ACTA DE INCIDENCIA 000020 soso RE LIMA MET: reno en Pall see, indear ena 2.3.1.0 srerainsn utes teona 25.107. 1 2QQB ‘oN user 22... sransscnat [24 | 04 [2023] ——tpoderepera:A.Aaitonescolar) 8: Ente osctres (%) (ddimmrviafo) ©.Escolaraadulto( } D.Entreadultos ( ) os apron oman de case Nombres y apelicos pot() Madre () Hermanala() Estudlante( ) Docente( ) Otros( ) Especiique NO-FAGIGA. EN. SASENE.. ow: Domicio: Correo electronica: THEN: puesta persona agreaian: SASELWA Caouina Cacenes. Avista MUO. (nombre completo, si denunoia es por violer sexual anotar iniciales) B...tumo: M98 T() NG) Teléfone Etat ‘Sexo: M( ) F (S) GradoySeccion .. Dscepacidad Si( ) No( ) Especiticar.... | Datos de! presunto agrasor o (Incluir mas si es necesario): | studiante 1 Edad: Nombes y apelidos: ds Sexo: M 9) F() Estufarte del mismo grado OX) Estudtante mayor ( ) Estudiante menor ) Grado/Secciin .@..F2...., Tuma: M gO T() NC) Estudante 2 Nombres yapelidos: 2 BAG nines SOHOEM () FC) Esludiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( ) GradovSecci6m secon Tuma: M() TC )NC) Adutot Direclor( ) Docanta { ) Administrative ( ) Personal de Apoyo ( ) Otto: Especiique Nombre y apelid08: nn snse Edad: .- Sexo: M() F() PB cass Adulto 2 Director ( ) Docente ( ) Administrative ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro: Especifique . . seve SOVO:M() F() Nembres y apetidos: PORE i Especifique el tipo de violencia que sufrié el escolar: Ficol—] sonuat[—] veroaX] suing [| cberaying[—] Oto:indogacion do la denuncl: “ 000020 ypsnde pase? EN..€b.. AULA. ovando pas (fecha y hora)? s.tuego dol incident de violencia, la vitima requis ateneiénmésica?’ si [_] No[] contodesatd[—] Consutoropariuar{ —] ctnca[—] Hosta sorta d la tenon mica: : asin acompata alta escolar: Paro] Matre[_—] Hemenota[_] Tola[—] Oocente ore [_] Especifique .... Nome del acompararte Teléfono: .- Correo electrénico: &.Medidas adoptadas ‘Se aplicd medida de separacién preventiva del docente o personal administrativo implicado en la comisién del hecho. si] No ‘Sedenuncié el caso en: Ministerio Pabiico| PNP. Less eit Nombre firma de responsable del registro IE Nombre y firma del denunciante ‘Nombre y firma del Director de la !E