ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

Responsable: No. C.C:

Proyecto: Hora de Inicio:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

Energías peligrosas: Espacio confinado: Caliente:

Descripción de la tarea a realizar:

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

Indique cada una de las herramientas a utilizar.

RIESGOS DESCRIPCION

Corto Eléctrico
Caída de Alturas
Proyección de partículas en
los ojos
Laceraciones
Atrapamiento
Aplastamiento
Gases y Vapores
Espacio Confinado
Otros:

FACTOR/CAUSA DESCRIPCION
Ruido
Iluminación
Lluvia
Senderos Peatonales
Áreas Punteadas
Circulación de Vehículos
Material Particulado
Químicos
Viento Fuerte
Ventilación
Guayas
Escaleras
Clima
Otros
 CODIGO: FOR-039-CC
O SEGURO FECHA: 17/05/2019
VERSION: 00

o. C.C: Cargo:
Hora de Finalización:

EQUIERE PERMISO DE:

Otro, cual?

ENTAS A UTILIZAR

¿RIESGO DE ACCIDENTE?
TIPO DE LESION
SI NO
SI NO

SI NO

SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS

Casco de seguridad
Barbuquejo
Gafas de Seguridad
Protección Auditiva
Protección respiratoria/ Tapabocas
Guantes
Arnés de Seguridad
Botas de Seguridad
Overol
Otros:
 PASOS DETALLADOS DE LA PELIGROS EXISTENTES Y/O
No. CONSECUENCIAS
TAREA POTENCIALES

Responsables de los controles:

EVALUACION DEL RIESGO

¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?
Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y responda la
No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si, proceda con la tarea.
No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.

Nombres y apellidos
No. No. Cedula (Ejecutores de la tarea)
Cargo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No. Cedula Nombres y apellidos (Emisor) Cargo

 CONTROLES REQUERIDOS

EL RIESGO

o, revisen controles y responda la siguiente pregunta.

Cargo Firma

Cargo Firma