Tratamiento Basado en La Mentalizacion para Trastornos de La Personalidad

Anthony Bateman
Peter Fonagy
TRATAMIENTO BASADO EN
LA MENTALIZACIÓN
PARA TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD
Una guía práctica
biblioteca de psicología Desclée De Brouwer

ANTHONY BATEMAN
PETER FONAGY
TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓ

PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Una guía práctica
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Desclée De Brouwer
Título de la edición original:
MENTALIZATION-BASED TREATMENT FOR PERSONALITY DISORDERS
A Practical Guide
© 2016 Oxford University Press
Great Clarendon Street, United Kingdom
Traducción: Fernando Mora

Corrección técnica a cargo de Pedro Sanz-Correcher y
Nuria Tur Salamanca
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Mentalization-Based Treatment For Personality Disorders. A Practical Guide was

originally published in English in 2016. This translation is published by arrangement
with Oxford University Press. Desclée De Brouwer, S.A. is solely responsible for this
translation from the original work and Oxford University Press shall have no liability
for any errors, omissions or inaccuracies or ambiguities in such translation or for any
losses caused by reliance thereon.
Impreso en España - Printed in Spain

ISBN: 978-84-330-2875-4
Depósito Legal: BI-1256-2016
Imprenta: RGM, S.A. - Bilbao
(
índice (
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(
Prefacio........................................................................................................
PARTE I
El marco de la mentalización
1. ¿Qué es mentalizar?..........................................................................
2. Utilizar el modelo de la mentalización para entender

el trastorno de la personalidad.....................................................
3. Comorbilidad......................................................................................
4. Evaluación de la mentalización.....................................................
PARTE II
La práctica de la mentalización
5. La estructura de la terapia basada en la mentalización ....
6. Posición del terapeuta.....................................................................
7. Principios para el terapeuta mentalizador................................... 307
8. El foco de la mentalización: apoyo, empatia y validación. . . 345 ’
I
8 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
9. El foco de la mentalización: clarificación, elaboración

del afecto, foco afectivo y desafío................................................ 365
10. El foco relacional de la mentalización: indicadores

transferenciales y mentalización de la relación....................... 395
PARTE III
Grupos de mentalización
11. Grupo de Introducción a la MBT (MBT-I)................................ 417
12. Terapia de grupo basada en la mentalización (MBT-G) .... 489
13. El trastorno antisocial de la personalidad: mentalización,

MBT-G y problemas clínicos comunes....................................... 541
PARTE IV
Mentalización de los sistemas
14. Mentalización y familias: el programa de apoyo

y entrenamiento para familias y cuidadores (FACTS)......... 589
15. Mentalizar el sistema...................................................................... 615
Lecturas adicionales recomendadas.................................................. 647
índice de términos.................................................................................. 651

Prefacio
El objetivo de nuestra primera «guía práctica» la Terapia basada

en la mentalización (de ahora en adelante MBT, por sus siglas en
inglés) aspiraba a proporcionar un relato completo, accesible y com
prensible de la MBT tal como se aplica en la práctica clínica diaria.
Esperábamos que el libro, en conjunción con un entrenamiento adi
cional limitado, consiguiese que los terapeutas se sintiesen más segu
ros de que lo que administraban en su práctica clínica era MBT o,
cuanto menos, lo pareciese. Sin embargo, a lo largo de los últimos
años, se ha puesto de manifiesto que no habíamos sido suficientemen
te específicos acerca de algunos componentes del modelo, tal vez por
que nosotros mismos aún no teníamos claro cuáles eran los aspectos
más o menos esenciales de la MBT; y, de ahí, la necesidad de un libro
completamente nuevo. Asimismo, los fundamentos teóricos de la
MBT, la estructura del tratamiento y algunas de las intervenciones
recomendadas para promover la mentalización, necesitaban ser acla
rados. Esperamos que esta nueva guía práctica esclarezca algunos de
los elementos más confusos de la MBT.
Más importante incluso, para justificar la necesidad urgente de
una nueva guía práctica, es que la MBT ha cambiado a lo largo de la
última década, y el modelo y su aplicación clínica están siendo actua
lizados continuamente por la nueva comprensión derivada de la inves
tigación. De hecho, la MBT «parece» claramente diferente ahora, si lo
comparamos con hace una década y, sin duda, será diferente de nuevo
dentro de otra década. No obstante, albergamos la esperanza de que
los componentes básicos aquí descritos se mantengan como pilares
fundamentales de la evolución futura. En nuestro intento de exponer
el modelo con mayor precisión, el libro ha aumentado su tamaño, pe
ro esperamos que esto no desanime a los lectores interesados.
La MBT ha tenido más éxito de lo que nunca hubiéramos espera

do, y quizá más del que merece. Aunque fue desarrollado inicialmen
te para el trastorno límite de la personalidad, se utiliza ahora para
tratar a pacientes con una amplia gama de trastornos. Sin embargo,
con la excepción de la MBT para el trastorno antisocial de la persona
lidad, en el presente libro no abordamos las adaptaciones para otros
trastornos. Este libro contiene un esbozo del manual utilizado en la
actualidad como base para un ensayo de investigación acerca de la
MBT aplicado al trastorno antisocial de la personalidad. En lo que
respecta a otras adaptaciones -como, por ejemplo, el MBT para las
personas con TCA, abuso de substancias, depresión y las autolesio-
nes en adolescentes-, estas se describen en una publicación anterior
(Bateman y Fonagy, 2012).
La popularidad de la MBT exige una mínima explicación. En pri

mer lugar, los terapeutas entienden fácilmente las ideas que susten
tan el modelo y reconocen que la promoción de la mentalización es
algo que ya ponen en práctica en su trabajo clínico, brindándoles,
por consiguiente, un marco más claro para sus intervenciones clíni
cas. En segundo lugar, tiene una amplia aplicación enraizada en la
psicología del desarrollo y la cognición social. En consecuencia, las
intervenciones mentalizadoras han pasado a formar parte de una
amplia gama de tratamientos utilizados en diferentes etapas de la
vida, desde la relación madre-bebé, la adolescencia, pasando por la
edad adulta, hasta la vejez. En tercer lugar, la MBT fue desarrollado
como un tratamiento psicológico para ser administrado por profe
sionales de la salud mental no superespecializados, haciendo factible
que personas sin una formación terapéutica especializada lo pudie
sen aprender de un modo relativamente fácil. En cuarto lugar, la
MBT se solapa considerablemente con otros tratamientos para el
PREFACIO 11
trastorno de la personalidad y encaja cómodamente en el campo de

acción de psicoanalistas y terapeutas de conducta radical, todos los
cuales lo han adoptado en mayor o menor medida. Por último, la
MBT empezó, y así ha continuado, como un tratamiento firmemente
arraigado en la investigación, lo que nos ha proporcionado pruebas
muy necesarias de su eficacia, aumentando el interés de los investi
gadores y haciendo que los profesionales interesados argumenten a
favor de su aplicación en los complicados servicios clínicos.
Introducción y resumen de la Terapia basada

en la mentalización
La siguiente sección del prefacio introduce al lector a la MBT.

Nuestra recomendación es que se lea antes de embarcarse en el estu
dio de los capítulos subsiguientes. Su objetivo es orientar al lector en
el método terapéutico global, con la esperanza de que posibilite una
lectura crítica de la información más detallada contenida en los
capítulos posteriores.
La MBT es un tratamiento estructurado con una trayectoria cui

dadosamente gestionada en términos del periodo de tratamiento -que
abarca de 12 a 18 meses- y del marco de las sesiones. El tratamiento,
cuyo objetivo es incrementar la resiliencia de la capacidad de mentali
zación individual, se administra en formato individual y grupal.
Son muchas las técnicas que incrementan la capacidad de men

talización de los pacientes, y existe una amplia gama de procesos
psicoterapéuticos que facilitan la mentalización. En consecuencia,
la MBT se superpone con una serie de «denominadas» terapias, que
van desde las terapias manifiestamente cognitivas a los tratamien
tos explícitamente psicoanalíticos. La diferencia clave entre ellos
reside en el mayor o menor énfasis en la mentalización como objeti
vo del tratamiento.
El núcleo de la MBT consiste en reactivar la mentalización cuan

do esta se ha perdido, mantenerla cuando se halla presente y aumen
tar la resiliencia de la capacidad individual para preservarla cuando,
de otro modo, se perdería. En el caso de las personas con trastorno

límite de la personalidad, el área clave de vulnerabilidad a la pérdida
de mentalización es el dominio interpersonal y, por tanto, la relación
paciente-terapeuta constituye un área importante de escrutinio.
En resumen, en ocasiones, el paciente experimenta un poderoso

afecto mientras se focaliza en los problemas identificados durante
las sesiones individuales o grupales, y su mentalización parece ver
se restringida o suspendida, siendo inadecuada la comprensión del
paciente del modo en que los estados mentales se vinculan con la
conducta. El terapeuta se ocupa de esto a través de un proceso
estructurado (la trayectoria de la intervención durante la sesión)
de (a) empatia y validación, (b) clarificación, exploración y, en su
caso, desafío, y (c) seguimiento de un proceso estructurado para
expandir gradualmente la mentalización y animar al paciente a
identificar los estados mentales hasta ese momento fuera de su
conciencia. El proceso se atiene, principalmente, al aquí y ahora de
la sesión, pero cada vez más, en la medida en que mejora la menta
lización del paciente, aborda las relaciones nucleares de apego,
incluyendo la forma en que estas se activan con el terapeuta y las
figuras clave en la vida del paciente y el modo en que influyen en la
mentalización en sí. La mejora de la mentalización permite que el
paciente afronte, poco a poco, las representaciones distorsionadas
de sus relaciones personales.
Ante todo, la MBT es colaborativa. Nada puede ocurrir sin un diá

logo conjunto que tenga en cuenta las experiencias mentales y las
ideas tanto del paciente como del terapeuta. El proceso de mentaliza
ción requiere un auténtico deseo de entender los procesos mentales
de los demás y de uno mismo, y eso se aplica igualmente a paciente y
terapeuta. Así pues, el terapeuta MBT se centra en la mente del pacien
te e intenta comprender la experiencia de este. De igual modo, se pide
al paciente que trate de hacer lo mismo en relación con el terapeuta
como, por ejemplo, «¿por qué quiere mi terapeuta que ahora me cen
tre en esto?», lo que es equiparable a «¿por qué, en este momento, no
quiere mi paciente centrarse en esto?» El proceso terapéutico tiene
que convertirse en un esfuerzo compartido. Los objetivos iniciales en
PREFACIO 13
el camino hacia una mejor mentalización se desarrollan y se enfocan

de manera conjunta. Los objetivos no pueden ser solamente los del
paciente, a pesar de que sus metas tengan prioridad siempre que no
se opongan al proceso global de tratamiento.
El proceso de evaluación y de preparación al tratamiento dispone
al paciente para el tratamiento en sí. La evaluación conlleva la deli
mitación de las vulnerabilidades de mentalización del paciente y una
formulación compartida que incluya detalles específicos acerca de
sus patrones de apego y de las áreas de vulnerabilidad a la disregu
lación emocional. Aunque eso es algo que debe ser entendido por el
paciente, atañe tanto al paciente como al terapeuta. No es bueno que
lo entienda únicamente el terapeuta -quien puede tener una conside
rable capacidad para dar sentido a los problemas del paciente- por
que eso supondría que la no mentalización del paciente está siendo
sustituida por la mentalización del terapeuta, lo que va en contra de
un principio evidente de la MTB. La no mentalización del paciente
no puede satisfacerse con la mentalización del terapeuta, sino que
solo puede ser puesta en marcha mediante la «activación» de la men
talización en el paciente. La formulación es un trabajo continuo que
puede cambiar en cualquier momento. Un Grupo de Introducción a
la MBT, de entre 10 y 12 sesiones, ayuda al desarrollo de la formula
ción, cubriendo todas las áreas de la mentalización, es decir, los pro
cesos de apego, el trastorno de la personalidad, la gestión de las emo
ciones y el tratamiento en sí. Este trabajo preparatorio supone que
el paciente sabe a qué se enfrenta al tratar de abordar su problema
y es plenamente consciente del método y el enfoque del tratamiento.
Después del trabajo preparatorio, se ofrece al paciente la MBT

individual y/o grupal. Al principio, esto se organizaba en torno a un
programa de 18 meses con sesiones grupales y sesiones individuales
cada semana. Sin embargo, no disponemos de evidencias de que esta
sea la configuración óptima o la duración más adecuada. En conse
cuencia, la MBT se administra en la actualidad en periodos más bre
ves y también como terapia individual o terapia grupal independiente.
Deberíamos considerar, no obstante, que estas modificaciones en el
modelo de investigación tienen un carácter experimental.
Al principio del tratamiento, se establecen con el paciente unos

objetivos claros. El objetivo inicial es participar y comprometerse
con el tratamiento, lo que va acompañado de un acuerdo para tratar
de reducir las actividades nocivas y las conductas autodestructivas y,
siempre que sea posible, estabilizar las circunstancias sociales. La
mejora de las relaciones personales y sociales, aunque es un objetivo
a largo plazo, también se detalla en la formulación de la evaluación
y se trabaja durante todo el tratamiento. Con el fin de desarrollar la
formulación, el terapeuta identifica los temores relaciónales más
comunes, como el abandono, por ejemplo, que estimula el sistema de
apego del paciente y desemboca, en sus interacciones interpersona
les, en el uso de estrategias desadaptativas de apego. La identifica
ción y el reconocimiento de estas estrategias y patrones se llevan a
cabo al principio del tratamiento para que puedan, cuando resulte
apropiado, convertirse en el foco relacional del tratamiento. Tanto
paciente como terapeuta tienen que ser sensibles a estas estrategias
de apego cuando se pongan de manifiesto en el marco del tratamien
to, de manera que sean cuidadosamente examinadas. En resumen, el
patrón de las relaciones que mantiene el paciente aporta informa
ción para la comprensión de la relación durante el tratamiento,
mientras que la relación en el tratamiento se utiliza para reevaluar
sus relaciones en la vida exterior al tratamiento. Por último, es
importante que paciente y terapeuta consideren establecer el objeti
vo de la mejora de la función social, la cual incluye trabajo, actividad
social, voluntariado, educación y otras actividades constructivas de
afirmación vital. Estas no constituyen un «complemento» para el
momento en que se acerque el final del tratamiento, sino que deben
ser abordadas desde el principio del mismo.
Los terapeutas se atienen a una serie de principios cuando tra
tan a pacientes con MBT. Principalmente, deben estar alerta a la no
mentalización, no solo desde el punto de vista de los diferentes mo
dos de no mentalización -a saber, modo equivalencia psíquica, modo
simulado y modo ideológico-, sino también en términos del paciente
que se adhiere a alguno de los polos de las diferentes dimensiones de
la mentalización (estas dimensiones relacionadas con los modos de
mentalización y no mentalización son abordadas en el capítulo 1). En
PREFACIO 15
general, la mentalización es óptima cuando las dimensiones -como,

por ejemplo, de la emoción y la cognición o de la representación del
otro y de uno mismo- están equilibradas y permanecen inactivos los
modos no mentalizadores. La clave para el terapeuta es permanecer
siempre alerta al desequilibrio y la falta de flexibilidad desde el punto
de vista de estas dimensiones para ver si hay alguna de ellas operando
en un modo no mentalizador. La presencia de una dimensión o un
modo no mentalizador es un indicador de que la intervención es im
perativa. En segundo lugar, el terapeuta monitoriza cuidadosamente
los niveles de arousal, asegurándose de que la ansiedad no es ni de
masiado baja ni demasiado alta, ya que ambas interfieren con la men
talización. En tercer lugar, se mantiene el foco de la sesión mientras
el terapeuta siga advirtiendo puntos vulnerables de la mentalización,
bien en relación con los eventos de la vida del paciente o con la sesión
en sí. En cuarto lugar, el terapeuta debe asegurarse de mantener su
propia mentalización. No es posible administrar un tratamiento efi
caz si se ve comprometida la mentalización del terapeuta. Así pues,
el terapeuta MBT siempre monitoriza sus propias capacidades y pue
de incluso confesar, por ejemplo, que su mente se siente confusa y
no puede pensar. Este tipo de autorrevelación del estado mental del
terapeuta no debe confundirse con compartir información personal.
Compartir el efecto que tienen en el terapeuta las acciones y el estado
mental del paciente solo pretende facilitar a este que, además de la su
ya propia, tenga en cuenta la otra mente porque, en ausencia de ello,
no puede darse un diálogo constructivo ni una comprensión íntima.
Así pues, es importante que el efecto que tiene el paciente en el tera
peuta, y lo que está en la mente de este, sean accesibles al paciente.
Por último, las intervenciones se armonizan cuidadosamente con la
capacidad de mentalización del paciente. ¡No es recomendable ofre
cer intervenciones complejas que exijan una atención considerable y
una evaluación del funcionamiento individual cuando el paciente se
halla en el modo de equivalencia psíquica! Y es que esto solo logra
ría sustraerle su mentalización, en lugar de facilitarla. Como hemos
mencionado, la no mentalización del paciente no puede ser sustituida
por la mentalización del terapeuta, sino solo por la reactivación de
la mentalización en el paciente. La mentalización del paciente debe
ser puesta «a punto», algo que se lleva a cabo a través de una serie de
pasos que sustentan la trayectoria de cada sesión.
El primer paso de la sesión es escuchar la narrativa del paciente. A

veces, el terapeuta puede iniciar la narrativa si hay una razón imperio
sa para ello, por ejemplo, cuando está preocupado por el riesgo o el
abandono del tratamiento, si el paciente corre el peligro de actuar
impulsivamente, o bien cuando el terapeuta experimenta una emoción
insoportable, como tener miedo del paciente. Escuchar la historia del
paciente permite al terapeuta empezar a trabajar en la validación
empática. La validación empática requiere que el terapeuta encuentre
algo en la historia del paciente con lo que pueda identificarse. Eso no
equivale a empatizar o decir cosas que repitan la historia de este. El
objetivo de la validación empática es suscitar en el paciente la sensa
ción de que el terapeuta ha comprendido su estado interno, y que
«entiende» realmente al paciente y el problema del que le está hablan
do. A menudo, el terapeuta busca la emoción básica del paciente, y es
esa la experiencia que se valida y no las emociones sociales o secunda
rias acompañantes. La validación es una intervención basada en el
contenido afectivo, cuyo componente clave es la contingencia con el
estado emocional interno del paciente. Es probable que, en este punto,
la capacidad de respuesta no contingente por parte del terapeuta dis
pare en el paciente la no mentalización o genere estrategias de apego
evitativo. Una vez que la capacidad de respuesta contingente ha aumen
tado la colaboración, e incluso reducido el arousal manteniendo las
emociones en un nivel manejable, el terapeuta puede sopesar respues
tas afectivas no contingentes, para tratar de estimular la mentalización
de la «historia» aportada por el paciente. Las sesiones tienen un objeti
vo claro. No consisten en un diálogo libre asociativo que trate de ilumi
nar el proceso inconsciente, sino que su objetivo se circunscribe al área
de la memoria de trabajo o la experiencia sostenida a nivel precons
ciente. Se supone que, en una sesión dada, el foco de esta se alcanzará
en un plazo de entre 10 y 15 minutos desde el principio de la sesión, y
que este foco se convertirá en el punto cardinal en torno al cual tanto
terapeuta como paciente se orientarán, retornando a él siempre que la
no mentalización amenace con dominar la interacción.
PREFACIO 17
La «historia» aportada por el paciente es entonces clarificada. No

se trata, pese a ello, de una clarificación de los eventos sucedidos, aun
que esta también debe llevarse a cabo. Se supone que el terapeuta acla
rará los eventos y los hechos tan rápidamente como le sea posible. Por
ejemplo, si el paciente habla de un acto de autolesión, un intento de
suicidio, una pelea estando borracho o un arrebato emocional, el tera
peuta clarificará rápidamente cuándo ocurrió, quién estaba presente,
cuáles fueron las circunstancias, etcétera. Esto le revelará el nivel de
riesgo y le proporcionará otras informaciones importantes. Pero, ade
más de eso, lo que quiere el terapeuta MBT es abarcar los eventos con
la mentalización. La aclaración muestra de qué modo reflexiona el
paciente sobre los eventos, es decir, cuál era su estado mental «premór
bido», cuáles eran sus expectativas, cuál fue su experiencia mientras
esperaba, por ejemplo, que su pareja volviese a casa, qué pensamientos
se inmiscuyeron en su mente, qué sentimientos fue capaz de identifi
car y si puede ahora reflexionar en ello de manera diferente. Este pro
ceso de clarificación, al servicio de la mentalización, se vincula
estrechamente con la identificación y exploración de los afectos.
Los afectos y las relaciones interpersonales interactúan recípro
camente y son fundamentales en los problemas característicos del
trastorno límite de la personalidad. Las emociones ingobernables
inciden en las relaciones, mientras que las propias relaciones estimu
lan, a su vez, sentimientos intensos. El paciente puede ser incapaz
de identificar con precisión sus sentimientos, si bien los experimenta
principalmente como experiencias corporales incipientes. Trabajar
con el paciente para que llegue a identificar una gama definida de
sentimientos es parte del componente de la clarificación y la explora
ción del MBT. En ocasiones, las emociones en contextos específicos
tienen que ser normalizadas. Con mucha frecuencia, los pacientes
sienten que su experiencia es «mala» y, de hecho, invalidan sus pro
pias percepciones internas y sienten vergüenza de ellas. Tal vez su
sentimiento sea adecuado, pero excesivo, o se halle en otras ocasio
nes inexplicablemente ausente.
Si paciente y terapeuta mantienen la capacidad de mentalizar en
tomo al foco de la sesión, el siguiente paso es clarificar el afecto actual
durante la sesión. Esto, más que preguntar al paciente cómo se siente
en ese momento -aunque este pueda ser un abordaje inicial-, se refiere

a la identificación del afecto actual relacionado con la sesión y no al
afecto relacionado con el foco. Así, por ejemplo, una paciente puede
sentirse triste durante la sesión porque la noche anterior su novio se
sentía menos comprometido que ella con la relación, y eso la llevó a
enfadarse con él. Esto es la identificación del afecto relacionado con
el foco. Pero, al mismo tiempo, puede tener la sensación de que, tal
vez, ocurra algo no deseable si habla de ello en la sesión, porque qui
zá teme que el terapeuta la juzgue o la vea como la persona culpable
de la situación que describe. Esta es la identificación del afecto ac
tual que está siendo compartido entre paciente y terapeuta durante
la sesión, lo cual se denomina el foco afectivo de la sesión y es un
componente interpersonal -por lo general, implícito- del afecto. En la
MBT, el terapeuta intenta que el proceso implícito se vuelva cada vez
más explícito, lo que reequilibra la dimensión implícita-explícita de
la mentalización. Muy a menudo, la relación se queda atascada en el
polo implícito en el que las personas llegan a un callejón sin salida y
no hablan acerca de algo, a pesar de que influya, bajo la superficie, en
sus interacciones. Es tarea del terapeuta MBT llevar a la superficie los
componentes importantes de la interacción. Por ejemplo, un paciente
puede sentir que no le gusta hablar de algo. A medida que progresa la
interacción, se torna evidente que el terapeuta piensa que el paciente
necesita hablar del tema pero, cuando le plantea preguntas para con
seguir que el paciente se explaye al respecto, este se inhibe. No tarda
en establecerse una interacción recíproca, cargada afectivamente, en
la que paciente y terapeuta se sienten cada vez más frustrados, aunque
los intentos amables del terapeuta y las retiradas sutiles del paciente
camuflan la situación. El foco en el afecto se propone conseguir que
los afectos de paciente y terapeuta se tornen más explícitos en relación
con el proceso de interacción. En este caso, el terapeuta podría decir:
«Veo que hemos establecido un diálogo en el que yo intento empujarte
a hablar, pero tú sigues rechazándome o eludiéndome. Supongo que
te sientes un poco frustrado porque no te dejo en paz. Por mi parte,
me doy cuenta que yo también me siento un poco frustrado. Puedo ver
que, de hecho, no nos ponemos de acuerdo en que esta es una cuestión
de la que tenemos que hablar. ¿Qué piensas tú al respecto?».
PREFACIO 19
Cuando es adecuado, el foco en el afecto -es decir, la identifica

ción de la interacción interpersonal en la sesión y el afecto asocia
do a dicha interacción- sirve para realzar el foco en la interacción
entre paciente y terapeuta durante la sesión. Inevitablemente, esto
suele indicar que se están activando las estrategias de apego y los
patrones relaciónales del paciente, y posiblemente también los del
terapeuta. Así pues, permite avanzar hacia la mentalización de la
relación. Los cimientos para mentalizar la relación se afianzan me
diante el uso a lo largo del tiempo de lo que denominamos indicado
res de transferencia. Estos indicadores transferenciales son enlaces
directos entre los patrones de relación a lo largo del tiempo, o bien
declaraciones que establecen paralelismos entre las actitudes y con
ductas del paciente hacia las personas de su vida y la forma en que
se relaciona con el terapeuta: «Es comprensible que sientas descon
fianza hacia los demás, pero entonces ¿por qué confiar en mí? Sería
un poco extraño si lo hicieses». Los indicadores transferenciales no
son seguidos necesariamente por una exploración detallada, sino
indicadores conversacionales sobre los vínculos. El foco de la sesión
no se ve perturbado por su utilización. En cambio, cuando se men-
taliza la relación, el foco recae en el desarrollo de un punto de vista
alternativo acerca de un aspecto importante de la relación paciente-
terapeuta. ¿Ha surgido esto debido a la sensibilidad del paciente
hacia determinadas interacciones? ¿Indica un área de vulnerabili
dad en las relaciones del paciente, que socava su autoestima y su
capacidad de disfrutar de las relaciones?
Mentalizar la relación durante la sesión es un campo de entre
namiento para gestionar los sentimientos difíciles en las situacio
nes interpersonales de la vida cotidiana y ser capaz, de mantener la
mentalización en una interacción emocional. Identificamos, en este
sentido, una serie de pasos a tener en cuenta por parte del terapeu
ta. En primer lugar, debe validar empáticamente la percepción que
tiene el paciente de sí mismo. Si el paciente afirma que experimenta
al terapeuta de una manera particular, entonces, este debe localizar
una parte de esa experiencia que pueda validar, evitando activamen
te rechazar la experiencia del paciente. En segundo lugar, tiene que
entender su aportación a la experiencia que tiene el paciente de él.
El terapeuta hace esto de manera explícita, reflexionando en voz
alta acerca de la relación y pidiendo al paciente que explique cómo

ha llegado a esa conclusión. Este cuestionamiento no debe derivar
se de una perspectiva que implique que la experiencia del paciente
está distorsionada o es inexacta, sino que debe ser sincero y genui-
namente curioso. Una actitud no validadora abocaría al desastre
porque la invalidación -una respuesta no contingente- propicia el
exceso de arousal y la consiguiente reducción de la mentalización.
Mentalizar la relación solo puede tener lugar, de una manera sig
nificativa, en un contexto mentalizador. Una vez que el terapeuta
ha asumido su papel en el proceso relacional, puede tener lugar el
siguiente paso, esto es, la exploración más detallada. Aquí el obje
tivo es generar una comprensión más compleja de la relación para
percibirla desde un ángulo diferente y ver cuál es su importancia
para la vida del paciente. Sin embargo, eso no equivale a generar
comprensión profunda en el sentido de entender, en el presente, el
funcionamiento del pasado.
Mentalizar la contrarrelación, o la vivencia afectiva que se produ
ce en el terapeuta, es el contrapeso de mentalizar la relación. Los
sentimientos y el estado mental del terapeuta tienen un peso consi
derable en la MBT, no como representación del sentimiento proyec
tado del paciente, sino como un aspecto importante de una relación
interactiva, que se utiliza para demostrar de qué modo las mentes
influyen en otras mentes. Esta interacción se convierte en objeto de
interés y escrutinio. Por ejemplo, si el terapeuta teme a su paciente
con trastorno antisocial de la personalidad, no se considera, desde el
punto de vista de la intervención clínica, que eso se deriva del pacien
te, sino que es un sentimiento poderoso en el terapeuta, que interfie
re con el tratamiento y que puede ser importante en la manera en
que el paciente desarrolla sus relaciones. El terapeuta debe encon
trar la manera de expresar su experiencia al paciente, haciéndosela
reconocible y atractiva, como algo que merece la pena explorar.
Recomendamos que esto se lleve a cabo a través de una serie de
pasos. En primer lugar, el terapeuta formula exactamente cuál es su
sentimiento y cómo se relaciona con la interacción entre su paciente
y él. En segundo lugar, debe considerar la probable respuesta del
paciente a la declaración explícita de su estado actual, y lo hace antes
PREFACIO 21
de hablar acerca de su sentimiento actual. En tercer lugar, identifica

a través del diálogo la experiencia como propia, la delimita y, final
mente, monitoriza la reacción del paciente a su declaración.
Es posible que lo que voy a decirte te haga sentir que estoy regañán
dote o criticándote, pero te aseguro que no se trata de eso [antici
pando la respuesta del paciente].
El problema es que, cuando te inclinas hacia delante en la silla
de ese modo, blandiendo tu dedo en el aire y elevando la voz, empie
zo a sentirme ansioso y amenazado [identificando las pruebas con-
ductuales y el foco externo de la mentalización, presentando su
propio afecto y el efecto que tiene sobre él].
Soy consciente de que esto solo tiene que ver conmigo [señalan
do el sentimiento], pero se me hace difícil concentrarme en lo que
estás diciendo [efecto adicional que interfiere en la relación].
A partir de aquí, puede ser tenida en cuenta la reacción del

paciente y la sesión puede continuar. Pero, si la actitud amenazado
ra y enojada sigue impregnando las relaciones del paciente, será
imprescindible una mayor exploración.
Con esto concluye nuestro breve resumen de los aspectos esencia
les del modelo de tratamiento básico. La adhesión al modelo MBT se
evalúa mediante la escala de adherencia (Karterud et al., 2013). Esta
escala, disponible en la página web del Centro de Anna Freud en
http://Annafreud.org/training-research/mentalization-based-
treatment-training/mbt-adherence-scale/, puede ser utilizada para
centrar el debate en la supervisión clínica.
No olvidemos que la clave consiste en desarrollar una narrativa
focalizada específica e imbuida de mentalización, y que esta se refie
re, simultáneamente, al proceso interno en la mente del paciente, el
proceso interpersonal entre la mente del paciente y la del terapeuta y
al proceso interno en la mente de este último, en la medida en que
todos ellos se relacionan con un foco común. Mentalizar a los demás
constituye la base de unas relaciones personales y sociales satisfac
torias que, seguramente, son el objetivo que todos perseguimos.
Este libro no habría sido posible sin el trabajo de numerosas per

sonas. Estamos agradecidos a los terapeutas e investigadores de
todo el mundo interesados en la MBT y en su base experimental.

Sin ellos, este nuevo libro no hubiera visto la luz y la MBT no habría
perdurado hasta el presente. Siempre parece injusto citar a perso
nas y, sin duda, nos puede ofender la ausencia de algunas de ellas,
por lo que debemos agradecer a todos los equipos que nos han
hecho reflexionar cada vez más, sumándose al modelo clínico y
poniendo de manera entusiasta en tela de juicio todo nuestro esfuer
zo. Los grupos en Australia, Dinamarca, Noruega, Holanda, Nueva
Zelanda, Suecia, Estados Unidos y Reino Unido han sido muy influ
yentes. Pero en especial, agradecemos a Sigmund Karterud y el
equipo de la clínica de psiquiatría de la personalidad, en Oslo, por
sus investigaciones y trabajos sobre el apego, la mentalización y los
grupos; a Finn Skárderud, Bente Sommerfeldt y Paúl Robinson por
su trabajo sobre los trastornos de la conducta alimentaria; a Dawn
Bales y colegas en Holanda por su firme adhesión al modelo y sus
programas de investigación y capacitación suministrados desde el
MBT Netherlands; a John Gunderson, Lois Choi-Kain y Brandon
Unruh del McLean Hospital, en Boston, Estados Unidos, por su
enfoque integrador de la MBT y por desarrollar con éxito un pro
grama clínico y de formación en MBT; a Robin Kissell y su equipo
por tratar de llevar la MBT a la costa oeste de los Estados Unidos, y
a Jon Alien, John Oldham, Efrain Bleiberg y Carla Sharp por dar
cobijo a la MBT en la Menninger Clinic, en Texas, Estados Unidos;
a Robert Green, Dave Carlyle y Robin Farmar por su investigación
sobre la MBT en los servicios de salud mental general y su entusias
mo por desarrollar el modelo en Nueva Zelanda; a Linda Mayes,
Arietta Slade, Norka Malberg y Nancy Suchman, de la Yale Univer
sity, Estados Unidos, por su trabajo sobre la MBT y parentalidad; a
Morten Kjolbye, Henning Jordet, Sebastien Simonsen y Erik Simon-
sen, en Dinamarca, por su investigación y desarrollo clínico; y a
Michael Daubney, Lynn Priddis, Clara Bookless y Margie Stuch-
bery, en Australia, por sus adaptaciones y sabiduría clínica. Hay
muchos otros, demasiado numerosos para ser citados, pero gracias
también a todos ellos. Por último, pero no menos importante, debe
mos dar las gracias a nuestros colegas en Londres, Reino Unido,
quienes han trabajado con nosotros durante la última década para
PREFACIO 23
desarrollar tanto la teoría como la práctica de la MBT: Liz Allison,

Eia Asen, Dickon Bevington, Martín Debbané, Pasco Fearon, Peter
Fuggle, George Gergely, Alessandra Lemma, Patrick Luyten, Nick
Midgley, Trudie Rossouw y Mary Target.
Finalmente, si al lector le parece que este libro se «lee» bien, ello
se debe al celo constante de Chloe Campbell y Clare Farrar, quienes
invirtieron un esfuerzo considerable tratando de dar sentido a nues
tro trabajo, insistiendo en que eliminásemos contradicciones y
errores evidentes y aclarásemos nuestras abundantes frases confu
sas. Si hay algunas partes que no se leen tan bien, se trata de los
parágrafos que, por descuido, no les hicimos llegar. También agra
decemos a nuestros editores su paciente espera hasta la conclusión
del manuscrito.
Pero, sobre todo, queremos dar las gracias a los pacientes y sus
familias, quienes nos han enseñado todo lo que sabemos acerca de
esta cruel condición.
Anthony Bateman y Peter Fonagv,
Londres, Reino Unido,
diciembre de 2015
Referencias
Bateman, A.W. y Fonagv, P. (Eds.). (2012). Handbook of Mentalizing in Men

tal Health Practice. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Karterud, S., Pedersen, G., Engen, M., Johansen, M.S., Johansson, P.N.,
Schluter, C., Bateman, A.W. (2013). «The MBT Adherence and Compe-
tence Scale (MBT-ACS): Development, Structure and Reliability»,
Psychotherapy Research, 23, págs. 705-717.
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marco de la mentalización
J--L ¿Qué es mentalizar?
Introducción
La Terapia basada en la mentalización (MBT) fue desarrollada

originalmente en la década de los 90 y utilizada, en un principio,
para tratar a pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP)
en un entorno de hospitalización parcial (hospitales de día). Con el
tiempo la MBT ha crecido hasta llegar a convertirse en un enfoque
más amplio para la comprensión y el tratamiento de los trastornos de
personalidad en una mayor variedad de situaciones clínicas, inclu
yendo el trastorno antisocial de la personalidad (TASP), cuyo trata
miento basado en la mentalización incluimos en esta nueva edición.
El enfoque de la mentalización ha cambiado -y esperamos que

progresado de manera considerable- durante los últimos años. En
particular, sus avances recientes se han visto influenciados por los
nuevos descubrimientos en la psicología del desarrollo, en la psico-
patología y en las neurociencias y, por supuesto, también por las lec
ciones que nos ha proporcionado nuestra propia experiencia clínica
en la práctica y entrenamiento de la MBT.
En el presente capítulo, explicaremos el concepto de la mentali
zación, describiremos de una forma actualizada y clínicamente
relevante sus aspectos teóricos, y mostraremos de qué modo estos
28 TRATAMIENTO BASADO EN LA ^MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
desarrollos en el pensamiento acerca de la mentalización han influido

en nuestra comprensión y práctica clínica en relación al TLP y el TASP.
La mentalización se refiere a la capacidad de comprender las accio
nes tanto de los demás como de uno mismo en términos de nuestros
pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos; se trata de una capaci
dad muy humana que sustenta nuestras interacciones cotidianas
(véase el cuadro 1.1). En ausencia de mentalización no puede haber
un sentido robusto del self, ni interacciones sociales constructivas, ni
reciprocidad en las relaciones, como tampoco ninguna sensación de
seguridad personal (Fonagy, Gergely, Jurist y Target, 2002). Mentali-
zar es un proceso psicológico fundamental que desempeña un impor
tante papel en los principales trastornos mentales. De hecho,
actualmente, se utilizan técnicas de mentalización para tratar el tras
torno de estrés postraumático (TEPT), la adicción a las drogas, los
TCA, el trastorno de la personalidad en adolescentes, en especial en
aquellos que se autolesionan, y en el trabajo con las familias en crisis
(gran parte de este trabajo se resume en Bateman y Fonagy, 2012).
Mentalizar implica la toma de conciencia de los estados mentales
presentes en uno mismo o en otras personas, sobre todo cuando se
trata de explicar la conducta. Es indiscutible que los estados menta
les influyen en la conducta. Las creencias, deseos, sentimientos y
pensamientos, ya sea dentro o fuera de nuestra conciencia, siempre
influyen en lo que hacemos. Mentalizar supone un espectro comple
to de capacidades, entre las que se incluyen, fundamentalmente, la
capacidad de ver que los estados mentales organizan y aportan cohe
rencia a nuestra propia conducta, así como permitirnos diferenciar
nos psicológicamente de los demás. Estas capacidades suelen estar
ausentes en los individuos con trastorno de la personalidad, sobre
todo en momentos de estrés interpersonal.
Mentalizar es una capacidad tan exclusiva de los seres humanos
que podemos considerarla como aquello que define a la humanidad y
nos distingue de otros primates de orden superior. Sin embargo, esta
capacidad no es algo totalmente estable, homogéneo o unidimensio
nal (véase el cuadro 1.2). No todos somos capaces de mentalizar con la
misma intensidad. Muchos de nosotros tenemos fortalezas y debilida
des en aspectos particulares de la mentalización, y la mayoría somos
¿QUÉ ES MENTALIZAR? 29
Cuadro 1.1. ¿Qué es mentalizar?
• Mentalizar significa percibir e interpretar la conducta tal como la expli

can nuestros estados mentales intencionales (como, por ejemplo, una
creencia: Él cree que...)
• Requiere un análisis cuidadoso de:
- Las circunstancias de las acciones
- Las pautas conductuales previas
- Las experiencias a las que la persona se ha visto expuesta
• Aunque exige procesos cognitivos complejos, es principalmente pre
consciente
• Es una actividad mental imaginativa, basada en la hipótesis de que los
estados mentales influyen en la conducta humana.
propensos a tener problemas de mentalización en momentos de estrés

o ansiedad. Todos experimentamos, en mayor o menor medida, lapsus
de mentalización. Tratar de comprender la conducta de otras perso
nas desde el punto de vista de los estados mentales es casi siempre
más difícil, y más propenso al error, que las explicaciones basadas en
el impacto del entorno físico, es decir, el mundo contingente visible de
causa y efecto. Todos podemos actuar basándonos en creencias erró
neas acerca de los estados mentales de los demás, que nos abocan, en
situaciones interpersonales particulares, a malentendidos, dificulta
des cotidianas y pasos en falso sociales o, si se trata de situaciones con
una alta amenaza de violencia, a las más trágicas consecuencias.
Mentalizar es, principalmente, una actividad mental preconscien
te e imaginativa en la que tenemos que imaginar lo que otras perso
nas pueden estar pensando o sintiendo. La forma en que distintas
personas mentalizan puede variar enormemente, puesto que la his
toria y la capacidad de imaginación de cada persona puede conducir
a conclusiones diferentes sobre los estados mentales de los demás. A
veces, es posible que también tengamos que hacer un salto imagina
tivo para entender nuestras propias experiencias, especialmente
cuando nos relacionamos con temas cargados emocionalmente o nos
sentimos abrumados por reacciones irracionales que nos impulsan
de modo no consciente. Mentalizar consiste, en esencia, en vernos a
• El concepto principal consiste en que los estados internos (emociones,

pensamientos, etcétera') son opacos, por lo que solo podemos hacer infe
rencias al respecto
® Las inferencias son propensas a errores y, por tanto, no es difícil que la
mentalización sea incorrecta
° A diferencia de la mayoría de los aspectos del mundo físico, los estados
mentales (como, por ejemplo, las creencias) son relativamente fáciles de
modificar (por ejemplo, cambiar una creencia a la luz de nuevas pruebas)
° Focalizarse en los productos de la mentalización suele acarrear más
errores que centrarse en las circunstancias físicas, porque conciernen
tan solo a una representación de la realidad y no a la realidad en sí
° El principio predominante de la mentalización es asumir una «actitud
indagadora». Esta puede definirse como una conducta interpersonal
caracterizada por la expectativa de que la mente puede verse influenciada,
sorprendida, alterada o ilustrada por el aprendizaje acerca de otra mente.
nosotros mismos desde el exterior y a los demás desde el interior, lo

cual nos ayuda a comprender los malentendidos y recuperar los esta
dos mentales que han inducido al error. Desde una perspectiva clíni
ca, se trata, fundamentalmente, de «centrarse en la mente», es decir,
focalizarse en el logro de una visión clara y coherente de lo que el
paciente percibe, de tener su mente en nuestra mente o, jugando con
las palabras, de tener la mente en la mente o ser consciente de tener
la mente en la mente. Mentalizar es una habilidad clave porque nues
tro sentido de continuidad personal depende de que veamos que los
pensamientos y sentimientos que hemos tenido en el pasado se rela
cionan con nuestras experiencias presentes, y porque el modo en que
nos imaginamos a nosotros mismos en el futuro es más bien en tér
minos de proyectarse a uno mismo como una persona que piensa y
siente en vez de en términos de atributos físicos (sobre todo después
de la mediana edad). Mentalizar la representación de nuestros esta
dos mentales aporta la espina dorsal de nuestra identidad y sentido
del self (Fonagy y Target, 1997b). Vernos a nosotros y a los demás
como seres intencionales y con capacidad de agencia, impulsados
por estados mentales significativos y comprensibles, genera una

coherencia psicológica acerca de los demás, y de uno mismo, que
resulta indispensable para explorar nuestro complejo mundo social.
Ideas centrales en el enfoque de la mentalización

para los trastornos de la personalidad
El enfoque de la mentalización intenta proporcionar una visión

comprensiva de la fenomenología y los orígenes del TLP y el TASP
desde la perspectiva del desarrollo. Esto encaja con el creciente inte
rés, en los últimos años, por la aparición del TLP en la infancia y la
adolescencia, especialmente porque cada vez hay más evidencias que
sugieren que el trastorno puede tener sus raíces en la vulnerabilidad
genética y el desarrollo temprano (Fonagy y Luyten, 2016).
Un abordaje basado en el desarrollo y el apego

La perspectiva del desarrollo es central en el abordaje de la men
talización para el TLP y el TASP. El modelo de la mentalización fue
esbozado por vez primera a partir de un gran estudio empírico en el
que la seguridad del apego de los bebés hacia sus padres se podía
anticipar no solo por la seguridad del apego de los padres durante el
embarazo (Fonagy, Steele y Stecle, 1991), sino incluso por la capaci
dad de estos para comprender su propia infancia y la relación con
sus propios padres desde el punto de vista de los estados mentales
(Fonagy, Steele, Steele, Moran y Higgitt, 1991).
Este estudio allanó el camino para un programa sistemático de
investigación que puso de relieve que la capacidad de mentalización,
que emerge en el contexto de las relaciones tempranas de apego, pue
de ser un determinante clave de la organización del self
* y la regula
ción de los afectos. El concepto de mentalización se basa en la idea
de que la comprensión de los demás depende de si nuestros propios
* N del T: Se ha mantenido el concepto «self» en aquellos casos en los que se exigía

precisión conceptual teórico-técnica (p. ej. «alien self»), mientras que se ha
empleado «sí mismo» cuando permitía una aproximación más coloquial y ope
rativa (p. ej. Al hablar de la «Dimensión los otros vs. sí mismo»).
estados mentales se vieron entendidos adecuadamente por adultos

cariñosos, atentos y no amenazadores. Hemos insistido especial
mente en la importancia capital de una «especularización marcada»
*
de las reacciones emocionales del niño, esto es, que el adulto tenga
capacidad para representarse el afecto del niño y hacerle sentirse
comprendido, al tiempo que le transmite la forma de afrontar ese
afecto, en lugar de meramente reflejárselo de vuelta (Fonagy et al.,
2002; Gergely y Watson, 1996). Según se cree, los problemas en la
regulación del afecto, el control atencional y el autocontrol se deri
van de relaciones disfuncionales de apego y se desarrollan debido al
fracaso para adquirir habilidades robustas de mentalización. Pode
mos considerar, desde esta perspectiva, que los trastornos mentales
en general aparecen cuando la mente malinterpreta la experiencia
que uno tiene de sí mismo y de los demás, en la medida en que infe
rimos una imagen mental de los otros a partir de la experiencia que
tenemos de nosotros mismos (Bateman y Fonagy, 2010).
La capacidad de mentalización automática parece ser una de las
primeras características emergentes, y posiblemente innatas, que
aparecen en el ser humano, pero es improbable que el grado en que se
alcanza el potencial para una completa mentalización se vea determi
nado genéticamente y parece ser muy sensible a las influencias
ambientales (Hughes et al., 2005). Se piensa que el desarrollo de la
mentalización depende de la calidad del entorno en que se produce el
aprendizaje social del niño, de las relaciones familiares y, en particu
lar, de sus apegos tempranos, ya que estos reflejan el grado en que sus
* N del T: Es la teoría de la Marcación (del inglés Marked, Markedness).

Es una comunicación emocional de la madre (o cuidador) al niño, en la que esta
le refleja de una forma desacoplada el afecto que ella se representa en su mente,
esto es, le expresa dicha emoción de vuelta, pero con una expresión facial exage
rada y/o con una vocalización particular. P. ej. Frente a un niño que se ha dado
un golpe y expresa dolor, la madre tras representarse que ese daño es menor y no
precisa alarma, le devuelve una expresión facial parcial de dolor, sin angustia, a
la vez que emite vocalizaciones habitualmente en un tono más agudo (desaco
plado -ver también matemés-), con contenidos que serían impropios en una
situación de riesgo real (p. cj. «Ay mi niño, que se ha hecho pupita»). El niño
entonces es capaz de incorporar esa doble vertiente, de sentirse comprendido
por un lado y de interpretar que dicho dolor no supone un riesgo para su integri
dad, por el otro y, por tanto, con indicaciones implícitas sobre cómo afrontarlo
y cómo manejar la respuesta emocional.
experiencias subjetivas fueron adecuadamente especularizadas por

un determinado cuidador. La habilidad de la figura de apego para res
ponder con un despliegue afectivo, contingente y marcado, de su pro
pia experiencia en respuesta a la experiencia subjetiva del bebé,
posibilita que este desarrolle representaciones coherentes de segundo
orden de dichas experiencias subjetivas. Un bebé de 5 meses de edad
cuya madre efectúe proporcionalmente más referencias a deseos y
emociones (adecuados a su edad) que a pensamientos y conocimien
tos, tendrá un mejor rendimiento de lectura mental explícita a los 24
meses. Y si, a los 24 meses, la madre pasa entonces a hacer más refe
rencias a ideas y conocimientos que a deseos y emociones, el niño ten
drá, a los 33 meses, mejores referencias explícitas para la lectura de la
mente (Taumoepeau y Ruffman, 2006, 2008). Nuestra sugerencia es
que estas diferencias evolutivas son impulsadas por la conciencia que
tiene la madre de las necesidades del niño, y que es esta conciencia, a
su vez, la que impulsa al niño a adquirir la mentalización.
Más en concreto, creemos que la calidad en la especularización
del afecto por parte de las figuras de apego desempeña un importan
te papel en el desarrollo temprano del autocontrol y los procesos de
regulación del afecto (incluyendo los mecanismos de atención y con
trol voluntario), así como la capacidad para mentalizar. El desarrollo
posterior se atiene al mismo patrón. En un sentido más general, los
padres tienen, en su papel de «mentalizadores expertos», la responsa
bilidad de transmitir a sus hijos los conceptos relativos a los estados
mentales y los modos de representar dichos conceptos. En la medida
en que el niño adquiere esta competencia y se convierte también en
un «mentalizador experto», el conocimiento y la habilidad de menta
lizar se transmiten a la siguiente generación. De ese modo, vemos que
la mentalización constituye un proceso social intergeneracional y
transaccional (Fonagy y Target, 1997a) que se desarrolla en el contex
to de las interacciones con los demás y cuya calidad, en relación a la
comprensión de los demás, se ve influenciada por lo bien que quienes
nos rodean nos mentalizan a nosotros, así como a las otras personas
que les rodean a ellos. La experiencia del modo en que mentalizan
otras personas es internalizada, mejorando nuestra propia capacidad
para comprendernos a nosotros mismos y, por tanto, a los demás y,
de ese modo, participar mejor en los procesos de interacción social.

En cambio, la exposición temprana a interacciones caracterizadas por
una mentalización deficiente abocará al niño al desarrollo también de
una mentalización deficiente. Los padres no se limitan a enseñar las
etiquetas de los estados mentales. El entorno emocional y el lenguaje
que utilizan transmite conceptos sobre el estado mental (como, por
ejemplo, qué significa «pensar» en algo, qué se siente al «sentir» algo,
cuál es el significado de ser «feliz», o cómo se comportan las personas
cuando albergan «dudas»). A través de sus interacciones con el niño, y
en presencia de este, los padres generan un formato mediante el cual
el niño se representa los conceptos relativos a los estados mentales. En
efecto, los padres transmiten un conjunto de procesos, heredados
principalmente de sus propios padres, así como de otras personas en
su medio social inmediato, que han evolucionado para representar
(culturalmente) estados mentales, (O’Brien, Slaughter y Peterson,
2011). Podemos predecir una asociación entre el grado en que son
adquiridos esos mecanismos especializados en la representación de
estados mentales y la calidad de las relaciones entre los miembros de
la familia (es decir, los individuos responsables del discurso acerca de
dichos estados). La calidad de la relación niño-adulto influirá en las
asunciones que establece el niño acerca del origen, localización y fun
cionamiento de los estados mentales, lo cual le conducirá, a su vez, a
prestar atención a diferentes aspectos de la conducta exterior observa
ble y, además, las diferentes valoraciones de los estados mentales pro
piciarán distintas pautas de conducta observable.
Naturaleza multidimensional de la mentalización

Los neurocientíficos han identificado cuatro componentes o
dimensiones diferentes de la mentalización (Lieberman, 2007),
cuya distinción resulta útil en las aplicaciones clínicas de este
concepto. Estas son:
1. Mentalización controlada versus automática

2. Mentalización sobre otros versus uno mismo
3. Mentalización de estados internos versus estados externos
4. Mentalización cognitiva versus afectiva.
Una mentalización eficaz requiere que el individuo no solo sea

capaz de mantener el equilibrio entre estas dimensiones de la cogni
ción social, sino también de aplicarlas adecuadamente dependiendo
del contexto. En un adulto con trastorno de la personalidad, sería
evidente una mentalización desequilibrada en, por lo menos, una de
estas cuatro dimensiones. Desde esta perspectiva, los diferentes
tipos de psicopatología pueden distinguirse sobre la base de diferen
tes combinaciones de deficiencias en las cuatro dimensiones citadas
(a las que podemos referirnos como diferentes perfiles de mentaliza
ción- véase la figura 4.1 del capítulo 4 para obtener un ejemplo del
perfil de mentalización en el TLP y el TASP).
Mentalización automática versus controlada

La dimensión fundamental de la mentalización es el espectro ubi
cado entre la mentalización automática (o implícita)
* y la mentaliza
ción controlada (o explícita) (véase el cuadro 1.3). La mentalización
controlada refleja un proceso relativamente lento y secuenciado, nor
malmente verbal, que exige reflexión, atención, conciencia, intención
y esfuerzo. El polo opuesto de esta dimensión, la mentalización auto
mática, implica un procesamiento mucho más rápido, que tiende a
ser como un acto reflejo y exige poca o ninguna atención, conciencia,
intención o esfuerzo.
En nuestra vida cotidiana y en nuestras interacciones sociales
ordinarias, la mayor parte de nuestras mentalizaciones tienden a ser
automáticas, porque la mayoría de los intercambios directos no
requieren mayor atención. En especial, en un entorno de apego segu
ro, cuando las cosas funcionan sin problemas en el nivel interperso
nal, no se requiere la mentalización deliberada o controlada; de hecho,
la utilización de dicho estilo de mentalización podría dificultar nues
tras interacciones, haciendo que las sintamos excesivamente pesadas
o incómodamente abrumadoras (hipermentaliz.adas'). Tanto la expe
riencia del sentido común como de la neurociencia nos dicen que, en
un entorno de apego seguro, relajamos la mentalización controlada y
* N del T: A lo largo del texto se emplean indistintamente en ocasiones esta dimen

sión con distintos téminos: Implícita-Explícita; Automática-Controlada; o Refle
ja-Reflexiva.
vigilamos menos las intenciones sociales; un padre jugando con su

hijo o rememorando el pasado con viejos amigos llevará a cabo sus
intercambios mediante procesos automáticos e intuitivos. Sin embar
go, cuando sea necesario y si la situación lo exige, la persona con fuer
tes y establecidas capacidades mentalizadoras será capaz de cambiar
a una mentalización controlada. Por ejemplo, cuando un niño rompe
a llorar durante el juego, el padre reaccionará indagando en el cambio
de afecto en el niño, o bien puede detectar en el amigo con el cual con
versa una variación de tono y humor que le lleve a preguntarse si la
conversación ha tropezado con un recuerdo o una asociación difícil.
En otras palabras, el buen funcionamiento de la mentalización impli
ca la capacidad de cambiar de forma flexible y sensible desde la men
talización automática a la controlada.
Los problemas de mentalización aparecen cuando el individuo de
pende exclusivamente de asunciones automáticas -que tienden a ser
en exceso simplistas- acerca de los estados mentales de los demás y de
uno mismo, o cuando la situación dificulta que aplique correctamente
• Automática:
- Procesamiento rápido y reflejo
- Mentalización reflexiva reducida, particularmente en el contexto de
la activación del apego
- Mayor sensibilidad a las señales no verbales para inferir las intencio
nes ajenas
- Uso cotidiano
- Asociada a un entorno de apego seguro
8 Controlada:
- Proceso lento y serial
- Verbal
- Requiere reflexión, atención y esfuerzo
- Utilizada cuando son evidentes errores y malentendidos en la menta
lización, cuando la interacción requiere atención, si hay ansiedad e
inseguridad o bien en contextos específicos.
sus suposiciones automáticas. De hecho, es posible que toda inter

vención psicológica implique, en esencia, el desafío de este tipo de
suposiciones automáticas y distorsionadas y requiera que el paciente
haga conscientes estos supuestos e intente reflexionar sobre ellos en
colaboración con el terapeuta. En otras palabras, cualquier tratamien
to eficaz tendrá que ver, en este nivel, con el modo de conseguir que el
paciente mentalice (trataremos este punto más adelante, en la sección
titulada «Reconsideración del tratamiento»).
La mayoría de expertos coinciden en que los dos sistemas de men
talización emergen a partir de diferentes mecanismos neurocogniti-
vos, ambos especializados en pensar en la interpretación del estado
mental (Apperly, 2011). El sistema automático se desarrolla muy tem
prano y rastrea los estados mentales en forma rápida y eficiente,
mientras que el sistema explícito se desarrolla posteriormente, opera
más despacio y efectúa demandas más intensas a las funciones eje
cutivas (memoria de trabajo y control inhibitorio). La mentalización
explícita nos permite explicar y predecir la conducta y desempeña un
papel en la regulación social (McGeer, 2007). Sin embargo, es el equi
librio entre mentalización automática y mentalización controlada el
que resulta crucial. A menos que se vea contextualizada por una con
ciencia intuitiva de los estados mentales en los que estamos reflexio
nando, no podemos sentir que la reflexión explícita sea algo real.
El estrés y el arousal, especialmente en un contexto de apego,
traen a primer plano la mentalización automática e inhiben los siste
mas neuronales asociados al control de la mentalización (Nolte et al.,
2013). Esto reviste importantes implicaciones para el trabajo clínico:
cualquier intervención que invite a la reflexión, solicitando aclaracio
nes o precisiones sobre un determinado pensamiento, estará, por su
misma naturaleza, pidiéndole al paciente que participe en la menta
lización controlada. Muchos pacientes pueden desempeñarse relati
vamente bien (en términos de mentalización) en bajas condiciones
de estrés pero, con altos niveles de estrés, cuando entra en acción
naturalmente la mentalización automática, a los pacientes puede
resultarles mucho más difícil activar los procesos que respaldan la
mentalización controlada y, de ese modo, les será más complicado
entender y reflexionar en lo que está sucediendo.
Mentalización sobre otros versus uno mismo

Esta dimensión de la mentalización implica la capacidad de men
talizar nuestro propio estado, es decir, el self (incluyendo las propias
experiencias físicas), o el estado de otras personas (véase el cuadro
1.4). Los dos se hallan estrechamente relacionados y un desequili
brio entre ambos nos indicaría una vulnerabilidad para mentalizar
tanto a las otras personas como a uno mismo. Aunque los individuos
con problemas de mentalización se centrarán preferentemente en un
extremo del espectro, pueden verse afectados ambos polos.
Un principio fundamental del enfoque basado en el apego es que
tanto el sentido del self como la capacidad de mentalizar se desarro
llan en el contexto de las relaciones de apego. El niño observa, refleja y
después interioriza la capacidad para representar y reflejarse los esta
dos mentales de sus figuras de apego. Por ello, los otros y uno mismo
-o la capacidad de reflexionar en los demás y en uno mismo- se hallan
entrelazados de manera inexorable. De acuerdo con esta hipótesis, los
estudios de ncuroimagen señalan que la capacidad de mentalizar acer
ca de los demás se halla estrechamente vinculada a la capacidad de
reflexionar sobre uno mismo, dado que ambas capacidades dependen
de substratos neurológicos comunes (Lieberman, 2007). Así pues, no
resulta tan sorprendente que los trastornos caracterizados por graves
deficiencias en los sentimientos de autoidentidad -en especial, la psi
cosis y el TLP- también se caractericen por un grave déficit en la capa
cidad de reflexionar acerca de los estados mentales ajenos.
Cuadro 1.4. Las dimensiones de la mentalización:

otro versus uno mismo _________ ______
0 Foco en el otro:
- Mayor susceptibilidad al contagio emocional
- Asociada a la precisión en la lectura de las mentes ajenas sin ninguna
comprensión real del propio mundo interior
- Puede conducir a la explotación o el abuso del otro o a verse explotado
• Foco en uno mismo:
- Hipermentalización del propio estado
- Interés o capacidad limitada para percibir los estados ajenos
- Puede abocar al autoensalzamiento.
Sin embargo, eso no significa que una persona cuya capacidad

para mentalizarse a sí misma esté alterada muestre siempre defi
ciencias similares en su habilidad para mentalizar a los demás.
Algunas personas pueden tener menos impedimentos generales en
la mentalización ya sea con respecto a sí mismos o a los demás, y
mostrar fuertes habilidades en uno de los extremos de este espectro
de la mentalización. Por ejemplo, a menudo los individuos con TASP
pueden ser sorprendentemente expertos en la «lectura de la mente»
de otras personas, pero carecen de una comprensión real de su pro
pio mundo interior.
No obstante, siguiendo la literatura de la neuroimagen, podemos

identificar dos redes neuronales diferentes utilizadas tanto en el auto-
conocimiento como en el conocimiento de los demás (Lieberman,
2007). La primera de ellas es un sistema de representación compartida
en el que se basa el procesamiento empático de la representación
compartida de los estados mentales ajenos. Esto constituye una espe
cie de «reconocimiento visceral» que opera a través del mecanismo
de estimulación motora de las neuronas espejo y que tiene lugar
mientras uno experimenta estados mentales y observa cómo los expe
rimentan a otras personas (Lombardo et ah, 2010). El segundo es el
sistema de atribución de estados mentales, más fundamentado en el
procesamiento simbólico y abstracto (Ripoll, Snyder, Steele y Siever,
2013). De acuerdo con nuestras expectativas sobre el modo en que
funcionan las diferentes dimensiones de la mentalización, ambos sis
temas pueden inhibirse recíprocamente (Brass, Ruby y Spengler,
2009), en el sentido de que las áreas neuronales más frecuentemente
comprometidas en la inhibición de la conducta imitativa son también
aquellas implicadas en las atribuciones explícitas de estado mental.
Mentalización interna versus externa

