JAPAN KARATE SHOTO FEDERATION

Federación Dominicana de Karate (FEDOKARATE)

Asociación de Karate de la provincia santo domingo (Asokasado)
JKS – REPUBLICA DOMINICANA
C/ 1ra, Parque La folie, No. 02, Pedro Brand, Republica
Dominicana
Celular: 829-793-3971
Email: enriquesufront@hotmail.com

FORMULARIO DE INSCRIPCION
FOTO
Señores
Directivos
Del Club Karate de Pedro Brand

Por medio de la presente, solicito formalmente ser admitido como miembro del Club
karate de Pedro Brand, siendo mis datos personales los siguientes.

Nombres__________________________________Apellidos________________________
Direccion_________________________telefono________________________________
Nombre del padre__________________________________________________________
Nombre de la madre________________________________________________________
Lugar de nacimiento_____________________________________Grado______________
Fechade nacimiento_____________________________________Edad_______________
Email_________________________________________________
Padece de alguna enfermedad:Si____No_____Especifique_________________________
_______________________________________________________________________

Nombre de algún familiar o Tutor que represente en esta

solicitud____________________
Valor RD$_______ Fecha de la Inscripción________________________

___________________________________ ____________________________________
Firma de la Madre, Padre o Tutor Firma del Estudiante

____________________________
Firma del Entrenador

Anexos:
Dos fotos 2x2 Reciente Rechazado____________
Copia de la Acta de Nacimiento Aprobado____________
Copia de las Cedulas de los Padres o Tutor