Código:

REG.COPEC.SAFE.3.1.02.0008 VPO.SAFE.3.1.02 TRABAJO EN ALTURA

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FORMATO DE INSPECCIÓN DE DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDA - PREUSO
Fecha de aprobación 010/03/2018

FECHA DE FABRICACIÓN:

MARCA:

MODELO:

SERIAL:

AREA DE ALMACENAMIENTO:

FECHA DE INICIO DE USO DEL ELEMENTO

FECHA DE INSPECCIÓN (DD/MM/AA)

ITEM DESCRIPCIÓN
B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B
CUERPO / SISTEMA AUTOBLOQUEANTE

DEFORMACIONES
(DOBLADURAS, ETC)

BLOQUEO (AJUSTE
EXCESIVO) DE LOS
MOSQUETONES EN CIERRES
DE SEGURIDAD
GANCHOS Y/O MOSQUETONES

GRIETAS O PICADURAS

RESORTES (DETECTAR
FALLAS)

FRENO (HACER PRUEBA)

DETERIORO GENERAL

CORROSIÓN

PRESENCIA DE MOHO

FIRMA EL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

FIRMA EL COORDINADOR DE ALTURAS
FECHA DE INSPECCIÓN (DD/MM/AA)