Mentalizar puede implicar que tengamos que hacer inferencias
basándonos en los indicadores externos de los estados mentales de otra
persona (por ejemplo, sus expresiones faciales) o averiguar la experien
cia interna de alguien a partir de lo que sabemos de él y de la situación
en que se encuentra (véase el cuadro 1.5). La presente dimensión no
solo atañe al proceso de focalizarse en las manifestaciones externa

mente visibles de los estados internos de los demás, sino que también
se aplica al self e incluye pensar en uno mismo y en los propios estados
internos y externos. Desde la perspectiva de la evaluación clínica, la
distinción externo/interno es especialmente relevante para ayudarnos
a entender por qué la capacidad de algunos pacientes para «leer la
mente» de los demás parece seriamente deteriorada, a pesar de que
puedan ser hipersensibles a las expresiones faciales o la postura cor
poral, dando la falsa impresión de que son perspicaces con respecto a
los estados mentales ajenos. Alguien que tiene un pobre acceso a la
experiencia subjetiva de otras personas, y una gran inseguridad al res
pecto, puede, a partir de la observación de su propia conducta así
como de las reacciones de otra persona, llegar a una conclusión acerca
de lo que está sintiendo: sus piernas están inquietas y, por tanto, debe
sentirse ansiosa. El foco externo puede hacer que el individuo sea
extremadamente vulnerable a la conducta observable de los demás.
La falta de confianza en el propio estado interior crea una sed de pis
tas sobre las reacciones ajenas, aun cuando no estén dirigidas a uno
mismo. Ver a otra persona moverse con nerviosismo y ansiedad puede
estimular un estado interno de inquietud y preocupación en mayor
medida de lo que normalmente ocurriría si la mentalización no estu
viese desequilibrada a favor del polo exterior.
° Interna:
- Capacidad para formular juicios sobre el estado mental basándose en
los estados internos
- Se aplica tanto a los otros como a uno mismo
- Puede asociarse a la hipermentalización acerca de posibles motiva
ciones y estados mentales de los demás y de uno mismo
® Externa:
- Mayor sensibilidad a la comunicación no verbal
- Tendencia a hacer juicios basándose en las percepciones y caracterís
ticas externas
- Puede abocar a asunciones rápidas no controladas por la vigilancia
interna.
Las dificultades de mentalización pueden tornarse evidentes solo

cuando tenemos en cuenta el equilibrio entre las señales internas y
externas utilizadas para establecer los estados mentales de los
demás. Por ejemplo, los pacientes con TLP tienden a hipermentalizar
las emociones ajenas, incluidas las del terapeuta. Esto se debe a que,
por un lado, prestan más atención a los indicadores externos de los
estados mentales y, por otro, a que sus ideas iniciales no son someti
das a comprobación a través de la mentalización reflexiva/controlada
(lo que limitaría la posibilidad de atribuir determinados pensamien
tos y sentimientos). Por ejemplo, si el terapeuta se inclina hacia atrás
y abre su boca, incluso ligeramente, el paciente puede creer que bos
teza evidenciando que el terapeuta se aburre con el paciente. Si frun
ce el ceño, quizá con aire pensativo, el paciente puede interpretarlo
en el sentido de que parece enojado o disgustado. Existe una consi
derable cantidad de investigaciones acerca de la hipersensibilidad de
los pacientes con TLP a las señales faciales; su desempeño en el test
de «Lectura de la Mente en los Ojos» puede ser más alto de lo nor
mal, creando la impresión en los terapeutas de que sus pacientes son
mejores que la media en la lectura de la mente (denominada, a veces,
«paradoja de la empatia borderline»; Dinsdale y Crespi, 2013). En
ausencia de mentalización reflexiva, focalizarse en las característi
cas externas hace que la persona sea altamente vulnerable al contex
to social, dado que genera el tipo de hipersensibilidad interpersonal
bien descrita por Gunderson y Lyons-Ruth (2008). En la MBT, las
intervenciones mentalizadoras deben empezar examinando las
interpretaciones, basadas en estímulos externos, que el paciente
hace de una determinada persona y pasar luego a examinar escena
rios plausibles acerca de cuáles pueden ser sus estados mentales
internos, alentando al paciente a que tenga en cuenta las sutilezas y
complejidades del mundo interior de los demás.
Mentalización cognitiva versus afectiva
Las emociones intensas parecen incompatibles con la reflexión

profunda sobre los estados mentales. Aunque este punto parece bas
tante evidente, los estudios de neuroimagen nos proporcionan, como
sucede con casi todo lo obvio, una confirmación biológica. Por ejemplo,
se ha puesto de manifiesto que la activación emocional limita, en

situaciones de estrés, nuestra capacidad para «ampliar y aprove
char», es decir, para abrir nuestra mente a nuevas posibilidades
(ampliar) y para aprovechar los recursos personales que faciliten
nuestra residencia y bienestar. En un estudio de imagen por reso
nancia magnética funcional efectuado con 30 mujeres sanas, se
constató que, durante confrontaciones provocativas, la alta reactivi
dad emocional anulaba anulaba el reclutamiento de los circuitos
mentalizadores (Beyer, Munte, Erdmann y Kramer, 2014).
La mentalización cognitiva implica la capacidad de razonar, reco
nocer y nombrar los estados mentales (tanto en los demás como en
uno mismo), mientras que la mentalización afectiva supone la capaci
dad de comprender el sentimiento que acompaña a dichos estados (de
nuevo, tanto en los demás como en uno mismo), algo que resulta
imprescindible para cualquier auténtica experiencia de empatia y de
sentido del self (véase el cuadro 1.6). Algunos individuos atribuyen
excesiva importancia bien a la mentalización cognitiva o bien a la afec
tiva. Los estudios sugieren que los pacientes con TLP presentan un
déficit de empatia cognitiva (Harari Shamay-Tsoory, Ravid y Levko-
vitz, 2010; Rittereí al., 2011), asociado a una elevada sensibilidad hacia
° Foco cognitivo:
- Asociado a una menor empatia emocional
- Considera la «lectura de la mente» como un mero juego intelectual y
racional
- Tendencia a hipermentalizar, vacía de un núcleo emocional
- Comprensión en términos de proposiciones Agente-Actitud
9 Foco afectivo:
- Hipersensibilidad a las señales emocionales
- Susceptibilidad incrementada al contagio emocional
- Tendencia a verse desbordado por el afecto cuando se piensa en los
estados mentales
- Comprensión en términos de proposiciones Self-Afecto.
cualquier tipo de señal emocional (Lynch et al., 2006). Esto nos sugiere
que estos pacientes pueden tener una ventaja en el procesamiento emo
cional, relacionada tal vez con una combinación de sobreactivación de
la amígdala y el córtex orbitofrontal y de déficit en la regulación en el
córtex prefrontal (Domes, Schulze y Herpertz, 2009).
Naturaleza de la mentalización específica al contexto/relación

La mentalización, pues, consta de varias dimensiones. Todos
tenemos tendencia a ser más o menos hábiles en algunas de ellas,
pero los individuos con una patología de la personalidad suelen pre
sentar fuertes deficiencias en alguna de esas dimensiones, lo que se
traduce en un desequilibrio de mentalización y, ocasionalmente, en
rotundos fallos a la hora de mentalizar. En la presente sección, abor
daremos las situaciones que son más propensas a desencadenar
fallos o dificultades de mentalización. Dado que la mentalización no
es «algo» homogéneo y cambia a lo largo del tiempo, existen situacio
nes y estímulos particulares que son más proclives a acarrear difi
cultades en este sentido. Por ejemplo, los pacientes con TLP pueden,
en entornos experimentales, ser capaces de realizar relativamente
bien tareas de mentalización, pero mostrar, cuando se encuentran
emocionalmente alterados (como, por ejemplo, en una situación
interpersonal difícil), una considerable confusión dado que se ven
dominados por suposiciones automáticas acerca del estado interno
de otras personas, con lo que reflexionar en estas suposiciones para
moderarlas les supone todo un desafío. En otras palabras, cuando se
hallan en un estado de arousal emocional, suelen perder la capaci
dad para la mentalización controlada y les cueste imaginar un esce
nario lógico con el que comprender los estados mentales ajenos.
Un mayor arousal psicológico provoca que la capacidad de men

talización controlada se torne cada vez de más difícil acceso y empie
ce, en su lugar, a imperar la mentalización automática e irreflexiva.
Esta es, hasta cierto punto, una respuesta de «lucha o huida», nor
mal en situaciones de estrés, que presenta la ventaja de permitirnos
responder al peligro de manera inmediata. Sin embargo, en situacio
nes de estrés interpersonal, resultan más útiles las funciones cogni-
tivas y reflexivas más complejas, mientras que la incapacidad para

utilizar estas habilidades más controladas y conscientes puede con
ducir a serias dificultades a la hora de tratar con otras personas.
Todos habremos advertido que, dado un cierto grado de arousal
emocional, resulta difícil tener en cuenta en el punto de vista de los
demás. Cuando nos hallamos a merced de las emociones, no solo se
torna mucho más difícil, o incluso imposible, preocuparse por la
perspectiva de la otra persona, sino que también somos más rápidos
estableciendo suposiciones basadas en observaciones triviales. De
ese modo, podemos estar convencidos de que nuestro punto de vista
es el único válido e ignorar todo lo que sabemos acerca de la otra
persona, excepto aquello que resulta pertinente para apoyar nuestra
propia perspectiva. Por tanto, el grado en que un individuo se halle
afectado por el estrés interpersonal puede suponer una diferencia
crítica en su capacidad para mentalizar en diferentes circunstancias
vitales. Parece probable, pues, que el umbral para cambiar a un esti
lo automático (de lucha o huida) de mentalización será menor en las
personas que han estado expuestas al estrés o a traumas en los pri
meros años de la vida. Asimismo, puede haber una influencia gené
tica en la facilidad con la que las personas tienden a cambiar a este
modo automático de mentalización incontrolada.
Por otro lado, existen evidencias de que la activación del sistema

de apego está vinculada a la desactivación de la mentalización. Los
estudios con escáner (por ejemplo, Nolte et al., 2013) han demostra
do que las áreas cerebrales normalmente asociadas a los apegos
materno y romántico parecen inhibir la actividad de las áreas cere
brales conectadas con diferentes aspectos del control cognitivo,
incluyendo aquellas que tienen que ver con la mentalización y la for
mulación de juicios sociales. Todo lo que estimula el sistema de ape
go (más allá de la excitación inducida por el estrés), por tanto,
parece traer consigo una pérdida general de la capacidad de menta
lización. Una experiencia traumática no solo activará el sistema de
apego, sino que el trauma del apego puede tornarse crónico. La
hiperactivación del sistema de apego en personas con un historial
de traumas puede explicar la pérdida radical de la capacidad de
mentalización experimentada en situaciones emocionales que dis
paran su instinto de búsqueda de apego. El trauma del apego hipe-

ractiva, probablemente, el sistema de apego porque la persona a
quien el niño debe recurrir en un estado de ansiedad (su figura de
apego, por lo general, uno de los padres) es, en primer lugar, la mis
ma persona que le suscita el temor. La rápida activación del sistema
de apego en el TLP puede ser el resultado de un trauma pasado y se
manifiesta en la tendencia de este tipo de pacientes tanto a instalar
se en situaciones de intimidad con indebido apresuramiento como
a mostrarse, en situaciones interpersonales intensas, vulnerables a
la pérdida temporal de la capacidad de mentalizar.
Esas experiencias de fracaso en la mentalización son importantes
porque provocan que la persona tenga dificultades para relacionarse
con los demás en el contexto de una relación de apego. Cuando falla
de esta manera la mentalización, tiende a producirse una reemer
gencia de modos de conducta no mentalizadores que pueden abocar
a profundas complicaciones y perturbaciones en las relaciones. Dis
cutiremos seguidamente estos modos no mentalizadores.
La reemergencia de los modos no mentalizadores

Cuando tiene lugar un fallo de mentalización (como ocurre nor
malmente en los individuos aquejados de TLP, en particular en con
textos de alto arousal), la persona suele caer en modos de pensamiento
no mentalizadores que muestran paralelismos con la conducta que
manifiestan los niños pequeños antes de desarrollar completamente
este tipo de capacidad (y, por eso, también podemos denominarlos
modos de prementalizacióri). Estos modos de experimentar a los
demás y a uno mismo tienden a reemerger cada vez que perdemos la
capacidad de mentalización y reciben el nombre de modo de equiva
lencia psíquica, modo ideológico y modo simulado.
Si bien las dimensiones de la mentalización pueden reflejar ano
malías en términos de funcionamiento, eso no es, en su conjunto, lo
que percibe el terapeuta. La perspectiva integral de la persona, que
los terapeutas estamos obligados a adoptar, debe abordar también
la fenomenología o la subjetividad de los pacientes. Nuestra expe
riencia no es la de un único mecanismo cerebral desfasado respecto
del resto, sino la de todo un sistema que funciona de manera subóp

tima. Lo que perciben el paciente y el terapeuta mentalizador es el
producto de un mal funcionamiento del sistema de mentalización,
impulsado por los desequilibrios presentes en las diferentes dimen
siones de la mentalización. Para propósitos de la práctica clínica,
hemos agrupado los resultados de estas anomalías bajo tres modos
típicos de subjetividad no mentalizadora. Es fundamental que el
terapeuta reconozca y entienda estos modos no mentalizadores,
dado que tienden a aparecer en la sala de consulta y se refieren a
aspectos de la experiencia del paciente. Es muy importante abor
darlos, porque pueden causar considerables dificultades interperso
nales y dar lugar a conductas destructivas.
En el modo de equivalencia psíquica, los pensamientos y senti

mientos se tornan «demasiado reales», hasta el punto de que es extre
madamente difícil para el individuo concebir posibles perspectivas
alternativas (véase el cuadro 1.7). Cuando la mentalización deja paso
a la equivalencia psíquica, los pensamientos se experimentan como si
fuesen reales y verdaderos, conduciendo a lo que los terapeutas des
criben como «concreción del pensamiento» en sus pacientes. La
duda se pone en suspenso, y el individuo cree cada vez más que su
propia perspectiva es la única posible. La equivalencia psíquica es
normal en un niño de aproximadamente 20 meses de edad, que toda
vía no ha desarrollado plenamente su capacidad de mentalización.
Los niños pequeños y los pacientes con TLP que se hallan en este
modo manifiestan una abrumadora sensación de certeza acerca de
su propia experiencia subjetiva, ya sea esta que «hay un tigre debajo
de la cama» o que «esta medicación me está perjudicando». Ese esta
do mental puede ser extremadamente atemorizador, añadiendo un
poderoso sentido de dramatismo y riesgo a las experiencias vitales.
Las reacciones exageradas de los pacientes se ven justificadas por la
seriedad y el «realismo» con que experimentan tanto sus propios
pensamientos y sentimientos como los de otras personas. La vivaci
dad y rareza de la experiencia subjetiva puede aparecer como una
serie de síntomas cuasipsicoticos y manifestarse también en forma
de recuerdos físicamente apremiantes asociados al TEPT.
• Isomorfismo mente-mundo: la realidad mental se equipara a la realidad

exterior
• La dimensión interna tiene el mismo poder que la externa; se siente que
los pensamientos son reales
• La experiencia subjetiva de la mente puede ser aterradora (por ejemplo,
flashbacks)
• La intolerancia hacia las perspectivas alternativas se relaciona con la
comprensión concreta
0 Puede sentirse que las cogniciones negativas autorreferenciales son
«demasiado reales» (ausencia de la cualidad «como si»)
• Refleja la dominación del estado afectivo del self con un enfoque inter
no limitado
® Gestionado en terapia por el terapeuta evitando verse arrastrado al dis
curso no mentalizador.
En el modo ideológico, los estados mentales son reconocidos y

creídos solo si sus resultados son físicamente observables (véase el
cuadro 1.8). Por tanto, el individuo puede reconocer la existencia y la
importancia potencial de los estados mentales, pero este reconoci
miento se ve limitado a situaciones muy concretas. Por ejemplo, solo
se percibe que el afecto es genuino cuando va acompañado de contac
to físico, como un toque o una caricia. Un paciente que experimenta
un fracaso de la mentalización y cae en el modo teleológico puede
expresarlo mediante la «acción», llevando a cabo actos o conductas
radicales o inapropiadas con el fin de generar resultados en otros
individuos cuyo supuesto estado subjetivo (por ejemplo, estar preocu
pados por el paciente) no resulta creíble para este. El modo teleológi
co aparece en pacientes que están desequilibrados hacia el polo
externo de la dimensión interna-externa de la mentalización, es decir,
que están fuertemente sesgados hacia la comprensión de cómo se
comportan las otras personas (y ellos mismos) y cuáles pueden ser
sus intenciones desde el punto de vista de lo que hacen físicamente.
En el modo simulado, los pensamientos y sentimientos se desgajan
de la realidad (véase el cuadro 1.9), algo que, llevado al extremo, pue
de conducir a sentimientos de desrealización y disociación. El niño

pequeño prementalizador crea modelos mentales y mundos simula
dos que solo puede mantener mientras permanezcan completamente
separados del mundo real (por ejemplo, mientras un adulto no inte
rrumpa o estropee el juego porque está «haciendo algo mal»). Asimis
mo, los pacientes en el modo simulado pueden discutir experiencias
sin contextualizarlas en ningún tipo de realidad física o material,
como si estuvieran creando un mundo fingido. Los pacientes pueden
hipermentalizar o pseudomeritalizar, un estado en el cual pueden decir
muchas cosas acerca de los estados mentales, pero con poco signifi
cado verdadero o escasa conexión con la realidad. Acometer la psico
terapia con pacientes que se hallan en este modo puede llevar a
prolongadas e inconsecuentes discusiones acerca de experiencias
internas que no mantienen ningún vínculo con la auténtica experien
cia. El paciente que muestra una notable comprensión cognitiva de
los estados de mentalización, pero poca compresión afectiva, suele
caer en la hipermentalización. A menudo, es difícil distinguir ese
estado de la genuina mentalización, pero tiende a involucrar narrati
vas excesivamente largas, carentes de un verdadero núcleo afectivo o
de toda conexión con la realidad. A primera vista, la hipermentaliza
ción puede llevar al terapeuta a creer que está trabajando con una
persona con extraordinaria capacidad para mentalizar pero, después
de un breve periodo, se torna evidente que el paciente es incapaz de
resonar con los sentimientos que acompañan al esfuerzo de mentali
zación (Alien, Fonagy y Bateman, 2008). Además, dado que en el
modo simulado no hay verdaderos sentimientos o experiencias emo
cionales que planteen ninguna restricción a la persona, esta puede
hacer mal uso, en forma egoísta, de su capacidad cognitiva (por ejem
plo, para granjearse el cariño de otras personas o que estas sientan
compasión por él o para controlarlas o coaccionarlas).
Como el lector, inteligente habrá advertido, es previsible que los
desequilibrios en las diferentes dimensiones de la mentalización
generen los modos de no mentalización anteriormente descritos. La
equivalencia psíquica es inevitable cuando la emoción (afecto) domi
na a la cognición. El modo teleológico aparece cuando el foco se cen
tra exclusivamente en las características externas y se descuidan las
Cuadro 1.8. Modos prementalizadores de la subjetividad:

modo teleológico
• Enfocado en entender las acciones en términos de sus restricciones físi
cas, en tanto que opuestas a las mentales
• Dependencia exagerada de lo que es observable físicamente
• Entendimiento de los demás y de uno mismo desde el punto de vista de
las conductas físicas
• Solo se consideran verdaderos indicadores de las intenciones de los
demás los cambios en la dimensión física
• Se expresa a través de conductas que generan resultados observables
• Focalización extrema en lo externo; pérdida momentánea de la menta
lización controlada
• El abuso de la mentalización para fines teleológicos (como, por ejemplo,
dañar a otros) es posible a causa de la ausencia de mentalización implí
cita y explícita.
• Las ideas no tienden un puente entre la realidad externa y la interna; el

mundo mental se halla desgajado de la realidad exterior
• Al oyente el discurso del paciente le parece vacío, carente de significado,
inconsecuente y circular
• Caracterizado por sostener simultáneamente creencias contradictorias
.• Con frecuencia los afectos no se corresponden con el contenido de los
pensamientos
® Se tornan patentes la «disociación» del pensamiento, la hipermentaliza-
ción o la pseudomentalización
• Refleja que la mentalización explícita está dominada por un foco inter
no implícito e inadecuado
° Pobre razonamiento sobre las creencias-deseos y vulnerabilidad a la
fusión con los demás
• Gestionado en terapia mediante la interrupción del proceso no menta-
lizador cuando este ocurre.
internas. El pensamiento y la hipermentalización del modo simulado

se tornan inevitables cuando no está bien establecida la mentaliza
ción controlada, reflexiva y explícita. Aunque no podemos entrar en
mayores detalles en este momento, el predominio normal de la no
mentalización durante los primeros años puede predecirse a partir
de lo que sabemos sobre el despliegue evolutivo de las capacidades
relacionadas con la mentalización. Por ejemplo, dado que el estado
mental enfocado en el afecto antecede a un tipo de metalización más
cognitiva (Harris, de Rosnay y Pons, 2005), la equivalencia psíquica
(y las ansiedades que la acompañan) formará parte, casi de manera
ineludible, de la vida de los niños de 3 a 5 años de edad.
Es especialmente importante reconocer en los pacientes estos
tres modos prementalizadores, ya que a menudo se ven acompaña
dos por la presión para externalizar los aspectos no mentalizados
del self (denominados partes del alien self}. Esto puede expresar
se mediante los intentos de dominar la mente de otras personas, las
autolesiones u otros tipos de conducta que, en el modo telcológico, se
espera alivien la tensión y el arousal, una característica típica del
TLP (Fonagy y Target, 2000).
El concepto de «alien self»
En los momentos en que falla la mentalización, así como cuan

do se cae en modos prementalizadores, experimentamos una pre
sión que los terapeutas psicodinámicos denominan «identificación
proyectiva». Esta expresión reviste numerosos significados, y esto
nos lleva a hablar de uno de sus aspectos, es decir, la externaliza-
cíóyi del alien self.
Dado que la mentalización genera coherencia en el self, la vacila

ción en la mentalización puede indicar un sentido de fragmentación,
un estado doloroso del que a menudo tratamos de protegernos
mediante actos extremos e incluso violentos. Las interacciones emo
cionales son dolorosas, debido en parte a que las emociones intensas
socavan la mentalización, y la reacción natural comprensible es
intentar restaurar un sentido de coherencia a través de una acción
radical. Cuando mantengo una intensa disputa con un amigo y me

dejo llevar por la «emoción», solo una pequeña parte de esa emoción
que experimento tiene que ver con la discusión; es probable que la
mayor parte esté relacionada con mi intento de mantener mi sentido
de autonomía e identidad, un objetivo que puedo alcanzar de las
siguientes maneras:
1. Mostrándome excesivamente asertivo (elevando la voz)

2. Cegándome a la perspectiva potencialmente «confusa» de mi
amigo
3. Creando una imagen de él que es altamente egoísta para mí y
me confirma que mi postura es coherente, precisa y, sobre
todo, más allá de cualquier reproche
4. Forzando una reacción suya para reafirmarme aún más o
incluso hacerme sentir «más real».
Desde una perspectiva externa y desapasionada, la impresión es

que intento eludir una situación dolorosa, al tiempo que también tra
to de participar eficazmente en una discusión o debate.
¿Pero por qué estoy tan preocupado por tratar de protegerme?
Para responder a esa pregunta, tenemos que introducir el concepto
de alien self (véase el cuadro 1.10). Según lo sugerido por Winnicott
(1956), suponemos que, cuando el niño no puede desarrollar una re
presentación de su propia experiencia a través del reflejo parental
(del self psicológico), internaliza la imagen de su cuidador, afirmán
dola como una parte de la representación de sí mismo. Pero, si bien
eso se utiliza para reforzar el self infantil, no es contingente con el
estado del self, es decir, no coincide con él en cualidad, intensidad,
timing o tono. Esta discontinuidad en el yo es lo que denominamos
«alien self». Nosotros entendemos que la conducta excesivamente
controladora mostrada por los niños con una historia de apego des
organizado tiene que ver con la persistencia de un patrón análogo
a la identificación proyectiva, en el que se mitiga la experiencia de
incoherencia del self a través de la externalización, es decir, adju
dicando a otra persona un aspecto del propio self y empujándola a
actuar según la representación que requiere dicha externalización.
Cuando era joven, uno de nosotros (PF) acostumbraba a telefonear
a casa cuando se encontraba angustiado y hablaba de esa situación

en términos catastróficos hasta que sus padres se sentían ostensible
mente asustados y, entonces, terminaba la conversación sintiéndose
aliviado. No fue hasta que recibió comunicaciones similares de sus
propios hijos que cobró plena conciencia del poder que este proceso
tenía sobre el bienestar parental. Si el alien self se traduce en una
experiencia de vulnerabilidad, la persona recreará esta experiencia
en su interlocutor generando inseguridad crónica; si se trata de agre
sividad, simplemente lo irritará; si es depresión, falta de interés o
desesperanza, entonces, puede forzarlo a experimentar el potencial
de la ayuda, solo para frustrar sus esperanzas una y otra vez. En
todos estos casos, la persona resuelve su falta de coherencia interna,
normalmente encubierta por la capacidad para crear una ilusión de
coherencia a través de la mentalización, librándose de su fuente -este
alien self - y proyectándola sobre alguien en el mundo exterior.
• El terapeuta debe permanecer alerta a las experiencias subjetivas que

indiquen alguna discontinuidad en la estructura del self (por ejemplo,
la sensación de albergar deseos/creencias/sentimientos que «no se sien
ten como propios
• La discontinuidad en el self asumirá, en la mayoría de los pacientes, un
aspecto aversivo que conduce a un sentido de discontinuidad en la pro
pia identidad (difusión de la identidad')
° Los pacientes se relacionan con aspectos discontinuos de su experien
cia mediante la externalización (generando el sentimiento correspon
diente en el interior del terapeuta), de manera que el terapeuta debe
monitorizar activamente sus sentimientos al respecto
° Por lo general, la tendencia a la externalización se establece y fortalece
profundamente durante la primera infancia
• La externalización no se ve contrarrestada simplemente llevando la
atención consciente a este proceso; es estéril considerar este estado
mental como si fuese la manifestación de una dinámica inconsciente
° Técnicamente hablando, no se debe interpretar el proceso incons
ciente.
Las personas aquejadas de trastorno de la personalidad pueden

sentir que la necesidad de externalizar es una cuestión de vida o
muerte y no solo el alivio momentáneo de una molestia. La razón es
que el alien self con frecuencia puede convertirse en el vehículo de
una experiencia de maltrato, en el anfitrión de una intencionalidad
verdaderamente malévola, instalada en uno mismo, que expresa su
intención negativa, desde el interior, a través una autodestructivi-
dad desmedida (véase el cuadro 1.11). Este aspecto del alien self
también se pone de relieve cuando desaparece la narrativa mentali-
zadora «autogenerada», que suele cubrir las grietas en la estructura
del self e impide que estas socaven la coherencia del self. La pérdida
de mentalización provoca la inseguridad en el self y lo desestabiliza:
«¿Quién soy yo?», «¿Quiénes son ellos?», «¿Qué quieren?», «¿Quién
soy yo con relación a ellos?» No hay respuestas disponibles para el
individuo y el resultado es el pánico. Al actuar de ese modo, la per
sona intenta recapturar su sentido del self a través de una represen
tación esquemática: «Solo lo entiendo si no le gusto; él está
victimizándome y yo soy la víctima». Para gestionar ese estado men
tal, la persona proyecta los aspectos del self que resultan desestabi
lizadores, viéndolos en el otro. Los aspectos alien del self son muy
peligrosos para la integridad individual y la estructura narrativa.
• En los pacientes que han experimentado maltrato, abuso o graves negli

gencias, los estados mentales repudiados pueden incluir la internaliza-
ción de un estado mental malévolo
• La experiencia del paciente es la de un estado hostil/persecutorio del
que debe «liberarse» para detener la experiencia de verse atacado desde
dentro por el self
• Este proceso es una cuestión de supervivencia del self, de «vida o muerte»
• El paciente dispone de una oportunidad limitada para crear relaciones
en las que implique a otros en sus dramatizaciones
• El grado en que los pacientes incurren en la externalización del alien self
debe ser cuidadosamente controlado; demasiadas acciones regresivas
socavarán cualquier oportunidad de utilizar la relación para fortalecer
la mentalización.
Los fallos de mentalización revelan discontinuidades en la estruc

tura del self. Esto sucede simplemente porque la narrativa de inten
cionalidad que todos creamos continuamente para nosotros mismos
depende de que la mentalización sea accesible. Cuando se produce
una ruptura en la mentalización, las discontinuidades en nuestra
autorrepresentación también se vuelven más prominentes y ame
nazadoras. En este punto, la coherencia puede ser restaurada atribu
yendo los aspectos indeseables de uno mismo (aquellos que se
experimentan como ajenos) a otras personas. En una disputa perso
nal, alguien podría acusar a un amigo de ser controlador, inflexible,
de no tener en cuenta el punto de vista de los demás, de no saber escu
char un argumento y así sucesivamente. La no mentalización engen
dra no mentalización. Las relaciones se vuelven rígidas y fijas, con lo
que el otro tiene que ser controlado, casi obligado a mantener y no
dejar de desempeñar el papel de la parte alien del self. De hecho, las
acusaciones injustas solo consiguen enfadar a nuestro amigo e irri
tarlo exactamente hasta un nivel de enojo irracional que la persona
encuentra difícilmente tolerable. Eso está reñido con la autorrepre
sentación normal de la persona, porque es una parte del self que
podría haber sido creada por una madre frecuentemente cansada e
irritable al responder a la persona (cuando era un niño pequeño) que
suplicaba consuelo. La alternativa a esta externalización exitosa sería
una autocrítica destructiva y no mentalizada, experimentada como
verdaderamente persecutoria en el modo de equivalencia psíquica.
Por su parte, en el modo teleológico, este estado puede representar un
peligro real, es decir, un riesgo físico, que aboque a autolesiones e
incluso al suicidio. La necesidad del otro como vehículo para el alien
self puede ser abrumadora, dado que el paciente la experimenta como
una cuestión de supervivencia y también puede dar lugar a que se
desarrolle un pseudoapego adhesivo y adictivo hacia ese individuo.
Señales ostensivas y confianza epistémica
Los desarrollos teóricos más recientes en nuestra concepción de la

mentalización y el cambio terapéutico acarrean importantes impli
caciones para la forma en que enfocamos nuestra práctica clínica.
0 Específica a los seres humanos, adaptación cognitiva social de diseño

recíproco dirigida por señales y dedicada a garantizar una transferen
cia eficaz de conocimientos culturales pertinentes
• Los seres humanos estamos predispuestos a «enseñar» y «aprender» los
unos de los otros información cultural nueva y relevante
• La comunicación humana está específicamente adaptada para permitir
la transmisión de:
- Conocimientos culturales cognitivamente opacos
- Conocimientos generales, general i zables por tipo
- Conocimientos culturales compartidos.
Esta nueva concepción tiene que ver con la teoría de la confianza

epistémica, la cual, dicho resumidamente, enfatiza la importancia
social y emocional de la confianza que depositamos en información
que nos trasmiten otras personas sobre el mundo social, es decir, el
grado y las formas en que podemos considerar que el conocimiento
social es genuino y personalmente relevante para nosotros (véase el
cuadro 1.12). La teoría se basa en el trabajo pionero de los psicólogos
húngaros Gergely y Csibra sobre la importancia evolutiva de la capa
cidad que tienen los bebés humanos para aprender de sus cuidadores
primarios. Según esta teoría, los seres humanos hemos evoluciona
do tanto para transmitir como para recibir información cultural
nueva y pertinente y, para ello, hemos desarrollado una sensibilidad
especial a las formas de comunicación que suponen una oportuni
dad para este tipo de aprendizaje. Como parte de este proceso de
comunicación, el cuidador señala al niño que aquello que le transmi
te es relevante y puede ser considerado como un conocimiento cultu
ral útil y válido (véase el cuadro 1.13). Para ello, el cuidador utiliza lo
que denominamos señales ostensivas. Los niños están preparados
para responder con particular atención a estas señales (Gergely y
Csibra, 2011), las cuales incluyen el contacto ocular, la reactividad
contingente por turnos y la utilización de un tono de voz especial
(una lengua adaptada a los niños, maternés), todos los cuales pare
cen desencadenar un modo específico de aprendizaje en el peque
ño (véase el cuadro 1.14). Creemos que esto ocurre porque las señales
ostensivas indican al bebé que el cuidador lo reconoce como indivi

duo y como «agente» mentalizador (que piensa y siente). En resu
men, responder de manera sensible a las necesidades del niño no
solo fomenta su confianza general de que es importante como perso
na, sino que también sirve para abrir su mente de manera más gene
ral para recibir nueva información pertinente y para alterar sus
creencias y modificar consiguientemente su conducta futura.
Las señales ostensivas promueven la confianza epistémica e indi
can que lo que el cuidador está tratando de transmitir es relevante y
significativo y debe ser recordado. Es más probable que un niño con
apego seguro trate a su cuidador como una fuente fiable de conoci
miento y también es muy posible que dicha confianza se generalice a
otras personas que se encuentran en posición de enseñar y de las que
aprender. ¿Pero qué ocurre con los individuos cuyas experiencias
sociales los han abocado a un estado de desconfianza epistémica cró
nica en el cual (quizá a causa de la hipermentalización) imaginan
que los motivos de la comunicación son negativos? Esos individuos
parecerán resistentes a la nueva información y pueden ser vistos
como rígidos, tercos e incluso irracionales, porque tratan con sospe
cha profunda el nuevo conocimiento del comunicador y no lo inter
nalizan (es decir, no modifican sus estructuras mentales internas
para asimilarlo). La confianza epistémica se ve socavada por sus
experiencias anteriores y, en consecuencia, se bloquea parcialmente
el canal preparado evolutivamente para la adquisición de nueva
información personalmente relevante. Nuestra sospecha es que
resulta menos probable que sea la franca brutalidad del abuso la que
socave la confianza epistémica (aunque, por supuesto, puede hacer
lo) y que sea, en cambio, la predisposición genética, en combinación
con la negligencia y el abuso emocional, las que desempeñen un
papel más importante a la hora de que el individuo se torne especial
mente vulnerable a desconfiar de la información proporcionada por
otras personas (ver cuadro 1.15). Paradójicamente, algunas personas
con un sistema de apego desorganizado (como suele ocurrir con
quienes están aquejados de TLP) suelen reaccionar inicialmente ante
la gente de modo excesivamente confiado. Eso se debe a que la hipe-
ractivación del sistema de apego desestabiliza la capacidad de vigi
lancia epistémica, haciendo al individuo inusualmente vulnerable.
Cuadro 1.13. Confianza epistémica (2)
• El apego a una persona que respondió de manera sensible durante el

desarrollo temprano proporciona una condición especial para generar
confianza epistémica, brindando una ventaja cognitiva de seguridad
° La comunicación «caracterizada» por el reconocimiento del oyente
como agente intencional incrementa la confianza epistémica y la proba
bilidad de que la comunicación sea codificada como:
- Relevante para el oyente
- Generalizable más allá de la situación inmediata
- A retener en la memoria debido a su importancia
• Las señales ostensivas promueven la confianza epistémica, que a su vez
suscita un tipo especial de atención al conocimiento que me parece
relevante para «mí».
• Ejemplos de señales de comunicación ostensiva del cuidador hacia el

niño/bebé:
- Contacto ocular
- Reactividad contingente por turnos
- Tono especial de voz («maternés») para dirigirse al niño
• Función de las señales ostensivas
- Señalar que el cuidador tiene una intención comunicativa dirigida
hacia el bebé/niño
- Hacer entender información nueva y relevante.
Todo el mundo busca el conocimiento social que le ayude a nave

gar en el mundo interpersonal. Solemos sentirnos inseguros en lo que
respecta a nuestras creencias e intuiciones y buscamos información y
seguridad en los demás. Eso es, por supuesto, más probable que eso le
suceda a alguien cuya inseguridad permanente lo haya dejado al bor
de del entramado interpersonal de la comprensión social. Sin embar
go, aunque la necesidad de seguridad de este individuo pueda ser más
intensa de lo normal, y la busque ansiosamente, el contenido de tales
« No creer en lo que se nos dice

° Altos niveles de vigilancia epistémica (sobreinterpretación de las moti
vaciones e hipermentalización como posibles consecuencias)
® El receptor de la comunicación asume que las intenciones del comuni-
cador son diferentes a las declaradas, lo que supone que no trata la
comunicación como si procediese de una fuente digna de confianza
• Atribución errónea de intenciones y percepción de que las razones para
las acciones de alguien son malévolas; se aborda la comunicación con
hipervigilancia epistémica
9 Permanece cerrado el proceso de modificación de las creencias estables
acerca del mundo (uno mismo en relación con los demás).
comunicaciones reafirmatorias puede verse rechazado, su significado

confundido e incluso ser malinterpretado como si escondiese una in
tención hostil, dejando a la persona en un estado de inseguridad cró
nica y sin medios para encontrar una compensación significativa. La
persona que ha visto perturbados sus canales de aprendizaje sobre el
mundo social -como, por ejemplo, alguien cuyas experiencias sociales
con sus cuidadores durante la infancia hayan provocado la ruptura de
su confianza epistémica- se encuentra bloqueada en un estado gene
ral de inseguridad y vigilancia epistémica permanente. El individuo
con una historia traumática tiene pocas razones para confiar y recha
zará la información que no sea consistente con sus creencias. Negarse
a uno mismo de ese modo la información social crea una rigidez apa
rente o resistencia al cambio. Esta rigidez se halla apuntalada por la
desconfianza epistémica, siendo un estado que podemos definir como
«oír sin escuchar» (ver cuadro 1.16).
Como terapeutas, podemos decir que estas personas son de «difí
cil acceso», pero simplemente están mostrando lo que podría ser una
adaptación razonable a un entorno social en el que la información de
la mayoría de figuras de apego ha sido «etiquetada» como probable
mente engañosa (véase el cuadro 1.17). A pesar de que la conducta de
uno de los padres o de la pareja sea perfectamente solidaria y siem
pre busque el interés del paciente, o de que el terapeuta le ofrezca de
Cuadro 1.16. Desconfianza epistémica y trastorno de personalidad
• La adversidad social (más profundamente, el trauma que sucede a la

negligencia) origina la destrucción de la confianza en el conocimiento
social de todo tipo, es decir, se manifiesta como rigidez y torna al indi
viduo de «difícil acceso»
• La persona no puede cambiar porque es incapaz de aceptar que la nue
va información es relevante (esto es, generalizable) a otros contextos
sociales
• El trastorno de la personalidad no es un «trastorno de personalidad»,
sino inaccesibilidad a la comunicación cultural, procedente del contexto
social, que es relevante para el self:
- Pareja
- Terapeuta | desconfianza epistémica
- Profesor J
• La desconfianza epistémica es «hambre epistémica» combinada con

desconfianza
0 El terapeuta ignora, ¡para riesgo suyo!, este conocimiento
8 El trastorno de la personalidad es un fallo de comunicación:
- No es un fallo del individuo, sino un fallo de las relaciones de apren
dizaje (el paciente es «de difícil acceso»)
- Va asociado, en el paciente, a una insoportable sensación de aisla
miento, generada por la desconfianza epistémica
- La incapacidad del terapeuta para comunicarse con el paciente causa
frustración en el terapeuta y la tendencia a culpar al paciente
- El terapeuta siente que el paciente no le escucha, pero la realidad es
que al paciente le resulta difícil confiar y considerar la verdad de lo
que escucha.
manera consistente consejos valiosos y precisos, el paciente aparen

temente no lo tendrá en cuenta, ignorará la evidencia de la coopera
ción y el apoyo e insistirá (desde el punto de vista de ios demás, se
«empeñará») en sentirse abandonado, traicionado y falto de apoyo.
Es como si estuviese ciego a la evidencia, ya que es contraria a sus
convicciones. Segírn esta perspectiva, podemos ver la destrucción de

la confianza en el conocimiento social como un mecanismo clave
para el desarrollo de la personalidad patológica. Esto tiene repercu
siones importantes sobre el modo en que podemos entender cómo y
por qué funcionan las terapias psicológicas para el TLP y el TASP.
Reconsideración del tratamiento: tres sistemas

Se ha descubierto recientemente que, en el caso del TLP, puede ser
eficaz un número considerable de terapias diferentes (Stoffers et al.,
2002). Lo que comparten todos estos tratamientos es un claro arma
zón teórico y un modelo fiable para la administración del tratamien
to. Aparte de eso, no obstante, no se conoce aún si existe un único
factor, común a todas esas terapias, que las torne eficaces. Es obvio
que comprender qué hace eficaces a las intervenciones (o qué las vuel
ve ineficaces) sería de inestimable valor para la formulación de futu
ras intervenciones y el perfeccionamiento de la práctica existente.
® Los tres sistemas abordan la desconfianza epistémica de los pacientes

con TLP
9 Sistema de comunicación 1: comunicación del modelo terapéutico
basado en el contenido:
- Varía de acuerdo al modelo de terapia (por ejemplo, MBT versus TDC
[Terapia dialéctico-conductual])
- Sirve como señal ostensiva que incrementa la confianza epistémica
del paciente y actúa así como catalizador del éxito terapéutico (tam
bién llamado «alianza terapéutica»)
• Sistema de comunicación 2: mentalización como factor común:
- El entorno terapéutico sirve para incrementar la mentalización del
paciente
° Sistema de comunicación 3: aprendizaje social en el contexto de la con
fianza epistémica:
- El paciente aplica su mentalización restaurada en un entorno (social)
más amplio, lo cual refuerza y aprovecha lo aprendido durante la
terapia.
A la luz de nuestra anterior argumentación acerca de la confianza

epistémica, sugerimos que todos los tratamientos eficaces implican a
estos tres sistemas esenciales de comunicación, que relacionan la con
fianza epistémica y el aprendizaje social (ver cuadro 1.18). En la MBT
se han documentado también estos tres principios de cambio. En los
últimos años, se ha hecho cada vez más hincapié en los componentes
específicos a tener en cuenta en nuestra comprensión de los procesos
que sustentan a los tratamientos eficaces. En las siguientes secciones,
identificamos de qué modo las intervenciones MBT se relacionan con
cada componente del sistema de cambio. Distintas técnicas inciden en
diferentes etapas de tratamiento y de cambio; por ejemplo, el primer
sistema de cambio de comunicación es de capital importancia en las
primeras fases del tratamiento, aunque sigue siendo relevante para
terapeuta y paciente a lo largo de todo el tratamiento.
Primer sistema de cambio de comunicación: la enseñanza y el

aprendizaje de contenidos y el aumento de la apertura epistémica
Todas las psicoterapias basadas en la evidencia brindan un mar
co coherente que permite al paciente examinar las cuestiones que se
consideran centrales para él, según un determinado enfoque teórico,
en un lugar seguro y en un contexto de bajo arousal. Este tipo de psi
coterapias proporciona al paciente habilidades o conocimientos úti
les, tales como estrategias para manejar la disregulación emocional
o reestructurar su pensamiento acerca de las relaciones interperso
nales. Pero quizá lo más importante es que todas las psicoterapias
basadas en la evidencia suministran de manera implícita al paciente
un modelo de la mente y una comprensión de su trastorno, así como
una apreciación hipotética del proceso de cambio, que son suficien
temente precisos como para que se sienta reconocido como agente
facultado para tomar decisiones y modificar el curso de su rumbo
vital. El modelo conceptual de cada tratamiento contiene considera
ble información que resulta personalmente relevante para que el
paciente experimente la sensación de verse «entendido» o reflejado
de manera apreciable. Los abordajes útiles y directivos pueden ser
más propensos a transmitir un claro reconocimiento de la posición
del paciente que en el caso de otros estilos exploratorios más genéri
cos (McAleavey y Castonguay, 2014).
La MBT exige que paciente y terapeuta:
8 Desarrollen en colaboración una formulación temprana en el proceso

de evaluación
• Identifiquen las vulnerabilidades de mentalización recurriendo a ejem
plos personales del paciente
° Discutan el diagnóstico del paciente desde el punto de vista de los sínto
mas e historial de este
« Mapeen los patrones de apego y cómo estos inciden en las relaciones
corrientes
• Impliquen al paciente en una fase introductoria que combine la psicote
rapia con algún tipo de proceso interpersonal
8 Establezcan una narrativa de desarrollo de los problemas del paciente
8 Acuerden conjuntamente objetivos que sean relevantes para el paciente.
La MBT asume, en principio, un enfoque más directivo e infor

mativo. Resumimos ahora algunos ejemplos del modo en que la MBT
aborda el primer sistema de comunicación (véase también el cuadro
1.19). La MBT requiere que paciente y terapeuta:
1. Desarrollen colaborativamente una formulación temprana en

el proceso de evaluación. Esto es algo que el terapeuta recoge
por escrito y comparte con el paciente, viéndose constante
mente revisado cuando se desarrolla una nueva comprensión.
2. Identifiquen las vulnerabilidades de mentalización utilizando
ejemplos personales del paciente. Los caminos que conducen
la pérdida de mentalización son identificados y establecidos
como «puntos vulnerables» que deben ser supervisados
cuidadosamente.
3. Discutan el diagnóstico desde el punto de vista de los síntomas
e historial del paciente. El diagnóstico es menos importante
que ponerse de acuerdo en la visión a través de la cual pueda
ser entendida la variabilidad de los síntomas.
4. Se revisen patrones de apego y cómo inciden estos en las rela
ciones habituales. La identificación de las estrategias de apego
resulta esencial si paciente y terapeuta han de reconocer su

despliegue durante el tratamiento.
5. Impliquen al paciente en una fase introductoria que combine
la psicoeducación con algún tipo de proceso interpersonal. El
Grupo de Introducción al MBT (MBT-I) (ver capítulo 11) brin
da a paciente y terapeuta un marco compartido para la com
prensión del TLP y el proceso de la terapia en su conjunto.
6. Establezcan una narrativa del desarrollo de los problemas. El
trasfondo y el contexto del paciente sustentan una visión com
pasiva de los problemas.
7. Convengan conjuntamente objetivos relevantes para el pacien
te, de modo que la terapia se centre en lo que es importante
para él.
Lo que decimos, en esencia, es que esas explicaciones y sugeren

cias pueden considerarse señales ostensivas que indiquen al paciente
la importancia, para él, de la información que le está siendo transmi
tida. Estas señales sirven para desencadenar en el paciente una sen
sación de verse personalmente reconocido por el terapeuta o la
situación terapéutica. Este proceso es importante porque permite
que el paciente reduzca su hipervigilancia cpistémica, puesto que le
lleva a percibir cada vez mejor la pertinencia del modelo para su pro
pio estado mental. Por consiguiente, adquirir nuevas habilidades y
aprender información nueva y útil acerca de sí mismo no solo es de
indudable utilidad por derecho propio, sino que tiene el efecto ines
pecífico de generar más apertura. Esta apertura facilita que el
paciente aprehenda las sugerencias específicas transmitidas dentro
del modelo. Se crea, de este modo, un círculo virtuoso: el paciente
«siente» la verdad personal del contenido transmitido en el marco del
modelo terapéutico, el cual, dado que es preciso y útil, genera más
apertura epistémica. El incremento de la confianza epistémica permi
te, a su vez, que el paciente capte más información que también sirve
para que se sienta tranquilizado y validado. El proceso de aprendiza
je se ve facilitado por la experiencia del paciente de sentirse mentali-
zado por la «verdad sentida» del contenido que le está siendo
comunicado, ya sea debido a su correspondencia con la fenomenolo
gía o a través de la experiencia práctica.
Sin embargo, el hecho de que se haya constatado que tantas tera

pias diferentes estén utilizando modelos teóricos tan divergentes
con considerables efectos beneficiosos nos indica que la importan
cia del primer sistema no radica tanto en la verdad esencial de la
sabiduría transmitida portel terapeuta y el modelo terapéutico,
como en el hecho, más importante, de que permite al paciente apli
car de una forma más o menos concreta este nuevo aprendizaje reci
bido, cambiando la naturaleza de la comunicación entre paciente y
terapeuta en aras del aumento de la confianza epistémica. Esto nos
lleva al segundo sistema.
Segundo sistema de cambio de comunicación: la reemergencia

de la mentalización robusta
Como ya hemos señalado, a través de la transmisión de conoci
mientos y habilidades que se consideran oportunas y útiles para el
paciente, el terapeuta reconoce implícitamente el sentido agente del
paciente. La presentación de información por parte del terapeuta que
resulta relevante personalmente para el paciente actúa como una for
ma de señal ostensiva que le transmite la impresión de que el terapeuta
trata de entender su perspectiva, lo cual, a su vez, permite al paciente
escuchar y atender al significado pretendido por el terapeuta. En efec
to, el terapeuta muestra de qué modo se acopla su mentalización con
la del paciente. Es importante que, en este proceso, tanto paciente
como terapeuta lleguen a verse mutuamente con más claridad como
agentes intencionales (es decir, como individuos que tratan de menta-
lizar). Por ejemplo, cuando el terapeuta muestra que su mente ha sido
cambiada por el paciente, infunde poder a este y aumenta su confian
za en el valor de la comprensión social. El contexto de una situación
social abierta y confiable facilita el logro de una mejor comprensión de
las creencias, deseos y anhelos que sustentan las acciones de los demás
y de uno mismo, lo cual permite que se desarrolle una relación de
mayor confianza entre paciente y terapeuta. En condiciones ideales, el
sentimiento del paciente de verse respondido de manera sensible por
el terapeuta inicia un segundo ciclo virtuoso en la comunicación inter
personal en el que se regenera la propia capacidad del paciente para la
mentalización (véase el cuadro 1.20). Este es el núcleo de la MBT.
La MBT recomienda una genuina postura de «no saber» que

aporte el fundamento para la exploración de la perspectiva del
paciente. La validación empática y el establecimiento de una plata
forma afectiva compartida entre terapeuta y paciente aumenta la
experiencia de este de que no está solo y le indica que otra mente
puede ser útil para aclarar los estados mentales y aumentar la sen
sación de agencia. Una focalización creciente en el afecto y en la
interacción interpersonal, durante la sesión y a lo largo del tiempo,
suministra el marco en el cual poder explorar estados mentales más
complejos en contextos de apego que activarían, normalmente, la
pérdida de la mentalización. La mente del terapeuta se abre al
paciente hasta el punto de que muestra activamente su mentaliza
ción acerca del paciente, indicando lo que está en su mente y co
municándole su perspectiva. La subjetividad es algo a considerar
importante y no subyugada. El paciente tiene que considerar el pun
to de vista del terapeuta, de igual modo que este debe tener en cuen
ta el del paciente. Se espera que su perspectiva cambie cuando
disponga de nueva información; las mentes cambian las mentes de
forma transaccional.
Sin embargo, la mentalización de los pacientes -es decir, actuar
según la perspectiva de estos- puede ser un factor común entre las
diferentes psicoterapias, no porque los pacientes necesiten apren
der acerca de los contenidos de su mente o de la de los demás, sino
porque mentalizar puede ser una manera genérica de incrementar la
confianza epistémica y, por tanto, de propiciar un cambio en la fun
ción mental. Nos atreveríamos a afirmar que, en todas las terapias
eficaces, se mejora la capacidad de mentalización del paciente. Es
probable que esto revista beneficios genéricos en el sentido de que
aumente el autocontrol del paciente y su sensación de autocoheren-
cia, incremente la precisión de su comprensión social, reduzca su
experiencia del dolor mental y mejore su capacidad para pensar de
forma coherente en el contexto de las relaciones de apego. Desde que
propusimos el modelo de la MBT (Fonagy y Bateman, 2006), eso ha
constituido una parte clave de nuestra comprensión de los mecanis
mos del cambio. La comprensión de la subjetividad de los pacientes
resulta vital en este proceso, dado que su autodescubrimiento como
agentes activos se produce a través de un intercambio social (en el

que se experimentan como agentes en el modo en que su terapeuta
piensa de ellos), podría afirmarse que «se encuentran a sí mismos en
la mente del terapeuta». También resulta vital para otra función de
la terapia: la reactivación del deseo del paciente de aprender sobre
el mundo, incluido el mundo social. Creemos que este es un proceso
complejo y no lineal que puede resumirse brevemente como sigue: la
comprensión alcanzada durante la terapia, con independencia de su
contenido, crea o recrea el potencial para que el paciente tenga una
experiencia de aprendizaje que, a su vez, haga que otras experiencias
similares de aprendizaje resulten productivas porque permiten que el
paciente adopte una postura de aprendizaje a partir de la experiencia del
incremento de su capacidad de mentalización.
Nos gustaría destacar aquí un punto que, dado nuestro propio
compromiso explícito con la psicoterapia basada en la mentaliza
ción, puede parecer de entrada desconcertante: mentalizar es, en sí
Cuadro 1.2jQ. Sistema de comunicación 2 y MBT

° Genuina postura de «no saber», la cual aporta el fundamento para la
exploración de la perspectiva del paciente
• Validación empática
• Establecimiento de una plataforma afectiva compartida entre paciente
y terapeuta
° Focalización en el principio de que otra mente puede ser útil para clari
ficar los estados mentales e incrementar la sensación de agencia
• Aumento de la focalización en el afecto y la interacción interpersonal,
tanto en la sesión como el resto del tiempo
• Contexto de apego en el que explorar estados mentales más complejos
incluso, que abocarían normalmente a la pérdida de mentalización
• La mente del terapeuta «se abre» al paciente
• La subjetividad no se ve subyugada, sino que se le concede importancia
• El paciente debe tener en cuenta el punto de vista del terapeuta, igual
que este debe tener en cuenta el del paciente
• Se espera que cambien las perspectivas cuando se acceda a nueva infor
mación; las mentes cambian las mentes de un modo transaccional.
mismo, tan solo un paso intermedio y no el último objetivo terapéutico.

Limitarse a instruir al terapeuta para que el paciente se centre en sus
propios pensamientos y sentimientos, o en los pensamientos y senti
mientos de quienes le rodean, no producirá por sí mismo ningún
cambio. Es posible que, junto a otras técnicas, el cambio se inicie al
modificar la actitud mental de la persona sometida a tratamiento.
Sin embargo, el proceso de creación de una función mcntalizadora
más robusta en la terapia (segundo sistema), aunque sea probable
mente un paso imprescindible, tampoco puede garantizar, como
ocurre con el primer sistema, un cambio duradero en el paciente. La
mejoría real y duradera, en nuestra opinión, depende de un tercer
sistema de comunicación que pasa por aprender de la experiencia
más allá de la terapia.
Tercer sistema de cambio de comunicación: la reemergencia

de aprendizaje social con una mentalización mejorada
Nuestra hipótesis es que reactivar la confianza epistémica a través

de la mejora de la mentalización, que permita a la persona entender
mejor y la haga sentirse entendida, reabre a su vez la ruta evolutiva
mente determinada para la transmisión de información y la posibili
dad de asumir conocimientos que se consideran personalmente
relevantes y generalizables. Superar la desconfianza epistémica, de
modo que la información social positiva que ha sido previamente des
autorizada pueda ser ahora registrada, permite al paciente modificar
sus creencias. Este es el componente esencial del cambio y lo que
aporta una verdadera modificación de las creencias rígidamente sos
tenidas con anterioridad. En esencia, la experiencia de sentirse pen
sado mejora la mentalización, lo que nos permite, a su vez, aprender
cosas nuevas acerca de nuestro mundo social (véase el cuadro 1.21).
La situación terapéutica nos enseña acerca de las fuentes de
conocimiento, proporciona una clara ilustración social de la con
fianza y convierte al terapeuta en una «fuente respetuosa» de cono
cimiento (Wilson y Sperber, 2012) que tiene la capacidad de deshacer
las creencias previas sostenidas rígidamente acerca de los demás y
de uno mismo, reduciendo además la experiencia de aislamiento
° Estabilización del contexto social más amplio del paciente

• Exploración de las relaciones actuales del paciente al margen de la rela
ción terapéutica
° Focalización en las respuestas sensibles de los demás
° Reconocimiento de que las respuestas negativas no son más que eso
• Énfasis en la autoagencia y la autodeterminación
• Apertura a los estados mentales de los otros, incluyendo los del terapeuta.
epistémico del paciente, evidenciada en la rigidez de su experiencia

subjetiva. Esto pone en marcha un tercer ciclo virtuoso. La mejora
en la comprensión de las situaciones sociales, propiciada por la
mejora de la mentalización, conduce a una mejora a la hora de com
prender a otras personas importantes en la vida del paciente, lo cual
crea, a su vez, el potencial de que este perciba una respuesta sensible
y se sienta entendido. La reapertura del potencial para experimentar
la sensación de verse sensiblemente respondido, tanto dentro como
fuera del entorno terapéutico, puede por sí misma dar lugar a unas
relaciones interpersonales más confiadas y abrir así al paciente a
una nueva comprensión de situaciones sociales específicas como las
que encuentra en su vida diaria.
La MBT recomienda que, en las primeras fases de la terapia, se
estabilice el contexto social del paciente. El cambio será imposible si
el paciente está preocupado por el alojamiento, las finanzas, la situa
ción laboral, la libertad vigilada y otros agentes estresantes. El tera
peuta MBT es un defensor activo del vínculo de los pacientes con el
sistema social más amplio. Una vez que el tratamiento se estabiliza y
se establece la mentalización con mayor constancia y menos vulnera
bilidad a los ataques diarios, paciente y terapeuta trabajan continua
mente en el proceso interpersonal, tanto dentro como fuera de la
relación paciente-terapeuta. No se considera que la exploración del
proceso de apego en la relación terapéutica constituya el punto final,
sino simplemente una etapa para centrarse de forma significativa en
las relaciones actuales de la vida del paciente. ¿Cómo entiende el
paciente una respuesta negativa por parte de una persona importante
en su vida? ¿Cómo responde a las reacciones sensibles de los demás?

