“EMPRESA SUPERVISADA Y REGULADA POR LA AUTORIDAD DE FISCALIZACIÓN DE ELECTRICIDAD

Y TECNOLOGÍA NUCLEAR (AETN)”

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE POSTES, ESTRUCTURAS U OTRA

PROPIEDAD DE EMDEECRUZ S.A. A TERCEROS

Nombre (por EMDEECRUZ S.A.):

Detalle de la propiedad de EMDEECRUZ S.A. (Poste, estructura, equipo, predio, etc.):

Ubicación: UI _______ MZ _______ LT _______

Otro:__________________________________________
Nombre del Beneficiario de la autorización:

Nombre del Proyecto o Razón Social:

EMDEECRUZ autoriza el uso de _________________________________________________________________

correspondiente a su propiedad para la instalación de _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________,
ubicado en el detalle antes mencionado, y que por la presente el Sr. (a)_______________________________
__________________________________ en representación legal de __________________________________
__________________________________ que a la firma del presente Formulario la propiedad citada pasa a su entera
y total responsabilidad, comprometiéndose a entregar la propiedad en las mismas condiciones en la que se le fue
entregada.

EMDEECRUZ S.A. BENEFICIARIO

Firma: Firma:

Aclaración de Firma Aclaración de Firma

C.I.

Lugar, fecha y hora: ___________________________________________________

Localidad Motacú – Parque Industrial Latinoamericano

Teléfono (591) 3-3888883 – Fax (591) 3-3888882
Santa Cruz de la Sierra - Bolivia