ALBEMARLE CORPORATION CÓDIGO: SGS-HSS-24-R02

DOCUMENTO: REGISTRO PÁGINA: 1 de 3

MATERIA: REQUERIMIENTOS DE FECHA: 18-03-2020
ARRANQUE VERSIÓN: 05

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA, DEL CONTRATO Y SERVICIO

RAZÓN SOCIAL NOMBRE DE FANTASIA RUT REPRESENTANTE LEGAL

ADMINISTRADOR O COORDINADOR ASESOR PREVENCION DE RIESGO ADMINSTRADOR JEFE / ASESOR PREVENCION

ALBEMARLE ALBEMARLE EMPRESA COLABORADORA EMPRESA COLABORADORA
(NOMBRE, TELEFONO, EMAIL) (NOMBRE, TELEFONO, EMAIL) (NOMBRE, TELEFONO, EMAIL) (NOMBRE, TELEFONO, EMAIL)

N° CONTRATO O PLANTA EJECUCIÓN SERVICIO CATEGORIA EMPRESA MANDANTE FECHA INICIO FECHA TERMINO
SERVICIO (LA NEGRA / EL SALAR) (CONTRATISTA / SUBCONTRATISTA) SUBCONTRATO SERVICIO SERVICIO

DESCRIPCION DEL SERVICIO

TIEMPO DEL CONTRATO PROYECTO O SERVICIO MENOR A UN MES PROYECTO O SERVICIO MAYOR A UN MES

TEMPORALIDAD DEL CONTRATO OCASIONAL PERMANENTE

NESTED O NON NESTED FECHA ENTREGA

N° TRABAJADORES INDIRECTOS N° TRABAJADORES DIRECTOS SISTEMA DE JORNADA / TURNO
CARPETA

2. AREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL

DOCUMENTOS TRABAJOS NO CRÍTICO O INFERIOR A UN MES
N° ITEMES DE EVALUACION CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
2.1 Calificación y Pre Calificación, conforme al reglamento especial para empresas contratistas y
SI NO
subcontratistas. (Incluyendo la documentación solicitada)
2.2 Descripción del servicio a realizar. (incluyendo los subcontratos, carta simple formato propio SI NO No Aplica
empresa).
2.3 Recepción de Reglamento para Empresas Contratistas y Subcontratistas formato SGS-HSS-24-R01 SI NO No Aplica
2.4 Registro de recepción de “Estándares de alto potencial” de Albemarle. SI NO No Aplica
2.5
Carta con antecedentes para “Aviso de Inicio de Actividades al SERNAGEOMIN”. SI NO No Aplica
Listado actualizado de los trabajadores asociados (incluyendo trabajadores extranjeros) al servicio. SI NO No Aplica
2.6 (Nombre, RUT, Edad, Cargo, área de desempeño, fecha vencimiento exámenes de salud y sistema
de turno, contacto en caso de emergencia (nombre y teléfono)).
2.7 Certificación de competencia Ej. Soldadores, eléctricos, riggers etc. (Calificación) SI NO No Aplica
Matriz de Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos (IPER) específica para los trabajos a
2.8 realizar en Albemarle, firmado por la Administrador de Contrato y Jefe / Asesor en Prevención de SI NO No Aplica
Riesgos de la Empresa.
Procedimiento(s) Específico(s) de Trabajo para las tareas / operaciones críticas, conforme a SI NO No Aplica
2.9 resultado de Matriz IPER, y debidamente firmados, incorporando difusión y evaluaciones de cada
documento.
Aprobación de Albemarle de (los) Profesional(es) en Prevención de Riesgos, mediante la SI NO No Aplica
presentación de CV, Fotocopia legalizada ante notario de la Resolución y Carnet de Inscripción del
2.10
SNS y/o SNGM y cumplimiento de los años de experiencia exigidos según Reglamento Especial
empresas Contratistas establecido en ítem 10.19
Matriz de detección de necesidades y evaluación de EPP, mínimo por cargos y tareas SI NO No Aplica
2.11
(especialmente criticas conforme a resultado de Matriz IPER) específico para el servicio.