Con demasiada frecuencia, la hipervigilancia epistémica interfiere
con la percepción de lo que es positivo en una interacción y con encon
trar aquello que podría propulsar un esfuerzo relacional conjunto.
Nuestra hipótesis es que, cuando se relaja el estado de hipervigi
lancia epistémica del paciente, aumenta su capacidad para confiar y
descubrir nuevas formas de aprender acerca de los demás. Esto faci
lita un incremento en la disposición del paciente a modificar sus
estructuras cognitivas para interpretar la conducta de los demás.
Las experiencias sociales del paciente, que pueden haber sido positi
vas, pero que en el pasado fueron descartadas como consecuencia de
la rigidez y la hipervigilancia epistémica, tienen ahora el potencial
de surtir un impacto positivo y convertirse en fuentes de aprendizaje.
Este es el tercer sistema de comunicación, el cual pasa a estar dispo
nible una vez que el segundo sistema, vinculado a la situación tera
péutica, ha mejorado la capacidad del paciente para mentalizar. A
medida que los pacientes comienzan a experimentar las interaccio
nes sociales como más benignas y a interpretar las situaciones socia
les con mayor precisión (por ejemplo, siendo capaces de percibir una
experiencia temporal de decepción social simplemente como tal, en
lugar de un rechazo completo hacia ellos), actualizan su conocimien
to tanto de sí mismos como de los demás.
Creemos que es la recuperación de la capacidad para el inter
cambio de información social la que podría conformar el núcleo de
las psicoterapias eficaces para el TLP, de las cuales la MBT es una
de ellas. Dicha terapias promueven la capacidad de beneficiarse de
las intenciones sociales benignas para actualizar e incrementar, en
las situaciones sociales, el conocimiento acerca de los demás y de
uno mismo. La mejora de la sensación de confianza epistémica,
derivada de la mentalización, nos permite aprender de la experien
cia social; de esta manera, el tercer ciclo virtuoso se mantiene más
allá de la terapia.
Como terapeutas, solemos suponer que el proceso que tiene lugar

en la sala de consulta es el principal impulsor del cambio, pero la
experiencia nos demuestra que el cambio es también consecuencia
de lo que sucede, más allá de la terapia, en el entorno social de la per

sona. Los estudios en los que se ha supervisado el cambio "sesión a
sesión" sugieren que la alianza entre paciente y terapeuta en una
determinada sesión predice los cambios que se producirán en la
siguiente (Falkenstrom, Granstrom y Holmqvist, 2013). Esto indica
que el cambio que se produce entre sesiones es consecuencia del cam
bio de actitud hacia el aprendizaje generado durante la terapia, que
también influye en la conducta del paciente entre sesiones. La impli
cación de esto es que el grado en que un paciente se beneficie de la
terapia dependerá, en parte, de lo que encuentre en su entorno social
durante y después del tratamiento. Esto nos permite predecir que es
mucho más probable que la psicoterapia TLP tenga éxito cuando, en
el momento del tratamiento, el entorno social del individuo sea prin
cipalmente benigno. La experiencia clínica sugiere que es probable
que exista cierta validez en esta afirmación, aunque todavía no exis
tan evidencias basadas en investigaciones que la sustenten.
Este modelo claramente especulativo ofrece una forma de inte
grar los factores inespecíficos y específicos de la psicoterapia eficaz.
Los factores específicos asociados a las «terapias que funcionan»
crean experiencias verdaderas que estimulan, a su vez, al paciente a
aprender más. En este proceso, se fomenta la capacidad de mentali
zación del paciente a través de un camino inespecífico. Podemos espe
rar que ambos sistemas conduzcan a una mejoría sintomática. Tanto
el progreso de la mentalización como la reducción de la sintomatolo-
gía mejoran la experiencia de las relaciones sociales del paciente. Sin
embargo, es probable que estas nuevas y mejores experiencias socia
les, y no simplemente lo que ocurre en el marco de la terapia, sirvan,
a partir de la modificación de la experiencia que tiene el paciente de
sí mismo y del mundo social, para erosionar la hipervigilancia episté
mica que ha impedido anteriormente las interacciones sociales benig
nas. Un cambio significativo solo es posible, pues, si la persona puede
utilizar su entorno social de una manera positiva (y si el entorno social
lo apoya suficientemente para permitir que esto suceda). Sin embargo,
para que esto sea posible, resulta clave el reconocimiento de la autoa-
gencia, y este reconocimiento se alcanza mejor a través de las señales
ostensivas proporcionadas cuando uno se siente adecuadamente
mentalizado por otra persona. Para que el entorno social sea inter
pretado correctamente, de manera que ofrezca oportunidades para
un nuevo aprendizaje, es fundamental la comprensión del estado
mental y de las acciones y reacciones de los demás. Solo la mejora de
la mentalización alcanzará este objetivo. Y, para que pueda preser
varse el beneficio de la experiencia social a través del mantenimiento
de la mejora de las relaciones, son claves la regulación emocional y el
buen control de la conducta y, una vez más, solo la mejora de la men
talización hará posible este resultado. Esta es la razón fundamental
por la cual la MBT se centra en esta capacidad y por qué su realiza
ción constituye el foco de esta guía práctica.
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Utilizar el modelo de la
mentalización para entender el
trastorno de la personalidad
Introducción
En el corazón del abordaje de la mentalización al trastorno límite de

la personalidad (TLP) reside nuestra creencia de que los problemas de
cognición social y, en especial, una capacidad comprometida para
entenderse a uno mismo y a los demás desde el punto de vista de los
estados mentales, desempeñan un papel decisivo en diversos trastornos
psiquiátricos que implican una patología del self. En el presente capítu
lo, describiremos las dificultades para mentalizar que afrontan las per
sonas aquejadas de TLP y de trastorno antisocial de la personalidad
(TASP) y de qué modo la mentalización podría estar relacionada con
las experiencias vividas por quienes padecen alguno de estos trastor
nos (véase el cuadro 2.1). Empezaremos discutiendo los síntomas prin
cipales de ambos trastornos y proporcionaremos luego una comprensión
de estos desde el punto de vista de la mentalización.
Trastorno límite de la personalidad
El TLP es una condición severa con una prevalencia estimada a lo

largo de la vida de hasta un 6% (Grant et al., 2008). El TLP se diagnos
tica con frecuencia junto a los trastornos emocionales, los trastornos
• El DSM define el trastorno de la personalidad según el deterioro funcio

nal y los rasgos patológicos de la personalidad
» El trastorno de la personalidad es un trastorno que afecta a las diferen
tes dimensiones de la mentalización
° El TLP y el TASP evidencian un desequilibrio en las dimensiones de la
mentalización
° Factores nucleares de disregulación emocional, impulsividad y disfun
ción social/interpersonal.
de ansiedad, el trastorno bipolar y los trastornos esquizotípico y nar-

cisista de la personalidad (véase también el capítulo 3 para la discu
sión de algunas de las comorbilidades más comunes). Puede ser
bastante frecuente en la poblaciones ambulatoria y forense, en las
que cabe esperar que, entre un cuarto y un tercio de los sujetos, cum
plan los criterios para este diagnóstico.
El DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) enumera nue
ve criterios, de los cuales al menos cinco deberán estar presentes
para llevar a cabo un diagnóstico de TLP. Estos son:
1. Un patrón de relaciones inestables

2. Enfado inapropiado e intenso
3. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono
4. Inestabilidad afectiva
5. Acciones impulsivas
6. Tendencia al suicidio y autolesiones recurrentes
7. Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento (disforia)
8. Pensamientos paranoides transitorios relacionados con el
estrés
9. Alteración de la identidad y síntomas disociativos severos.
Una propuesta incluida en la sección III del DSM-5 indica que

está justificada una mayor investigación sobre el modelo del tras
torno de la personalidad, y establece un nuevo modelo basado en las
deficiencias en el funcionamiento de la personalidad y los rasgos
UTILIZAR EL MODELO DE LA MENTALIZACIÓN 77
patológicos de esta. El modelo alternativo propuesto refleja un cre

ciente interés por el conocimiento de cada trastorno de la perso
nalidad, no tanto como un trastorno monolítico, sino como una
dimensión en la que los individuos muestran rasgos variados en
grados distintos. Las deficiencias en el funcionamiento descritas en
el modelo alternativo también resultan pertinentes en el contexto de
este libro porque son sorprendentemente coherentes con nuestra
perspectiva de la mentalización. El modelo alternativo establece
cuatro posibles elementos de deterioro en el funcionamiento. Los
dos primeros se refieren a la autonomía, mientras que los otros dos
revisten un carácter interpersonal.
1. La identidad, es la primera área de deterioro funcional, el cual

implica extremas dificultades potenciales para experimentar
se a uno mismo como una entidad única y limitada y alcanzar
un sentido coherente de la propia historia personal. En el capí
tulo 1, hemos descrito con cierto detalle la dimensión otro-sí
mismo de la mentalización: los pacientes con TLP experimen
tan de manera característica dificultades para mantener un
prudente equilibrio en la polaridad otro-sí mismo.
2. El segundo elemento interpersonal es el de la autodirección, el
cual supone un deterioro en el cumplimiento de objetivos vita
les a corto y largo plazo, así como en la capacidad de autorre-
flexión y de operar en modos de conducta prosocial
constructiva.
3. La empatia, uno de los elementos interpersonales de funciona
miento descritos en el modelo alternativo del DSM-5, se define
como la habilidad para comprender y apreciar las experien
cias de los demás, así como la capacidad para tolerar diferen
tes perspectivas y entender los efectos sociales de la propia
conducta. Ambas se basan en la mentalización, es decir, en el
entendimiento adecuado de los pensamientos y sentimientos
que dirigen nuestra conducta.
4. Los problemas con la intimidad -es decir, la falta de profundi
dad o la breve duración de las conexiones con los demás y una
capacidad o deseo limitado de cercanía- constituyen el cuarto
elemento del deterioro funcional. En relación con nuestra

perspectiva, esta característica apunta al fracaso en la forma
ción de relaciones de apego, resultante de la desorganización
del sistema de apego.
El modelo alternativo describe, además, cinco rasgos patológicos

de la personalidad relacionados con el trastorno de la personalidad:
afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psico-
ticismo. Por último, el modelo también propone tener en cuenta la
estabilidad y generalización de estos rasgos, las deficiencias en el
funcionamiento, y los rasgos patológicos de la personalidad.
El grupo de pacientes que cumplen, según el DSM-5, los crite

rios de diagnóstico del TLP es amplio. Esto acarrea algunos pro
blemas tanto para los terapeutas como para los teóricos por igual.
Por ejemplo, es poco probable que los diferentes tratamientos
basados en las evidencias disponibles sean igualmente aplicables a
todos los subtipos del TLP. Sin embargo, existe un consenso cre
ciente de que el TLP consta de tres factores principales: disregula
ción emocional, impulsividad y disfunción social. Discutiremos
estas características individualmente, brindando una perspectiva
de la mentalización sobre los procesos presentes cuando predomi
nan estas características.
Antes de describir las características clave del TLP, sin embargo,

nos gustaría destacar brevemente que la realidad de vivir con el TLP
nos demuestra que estas características -si bien resultan útiles desde
una perspectiva teórica y clínica- suelen difuminarse y unas pueden
acabar desencadenando otras. Un ejemplo de esto es la forma en que
la disregulación emocional puede convertirse fácilmente en causa,
así como en consecuencia, de unas relaciones sociales disfunciona
les. Las emociones intensas desembocan casi invariablemente en la
disfunción social. Cuando una persona con TLP se comporta de una
manera emocionalmente disregulada, es probable que sus relacio
nes sociales -en especial, las íntimas- acaben viéndose gravemen
te perturbadas. Con independencia de la persona con la que esté,
es muy posible que actúe de una manera que cause más reacciones
emocionales, a lo que podría seguir una espiral de disregularización.

Asimismo, el intento de controlar la disregulación emocional puede
conllevar el inicio de conductas impulsivas de tipo autolesivo.
Características nucleares relacionadas con el TLP

Disregulación emocional
La disregularización emocional suele mostrarse bajo la forma de
enfado injustificado e intenso. La inestabilidad y la intensidad del
afecto pueden ser la base de los esfuerzos frenéticos por evitar el
abandono, los cuales son una característica clave de este tipo de tras
torno, aunque también pueden dar lugar a muchos otros síntomas
TLP (como, por ejemplo, los actos impulsivos). Los estudios experi
mentales han confirmado que los pacientes con un diagnóstico de
TLP están menos dispuestos a experimentar distrés a la hora de cul
tivar una conducta dirigida hacia un objetivo (Gratz, Rosenthal, Tull,
Lejuez y Gunderson, 2006; Salsman y Linehan, 2012), tienen reaccio
nes de ira considerablemente prolongadas (Jacob et al., 2008), son
menos capaces de inhibir su respuesta ante estímulos emocionales
negativos (Gratz, Breetz y Tull, 2010), muestran anomalías en el pro
cesamiento de los estímulos emocionales desagradables (Baer,
Peters, Eisenlohr-Moul, Geiger y Sauer, 2012; Hazlett et al., 2007) y
son más propensos a actuar de manera impulsiva cuando se encuen
tran en un estado de ánimo negativo (Chapman, Leung y Lynch,
2008). Tienden a experimentar, durante periodos de tiempo específi
cos, cambios radicales en sus estados de ánimo, (Reich, Zanarini y
Fitzmaurice, 2012; Santangelo, Bohus y Ebner-Pricmer, 2014) y tam
bién incrementos en la frecuencia cardíaca no asociados a la activi
dad metabólica (Reisch, Ebner-Priemer, Tschacher, Bohus y Linehan,
2008; Trullen et al., 2008). Los pacientes con TLP también informan
de emociones más complejas y experimentan más problemas en la
identificación de las emociones asociadas con altos niveles de angus
tia (Bornovalova, Matusiewicz y Rojas, 2011; Ebner-Priemer et al.,
2008; Preissler, Dziobek, Ritter, Heekeren y Roepke, 2010), aunque
esto puede ser más bien el efecto y no la causa de su hiperreactividad
emocional (Domes, Schulze y Herpertz, 2009).
La disregularización emocional es bien reconocida como un ele

mento básico del TLP. Pero, desde un punto de vista clínico, tenemos
que explicar dicha disregularización desde la perspectiva de la men
talización (véase el cuadro 2.2). El arousal emocional abrumador
provoca, en nuestra opinión, importantes desequilibrios en la men
talización. Desde el punto de vista de las dimensiones de la mentali
zación, eso implica verse temporalmente restringido al polo afectivo
de la dimensión cognitivo-afectiva, con un tipo de pensamiento
caracterizado por una modalidad de mentalización automática e
irreflexiva (en lo que atañe a la dimensión controlada-automática).
Cuando alguien se halla en estado de estrés, es natural que la menta
lización automática pase a ocupar el primer plano. Hasta ese punto,
esta es una respuesta al estrés de «lucha o huida» perfectamente nor
mal, que presenta la ventaja evolutiva de permitir que la persona res
ponda al peligro físico de manera inmediata y sin intermediar
reflexión alguna. Sin embargo, en situaciones de estrés interpersonal,
la capacidad de funcionar de un modo más reflexivo y cognitivo es
muy importante, mientras que la incapacidad de utilizar habilidades
de mentalización más controladas y conscientes puede abocar a ver
daderas dificultades. Por ejemplo, antes de actuar siguiendo el impul
so de gritar, pensamos en cómo eso podría asustar al niño que está
con nosotros, y evocar el estado mental del niño surte un efecto tran
quilizador y regulador. Pero si al individuo le resulta difícil acceder
a un sentido de perspectiva que pueda ayudarle a regular su afecto
• • ** "’-lsíS*j»•<• -‘•i'"'. ** " *' ’ r - . tJ'J

Cuadro 2.2. Disregulación emocional y mentalización
° El arousal emocional causa un importante desequilibrio en la mentali

zación
® La dimensión cognitivo-afectiva se mantiene fijada en el polo afectivo
• La dimensión automática-controlada se mantiene fijada en el polo auto
mático (no reflexivo)
• Incapacidad de acceder a la representación de los estados mentales de
los demás y de verse condicionado por ellos
a La equivalencia psíquica es el modo no mentalizador asociado con más
frecuencia a las emociones exageradas.
exaltado mediante la evaluación del contexto, puede actuar de un

modo que genere respuestas que aumenten su estrés interpersonal y
empeoren las dificultades y disfunciones sociales. Volviendo a nues
tro ejemplo, alzar la voz o gritar disregularizarían al niño, quien
podría, a su vez, disregularizarnos a nosotros.
Así pues, la equivalencia psíquica es el modo no mentalizador

que puede estar más estrechamente vinculado a la disregulación
emocional. Como hemos descrito en el capítulo 1, en este modo, se
sienten las emociones como si fuesen muy «reales» y, cuando son lo
bastante intensas, no dejan lugar a ninguna duda. Eso hace que la
experiencia de los eventos internos (pensamientos y sentimientos)
parezca más concreta que subjetiva, como si tuviese el mismo peso
y la misma importancia que un evento físico, lo cual podría explicar
por qué el impacto del arousal emocional es tan abrumador. Una
cosa es sentirse cansado y poco atractivo a primera hora de la ma
ñana, y otra muy distinta considerar ese sentimiento como la prueba
irrefutable de que uno es feo e indeseable. Cuando esta manera emo
cional de experimentar el mundo se extiende a las cogniciones -es
decir, cuando los pensamientos y sentimientos se convierten en «de
masiado reales»-, eso aboca a un estado mental que no admite pers
pectivas alternativas, haciendo que nuestras emociones nos parezcan
muy inmediatas y completamente incuestionables, una experiencia
que puede ser poderosa y abrumadora. Cuando, en terapia, aparecen
este tipo de cuestiones, la mejor estrategia para el terapeuta consiste
en evitar verse arrastrado a un discurso no mentalizador. Nosotros
consideramos que el pensamiento emocionalmente disregularizado
constituye el desencadenante de la concreción característica del mo
do de equivalencia psíquica, lo que provoca, a su vez, que el individuo
tenga dificultades para aceptar perspectivas alternativas que podrían
ayudarle a contextualizar y reducir la intensidad de su experiencia.
Impulsividad
La impulsividad es el segundo factor nuclear del TLP, cuyo aspec

to más inquietante es el riesgo de suicidio (ver cuadro 2.3). Tres cuar
tas partes de los pacientes con TLP intentan suicidarse al menos una
82 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DELA PERSONALIDAD
° Desatención: disminución de la atención, aburrirse con facilidad, inca

pacidad para concentrarse en una tarea, dificultad para mantener el
foco en un tema cuando acude a la mente otra cosa
» Falta de planificación: carencia de premeditación, consideración o pre
ocupación limitada acerca de las consecuencias, excitación con activi
dades de riesgo que impide la reflexión sobre las consecuencias
negativas
• Acción: acción carente de reflexión, esto es, lanzarse a la acción rápida
mente, actuar compulsivamente, a veces en relación tanto con emocio
nes agradables como desagradables.
vez en la vida (Black, Blum, Pfohl y Hale, 2004). La inestabilidad

afectiva, y en particular la amplitud e intensidad de los estados de
ánimo negativos (Links, Eynan, Heisel y Nisenbaum, 2008), ha sido
asociada a una incrementada probabilidad de impulsividad (Gratzeí
al., 2010). Según ha quedado demostrado (Wedig, Frankenburg,
Bradford Reich, Fitzmaurice y Zanarini, 2013; Wedig et al., 2012),
recibir un diagnóstico de depresión mayor, de trastorno de abuso de
substancias, trastorno de estrés postraumático, presencia de autole-
siones, sufrir un asalto sexual en la edad adulta, tener un cuidador
que se suicidó, inestabilidad afectiva y la disociación severa, incre
mentan las posibilidades de una conducta suicida. El riesgo de suici
dio se ha asociado a un pobre ajuste social y a la falta de relaciones
sociales y de apoyo familiar y laboral (Soloff y Fabio, 2008; Soloff,
Feske y Fabio, 2008; Wedig et al., 2013).
Entendemos la impulsividad como un desequilibrio entre las dife
rentes dimensiones de la mentalización, el cual implica un fuerte
énfasis sobre el polo automático de la dimensión automática-contro
lada (ver el cuadro 2.4). La conducta impulsiva ocurre cuando no
reflexionamos lo suficiente sobre el impacto que tendrán nuestras
acciones en los demás o en nosotros mismos. El tipo de reflexión que
se produzca estará, muy probablemente, desconectado de la reali
dad, es decir, es posible que se trate de hipermentalización o pseudo-
mentalización. Si uno hace algo para lo cual no puede encontrar
• El suicidio y las autolesiones son conductas comunes en el TLP vincu

ladas a la impulsividad
« La impulsividad indica un «cortocircuito» en el sistema de mentaliza
ción reflexiva
• Dependencia excesiva del polo automático de la dimensión automática-
controlada
• Cuando se discuten retrospectivamente, se brindan explicaciones hiper-
mentalizadas de la acción que pueden fijarse en el modo simulado
° El modo teleológico de no mentalización alimenta la impulsividad.
ninguna explicación, desarrollará una razón a posteriori, normal

mente en términos de las propias «intenciones» y «creencias» y/o las
de las personas que le rodean. Por ejemplo, si el contexto de mis
acciones es un agravio imaginario porque mi pareja no responde
inmediatamente a un mensaje de texto que le he enviado, mi explica
ción estará condicionada por suposiciones extravagantes acerca de
lo que podría haber ocurrido. Si analizo este evento en terapia, me
enredaré a mí mismo y a mi terapeuta en un extenso análisis, aun
que falto de pruebas convincentes para ninguna de mis aseveracio
nes. Buscaré urgentemente la validación de mi punto de vista pero,
aun cuando parezca a punto de conseguirlo, carecerá de sentido
para mí porque, al mismo tiempo, seré consciente de que he fabrica
do mi explicación; por lo tanto, elaborar o confirmar mi punto de
vista solamente aumentará mi sensación de vacío y falta de sentido.
Mi terapeuta me ayudaría más si interrumpiese, y cuanto antes
mejor, este proceso no mentalizador. Este estilo de funcionamiento,
en el que la mentalización se deteriora en gran medida, se desarrolla
en el modo simulado prementalizador, en el que se produce un nexo
inadecuado entre realidad interior y exterior, lo que puede desembo
car a menudo en una conducta impulsiva, dado que no se ve atempe
rada por un análisis ponderado de la realidad exterior.
La impulsividad también puede ser consecuencia de la posición
ideológica. El modo teleológico de prementalización implica un
poderoso énfasis en los resultados físicos observables. En dicho
modo, el individuo no puede aceptar, como verdadera expresión de

las intenciones de alguien, otra cosa que no sea una acción física.
En el caso de un paciente de estas características, la pareja o uno de
los padres pueden asegurarle constantemente su amor y apoyo y,
sin embargo, el paciente siente que nada de eso es real: no alcanza
el «agujero» en el que «cae» en ciertos momentos, especialmente
solitarios, cuando siente un terrible vacío. Lo único que parece ayu
dar a ese paciente son las acciones físicas que hacen que se sienta
real como, por ejemplo, rascarse violentamente. Las intenciones
solo pueden ser aceptadas si son demostradas mediante acciones,
careciendo de sentido a menos que produzcan resultados física
mente observables, lo cual puede explicar los actos autolesivos, que
le demuestran que aún tiene el poder de autoagencia, o los actos
agresivos hacia otras personas efectuados por razones similares.
Imaginemos que sentimos un afecto interpersonal que solo nos
parece real si va acompañado de una conducta física, lo que cierta
mente explica algunas prácticas sexuales de riesgo y también la
necesidad de crear una distracción física que haga más soportable
la sensación de que todas las expresiones de afecto interpersonal
carecen de significado real. La postura teleológica es un estado no
mentalizador que se fija en el polo exterior de la dimensión interior-
exterior de la mentalización y refleja la pérdida provisional de men
talización controlada.
Disfunción social
Suele considerarse la disfunción social como el tercer factor de la
tríada básica del conjunto de síntomas del TLP. Por ejemplo, en com
paración con otros grupos clínicos, los pacientes con TLP experi
mentan mayores dificultades para resolver los problemas sociales y
presentan elevados niveles de perturbación en sus relaciones román
ticas. Es probable que las dificultades para la resolución de proble
mas sociales estén conectadas directamente con los procesos de
apego disfuncional (véase el cuadro 2.5). Un estudio efectuado sobre
una muestra de pacientes con TLP (Fonagy et al., 1996), que contro
laba las condiciones que suelen concurrir con el TLP, reportó una
• Los problemas sociales e interpersonales indican procesos de apego

disfuncional
• Los pacientes con TLP muestran patrones de apego temeroso
• Los patrones de apego están relacionados con los procesos de mentali
zación
• Dificultades para moderar la mentalización automática usando
la mentalización controlada hipersensibilidad a la experiencia
negativa
• Foco excesivo en la mentalización externa de los otros y de uno mismo
hipervigilancia y necesidad de reafirmación
• Necesidad de un otro para establecer el propio estado mental interno.
asociación particular entre el TLP y el apego preocupado (el 75% de

los pacientes que cumplían los criterios para el TLP también se
encuadraban en el subgrupo del apego adulto de «temerosamente
preocupado con respecto al trauma»). Son muchos los estudios que
han reportado que los individuos con TLP parecen esperar ansiosa
mente el rechazo social, lo perciben fácilmente y reaccionan intensa
mente a él. Nosotros, junto a muchos otros que trabajan en esta
misma área de investigación y práctica clínica, hemos puesto de
relieve la presencia, en los pacientes con TLP, de un patrón caracte
rístico de apego temeroso (apego ansioso y evitación relacional), de
una dolorosa intolerancia a la soledad, de una marcada hipersensibi
lidad a las situaciones sociales, de una mayor alerta a. las respuestas
hostiles por parte de otras personas y de una considerable reducción
de las memorias positivas de las interacciones diádicas (ver, por ejem
plo, Gunderson y Lyons-Ruth, 2008).
Dado que la mentalización ocupa el núcleo de la cognición social,

es evidente que estas dificultades sociales son más propensas a apa
recer en individuos con una pobre mentalización deficiente a los que
les resulta difícil moderar, utilizando el pensamiento reflexivo, las
suposiciones automáticas que albergan acerca de los demás. Ade
más, la disfunción social surge inevitablemente cuando se pone un
énfasis indebido en la mentalización basada en señales externas en
tanto que indicadores de los estados mentales. Por su parte, la difi

cultad a la hora de comprender y conectar con los propios pensa
mientos y sentimientos puede impulsar una búsqueda constante e
intensa de reafirmación para protegerse contra los sentimientos de
vacuidad y carencia de significado, que puede abocar a necesitar a
los demás y a depender de ellos, algo que constituye un aspecto
común de la disfunción social vinculada al TLP. Asimismo, centrar
se en las señales externas puede generar una actitud de hipervigilan-
cia que, combinada con lo que a otras personas les parecen exigencias
irracionales de confirmación reiterada, puede aumentar realmente
la probabilidad de verse rechazado. La dependencia de los demás se
ve impulsada por una hipersensibilidad a los estados de ánimo de las
otras personas y a lo que estas dicen, por el efecto camaleón (la ten
dencia inconsciente a imitar la conducta de los otros) y por el consi
guiente temor a la desaparición del self. El rechazo desencadena el
pánico a que cesen la reafirmación y la confianza procedentes de los
demás. Es difícil sobreestimar la amenaza que los otros representan
para el sentido del self: un impacto externo puede sentirse como algo
existencial. Una forma de afrontar esta vulnerabilidad pueden ser
las pequeñas acciones asertivas que traten de forzar el reconoci
miento de la propia identidad en la interacción con otras personas.
Pero, por muy comprensible que esto sea, ese tipo de conducta agre
siva o dominante provocará que los otros respondan a la defensiva,
conduciendo a menudo a conflictos y afectos intensos que solo soca
van, más si cabe, la capacidad de mentalizar del individuo.
Apego, mentalización y TLP

Nuestra aproximación al TLP se basa en tres ideas clave (véase el
cuadro 2.6):
1. Asumimos que una historia de negligencia temprana (en par

ticular de negligencia emocional) y, en general, un temprano
entorno social desorganizado son comunes en las personas
aquejadas de TLP, y también creemos que pueden socavar la
habilidad de algunos individuos para desarrollar plenamente
sus habilidades de mentalización.
2. Asumimos que, especialmente en ese tipo de individuos, el

trauma o la adversidad subsecuente podría desestabilizar aún
más la mentalización, en parte como una maniobra adaptativa
por parte del sujeto con el fin de limitar la exposición a un
entorno psicosocial embrutecedor y, en parte, porque el alto
nivel de arousal generado por la hiperactivación del apego y
las estrategias de apego desorganizado no hacen sino pertur
bar las capacidades cognitivas superiores estáblecidas menos
robustamente y peor practicadas.
3. La mentalización es una capacidad multidimensional y, de ese
modo, diferentes pacientes con TLP se caracterizarán por
diferentes deficiencias en estas capacidades.
Asumimos:
O Que la negligencia temprana (especialmente emocional) y el entorno
social desorganizado socavan el pleno desarrollo de las capacidades de
mentalización
Que el trauma o la adversidad posterior también pueden perturbar, más
si cabe, la mentalización
o Que la hiperactivación del apego y las estrategias de apego desorganiza
do perturban las capacidades cognitivas superiores
o Que la mentalización es multidimensional. Diferentes subtipos de
pacientes con TLP se caracterizan por deterioros específicos en sus
capacidades de mentalización.
Todo lo cual predice:

o
Altos niveles de estrategias de apego inseguro y, en particular, de apego
desorganizado
o Asociación con altos niveles de negligencia temprana (emocional) y de
trauma posterior
o Una pauta compleja de mentalización que variará según:
- La naturaleza de la tarea
- Las demandas emocionales y de apego que la tarea imponga al indi
viduo
- La naturaleza de la historia de apego del individuo.
De estas perspectivas se extraen varias predicciones. En los

pacientes TLP esperamos ver:
• Unos niveles elevados de estrategias de apego inseguro y, en

particular, de apego desorganizado
® Una asociación con altos niveles de negligencia (emocional)
temprana y trauma posterior
® Un patrón complejo de déficits de mentalización, que variará
según la naturaleza de la tarea, las demandas emocionales y
(en particular) del apego que la tarea imponga al individuo, así
como la naturaleza de su historia de apego individual.
Dado que, más que una revisión comprehensiva de las evidencias

de la investigación, el presente libro es, principalmente, una guía de
tratamiento, quisiéramos referir al lector a Fonagy y Luyten (2016)
para una revisión detallada de cada una de estas asunciones.
El perfil de mentalización del TLP en las cuatro dimensiones

Volviendo a las cuatro dimensiones de la mentalización aborda
das en el capítulo 1 -automática versus controlada, otro versus uno
mismo, interna versus externa y cognitiva versus afectiva- reconsi
deraremos brevemente ahora de qué modo las fortalezas y las debi
lidades en la mentalización de un individuo típico, aquejado de TLP,
pueden manifestarse en estas dimensiones (ver figura 2.1).
Automática versus controlada: sobrevalorar la intuición en ausencia

de una adecuada capacidad de reflexión
Los individuos con TLP tienden a una forma de mentalización
que es inútilmente automática o implícita (ver cuadro 2.7). Aunque
esta pueda parecer demasiado simplista, es normalmente automáti
ca, no cuestionadora y no consciente y, de hecho, imposible de expli
car verbalmente, porque su lógica es intuitiva, no está apoyada por el
razonamiento y no es verbal; está marcada por una injustificada cer
teza que traiciona su origen irreflexivo. En especial, cuando aumen
ta el arousal, como suele suceder en el contexto de las relaciones de
Automática TLP Controlada

(implícita, no <--------------------------- ■1-------------------------------- > (explícita,
consciente, (Problemas de tipo A) (Problemas de tipo B) consciente,
inmediata) Impulsividad y asunciones No se aprecian genuinamente reflexiva)
rápidas las perspectivas de los otros
sobre los pensamientos y Pseudomentalización
sentimientos de los demás Conflicto interpersonal
Falta de reflexión o porque resulta difícil
comprobación pensar/reflexionar
Pueden manifestar explícitamente en el impacto
crueldad del self sobre los otros
Foco en TLP Foco en
uno mismo 1 > el otro
(Problemas de tipo B) (Problemas de tipo A)
Aserción rígida del self Hipersensibilidad a los
Intentos de controlar los estados de ánimo
pensamientos y los de los demás y a lo que dicen
sentimientos ajenos Miedo a «desaparecer»
Foco en TLP Foco en

el interior 1 > el exterior
Falta de convicción sobre Hipervigilancia,
las propias ideas juzgar por la apariencia
Búsqueda de confirmación Las evidencias de las
exterior actitudes y los estados
Sensación abrumadora de internos de los otros
vacío tienen que proceder del
Búsqueda de experiencias exterior
intensas
TLP
Cognitiva <--------------------------- H------------------------------------ > Afectiva
Certeza antinatural sobre Emociones disreguladas,
las propias ideas abrumadoras y no
Nada de lo que es pensado equilibradas por la cognición
se experimenta como real acaban dominando la
Intolerancia a modos conducta
alternativos de ver las La falta de contextualización
cosas de los sentimientos
conduce a la catastrofización
Figura 2.1. Problemas generados por desequilibrios en las diferentes dimen

siones de la mentalización en las personas con TLP. El desequilibrio a
favor de uno de los polos de cada dimensión de la mentalización acarrea
consecuencias en toda la dimensión. (Los problemas de tipo A surgen debido
a un foco indebido en el polo favorecido, mientras que los problemas de tipo B
son disfunciones secundarias en tareas que, normalmente, se apoyan en el
polo opuesto, que es un polo infrautilizado).
0 Utilización excesiva o inapropiada de la mentalización automática no

equilibrada por la mentalización controlada
• Vigilante cuando el arousal es alto
® Demasiado sensitivo y muy desconfiado o confiado en exceso
° Toma rápida de decisiones sin reflexionar en la respuesta del otro
• Lógica intuitiva, no razonada y no verbal.
apego intensas, los individuos con TLP pueden cambiar fácilmente a

la mentalización automática. A consecuencia de todo ello, eviden
cian a menudo graves deficiencias en la cognición social; por ejem
plo, son excesivamente desconfiados (paranoicos) o, por el contrario,
excesivamente confiados (ingenuos). Su pensamiento es impulsivo,
estableciendo rápidas suposiciones acerca de los pensamientos y
sentimientos de los demás, en las que no reflexionan ni corroboran
en el momento. Dado que a estas personas suele resultarles muy
desafiante la reflexión y el análisis del impacto que tienen en quienes
les rodean, pueden dar lugar a conflictos interpersonales. Asimismo,
debido a su falta de perspectiva, sus pensamientos y acciones mues
tran, en ocasiones, un cierto grado de crueldad (no intencionada). La
pseudomentalización puede sustituir a la reflexividad genuina. Ade
más, como no se ciñen al cotejo de la realidad, su mentalización es
frecuentemente exagerada, lo cual ha sido descrito como hipermen-
talización, siendo especialmente característico en los adolescentes
con trastorno de la personalidad (Sharp, 2014).
Otro versus uno mismo: reafirmando el self debido a la excesiva

influencia del otro
Los pacientes que presentan algunos rasgos borderline pueden
mostrar una preocupación excesiva en sus propios estados internos
(es decir, hipermentalizan con relación a sí mismos) (véase el cua
dro 2.8). Al mismo tiempo, esta visión del self se desarrolla sin refe
rencia alguna a la realidad social (sin conciencia del modo en que
nos perciben los demás). El fracaso en equilibrar la percepción de
uno mismo con la sincera curiosidad en cómo uno es percibido por
° Preocupación acerca de la autocoherencia y el estado interno de uno

mismo; temor a «desaparecer»
• Los estados mentales de los otros pueden ser en exceso influyentes
° Sensibilidad a los estados de ánimo ajenos
® Control rígido de los pensamientos y sentimientos de los demás para
tratar de proteger el propio self
• Hipermentalización del self con escasa restricción por parte de la reali
dad exterior.
los demás puede conducir a exageraciones de la autoimagen, tanto

en un sentido positivo como negativo. De ese modo, se pierde una
forma equilibrada y adaptativa de mentalizar al propio self, con lo
que la realidad de la identidad individual acaba disolviéndose en
una fantasía hipermentalizada.
Interna versus externa: hipersensibilidad a lo externo a expensas

de lo interno
Los pacientes con TLP suelen evidenciar un desempeño deficien

te en las tareas que les obligan a entender las intenciones de otras
personas. Sin embargo, pueden ser muy sensibles a las expresiones
faciales (de hecho, en algunos estudios sobre la sensibilidad a las
pistas visuales relacionadas con estados emocionales, los sujetos
con TLP superan a los que no lo padecen). En el TLP, el incremento
de lá sensibilidad a las experiencias emocionales parece estar ínti
mamente ligado a una mayor sensibilidad a las características
externas de los demás y de uno mismo como fuente de conocimien
to acerca de los estados mentales, y quizá también esté vinculada a
la tendencia de este tipo de pacientes a mostrarse excesivamente
afectados por los estados emocionales de quienes les rodean. El
énfasis exagerado en el exterior puede hacer que el individuo se tor
ne hipervigilante hacia lo que otros sienten o piensan, si bien será
incapaz de efectuar valoraciones precisas basándose solamente en
juicios superficiales (véase el cuadro 2.9).
Cuadro 2.9. Mentalización interna versus externa en el TLP
° Hipersensibilidad a las señales externas a expensas de la comprensión

interna
• Elaboración de juicios basados en la apariencia, la expresión facial, el
movimiento ocular y el tono de voz
• La evidencia acerca de la actitud y otros estados internos procede del
exterior
® Evidencia incrementada de los propios pensamientos y sentimientos
acerca de la otra persona.
Este tipo de deterioro en la mentalización puede tornarse evidente

solo cuando se evalúa el equilibrio entre las señales internas y exter
nas utilizadas para establecer los estados mentales de los demás. Por
ejemplo, una descripción precisa del grado de compromiso del tera
peuta con la persona solo puede inferirse del examen del nivel de
motivación requerido normalmente para asistir con regularidad, reci
biendo una compensación relativamente baja, así como muy poco
agradecimiento explícitamente expresado. Sin embargo, si tales valo
raciones de los estados internos resultan inaccesibles para la persona,
entonces, los indicadores externos de las actitudes se le antojan de una
importancia crucial. Los mínimos indicadores de falta de compromi
so, como, por ejemplo, el retraso del terapeuta en llegar a una sesión,
pueden considerarse pruebas abrumadoras de traición. En la Terapia
basada en la mentalización (MBT), las intervenciones mentalizadoras
suelen requerir que empecemos aceptando la experiencia subjetiva
del paciente, que a menudo puede resultar abrumadora, en lugar de
ceder a la tentación de revisar la evidencia que, en circunstancias más
equilibradas, se aceptaría como prueba de que el estado interno de la
otra persona es diferente a lo que el paciente, en su estado de elevada
excitación emocional, considera verdadero.
Cognitivo versus afectivo: un fallo en la mentalización cognitiva
Los pacientes con rasgos borderline se sienten a menudo abruma

dos por la mentalización automática, dirigida por los sentimientos, y
la incapacidad para equilibrar esto con modos de funcionamiento

más reflexivos y cognitivos (véase el cuadro 2.10). Lo que vemos en el
entorno clínico son emociones abrumadoras disregularizadas que
no están suficientemente equilibradas (o bien que están absoluta
mente desequilibradas) por la cognición y que llegan a dominar la
conducta, lo cual aboca a la catastrofización. La cognición nos ayuda
a distinguir entre nuestros sentimientos y la realidad. Si soy cons
ciente de que estoy pensando en algo, eso significa que sé que el pen
samiento es solo un pensamiento y que mi expectativa podría no ser
cierta. La realidad nos llega en un «paquete combinado» con las
emociones. Si siento dolor, será difícil convencerme de que se trata
de un producto de mi imaginación, por más que alguien intente
disuadirme de que me estoy imaginando que me duele la espalda.
Pero, con la cognición, siempre existe la duda, ya que la cognición
está firmemente ubicada en el self, es decir, sé que las creencias están
en mi mente. Sin embargo, las emociones reverberan y se ven distor
sionadas por el contexto social. Si percibo («siento») que alguien me
considera «mediocre» y, si me limito a experimentar ese pensamien
to sin reflexionar al respecto, el pensamiento acarreará con él una
cierta convicción interior del tipo «me duele la espalda», esto es, se
convertirá en algo indiscutible.
Para agravar el problema, las emociones intensas pueden pertur
bar el proceso que normalmente ayuda a regularlas, esto es, la eva
luación cognitiva. Si mi percepción de que un amigo me considera
«mediocre» suscita en mí una intensa respuesta emocional, ya no
seré capaz de poner a prueba mis suposiciones cotejándolas con todo
lo que sé acerca de esa persona y de nuestras experiencias conjuntas
en el pasado. La ausencia de cognición también puede conducir a
una excesiva sensibilidad hacia los estímulos emocionales y, en un
contexto social, a experiencias abrumadoras de «contagio emocio
nal» en las que la intensa experiencia emocional de una persona des
encadena una reacción emocional en otras, lo cual puede, a su vez,
resultar muy difícil de regular. Yo puedo responder a la ofensa ima
ginada de mi amigo con desdén (o incluso insultándolo abiertamen
te), algo que él, comprensiblemente, no tolerará. En esa situación, la
persona puede perder la capacidad de establecer límites en torno a sí
Cuadro 2.10. Mentalización cognitiva versus afectiva en el TLP
• Emociones abrumadoras disreguladas con proposiciones self-

afecto
° Ausencia de dudas sobre la experiencia
® Emociones no equilibradas por la cognición; disminución de la evalua
ción cognitiva
° Falta de contextualización de los sentimientos que conduce a la catas-
trofización
° Modo simulado.
misma y atribuir con más facilidad sus propios estados mentales a

los demás. Veo que la respuesta de mi amigo es un claro indicador de
su sentido vulnerable del self y de su modesto intento de autoprote-
gerse, así como una señal evidente de su desconfianza e inseguridad.
Entonces termino sintiéndome defraudado por él y bastante abando
nado y aislado. Así pues, a pesar de la emocionalidad aparente mos
trada por los individuos con TLP en relación con los demás, las
tormentas emocionales pueden limitar gravemente su capacidad de
empatia genuina y, en lugar de auténtica empatia hacia el otro, pue
den mostrar distrés orientado hacia sí mismos cuando se enfrentan
a la tristeza o el dolor de los demás,.
Trastorno antisocial de la personalidad
El DSM-5 enumera cuatro criterios diagnósticos para el TASP, a

saber:
1. Desprecio generalizado y violación de los derechos de los

demás, que tiene lugar desde la edad de 15 años, según lo indi
cado al menos por tres de los siguientes elementos:
a. Falta de conformidad con las normas sociales con respecto
a las conductas legales, tal como evidencia la repetición de
actos que son motivo de detención
b. Falsedad evidenciada por las mentiras repetidas, el uso de
alias o engañar a otros por beneficio personal o por placer
c. Impulsividad o incapacidad para planificar de antemano

d. Irritabilidad y agresividad, según manifiestan las agresio
nes y las peleas físicas reiteradas
e. Desprecio por la seguridad de uno mismo o de los demás
f. Irresponsabilidad permanente, según lo indicado por la
repetida incapacidad para mantener la conducta en el tra
bajo o respetar las obligaciones financieras contraídas
g. Ausencia de remordimiento, de acuerdo a lo mostrado por
la indiferencia o la racionalización después de haber heri
do, maltratado o robado a otra persona
2. El individuo debe tener, por lo menos, 18 años de edad
3. Hay evidencias de que el trastorno de la conducta empezó
antes de los 15 años de edad
4. La presencia de la conducta antisocial no se produce exclusi
vamente durante el curso de la esquizofrenia o el trastorno
bipolar.
Las características descriptivas clínicas del TASP son fracaso

para adaptarse a las normas sociales'en relación con la conducta
legal, impulsividad, irritabilidad, agresividad, imprudencia, irres
ponsabilidad y ausencia de remordimiento, que llevan, comprensi
blemente, a que los demás recelen de los individuos que padecen
dicho trastorno (véase el cuadro 2.11).
• Fracaso para adaptarse a las normas sociales con respecto a las con
ductas legales
0 Falsedad
® Impulsividad o fracaso para planificar de antemano
° Irritabilidad y agresividad
• Desprecio imprudente por la seguridad propia y ajena
• Irresponsabilidad constante
• Ausencia de remordimiento
Ninguno de estos factores contribuye a promover la simpatía por parte
de los demás. La actitud egoísta de las personas con TASP y su
impredecibilidad suscita el temor de la gente.
Se ha constatado la prevalencia del TASP en el 6% de la pobla

ción general del Reino Unido (National Institute for Health and Cli-
nical Excellence, 2010), aunque el trastorno puede verse socialmente
subdiagnosticado. No obstante, existe una gran disparidad entre la
prevalencia del TASP en la población en general y en los delincuen
tes: se ha reportado que, en la población reclusa del Reino Unido, el
63% de los presos preventivos de sexo masculino, el 49% de los varo
nes condenados y el 31% de las reclusas padecen TASP (Singleton,
Neltzer, Gatward, Coid y Deasy, 1998). La contribución del TASP a
la conducta delictiva y violenta es evidente, estando asociado a un
incremento significativo en la probabilidad de conductas violentas
y siendo también altamente predictivo de futuros actos de violen
cia, futuras condenas o reingresos en prisión después de haber
cumplido condena. El tratamiento del TASP es una prioridad
ampliamente admitida pero, en el momento de escribir estas líneas,
todavía no se ha establecido ninguna intervención como tratamien
to de elección para abordar sus síntomas (National Institute for
Health and Clinical Excellence, 2010). El tratamiento del TASP se
considera difícil, y las personas aquejadas de dicho trastorno reci
ben una pobre atención de salud mental por parte de los servicios
psiquiátricos y psicológicos.
Mostraremos ahora cómo muchas de las características descrip
tivas del TASP se refieren a anomalías en la mentalización, y de qué
modo la comprensión de estas puede ofrecernos una ruta para el
tratamiento eficaz. En primer lugar, revisaremos las evidencias que
indican un vínculo entre el TASP y una capacidad limitada de
mentalización.
Un estudio pionero que utilizaba la Escala de la Función Reflexi
va para evaluar las transcripciones de la Entrevista de Apego Adulto
de los delincuentes mostraba una reducción del funcionamiento
reflexivo, en comparación con los individuos con trastornos de la
personalidad sin un historial delictivo, y también con los controles
normales (Levinson y Fonagv, 2004). El funcionamiento psicológico
de las personas con TASP parece menos rígido que el de los indivi
duos aquejados de otros trastornos de la personalidad como, por
ejemplo, el trastorno paranoide de la personalidad. Su mentaliza

ción muestra, en ocasiones, flexibilidad pero, cuando aparece la
inseguridad, recurren a modos de pensamiento prementalizador
para organizar sus procesos mentales e interpretar el mundo y sus
relaciones. El equilibrio de los componentes de la mentalización
puede verse distorsionado. Los pacientes con trastorno narcisista de
la personalidad tienen un enfoque en el self bien desarrollado, pero
una comprensión mentalizadora de los demás sumamente limitada
(Dimaggio, Lysaker, Carcione, Nicolo y Semerari, 2008). En cambio,
los individuos con TASP son expertos en la lectura de los estados
internos de los demás, hasta el punto de que pueden utilizar esta
capacidad para coaccionarlos o manipularlos, al tiempo que se
muestran incapaces de desarrollar ninguna comprensión real de su
propio mundo interno. Además, carecen de la capacidad de leer ade
cuadamente ciertas emociones (un componente externo de la menta
lización) y fallan en el reconocimiento de la emoción del miedo a
partir de las expresiones faciales (Marsh y Blair, 2008). Los hallazgos
de laboratorio también indican que los delincuentes violentos fraca
san cuando se trata de mentalizar la desesperación de sus víctimas
(Blair, Jones, Clark y Smith, 1997).
La capacidad limitada de mentalización forma parte de la ima

gen presentada por las personas con historiales de conducta anti
social ofensiva, y esto es característico de quienes cumplen los
criterios para ser diagnosticados de TASP. Un reciente estudio ha
sometido a prueba la hipótesis de que los individuos con historia
les antisociales (particularmente violentos) tienen problemas espe
cíficos a la hora de imaginar con exactitud los estados mentales
(Newbury-Helps, Feigenbaum y Fonagy, en prensa). 82 delincuen
tes varones (de los cuales el 65% cumplían los criterios del TASP),
reclutados en los servicios de libertad vigilada, en Londres, Reino
Unido, completaron una batería de pruebas informatizadas de
mentalización que requerían la toma de perspectiva, el reconoci
miento del estado mental a partir de la expresión facial y la identi
ficación de estados mentales en un contexto de interacción social.
Al ser comparados con un grupo de muestra de 43 controles sin un
historial delictivo, el grupo de delincuentes evidenció dificultades
de mentalización en todas las tareas, en comparación con el grupo

de control y también en comparación con las muestras extraídas
de los estudios publicados hasta entonces. Tres de las subescalas
de mentalización mostraban una capacidad moderada para prede
cir la gravedad del TASP: la tarea de Sensibilidad a las Perspecti
vas Ajenas, la Película para Evaluar la Cognición Social (MASC)
(ausencia de subescala de mentalización) y el Test de Lectura de la
Mente en los Ojos (calificación de precisión).
Otro estudio, llevado a cabo con 97 adolescentes con problemas

de conducta, confirmó el papel mediador que desempeña la mentali
zación en la conexión entre la violencia y la experiencia de abuso
infantil (Taubner y Curth, 2013). Los resultados mostraron que la
función reflexiva era un completo mediador de la relación existente
entre el abuso temprano y la conducta agresiva. Por el contrario, la
capacidad de mentalización es un factor protector en la relación
entre una temprana experiencia de abuso y el desarrollo de una con
ducta agresiva. Un nuevo estudio efectuado con 104 adolescentes (de
ambos sexos), con una edad media de 16,4 años, valoró la mentaliza
ción utilizando las capacidades de función reflexiva según la escala
de la Entrevista de Apego Adulto (Taubner, White, Zimmermann,
Fonagy y Nolte, 2013), en la que los rasgos psicopáticos y la conducta
agresiva fueron medidos a través de autoinformes. Los déficits de
mentalización estaban significativamente asociados con los rasgos
psicopáticos y la agresión proactiva. La mentalización desempeñaba
un papel moderador, de tal forma que las personas con tendencias
psicopáticas más profundas no mostraban una mayor agresión
proactiva cuando tenían mayores capacidades de mentalización. Los
efectos de la mentalización sobre la agresión reactiva estaban plena
mente explicados por su varianza compartida con la agresión proac
tiva. Los rasgos psicopáticos solo explican parcialmentela agresividad
en la adolescencia. La mentalización puede actuar, a pesar de la pre
sencia de rasgos psicopáticos, como factor protector para prevenir el
surgimiento de la agresión proactiva y representar un objetivo de la
intervención tendente a reducir la agresión en estos individuos (Taub
ner y Curth, 2013).
UTILIZAR EL MODELO DE LA MENTALIZACIÓN 99 (
(
El perfil de mentalización, en las cuatro dimensiones, del TASP (
En cierto sentido, es evidente que el TASP implica dificultades de
mentalización y que la inhibición momentánea de la capacidad para
(
mentalizar es una ruta común hacia la violencia. Sin embargo, sería
(
demasiado simplista concluir que los individuos con TASP presentan
un déficit absoluto de mentalización. Por ejemplo, hay pruebas que (
sugieren que, a pesar de lo paradójico que nos parezca, una mayor (
capacidad de mentalización en determinadas áreas (como hemos j
mencionado antes) podría estar vinculada a la violencia en los tras
í
tornos mentales (véase el cuadro 2.12). Los pacientes violentos aque
jados de esquizofrenia, por ejemplo, tienden a funcionar mejor que (
sus contrapartes no violentas en las tareas complejas de la Teoría de f
la Mente. Al igual que ocurre con el TLP, necesitamos pensar en tér (
minos de perfiles de mentalización y los estados subjetivos que estos
(
generan, en lugar de concebir lá «mentalización» como una entidad
única. Los individuos con TASP pueden ser mejores en la mentaliza r
ción externa que en la interna, en la cognitiva que en la afectiva y en (
la impulsivo-intuitiva (automática) que en la reflexiva (controlada). <
Dado que la mentalización de la gente clínicamente normal fluc i
túa según el contexto y el estado de ánimo, se deduce de ello que la
(
patología de la personalidad no aparece debida simplemente a una
(
pérdida de mentalización. En primer lugar, es importante la facili
dad con que el individuo pierde la capacidad de mentalización y, en <
segundo, también importa la rapidez con que recupera la mentaliza
ción una vez esta se ha perdido. Nosotros hemos sugerido que lo que
i
caractériza al TLP es una combinación de pérdidas de mentaliza
(
ción frecuentes, rápidas y fácilmente provocadas en el marco de las
relaciones interpersonales, con dificultades asociadas para recupe (
rar la mentalización, y una consecuente exposición prolongada a los <4

modos no mentalizadores de experiencia (Bateman y Fonagy, 2004).
(
En tercer lugar, la mentalización puede tornarse rígida y carente de
I
flexibilidad. Las personas con trastorno paranoide de la personali
dad, por ejemplo, suelen mostrar una hipermentalización rígida con i
respecto a sus propios estados internos y una carencia de compren i
sión real de los estados de las otras personas (Dimaggio et al., 2008; I
/
° Los delincuentes violentos muestran una función reflexiva menor que

los delincuentes no violentos
• En el TASP, la mentalización es más flexible que en el trastorno para-
noide de la personalidad y, posiblemente, también en el narcisista
9 La gente con TASP puede ser experta en la lectura de las mentes ajenas,
llevándolos a un mal uso de la mentalización
° Sin embargo, también evidencian:
- Reducción general de la capacidad de leer adecuadamente las emo
ciones
- Fallo en el reconocimiento, a partir de las expresiones faciales, de las
emociones relacionadas con el miedo
- Despreocupación por sus víctimas
° La mentalización puede mediar entre el abuso y la agresión en los ado
lescentes con trastornos de conducta; la mentalización es un factor pro
tector.
Nicolo y Nobile, 2007). En el mejor de los casos, sospechan de las

motivaciones ajenas y, en el peor, creen que las personas albergan
motivaciones malignas, no pudiendo ser persuadidos de lo contrario.
Desde el punto de vista de la implementación de un programa MBT
para personas con TASP, tenemos que tratar de identificar de manera
más explícita la naturaleza de sus déficits de mentalización desde el
punto de vista de las distintas dimensiones de la mentalización. Este
es el objetivo de la segunda parte de este capítulo. Resumiendo nues
tra visión: creemos que las características antisociales estabilizan la
mentalización mediante el uso de modos de pensamiento prementali-
zador y a través de la «rigidización» de unas relaciones interpersona
les que resultarían, de otro modo, impredecibles.
Automática versus controlada: un fallo regular de la mentalización

automática
La mentalización controlada o explícita, especialmente cuando
es de orden superior, puede ser el contenido aparente de la terapia
psicológica. Por ejemplo, podría invitarse a un paciente a reflexionar
sobre su conciencia de lo que otra persona piensa acerca de la mis

ma situación, o invitarlo a evaluar con más cuidado sus propios pen
samientos y contrastarlos con criterios convenidos. Es importante
señalar que solo podemos considerar que la mentalización explícita
es genuina y productiva cuando el vínculo entre la cognición y la
experiencia directa de la realidad física es amplio y fuerte. Debido a
su carácter «no corporeizado», las cogniciones pueden terminar dis
torsionadas fácilmente en modos que buscan ampliamente el bene
ficio propio y que, en lugar de representar la realidad, abocan a
distorsiones profundas. Si me conviene ignorar aspectos críticos de
la realidad, tales como la seguridad de la persona con la que estoy,
puedo haber conducido peligrosamente a toda velocidad y afirmar
que mi compañero ha disfrutado del viaje tanto como yo. En este
proceso, he ignorado las señales externas de mi compañero, así
como los productos intuitivos de la mentalización implícita, de los
que puedo haber cobrado conciencia en relación con su experiencia
cuando él se aferraba, aterrado, al salpicadero del coche. Mi elabo
ración de su estado mental ha sido totalmente egocéntrica dado que,
por la razón que fuese, yo quería estar acompañado. Si me lo hubie
se hecho saber, podría haber reconocido parcialmente su angustia,
pero eso no hubiese afectado a mi conducta porque el reconocimien
to habría sido meramente intelectual.
Este es un problema para los individuos con TASP, a los que
se les puede pedir en el curso del tratamiento que acometan una
mentalización explícita, aunque no pueden adjuntar ninguna emo
ción prominente a su comprensión (véase el cuadro 2.13). El vínculo
entre cognición y experiencia emocional, tanto en lo que respecta a
los demás como a uno mismo, es muy tenue. De ese modo, pedir a
una persona con TASP que tenga en cuenta los estados mentales de
los demás y se muestre empática al respecto solo puede hacerse de
forma significativa cuando su mentalización es lo bastante robusta
como para establecer ese tipo de conexión. Sin embargo, más allá
de la escasa contribución que aporta la mentalización automática
-aunque sea mayor que la aportada por la mentalización controla
da-, es posible que exista una estrecha conexión entre la conducta
antisocial y el desequilibrio entre mentalización automática y con-
9 Desequilibrio persistente entre mentalización implícita y explícita

° Se asigna a la mentalización automática una débil contribución e
importancia
° No se experimenta que los procesos de mentalización controlada sean
significativos
« El terapeuta debe mostrar cautela al demandar mentalización explícita
en el tratamiento hasta que la mentalización esté mejor establecida.
trolada. Como hemos recalcado antes, la mentalización controlada

requiere, para sentir que es «real» y «significativa», una apreciación
del contexto más amplio, basada en una conciencia intuitiva de los
estados mentales de los demás. En cierto sentido, el desequilibrio
entre mentalización automática y mentalización controlada sitúa
permanentemente a los individuos con TASP en una posición en la
que creen que no experimentan que la mentalización explícita sea
importante, porque no está basada en una experiencia intuitiva, ad
quirida implícitamente, del estado intencional del otro. Las perso
nas con TASP tienen una capacidad muy limitada para identificarse
con los demás y sienten que sus ideas explícitas sobre ellos -sin
importar lo adecuadas que puedan ser- carecen de importancia y,
por tanto, no sirven para regular su propia conducta. De ese modo,
aun siendo consciente de que estoy causando daño y distrés porque
acudo al trabajo según mi propia conveniencia y no de acuerdo a las
necesidades de mi jefe, y a pesar de que él me vea como alguien en
quien no se puede confiar, este reconocimiento no tiene el poder de
modificar mi conducta futura. La experiencia, las reacciones y los
sentimientos de los demás no me afectan.
Otro versus uno mismo: el fracaso en ver al self en el otro

Como hemos señalado, los individuos con TASP son, con fre
cuencia, expertos en la lectura de los aspectos cognitivos de los esta
dos internos de otras personas -hasta el punto de que pueden abusar
de esta capacidad en modos egoístas o para coaccionar y manipu
lar a los demás-, al tiempo que suelen mostrarse renuentes y son,
probablemente, incapaces de desarrollar ninguna comprensión real

de sus propios estados internos (ver cuadro 2.14). Las personas con
TASP pueden ser expertas en la lectura de las mentes de los demás y
abusar de esa habilidad como, por ejemplo, mintiendo hábilmente.
Cuando miento, tengo que ser ultraconsciente de lo que sabe o no
sabe la persona a la que estoy mintiendo. Y eso requiere la adopción
de diferentes perspectivas, algo que, como hemos visto, suele ser po
bre en los individuos con TASP. De hecho, algunos individuos con
TASP mienten muy mal precisamente por esta razón. Sin embargo,
hay otros que son excelentes distorsionando la verdad. Por ejemplo,
algunos sujetos pueden mantener varias identidades y, para mante
ner cada una de ellas, ser capaces de tener en mente qué aspecto de
su experiencia pasada es compartido por la persona con quien están
hablando. Así pues, ¿cómo explicar esta mezcla de mentalización ex
cepcional y de una evidente capacidad limitada para la colaboración
social? Nosotros asumimos que el sacrificio de determinados tipos de
mentalización libera esta capacidad para que se desarrolle en otros
dominios, siguiendo los mismos principios que Treflert (2010, 2014)
describió en el denominado síndrome del sabio. De igual modo que
solo una de cada diez personas con autismo tiene habilidades de sa
bio (Treffert, 2014), solo una minoría (quizá de nuevo uno de cada
diez) de quienes padecen TASP, y muestran un desprecio absoluto
Cuadro 2.14. Mentalización de uno mismo ver§h^el otro en el TASP
o Capacidad de leer a los otros y de utilizar esa capacidad de un modo

egoísta, es decir, abuso de la mentalización
• Lectura de las mentes desde una perspectiva cognitiva, aunque carente
de compasión por la experiencia afectiva del otro
° Paradoja de los mentirosos hábiles y los mentirosos torpes
0 El objetivo no es facilitar la colaboración social y personal, sino la
explotación
0 Renuencia a explorar y entender el propio mundo interior
® En general, focalización en los propios estados internos, convirtiéndose
en expertos selectivos en lo que los demás pueden hacer por ellos para
satisfacer sus exigencias.
por los derechos ajenos, tendrán también unas inusuales habilidades

cognitivas y reflexivas de mentalización en relación con los demás.
Pero, al igual que ocurre con el síndrome del sabio, estas habilidades
son el resultado del desbloqueo de una capacidad genética previa
mente definida que tienen esos individuos, y no algo que adquieran
del mismo modo que las personas con un desarrollo normal (es decir,
a través de las relaciones de apego).
Dejando aparte la paradoja que supone la excepcional capacidad
de mentalización de algunos sujetos, en general, el propósito de la
mentalización de los otros por parte de las personas con TASP -con
independencia de su habilidad para ello- no es principalmente el de
facilitar la colaboración social, sino explotarlos en beneficio propio.
Los individuos con TASP son relativamente expertos en leer, desde
una perspectiva cognitiva, los estados internos de otras personas, pe
ro son incapaces de identificarse empáticamente con sus estados y
de mostrar compasión hacia ellas. Esta asimetría facilita el desprecio
general por los derechos ajenos (ver más adelante). Además, abusan
de su habilidad cognitiva de mentalización y centrada en los demás
para coaccionarlos o manipularlos. Es este sentido de reconocimien
to parcial de la mente del otro el que resulta crítico para propiciar la
conducta antisocial. El reconocimiento de que la otra persona posee
una mente separada inhibe la violencia, mientras que la pérdida de
mentalización posibilita que se utilice a los demás para satisfacer las
necesidades propias o para llevar a cabo un ataque físico hacia ellos,
dado que los otros pasan a ser meros cuerpos o presencias amena
zadoras. Los individuos aquejados de TASP pueden centrarse en sí
mismos y en sus propios estados internos y convertirse en expertos
selectivos a la hora de conseguir que los demás hagan cosas para
ellos que satisfagan sus propias exigencias.
Así pues, la concentración excesiva, ya sea en el otro o en uno
mismo, conduce a distorsiones y relaciones unilaterales en las inte
racciones sociales, lo cual tendrá un reflejo inevitable en el modo en
que estos sujetos se presentan en el tratamiento e interactúan con
sus terapeutas. Las personas con TASP tienden a «fijarse», a veces
dependiendo del contexto, en uno u otro polo de la dimensión otro-
uno mismo.
Interna versus externa: fracaso en ver el interior desde el exterior
La mentalización interna se focaliza en los estados internos -esto

es, en los pensamientos, sentimientos y deseos- de los demás o de
uno mismo. La mentalización externa implica una dependencia de
los factores exteriores, tales como la conducta y las expresiones fa
ciales. Como ya hemos descrito, se ha comprobado que las personas
con TASP tienen una respuesta limitada a las expresiones faciales, así
como a la representación exterior de las emociones, lo cual sugiere
que el mecanismo para adquirir información rápida y fácil sobre los
estados mentales se encuentra, en dichos individuos, profundamente
comprometido (véase el cuadro 2.15).
Los individuos con TASP también evidencian una incapacidad
específica para leer las expresiones faciales que transmiten afecto.
Si mentalizamos a alguien y «sentimos» lo que él siente, obviamente
eso dificultará que le hagamos daño, dado que estaremos limitados
por sus sentimientos. Los actos agresivos solo son posibles cuando la
mentalización se ve temporalmente inhibida o desconectada, algo que
tiene bastante sentido evolutivamente hablando. Un estudio prospec
tivo efectuado con 66 pacientes violentos con trastorno de la per
sonalidad, confinados en un hospital de alta seguridad, que fueron
entrevistados con relación a su índice de delitos (McGauley, Ferris,
Marin-Avellan y Fonagy, 2013), puso de manifiesto que el grado en
que los pacientes sostenían representaciones internas (en tanto que
opuestas a las externas) de malevolencia y violencia interpersonal
predecía la conducta violenta posterior. Es interesante que aquellos
que presentaban más probabilidades de ser violentos -y que eran los
menos capaces de referirse a sus estados internos cuando describían
su índice de delitos- eran también los que se puntuaban a sí mismos
como teniendo menos síntomas psiquiátricos y menos problemas en
sus relaciones interpersonales. Esto pone de relieve nuestra opinión
de que priorizar lo externo, en tanto que opuesto a lo interno, se apli
ca igualmente al self y al otro. También merece la pena destacar que,
en esta muestra de pacientes, quienes expresaron una representación
más rica del interior de las víctimas de su índice de delitos también
aprovecharon mejor el tratamiento.
® Respuesta limitada a la expresión exterior de las emociones

o Menor preocupación acerca de la evidencia externa de peligro para uno
mismo
° Menos referencias a los estados internos, relacionada con una baja con
ciencia de los síntomas psiquiátricos y los problemas interpersonales
• Un mayor interés en comprender, desde dentro, a los demás aumenta la
implicación en el tratamiento.
Al mejorar la comprensión interpersonal, la mentalización posibi

lita la colaboración social (Tomasello, 2014), mientras que la violencia
reduce, obviamente, las oportunidades de colaboración productiva.
De ese modo, una capacidad que tiene simultáneamente el potencial
de promover una cultura de colaboración y de inhibir la violencia
acarreará con ella, desde un punto de vista evolutivo, una sólida ven
taja selectiva. Sin embargo, en determinadas circunstancias, tales
como una lucha a vida o muerte, la incapacidad de ser violento es un
hándicap evidente. En una situación de ese tipo, ser alguien con una
sensibilidad deteriorada para percibir los estados internos de los
demás constituye una cierta ventaja. Para tener éxito en situaciones
como esa, el grupo social debe albergar a ambos tipos de personas.
Existe una ventaja selectiva obvia en el grupo que contiene una deter
minada proporción de individuos capaces de dañar seriamente a
otros y que no se ven afectados por las señales externas de distrés que
observan cuando llevan a cabo actos violentos. Sin embargo, es igual
mente obvio que demasiados individuos con esas características
serían peligrosos y amenazarían la capacidad del grupo social para
trabajar en colaboración. Es más deseable variar la proporción de ese
tipo de individuos de acuerdo al contexto: en algunos entornos, es
una ventaja disponer de una gran reserva de individuos capaces de
ejercer la violencia; en otras situaciones, en cambio, sería un desas
tre. En la especie humana, tales individuos pueden desarrollarse de
dos modos: a causa de la genética o del entorno temprano. Volvere
mos más tarde, en este mismo capítulo (ver la sección «TASP, apego,
violencia y psicopatía»), a la cuestión de cómo la selección natural
puede haber resuelto el problema de la variabilidad ambiental, utili

zando el sistema de apego como un «sistema temprano de alarma»
para indicar a un niño pequeño hasta qué punto puede requerirse
una conducta violenta posteriormente en la vida.
Cognitiva versus afectiva: el fracaso en la mentalización afectiva

