Nro. de prestador: | YEQY 9) Sres. Sanatorio Giiemes A quien correspond SOLICITUD DE ALTA DE PRESTADOR, Deseo ofrecer mis servicios profesionales en los dias y horarios detallados a continuacidn, para lo cual solicito se consideren mis datos y asi ingresar como prestador de servicios del Sanatorio: APELLIDO Y NoMpRE: Feeudover Davdli , Gortoos LLG Domicitio; Cetclerov ofe Lo Bracr 212 LOCALIDAD: ©) A cr: M4P ret: 39438628 TEL.CEL: /5 64427702 DIRECCION DE E-MAIL: Kiregn fa © Met Mri” Cony curt: 29/22 05¢/5e/ 0 N° DEMATRICULA: 0/37 FECHA EN QUE INICIARE MI ACTIVIDAD EN EL SANATORIO: /9/ Of ; 20/4 SERVICIO/S EN EL/LOS QUE ME DESARROLLARE: le) weSrod-g ca Ucar ‘Tomo conocimiento que es requisito, previo a ser dado de alta como prestador, el de ingresar mis datos en el sistema de contro! de acceso al Sanstorio y a la auditoria del cumplimiento de prestaciones. Presto conformidad a que tnis honorarios profesionales se liquiden en base a la informacién que arroje el sistema, ‘Me comprometo a entregar la documentacién requerida, a sabiendas de que, de no completar con la entrega de la misma, ‘no se liquidardn los honorarios que me correspondieran. Dejo constan 1, FOTOCOPIA DE I" ¥ 2" HOJA DEL DNI 2. RESUMEN DE CURRICULUM ACTUALIZADO. 3. CONSTANCIAS DE INSCRIPCION ANTE AFIP. 4. TITULO DE MEDICO y de poscer, TITULO DE ESPECIALISTA (forooopia con tos seloscortespondientes al drs). 5. MATRICULA PROFESIONAL. 6. INSCRIPCION ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (FOTOCOPIA), De no contar con esta documentacin deberd ingresar ala pagina www.sssaliud-gov ar para poder realizar el tedmite 7. POLIZA VIGENTE Y CONSTANCIA DEL ULTIMO PAGO DEL SEGURO DE MALA PRAXIS. Cada seis meses deberd presentar la poliza vigente y la constancia de pago, debiendo entregarla en tecoreria previo l cabo de tos honorarios 8. CONSTANCIA DE VACUNACION CONTRA HEPATITIS B. \COMPROBANTE DEL REGISTRO DE FIRMA PARA EXTENDER CERTIFICADOS DE DEFUNCION 0 EN SU DEFECTO CONFIRMAR LA REALIZACION DEL TRAMITE (DE CORRESPONDER), mediante la firma de esta solicitud, que la documentacién que se me requicre ¢s: sory gusmars a megane Firma det profesiona Firma del Coordinador del Sétvicio ratenin oD Geredity Nell setmnon “X DE CORRESPONDER, el jefe del Departamento de Urgencia se compromete a logrs documentacidn detallada solicitada al profesional ‘completar toda la Firma del Jefe de! Departamento de Urgencia Fecha ZCERTIFICADO DE COBERTURA # Centscade N* 490.200 Cepecided Pica esi seuura neers eereeemememne ia eee / Auf, Carlos Atcard= DE SERVOS DE SALUD Leen Registro Nacional de Prestadores apt 23061 Certificado de Inscripcion de Profesionales FERNANDEZ ARNELLI, GUSTAVO ADOLFO ‘ON 20058 150 Cum: 20.20089180-0 Profesién:Kinesoogala Prownca Capital Federal Especialidad: Valo hasta: 22 de Enero de 2019