Diapositiva #1

ACOTEC
Asociación Colombiana de Terapia Cognitiva

5 ENCUENTRO COLOMBIANO DE TERAPIA COGNITIVA.

EL PROBLEMA DE LAS COMPULSIONES MENTALES: UN ABORDAJE

CLÍNICO.

ALBERTO FERRER BOTERO.

Psicólogo de la universidad de San Buenaventura.
Especialista en Psicología Clínica de la Universidad del Norte.
Magíster en Psicología de la Universidad de San Buenaventura.

UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA. AUDITORIO JUAN PABLO II.

Medellín, 6 de Noviembre de 2.010.

Diapositiva #2

Interés en el tema desde que publiqué el artículo: “la preocupación: mal de nuestro días”
(Ferrer, 2001)

Tema de las compulsiones mentales.

La preocupación repetitiva, permanente e incontrolable puede verse como una

compulsión mental. Reúne todo los criterios de una compulsión.

Recordemos los criterios del Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

Diapositiva #3

CRITERIOS DEL DSM.-IV-TR PARA EL DIAGNÓSTICO DE F42.8

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO [300.3]

Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):

Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en
algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o
malestar significativos.
Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
 Diapositiva #4

La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien

intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción de pensamiento).

Diapositiva #5

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

Comportamientos (por ejemplo, lavado de manos, puesta en orden de objetos,
comprobaciones) o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar o repetir palabras en
silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta
a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.

Diapositiva #6

El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o

reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación
negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están
conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien
resultan claramente excesivos.

Diapositiva #7

En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es
aplicable en los niños.

Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan

una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la
rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

Diapositiva #8

Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se

limita a él (por ejemplo, preocupaciones por la comida en un trastorno alimenticio,
arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el
trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo
de sustancias, preocupación por estar padeciendo una enfermedad grave en la
hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o
sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor)
 Diapositiva #9

El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Especificar si:
Con poca conciencia de la enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son
excesivas e irracionales.

Diapositiva #10

Tanto en la clasificación del trastorno Obsesivo-Compulsivo realizada por Marks

(1991), como en la realizada por De Silva y Rachman (1995), las obsesiones y
compulsiones pueden estar presentes o pueden aparecer separadas.

LA CLASIFICACIÓN DE MARKS (1991)

Rituales compulsivos con obsesiones.

Rituales de limpieza.
Rituales de repetición.
Rituales de comprobación.
Rituales de acumulación.
Rituales de orden.

Lentitud sin rituales visibles.

Obsesiones.

Diapositiva # 11

LA CLASIFICACIÓN DE DE SILVA Y RACHMAN (1995)

Compulsiones de limpieza/lavado.
Compulsiones de comprobación.
Otro tipo de compulsiones manifiestas: Repeticiones reiteradas de determinadas
conductas, seguir secuencias estrictas al realizar una conducta, compulsiones de tocar,
compulsión de almacenar.
Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta.
Lentitud obsesiva primaria.
 Diapositiva #12

Como puede derivarse de lo anterior la relación entre obsesiones y compulsiones es

compleja. Podría pensarse en las siguientes combinaciones:

- TOC en el cual hay obsesiones y compulsiones comportamentales.

- TOC en el cual hay compulsiones comportamentales pero no obsesiones en el

sentido estricto del término (compulsiones comportamentales que se realizan
con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente).

- TOC en el cual hay obsesiones sin compulsiones, ni mentales ni

comportamentales (hay una conducta neutralizadora que no podría ser definida
en términos estrictos de compulsiva).

- TOC en el cual compulsiones mentales con o sin obsesiones (cuando no hay

obsesiones, las compulsiones mentales se realizan con arreglo a ciertas reglas
que debe seguir estrictamente).

Diapositiva #13

Es muy importante identificar cada caso porque probablemente tengan que utilizarse
estrategias terapéuticas diferentes.

El cuarto caso es el objeto de esta conferencia. El problema con este tipo de casos es
que probablemente no se lo ve como un TOC sino como otro problema (un Trastorno de
Ansiedad Generalizada o una depresión, sin evaluar la comorbilidad con un TOC).

Diapositiva #14

Esos casos son verdaderamente casos difíciles, porque es muy probable que el
Terapeuta Cognitivo vea en la compulsión mental no una compulsión mental, sino un
Pensamiento Automático Disfuncional.

Lo que ese terapeuta hará es aplicar la técnica del cuestionamiento socrático

(enseñándole a cuestionar el contenido de las compulsiones mentales, sin ocurrírsele
cuestionar la utilidad de ellas), sin resultados importantes.

