Parte III

Estrategias básicas de tratamiento

7. Estrategias de tratamiento dialéctico 199

Definición de estrategias dialécticas / 201
Equilibrando estrategias de tratamiento: Dialéctica de la relación terapéutica / 202
Enseñando patrones de comportamiento dialéctico / 204
Estrategias dialécticas específicas / 205
1. Entrando en la paradoja 205
2. El uso de la metáfora 209
3. La técnica del abogado del diablo 212
4. Extendiendo 213
5. Activando “Mente sabia” 214
6. Hacer de los limones una limonada 216
7. Permitiendo el cambio natural 217
8. Evaluación dialéctica 218
Comentarios finales / 219
Notas / 220
 Capítulo 7
Estrategias de tratamiento dialéctico
Las estrategias de tratamiento DBT son actividades, tácticas, y procedimientos
coordinados que el terapeuta emplea para lograr los objetivos de tratamiento descritos en
los capítulos 5 y 6. Las estrategias también describen el papel y el enfoque del terapeuta
y pueden referirse a las respuestas coordinadas que el terapeuta debe dar a un problema
particular presentado por el paciente. El término "estrategias" en la sección DBT significa
lo mismo que términos como "procedimientos", "protocolo" y "técnicas" en otros métodos
de tratamiento. Prefiero el término "estrategias", porque implica tanto un plan de acción
como el detalle en la ejecución del plan. Aunque cada conjunto de estrategias tiene varios
componentes, no todos ellos son necesarios en todos los casos. Es más importante
aplicar la intención de un grupo de estrategias que ceñirse estrictamente a las directrices
exactas que se presentan aquí. En esta sección del libro, defino y esbozo las principales
estrategias en DBT.
Las estrategias básicas de tratamiento en DBT se describen en la Figura 7.1. Son
agrupadas en cuatro categorías principales: 1) estrategias dialécticas, 2) estrategias
básicas, 3) estrategias estilísticas y 4) estrategias de manejo de casos. (Estrategias
integradoras específicas, que implican diversas combinaciones de estados de estos
cuatro categorías, se discuten en los dos últimos capítulos de este libro) Las estrategias
dialécticas son omnipresentes e informan todo el tratamiento. Las estrategias básicas
consisten en estrategias de resolución de problemas y validación; como la etiqueta
"estrategias básicas" implica, están en el centro del tratamiento, junto con las estrategias
dialécticas. Las estrategias estilísticas especifican estilos interpersonales y de
comunicación compatibles con la terapia. Las estrategias de manejo de casos tienen que
ver con la interacción del terapeuta y responden a la red social en la que el paciente está
involucrado. Con pacientes específicos, algunas estrategias se utilizarán con más
frecuencia que otras, y es posible que una o más de las estrategias sean necesarias sólo
en raras ocasiones. Todas las estrategias pueden ser necesarias o apropiadas para una
sesión dada, y la combinación pertinente puede cambiar con el tiempo.
 Las estrategias descritas en este y en los siguientes capítulos tienen muchas
cosas en común con aspectos de las otras variedades de psicoterapia actualmente en
uso. En la medida en aquellos que desarrollan modelos de terapia aprenden cómo hacer
terapia de sus pacientes -es decir, lo que funciona y lo que no- debe haber muchos
solapamientos de los diversos enfoques para trabajar con tipos similares de pacientes y
problemas. Aunque la formulación de cómo y porqué un enfoque de tratamiento particular
funciona con pacientes limítrofes difieren entre las orientaciones teóricas, los
comportamientos terapéuticos que son realmente eficaces probablemente varíen menos.
Al escribir el borrador original de este volumen, leí cada uno de los manual de tratamiento
que pude encontrar, tanto conductistas como los que no. También leí libros que le dicen a
los nuevos terapeutas cómo deben comportarse en terapia. La intención era ver a otros
describiendo los comportamientos específicos de su tratamiento. Cada vez que encontré
un componente de tratamiento o estrategia que era igual o similar a uno utilizado en DBT,
Traté de utilizar un lenguaje similar para describirlo. Así, en cierto sentido, gran parte de
este manual ha sido "robado" de manuales anteriores. La respuesta de los terapeutas,
independientemente de su orientación teórica, es que les digo lo que ya hacen con los
pacientes limítrofes. Por lo tanto, sospecho que muchos terapeutas encontrarán mucho
de su comportamiento terapéutico descrito en estos capítulos.

Definición de estrategias dialécticas.

Las estrategias dialécticas impregnan todos los aspectos del tratamiento en DBT. Estas
estrategias surgen de una posición filosófica dialéctica (discutida más detalladamente en
el Capítulo 2) que ve la realidad como un proceso holístico en un estado de constante de
desarrollo y cambio. Las estrategias dialécticas enfatizan las tensiones creativas
generadas por las emociones opuestas y los patrones de pensamiento de oposición,
valores y estrategias conductuales, tanto dentro de la persona como en el sistema del
entorno personal. Como he señalado repetidamente a lo largo de este libro, la dialéctica
terapéutica principal es la del cambio en el contexto de la aceptación de la realidad tal
como es. El terapeuta facilita el cambio respondiendo estratégicamente para optimizar las
tensiones dialécticas que surgen dentro de las interacciones terapéuticas, y poniendo de
relieve cada lado de las oposiciones dialécticas que surgen en las interacciones
terapéuticas, así como en la vida cotidiana. El objetivo es fomentar la conciliación y la
resolución sucesivas a niveles cada vez más funcionales y viables. La adhesión rígida a
cualquiera de los polos de una dialéctica por parte del terapeuta o del paciente contribuye
al estancamiento, aumenta la tensión e inhibe la reconexión y la síntesis1.
El enfoque dialéctico del terapeuta implica dos niveles de comportamiento
terapéutico. Aunque pueden ocurren simultáneamente, son muy diferentes en su punto de
vista y en su aplicación. En primer lugar, el terapeuta está alerta a las tensiones
dialécticas y el equilibrio que ocurren dentro de la relación de tratamiento en sí. Desde
esta perspectiva, el foco está en la interacción terapéutica y en el movimiento dentro de
esa relación. El terapeuta presta atención a la dialéctica de la relación al combinar la
aceptación y las estrategias de cambio y al moverse de un lado a otro dentro de la

1 En mayor o menor medida, todos los enfoques terapéuticos resaltan los mismos principios dialécticos como
se discute aquí. Las terapias psicodinámicas, por ejemplo, atienden a tensiones dinámicas y conflictos dentro
de la persona. Los enfoques conductuales asisten a la relación holística entre la persona y su ambiente. Los
enfoques cognitivos se centran ampliamente en la observación y la aceptación de la realidad como es en el
momento en un contexto de ayudar al paciente a cambiar. Así, en algún sentido, el énfasis sobre la dialéctica
en DBT “no es nada nuevo."
dialéctica actual durante cada interacción de manera que se mantenga una relación de
trabajo colaborativa con el paciente.
Segundo, el terapeuta enseña y modela patrones de comportamiento dialéctico.
Desde esta perspectiva, el enfoque está en la paciente, independientemente de sus
interacciones con el terapeuta. Las estrategias en este caso incluyen la enseñanza directa
a la paciente; interrogándola para abrir nuevas vías de comportamiento; ofrecer formas
alternativas de pensar y comportarse; y, lo más importante, modelando el comportamiento
dialógico. El mensaje comunicado al paciente es que la verdad no es ni absoluta ni
relativa, sino que evoluciona y se construye con el tiempo. Por lo tanto, no es posible en
un momento en el tiempo comprender la totalidad de la verdad en cualquier estado de
cosas. Cualquiera de los extremos en la dialéctica, por definición, no es el lugar para
estar. Una posición rígida es posible, y el proceso y el cambio son inevitables. La
enseñanza de patrones dialécticos de pensamiento es esencialmente una aplicación de
procedimientos cognitivos restructurantes (ver Capítulo 11), con un enfoque específico en
reemplazar el pensamiento dialéctico no por uno dialéctico y por suposiciones
subyacentes. Tanto la atención a la dialéctica de la relación terapéutica como la
enseñanza de patrones de comportamiento dialéctico son esenciales en toda interacción
con el paciente; también son informativas las reuniones de supervisión del tratamiento y
consulta de casos.

