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LISTA DE CHEQUEO EXTENSIÓN ELÉCTRICA

Proyectos y Construcciones PYCSA


Identificación: ____________________________________________. Obra: ___________________________.
Contratista: _______________________________________________.

Año: _________. Mes: _________.


CONCEPTO SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1. Es extensión de uso rudo

2. El cuerpo de la extensión está en buenas condiciones (sin


empates de cinta de aislar )

3. La clavija es de uso rudo y se encuentra en buenas condiciones.

4. El toma corrientes es de uso rudo y se encuentra en buenas


condiciones
Imagen de Referencia

2
4
Aceite del motor

Identificación de extensiones seguras

Indicaciones: Marque con una "X" dependiendo del estado de los componentes de la maquinaria, N/A = No Aplica
Observaciones:

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5

Nombre y firma del trabajador que revisó

SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5

Nombre y firma del supervisor de seguridad

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