Los individuos con TASP muestran una comprensión cognitiva
considerable de los estados mentales, pero permanecen desconectados
del núcleo afectivo de la experiencia humana (ver cuadro 2.16), lo que
plantea la posibilidad de que la empatia genuina esté fuera de su alcan
ce. Se ha constatado que los jóvenes con problemas conductuales pre
sentan una baja reacción en la amígdala (el área cerebral clave en el
procesamiento de las emociones) en respuesta a imágenes que, por lo
general, generan un arousal emocional, como las imágenes, por ejem
plo, que representan actos agresivos potencialmente dolorosos (Jones,
Laurens, Herba, Barker y Viding, 2009). En cambio, se ha observado
una hiperreactividad de la amígdala en algunos jóvenes con trastorno
de conducta agresiva a los que se les mostró, por ejemplo, un vídeo de
una mano golpeada por una puerta (Decety, Michalska, Akitsuki y
Lahei, 2009). Estas respuestas de la amígdala correlacionaban con las
puntuaciones obtenidas por los padres de los jóvenes en conductas de
riesgo y sadismo. Ese tipo de respuesta incrementada de la amígdala
puede indicar excitación, o bien disfrute, eñ respuesta al dolor ajeno.
Tanto la baja sensibilidad como la hipersensibilidad de la amígdala,
evidenciada por estos estudios, parece estar vinculada a la conducta
antisocial y a una disfunción desde el punto de vista de la empatia.
Cuadro 2.16. Mentalización cognitiva versus-afectiva en el TASP
0 Comprensión de los estados mentales cognitivos pero relegación del

núcleo afectivo de la experiencia humana (self y otro)
° Se utiliza la comprensión cognitiva para controlar los estados mentales
de los demás
° Evitación de los estados afectivos relacionados con el self, en especial la
humillación
• Identificación reducida con un determinado rango de emociones pro
pias.
TASP y modos prementalizadores

Todas las características significativas del TASP reflejan un des
plazamiento hacia modalidades operativas no mentalizadoras (o
prementalizadoras). Nuestra hipótesis es que, en algunos individuos,
quizá en aquellos que han experimentado traumas relacionados con
el apego -como maltrato parental severo o exposición a la violencia
doméstica-, la activación del sistema de apego inhibe determinados
aspectos de la mentalización.
Como hemos descrito en el capítulo 1, la función mental prementa-
lizadora se caracteriza por la equivalencia psíquica, el modo simulado
y el modo teleológico (véase el cuadro 2.17). En el modo de equivalen
cia psíquica, la suspensión de la sensación de «como si» y la experien
cia de que todo es «real» hace que las reacciones aparentemente
exageradas de los individuos sean comprensibles a la vista de la serie
dad con que experimentan tanto sus propios pensamientos y senti
mientos como los de los demás. Es especialmente relevante, desde el
punto de vista del TASP, el impacto de la vergüenza: cuando se experi
menta en el modo de equivalencia psíquica, la vergüenza puede ser
realmente devastadora y, sencillamente, resulta imposible de tolerar.
Cuadro 2.17. Modos de prementalización en el TASP
• Equivalencia psíquica:
- A causa de un desequilibrio en las dimensiones de la mentalización
- La vergüenza y otras emociones se vuelven potencialmente devasta
doras
0 Modo simulado:
- La mente de la víctima separada de la mente del perpetrador
- La violencia es posible cuando no se ve restringida
- Falta de reflexión en la acción, dado que no hay representación de la
mente del otro y se produce la desidentificación afectiva con la expe
riencia de los demás
• Modo teleológico:
- La experiencia solo es válida cuando las consecuencias son evidentes
- El castigo debe ser físico (aceptación de que otros -por ejemplo, sistema
de justicia y prisión- actúen conforme a las mismas reglas).
Este estado de cosas es un reflejo de desequilibrios crónicos en

las diferentes dimensiones de la mentalización. En los individuos
con conducta antisocial, el fracaso en detectar las intenciones subya
centes de los demás y la tendencia a asumir motivaciones basadas en
la mera apariencia exterior pueden acarrear verdaderos problemas
sociales. Lo que a menudo se describe como pensamiento concre
to -otro aspecto de la equivalencia psíquica- es consecuencia de la
mentalización implícita y no reflexiva, basada de manera exagerada
en los estímulos externos. Las reacciones extremas de los individuos
con TASP son comprensibles dado su excesivo énfasis, no sometido
a la prueba de la reflexión, en los indicios externos, lo cual puede ge
nerar expectativas profundamente perturbadoras de las intenciones
de las otras personas.
El modo simulado permite al individuo emprender la violencia de
una forma desconectada, como si no hubiese una víctima psicológica
implicada en el delito o la mente de la víctima fuese tan indiferente y
ajena a la del perpetrador que no pudiera establecerse ningún tipo de
continuidad entre ambas. A falta de un adecuado equilibrio entre la
mentalización del otro y de uno mismo, los pensamientos y senti
mientos pueden disociarse casi hasta el punto de carecer de signifi
cado. Las capacidades emocionales, tales como la culpa, el amor
hacia los demás y el temor a las consecuencias, ayudan normalmente
a refrenar la conducta violenta, pero la pérdida de mentalización y la
habilidad atrofiada de algunos individuos violentos para identificar
se y experimentar plenamente ese tipo de sentimientos previene la
movilización de estos mecanismos inhibitorios. Eso ocurre particu
larmente cuando está ausente el temor por el propio self y se conside
ran secundarios los peligros asociados a la violencia. El desarrollo
del modo simulado aumenta el riesgo de que parezca irreal ser cap
turado cometiendo un delito y crea una sensación ilusoria de seguri
dad. El estado interior deja de estar vinculado a la realidad exterior:
«Sucedió como en las películas»; «No me pareció real».
A veces, los individuos con TASP pueden reflexionar, en este modo,
en sus propias acciones antisociales y no encontrar nada convincen
te en lo que pensar. Una persona aquejada de TASP no experimenta
dolor mental cuando piensa en el estado mental de otra persona. Así
pues, en la gente con TASP, tratar de generar un cambio de conducta

«pensando en el pensamiento» resultará casi siempre ineficaz. La
terapia psicológica ordinaria puede ser, en este caso, notoriamente
infructuosa porque la discusión acerca de los estados mentales inter
nos comporta escasa conexión genuina con la realidad y se experi
menta como si careciese de significado.
En los individuos con TASP, es el modo teleológico el que tiende a
dominar la motivación de sus acciones. En dicho modo, se siente que
la experiencia es válida solamente cuando sus consecuencias son
visibles y aparentes de manera tangible. La retribución tiene que ser
física y observable. No deja de llamar la atención que el sistema de
justicia haya adoptado, en general, la misma postura teleológica. La
lógica de «hacer justicia» es aceptable en igual medida tanto para
guardianes como para prisioneros. La desviación de estos simples
principios y el intento de introducir más conciencia psicológica en el
sistema resulta desconcertante para todos y puede crear confusión
(Gilligan, 2000). El retrato estereotipado de un exitoso individuo
antisocial portando joyas ostentosas y un reloj caro o conduciendo
un lujoso coche y demostrando su lealtad con ataques violentos a sus
enemigos (y exigiendo que los demás le demuestren a él lealtad del
mismo modo) puede ser una fantasía literaria, pero está basado en
una apreciación del valor desmedido que los individuos antisociales
otorgan a la apariencia y la «fachada» (Gilligan, 2000).
El alien self y el TASP

Los individuos con TASP necesitan relaciones, ya sea en un grupo
como una banda o en un contexto más personal. Estas relaciones
tienden a ser jerárquicas y a estar organizadas rígidamente. Sin
embargo, la naturaleza controlada y, con frecuencia, limitada de las
interacciones a que dan lugar tales relaciones no debería llevarnos a
subestimar su intensidad y significado, ya que frecuentemente se
caracterizan por un poderoso sentido de lealtad y de identificación
con el otro. Esas relaciones pueden ser muy importantes para las
personas con TASP porque estabilizan su sentido del self en dos
aspectos. En primer lugar, pueden afirmar y validar el propio estado
individual (y este sentido de afirmación y validación suele ser una

rara experiencia para los individuos con TASP, dado que su conducta
solo sirve para alienar a otros). En segundo lugar, las relaciones
sociales funcionan como un ámbito en el que puede externalizarse el
alien self. El otro se convierte en el anfitrión de los sentimientos
insoportables que podrían, de otro modo, desestabilizar el sentido
del self de la persona con TASP (ver la figura 2.2 y el capítulo 1 para
una mayor discusión acerca del alien self). En el TASP, el alien self
debe ser externalizado. Esto puede ocurrir con relación a una pareja,
a la que se convierte en alguien servil y carente de inteligencia («Las
mujeres tienen que ser tratadas como perros. Hay que adiestrarlas y
solo entonces se les pueden soltar, poco a poco, las riendas»), o puede
ser con relación a un sistema («La policía me vigila. Me siguen a
todos lados y quieren acabar conmigo»). Esta caracterización de las
relaciones tiende a mantenerse rígidamente, y cualquier cosa que
parezca amenazarla puede disparar el arousal. Por ejemplo, la pare
ja quiere más independencia. Entonces el arousal genera el temor a
perder la agencia y el sentido del self, deteriorando más si cabe la
mentalización. En una espiral descendente, esta pérdida incremen
tada de mentalización acentúa la sensación de pérdida de agencia
Parte alien del self
Otro Otro
Self experimentado Self experimentado
como incoherente como coherente
El individuo con TASP alcanza, a través de la conducta controladora

y coercitiva, una cierta coherencia en su representación del self.
El otro necesita estar bajo control de la persona con TASP para
que esta recobre su sensación de seguridad en sí mismo
Figura 2.2. El alien self y la recuperación de la coherencia

del self en el TASP.
del self y aumenta la percepción de la amenaza. La resolución de esta

espiral pasa por la externalización, en la otra persona, de los senti
mientos insoportables de vulnerabilidad, vergüenza o debilidad. El
imperativo de externalizar el alien self plantea algunos retos al trata
miento: la rigidez con que se conciben las relaciones debe ser cues
tionada por el terapeuta, pero con sumo cuidado, dado que ese
cuestionamiento puede despertar sentimientos de violencia y agre
sión, ya que cualquier percepción de cambio en las relaciones desen
cadenará, como respuesta automática, la necesidad de afirmar
violentamente el control.
TASP, apego, violencia y psicopatía

Los bebés humanos nacen con el potencial de la agresividad y la
violencia. Como hemos explicado, la agresión interpersonal es cru
cial para la adaptación evolutiva. Es probable que, en determinados
entornos humanos, la violencia contribuya materialmente a la super
vivencia de los genes individuales. Sin embargo, en otros contextos,
la violencia es gravemente desadaptativa. Así pues, aunque la violen
cia es algo de lo que deberíamos ser potencialmente capaces, tam
bién debemos poder renunciar a ella si nuestro entorno no nos obliga
a ser físicamente agresivos para sobrevivir. Dadas estas reglas de
juego cambiantes, no sorprende que el desarrollo de la agresión y la
violencia sea variable en diferentes individuos. La mayoría de los
niños en edad preescolar utilizan ampliamente la agresión física
(Tremblay et al., 2004). Estudios longitudinales, como el llevado a
cabo por el National Institute of Child Health and Human Develop-
ment (NICHD) (NICHD Early Child Care Research Network, 2004),
han demostrado que, cuanto antes aparecen las conductas proble
máticas, mayor es el riesgo de violencia y agresión continuada. Solo
una pequeña proporción de individuos (entre el 5 y el 10%) persisten
en la agresión física, mientras que el resto renuncia, poco a poco, a
la agresión en el transcurso de los primeros 10 años. Quienes insis
ten en una trayectoria de violencia proceden de entornos familiares
que difieren considerablemente de aquellos que desisten gradual
mente de ella. En otro estudio longitudinal efectuado con más de
10.000 personas a las que se les practicó un seguimiento entre los 2

y los 11 años de edad, los factores relacionados con la crianza dife
renciaban a los niños con trayectorias agresivas persistentes (Cote et
al., los niños con niveles altos y estables de agresión mante
nían muchas menos interacciones positivas con sus padres y experi
mentaban un parentaje más hostil e ineficaz y una disfunción
familiar substancialmente mayor.
La calidad del apego temprano desempeña, probablemente, un

papel fundamental en la orientación del niño pequeño a persistir en
una trayectoria violenta o bien apartarse de ella (véase el cuadro
2.18). Siguiendo el modelo biológico de apego propuesto por John
Bowlby (1982), nosotros sugerimos que las relaciones de apego tem
prano sirven al recién nacido como sistema de señalización para
identificar el tipo de entorno que puede experimentar. Una elección
temprana de la trayectoria de desarrollo es necesaria porque, como
hemos señalado, seguir una trayectoria de agresión física tiene un
coste evolutivo (reproductivo). El apego seguro garantiza que se
aprendan adecuadamente capacidades cognitivas sociales tales
como la comprensión emocional. Sin embargo, es mucho más proba
ble que un entorno donde los cuidadores no tienen tiempo, recursos
o inclinación para dedicar atención al niño posibilite, en mayor
medida, el uso posterior de la violencia, que un entorno en el que las
necesidades del niño se vean satisfechas.
• Los niños en edad preescolar utilizan ampliamente la violencia en sus

interacciones
• El apego desempeña un papel fundamental en la trayectoria evolutiva
hacia niveles bajos de violencia
• Los individuos con TASP y una historia de violencia:
- Presentan patrones de apego adulto inseguro-evitativo
- Tienden a despreciar la importancia de las relaciones de apego
- Desactivan, cuando tienen la posibilidad, los procesos de apego.
Es típico que las personas con TASP nunca hayan tenido la opor
tunidad de aprender acerca de los estados mentales en el contexto
de unas relaciones de apego adecuadas. Por el contrario, sus expe
riencias de apego pueden haber sido crueles o haberse visto pertur
badas constantemente. En otros casos, una figura de apego puede
haber destruido la incipiente capacidad de mentalización del niño,
creando la suficiente ansiedad acerca de sus pensamientos y senti
mientos hacia dicha figura como para que el niño desee evitar pen
sar en la experiencia subjetiva de los demás. En un análisis
longitudinal llevado a cabo con una importante muestra de alto
riesgo, el abandono materno durante la infancia predijo, 20 años
después, la magnitud de las características del TASP, y lo hizo con
independencia de la presencia de un abuso infantil posterior (Shi,
Bureau, Easterbrooks, Zhao y Lyons-Ruth, 2012). En un estudio de
seguimiento de esta muestra, durante la etapa intermedia de la
infancia, la conducta de apego desorganizado y la conducta inadap
tada en la escuela se sumaron a la predicción de las características
TASP en etapas posteriores de la vida. Estas conclusiones confir
man de qué modo el apego puede socavar la adaptación social, lo
cual incrementa, a su vez, el riesgo de violencia. Existen evidencias
razonables, a partir de varios estudios transversales, de que los indi
viduos con TASP, especialmente aquellos que presentan una historia
de violencia, albergan representaciones de patrones de apego adulto
inseguro-evitativo, es decir, se apartan de las relaciones de apego o
niegan su importancia (Frodi, Dernevik, Sepa, Philipson y Bragesjo,
2001; Levinson y Fonagy, 2004; van Ijzendoorn et al., 1997). Los pri
meros años de las personas que, posteriormente, desarrollan un
TASP se caracterizan por una serie amenazas al desarrollo del siste
ma de apego en forma de perdidas, separaciones, negligencia y abu
so físico y sexual (Luntz y Widom, 1994; Pert, Ferriter y Saúl, 2004).
Son niLichos los estudios que han reportado que la privación psico-
social, incluyendo el abuso durante la infancia, está asociada a la
presencia de factores TASP durante la edad adulta (por ejemplo,
Kumari et al., 2013; Liu et al., 2012). No obstante, también es posible
que intervengan factores genéticos. Los padres que proporcionan
cuidados de calidad inferior pueden también transmitir genes que
comportan un riesgo de conducta antisocial. Serán necesarios más

estudios con gemelos y niños adoptados para determinar si los fac
tores ambientales conllevan, por sí mismos, un riesgo de conducta
antisocial o si quizá intervienen factores genéticos concomitantes.
También existen numerosas evidencias que nos indican que la aso
ciación entre el maltrato infantil y la externalización de los proble
mas se halla, probablemente, mediada por una inadecuada
comprensión interpersonal (competencia social) y una limitada fle
xibilidad conductual en respuesta a las demandas ambientales (ver,
por ejemplo, Mayberry y Espelage, 2007).
Si sumamos todas estas observaciones, podemos proponer que

los individuos con TASP mantienen desactivado el sistema de apego
mediante un proceso de denigración que les lleva a ver al «otro»
como menos que humano y que, con frecuencia, no es mentalizado
ni tratado como una persona, sino como una «cosa». Al dejar de ver
a los otros como agentes intencionales, es relativamente fácil deshu
manizarlos, lo cual elimina (o reduce temporalmente) una barrera
inhibitoria crítica para no ejercer la violencia contra ellos. En pre
sencia de.una debilitada capacidad para mentalizar, predomina la
no mentalización. El pensamiento no mentalizado se caracteriza, en
el TASP, por una pobre intuición acerca de los estados mentales que
impulsan la conducta, así como por el fracaso en percibir que la
experiencia de los demás está vinculada a la experiencia de uno mis
mo, por el fracaso en describir la experiencia interna del otro basán
dose en indicios externos y por el fracaso en mentalizar plenamente
las emociones. Se produce un salto desde la dimensión mental a la
física, de tal manera que los individuos con TASP experimentan sus
propios estados mentales y los de los demás en modos físicos y cor
porales. De nuevo, esto deja expedito el camino a una conducta vio
lenta. Es probable que los actos violentos ocurran en respuesta a
una percepción errónea del mundo, incluyendo las acciones e inten
ciones de los demás (como, por ejemplo, experimentar en el modo de
equivalencia psíquica que un comentario despectivo es destructiva
mente vergonzoso), o para desalojar sensaciones corporales o afec
tos mentales intolerables, vinculados al alien self, sobre los que no
se puede pensar.
En relación con la experiencia de la primera infancia también

debemos abordar el tema de la psicopatía. Los psicópatas comparten
muchas características del TASP, si bien manifiestan cualidades
interpersonales y afectivas adicionales (afecto poco profundo, ansie-
dad/temor bajo, impulsividad, dominación, insensibilidad, simpatía
superficial y manipulación). Algunos individuos diagnosticados con
TASP presentan rasgos psicopáticos, pero la mayoría no. Varios tera
peutas han sugerido que, si bien la psicopatía y el TASP comparten
numerosas características, los procesos psicobiológicos subyacentes
podrían ser diferentes y, además, que estas características los sitúan
fuera del alcance de lo que podría modificar un tratamiento psicoso-
cial. Los estudios efectuados con poblaciones de delincuentes pueden
delinear y validar de forma fiable y significativa algunos subgrupos
con diferentes tipos de TASP basados en rasgos de personalidad iden
tificados con la psicopatía. Estos son: TASP no psicopático, un peque
ño grupo de psicópatas primarios, un grupo en el cual la psicopatía
parece secundaria a la conducta antisocial, y un grupo caracterizado
por una tímida psicopatía que refleja, probablemente, un diagnóstico
dual (Cox et al., 2013; Poythress et al., 2010). Es la proclividad a la
agresión instrumental (es decir, la agresión planificada para alcan
zar un objetivo) la que distingue mejor a los psicópatas de sus contra
partes antisociales no psicopáticas y con desórdenes conductuales.
En contraste con la agresión reactiva (afectiva), que es típicamente
impulsiva y se origina en la frustración y el odio, la agresión instru
mental es deliberada, calculada y dirigida a un objetivo. La falta de
sensibilidad a la socialización («Nada me lo impide») desempeña un
papel fundamental en la etiología de este tipo de conducta.
Son numerosos los hallazgos que subrayan la importancia de los
rasgos afectivos-interpersonales a la hora de diferenciar entre psico
patía y TASP. Un estudio ha puesto de relieve que los participantes
psicopáticos (casi todos los que cumplían los criterios de un TASP
comórbido) evidenciaban una respuesta defensiva disminuida a la
amenaza, en comparación con los participantes TASP no psicopáti
cos (Drislane, Vaidvanathan y Patrick, 2013). Los participantes no
psicopáticos aquejados de TASP respondieron del mismo modo que
los adultos típicos, mientras que el déficit en la respuesta defensiva a
la amenaza estaba asociado a las características afectivo-interperso-

nales del trastorno. Los estudios de imagen de resonancia magnética
también señalan que los individuos violentos diagnosticados con
TASP y psicopatía comórbida presentan anomalías estructurales en
el cerebro (una reducción significativa de la materia gris), pero la
estructura cerebral de quienes solo habían recibido un diagnóstico
de TASP era similar a la de los no delincuentes (Gregory et al., 2012).
En contraste con la historia reportada por los individuos con psico
patía, el trauma desempeña un papel mucho más importante en la
agresión reactiva, puesto que el trauma sensibiliza a los individuos al
estrés, disminuyendo el umbral de reactividad emocional (Alien,
2004). Blair (2008) propone que los psicópatas son, debido a su baja
reactividad emocional, menos vulnerables a los factores estresantes
potencialmente traumáticos.
Hemos abordado con cierta extensión la psicopatía para prevenir
a los terapeutas de que no incluyan en los programas de tratamiento
para la MBT a individuos con factores de personalidad usualmente
identificados con la psicopatía. Estamos convencidos de que el mode
lo esbozado en este libro satisface pobremente los criterios del grupo
descrito como psicópatas primarios (Poythress et al., 2010), ya sea
por razones biológicas o por otras razones etiológicas. No obstante,
debemos mostrarnos cautelosos acerca de ampliar demasiado este
grupo. El niño o el joven puede mostrar una insensibilidad aparente
que tiene su origen en la ansiedad que le producen las relaciones de
apego pero, de hecho, es posible que no sean realmente insensibles
o indiferentes (Frick y Viding, 2004), sino que se sientan aterroriza
dos y, tal vez, estén esforzándose en conseguir un apego más fiable
(Fonagy, 2004). Es de ese tipo de casos del que nos ocupamos princi
palmente aquí. Como ya hemos señalado, un entorno hostil durante
la primera infancia podría indicar una mayor necesidad futura de
violencia interpersonal, así como socavar el desarrollo normal de los
medios cognitivos y afectivos de expresar los estados mentales sub
yacentes. Nuestra sugerencia, en suma, es que el terapeuta debe
entender, en el tratamiento del TASP, la trayectoria que conduce a la
pérdida de control y tiene que aceptar la necesidad individual de
estructurar las interacciones con los demás de un modo que preserve
la externalización del alien self. El individuo aquejado de TASP ha

experimentado interferencias en el desarrollo de sus relaciones de
apego, con experiencias de vergüenza y humillación en primer pla
no. El desarrollo robusto de la mentalización se ha perdido, dejando
una sensibilización crónica a los estados emocionales internos. En el
modo de equivalencia psíquica, cualquier experiencia de vergüenza,
por más pequeña que sea, se vive como un colapso del self en un con
texto mental en el que no existe el intermediario de los niveles de
representación secundaria que permitirían afrontar la experiencia.
La amenaza sobre el self, que conlleva, de hecho, un retorno del ver
gonzoso alien self, tiene que ser controlada para poder sobrevivir. En
lugar de gestionar el estado mental subyacente de terror a través de
la representación y el procesamiento emocional, se alivia dicho esta
do interior de alarma controlando el entorno físico (por ejemplo, a
través de la coacción y la violencia). La esencia del tratamiento radi
ca en estimular los vínculos de filiación sin provocar simultánea
mente la amenaza de la vergüenza y la humillación. Al mismo tiempo,
han de fomentarse, en el contexto del proceso de apego, sentimientos
de confianza, sinceridad y apertura.
Resumen de resultados de los estudios sobre MBT

Ha habido varias revisiones recientes de las intervenciones psico-
sociales para el TLP, que reconocen que la base empírica de la MBT
para el TLP tan solo es inferior, en general, a la base empírica de la
Terapia dialéctico conductual (por ejemplo, Budge et al., 2013; Nel-
son et al., 2014; Stoffers et al., 2012), aunque no desde una perspectiva
económica de la salud (Brettschneider, Riedel-Heller y Konig, 2014).
Es alentador que un gran estudio cualitativo de los objetivos del tra
tamiento de los pacientes haya establecido que los objetivos de la
MBT están estrechamente conectados con lo que los pacientes espe
ran obtener de sus terapias (Katsakou et al., 2012).
Un pequeño número de ensayos controlados aleatorios (ECA) y una
serie de estudios naturalistas han demostrado la eficacia del enfoque
MBT para pacientes con TLP. En un ECA de MBT para TLP, efectuado
en un entorno de hospitalización parcial (Bateman y Fonagy, 1999,
2001), un programa de 18 meses propició cambios significativos y
duraderos en los estados de ánimo y en el funcionamiento interperso
nal. Las mediciones de resultados incluían la frecuencia de intentos de
suicidio y actos autolesivos, cantidad y duración de los ingresos hospi
talarios, utilización de los servicios y mediciones basadas en autoin-
formes de depresión, ansiedad, síntomas generales de angustia,
función interpersonal y ajuste social. Los beneficios en relación con el
Tratamiento habitual (TH) fueron grandes, con un número necesitado
de tratamiento de aproximadamente dos; además, se observó un
aumento de los beneficios durante el periodo de seguimiento de 18
meses de duración. El análisis del gasto sanitario de los participantes
sugería que el tratamiento para el TLP en hospitales de día no era más
caro que la atención psiquiátrica general y mostraba, después del tra
tamiento, un ahorro considerable de costes. Un estudio de seguimien
to efectuado a pacientes con TLP, 5 años después de que se completase
todo el tratamiento y 8 años después de la entrada inicial en el trata
miento, comparaba a pacientes tratados con MBT y a otros que habían
recibido el TH, poniendo de manifiesto que quienes recibieron la MBT
seguían mejor que el grupo que había recibido el TH. Los niveles supe
riores de mejoría se evidenciaron en los niveles de suicidio (23% en el
grupo de la MBT versus el 74% en el grupo del TH), estado de diagnós
tico (13% versus 87%), utilización de servicios (2 años frente a 3,5 años)
y otras variables como el uso de medicamentos, el funcionamiento
global y el estatus profesional (Bateman y Fonagy, 2008).
También se han efectuado dos estudios ciegos simples bien con
trolados en pacientes MBT no hospitalizados, uno de ellos con adul
tos con TLP (Bateman y Fonagy, 2009) y el otro con adolescentes que
acudieron a los'servicios clínicos con autolcsiones, la inmensa mayo
ría de los cuales cumplían los criterios del TLP (Rossouw y Fonagy,
2012)
. En ambos ensayos, la MBT resultó ser superior al TFI en la
reducción de las autolesiones (incluyendo el suicidio) y de la depre
sión. Es importante subrayar que, en la prueba con adultos, el grupo
de control recibió un tratamiento altamente eficaz manualizado,
estructurado y gestionado clínicamente (Bateman y Fonagy, 2009) y
que la MBT fue superior a esta intervención, sobre todo a largo plazo
(Bateman y Fonagy, 2013). Un análisis de moderadores a posteriori
constató que el número de diagnósticos de trastorno de la persona
lidad, además del TLP, era el principal indicador de severidad que
predecía que la necesidad del enfoque MBT como gestión clínica
estructurada parecía tener escaso beneficio en la mayoría de medi
ciones de resultados efectuadas a estos pacientes (Bateman y Fonagy,
2013)
. Además, en la prueba llevada a cabo con una muestra de ado
lescentes, las mejoras generadas por la MBT parecían haber sido
mediadas, en los participantes, por los niveles incrementados de
mentalización, la reducción de la evitación del apego y la mejora en
los factores emergentes del TLP. Los participantes tratados con MBT
mostraron una tasa de recuperación del 44%, frente al 17% de quie
nes recibieron el TH (Rossouw y Fonagy, 2012). Cabe señalar que, en
la actualidad, la evidencia de que, en la MBT, el cambio terapéutico
esté mediado por la mentalización es limitada y que existen más
pruebas disponibles en relación con la mediación de la mentalización
en otras modalidades de tratamiento (Forster, Berthollier y Rawlin-
son, 2014; Goodman, 2013). El seguimiento continuo de ambos estu
dios nos indica que, como mínimo, las mejoras en los grupos de MBT
se han mantenido y, que en la mayoría de los casos, persistieron tras
la conclusión del tratamiento, mientras que las diferencias en rela
ción con el grupo de comparación siguen siendo significativas.
Tres estudios recientes proporcionan apoyo adicional a la eficacia
de la MBT para el TLP. Un ECA llevado a cabo en Dinamarca ha
investigado la eficacia de la MBT versus una terapia de grupo de
apoyo, menos intensiva y manualizada, para pacientes diagnostica
dos con TLP (Jqrgensen et al., 2013). Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente al MBT (n = 58) o a la terapia de apoyo manualizada
(n = 27). Cada intervención fue administrada en combinación con
psicoeducación y medicación. Tanto la MBT combinado como la
terapia de apoyo menos intensiva propiciaron mejoras importantes
constatadas por una amplia gama de mediciones psicológicas e
interpersonales (como, por ejemplo, el funcionamiento general, la
depresión y el funcionamiento social), disminuyendo el número de
criterios diagnósticos del TLP; los tamaños del efecto fueron gran
des (d = 0.5-2.1). Según la Escala de Funcionamiento Global valora

da clínicamente, la MBT combinado fue superior a la terapia de
grupo de apoyo menos intensiva. Un seguimiento naturalista de 18
meses de duración corroboró que, una vez terminado, los efectos del
tratamiento persistían al cabo de un año y medio (Jqrgensen et al.,
.
2014) La mitad de los pacientes en el grupo MBT cumplieron los cri
terios de remisión funcional durante el seguimiento, en compara
ción con menos de una quinta parte del grupo de terapia de apoyo.
Sin embargo, tres cuartas partes de ambos grupos alcanzaron la
remisión diagnóstica, y casi la mitad de los pacientes alcanzaron la
remisión sintomática. Una limitación de este estudio es que los mis
mos facultativos administraban ambas intervenciones (y, por tanto,
existía un elevado riesgo de deslizamiento de efectos entre ambos
tratamientos); otra importante limitación consistió en que los datos
no eran completos. En otro estudio llevado a cabo también en Dina
marca (Petersen et al., 2010), una población base de pacientes trata
dos con hospitalización parcial, seguida por MBT grupal, evidenció
mejoras significativas después del tratamiento (longitud media de 2
años) en un rango de mediciones que incluían la evaluación global
de funcionamiento, hospitalizaciones y estatus profesional, con nue
vas mejoras a los 2 años de seguimiento.
Un estudio de mejora de calidad examinó los resultados de los
pacientes TLP tratados en un programa MBT en una unidad de tra
tamiento especializado de Noruega, en comparación con el progra
ma de tratamiento previo de caraterísticas psicodinámicas (Kvarstein
etal., 2015). Esta comparación longitudinal contaba con una muestra
de 345 pacientes con TLP, incluyendo a 281 pacientes tratados en el
programa psicodinámico y 64 que recibían MBT, que presentaban
una gravedad basal comparable y deficiencias de funcionamiento en
todas las mediciones. Las mediciones de resultados incluían el Cues
tionario de 90 Síntomas, síntomas de angustia, problemas interper
sonales y evaluación rutinaria de funcionamiento global durante
todo el tratamiento, así como actos suicidas/autolesiones, hospitali
zaciones, medicación y situación profesional, evaluados tanto al
principio del tratamiento como al recibir el alta. El cambio del pro
grama de terapia psicodinámica tradicional por la MBT propició una
reducción de las altas imprevistas (la MBT tuvo una baja tasa de
abandono del 2%). La medición de los beneficios del cambio de pro
grama incluía mejoras en los síntomas de angustia y funcionamiento
global, interpersonal y ocupacional. Aunque el cambio se asoció a la
introducción de la MBT, las atribuciones causales específicas son
difíciles de establecer en este diseño.
Un estudio naturalista llevado a cabo por Bales et al. (2012), en los
Países Bajos, investigó la efectividad de un programa manualizado de
MBT de 18 meses de duración en 45 pacientes diagnosticados con TLP
severo, con una alta prevalencia de comorbilidad de los trastornos en
los ejes I y II del DSM-IV. Los resultados evidenciaron importantes
cambios positivos en los síntomas de angustia, el funcionamiento social
e interpersonal y el funcionamiento y la patología de la personalidad,
mientras que los tamaños del efecto fueron de moderados a grandes (d
= 0,7-1,7). El estudio también puso de relieve una disminución impor
tante, durante y después del tratamiento, del uso de tratamientos adi
cionales y de ingresos psiquiátricos. Sin embargo, la falta de un grupo
control en este estudio limitó la posibilidad de extraer conclusiones
acerca de la eficacia de la MBT. Otro estudio (Bales et al., 2015) aplicó
el pareamiento por puntaje de propensión para determinar las mejores
puntuaciones en 29 pacientes MBT integrados en un grupo mayor (n =
175) que recibía otros tratamientos psicoterapéuticos especializados.
Estos otros tratamientos especializados produjeron mejorías en dife
rentes dominios, que por lo general solamente fueron moderadas; en
cambio, los tamaños del efecto pre-post fueron consistentemente gran
des para la MBT, con una d de Cohén que indicaba un reducción de los
síntomas psiquiátricos que oscilaba entre el -1,06 y el -1,42 a los 18 y 36
meses, respectivamente, y una desviación estándar que iba del 0,81 al
2,08 en cuanto a la mejora en los ámbitos de funcionamiento de la per
sonalidad. Dado el diseño no aleatorio de este estudio y la variación en
las dosis de tratamiento recibido por los participantes, la diferencia
intercondicional en los efectos debe interpretarse con cautela. Asimis
mo, existe un ensayo aleatorizado multicéntrico, llevado a cabo por el
mismo grupo, que compara la atención ambulatoria intensiva y la hos
pitalización parcial basada en MBT para pacientes con TLP y que está
actualmente en curso (Laurenssen, Westra, et al., 2014).
Un reciente ensayo piloto naturalista ha estudiado, en 11 mujeres

adolescentes (de 14 a 18 años) con síntomas borderlinc, la viabilidad y
eficacia en pacientes hospitalizados de una adaptación de la MBT
(Laurenssen, Hutsebaut et al., 2014). Un año después de iniciado el tra
tamiento, se ha observado una reducción significativa de los síntomas
y mejoras en el funcionamiento de la personalidad y la calidad de vida;
los tamaños del efecto oscilaban entre d = 0,58 y 1,46, representando
efectos de medianos a grandes. Además, el 91% (n = 10) de las adoles
centes evidenciaron cambios fiables según el Inventario Breve de Sín
tomas, en el que el 18% (n = 2) cambió, de acuerdo a esta medición, al
rango funcional. Un informe sobre la aplicación de los principios MBT
a una comunidad terapéutica también arrojó resultados positivos
(Jones, Juett y Hill, 2013). Los pacientes que completaron 18 meses de
tratamiento mostraron un cambio significativo y una mejoría de los
síntomas, valorados por clínicos y pacientes, según las mediciones clí
nicamente administradas de funcionamiento social y ocupacional.

La investigación en el tratamiento del TASP hasta el año 2009 se
resume en la guía de práctica clínica para el TASP elaborada por el
NICE del Reino Unido (National Institute for Health and Clinical
Excellence, 2010), que confirma que las intervenciones TASP están
siendo pobremente investigadas y que la evidencia de su tratamiento
es escasa. Los autores de la guía NICE concluyeron que las pruebas
para los tratamientos del TASP son extremadamente limitadas y no
apoyan el desarrollo de las recomendaciones de ningún tratamiento
(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010). Hemos
replicado la búsqueda del NICE, si bien nos hemos centrado en los
artículos publicados desde el año 2009, mediante una estrategia de
búsqueda compuesta de los ECA y el examen sistemático de los fil
tros combinados con encabezamientos de los temas y frases de texto
libre relacionadas con el TASP. La búsqueda obtuvo solo cinco resul
tados que respondían a los criterios de selección: tres intentos y dos
revisiones Cochrane. Tan solo uno de los documentos menciona la
investigación realizada en un entorno comunitario (Davidson et al.,
2009); este estudio de la terapia cognitivo-conductual no era un ECA
completo, sino un ensayo exploratorio. Las dos revisiones Cochrane

concluyen que no hay evidencias consistentes para ninguna interven
ción relativa al TASP y recomiendan una investigación urgente para
someter a prueba las intervenciones para dicho trastorno (Gibbon et
al., 2010; Khalifa et al., 2010).
Un estudio de viabilidad de la MBT para el TASP, llevado a cabo
por McGauley, Yakeley, Williams y Bateman (2011), expone los resul
tados de una muestra pequeña (n = 9) que recibió MBT grupal e indi
vidual en la Tavistock y Portman Foundation Trust, en Londres, Reino
Unido. Los resultados preliminares sobre la Escala de Agresión Abier
ta indican que los participantes calificaron la gravedad de su agresivi
dad hacia los demás y hacia sí mismos de modo descendente durante
los primeros 6,5 meses de tratamiento; en cambio, su calificación de
la irritabilidad no cambió. La gravedad de los síntomas psiquiátricos
según el Inventario Breve de Síntomas mostró que, a los 6 meses de
seguimiento, los participantes habían experimentado una reducción
de la angustia en relación con sus síntomas, aunque hubo varios par
ticipantes que reportaron mayores descensos en la angustia resultan
te de los síntomas de la depresión, la ansiedad y la hostilidad.
Por último, observamos que una submuestra significativa de los
participantes en la prueba de tratamiento ambulatorio de la MBT para
TLP, antes descrita (Bateman y Fonagy, 2009), también reunía crite
rios del TASP. Un análisis independiente de estos individuos con TASP
comórbido reveló que se beneficiaron considerablemente de la MBT.
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3 Comorbilidad
Depresión
La depresión y el trastorno límite de la personalidad (TLP) son

altamente comórbidos: el estado depresivo constituye un factor
clave del TLP. La investigación también sugiere que la comorbili
dad de la depresión con factores TLP puede influir negativamente
tanto en el curso como en la respuesta al tratamiento de la depre
sión (Levenson, Wallace, Fournier, Rucci y Frank, 2012; Stringereí
al., 2013). Desde la perspectiva del trabajo clínico, sugerimos que el
grado en que un paciente con depresión presente factores TLP
determinará el modo de gestionar mejor su tratamiento (véase el
cuadro 3.1).
Aunque desde la perspectiva de la investigación, la naturaleza

exacta de la relación existente entre depresión y TLP requiere más
aclaraciones (no existe certeza alguna de hasta qué punto la depre
sión y el TLP deberían considerarse como parte del mismo espectro
de trastornos afectivos), desde un punto de vista clínico, la relación
es demasiado importante como para ser pasada por alto. Los
pacientes deprimidos con TLP comórbido presentan mayor inesta
bilidad afectiva, lo que hace que la relación entre las experiencias
estresantes y la aparición de la depresión sea menos obvia de lo que

se observa típicamente en pacientes deprimidos sin características
TLP (ICopala-Sibley, Zuroff, Russell, Moskowitz y Paris, 2012). La
investigación también nos indica que los pacientes con característi
cas TLP experimentan con mayor intensidad los sentimientos
depresivos dolorosos, algo que se evidencia en las puntuaciones
más altas en las mediciones de autoinformes sobre la depresión,
aunque no en las mediciones basadas en la observación (Levy, Edell
y McGlashan, 2007; Silk, 2010; Zanarini et al., 1998). También expe
rimentan fuertes sentimientos de vacío y de afectividad negativa
difusa, mayores niveles de autocrítica y vergüenza y una mayor
focalización en el miedo al abandono (Levy et al., 2007; Wixom,
Ludolph y Westen, 1993).
Desde la perspectiva de la teoría de la MBT, los síntomas de la
depresión se ven amplificados masivamente por las limitaciones en
el equilibrio de la mentalización que padecen los individuos con TLP.
La mayor intensidad de los sentimientos depresivos es el resultado de
la forma no mentalizadora con la que estos pacientes responden a su
experiencia subjetiva (véase el cuadro 3.2).
La pérdida de mentalización hace que el fracaso, el rechazo y el
abandono se experimenten en el modo de equivalencia psíquica (véa
se el capítulo 1), lo cual les otorga una mayor fuerza e intensidad; por
otro lado, cuando se recupera la mentalización, estos sentimientos
pueden mejorar mucho más rápidamente de lo que cabría esperar en
la depresión grave.
° El TLP está asociado a muchas otras condiciones de salud mental

• El TLP interfiere con el tratamiento eficaz de otras condiciones
° Se requiere tratar el TLP si se quiere tratar también el trastorno comór-
bido
® Sin embargo, tratar el trastorno comórbido no mejora el TLP.
COMORBILIDAD 135
Nosotros entendemos la asociación común de la depresión con las

autolesiones en términos de la estructura desorganizada del self,
característica del TLP. La destructividad y una frecuencia mayor de
autolesiones son el resultado de los intentos del paciente por mitigar,
distraer y quizá «externalizar» (percibir como procedentes del exte
rior) estas experiencias sumamente críticas, que, sin embargo, aún
siguen sintiéndose internamente, aunque no como parte de la expe
riencia del self («alien self»; véase el capítulo 1). Por su parte, los pacien
tes deprimidos que no padecen TLP comórbido también experimentan
problemas de mentalización y, en ocasiones, pueden funcionar en el
modo de equivalencia psíquica; en esos pacientes, esto se plasmará en
una ausencia notable de los modos de «simulación» o «juego» de ver el
mundo, un fuerte sentido de la realidad depresiva y una visión estática
de los estados mentales internos (véase el cuadro 3.3). En los pacientes
con marcados rasgos del TLP comórbido, la equivalencia psíquica da
lugar a cantidades más grandes de malestar y devastación interior, lo
cual puede también explicar los mayores niveles de dolor físico y de
fatiga asociados a la depresión en pacientes con TLP (Hudson, Arnold,
Keck, Auchenbach y Pope, 2004; Van Houdenhove y Luyten, 2009). De
manera similar, en el modo de equivalencia psíquica, se sienten las crí
ticas percibidas como ataques amenazadores contra el self, es decir, el
rechazo puede experimentarse como algo literalmente doloroso
(Eisenberger, Lieberman y Williams, 2003).
° El TLP amplifica los síntomas depresivos como, por ejemplo, una mayor
inestabilidad afectiva
• Los modos de no mentalización del TLP aumentan la severidad de los
síntomas depresivos
• Se incrementan las autolesiones y los intentos de suicidio
• La depresión mejora más rápidamente que el TLP
• A menos que también se tenga en cuenta el TLP, las técnicas estándar
para el tratamiento de la depresión serán ineficaces.
ssion y modos de no mentalizacion

° Equivalencia psíquica:
- Las autolesiones aparecen en el contexto de la estructura desorgani
zada del self que se produce en el TLP
- Los pensamientos autocríticos se sienten como reales
- La pérdida y el temor al abandono se experimentan como hechos
° Modo simulado:
- Hipomentalización seguida por un rebote de hipermentalización
- Argumentación autocumplida del fracaso y la inutilidad
- El suicidio forma parte del proceso de hipermentalización
° Modo teleológico
- Demanda insistente de figuras de apego
- Requerimiento de sesiones extra
- Violaciones potenciales de los límites.
Cuando predomina el modo teleológico, el paciente con TLP que

se siente deprimido intenta abordar de una manera concreta la sen
sación de pérdida y los consiguientes sentimientos de verse rechaza
do, no querido o excluido. Esto puede tornarse evidente en los
intentos desesperados por acercarse más a las figuras de apego,
incluido el terapeuta, exigiéndole, por ejemplo, más sesiones o
deseando ser abrazado o tocado por él, todo lo cual encierra eviden
tes riesgos potenciales de que se acaben transgrediendo los límites.
Y, aunque los pacientes deprimidos sin TLP pueden experimentar
igualmente ese tipo de impulsos, les resulta más fácil resistirse a
ellos y son más propensos a sentir que no son apropiados.
La misma amplificación de una característica compartida es cierta
en lo que respecta al tercer modo de no mentalización, el modo simu
lado, en el que a la hipomentalización suele seguirle cíclicamente la
hipermentalización. En los pacientes depresivos sin TLP comórbido,
esta hipermentalización puede parecerle al terapeuta razonablemente
precisa o conectada con la realidad, aun cuando estos pacientes tien
dan a ofrecer relatos repetitivos, excesivamente analíticos y autocríti
cos. En cambio, en los pacientes con TLP, el modo simulado estará,
por lo general, disociado de la realidad, pudiendo ser, en ocasiones,
bastante egoísta o coercitivo, así como emocionalmente abrumador.
COMORBILIDAD 137
En otras palabras, es posible identificar la presencia de la no men

talización en pacientes depresivos, tanto con factores TLP como sin
ellos, y estos modos de funcionamiento pueden llegar a predominar
cuando el individuo experimenta una ruptura en su capacidad de
mentalización. Sin embargo, los pacientes no aquejados de TLP
poseen una mayor capacidad para el pensamiento reflexivo, explíci
to, consciente y controlado, y tienen la posibilidad de autocorregir y
restaurar más fácilmente el equilibrio en su mentalización. A ello
debemos añadir que experimentan mucha menos presión para exter-
nalizar su alien self. Por último, los pacientes sin TLP suelen mostrar
niveles menores de hipervigilancia epistémica (como hemos discuti
do en el capítulo 1), queriendo decir con ello que pueden estar más
abiertos a responder al contexto social y las señales sociales (inclui
da la terapia), lo cual puede, a su vez, contribuir a que se produzca
un retorno más rápido a una mentalización más equilibrada.
Las deficiencias de mentalización asociadas a pacientes deprimi
dos con rasgos TLP son evidentes en la agudización del ciclo de hipo
mentalización e hipermentalización y en la intensa presión que
experimentan para externalizar el alien self doloroso. La ideación sui
cida es un reflejo de estos problemas: los estudios efectuados han cons
tatado mayores niveles de conducta suicida en pacientes deprimidos
con rasgos de TLP comórbido (Bolton, Pagura, Enns, Grant y Sareen,
2010). Asimismo, un estudio llevado a cabo con 1.838 pacientes por
Stringer y colegas (2013) puso de manifiesto que la tasa de intentos de
suicidio aumentaba hasta un valor sorprendentemente alto del 33%
para cada unidad de incremento en los rasgos de TLP. Las altas tasas
de suicidio e ideación suicida en pacientes con TLP están probable
mente relacionadas con mayores niveles de impulsividad y agresión,
reflejando ambas una adherencia más fuerte sobre la subjetividad que
el que tiene el modo teleológico. La conducta y los pensamientos suici
das en pacientes deprimidos sin TLP comórbido están más relaciona
dos con las «relaciones objétales», a menudo directamente conectados
a sus circunstancias interpersonales, a duros sentimientos de auto
crítica, a sentimientos acerca de «matar y echar fuera» a las partes
odiadas del self o al reencuentro con los seres queridos perdidos. En
cambio, en los pacientes con TLP, los impulsos suicidas suelen estar
más conectados directamente a la experiencia subjetiva, casi con

independencia de su contenido, y el deseo de silenciar los sentimien
tos intensos de dolor interno experimentados de manera abrumadora
en los modos de equivalencia psíquica y teleológico.
Las deficiencias de mentalización asociadas al TLP hacen que
sea improbable que este tipo de pacientes tengan la capacidad de
funcionamiento reflexivo que permite que los individuos deprimi
dos sin TLP se beneficien de un abordaje que trabaje con represen
taciones mentales, esto es, de un abordaje que implique focalizarse,
por ejemplo, en el "modelo interno de funcionamiento"'' de los otros
y uno mismo. A los pacientes con TLP comórbido ese tipo de enfo
que puede resultarles muy exigente, inútil e incluso iatrogénico; las
demandas que conlleva pueden obstaculizar el desarrollo de la
alianza entre paciente y terapeuta y generar niveles disruptivos de
ansiedad o arousal, como consecuencia de la utilización de modos
de no mentalización, en particular el modo simulado. Un abordaje
centrado en el fortalecimiento de la mentalización, que sea activo,
estructurado, de apoyo c interpersonal, puede resultar, a nuestro
juicio, de mayor beneficio para este tipo de pacientes.
Abordaje del tratamiento de la depresión

Cuando se trabaja con pacientes que padecen depresión comórbi-
da con el TLP, se utiliza, en el mejor de los casos, el enfoque de la
mentalización para abordar simultáneamente ambos problemas
(Bateman y Fonagy, 2015).
° Activa, apoyo, validación y con foco en lo interpersonal

0 Implicación en la formulación y el tratamiento
0 Focalización en la recuperación de la mentalización
° Identificación de narrativas interpersonales y de ciclos interpersonales
desadaptativos.
* N del T: Nos estamos refiriendo a los Intemal working model de Bowlby, también
traducidos como «modelos operativos internos» o «modelos internos de trabajo».
COMORBILIDAD 139
El abordaje MBT para tratar la depresión puede ser dividido en

tres fases de tratamiento, cada una de las cuales posee estrategias y
objetivos específicos. La característica principal a lo largo de las tres
fases es una firme y especial atención a la mente del paciente, en
lugar de a su conducta. Las intervenciones del terapeuta están dirigi
das principalmente a vincular los procesos interpersonales con los
estados mentales del paciente.
La primera fase (véase el recuadro 3.4) del tratamiento apunta a:
G Integrar al paciente en el tratamiento mediante la adopción

de una actitud terapéutica activa, de apoyo y empática, pro
porcionándole esperanza y estructura y trabajando activa
mente junto al paciente para apoyar el cambio interpersonal.
Esto requiere un esfuerzo concertado por parte del terapeu
ta para ayudar al paciente a identificar las ansiedades y
defensas (es decir, los obstáculos que impiden el cambio)
que pueden activarse cuando se alienta, contempla e intenta
el cambio, de modo que pueda despejarse el camino para
que el paciente experimente modos más adaptativos de rela
cionarse con los demás.
® Recuperación de la mentalización, sobre todo en los pacientes
gravemente deprimidos, mediante diferentes intervenciones
dependiendo del tipo de paciente y de situación (por ejemplo,
técnicas de apoyo que promueven el soporte y la contención,
psicoeducación que brinde una perspectiva diferente acerca
de los síntomas y quejas, medicación cuando proceda, restau
ración de los patrones de sueño, centrándose en la «higiene»
del sueño, actividades favorables, etcétera).
• Identificar y explorar las narrativas interpersonales o los ciclos
interpersonales típicamente desadaptativos, las estrategias habi
tuales de apego utilizadas para hacer frente a los problemas
interpersonales y la vinculación de estos a determinados sínto
mas y quejas, utilizando tanto métodos no estructurados
(como, por ejemplo, el contexto de la entrevista clínica o las
sesiones de admisión) como métodos estructurados (como,
por ejemplo, la utilización de descriptores del apego).
La segunda fase (véase el cuadro 3.5) se propone principalmente:
® Trabajar con los problemas y conflictos interpersonales, fomen

tando la mentalización con respecto a los demás y uno mis
mo. A medida que progresa el tratamiento, es importante el
grado en que el paciente es capaz de mentalizar eficazmente
sobre estas cuestiones, en particular en el marco de la rela
ción terapéutica, dado que brinda al terapeuta una evalua
ción «en vivo» de la mentalización del paciente en condiciones
de arousal elevado. El objetivo de la focalización, en esta par
ticular relación interpersonal, es el de fortalecer y extender
más ampliamente («ampliar y desarrollar») la conciencia del
paciente acerca del modo en que su conducta está gobernada
por estados mentales. Eso, pues, contribuye al proceso de
mentalización que, esperanzadoramente, se generalizará
más allá de la dinámica interpersonal específica que se traba
ja durante lá terapia.
® Trabajar con las defensas: Este trabajo implica el reconocimiento
de las defensas del paciente y sus implicaciones, y la validación
-que no la interpretación- de las defensas para contrarrestar la
inevitable vergüenza, lo cual ayuda a que el paciente sienta
mayor compasión por sí mismo, pudiendo conducir a una mejor
regulación de la ansiedad y la vergüenza; reconocer los fortale
zas del paciente y, durante el periodo de sesiones, desafiar las
conductas defensivas. En el caso de pacientes con déficits impor
tantes en la dimensión de la autorrepresentación, es importante
reconocer los límites y centrarse principalmente en el trabajo
para reparar dicha autorrepresentación.
Cuadro 3.5. Tratamiento del TLP y la depresión: segunda fase
• Abordar las cuestiones interpersonales en el marco de la relación

paciente-terapeuta
° Validación y reconocimiento (no interpretación) de las defensas
® Fomentar la resiliencia a través de la focalización en nuevas maneras de
gestionar la adversidad.
COMORBILIDAD 141
o Promover la resiliencia ante la adversidad pasada, presente

y futura, alentando activamente al paciente a reflexionar y
probar nuevas formas de lidiar con la adversidad, especial
mente nuevas formas de relacionarse con los demás y con
sigo mismo.
La tercera y última fase (véase el cuadro 3.6) aspira a:
• Tratar las cuestiones relacionadas con la pérdida y la separa

ción, así como la autonomía y la identidad, que se ven activa
das por el inminente final del tratamiento (por ejemplo, el
temor a perder al terapeuta, el miedo a la recaída, el miedo a
fracasar al reintegrarse al trabajo, etcétera), estimulando al
paciente a que exprese sus temores y deseos relativos a la con
clusión inminente del tratamiento.
® Consolidación de los cambios y prevención de futuras recaídas,
revisando el proceso de tratamiento, examinando lo que se ha
conseguido y explorando activamente cómo el paciente utili
zará estos logros en el futuro.
Si bien el abordaje de la depresión centrado en la mentalización

puede ser implementado como un tratamiento breve y limitado
temporalmente con objetivos más modestos (como focalizarse en
la mejoría de la mentalización con respecto a las relaciones inter
personales actuales) en cambio, los pacientes depresivos con TLP
comórbido pueden requerir un tratamiento más prolongado, y no
limitado de antemano, que se centre más detalladamente en los
vínculos existentes entre el funcionamiento y las relaciones pasa
das y presentes.
• Negociación cuidadosa de la conclusión del tratamiento