EQUILIBRANDO ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: DIALÉCTICA DE LA

RELACIÓN TERAPÉUTICA2

La estrategia dialéctica primaria es el uso equilibrado de estrategias específicas y

posiciones terapéuticas por parte del terapeuta durante las interacciones con el paciente.
La esencia de esta estrategia consiste en prestar atención constante a la combinación de
la aceptación con el cambio, la flexibilidad con la estabilidad, el fomento con retos y la
concentración en las capacidades centradas en las limitaciones y los déficits. El objetivo
es sacar los opuestos, tanto en la terapia como en la vida del paciente, y proporcionar
condiciones para las síntesis. La idea clave que guía el comportamiento del terapeuta es
que para cualquier punto, se puede mantener una posición opuesta o complementaria.
De este modo, se facilitará el cambio haciendo hincapié en la aceptación, y la
aceptación haciendo hincapié en el cambio. El énfasis en los opuestos a veces toma lugar
a lo largo del tiempo -es decir, sobre el conjunto de una interacción, en lugar de
simultáneamente o en cada parte de un interacción. La sabiduría de este enfoque con
individuos limítrofes se observó mucho antes por Sherman (1961), quien comentó que
"cualquiera que sea el lado con el que el terapeuta se alinee, el paciente normalmente se
sentirá impulsado a irse" (p. 55). Por el contrario, una adherencia rígida a cualquiera de
los dos polos de una dialéctica conduce a un aumento de la tensión entre terapeuta y
paciente, y generalmente a una mayor polarización en lugar de a la síntesis y al
crecimiento. Por lo tanto, la síntesis y el crecimiento requieren atención al equilibrio. El
terapeuta debe buscar lo que es dejado afuera de los comportamientos actuales del
terapeuta y del paciente y de las formas de ordenar la realidad, y luego debe ayudar al
paciente (mientras se abre) a crear ordenanzas que abracen e incluyan lo que
previamente se excluyó.

22. En este y los siguientes capítulos, los subtítulos en mayúsculas llaman la atención
a estrategias de tratamiento particulares.
 Mantener una postura dialéctica en la interacción terapéutica tiene una serie de
características esenciales. En primer lugar, la velocidad es a menudo la esencia. La idea
es mantener al paciente lo suficientemente desequilibrado para que no pueda encontrar
un punto de apoyo seguro para mantener su anterior rigidez conductual, emocional y
cognitiva. El caminar rápido y ligero es importante aquí. Segundo, el terapeuta debe estar
despierto, observando y sintiendo cada movimiento del paciente. La idea es "ir con el
ritmo", respondiendo con el suficiente movimiento cada vez que el paciente se mueve. El
terapeuta tiene que estar tan alerta como si él o ella y el paciente realmente estuvieran
balanceados en los extremos opuestos de un balancín en un cable alto sobre el Gran
Cañón. Tercero, un enfoque dialéctico requiere que el terapeuta se mueva con certeza,
fuerza y compromiso total. Cuando se ha adoptado una posición, hay que tomarla de todo
corazón. Los movimientos vacilantes con pacientes limítrofes tendrán efectos tentativos a
medias. Sheldon Kopp (1971) hizo una observación similar al describir a los
psicoterapeutas talentosos y carismáticos como sigue:
La calidad central... es que tal hombre [sic] confía en sí mismo. No es tanto que él está
respondiendo de maneras que están más allá de otros hombres [sic] (o terapeutas
menores). Más bien parece que él está más allá de preocuparse por cómo lo está
haciendo. No espera a no tener miedo, estar seguro o hacerlo perfecto, se entrega a ser
justo como es en ese momento, (p. 7).
La dialéctica en el contexto de la relación puede compararse con el baile de salón.
El terapeuta debe responder a y con el paciente justo donde está. La idea es hacer que la
paciente se desvíe un poco del equilibrio, pero con una mano que la guíe firmemente,
para que finalmente pueda permitirse relajarse y dejar que la música la mueva. Sin
embargo, el paciente es a menudo como una bailarina girando fuera de control. El
terapeuta tiene que moverse rápidamente en una contrafuerza para evitar que el paciente
se mueva de la pista de baile. "Bailar" con el paciente a menudo requiere que el terapeuta
se mueva rápidamente de estrategia a estrategia, alternando aceptación con cambio,
control con dejar ir, confrontación con apoyo, la zanahoria con el palo, un borde duro con
suavidad, y así en una sucesión rápida.
El regreso a la imagen del balanceo, el objeto es para el terapeuta y paciente a
moverse al medio juntos para que ambos puedan subir un nivel hacia una plataforma más
alta y balancearse. Aunque la tendencia natural uno u otro da movimientos es ir de vuelta
en el balancín para equilibrar al moverse hacia atrás uno mismo, si ambos continúan
moviéndose hacia atrás, ambos se caerán y la terapia será descarrilada o destruida. Una
tensión dialéctica típica en el tratamiento de un paciente limítrofe es entre el "No puedo
soportarlo" o "No puedo hacerlo" del paciente y el terapeuta "Sí, puedes." Por lo tanto, a
medida que el paciente retrocede ligeramente, la tarea del terapeuta es moverse
ligeramente hacia el medio, esperando que el paciente entonces también se mueva hacia
el medio: "Puedo ver que es terriblemente difícil. Quizás no puedas hacerlo solo, pero yo
te ayudaré. Creo en ti."
Tal estrategia con un paciente suicida es arriesgada, y de este riesgo viene la
noción de que DBT es como un “juego del pollo" entre terapeuta y paciente. Por ejemplo,
una paciente de la clínica odiaba la formación del grupo de habilidades y quería dejar de
ir, pero no quería tener que dejar a su terapeuta individual también. Su terapeuta
individual, sin embargo, dijo que no estaba dispuesta a romper el acuerdo de terapia
original. La paciente salió de la sesión y llamó a su terapeuta, diciendo que estaba en la
estación de autobuses y que iba a tomar un autobús a un lugar lejano, bajarse y
suicidarse. Si su terapeuta hubiera ido a la estación de autobuses a buscar al paciente, o
inmediatamente cambia las reglas de la terapia, habría sido lo mismo que saltar al lado
del paciente del balancín. Si el terapeuta hubiera llamado a la paciente "manipuladora" y
se hubiera negado a hablar con ella, habría sido lo mismo que volver al balanceo para
mantener el equilibrio. El problema con esa estrategia, sin embargo, era que el paciente
podría moverse de nuevo. En cambio, el terapeuta se movió ligeramente hacia el centro
expresando la fe en la paciente, validando su sufrimiento, y animándola para encontrar en
sí misma la motivación para bajar del autobús (si ella realmente se subió a él), volver, y
trabajar con el terapeuta para resolver el problema. Luego el terapeuta esperaría y
desearía que el paciente volviera.
En el ejemplo que se acaba de presentar, saltar sobre el paciente al otro extremo
del balancín habría sido un ejemplo de un movimiento paradójico. Utilizados hábilmente,
tales movimientos inducirán al paciente a saltar rápidamente al otro lado para mantener el
equilibrio. El terapeuta dice algo así: "Puedo ver que la vida es insoportable para ti.
Usted realmente no puede cuidar de sí mismo más. Tal vez la terapia es demasiado difícil
en este momento de su vida. ¿Cree que debería encargarme de usted por el momento?
Tal vez debería enviar a la policía o a un coche de socorro a buscarlo. ¿Tal vez este es el
programa equivocado para usted? ¿Deberíamos explorar tomar un descanso?" O, más
irreverentemente, "Tal vez permanecer en la cama durante 6 meses es una buena idea."
Como se muestra en la Figura 7.1, las estrategias pueden clasificarse como
principalmente enfatizando el cambio o la aceptación. Los impases de tratamiento
resultan de la actitud del terapeuta para equilibrar las estrategias de tratamiento en un
lado (cambio o aceptación) con sus homólogos polares. La categorización es artificial, ya
que cada estrategia comprende tanto la aceptación como el cambio. De hecho, las
mejores estrategias son las que claramente combinan los dos, como encontré al tratar con
un paciente que me fue referido. En el momento de su remisión, sus opciones eran recibir
tratamiento conmigo o ser internada involuntariamente en un hospital estatal (una vez
más). El paciente se había dedicado repetidamente al comportamiento parasuicida y
había agotado casi todos los recursos de salud mental en el área de Seattle. Su
comportamiento parecía fuera de control. Sus médicos de hospitalización trataban de
internarla involuntariamente; las enfermeras trataban de meterla en un programa conmigo.
En nuestra primera cita, le dije que ella era el tipo perfecto de persona para nuestro
programa y que la aceptaría en la terapia (una estrategia de aceptación), pero sólo si
estaba de acuerdo en trabajar en cambiar su comportamiento suicida (una estrategia de
cambio). Ella era libre de elegir la terapia conmigo o no (dejar ir), pero yo también era libre
de elegir si trabajaba con ella o no (control). Los aspectos del cambio y la aceptación se
examinan más detalladamente más adelante.

