CAPITULO ABORDAJE DE LA PROMOCION DE SALUD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION Roberto Varela, Estela Retamoso, Gonzalo Paleo. INTRODUCCION. La promocién de la salud, no es un concepto nuevo. En este capitulo abordaremos los antecedentes de este término. Ve- remos su definicién, sus campos de accién y sus principios. Analizaremos la estrategia de promocién de salud, sus tres pilares principales como son, la educacién para la salud, la participacién comunitaria en salud y la comunicacién social. Se abordaran las diferencias y complementariedades con la es- trategia de prevencién de las enfermedades “). También haremos menci6n a las conferencias internacio- nales sobre promocién de salud hasta la fecha y sus principales t6picos. be ANTECEDENTES. La promocién de la salud no es una idea nueva, ya en 1945, Henry E, Sigerist, utilizé el término, cuando definié las cuatro tareas esenciales de la medicina ”: 1, Promocién de la salud. 2. Prevencién de Ja enfermedad. 3. Restablecimiento de los enfermos. 4, La rehabilitacion. Scanned with CamScannerEn las tiltimas décadas se ha debatido in definiciones conceptuales asf como su desar tacién. El informe Lalonde (ex ministro de salud 1974, sobre las condiciones de salud de los can que la promocién de la salud, era la estrategi: tensamente sobre tollo ¢ implemen de Canads) en adienses, Sefiald a clave pata me- jorarla, Dicho informe, impulsé una amplia discusién int er nacional. La comunidad internacional de salud pablica fre de nuevos enfoques apoyé la primera conferencia internacional sobre promocién de salud realizada en Canadé en 1986, Enna conferencia se seftala, a la alimentacién, la vivienda, el ingre- so, un ecosistema estable, la paz, la justicia social y la equidad como requisitos fundamentales de una vida saludable ®), Esta preocupacién no es nueva, ya en 1846, se registra la existencia de la “Asociacién para la Salud de los Poblados", cons- tituida para acabar con el deterioro de la salud piblica ocurrido como consecuencia de la revolucién industrial en Inglaterra. Desde la creacién de la Organizacién de Naciones Unidas (ONU) en1948, se considera que la salud es un derecho hu- mano fundamental. A pesar de esto atin existen grupos sociales vulnerables en donde sus derechos no son respetados (mujeres, nifios, ancianos, pobres, discapacitados, refugiados, desocupa- dos, etc.), sobre los cuales recae muchos de los problemas de salud ®, Para eliminar estas diferencias, se deben abordar las des- igualdades subyacentes que las producen, 0 sea los ee nantes sociales de la salud, llamados también “las causas | SS las causas”, siendo esta una tarea primordial de la promocion de la salud. La relaci6n existente entre las condiciones de vida + in Fe blacién (su casa, su familia, su barrio, su empleo) ¥ n ld observadas como las causantes de una importante en los en la distribucién de la salud, la enfermedad y la muert® grupos sociales. — Scanned with CamScannerPe eee Dentro de los modelos explicativos se encuentra el desarro- lado por Mare Lalonde en 1974, a partir dela propuesta de La- framboise, el cual seftala que el estado de salud-enfermedad de una poblaci6n se encuentra determinado por cuatro campos ®): Bi Biologia humana (27%). Bi El ambiente (19%). ' Bh Los estilos de vida (43%) Wi La organizacién de los sistemas de salud (11%). La promocién de la salud es un campo de actividad que tras- ciende el accionar médico y en el que participan técnicos de di- versas disciplinas, investigadores, docentes, personal operativo dela salud publica y del desarrollo local y comunitario. Desde el afio 2005, en el Uruguay se lleva adelante una re- forma del sistema nacional de salud, basdndose en tres pilares como son el cambio en la gestin, en la financiacién y en la atencion. Con respecto a este ultimo punto, asistimos a un fortaleci- miento del primer nivel de atencién y al desarrollo dentro de éte de actividades basadas en la estrategia de promocién de salud. Es relevante para llevar adelante esta propuesta, que se for- men recursos humanos especificos acordes con este modelo, en todas las dreas y no sdlo en el drea de la salud, ya que en la Promocién de salud el trabajo entre distintas disciplinas es fun- damental para el desarrollo de la tarea y para las personas que | lo realizan. ; En Uruguay segtin la mirada de la Organizacién Paname- ticana de la Salud (OPS)-Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS), dos