• Gestión de la separación y la pérdida
• Reconocimiento de los temores acerca de la autonomía y la identidad
• Consolidación del cambio y prevención de recaídas.
142 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN’ PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Trauma
La comorbilidad con el trauma es particularmente relevante en el

tratamiento TLP. De hecho, el TLP puede ser considerado un proto
tipo del trastorno de estrés traumático complejo, en tanto que sus
síntomas son multifacéticos y suelen presentarse entretejidos con
una amplia gama de trastornos comórbidos (véase el cuadro 3.7).
Ford y Courtois (2009) revisaron la gama de propuestas para la

caracterización del trastorno de estrés postraumático (TEPT) com
plejo. En dicha revisión, el trauma psicológico complejo se define
como «el resultado de la exposición a graves agentes estresantes que
son (1) repetitivos o prolongados, (2) implican daño o abandono por
parte de los cuidadores u otros adultos ostensiblemente responsables
y (3) ocurren en un momento vulnerable del desarrollo de la víctima,
como la primera infancia o la adolescencia» (pág. 13). Estos autores
interpretan las secuelas multifacéticas como un trastorno de estrés
traumático complejo, es decir, «cambios en la mente, las emociones,
el cuerpo y las relaciones que se experimentan después de un trauma
psicológico complejo, incluyendo problemas graves con la disocia
ción, la emoción, la disregulación, el distrés somático o la alienación
relacional o espiritual» (pág. 13). Así pues, los trastornos de estrés
traumático complejo implican potencialmente una extensa comorbi
lidad, incluyendo un amplio rango de síntomas y síndromes clínicos,
así como trastornos de la personalidad.
. Cuadro 3.7. TLP y trauma
o El TLP comparte factores con el trastorno de estrés traumático com

plejo
° El abuso sexual infantil desempeña, con frecuencia, un papel promi
nente en las historias de las personas con TLP
° Se concibe el trauma de apego, en el TLP, como una serie de experien
cias repetidas de abandono psicológico en un estado emocional inso
portable.
COMORBILIDAD 143
Es perfectamente sabido que el maltrato infantil contribuye a la

aparición del TEPT, aunque no es ni necesario ni suficiente por sí
mismo para su desarrollo. Aunque el abuso sexual infantil pueda
desempeñar un papel especialmente importante en el desarrollo del
TLP (París y Zweig-Frank, 2001), a menudo se entrelaza con un
patrón más amplio de perturbación familiar. Zanarini et al. (1997)
han señalado que «el abuso sexual infantil reportado por los pacien
tes borderline puede representar un marcador de la severidad de la
disfunción familiar experimentada, así como constituir en sí mismo
un evento o una serie de eventos traumáticos» (pág. 1104, las cursi
vas son nuestras).
La investigación ha puesto de relieve que la capacidad para men

talizar suele verse perjudicada en las personas que han sufrido
traumas. Por ejemplo, se ha demostrado que los niños traumatiza
dos tienen más dificultades para aprender las palabras relacionadas
con los sentimientos (Beeghly y Lucas Cicchetti, 1994), mientras
que, a los adultos, les resulta más difícil reconocer la intención que
hay detrás de las expresiones faciales (Fonagy, Targct, Gergely,
Alien y Bateman, 2003).
Alien (2004, 2012, 2013) ha elaborado un modelo complejo del

trauma utilizando el marco de la mentalización, que vincula el trau
ma a la teoría del apego, definiéndolo como la experiencia de verse
abandonado psicológicamente en un estado emocional insoportable.
Esto es potencialmente traumático, debido en parte a la falta de apo
yo social para mentalizar. El tratamiento implica la creación de un
contexto favorable al apego que conduzca a la mentalización, en el
cual los estados emocionales, antes intolerables, pasen a ser soporta
bles. La autocompasión, la atención y la mentalización ejemplifican la
respuesta sensible del apego seguro en las relaciones padres-hijos, las
amistades, las relaciones amorosas, así como en las «terapias comu
nes» (Alien, 2012). Esta formulación otorga un «valor» (de aceptación)
al abordaje psicoterapéutico centrado en aumentar la capacidad de
mentalización del individuo. Mediante una humilde curiosidad y su
determinación para ver el mundo a través desde los ojos del paciente,
el terapeuta engendrará, implícita y explícitamente, una actitud de
tolerancia, compasión y aceptación hacia la experiencia subjetiva, y

aliviará poco a poco la tendencia que todos tenemos a recriminarnos
a nosotros mismos a causa de nuestros sentimientos.
Si bien la confluencia de regulación emocional y de compren
sión social contribuye a asegurar el desarrollo normal, la disyun
ción de ambos procesos suministra el trasfondo del trauma. Las
emociones negativas se regulan, por lo general, a través de la res
puesta sensible del otro (por ejemplo, una figura de apego), ¿pero
qué ocurre cuando un sentimiento de terror o de dolor, en reacción
a una pérdida, no encuentra un consuelo razonablemente ajusta
do? Cuando no se reflejan de manera repetida los estados emocio
nales intolerables, se convierten en traumáticos debido a la ausencia
de otra mente capaz de reflejar y responder de manera apropiada a
la angustia del individuo.
El colapso de la mentalización ante el trauma conlleva una pérdi
da de conciencia de la relación entre la realidad interior y exterior
(Fonagy y Target, 2000) y, en ese caso, toman la iniciativa los modos
de funcionamiento no mentalizadores. En los flashbacks postraumá
ticos, por ejemplo, los recuerdos pierden su conexión con la continui
dad de la subjetividad y se experimentan con todo el poder de la
experiencia de la realidad física (equivalencia psíquica). Por su parte,
en el desapego disociativo, el fallo en la mentalización del afecto
genera una sensación de irrealidad (modo modo simulado), y los
pacientes informan de que se quedan «en blanco», «sin palabras» o
recuerdan sus experiencias traumáticas como si se tratase de un sue
ño. La oscilación entre los modos de equivalencia psíquica y modo
simulado a la hora de experimentar el mundo interior es uno de los
rasgos distintivos de los traumas (véase el cuadro 3.8). Las personas
traumatizadas también pueden intentar protegerse de los flashbacks
mediante el abuso de drogas, autolesiones o comer en exceso y vomi
tar (Nock, 2009; Roemer y Orsillo, 2009), acciones, todas ellas, que
ejemplifican el modo teleológico. Después de un trauma, la seguri
dad verbal tiene poco sentido y, por ese motivo, la interacción con
otras personas, en un nivel mental, se ve reemplazada por los inten
tos de alterar los pensamientos y sentimientos a través de la acción.
COMORBILIDAD 145
Cuadro 3.8. TLP, trauma y modos de no mentalización

• Equivalencia psíquica
- Pérdida de conciencia de la realidad exterior e interior; flashbacks,
conductas evitativas, negación a pensar en los eventos y problemas
• Modo simulado:
- Disociación: experiencia de irrealidad; quedarse en blanco, hallarse
en un «sueño despierto»
• Modo teleológico
- Alterar los pensamientos a través de la acción: uso de drogas, alcohol,
comer en exceso y vomitar, autolesiones.
A menudo, los supervivientes del trauma, simplemente se niegan

a pensar acerca de su experiencia, porque pensar en ello significa
revivirla. La terapia, por su parte, trata de crear una situación en la
que un individuo adecuadamente sensible (el terapeuta) sea capaz
de responder con empatia y aceptación consciente a la angustia sub
jetiva sentida por el paciente, capacitándolo para que reflexione,
experimente y exprese el estado subjetivo del cual trata continua
mente de alejarse.
Abordaje de tratamiento del trauma

Las personas con TLP comórbido con el trauma no solo acuden a
tratamiento para afrontar la adversidad que han experimentado. La
devastación de la función psíquica que deja tras de sí el trauma del
apego perjudica su capacidad para relacionarse con las vicisitudes
ordinarias de su vida mental. Todos los dolores ineludibles de la vida
son experimentados con la inmediatez de una herida abierta no pro
tegida por la «piel» que brinda la mentalización.
El objetivo general del tratamiento de los pacientes traumatiza
dos consiste en ayudarles a establecer un self mentalizador más
robusto, de modo que sean capaces de mentalizar los traumas y los
conflictos y desarrollar así apegos más seguros. La mentalización
suministra un mediador entre el sentimiento y la acción, como si
fuera un «botón de pausa» (Alien, 2001). La mentalización frena las
emociones abrumadoras y las acciones impulsivas, brindando la

oportunidad de que las motivaciones de los otros y de uno mismo
sean monitorizadas y entendidas. En este sentido, aunque promover
la mentalización no requiere necesariamente el procesamiento
directo de los recuerdos traumáticos, sí que exige mentalizar las
emociones dolorosas y los conflictos en el contexto de una relación
de apego. En este sentido, el tratamiento no solo fomenta la mentali
zación en relación con el trauma del paciente, sino también en rela
ción con su autonomía. Ello implica encontrar o recuperar la
mentalización gracias a un proceso apropiado al desarrollo, es decir,
encontrar nuestro auténtico self psicológico a través de la mente de
una figura de apego benigno que se implique en una relación de men
talización recíproca (véase el cuadro 3.9).
Este tipo de relación diádica presenta sus propios desafíos. La

conducta destructiva del paciente puede provocar estados emociona
les intolerables en la persona con la que está, que destruyan el poten
cial para el apego seguro y, con él, destruyan también la reactivación
de la mentalización. El paciente traumatizado puede verse aún más
traumatizado (en el sentido de encontrarse solo con su dolor emocio
nal) debido al aislamiento que puede generar su impacto traumático
en los demás (Alien, Fonagy y Bateman, 2010). El terapeuta, quien
tiene la misma probabilidad de sentirse tan asustado y desbordado
como la familia del paciente, puede entonces verse profundamente
limitado en su capacidad de comprensión empática y, más que ayu
dar al paciente, empezar a perjudicarlo.
° El dolor psicológico del trauma se experimenta sin el factor moderador

aportado por la mentalización
• El objetivo es mejorar la mentalización para crear un mediador («botón
de pausa») entre el sentimiento y la acción
• El nuevo self psicológico se desarrolla a través de la mente de una figura
de apego comprometida en una relación de mentalización recíproca.
COMORB1LIDAD 147
En el capítulo 4, analizamos el modelo del «viraje» para tratar

de entender la relación existente entre apego, mentalización y
estrés. El grado de facilidad con que el estrés activa el sistema de
apego, y provoca el viraje desde la mentalización controlada a la
automática, varía entre diferentes individuos. El trauma infantil
puede alterar el punto de conmutación de uno a otro modo de men
talización: las personas con antecedentes traumáticos suelen res
ponder a un aumento del estrés o el arousal, que no sería lo
suficientemente alto como para inhibir la mentalización controla
da en otras personas. A la luz de la precariedad de la mentalización
en los individuos con TLP y trauma comórbido, es importante que
los terapeutas monitoricen la disposición de los pacientes trauma
tizados a escuchar comentarios relativos a los pensamientos y sen
timientos. Cuando aumenta el arousal, quizá en parte en respuesta
al trabajo interpretativo del terapeuta, o a la insistencia de este en
que el paciente se centre en la inexactitud de sus pensamientos, los
pacientes traumatizados se tornan incapaces de hablar acerca de
su propia mente. Por consiguiente, la MBT aconseja precaución en
el trabajo de interpretación de estos pacientes hasta que sean capa
ces de gestionar el arousal. Por más adecuadas que puedan ser, es
posible que las interpretaciones de la relación paciente-terapeuta
como una representación, en el momento actual, de determinados
aspectos de las relaciones pasadas del paciente, excedan la capaci
dad de escucha de este. La prioridad terapéutica del tratamiento
mentalizador de los traumas debe ser la de reducir el arousal, de
manera que el paciente pueda volver a sopesar otras perspectivas,
es decir, vuelva a mentalizar.
Las secuelas del trauma hacen que se encuentre deteriorada la
sensación de seguridad y confianza de la persona en la bondad de
la vida y de los demás (Janoff-Bulman, 1992). Dado que lo impen
sable y/o inesperado ha sucedido, la consecuencia es que predomi
na un estado mental de temor. En consecuencia, la mente se
encuentra en un estado de hipervigilancia que socava, a su vez, la
mentalización. De ese modo, proveer un continente seguro y com
prehensivo es un prerrequisito esencial del tratamiento. Existen
varias maneras en las que el terapeuta puede ofrecer esto. En el
nivel más básico, la contención se expresa mediante el estableci

miento de parámetros seguros en los que el paciente llegue a con
fiar y dentro de los cuales pueda desplegarse el proceso terapéutico.
La importancia de un marco seguro y fiable nunca se enfatizará lo
suficiente, especialmente en el caso de los pacientes cuyo trauma
ha sido provocado por las figuras de apego.
En la situación terapéutica, también es esencial establecer, en la
medida de lo posible, una sensación de «seguridad» interpersonal
entre paciente y terapeuta que contenga la ansiedad de este (véase
el cuadro 3.10). Este proceso implica atender a la experiencia que el
paciente tiene de la terapia y responder a cualquier inquietud o pre
gunta con verdadero interés y transparencia -ambos procesos funda
mentales en la MBT-, con una actitud terapéutica activa y abriendo
los estados mentales del terapeuta a los problemas y la angustia del
paciente. Es muy probable que abordar el encuentro terapéutico con
largos silencios o responder a las preguntas o la ansiedad del pacien
te con una postura interpretativa más clásica sea contraproducente,
sobre todo en pacientes que han padecido graves traumas interper
sonales que han socavado la confianza en las intenciones que alber
gan los demás hacia ellos. Un enfoque de este tipo solo contribuye
a intensificar su ansiedad y difuminar la posibilidad de explorar lo
que puedan estar sintiendo o pensando. Debido a sus experiencias
traumáticas, este tipo de pacientes presentará una gran ansiedad pa-
ranoide. El objetivo terapéutico no es incrementar, mediante la opa
cidad, esta cualidad de ansiedad, sino crear las mejores condiciones
posibles para que el paciente se focalice en su propia mente, algo
que, con toda probabilidad, le resultará inquietante y aterrador.
La tarea clínica principal no consiste en trabajar específicamente

con el contenido de los eventos traumáticos sino, más bien, promover
una postura mentalizadora en relación con la importancia y las con
secuencias del trauma (véase el cuadro 3.10). Dicho de otro modo, la
tarea clínica no se centra tanto en el evento traumático como, prin
cipalmente, en la mente del paciente. La postura mentalizadora
subraya el proceso por encima del contenido. Sin embargo, cuando
se trabaja con individuos traumatizados, es obvio que el contenido
COMORBILIDAD 149
también es importante, no solo porque la realidad de lo que el pacien

te ha experimentado puede necesitar ser validada por el terapeuta,
sino también porque el modo en que el evento en sí ha sido procesado
por la mente del paciente forma, a menudo, parte del problema. Por
lo tanto, es probable que el contenido del evento traumático real
requiera elaborar sus detalles afectivos.
En circunstancias normales, los recuerdos de eventos pasados

son rememorados como historias que cambian con el tiempo y que
evocan sentimientos manejables. Pero, inmediatamente después de
un evento traumático, la mayoría de la gente experimentará un cier
to grado de estrés, siendo muy probable que los recuerdos del evento
sean invasivos temporalmente. Como hemos mencionado antes, un
factor distintivo de los pacientes que desarrollan TEPT es la reemer
gencia del modo de equivalencia psíquica (van der Kolk y Fisler,
1996). La mente deviene una especie de «zona de peligro» que es
mejor evitar. En algunos pacientes, se observan recreaciones y sínto
mas intrusivos recurrentes (van der Kolk, 1989). Las recreaciones
perpetúan los síntomas intrusivos (Alien, 2001); este círculo vicioso
genera el sentimiento de que uno se halla atrapado en el pasado
traumático. Esta inmersión constante en el pasado reviste dos
importantes consecuencias. En primer lugar, corta la conexión con
el self pretraumático de la persona, ya que esta pasa a estar definida
por el trauma en la medida en que este se repite una y otra vez,
dejando de estar a su alcance cualquier tipo de resiliencia anterior.
Y, en segundo lugar, y conectado con el punto anterior, la sensación
de «verse atrapado» constituye, paradójicamente, una forma de evi
tar pensar en el trauma en toda su complejidad y, en consecuencia,
de verse obligado a afrontar su afecto doloroso. El paciente solo se
adhiere a una perspectiva y está obsesionado con ella. Y, aunque
pueda sentir que lo único que llena su mente es el trauma, no se
halla comprometido con el tipo de pensamiento que implica desa
rrollar una comprensión más matizada acerca de lo que siente y
piensa. Son muchos los pacientes traumatizados que muestran una
comprensible resistencia a evocar mentalmente y pensar en sus
experiencias altamente angustiosas.
° Monitorización detallada de los niveles de arousal para mantener tina

mentalización óptima y prevenir el colapso en los modos de no menta
lización
° Cautela para no pedir al paciente que haga más de lo que le permite su
capacidad mental
0 Atención a la reactividad e hipervigilancia del paciente
® Establecimiento de una seguridad interpersonal
» La tarca estriba en mantener una postura de mentalización en relación
con el significado y el impacto del trauma, y no tanto con el contenido de
este.
Los significados y los afectos, conscientes e inconscientes, adheri

dos al evento traumático constituyen una parte central del problema,
así como de la recuperación del paciente. La elaboración del signifi
cado y el afecto a través de cuestiones específicas y de las observacio
nes efectuadas por el terapeuta ayudan al proceso de reunir, poco a
poco, significados y afectos en una narrativa coherente acerca de sí
mismo. Foa, Huppert y Cahill (2006) identificaron la coherencia
narrativa como un mecanismo de cambio en la exposición al trata
miento del TEPT, un proceso que implica, esencialmente, el desarro
llo de una narrativa del trauma que conecte el self anterior y posterior
al trauma y que también mire hacia el futuro (véase el cuadro 3.11).
9 Los síntomas intrusivos perpetúan el «atrapamiento» en el pasado

® El self pretraumático se mezcla con el self postraumático, predominan
do el self traumatizado
® El terapeuta debe centrarse en el proceso de mentalización sobre el fun
cionamiento no traumatizado para llevar a cabo una exploración más
matizada de los sentimientos y pensamientos actuales
° Se utiliza el trabajo reconstructivo para identificar los estímulos per
turbadores, pero poniendo claramente el foco en el efecto actual que tie
ne en la experiencia mental del individuo.
COMORBILIDAD 151
■ ,a reconstrucción, un componente importante de cualquier pro

ceso terapéutico, es especialmente relevante cuando se trabaja con
pacientes traumatizados. Una de las razones de esto reside en los
problemas específicos que presentan estos pacientes con la codifica
ción de los recuerdos relativos a los eventos traumáticos. Por un
lado, los pacientes se quejan de que sus recuerdos son demasiado
intrusivos y, por el otro, paradójicamente, también pueden tener
recuerdos muy fragmentados del incidente en cuestión. Los sínto
mas intrusivos suelen estar formados por impresiones sensoriales
fragmentadas, principalmente visuales (Brewin, Dalgleish y Joseph,
1996; van der Kolk, 1994). Los pacientes también pueden reexperi
mentar sensaciones fisiológicas particulares o afectos, como el
temor intenso, sin ningún recuerdo del evento en sí.
Los pacientes que presentan recuerdos más fragmentados y con

fusos del evento traumático parecen ser más propensos a desarrollar
un TEPT crónico. Esto se debe, probablemente, en parte a que no
pueden recuperar intencionalmente la memoria del trauma y proce
sarla de un modo que pueda ser integrada en una narrativa continua
de su vida anterior y posterior al evento (es decir, de manera que pase
a formar parte de la memoria autobiográfica). En consecuencia,
siguen siendo rehenes de una poderosa imprimación pcrceptual (una
forma de memoria implícita) de los estímulos asociados al evento
traumático. Tienen, por tanto, dificultades para discriminar entre
los estímulos presentes durante el trauma y otros estímulos simila
res. Cuanto más «perseguidos» se sienten por el pasado, debido a los
síntomas intrusivos que experimentan, más inclinados están a recu
rrir a diversas estrategias de prevención para protegerse de los afec
tos dolorosos. Una de las estrategias más comunes es tratar de
reprimir los pensamientos relativos al trauma. Sin embargo, esto no
es satisfactorio, ya que, cuanto más tratan de reprimir tales pensa
mientos intrusivos, estos se tornan más frecuentes (Wegner, 1994).
Un factor central de la intervención terapéutica es brindar seguri
dad en un contexto en el cual pueda ayudarse al paciente a evocar
mentalmente la experiencia traumática junto a los afectos asociados y
los significados atribuidos al trauma, de modo que estos componentes
cognitivos y afectivos puedan ser, poco a poco, desempaquetados. Tra

bajar con pacientes traumatizados implica necesariamente trabajar
con sucesos que ocurrieron en el pasado. En especial, cuando se traba
ja con personas que han sufrido traumas de apego, el tiempo transcu
rrido desde el trauma puede ser considerable como, por ejemplo,
cuando se sufre una experienci¿i de abuso sexual en la infancia y se
busca ayuda en la edad adulta. Aunque hemos enfatizado la utilidad
de que el paciente desarrolle una narrativa del trauma, no estamos
sugiriendo que el principal objetivo de la terapia consista en excavar en
el pasado y recuperar los recuerdos reprimidos a fin de desarrollar
una comprensión profunda. Más bien, el objetivo de la terapia basada
en la mentalización es ayudar a despertar en el paciente la curiosidad
acerca de su mente y a que se centre, por tanto, en sus estados menta
les actuales. El terapeuta trata de apoyar al paciente en sus intentos de
dar sentido al impacto que el trauma tiene sobre su funcionamiento y
sus relaciones actuales, incluida la relación con el propio terapeuta.
Es inevitable que este trabajo implique a veces revivir las expe
riencias tempranas, especialmente cuando el trauma se refiere a un
abuso infantil. Si bien contextualizar los eventos traumáticos en una
narrativa sobre las experiencias del individuo a lo largo del tiempo es
importante, es improbable que eso baste para promover el cambio.
Es mejor considerar la reconstrucción del pasado distante como un
componente del trabajo, en el contexto de un enfoque más general
consistente en explorar las consecuencias actuales de las tempranas
experiencias dolorosas y confusas. El objetivo, pues, es ayudar al
paciente a desarrollar una perspectiva del pasado a través de la ree
laboración de su experiencia actual (Bateman y Fonagy, 2004).
Los trastornos de la conducta alimentaria
Los terapeutas han constatado altas tasas de comorbilidad

entre los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de
la personalidad, en especial el TLP. Godt (2008) informó de que el
30% de los pacientes con un TCA también cumplen los criterios
para el trastorno de la personalidad, existiendo una conexión par
ticularmente fuerte entre el TLP v la bulimia nerviosa. Los TCA y
COMORBILIDAD 153
los trastornos de la personalidad comparten la cualidad de una

mentalización vulnerable cuando se enfrentan a dificultades per
sonales y están fuertemente asociados con los estilos de apego
inseguro (véase el cuadro 3.12).
El enfoque mentalizador a esta comorbilidad trata de abordar la
pérdida de mentalización común a ambas condiciones. Los pacien
tes que padecen TLP y algún tipo de TCA presentan claramente un
conjunto de desafíos complejos, con altos niveles de solapamiento
entre un trastorno y otro (Zanarini, Reichman, Frankenburg, Reich
y Fitzmaurice, 2010). Los individuos que padecen ambas condicio
nes, y no solo un TCA, son más propensos a tener una trayectoria
complicada (Robinson et al., 2014).
El trabajo con los TCA presenta numerosos desafíos, incluida la
falta de comprensión por parte de los pacientes sobre la gravedad de
su condición, los síntomas psicológicos de la malnutrición y los des
equilibrios bioquímicos que pueden derivarse de ella. Existe un ries
go elevado de disrupción o abandono de la relación terapéutica que
puede, en consecuencia, dificultar el establecimiento de una alianza
terapéutica. Al paciente le puede resultar difícil aceptar que tiene un
problema o bien tiene poca motivación para cambiar (Geller,
Williams y Sriskameswaran, 2001). Los TCA comórbidos con TLP
pueden agudizar estas dificultades porque, en nuestra opinión, estos
pacientes presentan una mentalización muy vulnerable en lo que
respecta a los demás y a sí mismos.
• La comorbilidad del TLP y los TCA es aproximadamente del 30%,

siendo la bulimia nerviosa el más común de ellos
• Las resultados del tratamiento de los TCA son más pobres en presencia
del TLP comórbido
• Existe un aumento de la vulnerabilidad a las dificultades de mentaliza
ción de los otros y de uno mismo
• Los TCA son concebidos como la expresión de una sensación de des
organización del self.
Los TCA se conciben, desde la perspectiva de la teoría de la

mentalización, como la expresión de un sentido desordenado del
self. La solución a esta incoherencia consiste en equiparar el cuer-
po/la apariencia con el self subjetivo, en un intento de restaurar un
sentido de coherencia y de procurar una sensación de valor. El
método MBT busca mejorar la mentalización capacitando al
paciente a tratar con su propia mente y sus afectos, para que se
refugie menos en modos de funcionamiento no mentalizador, en
los que los sentimientos de insatisfacción terminan siendo incor
porados físicamente.
Se han constatado asociaciones importantes entre los TCA y el
apego inseguro. Se ha asociado de manera significativa una mayor
ansiedad del apego con la severidad de los síntomas y unos resulta
dos más pobres del tratamiento (Illing, Tasca, Balfour y Bissada,
2010). Las evidencias también sugieren que existe, de hecho, una
fuerte relación entre los TCA y los problemas de mentalización (Kui-
pers y Bekker, 2012; Russell, Schmidt, Doherty, Young y Tchanturia,
2009; Zonnevijlle-Bender, van Goozen, Cohen-Kettenis, van Elburg
y van Engeland, 2002). Skárderud ha defendido la importancia del
deterioro de la mentalización en la anorexia nerviosa y la pertinen
cia de la MBT para su tratamiento (Skárderud y Fonagy, 2012). Los
TCA surgen a consecuencia de la incapacidad para mentalizar la
experiencia social ordinaria y la aparición abrumadora de modos
prementalizadores de funcionamiento. Si estas deficiencias en la
mentalización ocurren en conjunción con la exposición a otros fac
tores de riesgo como, por ejemplo, parentaje adverso (en especial,
poco contacto, altas expectativas y disputas entre los padres), abuso
sexual, preocupación familiar con respecto a la dieta, exposición a
comentarios críticos por parte de la familia u otras personas sobre
el peso o la forma del cuerpo y presión para adelgazar procedente de
contextos sociales, ocupacionales o medios de comunicación, pue
den desembocar en una alimentación desordenada (Fairburn y
Harrison, 2003). La base teórica de la MBT pLiede, por tanto, revestir
su importancia para la etiología y el tratamiento de los TCA comór-
bidos con el TLP. Cuando se examinan los procesos de mentaliza
ción y las deficiencias presentes en los TCA, el modo no mentalizador
COMORBILIDAD 155
de equivalencia psíquica es muy relevante (véase el cuadro 3.13).

Dado que se entremezclan los mundos interno y externo, la equiva
lencia psíquica en los trastornos de la conducta alimentaria convier
te a la realidad interior (mental) en algo exterior (corporal) y
concreto. Este es un estado mental altamente incorporado que con
lleva una indebida focalización negativa en el cuerpo exterior y la
incapacidad para distanciarse de los sentimientos de insatisfacción.
Esto se torna patente, por ejemplo, en el acto de mirarse al espejo
repetidamente, pesarse, medir el volumen corporal y fantasías acer
ca de verse observado por otros. En otras palabras, se siente que
estos indicadores externos están por encima y más allá de la expe
riencia de habitar realmente el propio cuerpo vivido.
Sin embargo, el estado hipercorporeizado que acompaña al modo
de equivalencia psíquica se halla con frecuencia combinado con un
estado descorporeizado, en el cual la relación con el cuerpo físico
está sumamente distorsionada. Esto puede tener que ver con la inca
pacidad para reconocer la realidad de su auténtica apariencia o sus
necesidades físicas. El funcionamiento en el modo simulado puede
hacer que el proceso de tratamiento sea muy frustrante para el tera
peuta, mientras que la presencia simultánea de la mentalización
descorporeizada e hipercorporeizada crea una imagen demasiado
confusa y compleja para que el terapeuta pueda aprehenderla.
• Equivalencia psíquica:
- Realidad mental = realidad física (corporal)
- Estado hipercorporeizado: foco negativo en el cuerpo, mirarse en el
espejo, medir el peso/tamaño corporal
0 Modo simulado:
- Estado descorporeizado: incapacidad de reconocer la apariencia real
y las necesidades del cuerpo
• Modo teleológico:
- Autovalía basada en resultados físicos: pérdida de peso, vómitos y
exceso de ejercicio.
El modo teleológico de no mentalización, en el cual los sentimien

tos, acciones y creencias están supeditados a los resultados físicos,
también es muy relevante para comprender cómo podría responder
el paciente a las rupturas de la mentalización. Es obvio que los tras
tornos de la alimentación son un modo de funcionamiento altamen
te teleológico: la autoestima y el significado solo pueden ser
alcanzados cuando se plasman en la ejecución de acciones físicas
tales como perder peso, vomitar o hacer ejercicio en exceso.
Abordaje del tratamiento de los TCA

El abordaje MBT para los trastornos de la conducta alimentaria
intenta reducir los síntomas, estimularla mentalización, fortalecer la
alianza terapéutica y prevenir el abandono del tratamiento. El abor
daje mentalizador consta de una combinación de sesiones individua
les, sesiones grupales y grupos psicoeducativos. El formato básico
respeta la estructura tradicional de la MBT (véanse los capítulos 11 y
12) y está formado por un programa de terapia grupal de 12 meses,
una vez a la semana, organizada como un grupo semiabierto, así
como por la terapia individual, que comienza con una base semanal
y se vuelve, poco a poco, menos frecuente, y por un número limitado
de sesiones grupales psicoeducativas. A lo largo de la terapia, los tera
peutas MBT son responsables de asegurarse de que ’se monitoricen
las mediciones físicas de los pacientes (por ejemplo, ya sea en el pro
pio dispositivo clínico o por parte del médico generalista del pacien
te), consultando al médico según sea necesario. Transcurridos los 12
meses del programa de tratamiento, los pacientes son reevaluados
por un miembro del equipo clínico y remitidos, si es necesario, para
más tratamiento. Cada grupo MBT tiene un máximo de 10 partici
pantes, y los servicios de apoyo existentes ofrecerán asistencia a las
familias y los cuidadores. En el caso de que resulte conveniente, tam
bién pueden añadirse sesiones de terapia familiar.
El foco de la MBT para los TCA se centra en las rupturas de la
mentalización y la emergencia de modos de funcionamiento no men
talizador. Cuando esto ocurra, el abordaje consiste en «rebobinar»
hasta el momento en que se produjo la ruptura de la mentalización,
COMORBILIDAD 157
• Estructura estándar de la MBT con apoyo de la familia y terapia

familiar
• El terapeuta es responsable de monitorizar el peso junto con el médico
• Atención a la mentalización y a la emergencia de los modos no mentali-
zadores
• Cautela con respecto a asumir que el paciente tiene capacidades cogni-
tivo-sociales bien desarrolladas
• Monitorización cuidadosa de la activación del apego y la alianza tera
péutica
• Foco en «mentalizar el cuerpo», meticulosa identificación y exploración
de experiencias concretas con el cuerpo y la comida, para reconectarlas
con experiencias relaciónales, cognitivas y emocionales.
explorar el contexto emocional e identificar el estado afectivo entre

paciente y terapeuta (véase el capítulo 6). En este punto, el terapeuta
debe identificar también su propia contribución a la ruptura de la
mentalización (véase el cuadro 3.14).
El enfoque del tratamiento consiste en utilizar este proceso para
mentalizar la relación, pero solo de una manera muy lenta y delica
da, ya que el proceso exige que el terapeuta no asuma que las capaci
dades cognitivo-sociales del paciente están bien desarrolladas,
siendo consciente de la experiencia de interrupción de la mentaliza
ción y empatizando con ella. También debe haber una conciencia
permanente del potencial para causar un daño iatrogénico a través
de la hiperactivación del sistema de apego, propiciando más proble
mas de mentalización.
El abordaje MBT trata de conseguir que el paciente rompa la fluc
tuación entre los estados descorporeizado/hipercorporeizado
mediante un proceso conocido como «poner la mente en el cuerpo».
Esta técnica consiste en estimular al paciente para que investigue
sus experiencias concretas con el cuerpo y la comida, y pueda reco
nectar con las experiencias emocionales, cognitivas y relaciónales.
Ello implica un tipo específico de atención a los desencadenantes de
las sensaciones corporales, a los pequeños cambios en los estados
mentales que pueden perturbar al paciente, tanto física como psico

lógicamente, despertándole temores y ansiedades que acaban con
cretándose en preocupaciones acerca de la comida y el peso. Las
sesiones de «poner la mente en el cuerpo» pueden requerir sesiones
de conciencia corporal centradas en cómo siente uno las piernas y
los pies en el suelo o cómo se sienta en una silla, con el fin de estimu
lar la conciencia corporal y desplazar su atención desde el cuerpo
objetivado al cuerpo físico en el que vive. Las sesiones también pue
den estar formadas por comidas compartidas, en las que pacientes y
terapeutas preparan y llevan su propia comida para compartirla.
Los afectos estimulados por este proceso pueden entonces ser explo
rados, y sometidas a consideración las rupturas de la mentalización
y las fluctuaciones que subyacen a ellas.
El propósito de estructurar el tratamiento de acuerdo a estos dife
rentes formatos estriba en que cada uno de ellos refuerza distintos
aspectos de la mentalización. El componente de la psicoeducación
trata de estimular la curiosidad, fomentar la discusión de diferentes
puntos de vista acerca de los ejemplos clínicos y aportar algo de fle
xibilidad a la certeza absoluta asociada a la equivalencia psíquica.
El programa también conlleva la evaluación y la gestión médica

con el objetivo concreto de reducir los síntomas. Para los pacientes
que padecen sobrepeso, eso significa establecer un acuerdo sobre el
modo de restaurar el peso y con qué rapidez. Para los pacientes bulí-
micos eso supone llegar a un acuerdo acerca de cómo tratar de redu
cir la frecuencia de esta conducta. A causa de la postura teleológica
que suelen mostrar las personas que padecen TCA, consideramos
que, en este caso, los acuerdos por escrito son muy útiles. En este
sentido, las formulaciones claras recogidas por escrito se utilizan
como parte del proceso.
El abordaje de la mentalización es especialmente pertinente

para el problema de forjar una alianza terapéutica, dado que su
foco explícito y continuo recae en el estado actual de la relación
terapéutica y es una manera de modelar y experimentar, en el aquí
y ahora, la mentalización y sus fluctuaciones. La postura mentaliza-
dora del terapeuta es sumamente relevante en este caso; quizá esto
COMORBILIDAD 159
es algo especialmente digno de destacar en relación con el trata

miento de los TCA, porque este tipo de condición suele acarrear un
determinado peaje a la mentalización del terapeuta, quien puede
cobrar conciencia de que su propio cuerpo está siendo examinado y
juzgado. Los peligros físicos asociados a los TCA también pueden
crear una presión considerable y, por tanto, posiblemente frustra
ción y ansiedad en el terapeuta, ante la resistencia del paciente al
tratamiento y su aparente desconexión de la realidad corporal.
Existe un alto riesgo de que la conducta y los síntomas del paciente
provoquen sentimientos intensos en el terapeuta, con la consiguien
te posibilidad de sobrerreacción. Ante estos retos potenciales, la
postura mentalizadora del terapeuta resulta crítica si quiere tener
alguna oportunidad de forjar una relación terapéutica. Reiteramos
que la postura mentalizadora no implica esperar del terapeuta que
nunca experimente ninguna dificultad en su propia mentalización:
ese ideal no solo no es realista, sino potencialmente contraprodu
cente. Más bien, debe utilizar sus propias fluctuaciones en la men
talización como una oportunidad para modelar el modo en que
funciona la mentalización, para demostrar lo que puede ser un pro
ceso interactivo y dictado por el contexto, y para reflexionar con el
paciente acerca de la relación terapéutica.
Cuando la mentalización del paciente se ve gravemente afecta
da, este puede percibir muchas de las intervenciones como invasi
vas, falsas o irrelevantes. Si el paciente se encuentra en un alto
estado de ansiedad, la mentalización excesiva puede parecerle hos
til o frustrante. La actitud del terapeuta es, por tanto, de especial
importancia. En un estudio de los factores que cciusan el abandono
de la terapia, los factores más relevantes son la percepción de que
el tratamiento es muy difícil, la falta de adecuación del enfoque y
la ausencia de libertad y de confianza (Vandereycken y Devidt,
2010). La cuidadosa atención que pone la MBT en la alianza tera
péutica pretende superar estos problemas y utilizar la relación
terapéutica como una oportunidad para aprender de forma segura
sobre la mentalización y recuperar el funcionamiento reflexivo
ante la caída en modos no mentalizadores, a consecuencia de la
ansiedad o el afecto abrumador.
La MBT aplicado a los TCA busca, en primera instancia, reducir

los síntomas, así como mejorar la capacidad del paciente para enten
der su propia mente y la de otras personas. Gracias a una atención
cuidadosa, pero sistemática, a los procesos de mentalización, la
capacidad mejorada de mentalización conduce a una mejor regula
ción d'el afecto, a consecuencia de lo cual el paciente tiene menos
probabilidades de caer en modos arraigados de no mentalización.
En los pacientes con trastornos comórbidos con el TLP, las dificulta
des de mentalización y un sentido desorganizado del self se presen
tan, probablemente, con más fuerza. La postura mentalizadora del
terapeuta será fundamental en estos casos.
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(
(
(
Evaluación de la mentalización
Algunos principios clave en la evaluación de la mentalización
Evaluar la mentalización en un determinado individuo exige la

evaluación de sus fortalezas y debilidades generales de mentaliza
ción, lo cual incluye valorar también los patrones y el equilibrio de
las cuatro dimensiones de la mentalización, que hemos expuesto en
los capítulos 1 y 2. La complejidad de la mentalización supone, ine
vitablemente, que existen diferentes modos en los que pueden mani
festarse las dificultades a este respecto, dependiendo de cuáles
elementos se hallen deteriorados. La importancia de una adecuada
evaluación del proceso de mentalización se ve acentuada por el
hecho de que los diferentes problemas de mentalización requieren
un foco y un método de tratamiento distinto.
La mentalización y el lenguaje de la mentalización son una parte

fundamental de lo que somos. Aunque no estemos implicados acti
vamente en pensar de forma reflexiva acerca de los estados menta
les, puede parecer, por el mero hecho de utilizar frases desgastadas
(lenguaje «prefabricado» de mentalización), como si la mayoría de
nosotros estuviésemos mentalizando. Pero controlar las palabras y
enunciar determinados sentimientos o pensamientos no significa,
ni mucho menos, que el hablante esté participando realmente de

ese sentimiento o pensamiento. Si, por ejemplo, digo «está enfada
do», más que contemplar el estado mental de esa persona, y mucho
menos las razones que tiene para sentirse de ese modo, puedo tener
en mente tan solo su expresión facial de enfado o su actitud física.
Así pues, la evaluación de la mentalización tiene que mirar más allá
de lo que podría ser un lenguaje «prefabricado» de mentalización y
centrarse, en su lugar, en la capacidad del individuo para abordar
los diferentes retos de la mentalización.
La mentalización es sumamente sensible al contexto. Un indivi
duo puede ser un mentalizador experto y estable en la mayoría de las
situaciones interpersonales, excepto en aquellas en que las emocio
nes intensas o la activación de ideas relacionadas con el apego soca
van su capacidad para entender o incluso prestar atención a los
sentimientos de los demás. Por consiguiente, la evaluación de las
necesidades de mentalización deberá tener en cuenta de qué modo la
mentalización de cada individuo se ve afectada por diferentes desen
cadenantes, es decir, cómo puede responder al estrés o al arousal en
distintas situaciones y en diferentes relaciones, prestando una aten
ción especial a las relaciones de apego.
La evaluación de la mentalización implica, en primer lugar, iden
tificar a los individuos cuya mentalización es tan pobre que resulta
complicado determinar la naturaleza precisa de sus dificultades en
este campo. Es difícil establecer la naturaleza de la mentalización
de una persona que, por ejemplo, no sabe responder significativa
mente a las preguntas acerca de cómo se siente y en qué está pen
sando. Pero, cuando no es este el caso (por ejemplo, en un individuo
cuya capacidad de mentalización está dañada en menor medida), la
evaluación de la mentalización pasa por identificar alguna de las
distintas formas, no mutuamente excluyentes, que asume el deterio
ro de la mentalización.
El propósito que tiene evaluar la cualidad de la mentalización es
doble: en primer lugar, puede ayudar al terapeuta a crear un foco
para la terapia y, en segundo, en conjunción con una evaluación de
las relaciones interpersonales, proporcionarle una comprensión de
EVALUACIÓN DE LA MENTALIZACIÓN 167
los contextos relaciónales particulares en los que abordar los pro

blemas de mentalización de cada individuo.
No podemos pasar por alto que los fallos de mentalización no

siempre aparecen del mismo modo. Un ejemplo de ello es la llamada
paradoja de la empatia borderline (Dinsdale y Crespi, 2013). Desde hace
tiempo, se ha observado que las personas aquejadas de trastorno lími
te de la personalidad (TLP) no son necesariamente incapaces de men-
talizar, sino que pueden, en determinados casos y circunstancias,
evidenciar habilidades de mentalización normales e incluso superio
res. Los individuos con TLP suelen sobresalir en una forma particu
lar de mentalización: la empatia intuitiva. Este contraste entre su
obvia competencia en la empatia intuitiva y el drástico desequilibrio
en otras áreas de la mentalización suele recibir la denominación de
«paradoja de la empatia». La experiencia de la «empatia borderline»
resultará familiar a muchos terapeutas que habrán advertido la com
prensión especialmente perspicaz que demuestran algunos pacientes.
Sin embargo, esta perspicacia evidenciada muchas veces por algunos
individuos con TLP no suele resultarles accesible en los momentos de
estrés interpersonal y de activación del sistema de apego.
El fracaso en el reconocimiento de la desigualdad y la compleji

dad de las capacidades mentalizadoras de un individuo puede con
ducir a consecuencias aparentemente iatrogénicas, descritas con
frecuencia en los encuentros terapéuticos infructuosos relacionados
con el TLP (Higgitt y Fonagy, 1992). Los terapeutas que trabajan con
pacientes aquejados de TLP suelen aprender a reconocer que la sen
sibilidad interpersonal excepcional no debe ser considerada un indi
cador de conciencia psicológica (Bateman y Fonagy, 2006), sino que
es más apropiado considerarla como un análogo del llamado «sín
drome del sabio» (Treffert, 2014), en el que la ausencia drástica de
una determinada capacidad permite al cerebro sobresalir en un
dominio alternativo, a pesar de que este sea bastante restringido (ver
el capítulo 2 para una mayor discusión al respecto). Ser astuto a la
hora de juzgar los estados subjetivos interpretando las expresiones
faciales no quiere decir que el individuo tenga un nivel similar de
comprensión cuando se le exige que razone acerca de dichos estados
mentales. Sin embargo, algunos terapeutas pueden malinterpretar

esto y abordar asuntos en un nivel de complejidad que, sencillamen
te, está más allá de la capacidad de procesamiento del paciente
(Fonagy y Bateman, 2006). De igual modo, como hemos visto, puede
parecer que los individuos con trastorno antisocial de la personali
dad (TASP) tienen bastante competencia en la mentalización cogni-
tiva y en mentalizar los estados emocionales y cognitivos de otras
personas, pudiendo darla impresión de una sofisticada comprensión
social, por más que tengan poco sentido del impacto emocional que
sus acciones causan en otras personas (Viding y McCrory, 2012).
Evaluación clínica no estructurada de la mentalización
No existe una sola técnica para valorar la mentalización y, en

consecuencia, discutiremos ahora varios abordajes. En general, no
obstante, la evaluación de la mentalización debería tener lugar en el
contexto del historial clínico rutinario. Una evaluación comprensi
va de la mentalización requiere al menos una entrevista clínica
minuciosa, aunque son preferibles dos o tres. Existen preguntas
específicas (véase el cuadro 4.1) que pueden ser de especial utilidad
a este respecto. Asimismo, recabar las descripciones situacionales
de un evento interpersonal exitoso o problemático puede proporcio
nar información muy valiosa (véase el cuadro 4.2 para un ejemplo
de evento situacional).
Estas entrevistas deberían revisar la historia de apego del pacien

te, prestando una especial atención a las relaciones pasadas y pre
sentes, e incluir cuestiones claras que exploren explícitamente la
mentalización en el contexto de las relaciones de apego pasadas y
actuales, así como con respecto al contexto y el modo en que los
pacientes experimentan sus síntomas y quejas. A falta de esa explo
ración, la evaluación inicial de los pacientes puede dejar a los evalua
dores (y a los terapeutas) con la impresión engañosa de que están
trabajando con un individuo que tiene una conciencia psicológica
relativamente alta y que es bastante apto para la psicoterapia orien
tada a la comprensión profunda.
• Describe el modo en que tus padres se relacionaban contigo. ¿Tienes

alguna idea de por qué actuaban de ese modo?
• ¿Crees que lo que te sucedió cuando eras pequeño explica cómo eres
ahora en la edad adulta?
• ¿Puedes pensar en algo que te sucediera cuando eras pequeño que te
haya creado problemas?
• ¿Sentiste alguna vez, en tu infancia, que no eras querido?
• En relación con pérdidas, abusos y otros traumas, ¿cómo te sentiste
en el momento y cómo han cambiado tus sentimientos a lo largo del
tiempo?
• ¿Cómo ha cambiado, desde tu infancia, la relación con tus padres?
• ¿En qué modos importantes has cambiado desde la infancia?
Cuadro 4.2. Ejemplo de un evento situacional
«La noche anterior Raquel y yo nos enzarzamos en una discusión

sobre si yo hacía suficientes cosas en casa. Raquel pensaba que no
hacía tanto como ella y que debería colaborar más. Yo le respondí que
hacía tanto como me permitían mis obligaciones laborales. Entonces
Raquel se enfadó y dejamos de hablarnos. Al final estuve de acuerdo
en hacer la compra a partir de ahora. Pero terminé sintiéndome
furioso con ella.»
Los relatos de los síntomas y quejas proporcionados por los pa

cientes brindan, a su vez, una oportunidad adicional para calibrar
deficiencias potenciales en la mentalización, ya sean temporales o
más generales, así como la capacidad de los pacientes para recu
perarse de esos fallos de mentalización. Por ejemplo, la mayoría de
pacientes con TLP muestran deficiencias parciales de mentaliza
ción -de las que pueden recuperarse posteriormente en el curso de
la entrevista- cuando hablan de suicidios y autolesiones. Algunos
pacientes, sin embargo, se muestran completamente incapaces de
ofrecer un relato de tales experiencias y se sienten desbordados
(algo que se observa con frecuencia en pacientes con una histo

ria de trauma severo), o bien se pierden en relatos excesivamente
largos (observado, generalmente, en pacientes con trastornos ob
sesivo-compulsivos o somatomorfos). Es importante destacar que
el evaluador necesita identificar las narrativas «prefabricadas» o
«prestadas» de los síntomas y quejas o, más en general, de la na
turaleza de los problemas. Es frecuente que estas narrativas hayan
sido aprendidas en Internet o bien de otros profesionales, pacien
tes, familia o amigos.
Durante la primera fase de la entrevista de evaluación, el evalua
dor debe tratar de obtener una impresión precisa de las habilidades
generales de mentalización del paciente. Eso implica una evalua
ción global en las cuatro dimensiones de la mentalización (ver cua
dros 4.3 a 4.6). La prevalencia y naturaleza de los modos de
prementalización también debería ser valorada (ver más adelante
para mayores detalles sobre este tema). Los pacientes con desequi
librios de mentalización más severos frecuentemente parecen ser
quienes más recurren a la mentalización distorsionada para defen
derse de las realidades y los sentimientos dolorosos y para tratar de
seducir, manipular o controlar a otras personas. Por ejemplo, la
hipersensibilidad a los estados emocionales de un paciente border
line genera una alta proclividad al contagio emocional que aboca
muchas veces a ciclos viciosos interpersonales, marcados por la
atribución de intenciones hostiles, la inducción de culpa y vergüen
za, los estallidos impulsivos de agresividad y, finalmente, el subse
cuente rechazo por parte de los demás (Fonagy y Luyten, 2009). Los
individuos con TASP suelen aprovechar su insensibilidad a los esta
dos emocionales ajenos, mientras tienen la comprensión cognitiva
de que son capaces de generar confianza en otras personas, de
detectar sus puntos sensibles y de convencerles, por ejemplo, para
comprar y vender bienes o para sentir compasión, pero también
pueden utilizar (a veces de manera deliberada) estas capacidades
para socavar las capacidades de mentalización de los demás.
• Conciencia de las características externas e internas de los demás y de

uno mismo y de la relación entre ambos
6 Sensibilidad a las características externas e internas de los demás y de
uno mismo
0 Habilidad para percibir y autocorregir las impresiones iniciales basa
das en las características externas (por ejemplo, «Veo directamente en
su cara que no se puede confiar en él»; «No me gusta el modo en que
habla y, por tanto, yo nunca podré gustarle») y permitir que otros corri
jan estas impresiones.
4. Mentalización con respecto a los otros y a uno mismo
0 Presencia de egocentrismo, esto es, la capacidad de ver a los demás en

términos del self versus cierto grado de control/inhibición de la propia
perspectiva
° Tendencia al contagio emocional (difuminado de los demás y de uno
mismo con respecto a los estados mentales) versus separación defensiva
de los estados mentales de los demás
• Respuesta a los movimientos contrarios, en especial flexibilidad para
moverse entre las perspectivas de los otros y de uno mismo
0 Habilidad para integrar el conocimiento incorporado en un conoci
miento más reflexivo acerca de los demás y de uno mismo.
• Focalización cognitiva: tendencia a ver la «lectura de la mente» como

un juego intelectual o racional
• Tendencia a la pseudomentalización o la hipermentalización cognitiva
o afectiva
• Focalización afectiva: tendencia a sentirse desbordado por el afecto
cuando se piensa en estados mentales
• Habilidad para implicarse en una afectividad rtientalizada y en una
mentalización corporeizada, esto es, para integrar el conocimiento cog-
nitivo y el conocimiento afectivo sobre uno mismo y los demás.
• ¿Existen deficiencias generales de mentalización (como, por ejemplo,

una evidente mentalización automática basada en suposiciones distor
sionadas sobre los otros y sobre uno mismo), versus dificultades más
parciales?
• ¿Hay marcadas discrepancias entre la mentalización en condiciones no
estresantes versus condiciones estresantes o son los niveles de mentali
zación más o menos equiparables en ambas condiciones?
0 ¿Cuál es el nivel óptimo de estrés para que tenga lugar una mentaliza
ción adecuada?
• ¿Existen diferencias relacionadas con el contexto y la dimensión otros-
uno mismo, particularmente en las relaciones de apego (por ejemplo,
grandes desequilibrios en cuanto a mentalizar a los demás y a uno mis
mo o entre una figura de apego y otra?
8 ¿Qué grado alcanza la incapacidad para mentalizar bajo condiciones
de estrés?
° Tiempo de recuperación de la mentalización (como, por ejemplo, relati
vamente rápido versus lento)
® Capacidad de corregirse a uno mismo y de ser corregido por otros cuan
do se presentan altos niveles de estrés
° ¿Existe un sentido de seguridad suficiente y realista en relación con el
evaluador o el terapeuta (por ejemplo, los pacientes pueden sentirse
muy estresados y/o constantemente en guardia, o alternativamente
mostrar una sensación irreal de seguridad, como si conociesen a su
terapeuta desde hace años)?
8 ¿Hay relaciones de apego específicas que provocan deficiencias en la
mentalización?
Evaluación estructurada de la mentalización
Buena parte del trabajo original sobre la mentalización fue inspi

rado por la utilización de la Escala de la Función Reflexiva (RFS,
Reflective Functionirig Scale', Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998),
una medición amplia de la mentalización que puede ser puntuada a
partir de las transcripciones de entrevistas, como la Entrevia ’e
Apego Adulto (AAI, Adult Attachment Interview) (Hesse, 2008; Main,

Hesse y Goldwyn, 2008) o la Entrevista del Apego Infantil (Shmueli-
Goetz, Target, Fonagy y Datta, 2008) (véase la tabla 4.1 para mayores
detalles acerca del sistema de puntuación). Aunque la RFS fue desa
rrollada originalmente para la puntuación general de la mentaliza
ción relativa a diferentes contextos y experiencias de apego (como es
el caso de la AAI), también puede ser utilizada para puntuar la men
talización con respecto a cuestiones o síntomas concretos (como, por
ejemplo, ataques de ansiedad) (Rudden, Milrod, Meehan y Falkens-
trom, 2009; Rudden, Milrod, Target, Ackerman y Graf, 2006) y rela
ciones y figuras de apego específicas (Diamond, Stovall-McClough,
Clarkin y Levy, 2003) o concerniente a experiencias traumáticas
concretas (Ensink et al., 2015). La validación del Cuestionario de la
Función Reflexiva (un cuestionario de tipo autoinformado) está
actualmente en curso (Fonagy y Ghinai, 2008; Perkins, 2009), y ya
está disponible una versión para adolescentes (Ha, Sharp, Ensink,
Fonagy y Cirino, 2013). Meehan, Levy, Reynoso, Hill y Clarkin (2009)
han desarrollado también una RFS multidimensional evaluada-clíni-
camente, mientras que Vrouva y Fonagy (2009) han reportado datos
preliminares concernientes a la validez del test de Historias de Men
talización para Adolescentes.
Las evaluaciones de la mentalización específicas para las relacio
nes comprenden mediciones de mentalización parental, como una
RFS modificada que puede ser puntuada mediante la Entrevista de
Desarrollo Parental (Slade, 2005; Slade, Bernbach, Grienenberger,
Levy y Locker, 2004) o mediante una versión adaptada del Modelo de
Trabajo de la Entrevista para Niños (Schechter et al., 2005). La Escala
de la Mente-Mentalizadora Materna, que puede ser puntuada a través
de diferentes tipos de material narrativo (Meins y Fernyhough, 2006),
también examina aspectos de la mentalización parental. Además,
una validación del autoinforme del Cuestionario de la Función
Reflexiva Parental (Luyten et al., 2009) está actualmente en curso y,
asimismo, se han desarrollado varios modelos experimentales para
evaluar (relación-específica) la mentalización en niños y adolescentes
(Sharp y Fonagy, 2008). Una reciente revisión de las mediciones de la
función reflexiva brinda más detalles al respecto (Katznelson, 2014).
Tabla 4.1. Escala de la Función Reflexiva para puntuar la función reflexiva

(FR) en las transcripciones de entrevistas
Descripción de laFR
Plena o Excepcional
Las respuestas del entrevistado
muestran una sorprendente
sofisticación excepcional, bastante
compleja y elaborada, y manifiestan, de
un modo causal, un razonamiento
consistente utilizando los estados
mentales
FR de moderada
Marcada a alta
Las respuestas del entrevistado
contienen numerosas declaraciones
indicando una FR completa que
evidencia una conciencia de la
naturaleza de los estados mentales e
intentos explícitos de dilucidar los
estados mentales subyacentes a la
conducta
5 Definida u ordinaria
El entrevistado muestra diferentes
ejemplos de FR, incluso si estos son
impulsados por el entrevistador y no
emergen espontáneamente
3 Cuestionable o baja
Alguna evidencia de consideración de
los estados mentales a lo largo de la
entrevista, pese a su nivel bastante p^ ¿e negatíva
rudimentario a iimitada
1 Ausente pero no repudiado
La FR está completamente, o casi
completamente, ausente
-1 Negativo
El entrevistado se resiste
sistemáticamente, a lo largo de la
entrevista, a asumir una postura
reflexiva
No obstante, la evaluación de la mentalización de ninguna mane

ra se limita a estos instrumentos y escalas. Existe una amplia varie
dad de mediciones de la cognición social que utilizan las diferentes
dimensiones de la mentalización. Sin pretender ser exhaustivo, el
cuadro 4.2 proporciona una descripción general de las mediciones
que evalúan diferentes aspectos de estas dimensiones (véase tam
bién Sharp y Fonagy, 2008). Una selección de estas mediciones pue
de formar parte de una batería de evaluación estándar que puede ser
adaptada a determinados pacientes o poblaciones. Por ejemplo, los
clínicos que trabajan principalmente con personas con TASP
podrían incluir mediciones que evalúen los aspectos cognitivos y
afectivos de la mentalización (Bateman y Fonagy, 2008), mientras
que aquellos que trabajan con pacientes con TLP quizá deseen valo
rar principalmente el grado de deficiencias de mentalización con
respecto los demás y uno mismo (Fonagy y Luyten, 2009). Por lo tan
to, las mediciones que se enumeran en la tabla 4.2 pueden ayudar
tanto a investigadores como a terapeutas a desarrollar diferentes
perfiles de mentalización. Además, la revisión general de las medi
ciones de la tabla 4.2 podría ayudar a investigadores y terapeutas a
seleccionar determinados instrumentos cuando desean probar algu
na hipótesis con relación a deficiencias específicas de mentalización
en determinados pacientes o grupos de pacientes.
Salvo pocas excepciones, la mayoría de las mediciones enumera
das en la tabla 4.2 evalúan principalmente la mentalización contro
lada, aunque algunas de estas mediciones (por ejemplo, la AAI-RFS)
incluyen una evaluación de la mentalización más automática o pue
den ser adaptadas para evaluar la mentalización menos controlada
(utilizando, por ejemplo, procedimientos de estrés y/o predisposición
afectiva, rastreo ocular o clcctroencefalografía para acceder a los
aspectos menos controlados de la mentalización). Además, si bien
algunas de estas mediciones evalúan la mentalización a posteriori
(«off-line»), otras evalúan la mentalización «on-line», es decir, en
tiempo real, tal como se desarrollan las interacciones sociales. Estos
últimos métodos son, en la actualidad, relativamente difíciles. Como
hemos señalado anteriormente, la evaluación del grado de pérdida
de mentalización bajo estrés, particularmente en las interacciones
Tabla 4.2. Lista ilustrativa de mediciones para evaluar las dimensiones de la mentalización
176
Self-Otro Cognitiva-Afectiva
TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Interna-Externa Automática-Controlada
| Self Otro Cógriitivá Afectiva Interna Externa Automática I Controlada
Cuestionarios:
Escala de Creencias sobre las Emociones (Rimes y X (X) X X X X
Chalder, 2010)
Cuestionario de Alexilimia de Toronto (Basbv, Parkery X X X X X
Taylor, 1994)
Escala Kentucky de Mindfulness-Subescalas de X X X X (X) X
Describir y Actuar con Conciencia (Baer, Smith y Alien,
2004)
Escala de Conciencia y Atención (Brown y Ryan, 2003) X X X X (X) X
Escala de los Niveles de Conciencia Emocional (Lañe, X X X X X X
Quirlan, Schwartz y Walker, 1990)
Escala de Mentalización Psicológica (Shill y Lumbey, X X X X X X
2002)
índice de Reactividad Interpersonal-Subescala de Toma X X X X X
de Perspectiva (Davis, 1983)
Cociente de Empatia (Lawrence, Shaw, Baker, Baron- X X X X X (X) X
Cohen y David, 2004)
Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Caruso X X X X X X (X) X
(Salovey y Grewal, 2005)
Cuestionario de la Función Reflexiva (Fonagy y Ghinai, X X X X X (X) X
2008)
____________________________________
Cuestionario de la Función Reflexiva Parental (Luyten et X X X X X (X) X
al., 2009)
Historias de Mentalización para Adolescentes (Vrouva y X X X X (X) X
Fonagy, 2009)
Entrevistas/sistemas de codificación de narrativas
Entrevista de Apego Adulto-Escala de la Función X X X X X (X) (X) X
Reflexiva (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998)
EVALUACIÓN DE LA M ENTALIZACIÓN
Entrevista de Desarrollo Parental-Escala de la Función X X X X X (X) (X) X
Reflexiva (Slade, Aber, Berger, Bresgi y Kaplan, 2002)
Modelo de Trabajo de la Entrevista para Niños-Escala X X X X X (X) (X) X
de la Función Reflexiva (Grienenberger, Kelly y Slade,
2005)
Entrevista Estructurada de Toronto para la Alexitimia X X X X (X) X
(Bagby, Taylor, Parker y Dickens, 2006)
Medición de los Estados Mentales y Rejilla de X X X X X (X) (X) X
Elaboración Verbal de los Afectos (Bouchard et al.,
2008)
Escala de Evaluación de la Metacognición (Carcionc X X X X X (X) X
et al., 2007)
Escala de Intencionalidad (Hill, Fonagy, Lancaster y X X X X (X) (X) X
Broyden, 2007)
Léxico de Estados Internos (Beeghly y Cicchetti, 1994) X X X X X (X) X
(Continúa)
Tabla 4.2. (Continuación)
178
TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Self-Otro |fogñifiva-Afectiva Interna-] ixterna Automática-Controlada
Self | Otro Cognitiva Afectiva I Interna Externa Automática Controlada
Tareas observacionales/experimentales
Test de Lectura de la Mente en los Ojos (Baron-Cohen, X X X X X
Wheelwright, Hill, Raste y Plumb, 2001)
Test de Lectura de la Mente en la Voz (Golan, Baron- X X X X X
Cohen, Hill y Rutherford, 2007)
Tarea de Lectura de la Mente en Películas (Golan, X X X X X X
Baron-Cohen v Golan, 2008)
Sistema Internacional de Imágenes Afectivas (Lang, X X X X X
Bradley y Cuthbert, 2008)
Colección NimStim de Expresiones Faciales X X X X X
(Tottenham et al., 2009)
Transformaciones Faciales (Bailey et al., 2008) X X X X X (X) X
Expresiones Corporales Dinámicas (Pichón, de Gelder X X X X (X) X

y Grézes, 2009)
Electromiografía de Mímica Facial (Sonnby- (X) X (X) X X X
Borgstróm y Jónsson, 2004)
Etiquetado de los Afectos (Lieberman et al., 2007) X X X X X
Película para la Evaluación de la Cognición Social X X X X X (X) X