ENSEÑANDO PATRONES DE COMPORTAMIENTO DIALÉCTICO

A lo largo de la terapia, se pone énfasis en el razonamiento dialéctico, tanto de parte del

terapeuta y como un estilo de pensamiento enseñado a los pacientes. Este razonamiento
requiere que el individuo asuma un papel activo, para dejar ir el razonamiento lógico y
análisis intelectual como única vía hacia la verdad, y abrazar el conocimiento experiencial.
Los significados se generan y nuevas relaciones se encuentran al oponerse cualquier
término o proposición con su contrario o una alternativa. El mensaje principal a ser
comunicado al paciente es que con respecto a cada tema, las declaraciones opuestas son
posibles. El terapeuta dialéctico ayuda al paciente a lograr síntesis de oposiciones, en
lugar de centrarse en verificar cada lado de un argumento de oposición. El terapeuta
ayuda al paciente a pasar de "uno-u otro" hacia "ambos-y." Por lo tanto, muchas
declaraciones deben ser estrechamente situadas junta a sus opuestos inherentes con el
terapeuta modelando para el paciente la ambigüedad y la inconsistencia que residen en
ella. La clave aquí no es invalidar la primera idea o polaridad al afirmar la segunda. La
posición es "Sí, pero también...” en lugar de “Si, pero no, estaba equivocada.”
Una posición similar se adopta con respecto a la acción y las respuestas
emocionales. Dos ideas son importantes aquí. La primera es que las posibilidades de
cambio personal y social no surgen de algún punto fuera o trascendente al sistema, sino
que se encuentran dentro de las contradicciones existentes de cada contexto social
específico (Sipe, 1986). La persona y el medio ambiente se desafían recíprocamente. El
cambio, tanto en la persona como en su contexto social, implica refinamientos y
transformaciones de las capacidades actuales a la luz de estos desafíos y límites
(Mahoney, 1991).
La segunda idea es que los patrones extremos y rígidos de comportamiento son
señales de que no se ha logrado una dialéctica. De este modo, se propone y modela un
camino medio, similar al que se defiende en el budismo: "Lo importante al fomentar el
camino de la Ilustración es evitar ser atrapado y enredado en cualquier extremo, es decir,
siempre siguiendo el camino medio" (Kyokai, 1966). Este punto es válido tanto para el
terapeuta como para el paciente. Por lo tanto, el terapeuta no debe aferrarse a la
flexibilidad de una manera rígida o evitar los extremos a toda costa. Como ha dicho
Robert Aitken, un maestro Zen, debemos estar "desprendidos de nuestro desapego"
(Aitken, 1987, p. 40).
La dialéctica, desde el punto de vista del comportamiento, se puede ver más
claramente en los objetivos de tratamiento defendidos en DBT. Las habilidades de
comportamiento DBT son buenos ejemplos aquí. La regulación emocional se equilibra con
la atención plena, donde el énfasis está en observar, describir y participar, en lugar de
regular la experiencia emocional o cualquier otra. Incluso en la enseñanza del control
emocional, se aboga por la distracción y el control de la atención por un lado, y por
experimentar con atención y dejar ir el control por el otro. La eficacia interpersonal se
centra en el cambio de situaciones problemáticas; por el contrario, la tolerancia a la
angustia hace hincapié en la aceptación de situaciones problemáticas.

ESTRATEGIAS DIALÉCTICAS ESPECÍFICAS

Las técnicas específicas que apuntan a la relación terapeuta-paciente y los patrones de
comportamiento dialéctico se describen a continuación y se resumen en la mitad inferior
de la Tabla 7.1. Aunque creo que cada una de estas estrategias se puede describir en
términos estrictamente conductuales, no he intentado traducir del discurso dialéctico a los
términos conductuales en cada instancia. Parece que violaría el espíritu de la dialéctica
que intento transmitir.
TABLA 7.1. Lista de estrategias dialécticas
EQUILIBRAR ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO dentro de la sesión.
Alternar entre las estrategias de aceptación y de cambio de manera que se mantenga una
relación de trabajo colaborativa en la sesión.
Equilibrar el cuidado al paciente con la exigencia de se ayude a sí mismo.
Equilibrar la persistencia y la estabilidad con la flexibilidad.
Equilibrar el centrarse en capacidades con el enfoque en limitaciones y déficits.
 Moverse con velocidad, manteniendo al paciente ligeramente fuera de balance
Estar despierto, listo a responder a los movimientos del paciente
Tomar posición de todo corazón.
MODELAR pensamiento y comportamientos dialécticos
Buscar lo que el paciente y el terapeuta no incluyen en su punto de vista.
Dar descripciones del desarrollo del cambio
Cuestionar la permanencia e intransigencia de las condiciones fronterizas del problema.
Hacer declaraciones sintetizantes, incluyendo aspectos de ambos extremos del continuum.
Hacer declaraciones destacando la importancia de las interrelaciones para determinar la
identidad.
Abogar por el camino medio
Destacar las contradicciones PARADÓJICAS en lo siguiente:
El comportamiento del propio paciente
El proceso terapéutico
La realidad en general
Hablar en METÁFORAS y contar parábolas e historias
Interpretar al ABOGADO DEL DIABLO
EXTIENDE la seriedad o las implicaciones de las comunicaciones del paciente
Ayudar al paciente activar "MENTE SABIA”
Hacer LIMONADA de los limones
Permitir CAMBIOS NATURALES en terapia
EVALUAR DIALÉCTICAMENTE, , examinando tanto al individuo como al contexto social más
amplio, para una comprensión del paciente
Nota de los traductores. En la tabla en inglés se utilizaron continuamente la T (para terapeuta) y
la P (para paciente), pero acá esa abreviación se omitió y se utilizaron las palabras completas
cuando fueron necesarias

I. ENTRANDO EN LA PARADOJA
Allen Frances (1988) dijo una vez que una de las primeras y más importantes tareas en
psicoterapia con pacientes limítrofes es llamar su atención. "Entrar en la paradoja" es una
manera poderosa de hacerlo. Funciona, en parte, porque la paradoja contiene en sí
misma sorpresa; como el humor, presenta lo inesperado. Frente a una paradoja, uno tiene
que sentarse y tomar nota. Entrar en la paradoja es una estrategia como la práctica koan
para el estudiante Zen. Los koans son dilemas o historias enigmáticas que a los
estudiantes Zen les dan a resolver, aunque no parece haber respuestas lógicas; ponen a
los estudiantes a ir más allá de la comprensión intelectual hacia un conocimiento directo y
experiencial. Saber cómo sabe el azúcar leyendo sobre sus cualidades gustativas en un
libro es muy diferente de conocer los sabores del azúcar al experimentarla directamente
en la lengua. La solución a un koan no es lógica o intelectual. Es una experiencia.
 En esta estrategia terapéutica, el terapeuta destaca para el paciente las
contradicciones paradójicas del comportamiento del paciente, del proceso terapéutico y
de la realidad en general. Los intentos de los pacientes de explicar racionalmente una
paradoja se encuentran con el silencio, otra pregunta del terapeuta, o una historia o una
paradoja ligeramente diferente que arroja una cierta (pero no demasiada) luz sobre el
enigma a ser resuelto. Suler (1989) sugiere que un koan "se convierte en una lucha
desesperada en torno a cuestiones personales, incluyendo los conflictos personales que
llevaron al estudiante al Zen. Es una lucha por la propia vida" (p. 223). Así también, una
paradoja terapéutica bien construida y llamativa se convierte para el paciente limítrofe en
una lucha por la vida. Innumerables dilemas paradójicos que adquieren cualidades de
vida o muerte surgen típicamente en la terapia con un paciente limítrofe. Por ejemplo, el
terapeuta puede decir: "Si no me preocupara por ti, trataría de salvarte." El paciente dice:
"¿Cómo puedes decir que te preocupas por mí si no quieres salvar mi vida cuando estoy
tan desesperada?" La síntesis final aquí es "Ya estás salvada." Sin embargo, las ideas
provisionales tienen que ver con el hecho de que, en realidad, el terapeuta no puede
salvar al paciente. Tratando de hacerlo, por lo tanto, desviaría la terapia en pseudo-ayuda
en lugar de la ayuda real que el paciente necesita. También, incluso si el terapeuta podría
salvar al paciente en el momento actual, se necesita infinitamente más cuidado y
paciencia para el terapeuta para ayudar a la paciente a salvarse a sí misma que para el
terapeuta rescatar la paciente.
Otro ejemplo tiene que ver con el típico dilema limítrofe del paciente en decidir qué
es lo correcto y qué es lo incorrecto cada vez que surge un desacuerdo o una
confrontación. La idea de que la respuesta es ambas (o ninguna) es difícil de entender
para el paciente. A menudo, la relación terapéutica es la primera vez en la que el paciente
está en una confrontación y la otra persona afirma "yo estoy en lo correcto y tú también."
Un punto crucial es que el terapeuta en DBT a menudo valida el punto del paciente, pero
al mismo tiempo no "cede" o cambia su propio comportamiento. Por ejemplo, en la
estrategia de observar los límites (ver Capítulo 10), el terapeuta valida la necesidad del
paciente ("Sí, sería mejor para ti si yo no me fuera de la ciudad este fin de semana"),
mientras continua con los planes para salir de la ciudad. El paciente es retratado como el
"buen tipo" ("Usted realmente necesita lo que usted dice) y así mismo el terapeuta ("Yo
sigo estando bien en no “ceder” y me voy a mis vacaciones).
La esencia de la estrategia de entrar en la paradoja, sin embargo, es la negativa
del terapeuta a intervenir con la lógica o la explicación intelectual para sacar al paciente
de la lucha. Como Suler (1989) continúa diciendo, "El agrietamiento de la auto-
contradicción doble-vinculante y el replanteamiento perspicaz de la propia crisis sólo
puede ocurrir si, en las palabras del Zen, uno 'se deja ir de la bodega'. . . Dejando que las
cosas sucedan de acuerdo a su propio curso"3 (p. 223). Algunas paradojas inherentes a la
psicoterapia y a la vida de un paciente limítrofe tardan años en resolverse.
Al entrar en la paradoja, el terapeuta enfatiza continuamente al paciente que las
cosas pueden ser verdad y no verdad, que una respuesta puede ser tanto sí y no. El
terapeuta no es atraído al deseo del paciente de afirmar que un lado del argumento de
oposición es absolutamente cierto, con exclusión de la verdad del punto de vista de
oposición. Tampoco lo lleva incondicionalmente a aceptar el otro lado del argumento. El
terapeuta continúa manteniendo que ambos lados pueden ser verdad y que una
respuesta a cualquier pregunta puede ser tanto sí como no. Como se señaló
anteriormente, "ambos y" se ofrece como una alternativa a "uno-u-otro." El terapeuta no

