4). INFORMACION DE REGISTRO [Nombre y Apelido: (Sexo: Fem, Mass. |_ Fecha de Inicl: Toes [Domiatio: [Edad Estado Gnil Teléfono: [En caso de emergencia avisar & Teléfono: EPS: [Ocupactén: [Cantidad de hs. de trabajo por semana]. de20 [20-40 [4160 [rae 60 \(marque con una X) > [Ca mayor parte del rabajolo [Sentado Tevantade 0 levando cargas ‘de Pie_| Manejando | _Caminando pasa: (x) > 2). INFORMACION MEDICO — NUTRIGIONAL — rma ‘Cuando fue su ultimo Peso: [Talia deci: ee ‘control medics? [Alga familiar ha suido ataque al ladre | Hermano, Hermana | Abuelo_| Abuela Jcorazén antes do los 50 afios? aa tendo raves? Corazon Riron [Ariculacones Hema | Puimones or [zene o tuvo alguna enfermedad (diagnosticadas o watadas por _S1_[_ NO ual? ‘Ora: Jun medico) : [cTiene Gorores frecuentes y no ha Espada | Roaia Coser, ‘Guaio | Tebito Code. [consultada al médico? [Toma algin medicamento en la actualidad? S1_ INO) cul Toma vitaminas 0 algiin otro suplemento nutricional? S1_{NO. cul £Sigue alguna dieta en este momento? S1_ {NO Recotada Por eu cuenta [Cuantas veces generalmente come al dia? eDesayuna? St NO Tiene varices prominentes? SL NO {Tiene celultis muy marcada? St NO a NO ZTiene antecedentes familiares de | SI NO ges alergico a algun alimento? cedentes f 9). ESTILO DE VIDA Y SALUD. Fama? ‘SI [_NO— [Situma inaique el numero de agariilos que Tuma ia Fae2 |gencralmonto por dia: > [ZH realizado deportes en forma ‘Si_[_NO—[zGue deporte practicaba?| |compettiva? > [za ha tonido exporioncias on ‘SI_|-NO_|zComo fue ta Buona | Regular ‘Maia |gimnasios con pecas? > lexperiencia? > [Por que? [zHlace sjercicio Gon regularidad en la SING “Si respondio NO {Cuanto hace que no. actual? Jealiza actividad fisica? [Srresponaié SI {Cuantos diaz o 7 Zs pet 20 minutos de ejercicio? o|alal elu)5). PARQ Este cuestionario se reali cardiovasculares. internacionalmente para analizar si Ud. tiene alguna posiblidad de tener enfermedades ZLe ha dicho él medico que tiene problemas cardiacos? @liene dolores en el corazén yio en el pecho con frecuencia? 7Suele sentrse excesivamente cansado o tener fuertes mareos? {Le ha dicho algin medico que su tension arterial es demasiado alta? ~ {LE ha dicho el medico que tiene algin problema en los huesos o en las articulaciones, como artrits, |que ha empeorado 0 podria empeorar con el ejercicio? Hay alguna razén fisica, que no se mencione aqui, a causa de la cual no deberia |seguir un programa de actividades incluso si lo deseara? {Tiene mas de 65 afios y no esta acostumbrado al ejercicio?