de los municipios que mds han avanzado en la €strategia de promocién de salud, han sido los de Tacuarembé Y Montevideo. Por ejemplo el programa de promocién de lac- tancia materna articulé abogacfa, movilizacién, capacitacién e Anvestigacién, Scanned with CamScannerOtros de los temas jerarquizados en Uruguay son: la estrat gia de comunidades y municipios saludables, las escuelas 10. motoras de salud y los ambientes libres de humo de tabaoo, Ba relacién a este ultimo tema, la alianza nacional para el control del tabaquismo, es un buen ejemplo que ha logrado articular los cinco campos de la promocién de la salud (ver mds adelante en este capitulo). Los cambios sociales, epidemiolégicos y econémicos de nuestra sociedad han dado como resultado el envejecimiento de la poblacién, modificaciones en los estilos de vida relacionados con la dieta y con disminucién de la actividad fisica, creciente urbanizacién y deterioro de los apoyos sociales. También han contribuido a aumentar un conjunto de problemas de la salud como obesidad, hipertensién arterial, enfermedades cardiovas- culares, incrementando también las lesiones, la violencia y el uso de sustancias psicoactivas. En base a esta realidad es que surge la renovacién de la atencién primaria de salud (APS) y las io. metas del mileni DEFINICIONES CONCEPTUALES Y DESARROLLO DEL TEMA. Entendemos la salud como un proceso estrechamente vincula- do ala vida cotidiana de las personas, a la forma de convivencia y de participacién dentro de su comunidad. La salud come it derecho, un producto social que se distribuye en Ja socieda segtin el momento histérico y cultural. Cuando Pee en salud pensamos en medio ambiente, alimentacién, cultura y recreacién, educacién, vivienda, trabajo, derechos humanos, cobertura médica, entre otros factores, en suma nos estamos refiriendo a los determinantes sociales de la salud”. J Villar y Capote (2004) definen la salud como a ree bioldgica y social en unidad dialéctica con la enferme si a nado de la interaccién arménica y dindmica entre el individuo y Scanned with CamScannerFeed a ae eet et a su medio, que se expresa en valores mensurables de normalidad fisica, psicolégica y social. Permite al individuo el cumplimien- to de su rol social, esté condicionada al modo de produccién y acada momento histérico del desarrollo de la sociedad y cons- tituye un inestimable bien social”, La promocién de salud consiste en Proporcionar a los pue- blos, los medios necesarios Para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un adecuado bien- estar fisico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones de satisfacer sus nece- sidades y de cambiar 0 adaptarse al medio ambiente. La salud se petsigue pues no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acenttia los recursos sociales y personales, asi como las aptitudes fisicas. Por consiguiente dado que el concepto de salud, trasciende la idea de formas de vida sanas, la promocién de la salud no concietne exclusivamente al sector sanitario ®, La estrategia de promoc n.de salud se apoya en tres pilares fundamentales que son la educacién para la salud (EPS), la Participacién comunitaria en salud y la comunicacién social, Cuando hablamos de EPS hablamos del Proceso que com- prende las oportunidades de aprendizaje creadas consciente- mente y que suponen una forma de comunicacién destinada a mejorar la alfabetizacién sanitaria, incluida la mejora del cono- cimiento de la poblacién en relacién con la salud y el desarrollo de habilidades personales, que conduzcan a la salud individual y de la comunidad (OMS, 1998). Ademés de la informacién aborda el fomento de la motivacién, las habilidades personales Y la autoestima necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. Es un proceso intencional, donde los logros © cambios de conducta y estilos de vida, tanto a nivel indivi- dual 0 colectivo, se ven a corto, mediano o largo plazo. Todo acto médico deberfa implicar un acto educativo. Siguiendo al Pedagogo brasilefio Paulo Freire ®, la educacién deberia partir Scanned with CamScannerPre eC RRcon de las practicas a nivel comunitario, ser problematizadora yl. beradora; dialégica, permitiendo siempre regresar a la practica para transformarla, mejorarla y resolverla, es decir Tegresar con nuevos elementos que permitan que el conocimiento inicial, la situacién o el sentir del cual partimos pueda luego ser entendi- do y explicado en forma