3 Nota de Vladimir: Esta traducción de la cita es una elaboración propia tan poco entendible como el texto
original en inglés.
necesita preocuparse demasiado por aclarar la confusión del paciente sobre esto; la
confusión se aclarará a medida que el paciente se sienta más cómodo con el enfoque
dialéctico. Para volver a la metáfora del balancín, cuando el paciente se sienta en el
extremo mismo de un lado, el terapeuta se sienta en el otro extremo para proporcionar
equilibrio y simultáneamente centra la atención en la unicidad del balancín.
Una paradoja central de DBT y todas las terapias es que todo comportamiento es
"bueno", pero el paciente está en terapia para cambiar el comportamiento "malo." DBT
enfatiza la validación de las respuestas del paciente, pero sólo para contrarrestar la
invalidación a la que ha estado expuesta. La validación es una necesidad estratégica.
Mientras el paciente (o el terapeuta) esté empantanado en la invalidez o en la validación,
no puede ver que la dicotomía misma es artificial. El comportamiento no es válido ni
inválido, ni bueno ni malo. Una vez alcanzado el equilibrio, tanto el terapeuta como el
paciente deben pasar a una posición que no sea validación o invalidación. Las respuestas
simplemente son. Surgen como consecuencia de causas y condiciones que son pasadas
e inmediatas, y que son tanto internas y externos a la persona. A su vez, las respuestas
tienen consecuencias, que pueden ser deseadas o no.
La paradoja del cambio versus la aceptación recorre la terapia. Al entrar en la
paradoja, el terapeuta resalta y amplifica la aparente incongruencia que incluso la
incapacidad de aceptar debe ser aceptada. (Como decimos a los pacientes, "No juzgues
el juzgar.") Se exhorta a una paciente a aceptarse a sí misma tal como es en el momento.
Pero, por supuesto, si lo hace, habrá cambiado sustancialmente; de hecho, la misma
advertencia de aprender a aceptar transmite una no aceptación del status quo. Se le dice
a la paciente que es perfecta tal como es, ni buena ni mala, y completamente
comprensible, y sin embargo, que debe cambiar sus patrones de comportamiento. De
esta manera, el terapeuta aumenta las tensiones dialécticas que surgen naturalmente
frente a la paciente, por lo que no tiene otra salida que alejarse de los extremos. Patrick
Hawk, un maestro de la contemplación zen y cristiana, sugiere que "Los koans son temas
a aclarar en el compromiso con su maestro... Este acto de aclarar se llama realización
(comunicación personal, 1992). En DBT, como en Zen, la clarificación y realización se
llega a través de la participación del estudiante/paciente con el profesor/terapeuta. En
particular, el terapeuta debe entrar en las múltiples paradojas que el paciente encuentra al
tratar de resolver los dilemas dialécticos de vulnerabilidad extrema versus invalidar la
vulnerabilidad; Crisis implacables versus bloquear e inhibir la experiencia de los
componentes emocionales de las crisis; y una inhabilidad pasiva para resolver problemas
y estados emocionales dolorosos versus independencia aparente, invulnerabilidad y
competencia.
En el curso de la relación psicoterapéutica surgen varias tensiones dialécticas. La
paciente es libre de elegir su propio comportamiento, pero no puede permanecer en
terapia si no decide reducir los comportamientos suicidas. Al paciente se le enseña a
lograr una mayor autoeficacia al mejorar a la hora de pedir y recibir ayuda de otros. La
paciente tiene derecho a suicidarse, pero si alguna vez convence al terapeuta de que el
suicidio es inminente, puede que la encierren. El terapeuta es pagado para cuidar al
paciente, pero las dudas del paciente sobre la autenticidad del cuidado del terapeuta son
generalmente interpretadas como casos de problemas del paciente que aparecen en la
relación terapéutica. Y si el paciente deja de pagar, la terapia se detiene. El terapeuta es a
la vez desprendido e íntimo, modelando la autonomía y la independencia, pero alentando
el apego y la dependencia por parte del paciente. La paciente no es responsable de ser
como es, pero es responsable de en lo que se convierte.
 Se insta al paciente a controlar los intentos excesivos de control. El terapeuta usa
técnicas altamente controladoras para aumentar la libertad del paciente. Luchando,
confrontando y atravesando estas paradojas obliga al paciente a dejar ir patrones rígidos
de pensamiento, emoción y comportamiento para que surjan patrones más espontáneos y
flexibles. Asimismo, genuina entrada de la paradoja, tanto en la relación terapéutica como
en la consulta de grupo, obliga al terapeuta a dejar ir posiciones teóricas rígidas y reglas
regulaciones, y patrones de acción de terapia inflexibles.
2. EL USO DE LA METÁFORA
El uso de la metáfora y la narración ha sido enfatizado por muchos psicoterapeutas, sobre
todo por Milton Erickson, que era famoso por sus historias de enseñanza (Rosen, 1982).
Asimismo, el uso de metáforas, en forma de analogías simples, anécdotas, parábolas,
mitos o historias, es extremadamente importante en DBT. Las metáforas son medios
alternativos para enseñar el pensamiento dialéctico y abrir posibilidades de nuevos
comportamientos. Animan tanto al paciente como al terapeuta a buscar y crear
significados alternativos y puntos de referencia para eventos que están bajo escrutinio.
Aquellos de los que se pueden extraer múltiples significados son usualmente los más
efectivos para fomentar diferentes visiones de la realidad.
Como muchos otros escritores han discutido (Barker, 1985; Deikman, 1982; Kopp,
1971), el uso de la metáfora es una estrategia valiosa en la psicoterapia por varias
razones. Las historias suelen ser más interesantes y más fáciles de recordar que una
conferencia o instrucción directa. Por lo tanto, una persona cuya atención deambula
cuando se le presenta información conductual o instrucciones, puede encontrar más fácil
atender a una historia. Las historias también permiten que un individuo las use a su
manera, para sus propósitos. Por lo tanto, la sensación de ser controlado por el terapeuta
o el maestro se disminuye, y el paciente puede estar más relajado y abierto a una nueva
forma de pensar o comportarse; por lo tanto, es menos probable que deje de escuchar
inmediatamente o sentirse abrumada. Puede tomar de la historia lo que puede utilizar, ya
sea inmediatamente o en un momento posterior. Finalmente, las metáforas, cuando se
construyen correctamente, pueden ser menos amenazantes para el individuo. Los puntos
se pueden hacer indirectamente, de una manera que suaviza su impacto.
El uso de historias puede ser especialmente útil cuando el terapeuta está tratando
de comunicar los efectos dañinos del comportamiento del paciente en otros de una
manera que normalice las respuestas de otros sin criticar directamente al paciente.
También pueden ser útiles para hablar sobre las respuestas del terapeuta (especialmente
cuando la motivación del terapeuta para continuar trabajando es débil), o para decirle al
paciente lo que puede esperar del terapeuta. Las metáforas también pueden redefinir,
reformular y sugerir soluciones a los problemas; ayudar al paciente a reconocer aspectos
de su comportamiento o sus reacciones a las situaciones y darle esperanza (Barker,
1985). En general, la idea es tomar algo que el paciente entiende, como dos personas
escalando una montaña, y compararlo por analogía con algo que el paciente no entiende,
como el proceso terapéutico.
A lo largo de los años, mis colegas y yo hemos desarrollado un gran número de
metáforas para discutir los comportamientos suicidas y los comportamientos que
