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Formulario Afiliacion A
Eps Sura

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Aug 11, 2020

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FORMULARIOÚNICODEAFILIACIÓNYREGISTRODENOVEDADES
ALSISTEMAGENERALDESEGURIDADSOCIALENSALUD
EPSYMEDICINAPREPASADASURAMERICANAS.A
EPSSura₴
NI.800.088.702-2

PAGINA1052

No.U218?<2<>
FechadeRadicación(aregistrarporlaEPS

I.DATOSDELTRAMITE
1.TipodeTrámite(aregistrarporlaEPS) 2.TipodeAfiliaciónCotizanteoCabezadeFamilia D.Oficio
3.RegimenAContributra
B.Colectiva
AAfiliaciónB.ReportedeNovedades
AIndividualBeneficiariooafiliadoadicional G.institucional
b.Subsidiado

4.Tipodeafiliado S.CódigoTipodeCotizanteVertabladecódigosqueseencuentraeninstructivodediligenciamiento)
Aolizante BCabezadeamil C.Beneficiario CódigolibodePensionado

A.AFILIACION
II.DATOSBÁSICOSDEIDENTIFICACIÓN (delcotizanteocabezadefamilia) 6.Apellidosynombres |7.Tipo
Primerapellido Segundoapellido Primernombre Segundonombre

aNumerodeldocumentodeidentidad 9.Sexo 0.Fechadenacimiento Fandocivil EPSanterior

Femenino Masculino n018

III.DATOSCOMPLEMENTARIOS Datospersonales
12.Discapacidad |13.PuntajeSISBEN 14.Grupodepoblaciónespecial
TipoFINMIl Condición[T]P
15.AdministradoradeRiesgosLaborales-ARL 16.AdministradoradePensiones 17.Ingresobasedecotización-1BC

18.Residencia Dirección Teléfonofijo TeléfonoCélular Correoelectrónico

Municipio/Distrito Zona Localidad/Comuna Departamento CódigodelaIPSlaregistrarporlaEPS)

Urbana[RuralM
IV.DATOSDEIDENTIFICACIÓNDELOSMIEMBROSDELNÚCLEOFAMILIAR Datosbásicosdeidentificacióndelcónyugeocompañero(a)permanentecotizante
19.Acellosvnombres 120.Tipodedoc
Primerapellido Segundoapellido Primernombre Segundonombre
21.Numerodeldocumentodeidentidad Femenino 23.Fechadenacimiento Dirección
Masculino DIM
Municipio/Distrito ZonalichanaI Departamento CódigoIPSlaregistrarporlaEPSITeléfonofijo TeléfonoCelular
Rural

Datosbásicosdeidentificacióndelosbeneficiariosydelosafiliadosadicionales 24.Apellidosynombres
Primerapellido Segundoapellido Primernombre Segundonombre

Tisodedoc 126.Númerodedocumentodeidentidad |27.Sexo |28.Fechadenacimiento COPIPETOR

Datoscomplementarios 29.Parentesco 30.Etnia 31.Discapacidad 33.ValordelaUPC(aregistrarporlaEPS)

TIpOFINM CondiciónTP
TipoFINM CondiciónTIP
Tipo(F)NIM CondiciónTP
TipoENM Condicionтр

TipoENM Condición(T)P
32.Datosderesidencia Dirección Zona Municipio/Distrito Departamento Teléfonofijo Celular
UR
U

BS
34.SeleccióndelaIPSPrimaria NombredelaInstituciónPrestadoradeServiciosdeSalud-IPS CódigodelaIPS(aregistrarporlaEPS)
Recordar
Grupo

B5
V.DATOSDEIDENTIFICACIÓNDELEMPLEADORYOTROSAPORTANTESODELASENTIDADESRESPONSABLESDELAAFILIACIÓNCOLECTIVA,INSTITUCIONALODEOFICIO
35.Nombreorazónsocial 36.Tipodedoc37.Numerodedocumentc 38.Toodeaportanteopasador
pensiones(aregistrarporlaEPS]

39.Ubicación Baraccion Teléfono horreoeecirónica MunicinioBistrito Departamento

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