CONDICIONES DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO FECHA:_______________ Encuestador:___________________

Nombre del Trabajador__________________________ Favor diligenciar 1 formato por cada persona Adulta trabajadora de su
familia. RECUERDE: Las labores domésticas son un TRABAJO y debe ser encuestada la persona que desempeñe dichas labores.

CARACTERIZACION DE LA POBLACION Respira sustancias químicas en forma de polvo,

Cuantas personas viven humos, aerosoles, vapores, gases y/o niebla
Niños (0 a12)___ Jóvenes13 a 17____ Adultos (18+)_____ Siempre___ Algunas veces____ Nunca_____
Número de personas que trabajan en el hogar NS/NR_____
Ocupaciones desempeñadas por los miembros de la familia Manipula o está en contacto con materiales,
Domestica animales o personas que pueden estar infectados
Agropecuaria (basura, fluidos corporales, animales, material de
Comercial laboratorio, etc.)?
Siempre___ Algunas veces____ Nunca_____
NS/NR_____
Servicios: Especifique la actividad
__________________________
Cuantas horas trabaja en promedio a la # de horas Condiciones Ergonómicas: Con qué frecuencia en su
semana? trabajo
Que días a la semana trabaja habitualmente? Realiza tareas que le obligan a mantener posturas
Lunes a Viernes incómodas? Siempre___ Algunas veces____
Nunca_____ NS/NR_____
Lunes a Sábado Levanta, traslada o arrastra cargas, personas, animales u
Lunes a Domingo otros objetos pesados? Siempre___ Algunas
Solo fines de semana y días feriados veces____ Nunca_____ NS/NR_____
Días irregulares, no son días fijos Realiza movimientos repetitivos, con los dedos, manos o
Se encuentra afiliado a algún sistema de aportes? brazos cada pocos segundos? Siempre___ Algunas
veces____ Nunca_____ NS/NR_____
Salud EPS
Pensiones Condiciones Psicosociales: Durante y después de su
Riesgos ARL trabajo presenta estas condiciones
Ninguno Cansancio físico SI NO A veces

Condiciones de seguridad: Con qué frecuencia en su Cansancio Mental SI NO A veces

trabajo interactúa con

Pisos resbalosos, inestables, huecos, escaleras? Malgenio, estrés, angustia, SI NO A veces

Siempre___ Algunas veces____ Nunca_____ NS/NR_____ preocupación

Equipos, maquinas, herramientas y/o instrumentos con los Está satisfecho con su SI NO A veces

que se pueda lastimar? trabajo?

Siempre___ Algunas veces____ Nunca_____ NS/NR_____
Utiliza algún elemento para protegerse en su trabajo? Salud: Como considera su estado de salud en
Guantes___ Gafas___ Overol____ Máscara____ general? Buena___ Regular___ Mala:____
Delantal ____ Ninguno___ Otro (cual?)______________
Condiciones del ambiente de trabajo: Con qué frecuencia Su trabajo influye en su SI NO A veces

en su trabajo está expuesto a: estado de salud?

Ruido que le obliga a hablar duro para hablar? Conoce usted los riesgos de salud y SI NO
Siempre___ Algunas veces____ Nunca_____ NS/NR_____ seguridad relacionados con su
trabajo?
Aire libre, sol/lluvia directa en el área de trabajo? Sabe ud qué equipos de protección SI NO
Siempre___ Algunas veces____ Nunca_____ NS/NR_____ que necesita para su trabajo?
Manipula, aplica o está en contacto con sustancias Estaría dispuesto a utilizar los EPP SI NO
químicas nocivas/tóxicas? requeridos para su trabajo?
Siempre___ Algunas veces____ Nunca_____ NS/NR_____
CONDICIONES DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO LISTA DE CHEQUEO FECHA:_______________
Encuestador:__________________________ FINCA: _______________________ UBICACIÓN: ______________________________

OBSERVACIONES REALIZADAS SOBRE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1. POBLACION SI NO
Los miembros del grupo familiar están afiliados a un sistema de salud?
Los trabajadores se encuentran afiliados a un sistema de salud (SISBEN)?
Algún miembro de la familia ha sufrido un accidente de trabajo?
Algún trabajador ha sufrido un accidente en la casa y/o en la empresa familiar?
2. INFRAESTRUCTURA DE LA VIVIENDA Y/O EMPRESA FAMILIAR
Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado?
Las maquinas usadas para actividades productivas se encuentran en buen estado?
Las maquinas cuentan con rejillas de protección en cableado, motor cuchillas y poleas?
Las instalaciones de trabajo con maquinaria están techadas?
Se encuentran pisos resbalosos, inestables o huecos en las áreas de trabajo?
Cuentan con equipos de protección para realizar actividades productivas?
Usan los equipos de protección para realizar las actividades productivas
3. CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO
Las actividades productivas generan ruido frecuente?
Se usan sustancias químicas en alguna actividad productiva?
Se usan medicamentos en alguna actividad productiva?
Se usan agujas o herramientas cortopunzantes en las actividades productivas?
Se emplean agroquímicos en la finca?
Cuenta con equipo de protección personal para fumigación?
La jornada de trabajo excede las 8 horas?

CONDICIONES DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO LISTA DE CHEQUEO FECHA:_______________

Encuestador:__________________________ FINCA: _______________________ UBICACIÓN: ______________________________

OBSERVACIONES REALIZADAS SOBRE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1. POBLACION SI NO
Los miembros del grupo familiar están afiliados a un sistema de salud?
Los trabajadores se encuentran afiliados a un sistema de salud (SISBEN)?
Algún miembro de la familia ha sufrido un accidente de trabajo?
Algún trabajador ha sufrido un accidente en la casa y/o en la empresa familiar?
2. INFRAESTRUCTURA DE LA VIVIENDA Y/O EMPRESA FAMILIAR
Las conexiones eléctricas se encuentran en buen estado?
Las maquinas usadas para actividades productivas se encuentran en buen estado?
Las maquinas cuentan con rejillas de protección en cableado, motor cuchillas y poleas?
Las instalaciones de trabajo con maquinaria están techadas?
Se encuentran pisos resbalosos, inestables o huecos en las áreas de trabajo?
Cuentan con equipos de protección para realizar actividades productivas?
Usan los equipos de protección para realizar las actividades productivas
3. CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO
Las actividades productivas generan ruido frecuente?
Se usan sustancias químicas en alguna actividad productiva?
Se usan medicamentos en alguna actividad productiva?
Se usan agujas o herramientas cortopunzantes en las actividades productivas?
Se emplean agroquímicos en la finca?
Cuenta con equipo de protección personal para fumigación?
La jornada de trabajo excede las 8 horas?