UNIVERSIDAD DE IXTLAHUACA CUI, A.C.

INCORPORADA A LA U. A. E. Méx.

CLAVE: 091-D

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA

Yo, _________________, por medio del presente documento brindo mi

consentimiento y declaro que he recibido y entendido la información que me han
proporcionado los estudiantes de la Universidad de Ixtlahuaca CUI, de la
licenciatura en psicología, Yeramy Doroteo González, Jaqueline Méndez
Gutiérrez, Guadalupe Joana Reyes Carbajal. A cargo de la unidad de Diagnostico
Psicológico impartida por la docente Soco Jiménez Maya sobre las pruebas
psicológicas que se me van a aplicar y tomar evidencias fotográficas.

Nuestro objetivo principal es poder brindar un diagnóstico adecuado, ya que tiene

el propósito de evaluar su personalidad, inteligencia, aptitudes, intereses y/o
valores, para orientar su desarrollo personal y profesional con estudio psicométrico
y va a constar de 3 a 4 sesiones para la aplicación de estos instrumentos y
pruebas psicológicas que duraran de 30 a 60 minutos. Para ello el paciente puede
aceptar o rechazar la aplicación de las pruebas psicológicas, sin que ello afecte.
También puede retirar su consentimiento en cualquier momento, sin ningún
perjuicio. Los alumnos garantizan la confidencialidad y protección de los datos
personales, salvo en los casos previstos por la ley o por su propia autorización.
Puede expresar sus dudas, preguntas o comentarios sobre la aplicación de las
pruebas, y recibir una respuesta adecuada de los alumnos.

Firma del paciente: _________________

Firma del psicólogo: _________________

Fecha: _________________