FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

PERSONA NATURAL

LUGAR: VIA ELECTRONICA

FECHA DE ELABORACIÓN: 22/02/2023
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: V-25.747.095

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:
MERCANTIL, C.A., BANCO UNIVERSAL J-00002961-0 0838 - AVENIDA LIBERTADOR BQTO.

O
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
V-25.747.095 CESAR ELIAS PEREZ RANGEL 15/12/1996
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GENERO: PROFESION U OFICIO:
VENEZUELA VENEZOLANA ----- MASCULINO NO PROFESIONAL
CONDICIÓN DE LA CARGA ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGE:
VIVIENDA: FAMILIAR: SOLTERO ----- IDENTIDAD DEL -----
DE FAMILIARES 0 CÓNYUGE:

LID
-----
DIRECCION DE HABITACION: BAR. PUEBLO NUEVO CALLE 12 ENTRE CARRERAS 3 Y 4 TELF. (INDIQUE CODIGO DE AREA): CORREO ELECTRONICO PERSONAL:
CASA 3-69 PARROQUIA JUAN DE VILLEGAS MUNICIPIO IRIBARREN - BARQUISIMETO 0251 - 2413987 CEPR24E@GMAIL.COM
LARA ZP 3001
PERSONA EXPUESTA NOMBRE DEL ENTE CARGO QUE PAÍS IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
POLÍTICAMENTE (PEP) ADSCRIPCIÓN: DESEMPEÑA:
EL CLIENTE ES (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
TIENE PARENTESCO CON (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ----- ----- ----- -----
NO

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DOCUMENTO DE NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE TELF. (INDIQUE CÓDIGO DATOS DEL DOCUMENTO:
IDENTIDAD: ----- NACIMIENTO: DE ÁREA): -0
-0 -----, ----- -----

REFERENCIAS DEL CLIENTE

VÁ
INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO

REFERENCIAS BANCO PROVINCIAL S.A CUENTA CORRIENTE 01080119290100340949 UNO MEDIA(S)

BANCARIAS BANCO PROVINCIAL S.A

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL (LINEA FIJA) CELULAR (MOVIL)

REFERENCIAS JOSÉPASTOR ZAMBRANO MARQUEZ V-12.848.956 0251-4430547 0412-8507814

PERSONALES JOSÉALEJANDRO ZAMBRANO V-27.736.662 0251-4430547 0412-5505769
MARQUEZ

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:
ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA SALUD HUMANA Cajero
CATEGORÍA ESPECIAL:
PERSONAS NATURALES O JURIDICAS QUE SE DEDIQUEN REGULARMENTE O HABITUAL

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SI NEGOCIO PROPIO: NO OTRAS FUENTES DE INGRESO: NO
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
Cooperativa El Triunfo R.L J-08500744-0 1.750,12 27/03/2022 Diversas actividades
NO

RELACIÓN DE
DEPENDENCIA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: SEC. PUEBLO NUEVO CALLE 10 ESQU TELF. (INDIQUE CÓDIGO RAMO DEL NEGOCIO:
CRRERA 3A EDF. EL TRIUNFO P. PB LOCAL C. 1 PARROQUIA JUAN DE DE ÁREA): Salud
VILLEGAS MUNICIPIO IRIBARREN - BARQUISIMETO LARA 0251 - 2667848
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
----- --- 0,00 -----
DATOS DEL REGISTRO:
NEGOCIO PROPIO
Registro:----- Número: ----- Tomo: ----- Folio: 0
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: ----- TELF. (INDIQUE CÓDIGO RAMO DEL NEGOCIO:
DE ÁREA): -----
-----
PRINCIPALES PROVEEDORES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN
----- -----
----- -----
----- -----

PE-UNIF-02-10-2018
M. 616. (29-05-2020) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

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 PRINCIPALES CLIENTES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN

NEGOCIO PROPIO ----- -----

----- -----
----- -----

OTROS INGRESOS ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

----- 0,00

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO N° DEL PRODUCTO MONEDA
Cuenta en Moneda Extranjera USD 5102038532 DOLARES

O
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO PROMEDIO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
MENSUAL
300,00 CRÉDITO DÉBITO PAÍS DE ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL
200 200 ---- ---- Ninguna

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO MONEDA

LID
CUENTAS CORRIENTES NO REMUNERA 0105017336-1173047700 BOLIVARES
----- ----- -----
----- ----- -----
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
ESTABILIDAD Y SOLIDEZ POR BM DE SUELDOS Y SALARIOS AHORRAR

DECLARACIÓN JURADA
QUIEN SUSCRIBE, POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, BAJO FE DE JURAMENTO DECLARO:

1) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS PARA ABRIR LA CUENTA Y LOS FONDOS QUE EN ELLA SEAN MOVILIZADOS, SON PROPIOS, PROVIENEN DE ACTIVIDADES LÍCITAS Y EN
CONSECUENCIA, NO DERIVAN NI ESTÁN RELACIONADOS CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES ILÍCITAS, A
LAS QUE SE REFIERE LA NORMATIVA QUE REGULA LA MATERIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES, FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO Y/O
PROLIFERACIÓN DE ARMAS DE DESTRUCCIÓN MASIVA.
2) QUE INFORMARÉ OPORTUNAMENTE A EL BANCO CUANDO CAMBIE ALGUNO DE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN DE
CLIENTES.
3) QUE AUTORIZO QUE EL BANCO VERIFIQUE LOS DATOS AQUÍ APORTADOS.
4) AUTORIZO QUE EL BANCO SUMINISTRE DATOS SOBRE MI INFORMACIÓN A LOS ORGANISMOS COMPETENTES.
PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR:
La apertura de la cuenta o información de la Ficha
VÁ
de Identificación del Cliente se realizó a través de la
banca por Internet, previa su autenticación, de
conformidad con la normativa prudencial vigente
emanada de la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario (Sudeban).

NOMBRE Y APELLIDO: CESAR PEREZ

NO

PE-UNIF-02-10-2018
M. 616. (29-05-2020) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

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