El punto es que entre las compulsiones mentales y los Pensamientos Automáticos

Disfuncionales pueden existir tantas diferencias como las que estableció Salkovskis
(1985, 1989) entre Obsesiones y Pensamientos Automáticos Disfuncionales.
 Diapositiva #15

LA CONCEPTUALIZACIÓN DE SALKOVSKIS (1985, 1989)

Salkovskis (1985) propuso diferenciar entre “pensamientos automáticos negativos” y

“obsesiones”

Para hacer esta diferenciación apela a las conceptualizaciones de Beck y Rachman.

Las obsesiones las define Rachman (1981) como pensamientos intrusivos. Son
pensamientos, imágenes o impulsos que son inaceptables y/o no deseados.

Diapositiva #16

Para Rachman (1981) son condiciones necesarias y suficientes para identificar un

pensamiento intrusivo las siguientes:

El informe subjetivo de que está interrumpiendo una actividad continua.

El pensamiento, imagen o impulso se atribuye a un origen interno.
Resulta difícil de controlar.

Diapositiva #17

Los pensamientos automáticos negativos los define Beck (Beck, Rush, Shaw y
Emery, 1983) como: elicitados por estímulos (acontecimientos externos reales o
pensamientos acerca de acontecimientos) y plausibles o razonables, aunque puedan
parecer rebuscados a cualquier otra persona. El paciente acepta su validez sin
cuestionarla y someter a prueba su grado de realidad o su lógica.

Diapositiva #18

Salkovskis (1985) piensa que es posible establecer importantes diferencias entre

pensamientos automáticos y obsesiones:

El grado de intrusión percibido.

El grado de accesibilidad a la conciencia.
El grado en que son consistentes con el sistema de creencia de la persona (obsesiones
como egodistónicas, y pensamientos automáticos negativos como egosintónicos).
 Diapositiva #19

Así como Salkovkis estableció esta diferencia entre Obsesiones y Pensamientos

Automáticos Disfuncionales, es posible establecer una diferencia entre Compulsiones
Mentales y Pensamientos Automáticos Disfuncionales.

Compulsiones mentales. Pensamientos automáticos

1. Son una acción mental de carácter
repetitivo que se ejecuta a partir de una
obsesión o con arreglo a ciertas reglas que
deben cumplirse estrictamente.
2. El objetivo de la acción mental es
prevenir o reducir el malestar o prevenir
algún acontecimiento o situación negativa.
Sin embargo, esta acción metal o bien no
está conectada de forma realista con
aquello que pretende neutralizar o
prevenir, o bien resulta claramente
excesiva.
disfuncionales.
1. Son una evaluación que el sujeto hace
de un acontecimiento (externo o interno).
2. El objetivo del PAD es sacar unas
conclusiones sobre la situación vivida,
sobre el sujeto que la vivió, sobre las
circunstancias, sobre los otros, etc.
Conclusiones que pueden ser excesivas o
claramente distorsionadas.

Diapositiva #20

Compulsiones mentales. Pensamientos automáticos

disfuncionales.
3. Son una acción mental a la cual se 3. Son una evaluación que hace el sujeto
dedica el sujeto de forma voluntaria, de forma absolutamente involuntaria.
aunque de manera repetitiva y
aparentemente incontrolable (por el
sobreaprendizaje).
4. El sistema de reglas que origina una 4. Los PAD del sujeto están relacionados
compulsión mental, que no está generada con las Creencias Negativas (tanto
por una obsesión, está relacionado Centrales como Intermedias).
directamente con las Creencias
Intermedias Positivas, que el sujeto
construye con esfuerzo, en respuesta a una
Creencia Central Negativa. Lo que hace
pensar que las compulsiones mentales son
estrategias mentales compensatorias
repetitivas.
 Diapositiva #21

Podía esquematizarse la relación entre Creencias Centrales Negativas, Creencias

Intermedias Positivas y Compulsiones Mentales de la siguiente forma:

Creencia Nucleare Creencia Intermedia Compulsión Mental

Negativa. Positiva (Compensatoria)
“Soy inseguro” “Tengo que dudar de todo Duda.
para no equivocarme”
“Soy culpable” “Tengo que revisar Culpa.
permanentemente mis
acciones, para detectar mis
culpas”
“Soy irresponsable” “Tengo que preocuparme Preocupación.
permanentemente por todo
lo que pueda suceder”
“El mundo es imperfecto” “Tengo que hacer planes Perfeccionismo.
perfectos para que todo
salga perfecto”
“El mundo es azaroso e “Tengo que estar pensando Rumiación.
impredecible” permanentemente en todo
lo que pueda suceder”

Diapositiva #22

Factores que pudieron haber influido en la formación de las compulsiones

mentales.

1. Una crianza extrema y excesiva centrada en temas como la certidumbre, la

contrición, la responsabilidad, la perfección y la predictibilidad y el control.

