ANEXO 01

Formato de Solicitud de Adjudicación, Donación y Destino de Bienes

Dirigido a: Superintendencia de Aduanas y de Administración Tributaria

Unidad de Organización Responsable: Oficina de Soporte Administrativo Puno
Datos del solicitante
RUC: Dirección de Entidad pública o institución
Nombre, Denominación o Razón Social: que solicita los bienes (Av, Calle, Urb. y
INSTITUCIÓN EDUCATIVA INICIAL Nº 316 Número)
Jr. Leonardo Bardales S/n Urbanización La
Capilla.
Distrito: Juliaca Provincia: San Román Departamento: Puno
Datos de la persona que suscribe la solicitud.
Documento de Identidad: Nombre y apellidos: Cargo que ocupa:
02412998 Zayda Roque Coarita Directora
Entidades del Estado: En el caso que una RUC: 20208128184
dependencia de Estado no está obligada a tener
RUC, se deberá consignar a continuación el Razón Social: UGEL SAN ROMÁN
número de RUC de la entidad del estado de la
cual depende.
Datos de los bienes
Cantidad Detalle de los bienes solicitados
2 parlantes Parlantes de tamaño mediano (lo que su autoridad vea por
conveniente)
Destino de los bienes: (Precisar el uso que se dará a los bienes solicitados)
Dependencia descentralizada de la entidad o Institución que será asistida: registrar los datos
de identificación de la entidad o Institución)
El apoyo que solicitamos es para utilizar en las diferentes actividades que la institución Educativa
programará en el PAT anual 2024, donde participan los alumnos, docentes y padres de familia
que también servirá para los años posteriores.
Motivo de la Solicitud: (Marcar o precisar)
1.Cubrir una necesidad no prevista, por ejemplo: casos de emergencia
X 2.Cubrir una necesidad prevista pero que no se puede por carencia de
recursos.
3.Cubrir una necesidad para el caso de proyectos específicos
4.Otros (especificar)

Características de los Beneficiarios: (Esta información solo precisará para las solicitudes que
comprenden ropa, zapatos, libros y otros bienes cuyo uso esté condicionado por las
características de población que será asistida)
Sexo: Varones y Mujeres
Edad: 3, 4 y 5 años.
Nivel Educativo: Inicial
Cantidad de personas: 139
Ubicación geográfica:
Información adicional: (Consignar información que se estime pertinente y relevante: de ser
necesario adjuntar mayor detalle en hojas adicionales adjuntas).
El motivo de la solicitud es que la Institución Educativa Inicial ha sufrido de delincuentes hurto
de 2 parlantes, 1 amplificador, un balón de gas con contenido y una licuadora el día 18 de Enero
a la 1.30 am. que fueron adquiridos por la APAFA del año 2016. Comunicar también que se hizo
la denuncia del hecho a la Policía Nacional del Perú Santa Bárbara de Juliaca.
Declaramos bajo juramento que los datos consignados son reales y que los bienes requeridos
serán utilizados para dar cumplimiento a nuestros fines o para mejorar el equipamiento o
infraestructura de nuestra entidad o Institución. En tal sentid, nos sometemos a las
disposiciones del Texto único Ordenado de la Ley Nº 27444 Ley del Procedimiento
administrativo Genera, aprobado por el Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.

Solicitante Máxima Autoridad de la entidad o

Institución solicitante.
Dr. Luis Jarid Mamani Llano
Director UGEL San Román
Zayda Roque Coarita
Fecha: 29/01/2024