MODELO DE SOLICITUD DE CONCILIACION CONJUNTA

SOLICITO: Audiencia de Conciliación Extrajudicial.

Señor Director
CENTRO DE CONCILIACION EXTRAJUDICIAL MOLINA M&C ASESORES
DE LA PROVINCIA DE AZANGARO - PUNO.
Presente.-
DATOS DE LOS SOLICITANTES:
Yo, Rosa Linda Sanca Ramos, identificado con documento de identidad Nº 73511815,
con domicilio en el Jr. Flavio Mandujano N° 436 barrio magisterial Mz,N1 del Distrito
de Azángaro de la Provincia de Azángaro de Departamento de Puno. y, ILVER
MAMANI MAMANI, identificado con documento de identidad Nº 73647270, con
domicilio en com. Punta sahuacasi del distrito de Azángaro de la Provincia de Azángaro
de la Región Puno.; ante este Centro de Conciliación me presento y digo:
I. HECHOS QUE DIERON ORIGEN AL
CONFLICTO:
Los fundamentos de hecho por los cuales solicitamos la
presente audiencia son los siguientes:
 Que, hemos contraído convivencia en la fecha,,,,,,,,,,, ante la Municipalidad
de ; habiendo procreado a nuestro menor hijo, de 4 años de edad.
 Que, hace más………años decidimos separarnos como consecuencia de nuestra
incompatibilidad de caracteres; habiendo decidido separarnos de mutuo a efectos
de poder continuar con nuestras vidas.

II. PRETENSIONES:
La pretensión o materia a conciliar son las siguientes:
1. Determinar el régimen de patria potestad, tenencia, pensión de alimentos y
régimen de visitas a favor de nuestro hijo.
2. Determinación la pensión de alimentos entre cónyuges.

III. ANEXOS:

1. Copia de nuestros documentos de identidad.

2. Copia de la partida de matrimonio.
3. Copia de la partida de nacimiento.
4. Copia de la ocurrencia policial donde consta la separación voluntaria.
POR TANTO:
Pido a usted señor Director acceder a mi solicitud y designar
al Conciliador, a fin que se proceda conforme a la Ley de Conciliación y su
Reglamento.
 Azángaro, 13 de Julio del 2023.

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