DOCUMENTOS TRABAJOS CRÍTICOS O SUPERIOR A UN MES (Evaluación de este Item se adiciona a item trabajo no critico)

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N° ITEMES DE EVALUACION CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES

2.12 Carta Gantt de la obra o servicio. SI NO No Aplica
Procedimientos de Emergencia, alineado con Procedimiento de Albemarle de cada sitio, SI NO No Aplica
2.13 considerando organigrama con nombre y teléfonos clave de la empresa. (Documento debe ser
revisado y firmado por asesor HSS encargado del área de emergencia)
2.14 Planificación para la difusión del Procedimiento de Emergencia, en relación con el ingreso de SI NO No Aplica
personal Directo para ejecutar los trabajos. Los respaldos deben ser remitidos al área HSS de
Albemarle.
2.15 Registro entrega al Servicio Nacional de Salud y a la Dirección del Trabajo del RIOHS de la empresa. SI NO No Aplica
2.16 Copia de autorización de “jornada especial de trabajo” otorgada por la Dirección del Trabajo SI NO No Aplica
2.17 Certificado de inicio de actividades emitido por SII. (que especifique Razón social y Rut) SI NO No Aplica
SI NO No Aplica
2.18 Sistema de Gestión de Salud y Seguridad del Trabajo (SGSST), DS N°76 Título II (firmado)
SI NO No Aplica
2.19 Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, firmado por el máximo representante de la empresa.
Listado interno de EPP, según Matriz de detección de necesidades de EPP incorporando los SI NO No Aplica
2.20
Certificados de calidad de los EPP conforme a normativa.
Si se requiere constituir un Comité Paritario de Higiene y Seguridad conforme al DS 54, adjuntar SI NO No Aplica
cronograma para el cumplimiento de la conformación, que incluya:
Fecha convocatoria a las elecciones de los representantes de los trabajadores,
Fecha designación representantes de la empresa,
Fecha de las elecciones de los representantes de los trabajadores,
2.21
Fecha de recuento de votos y emisión acta de constitución con ministro de fé,
Fecha de información a la autoridad,
Fecha plan de trabajo del CPHS,
Fecha de convocatoria y acta primera reunión.
Calendario de reuniones (fecha y hora)
2.22 Listado de herramientas manuales (Identificando, N° interno de las herramientas) SI NO No Aplica
Listado de herramientas y equipos eléctricos (Identificando, n° Interno de la herramientas y SI NO No Aplica
2.23
fotografía de todos los equipos y herramientas que necesiten partes móviles)
2.24 Planificación de simulacros. (Cuatro simulacros para empresas que posean servicios superiores a 12 SI NO No Aplica
meses)
2.25 Plan de movilización, desmovilización y cierre de faena. SI NO No Aplica
2.26 Matriz aspectos legales (Formato propio de cada empresa) SI NO No Aplica
2.27 Organigrama para el servicio. (Identificando el cargo, nombre, email, y teléfono de contacto). SI NO No Aplica
2.28 Certificado de siniestralidad emitido por el Organismo Administrador (últimos 3 periodos). SI NO No Aplica
Los abajo firmantes, confirmamos que la inspección arriba descrito ha sido apropiadamente realizada
Estado Prevencion Riesgos Sin Observaciones Con observaciones

NOMBRE Y FECHA PREVENCIÓN DE RIESGOS ALBEMARLE FIRMA

3. HIGIENE Y SALUD OCUPACIONAL

N° Requerimientos Higiene
Plan de Higiene Ocupacional el cual identifique agentes químicos, físicos y biológicos, incorporando SI NO No Aplica
3.1
Protocolos Ministeriales aplicables. (aplica a todo trabajo superior a 30 días)
Identificación peligros/agentes por protocolos que apliquen según trabajo (TMERT, MMC, PREXOR, SI NO No Aplica
3.2
UV, PSICOSOCIAL, OTROS) (aplica todo trabajo independiente la duración)
Difusión al 100% trabajadores de protocolos que apliquen (aplica todo trabajo independiente la SI NO No Aplica
3.3
duración)
3.4 Para trabajos sobre 5 meses la empresa debe implementar los protocolos aplicables en su 100% SI NO No Aplica
3.5 La empresa deberá reportar avances mensuales, hasta demostrar el 100% del protocolo SI NO No Aplica

