Rinitis alérgica:

enfrentamiento y manejo actual

Dr. Rodolfo Nazar Saffie
Servicio de Otorrinolarinología
Hospital Clínico de la Universidad de Chile
  
Introducción  
•  
Rinitis alérgica (R.A.): condición inflamatoria subvalorada
• Sintomatología irritativa y/o obstructiva
• Mediada por una respuesta IgE
• Aeroalergenos externos y/o intradomiciliarios
• La R.A. parte de proceso inflamatorio sistémico
• Puede asociarse a asma, rinosinusitis, conjuntivitis alérgica,
otitis media con efusión.
• Afecta calidad de vida
 Epidemiología
• Prevalencia general: 15 - 30%

• Rinitis combinada (alérgica y no alérgica): 44 - 88% de

pacientes con R. A.
• Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE específica, en
respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente.
• Historia familiar: Factor de riesgo mayor para R.A.

• Un padre alérgico 50% probabilidad

• Dos padres alérgicos 80% probabilidad
 Factores de riesgo y antecedentes en R.A.

Personales Medioambientales

• Historia familiar  Nivel socioeconómico alto

• Reacción anafiláctica a drogas
• Alergia alimentaria
• Exacerbación estacional
• Comorbilidades
(IRA, sinusitis, otitis, asma)  
 Tabaquismo de padres
 Alergenos intradomiciliarios
 Polución
 Nacer en una estación polínica
 Clasificación en R.A.

• Tradicional:

– Estacional - perenne

– Clasificación artificial y muchas veces inconsistente

• Actualmente:

• Temporalidad: intermitente - persistente

• Grados de severidad: leve, moderada, severa

Allergy 2002; 57:841- 55

 Clasificación ARIA
Intermitente Persistente
• < 4 días/ semana • > 4 días/ semana
• < de 4 semanas • > de 4 semanas

Leve Moderada – severa

• Sueño normal
• No altera actividad cotidiana
• Sin interferencia laboral ni
escolar
• Síntomas poco intensos
• Sueño anormal
• Interferencia en
actividades de la vida diaria
• Compromiso laboral o escolar
• Síntomas muy intensos
  
Clínica
– Sintomas obstructivos: obstrucción nasal, hiposmia, rinorrea
acuosa, descarga posterior.

– Sintomas pruriginosos: prurito nasal,conjuntival y de paladar,

estornudos.

– Sintomas irritativos: epistaxis, costras.

 
 Clínica
Examen físico

• Mucosa nasal pálida y edematosa

• Secreción nasal mucoide, clara o amarilla

• Saludo alérgico

• Eczema CAE

• Descarga posterior mucoide

• Adenoides alargados (niños)
  
Diagnóstico    
• Cuadro clínico

 
• Test cutáneo de aeroalergenos

– A cualquier edad

– Mayor sensibilidad desde los 2 años  

• Recuento de Eosinófilos en secreción nasal ( >10-40%)

• Radioinmunoensayo Ig E específica para aeroalergenos

• IgE total

• Diagnóstico diferencial Rinomanometría - Imagenología

 Diagnóstico diferencial

• No todos los pacientes con rinorrea y obstrucción nasal son portadores

de R.A. examen endonasal

• No todas las rinitis crónicas son alérgicas  comprobar IgE especifica

elevada

• Pacientes con R.A. pueden tener concomitantemente otras patologías

rinosinusales  exámenes complementarios

• Derivar: falla de tratamiento, hallazgos en examen endonasal, sospecha

de comorbilidad, duda diagnóstica.
 Diagnóstico diferencial
• Vasomotora
• No alérgica con eosinofilia (NARES)
• Rinitis no alérgica:
• Del embarazo
• Medicamentosa
• Obstrucción mecánica: • Infecciosa
– Desviación septal
– Hipertrofia adenoídea
– Hipertrofia de cornetes
– Tumores nasales (Poliposis)
– Atresia o estenosis coanal
 Tratamiento
• Educación del paciente