MASC (Dziobeg et al. 2006)
Juegos de Confianza (King-Casas et al., 2008) (X) X X X X X
Sensibilidad Interoceptiva (Barrett, Quigley, Bliss- X X X X X
Moreau y Aronson, 2004)
Empatia por el Dolor de Otros (Hein y Singer, 2008) (X) X X X X X X
Manipulación de la Conciencia Corporal (Brass, X X X X X X X X
Schmitt, Spengler y Gergely, 2007; Lenggenhager, Tadi,
Metzingery Blanke, 2007)
Inventario Animado para Niños de la Teoría de la X X X X X (X) X
EVALUACIÓN DE LA M ENTALIZA.
Mente (Beaumont y Sofronoff, 2008)
Mente-Mentalizadora Materna (Meins y Fernyhough, X X X X X (X) (X) X
2006)
Paradigma de Precisión Maternal (Sharp, Fonagy y X X X X (X) (X) X
Goodyer, 2006)
Tarea de Historias Extrañas (Happé, 1994) X X X X X
Mediciones proyectivas
Test de Imaginación Proyectiva (Blackshaw, (X) X X X X X (X) X
Kindcrman, Haré y Hatlon, 2001)
ñola: x = aplicable; (x) = aplicable parcialmente

sociales, puede ser clínicamente más relevante. Por consiguiente,

existe la necesidad de desarrollar y validar mediciones breves y fáci
les de utilizar para valorar esta característica clave de la mentaliza
ción. La mayoría de las mediciones enumeradas en la tabla 4.2,
dependen de la integración de la cognición individual y afectan al
desempeño en las tareas o en la completación de las mediciones.
Crear un perfil de mentalización
Después de llevar a cabo la entrevista de evaluación, el terapeuta

elabora un perfil de mentalización (véase la figura 4.1) con el fin de
identificar el estilo de mentalización individual en cada una de las
dimensiones correspondientes y pasar a considerar después la rela
ción existente entre los diferentes modos de funcionamiento en cada
dimensión, es decir, ¿causan dificultades de mentalización que
aumentan velozmente o, por el contrario, se compensan entre sí?
Los cuadros 4.3 y 4.4 nos muestran que la mentalización equilibrada
(es decir, la buena mentalización) parece similar en estas dimensio
nes y nos indican con ejemplos cuándo se pierde el equilibrio a favor
de uno u otro polo de cada dimensión.
Esta fase del proceso de evaluación también debe determinar la
rapidez y la facilidad con la que el individuo se ve precipitado a cam
biar entre la mentalización controlada y la mentalización automáti
ca (véase el capítulo 1) y cuánto tiempo tarda, una vez ocurrido el
cambio, en recuperar la mentalización controlada. Eso exige necesa
riamente una evaluación pormenorizada del contexto relacional del
sujeto, prestando atención especial a su historia de apego y al posible
uso del apego seguro versus las estrategias de hiperactivación y des
activación del apego. Los evaluadores deberían tener bien presente
cuáles son las relaciones específicas de apego que pueden incremen
tar la sensibilidad al cambio desde la mentalización controlada a la
automática y en qué medida el individuo es capaz de corregir por sí
mismo los lapsus de mentalización y de permitir que las respuestas
del evaluador -y, en un sentido más general, de las figuras de apegó
le ayuden a restaurar la mentalización.
Muy alta
Alta
Media/ordinaria
Baja
Muy baja
Interna Externa Uno Otro Cognitiva Afectiva

mismo
---- Perfil típico de mentalización en el TLP

__ Perfil típico de mentalización en el TASP
* La relación entre los polos de la dimensión otro-uno mismo pueden mostrar un patrón
inverso en el TASP (ver texto)
Figura 4.1. Perfiles prototípicos de mentalización en el TLP y el TASP.
Estas cuatro dimensiones brindan una estructura y una guía

importante para llevar a cabo la evaluación, dado que determinan de
qué modo, en el curso de una evaluación completa, se debe sopesar la
atención que deposita el paciente en los factores internos de los otros
y uno mismo, en los estados internos de los demás y sus propios esta
dos internos y en la integración de los factores afectivos y cognitivos
implicados. El evaluador puede plantear preguntas como, por ejem
plo, «¿Por qué pensaste que él estaba tan enfadado contigo?» o tam
bién «Me has contado lo que sentías por ella ¿pero cómo crees que se
siente ella?» «Me has dicho lo que pensabas en esa situación, ¿pero
qué era lo que sentías?» Este cambio de perspectiva desde el otro a
uno mismo o de desafío a la mentalización del paciente planteándole
respuestas contrarias (es decir, aportando una explicación que se
oponga a la propia explicación del paciente) puede revelar discrepan
cias importantes en sus habilidades mentalizadoras, en especial la
pseudomentalización y la equivalencia psíquica. Por ejemplo, algu
nos pacientes cuya mentalización se halla desequilibrada en el senti

do de focalizarse más en el afecto que en la cognición, y están
dominados por la equivalencia psíquica, pueden mostrase completa
mente incapaces de cambiar su propia perspectiva por la de otra per
sona. En cambio, si el aspecto dominante es la cognición, los pacientes
pueden sorprenderse cuando se les pregunta cómo se sentían, en opo
sición a lo que pensaban o a lo que «se supone debían sentir» en una
determinada situación. Por último, cuando la mentalización del
paciente tiende hacia el polo automático de la dimensión explícita-
implícita de la mentalización y se muestra predispuesto fácilmente al
cambio de perspectiva que se le ofrece, desafiar su punto de vista
puede hacer que salga a relucir la pseudomcntalización.
Reconocer la buena mentalización
Como explicamos a continuación, si bien podemos categorizar

sin dificultad la mentalización deficiente en diferentes tipos, la bue
na mentalización solo asume una forma. Para ayudar a la evaluación
de la cualidad de la mentalización, hemos desarrollado una sencilla
gráfica de puntuación («Inventario para la evaluación clínica de la
mentalización»). Podemos acceder online en la siguiente dirección a
una copia de este inventario y la correspondiente interpretación de
las puntuaciones: http://annafreud.org/training-research/mentaliza-
tion-based-treatment-training/checklist/.
Para completar el inventario, se pide al evaluador que reflexione en
la entrevista que acaba de llevar a cabo y anote en la gráfica ejemplos
convincentes de diferentes categorías de mentalización, apuntándolos
en las columnas apropiadas de «evidencia poderosa» o «alguna evi
dencia». Cada uno de los cuatro temas ha de ser puntuado.
Consideraremos ahora diferentes contextos en los cuales el eva
luador puede consignar la mentalización como de alta calidad. Aun
que los enumeramos aquí como simples declaraciones descriptivas,
la evaluación actual por parte del terapeuta debería buscar eviden
cias de estos rasgos tal como emergen en el discurso, en lugar de
limitarse responder a las declaraciones autodescriptivas del paciente
de que posee tales atributos.
1. Con relación a los sentimientos y pensamientos de otras

personas:
a. Opacidad.-, reconocimiento en sus comentarios de que, con
frecuencia, no saben lo que piensan otras personas y, sin
embargo, no se sienten del todo desconcertados por lo que
sucede en las mentes de los demás (por ejemplo, «Lo que ocu
rrió con Chris me hizo comprender que solemos malinterpre-
tar las reacciones incluso de nuestros mejores amigos»).
b. Ausencia de paranoia-, no considerar que, en sí mismos, los
pensamientos ajenos constituyen una amenaza y tener en
mente la posibilidad de que las mentes pueden ser cambia
das (por ejemplo, «No me gusta que se enfade, pero general
mente puedes persuadirlo si hablas con él al respecto»).
c. Contemplación y re-flexión: el deseo de reflexionar de mane
ra relajada, y no de modo compulsivo, en lo que piensan los
demás (por ejemplo, durante la entrevista, la persona con
templa activamente las razones por las que alguien a quien
conoce se comporta del modo en que lo hace).
d. Asunción de perspectiva: aceptación de que la misma cosa
puede parecer muy diferente desde distintas perspectivas
basadas en la historia individual (por ejemplo, una descrip
ción de un evento que una determinada persona experi
mentó como un rechazo, y el intento sincero que efectuó
para identificar de qué modo sucedió lo que interpretó
como rechazo).
e. Interés genuino por los pensamientos y sentimientos de
otras personas: y no solo por su contenido, sino también
por su estilo (la persona parece disfrutar hablando de la
razón por la cual la gente hace las cosas).
f. Apertura al descubrimiento: el individuo se muestra, de
manera natural, reacio a formular conjeturas sobre lo que
piensan o sienten los demás.
g. Perdón: aceptación de los otros condicionada por la com
prensión de sus estados mentales (por ejemplo, el odio de una
persona hacia alguien se disipa una vez que entiende por qué
esa persona ha actuado del modo en que lo ha hecho).
h. Predictibilidaa: sensación general de que, en su conjunto,

las reacciones ajenas son predecibles, dado el conocimiento
de lo que piensan o sienten.
2. Percepción de nuestro propio funcionamiento mental:
a. Capacidad de cambio: apreciación de que las opiniones y la
comprensión que se tiene de los demás pueden modificarse
según los cambios experimentados por uno mismo.
b. Perspectiva de desarrollo: comprensión de que, con nuestro
desarrollo, las visiones que tenemos de los demás, se pro
fundizan y se tornan más sofisticadas (por ejemplo, la per
sona reconoce que, a medida que iba creciendo, empezaba
a comprender mejor las acciones de sus padres).
c. Escepticismo realista: reconocimiento de que nuestros pro
pios sentimientos pueden ser confusos.
d. Reconocimiento de la función preconsciente: reconocimien
to de que no en todo momento uno es consciente de lo que
siente, en especial, en un contexto de conflicto.
e. Conflicto: conciencia de tener ideas y sentimientos
incompatibles.
f. Actitud de curiosidad hacia uno mismo: genuina curiosidad
acerca de nuestros propios pensamientos y sentimientos.
g. Interés por la diferencia: a diferencia de las acciones de la
persona, interés en los modos mentales (por ejemplo, un
interés genuino en la mente de los niños).
h. Conciencia del impacto del afecto: comprensión del modo en
que los afectos pueden distorsionar la opinión que uno tie
ne de los demás y de sí mismo.
3. Autorrepresentación:
a. Habilidades pedagógicas y capacidad de escucha avanzada:
los sujetos sienten que pueden explicar las cosas a los
demás, y que estos perciben que son pacientes y capaces de
escuchar.
b. Continuidad autobiográfica: capacidad de recordar la
infancia de uno mismo y experiencia evidente de continui
dad de las ideas.
c. Vida interior rica: la persona experimenta rara vez que su
mente está vacía o carente de contenidos.
4. Actitudes y valores generales:

a. Provisionalidad: en general, ausencia de certeza absoluta
acerca de lo que está bien y lo que está mal, y predilección
por la complejidad y el relativismo.
b. Moderación: una actitud equilibrada ante la mayoría de las
declaraciones acerca de los estados mentales, tanto en los
demás como en uno mismo, que es consecuencia de acep
tar la posibilidad de que uno no se encuentra en una posi
ción privilegiada en relación con el estado mental de otra
persona o de uno mismo, así como suficiente monitoriza-
ción del propio self como para reconocer los propios defec
tos (por ejemplo, «Me percato de que a veces reacciono de
forma exagerada»).
Reconocer la no mentalización
La no mentalización y la mentalización pobre pueden ser identifi

cadas a través de una amplia gama de posibles señales. El cuadro 4.7
enumera varios ejemplos típicos. Algunos indicadores clave se re
fieren al estilo narrativo, así como a su contenido y a las actitudes
implícitas en los relatos del paciente.
• Detalles excesivos con exclusión de motivaciones, sentimientos o pensa

mientos
0 Focalización en factores sociales externos (como, por ejemplo, escuela,
ayuntamiento, oficina de la vivienda, vecinos)
• Centrada en etiquetas físicas o estructurales (cansado, perezoso, inteli
gente, autodestructivo, depresivo, malhumorado)
• Preocupada por las reglas y responsabilidades, «deberías» y «no debe
rías»
9 Negación de la implicación en el problema
• Culpabilización o búsqueda de faltas
• Seguridad absoluta acerca de los pensamientos y sentimientos ajenos.
La no mentalización suele evidenciarse en el contenido de las

narrativas. Por ejemplo, en lugar de hablar de los estados mentales,
los pacientes pueden centrarse en los factores generales externos, las
instituciones sociales, el entorno físico, el gobierno o la gestión de la
organización en la que trabajan, y no en los individuos implicados y
cuyo estado mental es pertinente a la narrativa. Este tipo de narrati
vas se caracteriza por una preocupación por las reglas y los roles, por
las obligaciones y las responsabilidades, como si estas suministrasen
explicaciones adecuadas para las conductas cuando, en realidad, ha
sido creadas para «cortocircuitar» la mentalización. En otros pacien
tes, en cambio, una narrativa escasa, caracterizada por la negación o
la falta de participación, indica una reticencia a mentalizar y obser
var de manera significativa las intenciones ajenas y propias.
La no mentalización también se manifiesta en la predisposición a
las etiquetas y generalizaciones. Por ejemplo, las explicaciones de la
conducta pueden giraren círculos. Lo más común es que se considere
que un diagnóstico o un tipo de personalidad den cuenta de la con
ducta como, por ejemplo, «Me hizo explotar de ira, porque tengo mal
genio» o «Suspendí el examen porque soy muy autodestructivo».
Pero no toda la no mentalización es identificable teniendo en
cuenta su contenido. También se evidencia tanto en el estilo como a
nivel implícito. El estilo no mentalizador puede ser demasiado esca
so o detallado en exceso. Cuando es muy detallado, el paciente pue
de describir eventos en tal profundidad que la narrativa eclipsa los
estados de ánimo de los participantes, incluyendo, por ejemplo, un
sinfín de historias secundarias o de descripciones interminables de
los pormenores físicos.
Aunque en un nivel implícito la no mentalización es fácil de detec

tar, también puede ser pasada por alto. El sujeto puede expresar una
seguridad inapropiada acerca de los pensamientos y sentimientos de
los demás y hablar como si no tuviese ninguna duda de que su modelo
de la mente de las otras personas fuese la única perspectiva verdade
ra. De igual modo, la falta de curiosidad sobre los motivos delata la
presencia de la no mentalización. En otras personas, una actitud cul-
pabilizadora o que trata de de encontrar defectos indica el deseo de
cortocircuitar la posibilidad de comprensión genuina.
Mentalización extremadamente pobre puesta de manifiesto

en el proceso de evaluación
La reacción de algunos individuos a los intentos de evaluar su

mentalización puede comprometer su adecuada evaluación. En res
puesta a preguntas de sondeo sobre las atribuciones de estados men
tales, el paciente puede mostrarse abiertamente hostil, activamente
evasivo (por ejemplo, cambiando de tema o negándose a responder
a las preguntas), o incluso mostrar reacciones no verbales, como sa
lir o iniciar una conversación telefónica en medio de la evaluación.
Algo menos extremo -pero igualmente improductivo desde el punto
de vista de la evaluación- son las reacciones procedentes de indivi
duos que no logran dar respuestas elaboradas adecuadamente a los
sondeos sobre estados mentales. Ante preguntas acerca de por qué
una determinada persona puede sentirse de una manera específica,
la respuesta «No lo sé» puede ser exacta, aunque también puede
querer decir «No quiero pensar en ello».
En otras ocasiones, el fracaso en la elaboración viene indicado
por la ausencia de integración o por una completa confusión. Un
poco menos intensas son las respuestas inadecuadas, como las com
pletas incongruencias, las suposiciones burdas sobre las intenciones
del entrevistador o bien centrarse en el significado literal de las pala
bras. En nuestra opinión, todos estos retos para una evaluación
correcta de la mentalización no son sino reacciones a la amenaza
que representa la mentalización. Alguien que haya tenido una expe
riencia traumática relacionada con el hecho de reflexionar acerca de
los pensamientos y los sentimientos puede resistirse, comprensible
mente, a ser obligado a pensar de esta manera. En todos estos casos,
codificamos la mentalización como «pobre».
Inevitablemente, los terapeutas se preguntan si una persona con
tales capacidades limitadas de mentalización es tratable mediante la
MBT o, de hecho, mediante cualquier otra modalidad de terapia. Sin
embargo, esa persona tiene una necesidad desesperada. Sus relacio
nes son a menudo volátiles, de corta duración y caracterizadas por la
desconfianza hacia las motivaciones ajenas; su nivel de ansiedad es
alto en las interacciones cotidianas; y sus emociones están ausentes o
muy mal reguladas. Aunque no disponemos de evidencias empíricas
de que, en la MBT, este tipo de pacientes sea menos tratable que otros,
sin embargo, la presentación clínica nos sugiere que el énfasis inicial
del tratamiento ha de recaer en la forja de una alianza terapéutica que
fomente la esperanza de que el cambio es posible. Hay que llevar a
cabo, al principio del tratamiento, un trabajo muy sensible para cimen
tar la confianza en la relación terapéutica y ayudar al paciente a defi
nir algunos objetivos restringidos, pero asequibles. Ciertas «ganancias»
rápidas pueden contribuir a consolidar la relación paciente-terapeuta.
Más que el desafío, es la validación empática la que debe constituir el
foco principal de la intervención durante algún tiempo (véanse capítu
los 8 y 9 para una discusión de este tipo de intervención).
Dificultades generalizadas versus parciales
La no mentalización o la mentalización excesivamente pobre sue

len ser relativamente sencillas de identificar. Es más difícil juzgar el
grado o el alcance de la pseudomentalización o de la comprensión
concreta que tienen lugar a expensas de una verdadera mentaliza
ción equilibrada. Nosotros consideramos que la comprensión inter
personal es severamente no mentalizadora cuando se generalizan los
problemas y el individuo no alcanza a mentalizar de manera consis
tente los significados como, por ejemplo, cuando sus explicaciones
favoritas de las interacciones interpersonales siempre se producen
desde un punto de vista físico, ya sea en términos de quién hizo qué
(exterior) o de una condición física, como enfermedad, cansancio o
hambre (interior), que explique los eventos. Otro indicio de dificulta
des generalizadas en este sentido es.la distorsión sistemática de la
conciencia emocional, en la que el paciente puede reaccionar a la
tristeza o la ansiedad de otra persona como si se tratase de una agre
sión. Un indicador adicional de problemas generalizados es la rigi
dez en la comunicación y en las relaciones como, por ejemplo, la
expectativa de que las relaciones no cambien, y no cambiarán, y de
que las interacciones con determinados individuos siempre se pro
ducirán en una determinada «clave». Asimismo, la utilización mani
puladora de la comunicación y de relaciones específicas es otro sello
distintivo de problemas generalizados en este ámbito.
Por el contrario, hablamos de dificultades parciales de mentaliza

ción cuando aparecen problemas de mentalización en torno a deter
minados pensamientos, sentimientos y situaciones. Por lo general, la
capacidad de mentalización se ve mermada cuando se le recuerda al
paciente una situación traumática vivida con una persona en parti
cular, y a continuación tiene dificultades o le resulta imposible men-
talizar en relación con la persona asociada al trauma. En conexión
con esto, en algunos individuos se producen determinados estados
de ánimo que pueden incidir en el trauma. De ese modo, la depre
sión puede hacer que los pensamientos y sentimientos que alberga
una persona acerca de sí misma le parezcan concretos y faltos de
mentalización. En general, el arousal elevado y también los senti-
No mentalización o mentalización deficiente generalizada
• Pérdida continuada de la mentalización

• Las interacciones se perciben, de manera invariable, en términos físi
cos (internos como, por ejemplo, la enfermedad; o externos como, por
ejemplo, quién hizo qué)
• Distorsión sistemática de la conciencia emocional
• Rigidez en la comunicación y las relaciones
• Utilización manipuladora de relaciones y comunicaciones específicas.
Formas parciales de mentalización deficiente
• Limitada a pensamientos, sentimientos y situaciones particulares

(dependiendo del contexto)
• Hay estados de ánimo concretos que pueden interactuar con el trauma
socavando la mentalización
• Desencadenada principalmente por el arousal, pero también por la
depresión e incluso el apego intenso
• La capacidad de mentalización se debilita en torno a la idea del trauma
• Las interacciones con determinados individuos pueden perturbar la
mentalización.
mientos intensos de apego disminuyen temporalmente la capacidad

de mentalizar. Un pensamiento pasajero de falta de aceptación o
inadecuación puede aparecer «como si» fuese la realidad objetiva.
Las interacciones con individuos específicos son capaces de inte
rrumpir la mentalización. Esto es algo que podría ocurrir con rela
ción a determinados temas que despiertan nuestra cmocionalidad.
También es posible que se produzca un fallo de mentalización en
relación con una persona particular que le recuerde al paciente a
una figura que considera ambivalente.
Durante la evaluación de la mentalización, debemos observar si,
en relación con cada tipo de problema de mentalización, la dificultad
parece ser generalizada o parcial (véase el cuadro 4.8). De acuerdo a
nuestra experiencia, los problemas parciales son a menudo más fáci
les ele revertir, aunque esta no es de ninguna manera una regla inva
riable, y son muchos los problemas parciales de mentalización que
se resisten a las intervenciones terapéuticas.
El modelo del viraje en la mentalización

Lo que hemos denominado el «modelo del viraje» resulta útil para
comprender las dificultades de mentalización parciales y la conexión
existente entre apego, mentalización y estrés (Fonagy, Luyten y
Strathearn, 2011) (véase la Labia 4.3). La idea es que el sistema de ape
go individual se activa en respuesta al estrés. En dicho estado mental,
la mentalización de la persona vira desde la mentalización controla
da al modo automático. Este es un proceso humano, casi universal,
que nos mueve a los seres humanos a buscar consuelo en momentos
de necesidad. Sin embargo, existe una considerable variación entre
individuos desde el punto de vista de la facilidad con que se activan
sus sistemas de apego, la fuerza con que tienden a cambiar a la men
talización automática (a expensas de su capacidad de mentalización
controlada) y la rapidez con que son capaces de recuperar la mentali
zación controlada. De acuerdo con el «modelo del viraje», los indivi
duos con una estrategia de apego hiperactiva (ansiedad/resistente)
cambiarán a la mentalización automática con mayor rapidez y nece
sitarán más tiempo para recuperar la mentalización controlada.
EVALUACIÓN DE LA .MENTALIZACIÓN 191
Tabla 4.3. Las estrategias de apego, el arousal y el «viraje» desde

la mentalización controlada a la automática
W irn ET< Ctmw

' ' : • '' ? yjj TM CÓpaS
•»„ x z ■ e■. r\ * ESIuS : í* ' ■
Seguro Alto Moderada Rápida

Hiperactivador Bajo: hipersensible Fuerte Lenta
Desactivador Relativamente alto: Débil, pero de Relativamente

poco sensible, moderada a rápida
aunque fracasa en fuerte cuando
situaciones de estrés aumenta el estrés
Desorganizado Incoherente: Fuerte Lenta
hipersensible,
aunque suelen
producirse intentos
frenéticos de
reducción
El apego desorganizado, que -al igual que el apego resistente/

ansioso- suele ir asociado al TLP (Choi-Kain y Gunderson, 2008),
será de igual modo hipersensible al estrés, aunque los intentos frené
ticos por suprimir la respuesta al estrés podrían parecer incompati
bles con ello. Sin embargo, el viraje a la mentalización automática
ocurrirá, una vez más, de manera rápida y permanente. El individuo
con apego seguro tendrá un umbral relativamente alto desde el pun
to de vista del grado de estrés requerido para que, en situaciones
estresantes, su mentalización pase de controlada a automática, y asi
mismo la mentalización controlada se restaurará con relativa rapi
dez. Por otro lado, aunque una estrategia de apego desactivador
(evitativo) suele crear una resistencia relativamente alta al viraje, la
mentalización de estos individuos mostrará un incremento de la vul
nerabilidad al dicho cambio a medida que aumenten los niveles de
estrés. Sin embargo, una vez ocurrido el cambio, se recupera la men
talización controlada con relativa rapidez.
La tendencia a mantener niveles altos de mentalización, incluso
cuando nos enfrentamos a circunstancias estresantes, está asociada
a un apego seguro y se vincula de manera similar a una recupera
ción relativamente rápida de la capacidad de mentalización después

de que mentalización normal se haya visto alterada. Como hemos
mencionado, los lapsus en la mentalización son parte del funciona
miento normal. Una capacidad de mentalización verdaderamente
equilibrada se caracteriza por ser capaz de cambiar, de forma apro
piada, desde la mentalización automática a la controlada, por la ten
dencia a mantener la mentalización incluso en condiciones de estrés
y, cuando se produce la ruptura de mentalización, por una recupera
ción relativamente rápida.
La capacidad para seguir mentalizando, incluso bajo un estrés
considerable, va asociada a los denominados ciclos de construcción y
ampliación del apego seguro descritos por Fredrickson (2001). Estas
estrategias sirven para desarrollar («construir») sentimientos de
apego seguro, de agencia personal y de regulación del afecto, y con
ducir al individuo («ampliar») a un entorno diferente y más adaptati-
vo (Mikulincer y Shaver, 2007). Los altos niveles de mentalización,
por tanto, están asociados típicamente a la resiliencia frente a condi
ciones de estrés y a la capacidad de asumir, como resultado de la
adversidad, una perspectiva distinta. Y no solo eso, sino que los indi
viduos con una mentalización poderosa también muestran una bue
na capacidad para establecer relaciones, es decir, son capaces de
apegarse a otras personas que pueden cuidar y ayudar (Hauser, Alien
y Golden, 2006) y que contribuyen a la corregulación eficaz del estrés
y la adversidad (Luyten, Mayes, Fonagy y Van Houdenhove, 2015).
Se ha constatado que la capacidad de «ampliar y construir» fren
te al estrés resulta poco compatible con las estrategias hiperacti-
vadoras y desactivadoras del apego. Estas estrategias también
restringen otros sistemas de conducta que promueven la capacidad
de resiliencia, tales como la exploración, la afiliación y la prestación
de cuidados. Por lo general, las estrategias de hiperactivación y des
activación llevan a los individuos a experimentar dificultades para
entablar y mantener relaciones duraderas, incluyendo las relaciones
con los especialistas de la salud mental. Las personas que utilizan
este tipo de estrategias también tienden a demostrar una capacidad
o un interés más bajo de lo normal en explorar el mundo interno de
otras personas o de sí mismas.
La naturaleza del «punto de viraje» de cada individuo dependerá

también de la capacidad de mentalización en sus relaciones con
otras personas; de nuevo, esto demuestra de qué modo la mentaliza
ción se ve modelada por lo que sucede a nuestro alrededor. Algunas
relaciones pueden afianzar las fortalezas de la mentalización: des
pués de todo, si este no fuese el caso, ¿cuál sería el objeto de la psico
terapia? Por el contrario, hay relaciones que desencadenan y agravan
las dificultades de mentalización, pudiendo provocar una espiral
descendente en ese sentido. La mentalización se desarrolla en el
marco de las relaciones de apego y se halla, a lo largo de toda la vida,
estrechamente ligada a las relaciones.
En general, una evaluación precisa de mentalización no se centrará
exclusivamente en una sola relación, sino que tendrá en cuenta el con
texto (véase también Choi-Kain y Gunderson, 2008). Los terapeutas
deben ser muy conscientes del modo en que las habilidades de menta
lización fluctúan considerablemente en diferentes situaciones o rela
ciones, como cuando pensamos, por ejemplo, en la relación con nuestra
madre, con nuestro padre o con nuestra pareja. Por consiguiente, al
valorar la mentalización, los evaluadores deben tratar de captar el con
texto relacional más amplio de los pacientes y explorar las relaciones
que estos no describen de forma espontánea o tan solo tocan tangen
cialmente. Por último, como también se ha señalado, la evaluación
debe sopesar la capacidad del paciente para co-regular la tensión en el
contexto de la relación con el evaluador, y para restaurar la mentaliza
ción cuando se ve perturbada durante la evaluación.
En el curso del tratamiento, los pacientes experimentan con fre
cuencia fracasos temporales y drásticos en la mentalización (cuando
el «viraje» se activa). Cuando un paciente grita «¡Usted trata de vol
verme loco!» o «¡Usted me odia!», es probable que los pensamientos
y sentimientos de la persona a la que grita, o incluso la gente que está
alrededor, dejen de ser percibidos con claridad. De hecho, todos
nosotros (y no solo los pacientes con trastorno de la personalidad)
estamos a merced de tales fallos temporales. Sin embargo, existen
tres factores que impiden que estos episodios revistan un impacto
más amplio en nuestra vida, ninguno de los cuales es accesible a las
personas con dificultades crónicas de mentalización:
1. Un mecanismo de autocorrección que descarta las atribucio

nes improbables
2. La brevedad del episodio
3. Y, quizá lo más importante, la respuesta normalmente correc
tiva de la otra persona con la que uno interactúa.
Ninguno de estos mecanismos funciona de manera adecuada en

los individuos con TLP, en quienes los fallos temporales, y específicos
al contexto, de la mentalización pueden convertirse en una grave per
turbación que no dura minutos sino horas. Cuando actuamos de
manera atípica, las señales procedentes del contexto social nos ayu
dan a reajustar nuestra percepción de los demás. Los individuos con
TLP tal vez no tengan acceso a esto, ya que no suelen percibir con pre
cisión y atención los cambios sutiles de actitud que la gente experi
menta hacia ellos. Como hemos apuntado, también tienen menos
probabilidades, o son menos capaces, de verificar la exactitud de sus
impresiones iniciales. Y no solo pueden ser más insensibles a un con
texto social normalizado, sino que el contexto social suele ser menos
normalizador hacia ellos, debido a que sus reacciones a los demás, ori
ginadas en la ausencia temporal de mentalización, son más atípicas.
Por último, como se indica a menudo, también les resulta difícil inhi
bir sus impulsos y, por lo tanto, limitar la duración de un arrebato.
En el curso de la evaluación, el terapeuta puede desencadenar
inadvertidamente un fallo de mentalización específico a ese contex
to. En muchos casos, el detonante puede ser aparentemente de poca
importancia. Es probable que una combinación del arousal emocio
nal del paciente y de la intensificación de la relación de apego sea
causa suficiente. Sin embargo, el contexto en el que esto ocurre pue
de ser importante en el sentido de que apunta a cuestiones o temas
en torno a los que el paciente es incapaz de mantener un nivel cons
tante de mentalización.
Por lo general, estos contextos se refieren a relaciones particula
res (es decir, estar con una determinada persona), lugares específi
cos en los que eso haya ocurrido antes y temas o asuntos concretos.
El aspecto relevante de tales observaciones consiste en advertir que
podemos necesitar acercarnos gradualmente a un determinado con
texto, dado que la pérdida de mentalización claramente socava la

posibilidad de procesar como es debido las experiencias anteriores
que suscita una relación, un lugar o un tema.
Evaluación de los modos de prementaiización
El viraje desde la mentalización automática a la controlada a

menudo implica también la reaparición de modos de pensamiento
prementalizadores sobre los estados internos, esto es, los modos de
equivalencia psíquica, simulado y teleológico de representarse el
mundo interior de los demás y de uno mismo (véase el capítulo 1).
Estos modos son particularmente propensos a emerger en indivi
duos con una historia de trauma. Por lo general, estas personas se
cierran a la mentalización, por motivos de autoprotección, para evi
tar pensar en las experiencias traumáticas (a menudo en combina
ción con actos autolesivos o abuso de substancias) y/o pueden tratar
de recrear sensaciones desagradables o estados mentales de temor
en la mente de los demás (por ejemplo, a través de gritos, humillacio
nes o amenazas). En ocasiones, esta última estrategia es utilizada
por las personas con trastorno antisocial como un medio de contro
lar deliberadamente a los demás y/o menoscabar la capacidad de
estos para pensar y mentalizar.
La evaluación de la mentalización debe, ante todo, tener en cuenta

los diferentes niveles de arousal que inciden en el desencadenamiento
de los virajes de mentalización en el individuo. Esto exige explorar la
mentalización en diferentes contextos de arousal, para lo que el eva
luador tendrá que sondear de forma activa y cuestionadora el proceso
de mentalización, un trabajo que debe realizarse con sumo cuidado y
sensibilidad. Los individuos con una historia traumática suelen sen
tirse fácilmente abrumados, mientras que, por el contrario, sopesar
las capacidades de mentalización de los individuos con rasgos narci-
sistas suele exigir un esfuerzo considerable. Por otra parte, también es
importante el hecho de que la evaluación de la mentalización se lleve
a cabo en el contexto de una nueva relación de apego establecida con
el evaluador, y por eso las respuestas de los individuos a esta nueva
relación de apego, y su influencia en la mentalización, deben ser moni-

torizadas con minuciosidad. ¿La persona muestra escaso interés en lo
que piensa o siente el evaluador?, o por el contrario, ¿se mantiene
excesivamente alerta con respecto a las reacciones de este? Además, el
grado en que el individuo sea capaz de utilizar al evaluador para regu
lar sus niveles de arousal durante la evaluación y, por consiguiente, la
capacidad de corregular la tensión en el contexto de la exploración de
su mundo interno, proporciona pistas importantes con respecto a sus
habilidades de mentalización «cuando aparecen dificultades». Una
segunda implicación importante es que las diferencias individuales
en el uso de estrategias secundarias de apego (es decir, evitativas y
resistentes, en tanto que opuestas a las estrategias de apego seguro)
también deben ser monitorizadas cuidadosamente.
Por último, como ya hemos señalado, los terapeutas deben adap
tar sus intervenciones a las deficiencias específicas de mentaliza
ción asociadas a las diferentes estrategias de apego. Más en concreto,
las evidencias sugieren que, en los individuos que utilizan princi
palmente estrategias hiperactivadoras, el énfasis del tratamiento
debe recaer en los aspectos del apoyo en el entorno del tratamiento,
y los terapeutas se esforzarán en afianzar las capacidades de men
talización de estos pacientes tanto como sea posible, sobre todo al
principio del tratamiento (Blatt, 2008). Por otra parte, el terapeuta
debe vigilar estrechamente el equilibrio entre proximidad y aleja
miento, dado que demasiada cercanía puede conducir a la confu
sión entre el otro y uno mismo y debilitar la capacidad de
mentalización del paciente, mientras que un distanciamiento exce
sivo puede llevar a sentimientos de rechazo y al abandono prematu
ro (Fonagy y Luyten, 2009). En lo que respecta a los pacientes que
utilizan principalmente estrategias desactivadoras de apego, la
integración de la mentalización cognitiva y la afectiva ocupa un
lugar central y, por eso, hay que tratar de conseguir que estos
pacientes contacten con sus emociones a medida que vayan emer
giendo en la relación terapéutica. El peligro, en este caso, es que los
pacientes abandonen cuando empiecen a darse cuenta de que el tra
tamiento implica una nueva relación de apego que desafía a su enfo
que de desactivación. Otro' escollo importante es que el terapeuta
asuma con demasiada facilidad que el paciente tiene suficiente

capacidad para la comprensión profunda y se pierda en relatos inte-
lectualizados acerca de la naturaleza de los problemas que padece.
Pseudomentalización
El mayor reto en el reconocimiento de la mentalización es ser

capaz de distinguirla de la pseudomentalización. En esta última, la
consideración abierta de los estados mentales por parte de la perso
na carece de algunas de las características esenciales de la mentali
zación antes citadas. De ese modo, la pseudomentalización puede
hacerse visible a través de la tendencia a expresar una seguridad
absoluta, sin reconocer la incertidumbre inherente que supone
«conocer» la mente de otra persona.
Hemos vinculado la pseudomentalización al modo simulado de

la no mentalización. Según se cree, este modo de experimentar nues
tra propia mente -previsto en el desarrollo de los niños de entre 2
y 3 años de edades representacional en un sentido muy limitado.
El niño pequeño es capaz de pensamiento representacional, siem
pre y cuando no se establezca ningún vínculo entre el pensamiento
y la realidad exterior. Así pues, si bien los niños de entre 2 y 3 años
pueden participar en «simulaciones» o juegos de fantasía, todavía
no son capaces de integrar esta experiencia con la realidad física. Si
se cuestiona su creencia (como, por ejemplo, si la silla que empujan
tratándola como un tanque, le cuestionamos que no es un tanque), se
interrumpe su juego, ya que no pueden concebir dicho estado men
tal simulado. De igual modo, el adulto que pseudomentaliza parece
capaz de concebir los estados mentales e incluso de razonar acerca
de ellos, pero solo si no tienen relación alguna con la realidad actual.
La mentalización genuina rara vez está completamente al servi
cio de uno mismo. Cuando alguien efectúa declaraciones acerca de
su propio estado mental o del de otras personas, que es totalmente
compatible con el interés propio o sus preferencias individuales,
podemos sospechar que está incurriendo en la pseudomentaliza
ción. En otras ocasiones, la pseudomentalización es bastante fácil de
detectar, ya que las declaraciones acerca de los estados mentales nos

resultan improbables, están basadas en evidencias escasas y son pre
sumiblemente inexactas, a pesar de lo cual se afirman con gran
rotundidad. La mayor parte de la pseudomentalización encaja en
una de las siguientes tres categorías (véase también el cuadro 4.9):
1. Intrusiva
2. Hiperactiva
3. Destructivamente inexacta
Esta categorización se expone como una heurística que ayuda

a identificar la pseudomentalización, y no como una forma de cla
sificar a los individuos, puesto que estas categorías tienden a
superponerse.
Pseudomentalización intrusiva
° No se respeta la opacidad de las mentes

° El conocimiento de los pensamientos y sentimientos se extiende más
allá de un contexto específico
• El conocimiento de los pensamientos y sentimientos se presenta de
manera incondicional
0 Los pensamientos y sentimientos se presentan con tal riqueza y com
plejidad que es poco probable que se basen en pruebas
° Al ser cuestionada, incurre en narrativas no mentalizadoras.
Forma hiperactiva de pseudomentalización
® Idealización de la introspección por su propio beneficio

® Los pensamientos sobre los demás son sentidos como confusos y
oscuros.
Pseudomentalización destructiva inexacta
9 Negación de la realidad objetiva que socava la experiencia subjetiva

8 Vertida en términos de acusaciones
° Niega los sentimientos reales de la persona y los sustituye por una
construcción falsa.
Pseudomentalización intrusiva
La pseudomentalización intrusiva aparece cuando no se respeta
la separación o la opacidad de las mentes. El individuo cree que
«sabe» cómo y qué siente o piensa la otra persona. Con frecuencia,
los elementos de lo que se afirma son precisos y adecuados, y son las
diferencias sutiles o los cambios de énfasis los que revelan la pseu
domentalización. Es bastante común que esto ocurra en el contexto
de relaciones de apego relativamente intensas, en las que el indivi
duo que está pseudomentalizando expresa lo que siente su interlo
cutor, pero lo extiende más allá de un contexto específico o lo
presenta de una manera incondicional. Por lo general, los estados
mentales se describen y elaboran con tal riqueza y complejidad que
es improbable que estén basados en evidencia alguna. Cuando se
cuestiona una declaración de este tipo (por ejemplo, «¿Cómo sabes
que él se siente incompetente y que rivaliza contigo?»), la narrativa
pasa a ser claramente no mentalizadora y a referirse a los rasgos de
la personalidad, o bien formula afirmaciones infundadas basadas
en la intuición («Sencillamente lo sé...»).
Pseudomentalización hiperactiva
La modalidad hiperactiva de la pseudomentalización se caracte
riza por invertir una excesiva energía en reflexionar acerca de qué
piensan o sienten los demás. La pseudomentalización hiperactiva
constituye una idealización de la comprensión en beneficio propio.
Existe escasa relación entre lo que se elabora como la realidad inter
na de la otra persona y sus auténticas preocupaciones.
Lo más probable es que la persona sobre la que se lleva a cabo
dicha mentalización ni siquiera sea consciente de ella, dado que uti
lizar la mentalización al servicio de la mejora de la comunicación
no forma parte de la motivación de la pseudomentalización. Pero,
incluso si la persona sobre la que se piensa es consciente de ello, es
probable que los pensamientos acerca de ella le resulten confusos y
oscuros. El individuo pseudomentalizador puede sorprenderse por
esto y expresar su frustración por la falta de interés que la otra per
sona muestra hacia la conclusión a la que ha llegado. Es poco pro
bable que la falta de entusiasmo le lleve a cuestionarse la exactitud

o validez de su empeño mentalizador, sino que es más plausible que,
en su lugar, sea atribuida a una resistencia o negación deliberada al
servicio del propio yo.
Pseudomentalización destructivamente inexacta

En esencia, la primera y la segunda categorías de pseudomenta-
lización son ambas, en sentido estricto, formas «inexactas» de pen
sar acerca de la mente de otra persona. Sin embargo, cabe la
posibilidad, si bien bastante remota, de que no estén equivocadas.
En cambio, el tercer tipo de pseudomentalización, esto es, la pseu-
domentalización destructivamente inexacta, se caracteriza por una
negación de la realidad objetiva que socava la experiencia subjetiva
de la persona descrita. Con frecuencia, ese tipo de pseudomentali
zación se vierte en forma de acusaciones, como «Tú me has provo
cado», «Me estabas pidiendo que te pegase». El error reside, en este
caso, en negar los auténticos sentimientos de la otra persona, susti
tuyéndolos por una construcción falsa. Una hija podría decirle a su
madre preocupada, «Te gustaría que me muriese». En los casos más
extremos, las atribuciones de estados mentales pueden ser bastante
extravagantes: «Estás tratando de volverme loco», «Creo que os
habéis aliado para intentar destruirme». Cuando la inexactitud sir
ve al objetivo de que una persona utilice la mentalización para con
trolar a otra, este tipo de pseudomentalización destructiva inexacta
se encuadra en la categoría del abuso de la mentalización.
Las señales de pseudomentalización deben tenerse en cuenta en
el curso de la evaluación y ser observadas conjuntamente con la
evaluación de la calidad general de la mentalización. Todas las
modalidades de pseudomentalización y de mentalización deficien
te también pueden ser relacionadas con contextos específicos. La
pseudomentalización solo puede tener lugar en el contexto de una
relación específica de apego o bien en un contexto temático parti
cular. En estos casos, podemos considerar que la evidencia de la
pseudomentalización se halla limitada. Tales casos de pseudomen
talización limitada deberían reducir un grado la puntuación gene
ral de la mentalización. Dicho con otras palabras, si existe alguna

evidencia de pseudomentalización, la mentalización que de otro
modo puntuaría como «buena» pasa a ser «moderada». Si la evi
dencia de pseudomentalización es poderosa, la evaluación general
de la mentalización se reduciría en dos grados y, en ese caso, la
«buena» mentalización sería calificada como «pobre», y la mentali
zación «muy alta» pasaría a ser «moderada».
Comprensión concreta
La comprensión concreta -asociada al modo de equivalencia
psíquica- es la categoría más común de no mentalización y suele
reflejar un fracaso general a la hora de apreciar los estados inter
nos (véase el cuadro 4.10). El corolario evolutivo de la comprensión
concreta es un modo de equivalencia psíquica de experimentar la
subjetividad. Este modo, que también es típico en los niños de 2 a 3
años de edad, se toma con excesiva seriedad las experiencias de los
estados mentales. No existe distinción alguna entre el estatus asig
nado a un pensamiento o creencia y el asignado a la realidad física.
El interior se equipara con el exterior. Por ejemplo, el miedo a los
fantasmas que experimenta un niño es tan real como el que podría
esperarse de la presencia de un fantasma verdadero. De igual mane
ra, en el caso de la comprensión concreta, los estados mentales se
ven privados de su estatus especial y son tratados como equivalentes
al mundo físico y accesibles de manera concreta.
El paciente que se halla en este modo deja de establecer conexio
nes entre pensamientos y sentimientos, por un lado, y entre sus pro
pias acciones y las de los demás, por el otro. Asimismo, muestra una
falta generalizada de atención a los pensamientos, sentimientos y
deseos de otras personas. En lugar de guiarse por los sentimientos
y los pensamientos, suele interpretar las conductas desde el punto
de vista de la influencia de las restricciones físicas o situacionales.
Los prejuicios y otros tipos de generalizaciones son comunes, como
lo son también las explicaciones tautológicas circulares de las con
ductas. Se confunde lo que son descripciones o categorizaciones
con las explicaciones (como, por ejemplo, «No hace nada durante
Indicadores generales
• Falta de atención a los pensamientos, sentimientos y deseos de los

demás
a Influencia de lo situacional y lo físico
® Predisposición a las generalizaciones masivas y a los prejuicios
• Explicaciones circulares
° Las explicaciones concretas se extienden más allá del rango dentro del
cual son pertinentes.
Indicadores estilísticos
° Hablar en términos absolutos (por ejemplo, «Él siempre...»)
• Estilo culpabilizador o de búsqueda de responsabilidades
° Caracterizaciones exageradas y pensamiento de tipo «blanco o negro»
8 Atribuciones y explicaciones en términos de características personales
incambiables
° Descripciones con detalles innecesarios
® Rigidez y falta de flexibilidad, que se adhiere al primer relato plausible
y disponible de la conducta
« Ausencia de reflexión: solo resonar con algo dispara inmediatamente la
acción.
Contenido típico de la mentalización concreta
* Marcos de referencia bastante poco probables psicológicamente

° Suposición de motivaciones basadas en la apariencia física
° Pensamientos y motivaciones generalmente mal interpretadas
* Ideas establecidas arbitrariamente que se aceptan sin discusión
® Atribución incuestionable de intenciones malévolas
’ Comprensión superficial o concreta de la conducta
° Dificultades para reconocer las emociones
° Problemas para reconocer el impacto que tienen en los demás nuestros
propios pensamientos, sentimientos y acciones
° Extrapolar, a partir de casos individuales expresados por otros, a un
estado general y más extremo.
todo el día, porque es un vago»). Pero, si bien las explicaciones con

cretas son en su mayor parte incorrectas, no siempre sucede así. No
obstante, en este último caso, las explicaciones concretas se extien
den más allá del rango en el que deberían ser utilizadas apropiada
mente y pueden ser ofrecidas en un nivel equivocado del discurso,
como por ejemplo cuando se solicita una narrativa mentalizada
para identificar las motivaciones internas y se da como respuesta
una explicación física. Para justificar un arrebato de violencia, por
ejemplo, el paciente puede hacer referencia al carácter opresivo de
la habitación en la que se encontraba (mal funcionamiento del aire
acondicionado, calor excesivo, etcétera), pero no al impacto que
tenía en él (me sentía atrapado, sofocado, me recordó a cuando era
pequeño y me castigaban y encerraban, etcétera).
Existen indicios estilísticos sutiles de mentalización concreta.
El mentalizador concreto hablará en términos absolutos: «Tú
siempre...», «Tú nunca...», «Tú completamente...», «Siempre ocu
rre lo mismo, ellos [un grupo como, por ejemplo, los profesionales
de la salud] son todos así». Este tipo de generalizaciones cortocir-
cuitean la necesidad de recabar información acerca de estados
mentales específicos. La mentalización concreta suele caracteri
zarse por una cualidad de culpabilización o de búsqueda de erro
res que, de igual forma, nace de la resistencia a explorar las
razones mentales complejas de los eventos. Obviamente, este sesgo
suele estar, aunque no siempre es así, al servicio de uno mismo. La
autoculpabilización es un signo de comprensión concreta. Asimis
mo, la escisión, o el pensamiento de tipo «blanco o negro», es otra
de sus características; esta es otra forma de generalización que
impide el acceso a la complejidad. Otro atajo en este sentido con
siste en centrarse en las características personales inalterables de
los demás, como raza, inteligencia o antecedentes culturales. Sote
rrar lo substancial bajo los detalles es otra estrategia estilística;
largas y pormenorizadas descripciones de la secuencia de los even
tos pueden reemplazar, en los encuentros interpersonales, a las
explicaciones económicas y mentalistas.
Otra característica distintiva de la comprensión concreta es una
ostensible falta de flexibilidad. Las limitaciones para'comprender
los pensamientos y sentimientos hacen que el individuo se torne

inflexible, de tal manera que opta rígidamente por la primera expli
cación que le parece razonable y se adhiere a ella. El proceso natu
ral de trabajar con un abanico de posibilidades, descartando
aquellas menos plausibles, sencillamente no le resulta accesible.
Debemos concluir, pues, que el individuo se encuentra inmerso en
una lucha constante para tratar de relacionar los pensamientos y
sentimientos con la realidad, lo cual es, por sí mismo, una experien
cia aversiva que lo aboca a un profundo sentimiento de alienación y
de no verse comprendido. Actuar sin pensar no se debe sencillamen
te a una falta de inhibición, sino a un fallo del mecanismo natural
que sirve de mediador entre la percepción y la acción. Por lo general,
la resonancia con el estado mental de otra persona inicia un proce
so de reflexión y selección de la respuesta pero, en un paciente cuya
comprensión de los estados mentales es extremadamente concreta,
la resonancia dispara inmediatamente la acción.
Desde el punto de vista de su contenido, una visión concreta
suele indicar que la persona se siente perdida cuando se enfren
ta a la necesidad de encontrar explicaciones basadas en estados
mentales. Se puede recurrir entonces a marcos de referencia psi
cológicamente bastante poco plausibles -como misticismo, señales
de las estrellas, factores sobrenaturales- o explicaciones confusas
sobre la comunicación interpersonal inconsciente. Por lo general,
se hacen referencias genéricas a «simplemente saberlo» o a la intui
ción en general. La comprensión concreta, como sugiere el térmi
no, se basa en la apariencia física -el estado físico de las cosas es, a
menudo, malinterpretado, con lo que una puerta cerrada significa,
inevitablemente, rechazo- y se basa, también, en la falta de cues-
tionamiento de tales interpretaciones. En la situación más extrema
y generalizada del espectro de las dificultades, los pensamientos
fugaces que pueden cruzar brevemente nuestra mente devienen
ideas establecidas que son aceptadas sin cuestionamiento alguno.
En este contexto, la preocupación por los agravios y la venganza
resulta especialmente dolorosa. La atribución incuestionable de in
tenciones malévolas a otra persona, apoyada en la asunción de su
maldad intrínseca, puede disparar una ira atroz.
Como hemos visto, se conjugan una serie de factores para gene

rar estos y otros indicadores de comprensión concreta. Si bien el
más poderoso de ellos es la comprensión concreta o superficial de la
conducta, también desempeñan su papel otros derivados del fracaso
en la mentalización. Por ejemplo, la dificultad para reconocer las
emociones puede hacer que la persona se lance a una «búsqueda
absurda» para tratar de entender una reacción que no es real, como
una reacción de enfado, por ejemplo. La dificultad para observar los
pensamientos y sentimientos propios genera problemas evidentes a
la hora de reconocer el impacto que nuestros pensamientos, senti
mientos y acciones tienen en los demás. Si una persona no sabe que
se siente enfadada, por ejemplo, experimentará considerables difi
cultades para comprender las reacciones de los otros ante la postura
crónicamente hostil que, sin saberlo, manifiesta. La conceptualiza-
ción inadecuada de los estados mentales puede llevar a la persona a
sobregeneralizar a partir de casos individuales de expresión de las
intenciones ajenas. Por ejemplo, el paciente puede distorsionar una
tímida expresión de que nos gusta alguien e interpretarla en el sen
tido de un profundo afecto o incluso de amor. Este es un sesgo que
se halla, comprensible y obviamente, al servicio del self. Lo que
requiere explicación es la ausencia de limitaciones al respecto que
normalmente aportaría la cognición social.
La puesta en acto, la Actuación

*
Una característica distintiva del trabajo con personas que pa

decen un trastorno de la personalidad es que el «tratamiento» ra
ra vez comienza y termina en la sala de consulta. Como sabemos,
estas cosas suceden. Es inusual que el tratamiento no implique un
conflicto entre el terapeuta y el paciente acerca de las actuaciones
de este último, que tienen que ver con otras personas o en relación
con el terapeuta, o, incluso, en relación con los propios intereses del
paciente. A veces, estas actuaciones llevan al terapeuta a considerar
que el paciente es «provocador», «manipulador» o «controlador».
* N del T: A lo largo del texto se emplea el término Actuación / actuaciones para

referimos al término inglés Enactment, y a la teorización que de él se desprende.
Este tipo de actuaciones, que rara vez son neutrales, provocan prin
cipalmente una ansiedad en el terapeuta que puede manifestarse
en forma de preocupación por el paciente o incluso por sí mismo,
teniendo en cuenta el perjuicio que los actos del paciente pueden
infligir a su reputación profesional. Algunas de estas acciones son
"diagnósticas" -p. ej. las autolesiones, los intentos de suicidio o los
actos agresivos y violento-. En otras ocasiones, las actuaciones im
plican conflictos virulentos que, si bien no alcanzan el nivel de la
agresión física, son inusuales por su ferocidad y su cualidad de des
control aparente. Las actuaciones que convierten al terapeuta en
sujeto de un ataque agresivo o de un afecto exagerado forman parte
de las dificultades que suelen afrontar los terapeutas. Más común,
aunque menos reconocida, resulta la situación en la que el terapeuta
no es el sujeto directo de una acción, pero se le exige algo, como es
cribir una carta de apoyo o efectuar llamadas telefónicas al paciente
fuera de las horas normales de trabajo. En su grado más tenue, tal
vez adopta la forma de sentirse presionado a responder a los correos
electrónicos del paciente; y, en el extremo más grave, puede implicar
visitar al paciente en el hospital o en casa.
Pero lo que todas estas situaciones tienen en común es:
* El conocimiento por parte del terapeuta de que algo no funcio

na bien
® El desconcierto, a menudo acompañado por la ansiedad, sobre
cómo debe actuar en relación con las acciones del paciente
e La sensación de urgencia acerca de algo que debe llevarse a
cabo de forma rápida y eficaz para «abordar» la situación
® La comprensión profunda y consciente de que, con indepen
dencia de cómo responda el terapeuta, no será la acción ade
cuada y que, sea lo que sea que haga, tendrá consecuencias
importantes a largo plazo y, finalmente, que de ello no se deri
vará nada bueno.
El siguiente es un ejemplo clínico real del que se nos informó en

una sesión de supervisión.
Una paciente, en proceso de ser tratada con relativo éxito por un
buen equipo comunitario de salud mental, declaró que su progreso
se veía obstaculizado por el estado de su apartamento. La paciente

explicó que, a pesar de que se sentía mejor y más «centrada», cuando
regresaba a su casa, perdía el «equilibrio recién alcanzado» debido a
que no había sido capaz, durante mucho tiempo, de ordenar su apar
tamento a causa de su enfermedad. De hecho, el apartamento pre
sentaba un aspecto caótico y sucio, y excedía ahora la capacidad de la
paciente para ordenarlo: «¿Cómo puedo recuperarme totalmente si,
cada vez que voy a casa, tengo que enfrentarme a las consecuencias
de mi enfermedad? Nunca puedo encontrar nada. Me paso todo el
tiempo buscando cosas que sé que deben estar en algún sitio. El caos
en mi hogar me saca de mis casillas y me obliga a recordar lo mal
que he estado y podría volver a estar». La paciente solicitó entonces
que a través del hospital se le gestionase una limpieza a fondo del
apartamento. El equipo sopesó la petición y, después de reflexionar
al respecto, rechazó la propuesta porque consideraron que la solici
tud era una «actuación» y que satisfacerla conllevaba ciertos riesgos.
La paciente entonces contactó con el director general de la clínica
para formularle la misma petición, escribiendo de manera lúcida y
elocuente acerca de cómo su progreso estaba viéndose obstaculiza
do por su entorno físico, al tiempo que expresaba su gratitud por la
amabilidad del equipo de salud mental en otras áreas. El director
se mostró comprensivo y pidió al equipo que organizase la limpieza
solicitada. Los argumentos esgrimidos por el equipo para disuadir al
director solo obtuvieron por respuesta una lacónica nota dirigida al
líder del equipo, «¡Por favor, organícelo!» A regañadientes, el equipo
aceptó y dispuso la limpieza. Pero, si bien el estado mental de la
paciente no pareció beneficiarse de ello -de hecho, incluso pareció
perjudicarla levemente- la consecuencia imprevista fue que la llevó
a entablar una correspondencia semanal, a través del email de la
paciente, con el director con relación a aspectos de su atención. Pa
sado un periodo, el director se dirigió, cansado, al equipo con estas
palabras: «Por favor, poned fin a esto».
Este ejemplo ilustra que la "actuación" -al igual que ocurre con
todas las demás expresiones de una mentalización deficiente- no
puede, y no debe, ser respondida directamente. La mentalización
nunca es una respuesta adecuada a la no mentalización porque, sim
plemente, no va dirigida hacia la necesidad real del paciente. En este

ejemplo, el asunto está bastante claro: el deseo teleológicamente im
pulsado de la paciente de tener un ambiente hogareño limpio y orde
nado estaba asociado, solo muy tangencialmente, con la necesidad
de experimentar su propia subjetividad, y a sí misma, de una manera
coherente y predecible. Si la preocupación real no era la de poder
«encontrar», de modo predecible, sus pensamientos y sentimientos
en su propia mente, poner la casa en orden, por muy reconfortan
te que pareciese, no era realmente importante. La actuación es un
indicador del modo teleológico de no mentalización. Llevar a cabo
la actuación obligó a la paciente a permanecer en un dominio de
mentalización deficiente; Pero explicarle directamente las razones
que podían ocultarse detrás de sus acciones tampoco hubiese sido de
utilidad. Es poco probable que se derivase provecho alguno del he
cho de explicar a la paciente que su deseo de tener un hogar limpio y
bien ordenado era solo una expresión simbólica de la insatisfacción
que experimentaba con su estado subjetivo de confusión.
Así pues, ¿cómo debemos entender la frecuente necesidad de
«actuar» que tienen las personas aquejadas de TLP o TASP? La tra
ducción de las experiencias a acciones constituye, sobre todo, un pro
ceso interpersonal. La "actuación” es una señal de que la mentalización
es, momentáneamente, vulnerable y de que cualquier tipo de reflexión
es inútil. La actuación no tiene sentido en el momento en que se lleva
a cabo, y cualquier intento de infundirle significado obvia el proceso
no mentalizador y no aborda la experiencia del paciente, sino que
solo refleja la necesidad que tiene el terapeuta de ordenar y organizar
el mundo subjetivo. Nuestra comprensión de este tipo de conducta
orientada a conseguir resultados es que el paciente trata de dirigir la
reacción subjetiva del terapeuta, y que el propósito de ello no es sino
mitigar los sentimientos que le resultan difíciles de tolerar. En las
personas con TASP, generar ansiedad y/o impotencia en otras perso
nas puede ser una manera de hacer más soportables los sentimientos
que albergan en su interior: el sentimiento se ubica ahora fuera del
paciente y, por lo tanto, no es algo que el paciente experimente. Como
terapeutas, podemos sentirnos controlados o manipulados, pero res
ponder sobre esa base no tiene en cuenta a los pacientes: ellos necesi
tan que nos sintamos asustados o indefensos para soportar los

sentimientos que generamos en ellos. Los terapeutas con un trasfon
do psicoanalítico pueden verse tentados a nombrar estos sentimien
tos en lugar del paciente en un intento de persuadirle para que se
responsabilice de ellos. Pero, de nuevo, esto es algo que se aparta del
objetivo, ya que las actuaciones y el pensamiento teleológico que los
impulsan ocurren precisamente porque estos sentimientos no pue
den ser tolerados o poseídos. Un paciente de uno de nosotros (PF)
entró chorreando sangre después de cortarse en el baño de la clínica
antes de la sesión, una visión alarmante que suscitó diferentes temo
res. El primer impulso fue el de expresar horror, compartiendo la
experiencia de conmoción y angustia y atribuyendo una intención
maligna al paciente por dar lugar a esa situación. Pero, en el contexto
de la MBT, la principal obligación del terapeuta es la de ayudar al
paciente a recuperar la mentalización cuando se enfrenta a la no
mentalización. En este caso, manifestar preocupación es, en un esce
nario de autolesiones, una reacción natural humana pero, en el con
texto de la MBT, debe ser seguida por una genuina curiosidad acerca
de lo que estaba haciendo el paciente antes de que ocurriese el evento.
Por supuesto, es importante escuchar genuinamente una respuesta
franca a una pregunta sincera, ¡aunque con la sangre goteando en el
suelo, esto sea difícil de conseguir! Las dramatizaciones son compli
cadas de gestionar, precisamente porque imponen restricciones
poderosas a la capacidad del terapeuta para mentalizar. Nuestro con
sejo es que, antes de abordar la no mentalización del paciente, nos
aseguremos de que nuestra propia mentalización permanece intacta.
Dicho metafóricamente, aunque el paciente pueda no sentir la nece
sidad de un vendaje, el terapeuta necesita, antes de empezar a desem
peñar su papel, que el paciente haya sido vendado.
El abuso de la mentalización
Una proporción substancial de individuos con un grave trastor

no de la personalidad parecen evidenciar una capacidad exagerada
de mentalización. Esta es la impresión que se tiene cuando el pacien
te está decidido a utilizar la mentalización para controlar la con
ducta de otros, a menudo de un modo que resulta perjudicial para

ellos. El paciente utiliza la lectura de la mente para «presionar a la
gente» para conseguir que reaccionen de una manera ventajosa
para sus intereses. La reacción buscada suele ser aparentemente
negativa (por ejemplo, provocar al otro con el fin de suscitar su ira)
pero, en un contexto más amplio, podemos ver que se halla al servi
cio de su propio beneficio (por ejemplo, el paciente siente que tiene
«razón» al reivindicarse como víctima de la reacción exagerada e
injustificada de la persona a la que ha provocado). En otras ocasio
nes, puede utilizar sus habilidades de mentalización para seducir o
tranquilizar la persona con la que interactúa, anticipándose a sus
necesidades y preocupaciones (véase el cuadro 4.11).
Todo ello podría darnos la impresión de que nos hallamos ante
alguien con una capacidad de mentalización extraordinaria. Sin
embargo, la lectura de la mente de los demás suele producirse, en
estos individuos, a expensas de la capacidad de representarse su
propio estado mental. De este modo, existe un gran desequilibrio
entre su capacidad de mentalizar a otras personas y la capacidad de
verse a ellos mismos con precisión. Además, podemos observar un
desequilibrio adicional entre la capacidad para ser sensible a lo que
las otras personas saben o creen (pensamientos, creencias y conoci
miento) y esa misma capacidad para sus propios estados emociona
les y experiencias afectivas. En el extremo de este continuo, el
individuo puede saber cómo se sienten otras personas, pero es inca
paz de resonar con dichos sentimientos. Por ello este funcionamien
to puede proporcionarle una ausencia de responsabilidad cuando
generan angustia a los demás.
El abuso de la mentalización debe ser valorado desde el punto de
vista de su gravedad. En el grado más leve de este tipo de problema,
las personas utilizan su comprensión de los estados mentales de
manera perjudicial y al servicio de sí mismas, pero con intenciones
limitadas de controlar la mente de otra persona. Incluso la compren
sión cmpática del otro puede ser utilizada de manera manipuladora
al servicio de sí mismo. Este tipo de abuso de la mentalización conlle
va, a menudo, la exageración o distorsión de los sentimientos ajenos o
una representación inadecuada de la experiencia propia. Si bien es
Indicadores generales
• Se utiliza la mentalización para controlar la conducta de los demás

