ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA

Resolución 083 del 15 de diciembre de 1997

Dirección General de Asuntos Indígenas del Ministerio del Interior
NIT: 817.001.773-3
SOLICITUD DE APOYO SOCIAL
Código: GATC-F-15 Versión: 1.0

Departamento: PutumayoMunicipio: VALLE DEL GUAMUEZ Fecha: 22/02/2024

Señores:
ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA AIC EPS-I

Popayán- Cauca Riohacha – Guajira

Cali – Valle La Plata – Huila
Mocoa – Putumayo X Medellín – Antioquia
Riosucio – Caldas Santander – Cauca

ASUNTO: Solicitud de Apoyo social

YO: NERLY MARBELEIZ GALINDEZ ORTEGA identificado (a) con documento de identidad CC
59832480 con residencia actualmente en el Municipio VALLE DEL GUAMUEZ,
BARRIO SAN FRANCISCO afiliado (a) a la ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA AIC EPS-I, como
aparece en los certificados y consultas realizadas en las diferentes bases de datos (Página AIC EPS-I, BDUA,
ADRES).
De la manera más respetuosa me dirijo a ustedes con el objetivo de solicitar: PASAJE, en aras que la EPS - I
AIC me pueda garantizar una atención integral para el acceso de la salud oportuna y de
calidad.
Por mi diagnostico S220 FRACTURA DE VERTEBRA TORACICA del cual recibo atención
en: HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO PASTO

Descripción de
la nesecidad CITA: 28/02/2024 HORA: 11:30 AM

Declaro haber recibido a información pertinente sobre los servicios que tiene la AIC EPSI en cuanto a los
requerimientos sociales e información sobre derechos y deberes del comunero y acompañante (si aplica).

Espero contar con su apoyo y autorizo a los funcionarios de la AIC EPS-I para que realicen las verificaciones
necesarias que permitan dar cuenta de mi situación socioeconómica, esto con el objetivo de que evidencie la
veracidad de la información aquí consignada.

Estaré atento (a) a su respuesta.

Cordialmente;

Cedula N°: 59832480 ________________________________

Teléfono: 3112531718 Firma
3217317338

Calle 1 # 4-66 Barrio Vásquez Cobo - Popayán Cauca

Pbx: (092) 8380200
www.aicsalud.org.co - Email: correo@aicsalud.org.co
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