2. La extrema confianza en que las acciones mentales son útiles para no equivocarse
(duda), para revisar las acciones, detectar culpas y arrepentirse de ello (contrición), para
anticiparse a lo que va a pasar (preocupación), para trazar planes perfectos
(perfeccionismo) y para pensar en todo lo que pueda causar ansiedad (rumiación).
 Diapositiva #23

3. La extrema confianza de que la compulsión metal dará con la solución deseada (la
mente como un oráculo): reducir la duda, la culpa, prevenir peligros, realizar la solución
perfecta, y enfrentar las situaciones que pueden producir ansiedad; sin contar que el
resultado es exactamente lo opuesto: aumentar la duda, la culpa, la preocupación, y la
ansiedad, y paralizar el comportamiento por no poder realizar la solución perfecta por
impracticable.

4. La creencia en que la función fundamental de la mente es la reflexión, olvidando la

otra gran función de la mente: la atención y el entendimiento al mundo (función que se
realiza con la atención). Se aplica la reflexión para todo lo que se anticipa hacer.

Diapositiva #24

Consecuencias de la dedicación a la compulsión mental.

1. División de la atención: el sujeto divide la atención entre la actividad que está

realizando y la compulsión mental.

2. Pérdida de tiempo: Al ser la compulsión una actividad mental previa imprescindible

para la realización de una acción comportamental, el sujeto se queda en la compulsión
mental, sin dar el paso a la acción comportamental.

Diapositiva #25

3. No mejoramiento de la actividad comportamental que se desea realizar: al no hacer la

actividad comportamental por estar dedicado a la compulsión mental, el sujeto no se da
la oportunidad de mejorarla por medio de la práctica.

4. Incremento de las emociones negativas: La compulsión produce un incremento de las

emociones negativas: ansiedad y culpa.

Diapositiva #26

Indicaciones que deben tener en cuenta para el tratamiento de las compulsiones

mentales.

1. Identificación de las obsesiones (si las hubiera) y de las compulsiones mentales, y de

los factores que pudieron haber influido en la formación de ellas.

2. Identificación de los factores que generan la compulsión mental: obsesiones y/o

reglas que deben seguirse estrictamente (los “debo” y los “tengo”).
 Diapositiva #27

3. Explicación al paciente de que el desarrollo de la compulsión mental se debió a una

confianza exagerada en la función de la reflexión que tiene la mente (la creación en la
mente de una oficina de “supervisión y control de las acciones”), y en la consideración
de que de esta función es útil siempre y que de ella saldrá la solución deseada “la mente
como un oráculo”).

Diapositiva #28

4. Explicación al paciente de las dos funciones fundamentales de la mente:

a. La atención y el entendimiento de lo que sucede en el mundo. Función primaria
de la mente.

b. La reflexión y el pensamiento. Función que debe utilizarse cuando se esté ante un

problema que exige soluciones novedosas e imprevistas. Enseñar que la reflexión
y el pensamiento deben utilizarse como los equipos de extinción de los edificios:
“solo deben utilizarse en casos de emergencia”.

Diapositiva #29

5. Explicación al paciente de las cuatro consecuencias de su dedicación a la compulsión

mental: división de la atención, pérdida de tiempo, no mejoramiento de la actividad
comportamental e incremento de las emociones negativas.

6. Si la compulsión mental se produce por una obsesión, debe trabajarse en la

exposición mental a la obsesión. Esto para enseñarle al paciente a que no se asuste de la
obsesión, y aprenda a no atenderla (“es solo una obsesión”).

Diapositiva #30

7. Si la compulsión mental se produce con arreglo a reglas que deben seguirse

estrictamente, se debe identificar claramente la regla y cuestionar la utilidad de la regla
(diálogo socrático centrado en la utilidad).

8. Descatastrofizar las consecuencias de no dedicarse a la compulsión. Analizar con el

paciente las consecuencias que espera al no hacer la compulsión mental.

Diapositiva #31

9. Incrementar la autoeficacia del paciente, mostrándole que él tiene las capacidades y

habilidades para enfrentar las situaciones adversas que anticipa. Mostrarle que la
compulsión no crea habilidades pero si reduce la autoeficacia.

10. Emplear la detención de pensamiento para que el paciente no se dedique a la

compulsión mental, pueda darse cuenta lo que ocurre si no la realiza, y tenga la
posibilidad de hacer uso de sus habilidades.
 Diapositiva #32

11. Exponer al paciente a situaciones que pueden disparar la compulsión mental (ya sea
porque disparen la obsesión o porque activen las reglas), y en esas situaciones
asegurarse de que:

- El paciente no haga caso ni se asuste de la obsesión (si lo que dispara la

compulsión mental es una obsesión), ni siga las reglas (si eso es lo que dispara la
compulsión mental).

- El paciente no realice la compulsión mental (al recordar que no tiene utilidad, y

que en la realidad tiene las habilidades comportamentales para enfrentar la
situación problemática) y que haga la acción requerida cuanto antes.