Estado Higiene y Salud Sin Observaciones Con observaciones

NOMBRE Y FECHA PREVENCIÓN DE RIESGOS HIGIENE Y SALUD ALBEMARLE FIRMA

4. AREA DE MEDIO AMBIENTE

N° ÍTEMES DE EVALUACIÓN CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
SI NO No Aplica
4.1 80% de cumplimiento en ítem de medio ambiental en certificado SICEP o certificación ambiental
Toma conocimiento por parte de medio ambiente Albemarle, de los procedimientos de la SI NO No Aplica
4.2
actividad a realizar (debe incluir matriz de AIA)
Identificación de aspectos e impactos ambientales a través de una matriz AIA (solicitar formato a
4.3 SI NO No Aplica
Albemarle)
4.4 Difusión de la matriz de aspectos e impactos ambientales SI NO No Aplica
4.5 Registro firmado de entrega de Reglamento ambiental de empresas contratistas SI NO No Aplica
4.6 Cumplimiento de la legislación ambiental vigente, debe indicar en una matriz cuales son las SI NO No Aplica
normativas que le aplican, debe indicar como dar cumplimiento (ver anexo 6, Procedimiento de
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empresas contratistas, solicitar formato a Albemarle)

4.7.- Proyectos menores y mayores a 3 meses
4.7.1 Charla del procedimiento de gestión de residuos de Albemarle (solicitar procedimiento) SI NO No Aplica
4.7.2 Control de instalaciones sanitarias (en caso de requerir baños químicos). SI NO No Aplica
4.7.3 Charla de fichas de emergencias aplicables, fauna y hallazgos paleontológicos-arqueológicos. SI NO No Aplica
4.7.4 Plan de contingencias ambientales con flujograma de comunicación. SI NO No Aplica
4.7.5 Entregar listado de sustancias químicas formato Albemarle, con las HDS SI NO No Aplica
4.8.- Proyectos mayores a 3 meses y/o sometidos a evaluación ambiental
4.8.1 Registro firmado que entregará información mensual sobre plan de gestión ambiental. SI NO No Aplica
4.8.2 Procedimiento y difusión del plan de protección ambiental SI NO No Aplica
Registro firmado que entregará los compromisos asociados a la resolución de calificación SI NO No Aplica
4.8.3
ambiental aplicables.
4.9. Servicios especiales (Solicitar anexos a Medio Ambiente)
4.9.1 Utilización de equipos radioactivos SI NO No Aplica
4.9.2 Información necesaria para ingreso de camión de combustible SI NO No Aplica
4.9.3 Transporte de carga sobredimensionada SI NO No Aplica
4.9.4 Arriendo y/o intervención de calderas de vapor y/o calefacción SI NO No Aplica
4.9.5 Compra de aguas para regadío SI NO No Aplica
4.9.6 Compra de material de relleno, árido y hormigón SI NO No Aplica
4.9.7 Instalación de faena SI NO No Aplica
4.9.8 Ingreso de empresa de Gestión de residuos SI NO No Aplica
4.9.9 Tronaduras SI NO No Aplica
4.9.10 Uso de generador SI NO No Aplica
Los abajo firmantes, confirmamos que la inspección de arriba descrito ha sido apropiadamente realizada
Estado Medio Ambiente Sin Observaciones Con observaciones

NOMBRE Y FECHA DE MEDIO AMBIENTE ALBEMARLE FIRMA

5. AREA DE RELACIONES COMUNITARIAS

N° ITEMES DE EVALUACION CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
5.1 Política para el relacionamiento comunitario y/o responsabilidad corporativa. (Superior a 3 meses) SI NO No Aplica
5.2 Manual y/o procedimientos para el relacionamiento con comunidades. SI NO No Aplica
5.3 Sistema de consultas y/o reclamos para comunidades. SI NO No Aplica
5.4 Código de conducta responsable SI NO No Aplica
5.5 Procedimientos para contratación de mano de obra local (incluye servicios locales). SI NO No Aplica
Inducciones a trabajadores sobre contexto social y territorial de las áreas de influencia de las SI NO No Aplica
5.6
operaciones.
Los abajo firmantes, confirmamos que la inspección de arriba descrito ha sido apropiadamente realizada
Estado Relaciones Comunitarias Sin Observaciones Con observaciones

NOMBRE Y FECHA DE COMUNIDADES ALBEMARLE FIRMA

6. LIDERES DEL SERVICIO POR LAS PARTES

ADMINISTRADOR O COORDINADOR ALBEMARLE ADMINISTRADOR O COORDINADOR EMPRESA COLABORADORA

Nombre Nombre

Fecha Fecha

Firma Firma
Los firmantes, confirman tomar conocimiento del proceso de acreditación para la realización del servicio estipulado.

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