integral y cientifica, Al referirnos a la participacién comunitaria en salud, hace- mos referencia a la creacién de conciencia y a la accién parti- cipativa en la busqueda de opciones propias para dar respuesta a los problemas y situaciones planteadas. Este concepto no se refiere a la colaboracién ni al acompafiamiento, 6 a la mera presencia de las personas en las actividades; sino a la partici- pacién entendida como un proceso que permite a la pobla- cién tomar decisiones desde Ia identificacién de necesidades ylo problemas, la planificacién, la ejecucién y la evaluacién de actividades referidas a la salud. Los técnicos en general y en particular aquellos que integran los equipos de salud, deben ser facilitadores, en la creacién de las oportunidades que favorezcan la participacién de la comunidad. El concepto de participacién social involucra a institucio- nes de diversos sectores de la comunidad, por lo cual se tor- na indispensable el trabajo coordinado a nivel intersectorial ¢ interinstitucional; se requiere el compromiso activo desde los distintos Ambitos como son: educacién, ambiente, transporte, salud, seguridad, etc., para el logro del mis alto nivel de salud a nivel comunitario, Este proceso requiere de un aprendizaje en la prictica, no Sélo forma parte de los conocimientos tedricos, sino que se 2 ta deuna Construccién colectiva entre los técnicos y la comuni- dad, ‘debemos hacer para entender”. ee social significa redes, tejido, ee cs 2 le intereses y negociacién. Le correspon lea te q construccién de redes de comunicacién, una co muni ae i Geicacion que busque la equidad en el acceso a fa informa- i6n y el acceso ala expresién” ©, Scanned with CamScannerRea a erase ie Sa Comunicar en salud no supone sdlo informar lo sabe y otros no, sino “la forma en que se informa”, como se realiza la negociacién entre “lo que se deberfa cémo realmente las personas o 8rupos practican “sus” vida y convivencia saludables, Seguin la iniciativa Gente Sana 2010, la a salud es: el arte y la técnica de informar, publicos individuales, institucionales relacionados con la salud. La comunicacién social es imy miento de la salud y la calidad Nutbean y Harris ® sefialan qui para lograr estilos de vida salu individual, en referencia al mo “Los espacios en que vive actividades cotidianas abarcan ambientales y organizacionale ellos interactitan afectando |: tantes. Por eso mismo cons ctucial que permite a que uno 0 sea el hacer” y estilos de comunicacién para influir y motivar a y colectivos sobre temas prescindible para el mejora- de vida a nivel comunitario. fe la comunicacién es esencial dables y cambios de conducta delo de creencias en salud. la gente y donde desarrolla sus n el contexto social, los factores , y también los personales. Todos a salud y el bienestar de sus habi- tituyen un ambito de importancia plicar teoria y practica de la promocién de la salud incluida la comunicacién social” 4, Un concepto muy importante que acompafia estos tres pila- resen la estrategia de promocién de la salud, es el de abogacta o defensa publica de la salud, que tiene por objetivo lograr que dentro de la agenda politica se incluyan politicas publicas, que “teen ambientes saludables y Seguros para la salud y el bienestar de las personas, Esto busca como resultado la participacién de ‘88 comunidades, de dirigentes politicos, de profesionales y de studiantes entre otros colectivos, en defensa de politicas, siste- ‘mas y estilos de vida saludables °°), Segin Ilona Kickbusch, quien era responsable de la EPS en ‘ropa, existen cinco Principios de la promocién de la salud any 1. Afecta alas personas en la vida cotidiana. 2. Pretende influir en los determinantes de la salud, remar- Scanned with CamScannercando la salud desde lo positivo y no desde Ja enferme. dad. 3. Combina métodos 0 enfoques diferentes mentarios. 4. Busca la participacién de la poblacién en su conjunto, 5. Los profesionales de la salud acttan como facilitadores de la promocién de la salud, Para poner en practica esta estrategia se reconocen cinco campos de accién %"), 1. Elaboracién de politicas publicas favorables a la salud. 2. Reforzamiento de la accién comunitaria. 