DECLARACIÓN JURADA

Mediante el presente documento, Yo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.. . . . . . . . . . . ., Identificado con D.N.I. N.º . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con domicilio legal
en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . , Distrito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
Provincia de . . . . . . . . . . . . . . ante usted DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
a) Que, no tengo impedimento para contratar con el estado.

b) Que, soy responsable de la veracidad de los documentos a información que se

presenta para efectos del proceso.

c) Que, conozco las sanciones contenidas en la Ley de Procedimientos

Administrativos y demás disposiciones, modificatorias, y la Ley Nº 26771.

d) NO (X); SI ( ) Tengo parientes hasta el segundo grado de consanguinidad y

segundo de afinidad con funcionarios, trabajadores que se encuentren laborando
o prestando servicios con la MPM; sobre el particular consigno la siguiente
Información.

NOMBRE Y APELLIDO GRADO PARENTESCO ÁREA DE TRABAJO

X X X

X X X

X X X

e) Que, mi representada se encuentra formalmente constituida como:

Persona Natural ( X ) Persona Jurídica ( )

f) Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así a las

correspondientes acciones administrativas y de Ley.

Iquitos,

Firma :....................................... ...

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D.N.I. :.......................................... Huella Digital