• A menudo se emplea de una manera que va en detrimento de la persona
«mentalizada»
« Esta aparente capacidad excesiva para mentalizar es a expensas de la
capacidad para representarse el estado mental propio
® Conocimiento del modo en que se siente alguien, pero imposibilidad de
resonar con ese sentimiento.
Abuso leve
° Intención limitada de controlar la mente de la otra persona

0 Comprensión empática del otro
8 Distorsiones de los sentimientos ajenos o una mala representación de la
experiencia propia
• La intención manipuladora está en relación con un conjunto complejo
de relaciones sociales
8 Pocas probabilidades de que conlleve un abuso psicológico.
Intentos de inducir pensamientos y sentimientos específicos en otra

persona
• El conocimiento de los sentimientos ajenos se utiliza de manera sádica

• Trata de inducir culpa, ansiedad o vergüenza
8 Busca engendrar una lealtad injustificada
® Casi universal en el tratamiento psicoterapéutico de los individuos con
TLP.
Deliberado socavamiento de la capacidad de pensar de otra

persona
• Alcanzado fácilmente generando arousal

8 Invariablemente aversivo
8 Amenazas físicas, gritar y/o lenguaje abusivo
• Humilla o amenaza con la humillación, por ejemplo, mediante amena
zas de suicidio.
(Continúa)
Cuadro 4.11. (Continuación)

Trauma y maltrato
8 Desactivación autoprotectora de la mentalización para salvaguardarse

de la intención malévola de una figura de apego
8 Recrea en la mente de otras personas un estado mental de pánico o de
falta de sentido
0 Abuso traumatogénico de la mentalización vuelto contra uno mismo:
abuso de substancias, autolesiones y disociación.
probable que la experiencia de no verse comprendido con exactitud

resulte aversiva, es poco factible que la creación del sentimiento de ser
malinterpretado constituya el objetivo de la utilización indebida de la
mentalización. Lo más probable es que la intención manipuladora
tenga que ver con un conjunto complejo de relaciones sociales. Por
ejemplo, un padre puede reaccionar de forma exagerada a la tristeza
moderada de su hijo y afirme, con el fin de causarle dificultades a su
expareja en una disputa por la custodia, que el niño está profunda
mente afligido por algo. En ese caso, la comprensión empática osten
sible del «malestar» del niño sirve como munición en una disputa de
relación. Sin embargo, este tipo de abuso de la mentalización rara vez
es equiparable a un abuso psicológico.
Un conjunto más complejo de problemas aparece cuando hay un
aparente intento de inducir pensamientos y sentimientos específicos
en otra persona. En su faceta más extrema, hay individuos antisocia
les que utilizan de manera sádica el conocimiento de los sentimien
tos ajenos. Este tipo de manipulación es característico de los
llamados psicópatas, que pueden aprovecharse de su capacidad de
mentalización para generar confianza en otra persona con el objeti
vo de llegar a explotarla. Este tipo de control elaborado de la conduc
ta de alguien es raro. Es más habitual que el abuso de la mentalización
implique la inducción de culpa, ansiedad y vergüenza o busque, a
veces, generar una lealtad injustificada como parte del intento de
controlar a la otra persona. Este clase de abuso de la mentalización
se encuentra casi universalmente en el tratamiento psicoterapéutico
de los individuos con TLP, quienes tratan de inducir al terapeuta a

experimentar los estados mentales propios del paciente.
Una forma especial de este abuso coercitivo es el debilitamiento
deliberado de la capacidad de pensar de otra persona. Para alguien
cuya capacidad de mentalización es pobre, la presencia de otra perso
na que sea capaz de pensar puede, con frecuencia, resultar profunda
mente amenazadora. Existen formas relativamente sencillas de
socavar la mentalización, algo que se consigue más fácilmente gene
rando arousal. Estas son, invariablemente, experiencias aversivas para
la «víctima». Las amenazas físicas, los gritos, el lenguaje abusivo o
simplemente desbordar la capacidad atencional del oyente pueden,
todos ellos, servir para bloquear su mentalización. De un modo más
sutil, los pacientes pueden inducir un fallo de mentalización en el otro
mediante la humillación o la amenaza de humillación. Por ejemplo, las
amenazas suicidas de un paciente pueden generar ansiedad en el tera
peuta, así como implicar un fracaso profesional (vergüenza) y, por lo
tanto, servir para detener, parcial o totalmente, la capacidad del tera
peuta de contemplar adecuadamente el estado mental del paciente.
Una cuestión específica concerniente al uso indebido de la men
talización es la relacionada con el trauma y maltrato. Los niños
suelen responder a la intención hostil hacia ellos por parte de un
adulto abusador mediante la inhibición de su propia capacidad de
pensar en los estados mentales: contemplar el estado mental de su
agresor (quien es, a menudo, una figura de apego, por ejemplo, uno
de los padres) resulta demasiado doloroso. No sorprende, pues, que
la exploración del tema del trauma en adultos supervivientes al
maltrato suela provocar la pérdida de la mentalización. Más perti
nente en este contexto, es la necesidad que tienen los individuos
traumatizados de recrear un estado mental de pánico o sinsentido
en quienes les rodean con el fin de aliviar ese estado doloroso inso
portable. Incluso es más frecuente que el abuso de la mentaliza
ción inducido por el trauma puede volverse contra uno mismo.
Detener el pensamiento se puede lograr de varias maneras, como el
abuso de substancias, las autolesiones o la búsqueda de una ver
sión extrema del modo simulado funcionando en un estado de
disociación.
Resumen
La evaluación exhaustiva de la mentalización requiere investigar

las diferentes dimensiones de esta en diferentes condiciones de estrés
y en diferentes relaciones, lo cual incluye el modo en que mentaliza
el paciente en relación con el evaluador. Se requiere un mínimo son
deo para identificar los límites de la mentalización del paciente y
también para ver más allá de las impresiones «estandarizadas» de
mentalización. En general, la evaluación de la mentalización debe
cumplir los siguientes objetivos:
1. Proporcionar un mapa de las relaciones interpersonales

importantes y de su conexión con las conductas problemáticas
principales
2. Valorar la calidad de la mentalización en estos contextos
3. Definir los intentos significativos de socavar la mentalización
4. Evaluar si las dificultades de mentalización son generalizadas
o parciales
5. En cualquier caso, valorar si predomina la pseudomentaliza
ción o la comprensión concreta
6. Considerar por separado cualquier tendencia al abuso de la
mentalización.
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Vrouva, I. y Fonagy, P. (2009). «Development of the Mentalizing Stories for
Adolescents (MSA)», Journal of the American Psychoanalytic Associa
tion, 57, págs. 1174-1179.
La práctica
de la mentalización
La estructura de la terapia
basada en la mentalización
Introducción
El objetivo general de la MBT es desarrollar un proceso terapéu

tico en el que la mente del paciente se convierta en el foco del trata
miento. El objetivo es que el paciente descubra más cosas acerca del
modo en que piensa y siente a los demás y a sí mismo, cómo dicta sus
respuestas a otros y cómo los «errores» en la comprensión de los
demás y de sí mismo pueden abocarlo a determinadas acciones en
un intento de preservar su estabilidad mental y de atenuar sus senti
mientos incomprensibles. El terapeuta debe asegurarse de recordar
constantemente al paciente dicho objetivo, y también que el proceso
de terapia en sí no tiene nada de misterioso, asegurándose de que
este entiende el foco subyacente del tratamiento. Esto es algo que no
puede darse por sentado, aunque el paciente haya asistido al curso
introductorio al MBT (MBT-I) (ver capítulo 11).
El proceso de mentalización solo puede desarrollarse una vez que
se define cuidadosamente la estructura del tratamiento. La estructu
ra general de la MBT está formada por el proceso de evaluación
seguido de la MBT-I, después se da paso a la MBT individual y, por
último, la MBT grupal.
Es importante recordar que, en sí mismo, el proceso de evalua

ción es una parte intrínseca de la trayectoria del tratamiento y no
algo separado del proceso global de este. Forma parte de las sesiones
iniciales y es un aspecto importante para conseguir que el paciente
se comprometa con el tratamiento. Debido a su relevancia, hemos
abordado la evaluación de manera independiente en el capítulo 4.
Trayectoria del tratamiento
La trayectoria del tratamiento pasa por varias etapas principales,

con un periodo inicial, medio y final. El objetivo general de la fase
inicial es la evaluación de las capacidades de mentalización y las
funciones de la personalidad, la vinculación y participación del
paciente en el tratamiento y la identificación de los problemas que
puedan interferir en su desarrollo. Los procesos específicos incluyen
ofrecer un diagnóstico, proporcionar psicoeducación, establecer una
jerarquía de objetivos terapéuticos, estabilizar los problemas con-
ductuales y sociales, definir un plan de crisis y establecer una super
visión de los resultados (ver la figura 5.2).
Estructura del tratamiento
Figura 5.1. Estructura del tratamiento

LA ESTRUCTURA DE LA TERAPIA BASADA EN LA MENTALIZACIÓN 225
Durante las sesiones intermedias, el objetivo del trabajo terapéu

tico activo consiste en estimular una capacidad de mentalización
más robusta en un contexto de arousal emocional y de relaciones de
apego. Abordaremos, en capítulos posteriores, los aspectos técnicos
más específicos de esta etapa del tratamiento.
En el estadio final, se lleva a cabo la preparación para concluir el

tratamiento. Esto requiere que el terapeuta se centre en lo senti
mientos de pérdida asociados a la finalización del tratamiento y en
el modo de mantener las ganancias conseguidas, así como desarro
llar, de forma acordada con el paciente, un programa de seguimien
to adaptado a sus necesidades particulares. La opinión expuesta
por algunos autores de determinados modelos de terapia de que los
pacientes con un trastorno severo de la personalidad mejoran ade
cuadamente transcurridos entre 12 y 18 de meses de tratamiento,
hasta el punto de no requerir más apoyo, es una fantasía que forma
parte de la mitología de la investigación y no tanto de una práctica
clínica realista.
Trayectoria del tratamiento
Evaluación de la
Contrato que
mentalización v
Plan de crisis y contemple
del ' Dar el Supervisión de MBT
Formulación evaluación de posibles
funcionamiento diagnóstico resultados introductorio
riesgos barreras para
de la
el tratamiento
Figura 5.2. Trayectoria del tratamiento

Fase inicia!
Evaluación de la mentalización
Ya hemos abordado, en el capítulo 4, la evaluación de la capaci
dad de mentalización de los pacientes.
Proporcionar un diagnóstico y presentar el abordaje

Los profesionales de la salud mental expresan serias dudas a la
hora de asignar a un paciente un diagnóstico de trastorno de la per
sonalidad. Sus temores tienen que ver con las connotaciones peyora
tivas, las actitudes críticas, la culpabilización del paciente, el ataque
al mismo "alma" del individuo y la estigmatización del paciente para
el resto de su vida.
Después del tratamiento y, aunque ya no cumplía los requisitos

para el trastorno de la personalidad, una de nuestras pacientes se
quejaba de que, el equipo clínico empezó a tratarla con suspicacia e
inseguridad tan pronto como vieron su historial, a pesar de su obvia
habilidad para interactuar con los servicios de manera apropiada.
Aunque existan retrocesos potenciales, creemos firmemente

que es necesario y constructivo brindar al paciente un diagnóstico
apropiado. ¿Pero cómo ofrecer un diagnostico beneficioso y útil?
Eso algo que no resulta tan problemático en los pacientes que
muestran características del trastorno límite de la personalidad
(TLP) no comórbido, si bien incluso en ese caso puede resultar difí
cil. Pero es más problemático cuando los pacientes cumplen los
criterios de la personalidad antisocial, paranoide, narcisista o bor-
derline y también tienen un trastorno psiquiátrico mayor como la
depresión, por ejemplo. No podemos ocultarnos detrás de los erro
res de la nosología, eludir nuestra responsabilidad, culpar a los sis
temas inadecuados de diagnóstico o simplemente decir que no
creemos en la diagnosis. Aunque no confiemos en los sistemas
categóricos de diagnóstico, es probable que alguna otra persona en
el servicio de salud mental diagnostique al paciente o que le diga,
sencillamente, que sus necesidades no pueden ser satisfechas por
el servicio normal «porque no se dispone de tratamiento para su

trastorno de la personalidad». La incertidumbre y la duda acerca
del valor del diagnóstico pueden ser correctas, pero es probable
que la evitación y la falta de claridad despierten en el paciente des
confianza en la competencia del profesional, haciendo más difícil
el desarrollo de una alianza terapéutica.
Asumiendo que hemos llevado a cabo un abordaje categórico a la

personalidad y concluido que el paciente padece TLP, la mejor apro
ximación sería, según nuestra experiencia, directa y explicativa,
teniendo en mente que lo que buscamos es estimular la capacidad
del paciente para reflexionar en sí mismo y en la perspectiva que
tenemos de él. Además de que existen muchos modos de conseguirlo,
no debemos asumir que tenemos la respuesta correcta. Es posible
que el lector tenga una explicación mejor del diagnóstico y, en ese
caso, deberá ser fiel a ella. Sin embargo, desde la perspectiva de la
MBT, el principal propósito del diagnóstico es estimular al paciente
para que considere todos los aspectos de sí mismo y reflexione en lo
que pensamos acerca de él, mientras le mostramos nuestra capaci
dad para tratar sus problemas.
Cuando ofrezcamos un diagnóstico es imprescindible compro

bar con frecuencia la comprensión del paciente acerca de los que le
estamos diciendo. Es antimentalizador por parte del terapeuta pre
suponer lo poco o mucho que sabe un paciente. Si asumimos que
sabe demasiado, induciremos en él una actitud defensiva pero, si da
mos por sentado que sabe muy poco, podemos vernos cuestionados
por ser sobreprotectores. Es igualmente antimentalizador -esto es,
socava la mentalización del paciente- «tener la seguridad de que el
paciente entiende lo que estamos diciendo». El objetivo no es «con
tarle» al paciente lo que sabemos y demostrarle el grado de nuestro
conocimiento para estimular la reflexión. La mentalización del tera
peuta descubrirá lo que el paciente entiende acerca de lo que se le es
tá diciendo. En principio, tratamos de descubrir si lo que tenemos en
mente acerca del paciente se corresponde realmente con un estado
I;'- mental que él reconoce, pero en ningún caso intentamos convencerlo
fe.
de nuestro punto de vista.
Abrir un «diálogo sobre el diagnóstico»

Aunque podemos desear empezar con una declaración clara de
nuestro diagnóstico, en general, es mejor avanzar con tacto hacia el
diagnóstico, preguntando al paciente qué clase de persona siente que
es. En el cuadro 5.1, resumimos algunas de las cuestiones que pue
den plantearse como parte de este proceso.
Finalmente, hay que plantear el diagnóstico:
Teniendo en cuenta todo lo que me has dicho, pienso que padeces

un trastorno límite de la personalidad. ¿Has escuchado alguna vez
esa palabra?
Si el paciente tiene algún conocimiento previo del trastorno,

entonces, debemos preguntarle qué entiende acerca del TLP, basán
dose en lo que haya aprendido al respecto anteriormente. Más en
concreto, lo que tratamos de hacer es acceder a los sentimientos sub
yacentes que le despierta el hecho de hablar y pensar en sí mismo
como alguien que «ha recibido un diagnóstico». Este proceso tal vez
despierte, en algunos pacientes, una cierta ansiedad, mientras que,
para otros, en cambio, supondrá un alivio que se les diga que lo que
les ha estado ocurriendo durante varios años es algo de lo que son
conscientes los profesionales de la salud mental y forma parte de un
problema psicológico conocido. Sin embargo, también habrá otros
pacientes a los que pueda resultarles deshumanizador y degradante.
De ese modo, el terapeuta debe asegurarse de que su actitud es pon
derada y sensible y, en ocasiones, reconfortadora. En particular, las
discusiones deben ser ilustradas con ejemplos pertinentes extraídos
de la historia del paciente para ejemplificar lo que realmente se quie
re transmitir. De igual modo, el uso juicioso de ejemplos clínicos, a
® ¿Cómo te describirías a ti mismo como persona?

8 ¿Qué te convierte en un individuo?
» ¿Cómo te describiría otra persona?
8 ¿Qué clase de persona eres en las relaciones cercanas?
8 ¿Cuáles son tus mejores cualidades personales?
partir de la experiencia previa del terapeuta, puede aliviar la tensión

al alejar temporalmente del paciente el foco de atención.
Según nuestra experiencia, una vez que se aborda de modo sensi
ble el diagnóstico, el tema deja de ser un enigma filosófico y se con
vierte en un estímulo para comprender cuáles son realmente los
problemas subyacentes del paciente. Esto exige un diálogo acerca de
cuál es nuestra comprensión del desarrollo del TLP aportando una
explicación, un punto en el que aparece un conflicto en la mentaliza
ción del terapeuta. Por un lado, va en contra del espíritu de la menta
lización promover nuestra comprensión del trastorno como si se
tratase de una vulnerabilidad a la perdida de la mentalización en el
contexto de las relaciones de apego (porque al hacerlo corremos el
peligro de apropiarnos de la comprensión del paciente) pero, por
otro lado, es importante que el paciente entienda el foco mentaliza-
dor del tratamiento y nuestras razones para adoptar este abordaje
específico. Es, por tanto, muy importante para el terapeuta presen
tar esto como una comprensión y no como un «hecho».
Brindar una explicación

Psicoeducación
La psicoeducación es perfectamente compatible con nuestro

modelo. Es por ello que un programa introductorio, que normalmen
te dura 12 semanas pero puede a veces ser más breve, forma parte de
la trayectoria del tratamiento (véase capítulo 11). El terapeuta inicia
este proceso, durante la evaluación, explicando las posibles causas del
TLP, los problemas psicológicos y las dificultades para mantener la
mentalización que son consecuencia del TLP, los objetivos del trata
miento y cómo la MBT recurre a la terapia individual y grupal para
estabilizar la mentalización en el contexto de las relaciones de apego.
No obstante, el principal método utilizado durante las sesiones inicia
les en la MBT para ayudar al paciente a apreciar el proceso terapéuti
co no consiste en «educarlo», sino en implicarlo. El terapeuta escucha
atentamente el modo en que el paciente habla sobre los demás y sobre
sí mismo, identifica las características que le sugieren fortalezas en
la mentalización, subraya las competencias emocionales y, cuando
concurren estos aspectos positivos de la mentalización, se sirve de

ellos para explicar el proceso de la terapia.
Parece que has entendido realmente lo que ocurrió entonces. El foco

del tratamiento se propone incrementar tu capacidad para hacer eso
incluso cuando te sientas alterado, herido o albergues otros senti
mientos. En el tratamiento tropezaremos con muchas experiencias
que tienes, tanto aquí como en el exterior, y que no comprendemos.
Uno de los principales rasgos de la terapia es, en nuestra opinión,
explorar esas experiencias de manera que podamos dar sentido a lo
que puede ocurrir en tu mente en esos momentos.
Comprensión del trastorno límite de la personalidad desde el apego

Al final del proceso de evaluación, se discute con el paciente nues
tra comprensión del TLP, esbozada en el capítulo 2. En ese momento,
el paciente ya está preparado para las sesiones grupales introducto
rias, es decir, la MBT-I (véase capítulo 11).
Al discutir los orígenes del TLP se corre el riesgo, por un lado, de
simplificar las causas y, por el otro, de complicarlas en exceso. Algunos
pacientes se sienten sobreprotegidos cuando los terapeutas brindan
explicaciones que les parecen triviales y pueden reaccionar enfadán
dose, mientras que otros se sienten desbordados por una información
que suele sumirlos en la perplejidad. Es, por tanto, muy importante
que, antes de embarcarse en cualquier explicación, el terapeuta calibre
cuidadosamente el conocimiento y la capacidad del paciente para
prestar atención a los nuevos conceptos. Nuestra experiencia nos dice
que es cada vez más común que, antes de acudir al tratamiento, los
pacientes altamente funcionales hayan buscado información en Inter
net y, de ese modo, el terapeuta debe averiguar primero lo que sabe el
paciente acerca del trastorno: «¿Quizá hayas leído alguna cosa acerca
del TLP?» Es esencial que el hecho de «explicar el modelo» no se con
vierta en una imitación de una clase en la que el terapeuta, actuando
como «profesor», imparta una información que debe ser «aprendida»
por el paciente. Algunos individuos querrán llevar a cabo el ejercicio
como si se tratase de una lección escolar, pero lo que eso indica nor
malmente es que su mentalización se ha interrumpido y que las fun
ciones ideológicas están en ascenso. Los pacientes con TLP suelen
sentirse interesados por los resultados concretos y, en consecuencia,

impartir la información como lo hace un profesor puede ser interpre
tado por esos pacientes como una señal de una atención «de verdad».
Pero, en lo que respecta a la mayoría, lo mejor es permitir que el pacien
te aborde cada aspecto del modelo de desarrollo desde el punto de vis
ta de su propia vida y considere su relevancia para él. En lugar de
proporcionar explicaciones largas y complicadas, el terapeuta debería
brindar exposiciones breves y sencillas de cada aspecto del modelo,
preferiblemente en términos de la propia historia y los problemas
actuales del paciente. La explicación debe ajustarse individualmente
para estimular una reevaluación de la propia comprensión del pacien
te de sus problemas y, en beneficio de la mentalización, vincular cada
área del problema al programa de tratamiento.
Terapeuta: Parece como si tu madre y tú simplemente estabais en

desacuerdo y sentías que ella no quería entender real
mente las cosas. Pero tú no te rendías a la hora de tratar
de hacerle saber que eras infeliz. Aun cuando fueses un
adolescente, parece que querías que ella supiese que
tenías un problema pidiéndole, por ejemplo, que fuese a
la escuela cuando te expulsaban y al hospital cuando
tomabas una sobredosis. ¿Por qué crees que ella no pare
cía darse cuenta?
Paciente: Sencillamente porque era una mujer horrible. [Una res
puesta no mentalizadora porque es un descriptor, un
absoluto que carece de elaboración y reflexión sobre el
concepto mental.]
Terapeuta: Sospecho que podría tratarse de algo más complejo y, por
eso, el tratamiento te ayudará a explorarlo mejor. Una
característica del tratamiento es que pedimos a los pacien
tes que reconsideren algunas de sus explicaciones perso
nales sobre los eventos y, en especial, sobre cómo entienden
las cosas en el presente. Durante la terapia grupal, tendrás
la oportunidad de escuchar la comprensión que otras per
sonas tienen de tus problemas, lo cual te ayudará a recon
siderar tu propia comprensión. Cabe la posibilidad de que
sientas que aquí la gente no te entiende y, si ese es el caso,
debes hacérselo saber. Todos nosotros traemos nuestras

experiencias pasadas a nuestra situación actual, y tú me
has dicho que, de hecho, nunca has confiado en nadie, de
modo que puedes estar muy pendiente de si te entendemos
o no. Así pues, coméntale eso a tu terapeuta habitual y, tal
vez, ocúpate también -si sientes que no entienden lo que
tratas de decirles- de que el grupo lo sepa.
Programa de tratamiento
Han existido históricamente dos variantes de la MBT. Los prime
ros estudios de la MBT fueron llevados a cabo en el contexto de un
programa de hospital de día (parcial) al que los pacientes asistían
inicialmente 5 días por semana y cuya duración máxima era de entre
18 y 24 meses. Para poder ingresar en el programa de hospital de día
(parcial), se requería que los pacientes mostrasen un número concre
to de características clínicas descriptivas, incluyendo un riesgo ele
vado tanto para los demás como para ellos mismos, repetidos
ingresos hospitalarios que interfieren con la adaptación a la vida
cotidiana, grave abuso diario de substancias, mentalización frag
mentada y alojamiento y apoyo social inadecuados. Era más proba
ble que los pacientes que mostraban alguna capacidad para la vida
cotidiana y que recibían un apoyo social estable y alojamiento ade
cuado fuesen tratados en el marco de un programa intensivo para
pacientes externos (ver los parágrafos siguientes), en especial si su
vulnerabilidad a la pérdida del proceso de mentalización estaba
limitada, sobre todo, a las relaciones emocionales cercanas.
El programa ambulatorio (parcial) (Bateman, 2005; Bateman y

Fonagy, 1999) ha dejado de ser ofrecido en el Reino Unido, aunque en
Europa algunos servicios siguen suministrando este tratamiento
intensivo. En el Reino Unido, todos los pacientes son tratados en pro
gramas externos (MBT-ambulatorio), de los cuales el mejor estudia
do es un tratamiento intensivo de 18 meses para pacientes externos
consistente en una sesión semanal individual de 50 minutos y una
sesión grupal de 75 minutos por semana (MBT-intensivo para pacien
tes externos) (Bateman y Fonagy, 2009).
Hubo varias razones para el cambio del programa de hospital de

día al programa externo. En primer lugar, nuestra investigación suge
ría que los pacientes que, en nuestra opinión, requerían un tratamien
to más intensivo como, por ejemplo, los que padecían más de un
trastorno de la personalidad, o suponían un riesgo para los demás y
para sí mismos, o bien tenían un problema serio con el abuso de dro
gas arraigado en su funcionamiento cotidiano, les iba igualmente
bien en el programa ambulatorio. La segunda razón es que los tera
peutas descubrieron que la gestión como pacientes externos de este
grupo de individuos no elevaba su ansiedad a niveles inaceptables. En
tercer lugar, el bajo nivel de interacción entre pacientes y terapeutas
aumentaba la presión sobre los pacientes para mantener un alto gra
do de autoeficacia. Asimismo, el programa para pacientes externos
era mucho más eficiente desde el punto de vista de los costes.
A lo largo de los últimos años, también se han desarrollado otros
programas cuyo objetivo es ayudar a las personas con TLP. En algu
nos de ellos, se suministra a los pacientes un tratamiento menos
intenso que la MBT-intensivo para pacientes externos como, por
ejemplo, únicamente MBT individual y MBT grupal. Por otro lado,
también existe en la actualidad un tratamiento más intensivo, consis
tente en MBT-intensivo para pacientes externos al que se añade un
elemento adicional, si está justificado, tal como una terapia expresi
va. En la actualidad, no disponemos de datos que avalen estas varian
tes del tratamiento original de la mentalización, pero muchos
servicios para personas con trastornos de la personalidad intentan
derivar a ellos a los pacientes para su tratamiento según la gravedad
de sus síntomas. Sin embargo, no hay unanimidad, en el momento
actual, en cuanto a cómo medir la gravedad del trastorno de la perso
nalidad y, en consecuencia, es imposible asignar a los pacientes a un
programa u otro de acuerdo a una escala de gravedad universalmen
te aceptada. Esto puede cambiar con la actual propuesta de la deci-
moprimera revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-11), que aconseja que se organicen los trastornos de la persona
lidad clasificándolos de leves a moderados y graves (TyrereZ al., 2011;
Tyrer, Reed y Crawford, 2015). Pero, hasta la fecha, no está claro de
qué modo los terapeutas deben valorar la gravedad. Nuestros datos
234 tratamiento basado en la mentalización para trastornos de la personalidad
sugieren que la asignación de los pacientes a programas de diferente

intensidad debe ser efectuada según los niveles de comorbilidad de
los trastornos de la personalidad como un indicador de la gravedad,
el riesgo y la inestabilidad de las circunstancias sociales (Bateman y
Fonagy, 2013).
Programas de Mentalización
Lo que es importante en todos los programas es la interrelación
de los diferentes aspectos del programa, la relación de trabajo entre
los distintos terapeutas, la continuidad de los temas entre distintos
grupos y la consistencia con la que el tratamiento es aplicado duran
te un determinado periodo. Tales aspectos no específicos constitu
yen, probablemente, la clave de la eficacia del tratamiento, mientras
que la especificidad de las actividades terapéuticas todavía está por
determinar.
No sorprenderá al lector que la integración dentro del programa
se alcance mediante el foco que ponemos en la mentalización. Todas
las secciones que conforman el programa MBT tienen el objetivo
general de aumentar la mentalización en un marco que aliente la
exploración de las mentes por medio de las mentes, incluso si el
camino para alcanzar ese objetivo es a través de técnicas de expre
sión como la escritura y la creatividad artística.
Programa intensivo ambulatorio

En el programa MBT intensivo ambulatorio, para pacientes exter
nos, se ofrece a los pacientes una sesión individual (50 minutos) y
una sesión grupal (75 minutos) cada semana. Este no es un menú «a
la carta» sino «predeterminado». Aclaramos al principio del trata
miento que los dos aspectos del programa, es decir, las sesiones indi
viduales y grupales, no son divisibles y que las ausencias recurrentes
a alguna de ellas conducirán a una discusión sobre la permanencia
en el tratamiento. Aunque no es nuestra política simplemente dar de
baja a un paciente a causa de su no asistencia, nuestro principio
directriz es que, si alguien deja de asistir regularmente a una parte
del programa, esto debe ser abordado con él en la siguiente sesión a
la que asista, ya sea la sesión individual o grupal. La falta de asisten

cia al grupo exige que el terapeuta individual explore, en la siguiente
sesión individual, las razones subyacentes del paciente para ausen
tarse. Solo cuando parece ser imposible ayudarle a volver al grupo,
se plantea la cuestión darle de baja en el programa. No es posible
sugerir el momento exacto en que esto debe, en el caso de no asisten
cia de un paciente, someterse a consideración pero, según nuestra
experiencia clínica, hay que advertir a los pacientes al principio del
tratamiento de que la ausencia persistente y prolongada a cualquiera
de los aspectos del programa llevará a que el paciente externo sea
remitido a nuestro dispositivo ambulatorio de bajo mantenimiento
para una consideración posterior sobre su tratamiento. Volver al
programa sigue siendo posible después de eso, pero solo una vez que
se han trabajado más las ansiedades subyacentes del paciente.
Asumimos esta postura bastante rigurosa en torno a la asistencia
porque son muchos pacientes a los que les resultan más aceptables
las sesiones individuales que las grupales y asisten a las primeras en
detrimento de las segundas. Hay veces en que esa circunstancia ha
alentado, comprensiblemente, a los pacientes y a otras personas a
preguntar por qué llevamos a cabo sesiones grupales. Frases como
«El grupo no es bueno» o «No saco nada de él» pueden llegar a con
vertirse en un estribillo, con lo que finalmente el terapeuta indivi
dual se ve obligado a explicar el propósito de los grupos. Esta cuestión
no debe ser evitada por el terapeuta, sino entendida desde una pers
pectiva mentalizadora, con una ponderada explicación adicional
sobre la importancia del trabajo grupal. Por supuesto, el motivo de la
terapia grupal ya debería haber sido explicado al final del proceso de
evaluación.
¿Por qué el trabajo grupal?
Algunos pacientes se muestran renuentes a participar en la tera

pia grupal, y su falta de entusiasmo aflora tan pronto como la terapia
grupal deviene una realidad. El paciente puede haber aceptado apa
rentemente, durante la entrevista de evaluación, la inevitabilidad del
trabajo grupal, pero lo hace con el único propósito de acceder a la
terapia individual. Este particular debe abordarse tan pronto como

se inicie el tratamiento. Las personas con TLP tienen una capacidad
limitada para tenerse en cuenta a sí mismas o para reconocer lo que
otros tienen en sus mentes cuando escuchan los problemas ajenos, lo
que explica, hasta cierto punto, la ansiedad que les suscitan los gru
pos y sus oscilaciones entre el exceso y el defecto en lo que concierne
a implicarse con los demás. Cuando se implican con los problemas
de otra persona se pierden en su propia mente y en la mente del otro
y, si eso ocurre, empiezan a sentirse solos y «carentes de sí mismos»,
lo que conduce, a su vez, a un rápido distanciamiento de la otra per
sona para salvaguardarse a sí mismos.
El terapeuta debe tener una razón convincente para la terapia de
grupo y un modo de exponerla al paciente que no sea paternalista o
aterrador, sino alentador y explicativo. Lo mejor sería que el equipo
de terapeutas que proporcionan MBT pueda desarrollar su propia
comprensión acerca de la razón para la terapia grupal dentro de un
marco mentalizador, a fin de que se llegue a una explicación cohe
rente que esté en consonancia con el enfoque general (véase más ade
lante, en este mismo capítulo, un ejemplo de discusión del equipo de
mentalización).
Muchos terapeutas explican la terapia grupal apelando a la capa
cidad de la gente para funcionar socialmente dentro de grupos y
cómo la terapia grupal permite ejercitar esta habilidad extraordina
riamente compleja, que requiere un alto nivel de mentalización. La
capacidad para funcionar adecuadamente en el contexto de grupos
sociales y de situaciones sociales en constante transformación es, en
muchos modos, un atributo específicamente humano, y es mucha la
gente aquejada de TLP que se descompensa cuando «las cosas se
ponen difíciles» en este sentido. A esas personas las interacciones
sociales les generan ansiedad y malentendidos, con lo que el colapso
mental es inevitable, abocando con frecuencia a una respuesta de
«lucha o huida». Así pues, para explicar la terapia grupal, discutimos
en primer lugar las ansiedades conscientes que alberga el paciente
acerca de los grupos, relacionándolas con sus propias experiencias
en situaciones sociales de interacción con amigos y otras personas.
Debemos tratar de entender los sentimientos que alberga el paciente

sobre los grupos como, por ejemplo, su ansiedad a la hora de com
partir con otras personas sensaciones de que siempre han estado pri
vados de atención o su preocupación de que a los demás no les
importen sus problemas. Pero, sobre todo, hablamos del poder de la
terapia grupal para estimular la capacidad del paciente para gestio
nar la ansiedad en circunstancias muy intensas, al tiempo que man
tiene la mentalización. Es en el grupo donde los pacientes pueden
ejercitarse verdaderamente en equilibrar los estados emocionales
generados por una situación compleja y su habilidad para seguir
mentalizando. El grupo exige a los pacientes que tengan en cuenta su
propia mente, mientras tratan, al mismo tiempo, de entender las
mentes de distintas personas.
Ofrecemos seguidamente una explicación (un resumen de toda

una sesión) ofrecida a un paciente acerca de las razones que justifi
can la terapia grupal. No pretendemos que esta sea una explicación
perfecta, pero contiene los componentes esenciales, es decir, señala
que el propósito es tener en cuenta nuestra propia mente y las mentes
de los demás en un proceso dinámico.
Los grupos pueden ser muy difíciles para todos nosotros, pero
reproducen el contexto en el que se desarrolla nuestra vida. Todos
nos relacionamos con otras personas y debemos funcionar teniendo
en cuenta a los demás y, a veces, suprimiendo nuestros sentimientos
e ideas porque no sabemos si pueden ofender o conducir a reaccio
nes indeseadas. Negociar al respecto forma parte de nuestra vida
cotidiana. También tenemos que aprender el modo de decir las
cosas sin dejar de ser fieles a nosotros mismos. El propósito de los
grupos consiste en trabajar todo ello y aprender que podemos discu
tir cosas, incluso cuestiones personales acerca de nosotros mismos
y de nuestros sentimientos hacia los demás, sin causar reacciones
perturbadoras en los otros, mientras sentimos que hemos expresa
do lo que queremos. Debemos ser capaces de decir qué es lo que sen
timos por alguien o cómo valorar su apoyo y amistad. Hacerlo
requiere de nosotros que entendamos, no solo nuestros motivos y
necesidades, sino también, las reacciones de los demás a lo que deci
mos. También debemos ser capaces de pensar en las respuestas aje
nas y de cambiar nuestra propia manera de pensar en relación a ello
238 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE I.A PERSONALIDAD
porque, en caso contrario, solamente estaremos insistiendo en que

son los demás quienes han de asumir nuestro punto de vista. Uno de
los problemas que surgen es el de no respetar las perspectivas dis
tintas. Lo que hacemos en los grupos es tratar de centrarnos en este
proceso. Esperamos que, si discutir determinadas cosas en el seno
del grupo genera algún tipo de problema, podáis hablar al respecto
con vuestro terapeuta individual, lo que os ayudará, a su vez, a sen
tiros más fuertes para exponerlo en el grupo.
Formulación
Después de unas cuantas sesiones, y tras discutir el tratamiento
individual, el terapeuta individual lleva a cabo la formulación inicial,
la cual se entrega por escrito al paciente para su posterior considera
ción. En el cuadro 5.2 esbozamos los objetivos y aspectos más impor
tantes de la formulación.
Si las formulaciones han de ser abiertamente discutidas, desarro
lladas y vueltas a desarrollar, los miembros del equipo deben ser
capaces de trabajar juntos con honestidad y mutuo respeto y abste
nerse de rivalidades personales y de una excesiva competitividad en
el seno del grupo. Cada miembro del equipo debe, asimismo, desa
rrollar la habilidad de discutir la formulación con los pacientes sin
estimular en exceso sus estados emocionales. La lectura de un relato
sincero de lo que piensa otra persona acerca de cómo han podido lle
gar a ser lo que son suscita una considerable agitación en todos los
pacientes y, en consecuencia, no debería subestimarse la importan
cia que reviste para ellos.
Una paciente, que leyó su formulación junto a su historial médico

completo, se vio desbordada por la información. Al leer el informe
de derivación de su psiquiatra y psicoterapeuta anterior se sintió
alterada, debido a que se volvieron a despertar en ella los senti
mientos previos de rechazo que experimentó cuando le dijeron que
la iban a remitir a tratamiento con un especialista. Entonces se sin
tió abandonada y engañada por la derivación y porque no le habían
dicho que las razones reales para remitirla eran que no podían ayu
darla y estaban preocupados por su nivel de riesgo. En resumen,
creyó que la información contenida en el historial sugería que
tenían miedo por ella. Y, aunque había algo de verdad en ello, esta
ba claro que esa no era la historia completa. Superando su senti

miento de rechazo, ella apreciaba que habían tenido mucho cuidado
en documentar todo lo que le había sucedido y de que habían
reflexionado mucho acerca de su caso. Sin embargo, la experiencia
de leer su historial médico, así como su formulación, hizo que se
sintiese desbordada y se autolesionara cortándose, a pesar de que,
poco después de leer el historial, se había entrevistado con un
miembro del equipo para hablar de sus reacciones.
Los objetivos iniciales de la formulación deben ser establecidos con

claridad y vinculados a aspectos del tratamiento que estén al alcance
del paciente. Hay que proporcionar un breve resumen de la visión con
junta desarrollada por terapeuta y paciente, centrándose en las causas
subyacentes de los problemas del paciente desde el punto de vista de la
* Objetivos:
- Organizar el pensamiento del terapeuta y el paciente: cada uno perci
be mentes diferentes
- Presentar el abordaje mentalizador de modo formal (explícito, con
creto, claro y ejemplificado)
- Presentar humildemente la naturaleza de la verdad
® Gestión del riesgo:
- Análisis de componentes de riesgo en términos intencionales
- Evitar la estimulación excesiva provocada por la formulación
• Creencias acerca de uno mismo:
- Relación de estas con los estados internos (variables) específicos
- Aspectos históricos ubicados en contexto
0 Principales preocupaciones actuales en términos relaciónales:
- Identificación de las pautas de apego
- Retos implicados
° Aspectos positivos
- Momentos en que funcionó la mentalización y tuvo el efecto de mejo
rar una situación
° Anticipación para el despliegue del tratamiento
- Impacto de la terapia individual y grupal.
pérdida de mentalización. La formulación también debe incluir obje

tivos más a largo plazo en términos de la adaptación social e interper
sonal del paciente, que probablemente sean importantes indicadores
de la mejora de la mentalización. Por último, es necesario identificar
las estrategias de apego del paciente (Choi-Kain, Fitzmaurice, Zanari-
ni, Laverdiere y Gunderson, 2009) y trabajar de manera explícita y
conjunta para determinar su importancia para el tratamiento.
Ejemplo de formulación
La mujer A, de 22 años de edad, tiene dificultades para relacio
narse constructivamente con los demás y dudas persistentes acerca
de sí misma. Ha tratado de hacerse daño en varias ocasiones y fue
derivada tras ingerir una sobredosis de su medicación antidepresiva
que la llevó a ser ingresada en una unidad de cuidados intensivos.
Aunque no había podido trabajar durante el año anterior, antes
trabajó como secretaria a tiempo parcial. Era la mayor de cuatro
hermanos y se había enfrentado a una madre estricta, rígida y con
troladora. Se sentía más cerca de su padre, quien solía estar de
acuerdo con ella en que su madre era una «mujer difícil». Debido en
parte a su conducta incontrolable, fue expulsada de la escuela, donde
fue objeto de acoso escolar y padeció, desde los 8 a los 11 años, abu
sos sexuales por parte de un chico mayor que ella. Y, aunque informó
de ello a la escuela, no la creyeron y tampoco se lo dijo nunca a sus
padres.
Ahora se ve a sí misma como una persona dependiente de la
aprobación ajena, en ausencia de la cual no tarda en sentirse inse
gura. Esto es aplicable a muchas de las relaciones que mantuvo en
el pasado, las cuales se caracterizaban por la búsqueda de aproba
ción, hasta el punto de acabar haciendo lo que quería la otra perso
na, aunque ella no lo quisiese. Esto se extendió a sus relaciones
sexuales, en las que fue objeto de abuso por parte de dos hombres
cuyo deseo de infligirle dolor se veía correspondido por la obedien
cia pasiva de ella.
A pesar de estas áreas de dificultad en su desarrollo interperso
nal, pudo completar la escuela y aprobar varios exámenes de educa
ción superior. Sin embargo, una vez ingresó en la universidad y tras
el primer periodo lectivo, descubrió que no podía volver, para mayor
desprecio de su madre. Entonces consiguió un empleo como secre
taria, pero lo había dejado hacía aproximadamente un año por
razones que no son demasiado claras. De pronto, A despertó una
mañana sintiendo que ya no podía ir a trabajar.
Compromiso con la terapia

A se implicó de entrada en la terapia, en parte debido a que reco
nocía que tenía problemas, pero también debido a que, probable
mente, estaba ansiosa por complacernos y buscar nuestra aprobación.
Es posible que, si siente que no recibe el reconocimiento adecua
do o siente que otras personas no le dedican la atención suficiente
(es decir, que no se le dedica suficiente tiempo en el grupo), ella pue
da de entrada sufrir silenciosamente para después dejar de asistir.
Los terapeutas grupales deberán estar alerta al respecto.
Sus ansiedades en las relaciones y la tendencia a relacionarse
con los demás asumiendo un rol pasivo pueden tornarla vulnerable
a la explotación ajena, lo cual incluye a otros miembros de su grupo,
y el terapeuta individual debería ser consciente de que eso también
puede llegar a convertirse en una dinámica importante durante las
sesiones individuales.
Dificultades de relación (individuales y grupales)
A A le resulta difícil expresar con claridad a los demás sus anhe
los y deseos y, en ocasiones, no sabe realmente cuáles son.
Ella reconoce su tendencia a devaluar a los demás, en especial
cuando siente que les ha fallado de alguna manera. Este particular
fue explorado durante la evaluación como un modo de gestionar los
sentimientos de rechazo.
Esta solución le resulta insatisfactoria y ella se siente enfadada,
incomprendida y abandonada, aunque su conducta se torne pasiva
y acepte a la otra persona.
Otras áreas problemáticas (grupo)
A trata de escuchar tan atentamente a los demás que se agota
con facilidad. Esto puede ser más evidente en las sesiones grupales
cuando intenta escuchar a todo el mundo.
Siente que debe hacer algo útil por los demás y proporcionarles
una solución a sus problemas, algo que puede representar en los
grupos convirtiéndose en ayudante.
Su incapacidad para mostrarse enfadada y ansiosa en relación
con los demás le cuesta mucha energía y se suma a su sensación de
sentirse cansada y apática.
Reconoce que, cuando se siente excluida, se queda callada y se
retrae y que esta es una característica persistente. Tiende a culpar a
los demás por esto, viéndolos como «imbéciles», «presuntuosos»,
etcétera.
Conducta autodestructiva (individual)
Utiliza alcohol y cannabis, con una frecuencia intermitente,
una media de 2 a 3 noches por semana. Tiende a despertarse tarde
después de fumar cannabis o de emborracharse, lo cual podría

interferir con la terapia, de modo que esto debería abordarse duran
te las primeras sesiones de la terapia individual.
La autolaceración de muñecas y muslos tiene lugar casi con una
frecuencia diaria. A reconoce que eso está relacionado con senti
mientos perturbadores y altos niveles de tensión y, frecuentemente,
con experimentar interacciones difíciles con los demás. Hay que
centrarse en ello durante las sesiones iniciales de la terapia indivi
dual y sopesar también si tiene algún tipo de relación con el uso del
alcohol y el cannabis.
Mentalización
Mentalización concreta
A tiende a juzgar a las personas basándose en lo que hacen y
supone cosas sin comprobarlas. Ha dejado de hablarle durante dos
semanas a su amigo más cercano porque este no la telefoneó en el
momento preestablecido. Ella siente que eso fue una señal de que su
amigo no se preocupaba por ella.
Si la gente no está de acuerdo con sus sugerencias sobre lo que
deberían hacer para resolver sus problemas, concluye que no les
gusta.
Mentalización antirreflexiva
A evita los desacuerdos y se adapta a las opiniones ajenas, re
trayéndose cuando surgen discrepancias y evitando cualquier
conflicto.
En ¡a evaluación, cobró conciencia de que evitaba deliberada
mente ciertos temas y que, frecuentemente, reaccionaba a determi
nadas cuestiones respondiendo «es posible» o «como quiera» y,
cuando se le señaló esto, se mostró de acuerdo en que solía signifi
car que no deseaba hablar al respecto.
Mentalización. sensitiva
A ha dedicado mucho tiempo a pensar en sus propios proble
mas y se siente avergonzada de no haber sido capaz de volver a la
universidad después del primer trimestre y de que tampoco sea
capaz de trabajar. Reconoce que esa vergüenza reproduce la opi
nión de su madre de que es una fracasada, algo que le genera un
tremendo distrés.
Muchas veces, puede entender lo que hay en la mente de los
otros pero, cuando se siente ansiosa, constata que pierde la claridad
mental y le asalta la inseguridad. Su único modo de gestionar esa
situación es retraerse. También es consciente de que es hipersensi-
ble a las opiniones ajenas, pero no sabe qué hacer al respecto.
Desearía desarrollar relaciones en las que sintiese que hay un

intercambio. Ha descubierto que, cuando es capaz de explicar sus
sentimientos subyacentes, eso supone una gran diferencia en sus
relaciones. Aunque no ha hablado con su amigo desde que no la
telefoneó en el momento acordado, se da cuenta de que está siendo
intransigente y le ha dejado un mensaje.
Se entrega al paciente la formulación escrita para su discusión

durante la sesión individual, teniendo en cuenta que la comprensión
que el terapeuta obtiene del paciente es una hipótesis, desarrollada
conjuntamente, sobre los problemas de este y que dicha comprensión
puede estar influida por el paciente mismo, dejando abierta una
reformulación a medida que se acumulen nuevas evidencias. Si el
paciente se muestra en desacuerdo con determinados aspectos de la
formulación, incumbe al terapeuta considerar las razones de dicho
desacuerdo, modificar consiguientemente su propia opinión, si resul
ta apropiado, y mostrar que lo ha hecho. Para muchos pacientes, es
preferible una formulación más breve que la del ejemplo recién apor
tado aquí. De hecho, el ejemplo que hemos brindado podría ser resu
mido antes de presentarlo al paciente e incluso ofrecer un «resumen
de los puntos principales» a modo de recordatorio tanto para el tera
peuta como para el paciente (ver cuadro 5.3).
Revisión y reformulación
Todos los pacientes que participan en los programas MBT tienen,
cada tres meses, una revisión con todo el equipo de tratamiento. El
terapeuta grupal, el terapeuta individual, el psiquiatra y otros profesio
nales relevantes de la salud mental se reúnen con el paciente para dis
cutir el progreso, los problemas y otros aspectos del tratamiento. Los
especialistas se entrevistan con el paciente para asegurarse no solo de
que se tienen en cuenta las visiones de todos y se integran en un con
junto coherente de ideas, sino también para asegurar que la mentaliza
ción, tal como se manifiesta a través de la discusión de las diferentes
opiniones expresadas en la reunión, se ve modelada con una actividad
constructiva que fomente la comprensión. Estas revisiones regulares
conducen a una reformulación, que pasa entonces a aportar la base del
• Estrategias de apego y problemas interpersonales:

- Factores de vulnerabilidad derivados de la experiencia del pasado
- Uso actual de drogas y alcohol
- Dependiente, ansioso con los demás, evitativo y desvalorizado
- Cede ante los demás y es vulnerable a la explotación
® Problemas emocionales y de impulsividad:
- Conducta autodestructiva, elevado riego de autolesiones
- Ansiedad
9 Proceso de mentalización:
- Concreto, antirreflexivo, sensible.
tratamiento en curso. Si resulta necesario, también se puede llevar

cabo más de una revisión en torno al progreso o la carencia de él y uti
lizarlo para abordar obstáculos importantes en el tratamiento.
Revisión de la medicación
Como parte de una buena práctica médica, se debe revisar regu
larmente la medicación de todos los pacientes, lo cual puede tener
lugar durante la reunión de «revisión y reformulación». Son muchos,
en la actualidad, los pacientes que son remitidos después de un pro
longado tratamiento con medicación y más del 50% están tomando
diversas combinaciones de antipsicóticos, antidepresivos, estabiliza
dores del ánimo, ansiolíticos e hipnóticos (Zanarini, 2004). La medi
cación debe ser revisada al principio del tratamiento por el equipo
psiquiátrico, aunque rara vez se cambia de inmediato la prescripción
a menos que resulte obviamente peligrosa o inadecuada. Se revisa
periódicamente la medicación y solo se modifica de mutuo acuerdo
cuando el equipo y el psiquiatra están seguros de que el paciente ha
mejorado. Como protocolo general, seguimos las directrices sobre el
uso de fármacos en el TLP esbozadas en la guía para el tratamiento
del TLP (NICE 2009) del National Institute for Health and Clinical
Excellence y también facilitamos al paciente información sobre las
recomendaciones contenidas en dicha guía.
Plan de crisis
Aunque un estudio reciente ha puesto en duda esta opinión clíni
ca (Borschmann, Henderson, Hogg, Phillips y Moran, 2012), desa
rrollar junto a los pacientes un plan de crisis es, posiblemente, la
estrategia terapéutica general más eficaz para personas aquejadas de
TLP. Todos los pacientes con TLP experimentarán alguna crisis
durante el tratamiento y, por consiguiente, es necesario que terapeu
ta y paciente consideren qué hacer cuando esta se presente. Aquí dis
cutiremos solo los aspectos prácticos del desarrollo del plan. Desde
la perspectiva de la mentalización, no resulta adecuado «proporcio
nar» un plan al paciente, sino que es más conveniente estimular la
identificación de una guía que le facilite el acceso a la ayuda cuando
la necesite, con la esperanza de que esto prevenga los actos autodes-
tructivos más graves. El formato descrito aquí es utilizado tanto en
la MBT como en el tratamiento clínico estructurado para personas
con TLP (Bateman y Krawitz, 2013). Lo más importante es que la
gestión de las crisis se convierta en una responsabilidad compartida
entre terapeuta y paciente.
¿Cuáles son las señales de que un paciente está empezando a tener

una crisis?
Pedimos al paciente que describa al menos tres ejemplos de crisis

que le hayan arrastrado a una conducta autodestructiva y/o a contac
tar con los servicios de salud. Abordando cada uno de ellos por sepa
rado, dedicamos un tiempo a tratar de identificar los primeros
síntomas de alarma:
• ¿Había un sentimiento particular?

• ¿Se produjo algún cambio de conducta?
• ¿Los patrones de pensamiento eran diferentes?
Aunque el paciente no sea capaz de responder a estas cuestiones, el

trabajo de indagar en lo que sucedió es, en sí mismo, terapéutico. Se
debe empatizar con el paciente que no sabe lo que sucede y descubre
que sus emociones suben de «cero a cien» en cuestión de milisegun-
dos: «Sencillamente ocurre sin que yo pueda hacer nada al respecto».
Aun siendo este el caso, el terapeuta necesita trabajar con el paciente

para descubrir algún signo temprano de alarma, dado que el plan de
crisis es una de las estrategias básicas para focalizarse en la mentali
zación sobre los precursores de las autolesiones.
Se pide al paciente que puntúe sus crisis en una «escala» que va
del 0 en la base = bajo control, pasando por 1 y 2 = definido por tera
peuta y paciente, hasta llegar a 3 en lo alto de la escala = punto de
crisis o fuera de control. El terapeuta utiliza técnicas de clarifica
ción, frecuentemente persuadiendo al paciente a rebobinar sus pro
cesos mentales hasta el momento previo a la pérdida de control y,
gracias a ello, ayudándole a identificar los detonantes y el efecto que
tienen en sus estados internos. En otras palabras, se anima al pacien
te a trabajar metódicamente para responder a la pregunta «¿Qué me
hace más vulnerable?» Los puntos en la escala son definidos conjun
tamente cada vez con mayor detalle.
¿Qué puede hacer y qué no puede hacer el paciente?

£1 paciente identifica cuándo se podría restablecer el autocontrol
y qué podría impedir que se adentrase en el siguiente estadio de la
crisis. ¿Cómo detener la escalada? ¿Cómo cambiar o desplazarse en
sentido contrario a la dirección del movimiento? Se identifican las
estrategias que han sido útiles en el pasado para gestionar las crisis
emocionales como, por ejemplo, apartarse de las situaciones provo
cadoras, telefonear a alguien cuando uno se ve a merced de un senti
miento de abandono o distraer la mente llevando cabo alguna
actividad como cocinar. El terapeuta también intenta estimular al
paciente para que.reflexione en el modo en que otros pueden obser
var cada estadio (es decir, señales procedentes de los demás) y lo que
deberían o podrían hacer o no para ayudar (véase la siguiente sec
ción). Se invita a las sesiones a otras personas importantes para tra
bajar juntos en el apartado del plan de crisis.
¿Qué pueden hacer o no otras personas?

¿Cómo saben los demás que está emergiendo una crisis? ¿Cómo
pueden ayudar? Teniendo en cuenta los ejemplos de crisis aportados
por el paciente, el terapeuta le pide que considere las respuestas prác

ticas y emocionales de otras personas que fueron útiles e identifique
también las que resultaron inútiles. Alguien que sea consciente de
qué no hacer en una crisis puede tener más incidencia que tratar de
hacer algo útil activamente. Por ejemplo, la pareja de un paciente
puede evitar la confrontación y el desacuerdo y minimizar las actitu
des defensivas cuando vea que el paciente se pone ansioso y emocio
nal. Esto no equivale a limitarse a pedir los demás que acepten los
ataques personales injustificados. Las parejas tienen que elegir el
momento para la discusión, y una crisis emergente en las personas
con TLP no es uno de ellos. Después de que el paciente haya definido
cuidadosamente lo que su pareja u otras personas podrían hacer
cuando se sienta vulnerable y en peligro de llegar a la cima de la
escalada, hay que determinar de qué modo les transmitirá esa
información.
¿Qué pueden hacer y qué no pueden hacer los servicios de salud?