• Medidas medioambientales: evitar exposición a alergenos

• Farmacoterapia

• Inmunoterapia: modulación permanente de la respuesta inmune

 Medidas medioambientales

• Pilar fundamental del tratamiento

• Difícil de implementar
• Individuos reactivos a pólenes:
–  exposición externa durante estación
• Sensibilidad al ácaro del polvo:
– Cubiertas impermeables  colchones, almohadas, frazadas
– Lavado semanal (ciclo de 55°C - 60°C)
– Aseo prolijo
 Medidas medioambientales

• Filtros de alta eficiencia para aire particulado

– Reducen carga alergénica  mejoría sintomática

• Deshumidificadores:  crecimiento de ácaros y hongos

• Evitar exposición perros y gatos en individuos susceptibles

 Farmacoterapia

• Antihistamínicos
• Corticoides tópicos
• Corticoides sistémicos
• Descongestionantes
• Antagonistas de receptores de leucotrienos
• Estabilizadores de mastocitos intranasales
• Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio
• Anticuerpos monoclonales
 Corticoides nasales

Mecanismo de acción: potente efecto antiinflamatorio

• Fase temprana :  Significativa

– Rinorrea
– Prurito nasal

• Fase tardía (4 - 12 horas): Inhibición completa

– Obstrucción nasal
– Interviene en la migración de células inflamatorias en la
mucosa nasal
 Corticoides nasales

• Opción única más eficiente en el manejo de la Rinitis alérgica

• Medicación de primera línea

• Mometasona
• Fluticasona
• Disponibles en Chile: • Triamcinolona
• Budesonida
• Beclometasona
 Corticoides nasales
• Biodisponibilidad diferente

•  Biodisponibilidad: Mometasona y Fluticasona

• Constancia en la terapia es fundamental en control de síntomas

• Considerar:

– Características esteroide

– Costo

– Preferencias del paciente

– Aplicación 1 o 2 veces / día

 Corticoides nasales

• Es fundamental la aplicación correcta

• Nariz limpia, previa a la aplicación (lavado nasal)

• Posición adecuada del paciente

• Explicar ausencia de efectos adversos, para lograr adherencia

 Corticoides nasales
•  Aplicación correcta

 
 Corticoides nasales

 Efectos adversos nasales (10%)

• Sequedad de mucosa
• Costras
• Hemorragia
• Trauma local
• Candidiasis
Anecdóticos
• Perforaciones septales

Corticoides inhalatorios efectos colaterales mínimos

 Corticoides nasales
 Efectos colaterales

Retardo del crecimiento

• Significativamente menor crecimiento en edad pediátrica sólo con

Beclometasona. (¿ efecto mantenido en el tiempo ?)

• No con Mometasona y Fluticasona

• Evidencia actual: Corticoides tópicos de mayor biodisponibilidad

( Beclometasona) mayor efecto sobre el crecimiento.

MEHLE ME. “Are nasal steroids safe?”. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: 201-5.

SCHENKEL et al. Pediatrics 2000; 105: E22.

 Corticoides nasales
Corticoides tópicos nasales y asma bronquial

• 40 % de pacientes asmáticos tienen R. A. concomitante

• Esperable: similitud V.A.S y V.A.I.

• Vía aérea unificada (United Airways)

• Esteroides tópicos nasales mejoran:

– Síntomas asmáticos

– Hiperreactividad bronquial
 Corticoides nasales

• Terapia de elección en R.A.

• Monoterapia de mayor efectividad

• Importante apoyo en tratamiento de otras patologías (asma)

• Efectos colaterales mínimos

• Uso en niños es aceptado ( precaución uso otros esteroides)

• Niños recomendable: Mometasona y Fluticasona (>2 años)

 Corticoides sistémicos
• Muy útiles
• Casos extremos, por pocos días vía oral o de depósito
• Uso combinado con antihistamínicos y corticoides tópicos

• Dosis recomendada es de 0.5 mg/Kg de peso (v.o) por 2 - 4 días

– Prednisona: tabletas de 5, 20 y 50 mg
– Metilprednisolona: comprimidos de 4 y 16 mg
• Dosis única intramuscular de Betametasona 4 mg

• Alternativa:
– Lograr adherencia a tratamiento
– Dependientes de descongestionantes locales
– Rinitis medicamentosa
 Antihistamínicos
Histamina es el mayor mediador involucrado en la R.A.