interfieren con la terapia, aceptación, voluntad, terapia, y la vida en general. Los
comportamientos que interfieren con la terapia se han comparado con la negativa de un
escalador a usar equipo de invierno al subir en la nieve, ocultar el equipo de escalada, o
sentarse en una roca mirando el paisaje cuando una tormenta es amenazante; a una mula
que sale del Gran Cañón y se niega a avanzar o retroceder (¡no es una analogía que haya
ganado muchos puntos con el paciente!); y a un cocinero que lanza tazas de sal en vez
de azúcar en tartas de cereza mientras el otro cocinero está fuera de la habitación.
Comportamiento pasivo y evitación emocional (y, por el contrario lo que el paciente tiene
que hacer) se han comparado con encorvarse en la esquina de una habitación en llamas
cuando la única salida es a través de la puerta en llamas (la persona tiene que envolverse
en sábanas mojadas y pasar por la puerta) y a aferrarse a una cornisa de montaña helada
cuando la única manera de seguridad es seguir adelante (la persona tiene que moverse
lentamente a través de la cornisa sin mirar hacia abajo). Los comportamientos suicidas se
han comparado con el salto de un escalador de la montaña, a veces cuando la cuerda
aún está atada al guía (que entonces tiene que halar al escalador hacía arriba) y a veces
después de cortar la cuerda; a exigir el divorcio de una pareja no dispuesta; y a conductas
adictivas como beber y drogas. Aprender tolerancia a la angustia es como aprender a ser
una manta extendida en el suelo en un día de otoño, dejando las hojas caer como quieran
sin luchar contra ellas. Aprender a aceptar es como aprender de un jardinero a amar los
dientes de león que entran en el jardín año tras año, no importa lo que el jardinero hace
para deshacerse de ellos. Tratar de ser lo que otros quieren que el paciente sea es como
un tulipán tratando de ser una rosa sólo porque sucede que ha sido plantado en un jardín
de rosas. La vida llevada voluntariamente es como jugar un juego de cartas (el objetivo es
jugar cada mano lo mejor posible, no controlar como se reparten las cartas), o como
golpear pelotas de béisbol o pelotas de tenis lanzadas por una máquina de ballthrowing
(la persona no puede parar o incluso disminuir la velocidad de las bolas que vienen, por lo
que sólo las golpea tan bien como puede y luego se centra en la siguiente bola).
Hemos usado metáforas más extendidas para describir la terapia y el proceso de
crecimiento y cambio. Aquí hay uno: La terapia, para el paciente, es como salir del infierno
en una escalera de aluminio al rojo vivo sin guantes ni zapatos. Saltar continuamente o
soltarse es un comportamiento que interfiere con la terapia por parte del paciente.
Sostener un soplete en los pies de la paciente para hacer que trepe más rápido es el
comportamiento que interfiere con la terapia por parte del terapeuta. El problema aquí es
que el fondo del infierno es generalmente más caliente incluso que la escalera, por lo que
después de un tiempo el paciente siempre se levanta, vuelve a la escalera, y tiene que
subir de nuevo. Otra metáfora extendida para la terapia es aprender a nadar en todas las
clases de condiciones. El paciente es el nadador; el terapeuta es el entrenador, sentado
en un bote de remos rodeando al paciente, proporcionando direccionamiento y ánimo.
La tensión suele estar entre el deseo del nadador de meterse en el barco para que
el entrenador pueda remar hasta la orilla y el deseo del entrenador de que el nadador se
quede en el agua. Si el entrenado lleva al nadador hasta la orilla, este nunca aprenderá a
nadar, pero si el nadador se ahoga en mares agitados tampoco aprenderá a nadar.
Aferrarse al barco y negarse a nadar, y nadar bajo el agua para asustar al entrenador
para salte por ella, son casos de comportamientos del pacientes que interfieren con la
terapia. Negarse a sostener un remo cuando el nadador se sigue hundiendo, y llevando al
nadador a la orilla cada vez que una nube negra aparece, son ejemplos de
comportamientos del terapeuta que interfieren con la terapia.
Los pacientes a menudo se sienten incomprendidos cada vez que sus terapeutas
los empujan a hacer cambios para mejorar sus vidas. "Si me entendieras", no me
preguntarías cómo hacer algo que no puedo hacer", o, dicho de otra manera, "Si te
tomaras mi sufrimiento en serio, no preguntarías cómo hacer algo que me haga sentir
peor que yo", es un mensaje común. Este mensaje y los problemas que crea para el
terapeuta son tan comunes en el tratamiento de TLP que Lorna Benjamin (en prensa) ha
descrito los patrones interpersonales del TLP como jugar un escena de " Mi miseria es su
orden." En esta situación, las historias pueden ser particularmente útiles para validar tanto
el dolor emocional del paciente y la sensación de impotencia, como el intento del
terapeuta de hacer que el paciente se mueva. Mi historia favorita es una elaboración de
uno que he descrito en otra parte de este libro. Una mujer sin zapatos está de pie en una
capa caliente blanca de carbón en llamas. La capa es muy profunda y muy amplia. La
mujer está paralizada por el dolor y llama a su amiga para que corra y consiga una jarra
de agua fría para verter en sus pies. Pero no hay suficiente agua para enfriar todas las
brasas. Así que la amiga, muy ansiosa por que la mujer saliera de su sufrimiento lo más
rápido posible, grita "¡Corre!" Y si eso no funciona, el amigo salta a las brasas y comienza
a empujar al paciente hacia las hierbas frescas por el lado. ¿Entiende el amigo el dolor de
la mujer? Si ella realmente lo entendiera, ¿En lugar, habría vertido sobre ella el agua fría?
Una historia y una pregunta similares pueden ser moldeadas alrededor de la
metáfora de la habitación en el fuego, mencionado brevemente arriba. La mujer tiene
tanto miedo del fuego que quiere permanecer presionada en la esquina de la habitación
de atrás. ¿La amiga que realmente entiende su dolor se queda allí con ella, pereciendo
con ella en el fuego? ¿La buena amiga la agarra a pesar de sus protestas y tira de ambas
a un lugar seguro a través de la ardiente puerta? En una ligera variación, le pedí a la
paciente que imaginara que ella y yo estábamos solos en una balsa en medio del océano
después de un naufragio varios días antes, su brazo estaba severamente cortado y ella
estaba sintiendo un dolor desesperante. Una y otra vez me pedía medicina para el dolor,
o cualquier cosa para quitarle el dolor. Le pedí que imaginara además que el botiquín de
primeros auxilios fue arrastrado al mar. Si no encontraba y le daba analgésicos,
¿significaría eso que no entendía o tomaba en serio su dolor? Qué tal si sólo tuviera tres
cápsulas para el dolor más y dijiera: "Vamos a relacionarlas y tomar sólo una al día para
que no vayan a agotase tan rápidamente." ¿O la paciente creería que tenía muchas
cápsulas para dolor y que simplemente no quería que tomara ninguna, -quizás porque
pensaba que tenía una adicción a las drogas? La discusión honesta de tales variaciones
de la historia a menudo puede aclarar impasses terapéuticos difíciles.
Estas analogías, o cualquier otra que el terapeuta piensa, se puede hilar en
historias más cortas o más largas como la situación lo requiera (y como he demostrado).
En algunos casos, he pasado casi todas las sesiones dentro de un historia metafórica
hilado alternativamente por mí y el paciente. La enseñanza de historias y metáforas se
han utilizado en todas las tradiciones espirituales (Vedanta, Budismo, Zen, hasídico,
cristiano y sufí), así como en la filosofía, la literatura, y historias de niños. (Vea el
apéndice para otras fuentes.)

