DECLARACION JURADA

XXXXXX, identificado con DNI N° XXXX, Gerente General de la empresa XXXXXXX.,

con RUC N° XXXXX, con número de Partida Registral N°
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX de la Oficina Registral Arequipa de la Zona Registral
N° XII – sede Arequipa, con fecha 28 de setiembre de 2012, con domicilio
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:

Que mi representada no se encuentra incursa en ninguno de los impedimentos

indicados en el numeral 5.3 de la Directiva N.º 005-2007-MTC/15 “Régimen de
Autorización y Funcionamiento de las Entidades Certificadoras de Conversiones a
GLP y de los Talleres de Conversión a GLP”, aprobada mediante Resolución
Directoral 14540- 2007-MTC/15.

Lima, 18 de enero 2024

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
GERENTE GENERAL
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX