QS. Universipad 6 DE PIURA wt CAMPUS PIURA FORMULARIO DE DATOS Solicita: DATOS BASICOS DEL ALUMNO Apellides y nombres. Lugar de nacimiento Pals Doro. Prov. Distt Focha derecmionlo = | Sex FM Eaocivd Solero Casado Dreccénfaitar Referencia pro. Prov. Distt Emel ee Telsonos q Slo para alumos que proceden de otras cudedes Nombres del propietario de la pensién donde se aloja. Direcion Tefones Programa académico: OAeminitracin de Empresas (DE veacion Inia OAdministacin do Servicios Ceeducacin Primaria OArquitectura lEducacién Secundaria (Ocomanieacién Obst y Gestén Cut CO contabiad y Avcitoria Ongonira cv derecho ingeniera Indust! y de Sistrnas Economia Clingenieria Moco - Elicica OPsoiogia DATOS DE LA FAMILIA |. Datos del padre (O Receptor de la correspondencia) ‘ples y nombres Diteceién E-mail See Fecha denacinionlo. ff Teleonos ' NN! Nivel edueatvo OPimaia —-«DSecundaria «CD Técnico) »=——OUniversitaro. Trabsjodor Cependionlo —Clndopendiente —N°RUC__ Recto por honerarios Profestn w ofc Congo osetnided actual ‘Cento de trabajo orazén soil de empresa onagocio Emil _ Teétenes ee, a Il, Datos de la madre (O Receptor de la correspondencia) Apelidos y nombros See Direccon Emo Fecha de nacinionto Talenos 1 NON ee Nivel educative Crimea —«CSeandara == OTéenco © COUnwesiao Trabajador ODependiente independiente N* RUC. ‘GiRecibo por honorariosProfesién u oficio (Cargo o actividad actual Centro de trabajo 0 razén social de empresa o negocio. E-mail Teléfonos 1 Il, Datos del apoderado (Scio on caso de ser diferente dle pate 0 madre) ‘Apelides y nombres Direccidn E-mat Fecha de nacimionto Telstonos 1 NrDNI Nivel educative Primaria (QSecundaria Tecnico Universitario Trabajador ODepencisnte Independiente N RUC G Recibo por honararios Profesion u ofcio Cargo o actividad actual Centro da trabajo 0 razin social de empresa o negocio. E-mail Teléfonos J IV, Datos de ta familia ‘Situacién legal de los pacras —QSolteros. ~— ODWverciados—CCasados © DVuda(o) © CSeparados CO Falecdos, Ennumere a los miembros dependientes dela famia: “et paretesco as on rlcin a postulate Nombre Fecha denacimiento | Parentesco | Centiode estucios | Pago mensual V. Datos del patrimonio 4Informacién do inmuobles, torrenos, acciones (o#os be mimes dea faa) “The Valor comercial Direcciin o empresa auda menstal “Propiedad Moneda | _Velor pos nr 03 doparamento, terero, casa yl lis para algin tipo de negoc, ek “Propiedad: inde a propiedad oe posi, de lamila yo lauds 2, Vehiculos (obs os miebos sams) Marca ‘Modato N° de placa Valor comercial ‘Afio de fabr ‘woneda | ValorSOCIOECONOMICO DATOS SOCIOECONOMICOS L Ingresos familiares mensuales Padre Numero de sueldos porcibidos al ano NP Ingresos mensusles netos st Alquiler de propiedades he i Dividends, intoroses. si. Acclones - directorio st Pensionistas sh Orfandad/ viueez st Sentancia judicial si Otros respec si Madre ‘Alurnno Total ‘Si percibe aporte de familiares, indicar y sustentar con dectaracién jurada notarial. Nombre Il, Egresos familiares mensuales 4. Universidades yo institutes 2. Colegios 23, Almentacién, gas, titles de tmpieza 4, Almentacién y vvienda (eens frseos) 5. Alquiler do vivionda 6. Agua Tu £8. Tolétonos (sos + cosas, internet y cable 8, Abitios, prea (neat promadomensua) 410. Empleada del hogar 41. Movildad fcmbuzibl, mantaninlnt, pais) +2. Préstamas tancarios y comercialos si si (@) TOTAL INGRESOS Si. si. si 8. st. ‘Wes / Allo Guota Aeique Mes y fa en que termina) Wattucén Wes 7Afo Cuca nsttucon 13. Tarjeia de crédito oe z ee st. Tnatiuclon asia mensual Thattieiin ~~ Coola menus 414) Sequro de vida ylo seguro médico Sh 15) Salud Si. 16) Vestido - calzado si. 17) Uties, separatas, libros Si. 18) Otros (especticar) Si. {b) TOTAL EGRESOS Si. Wl, Resumen (@) > () ee TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS ‘SALDO OBSERVACIONES Si hubiera déficit explicar cémo lo cubre, + Si martian préstimos lo de crio an mas do 2inauronos neu aly cette ifenracion on ha pa is Unicrtad'se cosa e| dee do vaca cade uno de fs dos, de compabarsa lo hexacllud en aire Ge aos, uno queda simone exci dl Stems tds Pansines SuavenconadaeDOCUMENTOS A PRESENTAR ‘A, Sustento de documentos académicos ‘Copia del DN! del postulante (menor de eed © oso. (O Cerificado original de estucios de os § afos de secundaria, ‘O Cerificado original de conducta de ios afios de secundaria (omic sl esuera Wek eno creado ue estos). C Ceniicado de antecedentes policales (slo para os que ogresaton nace dos os). (Complotar con a intel de la persona que sokvetara ls educecin dl posta, sued olocopis simples de os gress y erebos mens) B. Sustento de ingresos familiares Para trabsjadoras dopendiontes. (D3 citimas boletas de pago + Ulime certiicade de 6 categoria (ina 1 lines bloat DCertticado de retencién de! impuesto de Sta categoria OD Declaracién jurede notarial ¢rovesos ations Para trabajadores independientes Persona natural O Dectaracion jurada de SUNAT, dol afo anterior sogtn al tipo de renta y categor DyRecibos por honorarios profesionales (6 tinas meee). en que se ube. DDectaractén jurada notarial (rgresoe acon). Personal Juridica (D Formato de declaracién a SUNAT de pago de IGV 0 RUS (nas m DEstados fnencioros intemos de la empresa (balance, EEGGFP) DContratos con terceros. (O.Copia de boieta de pago de ta empresa. ( Declaractonjurada notarial do! ingreso personal en su empresa, Deo porcibir por GiRentas : contrato rocibo do alquiler do e/ propiedad, Pension: bolota de pago de la AFP © SNP (suder, ora, Mocén y cosa. GiPensién por soparacién o dvorco sentoncia judicial, C. Sustento de egresos familiares Copia de recibas de pagos por estudios en colegios, universidades o institutes. C.Copias de recibo de alquer de vivienda o contrat C.Copia de recibo de pago de os 3 servicios basis (agua, zon). ‘C.Copia de recto de pago de servicios con empresas prvades (gio, rere, cable). C1Copia de recibo de paga de arbitios o impuesto predial(ornuiaos HR y PU). C.Cranograma de pago y time estado de cuenta de cbligaciones pencientes con insitucionos bancarias (pss pesonses yl ras de ea) O Tétjeta de propiedd (vo canionea, motocet, carn arcs edmaras gpa uo). De presentar gastos por salud Ocertitcado médico, AComprobantes de gastos médicos. *Toaos os decumanis prosanids tenn valtez de 0 a, PROTECCION DE DATOS {Gt de confrrtiad con exatlero ena Ley N’ 29733 su Roglamenia, decara hater sda formade y oepto qua dal person Sn drmo'ou gun Su cbangan en vite don aan con a Unvarsad oo at Bemiisn do UA UNNVERSIDAD, na! conta conus is meds da empiod squercas. neste sont se podrin almacenar yo waar dices cle por LA UNIVERSIDAD, yo persona ‘es tnaoces) ioapublanon, ns oxscstos, (i) prospecan camara paral ejuaasn cea eacon cel Or dion Goes Ls dat arén mace agos io tetadosmiertras se conden ecesatos paralos Eres sofaado=.| {Un UNIVERSIDAD deja eonstancla do la posed do gece be derechos do soceo,rexifeseié, oma dof mete SBneuenian en wen dep odupe. En consecuerca, pols presents sutonzn s LA UNIVERSIDAD a ealzar los acidadas anes sefstdss, QPatte —Cntacro —Drpoterado Neto, Fea Fecha consiads en precanafoa, malts UA UNIVERSIOAD), sora smnaconados nl Banco de Ontos do Ota de rolls yo ules quienes sme delegu oenearge con I igen relocién y opolcn,y calor ots provision, conorme sla dlendlo por excrto on sipvanta recon: hv; Ram Nuagoa 3% Ub, San Eduardo Pas. Lok datos do cane da Unie Ges Pura