3. LA TÉCNICA DEL ABOGADO DEL DIABLO

En la estrategia del "abogado del diablo", desarrollada por Marvin Goldfried (Goldfried,
Linehan, & Smith, 1978), el terapeuta presenta una declaración de con una proposición
extrema, pregunta al paciente si ella cree la declaración, y luego juega el papel de
defensor del diablo para contrarrestar los intentos del paciente de refutar la propuesta. El
terapeuta presenta la tesis y extrae la antítesis del paciente; en el proceso de discusión,
llegan a una síntesis. La proposición extrema presentada por el terapeuta debe
relacionarse con las creencias disfuncionales que el paciente ha expresado o con las
reglas proposicionales problemáticas que el paciente parece estar siguiendo. Se utiliza
mejor para contrarrestar nuevos patrones de oposición. La técnica es similar al uso de la
paradoja, en la que el terapeuta sostiene el extremo maladaptativo del continuum y por lo
tanto, obliga al paciente a llegar al final adaptativo.
 La técnica del abogado del diablo siempre se usa en las primeras sesiones para
suscitar un fuerte compromiso de cambio por parte del paciente. El terapeuta contra el
cambio y el compromiso con la terapia, porque el cambio es doloroso y difícil; idealmente,
esto lleva al paciente a tomar la oposición posición a favor del cambio y el compromiso.
Este uso de la estrategia se discute más adelante en el capítulo 9.
El enfoque argumentativo, a menudo utilizado en la terapia de reestructuración
cognitiva, es otro ejemplo de la estrategia del abogado del diablo. Por ejemplo, la tesis
puede ser una creencia irracional del tipo propuesto por Ellis (1962), como "Todo el
mundo tiene que amarme, y si hay una persona que no lo hace, entonces yo soy una
persona sin valor," o "Si ofendo a alguien por cualquier razón, es una catástrofe mortal."
El terapeuta argumenta a favor de la creencia irracional, cuestionando por qué el paciente
no está de acuerdo. Por ejemplo, el terapeuta puede presentar la segunda proposición
dada arriba sugiriendo que incluso si un extraño total se ofende en alguna actividad
legítima del paciente (como conducir el límite de velocidad en la carretera), o si alguien se
ofende debido a una distorsión, o si alguien se siente ofendido por la negativa del
paciente a comportarse de forma ilegal o inmoral (como hacer trampa), el paciente debe
alterar su comportamiento para ajustarse a lo que se espera y aprobado. Cualquier cosa
que la paciente propone puede ser contrarrestada exagerando su posición habitual hasta
que la naturaleza contraproducente de la creencia se hace evidente.
Un número de cosas son necesarias para llevar a cabo esta técnica. Primero, el
terapeuta debe estar alerta a las reglas disfuncionales reales del paciente y creencias
generalizadas. Segundo, el terapeuta tiene que involucrar al paciente con una cara seria y
con un estilo expresivo aparentemente ingenuo. En tercer lugar, una respuesta poco
convencional pero muy lógica a cada uno de los argumentos del paciente es útil. Cuarto,
la posición del terapeuta tiene que ser lo suficientemente razonable como para parecer
"real", pero lo suficientemente extrema como para permitir el contraargumento del
paciente. Una posición que simultáneamente valide el apego del paciente a una idea e
invalide la sabiduría de la idea es el ideal. Una cierta ligereza y habilidad para modificar
un argumento discretamente también son necesarios. Finalmente, el terapeuta tiene que
saber cuándo permanecer extremadamente serio y cuando "aligerar" y jugar con el
argumento para lograr un humor irónico.

4. EXTENDIENDO
"Extendiendo" es la acción del terapeuta de tomar al paciente más en serio de lo que ella
misma se toma. Mientras que el paciente puede haber estado diciendo algo para el
efecto, o expresando una emoción extrema para inducir cambios razonablemente
menores en el ambiente, el terapeuta toma la comunicación literalmente. Esta estrategia
es el equivalente emocional de la estrategia del abogado del diablo.
Por ejemplo, la paciente hace una declaración extrema sobre los efectos o
consecuencias de algún evento o problema en su vida ("Si no programas una sesión extra
conmigo", me suicidaré). El terapeuta primero toma la declaración del paciente de los
efectos o consecuencias literalmente, y luego responde a la gravedad de las
consecuencias ("Me suicidaré), independientemente de su relación con el evento o
problema identificado por el paciente (no programar una sesión de terapia adicional). El
terapeuta me dice: "Tenemos que hacer algo inmediatamente si estás tan angustiado que
podrías suicidarte. ¿Qué hay de la hospitalización? Tal vez eso es necesario. ¿Cómo
podemos discutir un tema tan mundano como la programación de sesiones cuando su
vida está en peligro? Sin duda, esta amenaza a su vida debe ser tratada primero. ¿Cómo
piensa usted decidirse?" El aspecto de la comunicación que el terapeuta toma en serio no
es el aspecto que el paciente quiere que se tome en serio. El paciente quiere que el
problema se tome en serio, y de hecho a menudo está extendiendo su gravedad. El
terapeuta toma en serio las terribles consecuencias y las extiende aún más al negarse a
dejar de enfocarse en ellas hasta que se resuelvan.
Si se usa bien, esta estrategia tiene el efecto de hacer ver al paciente que exagera
las consecuencias. Cuando esto sucede ("Está bien, tal vez estoy exagerando. No me
siento que suicida"), es crucial que el terapeuta luego de esto pase a tomar el problema
muy en serio. El paciente debe ser reforzado para reducir las consecuencias emocionales
del problema. Si se utiliza mal, la estrategia puede ser una fachada de la falla del
terapeuta para tomarse en serio los problemas legítimos del paciente. Esta técnica se
utiliza mejor cuando el paciente no está esperando que el terapeuta la tome en serio, o
cuando la escalada de una crisis o un conjunto de consecuencias emocionales se
mantiene por su efecto instrumental en el medio ambiente. Puede ser particularmente
efectivo cuando el terapeuta se siente manipulado. Tiene la ventaja de que maneja tanto
el comportamiento del paciente como, a veces, la emoción del terapeuta y el deseo de
atacar, en una respuesta. Hecho con éxito, es muy satisfactorio.
El término "extender" para describir esta técnica se ha tomado de aikido, un arte
japonés de la autodefensa. La extensión, es un practicante de aikido permitiendo a los
movimientos de un retador alcanzar su terminación natural, y luego extender el punto final
del movimiento un poco más allá de lo que él iría naturalmente; esto deja al retador
desequilibrado y vulnerable a un cambio de dirección. Extender siempre está precedido
por "mezcla", que en aikido significa aceptar o unirse o moverse con el flujo de energía del
retador en la dirección en la que va (Saposnek, 1980). Por ejemplo, el paciente puede
decir al terapeuta, "Si no actúas diferente, esta terapia no va a ayudarme " [el desafío]. El
terapeuta dice, "Si la terapia no le está ayudando [mezclando], tenemos que hacer algo al
respecto [yendo a la conclusión natural de la respuesta]. ¿Crees que deberías
despedirme? ¿Tal vez deberíamos conseguirte un terapeuta nuevo? Esto es muy serio
[extender]." Cada una de las características mencionadas anteriormente en relación con la
técnica del abogado del diablo (recogiendo consecuencias demasiado extremas,
ingenuidad, una respuesta poco convencional pero muy lógica, una respuesta lo
suficientemente razonable para parecer "real" pero lo suficientemente extrema para
permitir que el paciente vea que está siendo extremo, (ligereza, y modificación discreta de
la posición del terapeuta) es igualmente importante aquí.