• Actúa en receptores H1

• Induce múltiples síntomas alérgicos

Prurito nasal, faríngeo y de paladar, estornudos y rinorrea

Antihistamínicos: estabilizan el receptor H1

• Modesto efecto en la obstrucción nasal

• Efecto mayor en R.A. intermitente

• Clasificación: primera y segunda generación, según efecto sedativo

 Antihistamínicos
•  Clasificación: Primera generación (Lipofílicos cruzan B.H.E)
Genérico. Formulación. Dosis recomendada
Clorfenamina Tabletas: 4, 8, 12 mg Adultos: 8-12 mg 2 veces / día
Jarabe: 2,5 mg /5 ml Niños: 0,1 mg/kg/dosis
Parenteral: 10mg/ml (máximo 4 mg)
c/6-8 horas

Difenidramina Cápsulas: 25 - 50 mg Adultos: 25-50 3 veces / día

Jarabe: 6,25 mg /5 ml
Parenteral: 50mg/ml

Doxepina Cápsulas: 10 - 75 mg Adultos: 25-50 3 veces / día

o 1 al dormir.

Hidroxizina Cápsulas: 10, 25, 50 mg Adultos: 25-50 3 veces / día

Jarabe: 10 mg /5 ml o 1 al dormir.
Niños: 1-2 mg/kg/día
c/6-8 horas
 Antihistamínicos
•  Clasificación: Segunda generación
Genérico. Formulación. Dosis recomendada
Tabletas: 10 mg Adultos: 5-10 mg /día
Cetirizina
Jarabe: 5 mg /5 ml Niños: 0,1 mg/kg/dosis
(30% paso BHE)
(máximo 4 mg)
c/8 horas
Tabletas: 10 mg Adultos: 10 mg 1 vez / día
Loratadina Jarabe: 5mg /5 ml Niños : < 30 kg 5 mg/día > 30 kg: 10 mg
Tabletas: 5 mg Adultos y > 12 años:5 mg/ día.
Desloratadina Jarabe: 2,5 mg /5 ml Niños: 0,1 mg/kg/día
c/24 horas
Tabletas: 30 mg, 60 mg, 120 Adultos y > 12 años: 60 mg/ 2 veces al
Fexofenadina mg y 180 mg. día, o 120 mg o 180 mg 1 vez/ día
Tabletas: 5 mg Adultos: 5 mg / día
Levocetirizina Jarabe: 2.5 mg/ ml Niños: 0,1-0,15 mg/kg/día
c/12-24 horas
Tabletas: 20 mg Adultos: 20 mg/día
Bilastina
 Antihistamínicos
Antihistamínicos nuevos: Levoceterizina y desloratadina

• Rápida absorción  Buena biodisponibilidad

• Sin efectos cognitivos, sedativos, psicomotores ni cardiovasculares

• Leve mejoría de la obstrucción nasal y del flujo aéreo

• Efecto antiinflamatorio y descongestionante

• Reducción de la infiltración eosinofílica

• Reducción de niveles de IL-4

 Descongestionantes
• Tópicos y sistémicos: Efecto simpáticomimético
• Acción vía adrenoreceptores  1 y  2 en vasos de mucosa nasal
• Mejoran la obstrucción nasal
• Reducen edema y rinorrea

• Tópicos:
– Catecolaminas  fenilefrina
– Imidazólicos  oximetazolina al 0,05%
• Sistémicos:
– Catecolaminas  fenilefrina y pseudoefedrina
 Descongestionantes
• Inicio acción: 5 minutos ( tópicos) o 30 minutos ( sistémicos)

• Duración efecto: 8 - 24 horas (tópico v/s sistémico)

• Pueden usarse combinados con Anti H1

• Rol limitado

• Útiles en etapa aguda: mejoran obstrucción nasal

• Precaución: efectos adversos, interacciones medicamentosas

y efecto rebote

• Uso: nunca mayor a 5-7 días

 Estabilizadores de mastocitos
• Cromoglicato de sodio: inhibe degranulación de mastocitos sensibilizados
•  mediadores proinflamatorios  Inhibe fases temprana y tardía

• Indicación: Rinitis intermitente (preestacional)

• Mejoría sintomática durante la primera semana de tratamiento

• Existe en solución oftálmica y nasal:
– Oftálmica: al 2 y 4 %, 3 o 4 veces al día
– Nasal (USA) al 4 %

• Uso: adultos y niños > 2 años y embarazadas.