3. Desarrollo de habilidades personales 4. Creacién de entornos propicios a la salud, 5. Reorientacién de los servicios de salud. CONFERENCIAS INTERNACIONALES SOBRE PROMOCION DE LA SALUD"), Durante la Primera Conferencia Internacional de Promocién de la Salud realizada en 1986 en Otawa, Canad&, se definen los tequisitos indispensables que los paises deben garantizar, para que la poblacién tenga: @ Salud @ Paz, Wi Justicia social, i Equidad. Ecosistema estable, Wi Educacién. Wl Vivienda. W Ingreso, M Ademés se identifican | cionados anteriormente. MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Pero comple- los cinco campos de accién men- Scanned with CamScannerRON aoe hed SEM eam ase En 1988 en Adelaide, Australia, durante la Segunda Con- ferencia Internacional de Promocién de la Salud, se recomien- da profundizar el compromiso de las politicas puiblicas en los niveles internacional, nacional, regional y local. Se priorizaron cuatro dreas de accién: Ii Salud de la mujer, i Seguridad alimentaria y nutricién. Il Reduccién del consumo de tabaco y alcohol. i Creacién de entornos propicios para la salud. En 1991 en Sundsvall, Suecia, se lleva a cabo la Tercera Conferencia Internacional de Promocién de la Salud, donde 81 paises realizan un llamado a la equidad y al desarrollo soste- nible para entornos saludables, Se encontraron cuatro elementos basicos para crear entornos saludables: reforzar la promocién, habilitar a personas y comunidades para que tomen el control sobre su saltud, formar alianzas para la construccién de entornos saludables, mediar en los conflictos para asegurar la equidad. En 1992 la OPS convoca a la Primera Conferencia Interna- cional Latinoamericana de Promocién de la Salud en Bogoté, Colombia. En ella se sefiala la importancia de realizar cambios en las politicas puiblicas de salud, para conciliar intereses eco- némicos con el bienestar de la poblacién. La equidad y la soli- daridad son condiciones esenciales para lograr la salud y el de- satrollo en América Latina. Se definen las siguientes estrategias: i Promocién de una cultura saludable. Bi Transformacién del sector salud a través de la estrategia de la promocién. i Hacer de la salud una prioridad de las agendas politicas nacionales. En 1993, los Paises del Caribe, se retinen en Puerto Espafia, Trinidad y ‘Tobago, donde se crea, la Carta de Promocién de Salud del Caribe. Nuevamente la equidad aparece como quien debe guiar las acciones de salud en el continente y se busca avés de movimientos culturales como: la promover la salud a tr Scanned with CamScannermusica, el baile, la tolerancia teligiosg familiar. See TTS cor ST el siglo XI; @ Promover la Tesponsabilidad s a Ampliar las Capacidades de las comunidades a los individuos, @ Ampliar alianzas en Pro de la salud, Aumentar la iny. Asegurar la infraestructura necesatia para la promocién de la salud. cial en materia de salud, Y Potenciar ersion en salud, Por 86 ministros de sal cada pais elaborard un Posicionar a la Promo. También se hace hinc Sostenible, ud o sus representantes. Se acuerda que plan de accién de alcance nacional para cién de la Salud en la agenda publics apié en la promocién y en el desarrollo ‘ iza el Primer En 2002, en Santiago de Chile, Chile, oe a ie a Foro de Promocién de la Salud de las et eee teafirmé los siguientes puntos: peace lanes de accién nacionales y locales en Promocién de la Salu > Ia sociedad civil; Fag aunt© con sectores privados, pblics yo y la evaluaién Y teforzamiento de la vigilancia, el seguimient 7 i ional de ! . piers Se tealiza la Sexta Conferenca Intemstonme | Promocién de Salud en Bangkok, ae document Po de la salud en un mundo globalizado”, es! Scanned with CamScannerPeo a Ramat baw pone desarrollar estrategias que den respuesta a las nuevas exi- gencias. La carta identifica la inequidad en salud, las nuevas formas de comunicacién y de consumo, las medidas de comerciali- zacién, los cambios ambientales mundiales y la urbanizacién como factores determinantes de la salud. Se hace un especial énfasis en la sociedad civil como actor fundamental para actuar sobre los determinantes de la salud. Més de 100 paises firmantes determinaron las siguientes me- didas: abogar por la salud sobre la base de los Derechos Huma- nos y la solidaridad, invertir en politicas e infraestructuras para abordar los factores determinantes de la salud, crear capacidad para el desarrollo de politicas de promocién de salud, y la alfa- betizacién sanitaria, garantizar a través de medidas legislativas un alto grado de proteccién y de igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de todas las personas y por dltimo establecer redes y alianzas con multiples actores (organizacio- nes piblicas y privadas, Organizaciones no gubernamentales (ONGs), comunidad, etc). EVALUACION EN PROMOCION DE SALUD. Podemos decir que la promocién de la salud basada en la cien- cia y aplicada a través de un buen arte, tiene gran poder de impacto y eficacia. La revisién de evidencia cientifica ha cues- tionado algunos de estos resultados sobre todo intervenciones que se han realizado en forma aislada y tradicional. En la pro- mocién de salud, al intervenir.miltiples variables, se hace di- ficil la medicién de sus impactos y resultados. A pesar de estas dificultades existen un sin numero de evidencias documentadas que demuestran, que la promocién no solamente resulta una herramienta poderosa y eficaz, sino econémica, costo-eficacia y costo beneficioso favorable “. Scanned with CamScannerCONCLUSIONES La Promocién de la Salud se que parte desde la complejidad de la realidad yasumea la mul- gesta desde un nuevo paradigm tic: i incin; ‘ausalidad, como principio fundamental en a determinacion de la salud y la enfermedad. La multicausalidad se gesta a su vez en la interaccién entre biologia, estilos de vida y servicios de salud, en un complejo escenario ambiental. La salud se ubica no como una meta en sf misma, sino como un medio o herramienta para desarrollar capacidades de perso- nas, familias y comunidades. Payiel Es en el cotidiano vivir, en el comer en el dormir, en ¢! se con e ja calle, en ish i .n la casa, en en el vincular los otros, » a ab lud o donde se pierde la mism2 el trabajo, donde se gesta la salt Se iomocn de Se entiende claramente que la eae cin la salud, no estd incluida, en la estrategi# a cei ée enfermedades. Mientras esta dltima ee aa * salud 2 pti 5 itar o retardar os ao . ae tos sererminantet soci i mera trabaja sO ; bre los deter regent factores que la protegen (factores salutoge — | Scanned with CamScannerCe fee eee aa con un enfoque de derechos, amplia, participativa ¢ inclusiva, : de equidad y de género sobre la salud, Si bien ambas estrategias tienen su importancia y muchas veces llegan a ser complemen- tatias, lo que debemos resaltar es que son propuestas totalmente distintas. Los técnicos y la comunidad debemos tener bien en claro esta diferencia conceptual, a la hora de realizar una inter- vyencién en salud. La promocién de la salud puede ser aplicada, a nivel indivi- dual en la consulta, a nivel familiar, comunitario, en grupos de personas (grupos terapéuticos, grupos de adolescentes, grupos de adultos mayores, etc). La promocién de la salud trabaja desde la interdisciplina, intersectorialidad y la interinstitucionalidad, entendiendo por esto que son varios los sectores e instituciones de la sociedad, que tienen influencia, sobre el proceso salud-enfermedad di- recta o indirectamente, No hay otra forma de trabajar, parados desde esta estrategia, que no sea la del trabajo en red, donde todos los actores estan comunicados y donde cada uno es sostén. del otro, Son caracteristicas necesarias para desarrollar este tipo de trabajo, el respeto por la diversidad, la tolerancia, la creativi- dad y la negociacién permanente. Se desprende de los conceptos anteriormente mencionados que la Promocién de la Salud como estrategia no es patrimonio exclusivo del drea médica ni del drea de la salud. En la estrategia de promocién de salud, se pone énfasis en aspectos tales como, la descentralizacién, la participacién y el desarrollo local. Buscando generar procesos de construccién de ciudadanfa, de verdadero empoderamiento, de democrati- zacién de los conocimientos técnicos y cientificos pasando de la teorfa a la prdctica, para lo cual el equipo técnico tiene la tesponsabilidad de capacitar y dialogar en forma permanente con la comunidad, Finallzando deseamos compartir algunos ejemplos naciona- les, donde se ha aplicado la estrategia de promocién de salud: Scanned with CamScannerDe Tee -Cursos de Formacién de entes Comuninr Divisién Salud, Facultad de oe UbELant®* IMM, -Curso de Promocién de Salud, Ciclo ESFUNO. afio Facultad de Medicina, UDELAR, -Primer Curso de Promocién de Sal misién Honoraria para la Salud Cardi de Medicina Familiar y Comunitari UDELAR. -Estrategia de Comunidades Productivas -Escuela Promotoras de Salud (huertas bles). MSP Ty ” Seeundg lud Cardiovascular, lovascular, Departam, ia. Facultad de Medi Co. lento cina, y Saludables, Msp, Y meriendas saluda- BIBLIOGRAFIA 1. 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