5. ACTIVANDO LA "MENTE SABIA"

En DBT, los pacientes se presentan con el concepto de tres estados primarios
mentales: "mente razonable," "mente emocional," y "mente sabia." Una persona está en
"mente razonable" cuando se acerca al conocimiento intelectualmente, es pensar
racionalmente y lógicamente, atiende a hechos empíricos, su comportamiento va dirigido
a un propósito, centra su atención, y es "cool" en su enfoque de los problemas. La
persona está en "mente emocional" cuando el pensamiento y el comportamiento se
controlan principalmente por su actual estado emocional, en un estado de "mente
emocional", las cogniciones están en "caliente"; el pensamiento lógico y razonable, es
difícil; los hechos son amplificados o distorsionados para que sean congruentes con la
emoción actual; y la energía del comportamiento es igualmente congruente con el estado
emocional actual.
 "Mente sabia" es la integración de "mente emocional" y "mente razonable";
también va más allá de ellos. "Mente sabia" añade conocimiento intuitivo a
experimentación y análisis lógico. Existen varias definiciones de la intuición. Deikman
(1982) sugiere que es saber que no está mediado por la razón y va más allá de lo que se
recibe a través de los sentidos. Tiene cualidades de experiencia directa, conocimiento
inmediato, y la comprensión del significado, la importancia, o verdad de un evento sin
confiar en el análisis intelectual. Conocimiento intuitivo se guía por "sentimientos de mayor
coherencia" (Polanyi, 1958). Aunque la experiencia y la razón juegan un papel, la calidad
de la experiencia intuitiva es única. "Mente sabia" depende de una cooperación completa
de todas las formas de saber: observación, análisis lógico, experiencia cinética y
sensorial, aprendizaje conductual y la intuición (mayo de 1982).
Los pacientes límite tienen que aprender cómo acceder a la "mente sabia." En
efecto, tienen que dejar de lado el procesamiento emocional y los análisis lógicos, de
ideas fijas y reacciones extremas; deben volverse lo suficientemente calmados como para
permitir que el conocimiento sabio proceda sin complicaciones y sin trabas por otros,
tener modos de saber más volitivos ("mente razonable") o sobredeterminados ("mente
emocional"). La primera tarea para algunos pacientes (aunque ciertamente no todos) es
convencerlos de que son capaces de hacerlo. Un paciente limítrofe puede cuestionar la
idea misma de que tiene la capacidad de lograr sabiduría de cualquier tipo. Primero, el
terapeuta simplemente tiene que insistir en que todos los seres humanos tienen "mente
sabia", tanto como todos los seres humanos tienen corazones. El hecho de que un
paciente no pueda ver su corazón no significa que no tenga uno. En segundo lugar, a
menudo es útil dar una serie de ejemplos de veces cuando el paciente pueda haber
experimentado la "mente sabia." La mayoría de personas la experimenta inmediatamente
después de una crisis o un caos enorme en sus vidas. Es la calma que sigue a la
tormenta. Es esa experiencia de llegar repentinamente al corazón de un asunto, ver o
saber algo directa y claramente. A veces se experimenta como si se viera todo el
panorama en lugar de sólo partes; otras veces se trata de la experiencia de "sentir" la
elección correcta en un dilema, cuando el sentimiento viene de muy adentro en lugar de
un estado emocional actual. Tercero, puede ser útil guiar a la persona a través de
ejercicios en los que pueda experimentar esa calma interior que rodea la "mente sabia."
Generalmente, tengo pacientes que respiran (atienden a su respiración que entra y sale) y
después de algún tiempo tratan de dejar que su el foco de atención se asienta en su
centro físico, en el fondo de su inhalación. Ese punto muy centrado es "mente sabia." Casi
todos los pacientes son capaces de sentir este punto.
Cuando se le pide que entre en "mente sabia" más tarde, se instruye al paciente
para que adopte esta postura y luego responda desde ese centro de calma. Se puede
comparar con ir profundo dentro de un pozo en el suelo. El agua en el fondo del pozo - y,
de hecho, todo el océano subterráneo -es "mente sabia." Pero en el camino hay a
menudo puertas trampa que impiden el progreso. A veces las puertas son tan hábilmente
construidas que la persona realmente cree que no hay agua en el fondo del pozo. Una
compuerta puede aparecer la parte inferior del pozo. La tarea del terapeuta es ayudar al
paciente a averiguar cómo abrir cada compuerta. Tal vez está cerrada y necesita una
llave. Tal vez esta cerrada con clavos y necesita un martillo, o se ha pegado para cerrarlo
y necesita un cincel, pero con persistencia y diligencia, el océano de sabiduría en el fondo
puede ser alcanzado.
Los pacientes limítrofes tienen dificultades para distinguir "mente sabia" de "mente
emocional." Ambos casos tienen una cualidad de "sentir" algo; ambos confían en un tipo
de conocimiento que es diferente del razonamiento o análisis. Para volver a nuestra
historia, si ha habido una lluvia fuerte, el agua puede concentrar en la parte superior de
una compuerta en el pozo. Si la trampilla permanece cerrada, la piscina de agua puede
confundirse con el océano en el fondo del pozo. Puede ser fácil tanto para el terapeuta
como para el paciente confundirse. El agua de lluvia puede verse como el océano. La
intensidad de las emociones puede generar experiencias de certeza que imitan la certeza
estable y tranquila de la sabiduría. No hay una solución simple para esto. Si la emoción
intensa es obvia, la sospecha de que una conclusión se basa en "mente emocional" en
lugar de "mente sabia" es probablemente correcto. Generalmente, el tiempo es el mejor
aliado aquí.
Un paciente limítrofe a menudo hace declaraciones que representan su estado
emocional o de sentimiento ("Me siento gorda o poco querida", "No quiero vivir sin él", "Me
temo que voy a fracasar") como si el estado de sentimiento proporciona información sobre
la realidad empírica ("Estoy gordo o no soy amado", "No puedo vivir sin él", "Voy a
fracasar"). Cuando esto ocurre, a veces es eficaz simplemente interrogar al paciente de
esta manera: "No me interesa cómo te sientes. No me interesa lo que crees o piensas.
Estoy interesado en lo que sabes que es verdad (en tu 'mente sabia'). ¿Qué sabes que es
verdad? ¿Qué es verdad?" La tensión dialéctica aquí es entre lo que el paciente siente
que es verdad y lo que piensa que es verdad; la síntesis es lo que ella sabe que es
verdad. La negativa del terapeuta a entretener la "mente emocional" o "mente razonable"
es un ejemplo de una estrategia de control en servicio de dejar ir.
El empuje hacia la "mente sabia" por el terapeuta puede ser fácilmente abusado;
especialmente cuando el terapeuta confunde la "mente sabia" con lo que el terapeuta cree
que es mejor para el caso: "Si estoy de acuerdo con usted, entonces usted está
funcionando con la “mente sabia””. Esto puede ser particularmente difícil para el terapeuta
si confía en la sabiduría de sus conocimientos u opiniones. ¿Cómo puede la "mente
sabia" de una persona entrar en conflicto con la de otra? Esta es una paradoja
interesante. El valor de la humildad terapéutica no puede ser exagerado. En DBT , una de
las principales funciones del grupo de consulta/supervisión es proporcionar un equilibrio a
la arrogancia que puede acompañar fácilmente a una posición tan poderosa como la del
terapeuta.

6. HACER LIMONADA DE LIMONES

"Hacer limonada de limones" requiere que el terapeuta tome algo que parece ser
problemático y convertirlo en un activo. La idea es similar a la noción en la terapia
psicodinámica de utilizar las resistencias del paciente: cuanto peor actúa el paciente en la
terapia, mejor es. Si los problemas no aparecen en el encuentro terapéutico, ¿podría el
terapeuta ser útil? Los problemas de la vida cotidiana son la posibilidad de practicar
habilidades. De hecho, desde el punto de vista de la práctica de habilidades, no tener
problemas sería un desastre, ya que no habría nada para practicar. El sufrimiento, cuando
es aceptado, aumenta la empatía, y aquellos que han sufrido pueden tender la mano y
ayudar a otros. Una variación aquí es la noción de que las mayores debilidades del
paciente son normalmente también sus mayores fortalezas (por ej., su persistencia en
"resistir" el cambio es justo lo que la mantendrá en marcha hasta que se hagan cambios).
La idea de que los limones se pueden convertir en limonada no debe confundirse
con el estribillo invalidante, repetidamente escuchado por los pacientes limítrofes, que los
limones en sus vidas son en realidad ya limonada si sólo pudieran darse cuenta. Uno de
los peligros de esta estrategia es que un paciente puede sentir que el terapeuta no está
tomando sus problemas en serio. El truco es no simplificar demasiado lo difícil que puede
ser encontrar esas características positivas; de hecho, puede ser como buscar una aguja
en un pajar. Por lo tanto, la estrategia no se puede utilizar de una manera displicente, su
eficacia se basa en una relación terapéutica donde el paciente sabe que el terapeuta tiene
una profunda compasión por su sufrimiento. En ese contexto, sin embargo, la estrategia
puede utilizarse ligeramente y con humor, por ejemplo, los pacientes pronto se dan cuenta
de que puedo regocijarme por incluso la peor crisis como una oportunidad para practicar o
aprender una habilidad. La incongruencia de mi respuesta ("¡Oh, qué maravilloso!") a la
angustia de un paciente ("Me despidieron") obliga al paciente a detenerse y recibir
información (es decir, se trata de una oportunidad para practicar la eficacia interpersonal,
regulación emocional, o habilidades de tolerancia al sufrimiento, dependiendo del módulo
de habilidad actual). La habilidad del terapeuta es encontrar el lado positivo sin negar que
la nube es realmente negra.

7. PERMITIR EL CAMBIO NATURAL

La dialéctica asume que la naturaleza de la realidad es proceso, desarrollo y cambio. Así,
introducir estabilidad y consistencia arbitrarias en la terapia sería de carácter no dialéctico.
A diferencia de muchos otros enfoques terapéuticos, DBT no evita introducir cambios e
inestabilidad en la terapia, ni se hace hincapié en mantener un entorno terapéutico
coherente. La disposición del entorno físico cambia de vez en cuando; los horarios de las
citas pueden variar; las reglas pueden cambiarse; y los diferentes terapeutas que
interactúan con el paciente pueden decir cosas diferentes. El cambio, el desarrollo, y la
inconsistencia inherente en cualquier ambiente se permite que suceda naturalmente. Las
palabras clave aquí son "permitido" y "naturalmente." El cambio no es lo mismo que
introducir un cambio en aras del cambio; sería un cambio arbitrario. Los cambios
naturales son los que evolucionan a partir de las condiciones actuales y no los que se
imponen desde fuera.
La estabilidad y la consistencia son más cómodas para los pacientes limítrofes, y
muchos tienen enormes dificultades con el cambio. La noción aquí es que la exposición al
cambio, en una atmósfera segura, puede ser terapéutico. Evitar el cambio dentro de la
relación terapéutica ofrece una pequeña oportunidad para la paciente a desarrollar la
comodidad con el cambio, la ambigüedad, la imprevisibilidad, y la inconsistencia. (De
hecho, la oportunidad de aprender a hacer frente eficazmente al cambio es la "limonada"
hecha del "limón" de experimentar la inconsistencia ocasional del comportamiento del
terapeuta). Una estabilidad y previsibilidad artificiales dentro de la relación terapéutica
también limitan la generalización del aprendizaje dentro de esa relación a relaciones más
naturales, donde a menudo prevalecen la ambigüedad y una cierta cantidad de
imprevisibilidad.
¿Significa esta estrategia que no hay coherencia en DBT? No. Pero las
consistencias que existen son como el agua quieta debajo de las olas que van y vienen en
el océano. Son más reales que aparentes. Desde el punto de vista técnico, la única
coherencia que se requiere es que se refuerce el progreso del comportamiento y no se
refuerce el status quo disfuncional y el retroceso. Por lo tanto, el terapeuta debe estar
constantemente del lado del paciente, con el fin de flexibilizar la terapia para promover el
bienestar del paciente. De hecho, es esta coherencia de cuidado lo que hace que la
relación sea lo suficientemente segura para que la exposición al cambio sea beneficiosa.