• Sin absorción sistémica, efectos adversos despreciables

 Bromuro de ipratropio

• Anticolinérgico que bloquea efecto parasimpático nasal

• Recomendado en la rinitis vasomotora

(coexiste con RA)

• Muy útil para evitar la rinorrea

• Dosis : 2 inhalaciones 2 a 3 veces/ día

• Puede ser usado en combinación con corticoides tópicos

 Antileucotrienos
•  Leucotrienos: potentes mediadores lipídicos
proinflamatorios (LTC4 y LTD4)

• Mecanismo de acción: Bloqueo receptor cys LT1

• Rol primariamente descrito en asma bronquial

• Indicación: Rinitis alérgica severa y poliposis

nasosinusal

• Efecto mayor en combinación con anti H1

• No son más efectivos que los anti H1 de segunda

generación

• Efectos adversos: elevación de transaminasas

 Antileucotrienos
• Disponibles en Chile
• Montelukast: comprimidos de 4, 5 y 10 mg.
• Zafirlukast: comprimidos de 20 mg.
• Dosis recomendada
Montelukast
– > de 15 años : 10 mg/ día
– 6 a 14 años : 5 mg/ día
– 2 a 5 años : 4 mg/ día
 Anticuerpos monoclonales

• Omalizumab: anti IgE

• Se une a la región constante de la IgE

• Dosis inicial  97-99% concentración de IgE circulante

• Primariamente indicado en el manejo de Asma bronquial

• Múltiples estudios demuestran gran efectividad

 Tratamiento de inmunoterapia
• Administración repetitiva y gradual de una sustancia alérgica a
un paciente sensibilizado a ella, en cantidades crecientes
durante varios años, con la intención de lograr su tolerancia

• Su uso debe limitarse a :

– Tratamiento farmacológico insuficiente

– Terapia con efectos indeseables
– Fracaso en control de alergenos
– Manifestaciones alérgicas persistentes
– Identificación precisa del alergeno

• Uso en prevención
• Duración y riesgo
¿ Cómo iniciamos el tratamiento antialérgico?

Según síntomas y signos

 Antihistamínicos:

Rinorrea, estornudos, prurito nasal.

 Descongestionantes:

Obstrucción nasal

 Esteroides:

Obstrucción nasal, edema, hiposmia, rinorrea.

 Farmacoterapia escalonada
Evitar alergenos

Síntomas intermitentes Síntomas persistentes

Leve Moderada - severa

Leve Moderada - severa

- Anti H1 oral
- Anti H1 oral
- y/o descongestionante
- y/o descongestionante sistémico/ tópico Corticoide nasal
sistémico/ tópico (corto plazo)
- Agregar Corticoide nasal

-Reevaluar en 2 -4 semanas Reevaluar en

2 -4 semanas

-Mejoría: Continuar por un mes

 Allergy  2002;  57:841-­‐  55   -Fracaso: aumentar dosis

 Farmacoterapia escalonada
Moderada - severa

Mejoría Falla

Evaluar adherencia
Minimizar dosis y continuar tratamiento
por un mes Revisar diagnóstico: Otras Rinitis

Prurito nasal – Rinorrea Descongestionante oral

 dosis corticoides o corticoide sistémico
estornudos
intranasales (corto plazo)

Agregar
Agregar anti H1 ipratropio
Falla :
Derivar ORL

 Allergy  2002;  57:841-­‐  55  

 Conclusiones
 R.A. condición común que afecta a todos los grupos etarios

 Asociada a otras condiciones inflamatorias de la mucosa de vía aérea

 Tratamiento inadecuado:

 Alteración de la calidad de vida

 Compromiso laboral y escolar

 Pilar de tratamiento: manejo médico - ambiental

 Múltiples fármacos

 Corticoides nasales: opción única más efectiva

 Rinitis alérgica:
enfrentamiento y manejo actual
Dr. Rodolfo Nazar Saffie
Servicio de Otorrinolarinología
Hospital Clínico de la Universidad de Chile