8. EVALUACIÓN DIALÉCTICA
Mucho de lo que sucede en cualquier psicoterapia puede ser considerado como
"evaluación". Es decir, el terapeuta y el paciente tratan de averiguar exactamente lo que
está influenciando qué; qué factores están causando que la persona actúe, sienta y
piense o como lo hace, lo que va mal o bien en la vida del paciente y en la terapia; y lo
que está pasando en este mismo momento. Donde el terapeuta direcciona al paciente
para buscar respuestas, depende de la persuasión teórica del terapeuta. Psicología y
psiquiatría estadounidense en general, y la mayoría de las aproximaciones teóricas para
TLP en particular, tienen una inclinación para localizar la fuente de trastorno dentro del
individuo más que dentro del contexto social y físico que rodea a la persona. Aunque las
teorías psicológicas típicamente atribuyen importancia primaria a los eventos ambientales
tempranos en el desarrollo de los problemas del paciente limítrofe, la mayoría de las
teorías prestan escasa atención al papel del entorno actual en la provocación y el
mantenimiento de los problemas del individuo. La biología desordenada, los esquemas
cognitivos disfuncionales, las relaciones objetales inadecuadas, y los déficits en
habilidades, sin embargo, todos reciben atención extensa. Los individuos limítrofes son
notables por su aceptación de la premisa de que sus problemas son el resultado de
deficiencias o trastornos personales, de hecho, muchos se ven a sí mismos como
fatalmente imperfectos, incapaces de cambiar para siempre.
Recuerde, sin embargo, que una visión dialéctica del mundo es un sistema de
vista holístico. Los patrones de influencia son recíprocos y de desarrollo. La identidad es
relacional. La evaluación dialéctica requiere que el terapeuta, junto con el paciente,
busque constantemente lo que falta en las explicaciones individuales o personales de los
comportamientos y eventos actuales. La pregunta que siempre se hace es: "¿Qué se está
dejando por fuera aquí?" La evaluación no se detiene en el entorno inmediato, ni en la
historia familiar u otras experiencias de aprendizaje pasadas (aunque no se ignoran);
también examina las influencias sociales, políticas y económicas en el comportamiento
actual del paciente Robert Sipe (1986, pp. 74-75), citando a Trent Schroyer (1972, pp. 30-
31), describe un punto sencillo:
Conciencia dialéctica. . . [es] que "restaura las partes faltantes a la verdadera
actualidad histórica a la falsa apariencia" para que podamos "ver a través de
sistemas innecesarios de control y autoridad." Al ver nuestro mundo psicológico y
social como realmente es, podemos ver posibilidades reales para su
transformación... A medida que se restauran las partes faltantes, se van
descubriendo nuevas ideas sobre el potencial de cambio que antes no se podía
comprender.
En el trabajo con las mujeres en particular, la evaluación dialéctica dirige la atención al
papel del sexismo y las expectativas de roles sexuales culturalmente institucionalizados
en los problemas de las personas. De hecho, los frecuentes dobles vínculos que los roles
sexuales, la clase social, la religión, las expectativas regionales y raciales, se consideran
dialécticamente como influencias importantes en el comportamiento individual, incluyendo
los comportamientos que los individuos limítrofes encuentran problemáticos. La
posibilidad de que TLP es un trastorno conjunto persona-ambiente es entretenido.
Los pacientes limítrofes suelen decir que sienten que no "encajan"; se sienten
alienados o desconectados de la cultura en la que viven. Su comportamiento ciertamente
sugiere que tienen gran dificultad para adaptarse o ajustarse al mundo social en el que
deben vivir. La solución tradicional a esto es averiguar cómo un individuo puede cambiar
para encajar mejor o para aceptar mejor su destino. El contexto social en el que la
persona se encuentra, sin embargo, se presenta a menudo como natural ("la forma en
que las cosas son") e inmutable. La noción de que puede haber un defecto fatal en el
tejido social -en las relaciones humanas y sociales de la sociedad en la que se encuentra
la persona- no se considera a menudo. La ilusión es tan generalizada que el individuo
tiene pocas opciones aparte de creer que ella es realmente inadecuada o fatalmente
defectuosa. La evaluación dialéctica requiere un análisis de la red social más amplia y su
interrelación con el contexto personal más estrecho. El zapato se pone en el otro pie, por
así decirlo, y los cambios que la persona puede hacer en el entorno se exploran. La
evaluación dialéctica tiene por objeto introducir la idea de que otra cultura, una cultura en
la que el individuo limítrofe puede encajar, es posible.
Estos mismos puntos también se aplican para analizar la influencia de la
estructura de la terapia en el bienestar del paciente limítrofe. Con los años, reglas y
regulaciones sobre cómo la psicoterapia debería haber progresado se ha ido
desarrollando. Parece que a veces estas normas y reglamentos son también naturales, la
única manera en que las cosas pueden ser. Tal posición conduce a una cierta rigidez de
los comportamientos terapéuticos. La implicación una vez más es que si un paciente no
mejora, hay algo mal con ella en lugar de con la terapia. Se enseña al paciente a
adaptarse a la terapia; no se suele pensar en ajustar la terapia al paciente. La evaluación
dialéctica requiere una apertura para examinar la naturaleza opresiva o iatrogénica de
algunas reglas y estilos terapéuticos cuando se trabaja con pacientes limítrofes. Un
análisis de este tipo ampliará las posibilidades de la terapia, y tal vez un desarrollo de los
procedimientos terapéuticos y la relación para el máximo beneficio tanto del paciente
como del terapeuta.

Comentarios finales
Las estrategias dialécticas que aquí se proponen pueden confundirse fácilmente con
trucos o con jugar a un juego (aunque sea un juego bastante sofisticado). Y sin cuidado,
honestidad y compromiso con lo que se dice y hace, este sería el caso. Una postura
dialéctica requiere que el terapeuta sostenga ambos lados de cada polaridad, que crea
que él o ella no tiene la verdad absoluta, y que busque seriamente lo que falta en la
manera del terapeuta y del paciente de interpretar y responder al mundo, En resumen, se
necesita algo de humildad, justo lo contrario de la posición superior que se toma cuando
se usa la prestidigitación o los trucos. Por supuesto, esto no descarta jugar, en el
verdadero sentido de divertirse con el paciente. Pero estos juegos deben ser mutuos y
gentiles para ser eficaces.
Cada estrategia descrita en este capítulo puede utilizarse indebidamente o
aplicarse falsamente. Un aspecto de la paradoja es que las declaraciones parecen no
tener sentido, ser absurdo; sin embargo, no todas las tonterías son paradójicas. La
metáfora y la narración de historias pueden ser utilizadas para salir de responder una
pregunta directamente, para desviar la atención, para llenar el tiempo, o para presumir. La
historia puede ser fascinante, pero puede no tener relación con el problema en cuestión.
La mejor manera de utilizar la técnica del abogado del diablo, es cuando el terapeuta
selecciona una posición para argumentar que la tenaz retención del paciente en una regla
o creencia disfuncional en particular, tiene mérito y es válida. Se utiliza de manera errónea
cuando el terapeuta humilla al paciente o lo hace parecer estúpido o tonto. La extensión
puede volverse fácilmente hostil y sarcástica, especialmente cuando el terapeuta se
siente manipulado por las amenazas o respuestas extremas del paciente. Activar la
"mente sabia" tiene un gran potencial para validar la sabiduría inherente del paciente; sin
embargo, puede ser fácilmente utilizado para validar el sentido del terapeuta de su propia
sabiduría a expensas del paciente. Del mismo modo, es fácil olvidar que hacer limonada
requiere una cantidad justa de azúcar; Cuando el terapeuta no reconoce que la paciente
no tiene acceso inmediato al azúcar, el resultado puede dejar un sabor amargo y disminuir
la fe y la confianza del paciente en el terapeuta. Las estrategias de cambio natural pueden
ser una cobertura para la inconsistencia arbitraria de un terapeuta, el fracaso en mantener
una promesa, el fracaso en planear la terapia, o el mal humor. Por último, las
evaluaciones dialécticas, si no se prueban y evalúan rigurosamente, pueden crear y
justificar sus propias ilusiones. Tradiciones probadas en el tiempo y reglas de encuentro
terapéutico pueden ser violadas irreflexivamente, a veces con terribles consecuencias
para el paciente o para el terapeuta. El bebé se puede tirar con el agua del baño.