En términos generales, es importante minimizar la utilidad y la
eficacia de los servicios de salud en una crisis. Ciertamente, los ser
vicios de urgencias médicas no están bien organizados para gestio
nar a los pacientes con TLP, y su personal está muy pobremente
entrenado para entender la gravedad de esta condición. Y lo mismo
podemos afirmar, tristemente, de muchos servicios de urgencias de
salud mental, por lo que el paciente haría bien en mantenerse aleja
do, si le es posible, de los servicios de emergencia de salud mental de
baja calidad. De nuevo, el plan de crisis no tiene tanto que ver con lo
pueden hacer este tipo de servicios, sino con lo que deben tratar de
no hacer. Por ejemplo, la urgencia de una crisis es un momento en
que los terapeutas tienden a cambiar la medicación cuando es, de
hecho, el momento menos adecuado para hacerlo. Una declaración
en el pian de crisis del tipo, por ejemplo, «Aunque yo lo pida, por
favor, sea cuidadoso con cambiar mi medicación durante una crisis.
Podemos considerar esto último cuando me encuentre más calma
do», ayudará a los profesionales a actuar con responsabilidad, en
lugar de actuar a partir de su propio pánico mal planteado y de su
necesidad de hacer algo.
El plan de crisis es un trabajo en curso al que se van añadiendo

ciertos puntos cada vez que se tornan más claros. Es necesario que el
terapeuta revisite el plan de crisis siempre que ocurra alguna. Cuando
las acciones acordadas o las técnicas psicológicas no son capaces de
detener la «escalada» de la crisis, estas deben ser reevaluadas. De
ese modo, el terapeuta alienta de continuo la propia responsabilidad
del paciente para relacionarse con emociones dolorosas, y posible
mente abrumadoras, mientras fortalece, al mismo tiempo, su habili
dad para hacerlo, contando con apoyo clínico.
Una vez identificadas las posibles intervenciones de autoayuda y
el papel del tratamiento MBT durante el horario laboral, debe some
terse a consideración la viabilidad de la implementación del plan de
24 horas durante los 7 días de la semana. Muchas crisis tendrán
lugar por la tarde, por la noche o durante los fines de semana, cuan
do solo están disponibles los servicios de urgencias. El terapeuta
indicará al paciente los niveles de atención urgente de que dispone,
subrayando que los equipos de urgencias tendrán acceso al plan de
crisis e intentarán ayudarle a gestionar las situaciones graves hasta
que sea capaz, durante el siguiente día laborable, de discutir el pro
blema con el equipo de terapéutico de la MBT. El paciente y el equi
po pueden concertar una cita urgente durante el siguiente día
laborable, que dure no más de 20 minutos y se centre únicamente en
la crisis, en el modo de estabilizar la situación, si se produce una
recurrencia, y cómo restablecer la seguridad psicológica y conduc-
tual tanto para los demás como para el paciente. El trabajo posterior
acerca de la crisis deberá llevarse a cabo en el marco de las sesiones
individuales y grupales.
La falta de disponibilidad de los terapeutas MBT al margen del
horario laboral exige que la persona con TLP desarrolle por antici
pado sus propias estrategias y las aplique sin la implicación inme
diata de un «experto» en trastornos emocionales. Si la crisis ha
podido contenerse sin consecuencias graves, establecer un acuerdo
en el contrato de tratamiento de llevar a cabo, al día siguiente, una
sesión urgente con algún miembro del equipo contribuye a estimu
lar la resolución del paciente, fomenta la responsabilidad con él y
aumenta gradualmente su confianza para gestionar situaciones cada
vez más complejas. Así pues, cada crisis se discute en detalle en la

reunión de emergencia subsiguiente y, si resulta necesario, se revisa
el plan de crisis.
Contratos
Clarificación de algunas «reglas» básicas y aporte de orientaciones
Seguimos los «principios de compromiso» comunes que se apli
can a los pacientes que reciben tratamiento en cualquier servicio de
salud. Asumimos el compromiso de aplicar, de manera profesional y
con respeto interpersonal, el programa de tratamiento, de igual
modo que los pacientes tienen la obligación de abordar sus dificulta
des dentro de los límites delineados por el tratamiento. Tenemos
«principios» concretos que los pacientes deben seguir sobre la violen
cia el uso de drogas o el alcohol, y también ofrecemos directrices
acerca de posibles relaciones sexuales entre ellos, ya que interfieren
con el tratamiento de las dos personas implicadas. Estos principios
se discuten con más detalle en nuestra descripción del programa en
nuestro libro original sobre MBT y TLP (Bateman y Fonagy, 2004).
La cuestión que abordaremos ahora es de qué modo el terapeuta
debe exponer estas directrices al paciente.
Es recomendable mostrarse claro y directo sobre los «principios»

y directrices de tratamiento, disponer de un folleto u hoja informati
va al respecto, y exponerlos con la mayor claridad posible, de manera
que paciente y terapeuta puedan entenderlos completamente. No es
adecuado limitarse a marcar «reglas» u ofrecer orientación sin acom
pañarlas de los motivos correspondientes, sino que debe discutirse y
explorar con el paciente la razón por la que esos principios resultan
imprescindibles. Aunque algunos pacientes aceptarán esas directri
ces sin cuestionarlas, otros se mostrarán de acuerdo aparentemente,
aunque en privado las ignorarán o, cuanto menos, sentirán que «las
reglas no se aplican a ellos». E incluso habrá otros, por lo general
quienes padecen un trastorno antisocial de la personalidad, que
desafiarán activamente las «reglas» al considerarlas autoritarias, de
imposible aplicación y en exceso restrictivas. Pero, con independen
cia de cuál sea la reacción del paciente, el terapeuta debe explicarle
las razones subyacentes a los principios y explorar su respuesta. Así

pues, ¿cuáles son estas razones subyacentes?
En primer lugar, hay que abordar la cuestión general de que todo
aquello que reduzca la mentalización es incompatible con el progra
ma de tratamiento. Las drogas y el alcohol alteran el estado mental
e interfieren con su exploración y, como tales, se oponen al objetivo
general del tratamiento. Por su parte, las relaciones sexuales impli
can un «emparejamiento» entre mentes que margina a los otros
miembros del grupo. Asimismo, la violencia controla las mentes a
través del miedo, cerrándolas en lugar de abrirlas. Por ello, lo que le
sugerimos a los pacientes es que no es recomendable nada que pueda
reducir su interés por la totalidad del grupo, les impida reflexionar
en sí mismos o les lleve a cerrarse a las mentes de los demás. En
segundo lugar, les explicamos que existe un cierto solapamiento
entre las áreas cerebrales responsables de la mentalización y las que
se ven afectadas por las drogas o el alcohol e incluso por las relacio
nes sexuales, lo cual sorprende a muchos pacientes. Hemos descu
bierto que el mejor modo de exponer este punto es señalar que,
cuando alguien está excitado, enamorado o fuma cannabis frecuen
temente, no deja espacio en su mente para otras personas. La perso
na enamorada no reflexiona, sino que está preocupada por su amado.
La persona «colocada» con cannabis solo se centra en sí misma,
pudiendo incluso, en un estado alterado de conciencia, no ser cons
ciente de quienes le rodean, mientras que la persona violenta o ame
nazadora tiene su mente completamente arrebatada e intenta anular
las mentes ajenas. Esta perspectiva sobre el solapamiento entre los
sistemas biológicos responsables de la adicción y los que gobiernan
las relaciones de apego, son expuestas por nosotros en otros lugares
(Bateman y Fonagy, 2006; Insel, 2003).
Por último, los datos empíricos también nos muestran que, si bien
los síntomas TLP pueden mejorar con el tiempo, esta progresión
natural se ve alterada por factores tales como el abuso de substan
cias, que impide que los pacientes aprovechen las circunstancias
positivas que se producen en los planos interpersonal y social, dismi
nuyendo las probabilidades de una remisión natural (Zanarini,
Frankenburg, Reich y Fitzmaurice, 2012). El paciente debe ser cons
ciente de todo ello.
Contratos individuales
Los principios se aplican a la totalidad del grupo, protegen la inte
gridad del programa global de tratamiento y definen los límites de la
implicación profesional. Los contratos, en cambio, tienden a ser indi
vidualizados y específicos y suelen abordar las áreas particulares
que, probablemente, sean problemáticas en el tratamiento. No somos
grandes proponentes de contratos draconianos que, posiblemente,
aboquen al abandono en el caso de no cumplir sus condiciones. La
fluctuación en la capacidad de mentalización de un paciente supone
que este puede mostrarse de acuerdo en un determinado momento
con un contrato y deje de tener, de hecho, la misma competencia en
un contexto distinto o que no tenga acceso, posteriormente, al estado
de conciencia en que se encontraba cuando se mostró de acuerdo con
el contrato. Es importante no olvidar que la mentalización eficaz
requiere que el paciente entienda su estado mental en un momento
dado y sea capaz de proyectarse a sí mismo en el tiempo para recono
cer su posible estado emocional en el futuro, reflexionar sobre su
estado mental en el pasado y considerar su posible estado emocional
en múltiples contextos. Acordar un contrato relevante para el futuro
exige todas esas capacidades. Los pacientes aquejados de un TLP gra
ve no retienen estas habilidades a lo largo del tiempo y, de ese modo,
solo tienen dos posibilidades cuando abordan el contrato: mostrarse
de acuerdo sin duda alguna con él, atribuyéndole poco sentido y otor
gándole solo una importancia superficial, o bien desafiarlo como si se
tratase de un modo más de examinarles que parece que les conducirá
a un fracaso humillante. El paciente dubitativo que teme mostrarse
de acuerdo con el contrato porque se da cuenta de que puede no ser
capaz de cumplir sus obligaciones puede tener una capacidad de
mentalización más alta que la persona que simplemente firma de
inmediato el contrato. Más que un signo de falta de motivación, dudar
al principio del tratamiento puede ser un factor que apunte a un pro
nóstico positivo. Es importante que el terapeuta aborde esta incerti
dumbre y se asegure de que, en el caso de que se rompa el contrato,
esa situación no induzca un sentido de fracaso en el paciente.
Existen varios peligros asociados al establecimiento de contratos y
es que, con demasiada frecuencia, se convierten en algo punitivo e
inalcanzable y confinan al terapeuta a un «rincón terapéutico» donde

se dispone de poca flexibilidad. Los terapeutas suelen establecer con
tratos para presionar a la persona a controlar algún tipo de conducta
que interfiere con el tratamiento. Aunque esta perspectiva despierta
en nosotros alguna simpatía, hemos constatado que, en los pacientes
aquejados de un trastorno grave de la personalidad, este enfoque del
contrato es de eficacia limitada, en especial desde el punto de vista de
mejorar la asistencia y reducir las autolesiones y las tentativas de sui
cidio, que son las razones más comunes esgrimidas para establecer
contratos. En estas circunstancias, lo que se pide al paciente es que
controle la misma conducta por la que está solicitando tratamiento y,
en consecuencia, es muy probable que fracase. La conducta desorga
nizada fuera del tratamiento se refleja dentro del tratamiento y, por
ese motivo, dar de baja a los pacientes que no asisten a varias sesiones
consecutivas debido a su estilo de vida caótico, impidiéndoles un rápi
do retorno al tratamiento, sencillamente perpetuará su pobre com
promiso con los servicios. Algunos pacientes, especialmente aquellos
con rasgos narcisistas y antisociales, pueden incluso sentirse triunfa
dores por vencer las constricciones contractuales y se complacen de
su «intratabilidad» al desafiar los límites del tratamiento. Por último,
los contratos que acarrean consecuencias negativas son inasumibles
en el marco de los servicios de salud establecidos, aunque, por supues
to, también es importante no seguir administrando un tratamiento
que sea manifiestamente inútil. En estas circunstancias, es imperati
vo sugerir una ayuda alternativa.
Supervisión de resultados
La MBT incorpora en la actualidad una rutina de monitorización
de los resultados del tratamiento que ha llegado a convertirse en parte
integral del modelo. Las evidencias indican que, con independencia del
método de tratamiento, los terapeutas individuales tienen un impacto
substancial en los resultados obtenidos por el paciente, y esto puede ser
de particular importancia en la práctica clínica rutinaria. En cual
quier tratamiento psicoterapéutico, entre el 5 y el 10% de los pacientes
obtendrán unos resultados negativos, un hecho que puede ser atribui
do a las diferencias existentes entre terapeutas (Hansen, Lambert y
Forman, 2002). En un estudio sobre psicoterapia (Luborsky, McLelan,

Woody, O’Brien y Auerbach, 1985), el tamaño del efecto de los resulta
dos entre diferentes terapeutas para pacientes adictos a las drogas
(muchos de los cuales también padecían, probablemente, un trastorno
de la personalidad) oscilaba entre el 0,13 y el 0,79. Y, en un ensayo de
tratamiento para la depresión, llevada a cabo por el National Institute
of Mental Health de los Estados Unidos, no se constataron diferencias
entre los tratamientos, pero sí diferencias entre los terapeutas (Elkin,
Falconnier, Martinovich y Mahoney, 2006). Además, algunos terapeu
tas son capaces de retener en el tratamiento a los pacientes de manera
más eficaz que otros, sugiriendo la existencia de diferencias en su habi
lidad para reparar las rupturas terapéuticas.
Un análisis clásico de 161 estudios efectuado a diferentes grupos
de pacientes y llevado a cabo por Luborsky, Chandler, Auerbach,
Cohén y Bachrach (1971), identificó varias características del tera
peuta que influyen en el pronóstico de la terapia. Estas incluían (1)
experiencia, (2) patrones de actitud e interés, (3) empatia y (4) afini
dad entre terapeuta y paciente. Estos parámetros han superado la
prueba del tiempo (Ackerman y Hilsenroth, 2003) y no hay razón
alguna para concluir que son menos importantes en el tratamiento
de pacientes aquejados de TLP. De hecho, existen indicios de que los
efectos debidos a los terapeutas pueden ser de especial relevancia en
el tratamiento de individuos con TLP, quienes no solo son especial
mente sensibles a las intervenciones terapéuticas sino que, cuando
son tratados por terapeutas con menos experiencia, pueden estar
peor, al concluir el tratamiento, que cuando empezaron (Fonagy y
Batemañ, 2006). Sin embargo, este tipo de valoraciones sobre los
terapeutas revisten escasa importancia en el contexto de las iniciati
vas para mejorar la calidad de los servicios clínicos, al fracasar en
ofrecer objetivos tangibles ---—ya sea a pacientes-- o a terapeutas y
gestores- que tienen la posibilidad de mejorar los servicios. Resulta
obvio que los terapeutas individuales que tienen más probabilidades
de obtener resultados negativos necesitan apoyo y asistencia práctica
para mejorar sus resultados y no verse estigmatizados.
Afortunadamente, en el campo del trabajo psicoterapéutico gené
rico, se ha desarrollado y aplicado un método basado en la monitori-
zación intensiva de los resultados del tratamiento en curso, que

aparentemente sirve para crear una «alerta precoz» de resultados
negativos y proporcionar un medio para introducir modificaciones
para las intervenciones posteriores (Okiishi, Lambert, Nielsen y
Ogles, 2003; Okiishi et al., 2006). Las pruebas controladas aleatorias
han puesto de relieve que el valor de este abordaje, a la hora de redu
cir los resultados negativos, está por encima del 50% y ha conducido
a mejoras en la satisfacción del paciente y la alianza terapéutica (Shi-
mokawa, Lambert y Smart, 2010). Es probable que una combinación
de la alianza terapéutica mejorada y de la moderación del deseo de
abandonar la terapia explique las mejoras observadas. La investiga
ción centrada en los pacientes trata de valorar la respuesta de estos al
tratamiento en el curso de la terapia. El hecho de proporcionar fee-
dback a los terapeutas acerca del progreso de los pacientes permite a
aquellos tomar decisiones basadas en el distrés de sus pacientes, en
lugar de limitarse a confiar en el tratamiento en sí. Está demostrado
que proporcionar feedback con una base regular a los terapeutas
aumenta la permanencia del paciente en el tratamiento y mejora los
resultados cuando se brinda apoyo clínico a los terapeutas cuyo(s)
paciente(s) se desvía(n) del curso esperado (Okiishi et al., 2006). Los
terapeutas necesitan feedback para identificar a los pacientes que no
se han apartado de la trayectoria. La investigación demuestra que los
terapeutas son notoriamente pobres prediciendo cuáles de sus pacien
tes irán mal con el tratamiento. Hannan y colegas (2005) entrevista
ron, al principio del tratamiento, a 40 terapeutas y les pidieron que
predijesen quiénes, de sus 550 pacientes, experimentarían un deterio
ro, y solo lograron identificar a 1 de los 40 pacientes que finalmente
acabaron empeorando. Además, los resultados fueron aún peores
cuando se trataba de reconocer a los pacientes que mostraban un
empeoramiento en ese momento y a los que puntuaron consistente
mente como si estuvieran mejorando, cuando de hecho no era así.
Aunque el trabajo previo sobre la monitorización de resultados se
haya centrado en la psicoterapia a corto plazo y no en la de medio y
largo plazo y haya evitado a los grupos de pacientes con un diagnósti
co primario de trastorno de la personalidad, no existen razones para
suponer que los beneficios del feedback con el terapeuta no deberían
acrecentarse en el tratamiento del TLP. La identificación del cambio

en la trayectoria del paciente a lo largo del tratamiento, el impacto
del feedback al terapeuta, así como de la provisión de apoyo clínico
cuando un paciente se desvía del curso esperado, no se ha investiga
do en pacientes con TLP. Si los terapeutas pudiesen monitorizar la
trayectoria del progreso del paciente y tener un acceso rápido a la
información que indica que ese cambio no está teniendo lugar en la
dirección esperada, también podrían mejorarse los servicios clínicos
que ofrecen tratamientos psicoterapéuticos complejos para el TLP. La
variabilidad de resultados observada en el tratamiento del TLP nos su
giere que los efectos clínicos pueden ser especialmente importantes en
lo que respecta a este grupo. En una prueba sobre Terapia dialéctica
conductual para el TLP (Feigenbaum et al., 2012), todos los pacien
tes de un determinado terapeuta abandonaron a pesar de los intentos
significativos por parte del equipo para retenerlos en el tratamiento.
Gunderson y colegas (1997) constataron que la evaluación de la alian
za paciente-terapeuta, en los terapeutas que trataban a pacientes con
TLP, predecía el abandono posterior. Por su parte, Lingiardi, Filipucci
y Baiocco (2005) también pusieron de manifiesto que la evaluación
temprana de la alianza terapéutica es un buen predictor del abandono
de los pacientes con trastorno de la personalidad y, asimismo, que los
terapeutas evalúan sus alianzas con pacientes con TLP de un modo
significativamente más negativo que sus alianzas con pacientes aque
jados de otros trastornos de la personalidad. Un ensayo sobre la MBT
(Bateman y Fonagy, 2009), en la que se utilizaba un modelo general
lineal para mapear a lo largo del tiempo el progreso de los pacientes
individuales, también indicó que había una variabilidad estadística
importante en la proporción de mejorías clínicas, algunas de las cua
les podían ser atribuidas a la identidad del terapeuta. La duración ma
yor del tratamiento proporcionado a los pacientes con TLP hace que
se haga necesaria la investigación sobre estas fuentes de variación.
La duración del tratamiento, de entre 12 y 18 meses, hace imperativo
identificar tales pacientes al inicio del tratamiento, aunque solo sea
para tener en cuenta el coste personal para terapeuta y paciente -por
no mencionar el coste económico de los servicios- y ver si los proble
mas pueden ser abordados en una etapa más temprana.
2b6 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
En conclusión, la variabilidad de los resultados es un factor signi

ficativo en la prestación de servicios. El uso de datos reales proce
dentes de los resultados de los tratamientos, basados en los efectos
que tiene cada terapeuta a la hora de mejorar los resultados de los
pacientes, influiría radicalmente en la prestación de una atención
más eficaz y proporcionaría una oportunidad de gestionar y optimi
zar los resultados en lo que respecta a terapeutas específicos. De ese
modo, en la actualidad, se invita a todos los pacientes que participan
en la MBT a completar breves cuestionarios semanales de segui
miento, y tanto ellos como sus terapeutas tienen, a lo largo del tiem
po, acceso completo a las puntuaciones. El paciente tiene que ser
inducido a este proceso al comienzo del tratamiento, de modo que se
convierta en un área de interés tanto para él como para el terapeuta.
De hecho, ambos «mentalizan» acerca del cambio, bueno o malo, en
función de las puntuaciones obtenidas. La mejoría interesa tanto
como el deterioro, así como cuál podría ser la explicación de dicho
cambio, cómo se ha producido o si hay algo que esté ocurriendo en
la terapia que resulte útil o perjudicial. Las actuales variables en uso
incluyen los síntomas, la calidad de vida, el ajuste social, el funciona
miento interpersonal, el uso de los servicios, el suicidio y las autole-
siones, la función reflexiva y la alianza terapéutica (puntuada con
independencia por terapeuta y paciente). Además, cada 3 meses debe
completarse una medición de resultados basada en los objetivos para
asegurarse de que la formulación y los objetivos son revisitados de
forma metódica y que el tratamiento se centre en las áreas más
importantes para el paciente.
Proceso
Es en la fase intermedia cuando tiene lugar el trabajo más duro

para el paciente. En lo que respecta al terapeuta, esta etapa puede
parecer más fácil porque, en el momento en que ya se ha negociado
la etapa inicial, habrán desaparecido muchas de las crisis, el nivel de
compromiso del paciente con el tratamiento estará más claro, su
motivación puede haber aumentado y su capacidad para trabajar en
el marco de la terapia individual y grupal puede ser más aparente.
Esto permite debemos añadir que el terapeuta puede albergar una

mejor comprensión de las dificultades generales del paciente y así
tener en mente una imagen más sólida de él, mientras que el paciente
también será más consciente de las debilidades del terapeuta y de su
manera de trabajar.
Pero, si bien este panorama, un tanto ideal, tal vez sea aplicable a
algunos pacientes y terapeutas, es posible que otros, en cambio, inte
rrumpan el curso del tratamiento. Una de las tareas principales de
los terapeutas consiste en reparar las rupturas de la alianza terapéu
tica y alimentar tanto su propia motivación como la de los pacientes,
manteniendo el enfoque en la mentalización. Son las técnicas de
mentalización asociadas a la fase intermedia las que constituyen el
corazón de este libro. Aquí mencionaremos la necesidad de que el
equipo de MBT desarrolle y conserve una buena moral de equipo,
fortaleciendo la supervisión y prestando atención a los sentimientos
generados en los terapeutas.
El equipo de mentalización
Esta sección bebe en gran medida del resumen del equipo de tra
bajo incluido en el manual de gestión clínica estructurada para el
TLP (Bateman y Krawitz, 2013) y en el del equipo de trabajo reco
mendado por el Tratamiento Integrador Basado en la Mentalización
para Adolescentes (en inglés AMBIT: ver http://www.annafreud.org/
servicesschools/services-for-professionals/ambit/).
Las características del equipo de mentalización se resumen en el
cuadro 5.4.
Cuadro 5.4. El equipo de mentalización

• Mente unida con un propósito compartido
• Respeto por ellos mismos y por los demás
• Habilidad para desarrollar y adherirse a planes clínicos coherentes
• Buena moral de equipo
• Liderazgo eficaz.
Mente unida
Cuando el equipo funciona como una sola mente, mientras sus
miembros mantienen su propia individualidad, aparece un objeti
vo común en el equipo y este responderá de manera coherente a
una amplia variedad de situaciones clínicas. Para ello, el equipo ha
de atenerse a algunos principios básicos. En primer lugar, el respe
to mutuo tiene que ser evidente y, más que darlo por sentado, debe
trabajarse en él. En segundo lugar, el equipo necesita definir y
redefinir constantemente sus objetivos con cada paciente; estos
objetivos tienen que ser coherentes con los objetivos globales del
proceso de tratamiento. En tercer lugar, tiene que enfatizar la
comunicación entre sus miembros. Todos los miembros tienen
idéntica responsabilidad a la hora de garantizar que la informa
ción, las ideas y los planes se compartan de manera apropiada. Por
último, deben acordarse el liderazgo y las estructuras de apoyo.
Todos los miembros han de comprometerse a trabajar en el marco
de estas estructuras, es decir, aunque las disidencias sean bienve
nidas, los elementos incontrolados destruirán al equipo, y tal vez
nunca se recupere.
El líder identificado del equipo no tiene por qué ser el líder per
manente de los debates del equipo. En lugar de una estricta estruc
tura jerárquica, los equipos que funcionan mejor evidencian procesos
flexibles, y el líder de una discusión puede ser alguien identificado al
principio de la reunión del equipo o bien elegido por turnos.
Respeto
El respeto significa que cada miembro del equipo aprecia ade
cuadamente los sentimientos, opiniones y experiencias de los otros
miembros. Todos los terapeutas son conscientes de que las personas
con TLP pueden evocar sentimientos contradictorios, y esto es algo
que, de manera inevitable, se torna patente entre los componentes
del equipo. Un miembro puede enfadarse con un determinado pa
ciente, y otro sentirse muy protector con él; los pacientes pueden
tratar de implicar a un miembro del equipo destacando -quizá exa
gerando- las deficiencias de otro terapeuta participante. Para alguien
desprevenido, esto puede tener una cualidad seductora, dado que la

crítica a un «rival» promete un potencial de «riquezas» clínicas, ya
que nos convierte en alguien especial para el paciente. En ocasio
nes, las críticas hacia un colega de las que un paciente informa en
una sesión clínica son sumamente precisas y pueden incluso acertar
al señalar diferencias sensibles entre los miembros del equipo. Por
supuesto, esto presenta dos vertientes, y el mismo paciente puede
revertir las críticas cuando se entrevista con a otro miembro del equi
po. Un rechazo explícito y colectivo por parte de los miembros a ver
se arrastrados a este tipo de conversaciones, sutilmente subversivas,
incrementa las posibilidades de funcionamiento eficaz del equipo.
Integrar las opiniones del paciente y las reacciones recíprocas de los
terapeutas a la perspectiva del paciente constituye una función clave
del equipo. Valorar el punto de vista ajeno, sin importar lo distinto
que sea del propio, fomenta el respeto imprescindible para facilitar
una visión integrada de la función psicológica del paciente.
La moral del equipo

Mantener una buena moral en el equipo es esencial para prevenir
el «desgaste» y minimizar las respuestas emocionales inadecuadas
para los pacientes y el resto del personal clínico. Llama la atención lo
evidente que puede llegar a ser el clima imperante en un dispositivo
clínico, aunque se permanezca tan solo durante un breve periodo. La
atmósfera de una unidad puede ser fundamental para la eficacia de
las intervenciones y los resultados obtenidos por los pacientes.
Teniendo en cuenta que, en los programas de MBT, participan varios
terapeutas que proporcionan psicoterapia individual y grupal, así
como apoyo para los casos de crisis, es fácil suponer que pueden sur
gir problemas entre los terapeutas, que, de no resolverse, es probable
interfieran en la aplicación del tratamiento.
La moral de equipo se refiere a la sensación general de seguri

dad y la actitud prevaleciente en el equipo. Las actitudes positivas,
entusiastas y optimistas son susceptibles de instilar sentimientos
similares en los pacientes y de estimular su participación en el pro
ceso terapéutico. Por el contrario, las actitudes negativas, ansiosas
y desesperanzadas alimentarán el pesimismo y se reflejarán en

muchos sentimientos de los pacientes, que pueden empezar a sentir
que lo que está dentro también está ahora fuera, viendo confirmado
así su modo de equivalencia psíquica.
La moral del equipo se mantiene asegurándose de que el enfo
que del tratamiento para el paciente -a saber, la mentalización- se
convierte también en el centro de la interacción entre los terapeu
tas. Estos tienen que ser capaces de llevar a la práctica aquello que
predican y de adherirse a una postura mentalizadora al discutir
sus propios puntos de vista con los demás. La escisión se describe
con más frecuencia en el tratamiento de los pacientes con TLP que
en la mayoría de los otros trastornos psiquiátricos, pero tiende a
repararse más en el papel del paciente que en el del equipo. Los
terapeutas que están en desacuerdo tienen que trabajar juntos en
pro de la integración y la síntesis. Pero la interacción de los te
rapeutas no puede dejarse al azar y, por tanto, la discusión entre
terapeutas de cada caso debe ser incorporada a la agenda para
mantener la moral y para asegurar que se adhieren al modelo de
la mentalización.
En el programa de hospital de día (hospitalización parcial), que
en la actualidad se lleva a cabo en los Países Bajos, se organizan bre
ves reuniones del equipo con una periodicidad diaria para discutir
las cuestiones clínicas que surjan en el seno de las sesiones indivi
duales y grupales. Quienes dirigen la discusión acerca de los grupos
son, por supuesto, los terapeutas grupales, mientras que la responsa
bilidad de la integración de la perspectiva de equipo sobre el trata
miento global de cada paciente recae en los terapeutas individuales.
En la MBT intensiva ambulatorio, el terapeuta individual y el te

rapeuta grupal deben reunirse, o al menos hablar, entre periodos de
sesiones para que, antes de cada sesión -ya sea individual o grupal-,
el terapeuta sepa lo que ha sucedido en la otra sesión de tratamiento.
Estos debates tienen lugar en una reunión celebrada poco después de
cada periodo de sesiones grupales o individuales, en la que el terapeu
ta informará del desarrollo de la sesión. Las diferencias de opinión
deben ser aireadas y resueltas, si resulta posible, y cada terapeuta
debe tratar de comprender la perspectiva de su coterapeuta. Es in

evitable que aparezcan algunas diferencias, y estas se discutirán en
una reunión de consulta/supervisión mayor que tendrá lugar con una
periodicidad semanal. Es aquí donde las opiniones se discuten y se
integran, acordándose estrategias para su aplicación en las sesiones
individuales y grupales. Esto garantiza que los terapeutas sean fieles
al modelo de la mentalización porque, según nuestra experiencia, es
fácil desviarse de este modelo y que los terapeutas recurran a su for
mación técnica previa, ya sea de orientación dinámica o cognitiva.
Planificación clínica
La planificación exitosa requiere un apoyo organizativo para las
reuniones de equipo y una declaración explícita a todos los miem
bros sobre la importancia de tener en cuenta las diferentes perspec
tivas clínicas. Los miembros del equipo se organizan en torno a la
problemática del paciente e inician un proceso de integración de sus
diferentes ideas y sugerencias clínicas. A menudo, esto puede hacer
se en presencia del paciente, quien, distanciado de la intensidad emo
cional de las interacciones del equipo, puede beneficiarse de la
observación de cómo otros discuten ideas alternativas acerca de la
ayuda, que confluyen gradualmente en un plan práctico y sensato
con el que todos se comprometen.
Una paciente informó a una miembro del equipo que llevaba con
sigo una navaja a las sesiones porque se sentía insegura en la calle
y también porque se sentía más tranquila en las sesiones de terapia
teniendo la navaja en su bolso. La terapeuta se sintió preocupada,
no solo porque llevar un arma es ilegal, sino también por su propia
seguridad durante el periodo de sesiones. También paso a ser una
preocupación para el resto del equipo exactamente por las mismas
razones, por lo que los miembros expresaron su preocupación de
que la terapeuta no fuese capaz de centrarse en el tratamiento de
la paciente al sentirse preocupada porque esta portaba una navaja.
El equipo no estaba seguro de qué hacer, por lo que organizó una
reunión de todo el equipo con la paciente para discutir el asunto.
Se vertieron diferentes opiniones, que iban desde expulsar a la
paciente, salvo que prometiese no llevar navajas a las sesiones, has
ta comentarios más protectores sobre su ansiedad. El proceso de
discusión permitió a esta paciente darse cuenta de que los estados

mentales que estaba evocando en el equipo eran incompatibles con
la continuidad del tratamiento y entonces se mostró de acuerdo en
no llevar armas a las sesiones. El proceso de discusión permitió que
todos los participantes creyesen que su declaración era un reflejo
exacto del cambio, en lugar de una mera declaración verbal y super
ficial sin ningún fundamento en la realidad futura.
Reuniones del equipo

Muchos equipos siguen un protocolo acordado en las reuniones
clínicas (véase el cuadro 5.5) y, por eso, esbozaremos ahora algu
nas sugerencias de dicho protocolo basado en el trabajo con los
jóvenes que padecen un trastorno emergente de la personalidad.
En primer lugar, es importante que los terapeutas que deseen
hablar sobre un problema clínico, lo hagan saber al principio de la
reunión. Es sorprendente cuán a menudo la gente saca a colación
algún problema clínico complejo ¡justo antes de que termine una
reunión! En segundo lugar, el terapeuta que desea abordar un pro
blema identifica o «marca» la tarea. En tercer lugar, el terapeuta
enuncia su caso. En cuarto lugar, se produce un debate general que
permite a todos los miembros del equipo implicados en el trata
miento del paciente exponer su punto de vista. Los miembros del
equipo que no están implicados «mentalizan la discusión», asegu
rándose de que se respetan todas las opiniones y de que se aborda
el apoyo emocional que el terapeuta requiere. Por último, el equipo
“retorna a la tarca” para responder a las preguntas iniciales plan
teadas por el terapeuta.
® Identificar y «marcar» la tarea

° Enunciar el foco de la discusión
° Discutir las perspectivas de los miembros del equipo acerca del foco
® Retornar a la tarea para vincular la discusión con el foco
° Definir acciones prácticas y clínicas.
Identificar y «marcar» la tarea
Una vez que los miembros del equipo han expresado su deseo de
debatir un determinado problema clínico y se acuerda el orden de
debate, el equipo debe ayudar al terapeuta a identificar explícita
mente el problema y lo que quiere obtener de la discusión. Con
demasiada frecuencia, los terapeutas y los equipos se limitan a
relatar una historia. Pero, si bien eso reviste sus aspectos positivos,
en particular el de ayudar a los facultativos a ventilar sus senti
mientos y sentirse validados, es poco probable que dé lugar a una
planificación práctica y eficaz del tratamiento en curso. Esta es la
razón por la que se torna imperativo marcar la tarea y también es
la responsabilidad de la presentación por parte del terapeuta. En el
ejemplo anterior, la terapeuta identificó su preocupación acerca de
que una paciente portase una navaja y marcó la tarea de cómo
manejar esta situación de manera práctica y cómo había procesa
do su temor durante la sesión. Ejemplos adicionales de marcar la
tarea son los siguientes:
Me gustaría discutir el nivel de riesgo de este paciente y tomar una

decisión sobre el modo de abordarlo.
Quisiera discutir cómo aumentar el nivel de motivación de
este paciente con el tratamiento de este paciente y lo que puedo
hacer -o incluso dejar de hacer- para mejorar su asistencia.
Me siento ansioso antes de ver a esta paciente. Durante la sesión
soy muy cuidadoso con lo que digo. Me siento reticente acerca de
desafiarla y me gustaría pensar más en ello.
Enunciar el caso
A continuación, el terapeuta presenta, brevemente y sin verse

interrumpido, el problema clínico. El veto a la interrupción es impor
tante porque demasiadas desviaciones de la tarea impedirían una
presentación eficaz del problema tal como el terapeuta lo experimen
ta. Igualmente, el terapeuta ha de asegurarse de que la presentación
del problema no deriva en el mero relato de una historia, sino que se
centra en la tarea identificada.
Discutir y mentalizar el proceso

Una vez que el terapeuta ha completado su presentación, la reunión
se abre a los comentarios y las perspectivas del resto del equipo. Es
importante que algún miembro del equipo que no esté implicado en el
cuidado del paciente actúe, durante el proceso de debate, como guar
dián de la mentalización, escuchando atentamente los «absolutos» y
las opiniones extremas (por ejemplo, «Ella es simplemente...», «Es
obvio que él es...») y los identifique rápidamente de manera explícita.
Los equipos pueden caer, de un modo tan fácil como imperceptible, en
un proceso grupal que demonice a los pacientes con TLP, viendo el
problema como un problema del paciente cuando, en realidad, se trata
de un problema del equipó o del plan de tratamiento. Para evitarlo, es
necesario organizar la discusión de equipo de modo que los miembros
imparciales del equipo actúen como «centinelas» del proceso.
Retorno a la tarea
La persona que dirige la reunión es la encargada de que el equipo
retorne a la tarea. Por lo general, esto se hace mejor resumiendo la
mayor parte del debate y vinculándolo al problema identificado al
principio. Se requiere un esfuerzo en este punto para definir accio
nes claras. Es útil recordar el criterio START en torno a cualquier
tarea planificada. Los cinco aspectos de START son Sitio (¿dónde?),
Tiempo (¿cuándo?), Autoridad (¿quién tiene la autoridad?), Respon
sabilidad (¿quién tiene la responsabilidad?) y Tarea (¿cuáles son las
acciones que hay que llevar a cabo?).
Fase final
Sabemos ahora que las personas con TLP mejoran de manera

natural a lo largo del tiempo, y que lo hacen en mayor medida de lo
que se creía antiguamente (Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich y
Silk, 2005; Zanarini, Frankenburg, Hennen, y Silk, 2003). Sin embar
go, la mejoría se ciñe principalmente a la conducta impulsiva y a los
síntomas de inestabilidad afectiva. Aunque esta parece ser una bue
na noticia, los mismos datos también indican que la función Ínter-
personal y la social/profesional siguen estando menoscabadas.

Incluso con el tratamiento, la interacción interpersonal compleja, la
intrincada negociación que exigen las situaciones sociales comple
jas, la función vocacional y la interacción sistémica pueden mejorar
menos. El paciente aquejado de TLP que ya no se autolesiona todavía
puede llevar una vida gravemente limitada debido a su incapacidad
para forjar relaciones constructivas. A menos que desarrollen for
mas constructivas de interactuar con los otros, los pacientes siguen
estando incapacitados para elegir el modo en que viven su vida. Por
eso, el foco de la fase final de la MBT recae en las relaciones interper
sonales y en diferentes aspectos del funcionamiento social, siempre
que los síntomas y problemas de conducta estén bien controlados, así
como en la integración y la consolidación del trabajo previo. Los
objetivos de la fase final se resumen en el cuadro 5.6.
La fase final comienza a los 12 meses, momento en que al pacien
te le quedan todavía más de 6 meses de tratamiento. En consonancia
con los principios de la terapia dinámica, consideramos que la fina
lización del tratamiento y las reacciones consiguientes a la separa
ción son muy importantes para consolidar los logros alcanzados
durante la terapia. La negociación inadecuada por parte del terapeu
ta de la experiencia de separación y/o el procesamiento inadecuado
de la conclusión por parte del paciente pueden provocar en este una
reemergencia de formas anteriores de gestionar los sentimientos y
una reducción concomitante en su capacidad de mentalización, cuya
consecuencia es un deterioro en la función social e interpersonal.
Cuadro 5.6. Objetivos de la fase final
Aumentar la responsabilidad y el funcionamiento independiente del

paciente
Facilitar la negociación del paciente sobre el futuro, por ejemplo, con
organizaciones externas
Acentuar y consolidar la estabilidad social
Desarrollar conjuntamente un plan de seguimiento del tratamiento
o Fortalecerla compresión del paciente acerca del significado de finalizar
el tratamiento
Centrarse en los estados afectivos relacionados con la pérdida.
Es importante que el terapeuta mantenga una conciencia tempo

ral a lo largo del desarrollo del tratamiento. El inconsciente es atem
poral, haciendo más fácil que terapeuta y paciente, cuando trabajan
en estrecha colaboración, se «olviden» del tiempo. Puede encargarse
a otro miembro del equipo que señale al facultativo que el tiempo
pasa más rápido de lo previsto y que ha llegado el momento de plan
tear la cuestión de la conclusión.
Cuando un terapeuta mencionó a un paciente que había estado en

tratamiento durante un año y que le quedaban 6 meses, el paciente
permaneció en silencio hasta que, finalmente, reaccionó diciendo
que podía terminar en ese mismo momento: «No veo que mis senti
mientos vayan a cambiar durante este tiempo y así podríamos ter
minar con esto de una vez por todas. ¿Qué sentido tiene seguir
durante los próximos 6 meses si el final va a estar pendiente sobre
mi cabeza?» El terapeuta reconoció que esas palabras indicaban un
colapso de la mentalización ante la ansiedad, evidenciado por la
dificultad que tenía el paciente de verse a sí mismo como alguien
diferente en el futuro. «Es una pequeña conmoción, es cierto, pero
me intriga que no puedas ver que tú mismo o los sentimientos que
tienes acerca de nuestra relación puedan cambiar a lo largo de este
periodo.» El terapeuta pasó a explorar entonces el impacto inme
diato que tenía en el paciente el hecho de disponer solo de 6 meses
de tratamiento y los temores asociados al tratamiento de apoyo y la
separación del terapeuta.
La consolidación de las reacciones negativas puede evitarse per

mitiendo que el paciente tome la iniciativa de la conclusión -estable
cer una fecha, presentar sus propios planes para lo que tiene que
hacer después de recibir el alta o negociar planes de contingencia
con el terapeuta- con el apoyo juicioso del terapeuta en sus esfuerzos
razonables, como retomar sus estudios, conseguir un empleo a tiem
po parcial o efectuar algún trabajo de voluntariado.
Seguimiento
La responsabilidad de desarrollar un programa coherente de
seguimiento y de negociar tratamiento posterior es ofrecida por el
terapeuta y compartida con el paciente. Aunque, por lo general, en la
MBT no se ofrece ningún programa de seguimiento, la mayoría de

pa '¿entes solicitan más seguimiento, lo que puede ser una medida
del éxito del tratamiento, pero también una manera, para algunos de
ellos, de intentar evitar la conclusión del tratamiento y un indicador
de nuestro fracaso a la hora de abordar adecuadamente las ansieda
des asociadas a la finalización. Tras muchos años de interacción con
los servicios de salud mental, algunos pacientes pueden haber desa
rrollado casi una «carrera», y dejarla atrás requiere un cambio radi
cal en su estilo de vida, que no puede ser completado totalmente al
término de los 18 meses. En lo que respecta a los pacientes que pade
cen graves trastornos de la personalidad y tienen un historial de
muchos años de tratamientos fallidos, varios ingresos hospitalarios
y falta de estabilidad social, es poco probable que sean capaces de
alejarse de los servicios, para nunca más volver, transcurridos los 18
meses de MBT, con independencia del éxito del tratamiento. La
mayoría de los pacientes requieren más apoyo para adaptarse a su
nueva vida, y negarles la ayuda apropiada equivaldría a «echarlo
todo a perder por ahorrarse una miseria».
Existen distintos programas de seguimiento disponibles: terapia

de grupo, terapia de pareja, tratamiento de mantenimiento para
pacientes ambulatorios, asesoramiento universitario/educativo aso
ciado a la vuelta a los estudios y, rara vez, terapia individual. Estos
programas no están plenamente integrados en los programas de tra
tamiento especializado porque se considera que todos los pacientes
tienen derecho al seguimiento y deben solicitar el tratamiento adicio
nal junto a los otros pacientes remitidos a la unidad. Por nuestra par
te, una vez que se ha debatido el formulario de ayuda adicional,
intentamos minimizar el tiempo de espera para proseguir el trata
miento, pero puede haber un intervalo entre el final del programa con
el especialista y el acceso a la etapa de seguimiento. Esta es la reali
dad de la disposición legal para el tratamiento en el Reino Unido, y los
pacientes tienen que adaptarse a los caprichos del Servicio Nacional
de Salud, al igual que el resto de los ciudadanos, si quieren acceder a
tratamiento procedente de esta fuente, ya sea físico o psicológico, de
una manera constructiva. La capacidad de utilizar adecuadamente
los servicios ofrece ventajas evidentes al paciente, al que se le pudo

haber negado tratamiento en el pasado o dejó de tomarse en serio su
salud física. Además, el uso constructivo de los servicios propicia una
considerable reducción-de costes para el sistema sanitario.
Mantenimiento ambulatorio de la mentalización

Son muchos los pacientes que, en lugar de más psicoterapia for
mal, eligen citas de seguimiento intermitente, las cuales son organi
zadas por el equipo de tratamiento. Los terapeutas más antiguos,
que conocen al paciente y que son conocidos por este ofrecen sema
nalmente de 4 a 6 citas individuales de 30 minutos de duración. El
objetivo de estas reuniones se especifica claramente tal como lo resu
mimos en el cuadro 5.7.
Durante las citas de seguimiento, el terapeuta seguirá utilizando
las técnicas de mentalización para explorar los estados mentales
subyacentes del paciente y discutir cómo el hecho de entenderse a
uno mismo y a los demás conduce a la resolución de problemas, le
permite reconciliar las diferencias y le ayuda a gestionar mejor las
áreas problemáticas interpersonales y las relaciones íntimas. El con
trato de seguimiento es flexible y el paciente puede solicitar una cita
adicional si surge algún problema emocional que le resulte difícil de
gestionar. En general, sin embargo, la tendencia durante el segui
miento es la de aumentar el tiempo entre citas durante un periodo de
6 meses para alentar una mayor autodeterminación del paciente. El
periodo durante el cual se vea a un paciente de esta manera depen
derá tanto del terapeuta como del paciente y debe ser acordado entre
ambos. Algunos pacientes eligen recibir el alta en una etapa relativa
mente temprana del seguimiento, teniendo en cuenta que, en el futu
ro, tienen la opción de llamar y solicitar una cita en cualquier
momento. Ofrecemos esta opción en nuestro propio servicio tera
peuta. Hay otros pacientes, no obstante, que prefieren fijar una cita
con varios meses de antelación, lo que les ofrece mentalmente las
suficientes garantías de que seguiremos teniéndolos presentes y tam
bién les brinda más confianza e independencia para sortear el estrés
y las tensiones de la vida cotidiana.
Cuadro 5.7. Objetivos de la fase de seguimiento
° Mantener los progresos de mentalización efectuados

• Estimular más cambios que contribuyan a la rehabilitación
• Apoyar la vuelta a la educación o el empleo
• Negociar más problemas interpersonales y sociales.
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Posición del terapeuta
Introducción
La mentalización en psicoterapia es un proceso de atención con

junta en el que el objeto de escrutinio son los estados mentales del
paciente. El terapeuta mentalizador construye y reconstruye de con
tinuo en su mente una imagen del paciente para ayudarle a aprehen
der qué siente y por qué experimenta lo que experimenta. El paciente
tiene que encontrarse a sí mismo en la mente del terapeuta e, igual
mente, el terapeuta tiene que entenderse a sí mismo en la mente del
paciente. Si los dos han de desarrollar conjuntamente un proceso de
mentalización, ambos deben llegar a experimentar que una mente
cambia a otra mente.
Si bien este proceso parece extraño, en la práctica no lo es. El tera

peuta debe asegurarse de que su principal preocupación no es tanto
la conducta del paciente como el estado mental de este. Aunque se
focalice en un acontecimiento pasado, el principal interés del faculta
tivo recae en lo que está sucediendo ahora en la mente del paciente; su
curiosidad se centra en lo que el paciente experimenta mientras habla
de los eventos. En efecto, el terapeuta se mueve desde el interés en los
eventos mismos a la experiencia que tiene el paciente de esos eventos
en el momento actual, a su reflexión sobre ellos, a sus sentimientos
actuales al hablar acerca de los eventos (véase la figura 6.1).
Figura 6.1. Proceso de mentalización: trayectoria
Si el diálogo tiene que ver con una experiencia de la terapia en sí,

el terapeuta debe reconocer que ni él ni el paciente experimentan las
interacciones sino es a través de impresiones. Eso requiere que el
terapeuta monitorice su propia mente tanto como la del paciente y
vigile cualquier actuación ocasional, por más insignificante que le
parezca. A pesar de nuestra afirmación de que los individuos con
trastorno límite de la personalidad (TLP) poseen una capacidad
reducida para monitorizar adecuadamente los estados mentales de
los demás, sus habilidades para utilizar un foco externo de mentali
zación están bien afinadas con el fin de informarse acerca de las
motivaciones y afectos ajenos. Son capaces de captar, con notable y
a veces incómoda precisión, los errores, las debilidades personales y
los sentimientos subyacentes. Así que, como veremos, la humildad y
la capacidad apropiada por parte del terapeuta para aprender acerca
de sí mismo a partir del paciente constituye una parte importante
del tratamiento.
Algunas consideraciones generales
La posición clínica mentalizadora por parte del terapeuta (cua

dro 6.1) incluye:
POSICIÓN DEL TERAPEUTA 275
0 Humildad derivada de un sentido de «no saber»

0 Paciencia para dedicar tiempo a identificar las distintas pers
pectivas
° Legitimar y aceptar las perspectivas diferentes
® Indagación activa al paciente acerca de su experiencia, pidién
dole descripciones detalladas de la experiencia (es decir, pre
guntas de tipo «qué») en lugar de explicaciones (o preguntas de
tipo «por qué»)
° Evitar cuidadosamente la necesidad de entender lo que no tie
ne sentido (por ejemplo, señalar explícitamente que algo no
está claro).
Un ingrediente importante de esta actitud es la vigilancia y el

reconocimiento de los propios errores como terapeuta, es decir,
admitir las propias equivocaciones cuando empeore la situación.
Esto no solo ejemplifica honestidad y valentía, sino que tiende a dis
minuir el arousal del paciente porque el terapeuta asume la respon
sabilidad de las dificultades interaccionales y también brinda una
valiosa oportunidad para explorar cómo pueden surgir problemas
interpersonales a partir de las asunciones erróneas sobre los estados
mentales opacos y cómo los malentendidos son una experiencia aver-
siva significativa. En este contexto, es importante ser consciente de
que el terapeuta, cuando se encuentra con la no mentalización del
paciente, el terapeuta se halla en riesgo constante de perder su propia
• La mentalización en psicoterapia es un proceso de atención conjunta en

el que el objeto de atención son los estados mentales del paciente
® El terapeuta construye y reconstruye continuamente una imagen del
paciente para ayudarle a aprehender lo que siente
° Ni terapeuta ni paciente experimentan interacciones si no es a través de
impresiones
® Se identifican las diferencias
• Aceptación de las perspectivas diferentes
• Indagación activa.
Tlb TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
capacidad de mentalización. La principal tarea del terapeuta es, en

este caso, recuperar su propia mentalización. Por consiguiente, con
sideramos que los errores ocasionales de no mentalización por parte
de los terapeutas son un concomitante aceptable de la alianza tera
péutica, algo que simplemente tiene que ser reconocido. Como en
otros casos de rupturas de la mentalización, este tipo de incidente
requiere que el proceso sea «rebobinado» y «explorado». Por tanto,
en una relación colaborativa de mentalización, paciente y terapeuta
comparten la responsabilidad a la hora de entender lo que ocurra
entre ellos.
Hemos reiterado varias veces que los terapeutas no deben estar
abiertamente preocupados por la tarea primaria de la MBT -es decir,
estimular la mentalización cuando esta se pierde-, dado que proba
blemente ya lo estén haciendo sin ser conscientes de ello. Cualquier
técnica que promueva la mentalización es válida. En lugar de empe
zar de nuevo, nuestro modelo exige que el terapeuta reexamine su
práctica actual desde la perspectiva de si sus intervenciones estimu
lan o, por el contrario, inhiben la mentalización. En este sentido, el
terapeuta debe diferenciar entre la actitud centrada principalmente
en una narrativa descriptiva, y otra que requiera prestar atención
a los estados mentales. Los terapeutas MBT necesitan hechos y no
deben evitar suscitar los hechos acerca de eventos importantes. En
efecto, estos son necesarios antes de llevar a cabo el trabajo de men-
talizar tales eventos.
Terapeuta: Cuéntame lo que ocurrió. [Esta es una pregunta que

apunta a los hechos.]
Paciente: Cuando entré en casa, encontré a mi novio con otra mujer.
Estaban en el salón y era evidente que habían estado aca
riciándose. Les grité y ella me dijo que me fuera.
Terapeuta: ¿Qué hiciste entonces? [Una pregunta adicional que tiene
más probabilidades de obtener una historia.]
Este es un diálogo que evoca hechos en relación con eventos. Una

vez que se han obtenido con suficiente detalle, el terapeuta vuelve a
los eventos y comienza la exploración en torno a los estados mentales
asociados a ellos.
Terapeuta: ¿En qué estado emocional te encontrabas mientras ibas

de camino a casa?
Paciente: Me sentía bastante bien. Estaba deseando ver a mi novio.
Habíamos tenido una buena velada la noche anterior.
Terapeuta: ¿Cuál era, antes de eso, tu sentimiento general acerca de
tu relación con él?
Este es el principio de un diálogo mentalizador que se mueve,

poco a poco, hacia la comprensión de los estados internos que la
paciente había experimentando como reacción a los eventos. Al
principio, los terapeutas MBT recaban hechos a partir de los even
tos y, a continuación, vuelven a establecer la experiencia interna de
los eventos.
Además, el terapeuta debe ser consciente de su propio estado de

mentalización. Como ya hemos dicho: «Irónicamente, cuando co
bramos conciencia de nuestras intervenciones no mentalizadoras
(¡excrementalizaión!), también estamos mentalizando. Otra ironía
es que, cuando empezamos a obsesionarnos con la mentalización
en medio de una sesión, ya hemos perdido la mentalización, porque
hemos dejado de prestar atención a nuestro paciente» (Alien, Fonagy
y Bateman, 2008, pág. 163). Prestar atención a la mente del pacien
te constituye el corazón de la mentalización. Paradójicamente, es el
terapeuta más inteligente o el mejor entrenado el que tiene, cuando
asume el papel de experto, más posibilidades de desactivar la men
talización del paciente. Una vez que se descubre sabiendo por qué
algo va mal con el paciente y cómo puede corregirlo -es decir, se
hace cargo de la mentalización del paciente-, ya ha dejado de men-
talizar. ¡Y la aversión generalizada a admitir que no sabe lo que está
sucediendo en las sesiones de terapia solo contribuirá a agravar el
problema!
El saber adopta muchas formas como, por ejemplo, profesar un

profundo entendimiento de los procesos inconscientes, estar segu
ros acerca de qué hay de bueno y de malo en los procesos mentales
o decir de manera empática a los pacientes lo que están sintiendo,
pero todas ellas son posturas no mentalizadoras. El terapeuta
MBT debe, en lugar de aspirar a entender los procesos subyacen

tes, estimular una consideración conjunta de ellos; en lugar de tra
tar de demostrar socráticamente su inexactitud, tiene que explorar
los diferentes componentes de los procesos de pensamiento; y, en
lugar de nombrarlos metódicamente ocupando el lugar del pacien
te, ha de ayudarle a prestar atención a sus sentimientos. El tera
peuta se focaliza en el proceso más que en el contenido de los
pensamientos y sentimientos del paciente y, al hacerlo, le pide que
atienda conscientemente a los procesos que ocurren tanto en su
propia mente como en la de los demás, prestando atención a la
fluctuación de sus sentimientos. Para desarrollar este proceso, el
terapeuta utiliza un rango de intervenciones que comparten el
objetivo primario de mantener la mentalización y de restablecerla
cuando esta se pierde.
Actitud del terapeuta
La actitud del terapeuta resulta crucial, puesto que estimulará

en el paciente -gracias, en parte, al modelado y la identificación- el
reconocimiento de que la mentalización es un proceso básico para
el éxito de nuestras interacciones con los demás. La habilidad del
terapeuta para utilizar su propia mente y mostrar placer en cam
biar su mente cuando se le presentan puntos de vista alternativos
se verá interiorizada por el paciente, el cual sentirá, poco a poco,
más curiosidad acerca de su propia mente y de la de otras personas
y se encontrará, de ese modo, cada vez más capacitado para recon
siderarse a sí mismo, así como su comprensión de los demás. Esta
reelaboración continua de perspectivas ejemplificada por la actitud
curiosa del terapeuta, junto con la consideración de alternativas en
el marco de la relación terapéutica, es clave para el proceso de cam
bio, dado que el foco del trabajo no recae tanto en la experiencia
pasada como en la presente.
En un intento de captar esta actitud clínica, que brinda la mejor

oportunidad de alcanzar los objetivos de la mentalización, hablamos
de la postura mentalizadora o de «no saber».
Posición mentalizadora o de no saber

La actitud mentalizadora de no saber no equivale a carecer de
todo conocimiento. La expresión solo intenta transmitir el sentido de
que los estados mentales son opacos y de que el terapeuta puede no
tener más idea de lo que sucede en la mente del paciente que el pro
pio paciente -y, de hecho, probablemente, bastante menos-. Nuestra
postura al respecto es la de intentar mostrar la voluntad de averiguar
lo que ocurre en la mente del paciente, qué lo «moviliza», cómo se
siente y los motivos subyacentes a sus problemas. Nuestra tarea ini
cial consiste en sustentar su perspectiva y ver las cosas tal como él las
ve. Y, para conseguirlo, necesitamos convertirnos en terapeutas que
indaguen activamente (véase el cuadro 6.2), desalentando un exceso
de asociación libre por parte del paciente a favor del seguimiento
detallado y la comprensión de los procesos interpersonales y de qué
modo estos se relacionan con sus estados mentales.
Nuestro objetivo es conseguir que el paciente monitorice en tiem
po real sus propios estados mentales. Si albergamos una perspectiva
diferente a la del paciente, esta debe ser verbalizada y explorada en
relación con la perspectiva alternativa del paciente, sin asumir que
nuestro punto de vista posee mayor validez (véase el cuadro 6.3).
Nuestra tarea es determinar los procesos mentales que conducen

a perspectivas alternativas y examinar cada una de ellas en relación
con el otro, aceptando que podemos asumir los puntos de vista diver
gentes. Cuando las diferencias son evidentes y no pueden resolverse
de entrada, deben ser identificadas, enunciadas y aceptadas hasta
que la resolución parezca posible.
° Describe cómo entiendes lo que él ha dicho

• Me pregunto si eso está relacionado con el grupo de ayer
• Tal vez sientas que te estoy juzgando
• ¿Qué te parece su sentimiento suicida [en el grupo]?
9 ¿Qué le llevó a actuar contigo tal como lo hizo?
• ¿Qué piensas de lo ocurrido?
• Lo veo como una forma de controlarte a ti mismo y no como un ataque

hacia mí [explicación del paciente], ¿puedes pensaren ello durante unos
momentos?
• Pareces creer que no me gustas y, sin embargo, no estoy seguro de qué
te lleva a pensar tal cosa
° Ayúdame a verlo de ese modo. No soy consciente de que no lo hicieses
bien. En mi opinión, fue todo un logro.
El siguiente ejemplo ilustra la actividad interrogatoria del tera

peuta.
La paciente decepcionada
Paciente: [Hablando de su reunión de seguimiento con su psicó
logo anterior] No creo que se preocupase en absoluto por
lo que yo le decía.
Terapeuta: ¿Qué te lleva a afirmar eso?
Paciente: Tenía que repetir lo que le decía y él no añadía nada,
sino que se limitaba a hacerme la misma pregunta a la
que yo acababa de responder [posible declaración no
mentalizada].
Terapeuta: Puedo ver cómo has llegado a eso [validación sin un
acuerdo de que el psicólogo estuviese o no molesto]. ¿Qué
efecto tuvo en ti? [Una pregunta que, en lugar de una
narrativa, trata de suscitar un estado mental.]
Paciente: Me molestaba que, durante todo ese tiempo, hubiese
estado viendo a alguien que siempre parecía deseoso de
escucharme, pero que en realidad estaba fingiendo.
Terapeuta: Es duro, ¿no?, cuando alguien parece cambiar tan rápi
damente, ¿pero qué ocurría con esa sensación de que él
no escuchaba?
Paciente: Él estaba viéndome y se suponía que me escuchaba con
independencia de lo que estuviese haciendo. Simplemen
te no decía demasiado [la paciente explica cómo ha llega
do a esa conclusión]. No me quería allí.
Terapeuta: De acuerdo, y puedo ver que te hacía sentir que no eras

querida, pero ¿cómo se compara eso con tus sentimien
tos anteriores hacia él? [Intervención basada en los afec
tos, que sugiere un contraste en sus diferentes
experiencias de él.]
Paciente: Yo solía pensar que siempre me escuchaba y le interesa
ba lo que estaba sucediendo en mi vida, pero esto... no va
a ocurrir de nuevo.
Terapeuta: Es realmente molesto, ¿no es así?, cuando alguien no
parece ser de la forma en que generalmente es. Quizá
estabas influida por ese horrible sentimiento de decep
ción suscitado porque no ibas a verle de nuevo [vincula la
finalidad de la decisión de dejar de ver a su psicólogo con
el sentimiento problemático que se ha evocado. Esto va
más allá de la postura de no saber, cuando el terapeuta
sugiere que otro estado mental podría ser relevante, pero
se trata de un estado mental sugerido por él. Técnica
mente, es algo que no se atiene completamente al mode
lo. Sería mejor que el terapeuta preguntase si había otros
sentimientos relacionados con el hecho de ver a su psicó
logo durante el seguimiento].
Paciente: Tal vez, pero cuando me encontraba allí, lo sentía como
un trabajo duro. Sin embargo, tiene razón, él era normal
mente así. Pero me hacía daño. No parecía importarle
que no fuese a verme de nuevo.
Terapeuta: Hummm. Veamos qué te hizo sentir eso y cómo lo estás
gestionando [ahora cambia la terapia a considerar el
efecto que tendrá en ella dejar de ver al psicólogo].
El terapeuta “hacedor"
Los pacientes, desde muy pronto en la terapia, pueden sentirse
comprendidos por los terapeutas solo cuando les suministran prue
bas explícitas y concretas de que este es el caso. La presión para que
el terapeuta haga algo es alta porque la función psicológica ideoló
gica, a menudo aparente en las personas con TLP (véase capítulo 1),
significa que su comprensión del mundo depende de lo que ocurra en
el plano físico, es decir, son los resultados en el mundo «real» los que
definen su importancia. Los terapeutas demostrarán, a veces, su
comprensión a través de acciones adecuadas dentro de los límites
terapéuticos como, por ejemplo, cuando se requiere una carta de
apoyo relacionada con la vivienda, una llamada telefónica al pacien
te que le ayude a explorar los desencadenantes de una crisis interper
sonal y supervisar lo que está sucediendo en su mente, o incluso una
visita a su casa con un colega durante una urgencia entre periodos
de sesiones. Muchas de esas acciones pueden llegar a convertirse en
parte integral de la terapia.
Cualquier carta o informe escrito en beneficio del paciente debe
ser compartida con él antes de ser remitida, y reescrita si es necesa
rio, como parte de la atención conjunta a sus necesidades. El primer
borrador ¡levado a cabo por el terapeuta brinda su punto de vista,
mientras que la modificación mediante su discusión con el paciente
muestra un proceso de cambio y la influencia de una mente sobre
otra. Si no puede alcanzarse un acuerdo mutuo sobre algún aspecto
de la carta, el terapeuta debe decidir si desea renunciar a su propia
opinión o bien mantenerla. Cualquiera sea el curso de acción empren
dido, deben explicarse al paciente las razones de la decisión tomada.
Por supuesto, algunos informes serán favorables al paciente, mien
tras que otros, por ejemplo, los referentes a libertad vigilada, tribu
nales de justicia y equipos de protección infantil, pueden plantear
problemas complejos en la terapia.
Un terapeuta escribió un informe sobre una paciente destinado al

equipo de protección de menores. Cuando entregó a la paciente el
primer borrador del informe, ella corrigió una serie de pequeños
errores fácticos, pero se mostró más preocupada por la afirmación
de que su inestabilidad emocional comprometía su habilidad para
atender a las necesidades de su pequeño. Cuando el terapeuta le
explicó cómo había llegado a esa opinión, ella no estuvo de acuer
do. Entonces llevaron a cabo algún trabajo para identificar al «ele
fante en la habitación» (focalización en el afecto; ver capítulos 7 y
9) y reparar la alianza terapéutica aceptando la diferencia de opi
niones. Por su parte, a la paciente le preocupaba que el terapeuta
nunca fuese a cambiar de opinión y que ella fuese incapaz de
demostrar su estabilidad. En cambio, al terapeuta le preocupaba
que la paciente ocultase sus problemas y considerase así que el tra

tamiento era una farsa que, si bien parecía eficaz, era, en realidad,
lo contrario. Ambos coincidieron en que podían hablar abierta
mente sobre el asunto si cualquiera de ellos creía que estaba inter
firiendo en la terapia.
El objetivo de esta apertura acerca de los informes u otras accio

nes adoptadas en nombre del paciente es mantener la mentalización
en torno al contenido del informe o de la acción, que afecta, después
de todo, al paciente. Eso no quiere decir que el paciente deba asumir
la responsabilidad, y quizá sea preciso efectuar más trabajo para
ayudarle a ser más eficaz, por ejemplo, en cuestiones relacionadas
con la vivienda u otras instituciones. Las principales acciones adop
tadas en beneficio del paciente deben ser ponderadas, antes de lle
varse a cabo, de forma cuidadosa, preferentemente con algún otro
miembro del equipo y ciertamente discutidas con el equipo si ya han
tenido lugar en el marco de la sesión. Eso es una salvaguarda contra
actuaciones inapropiadas.
El terapeuta “que monitoriza”
Como seres humanos, es inevitable que cometamos errores en la

terapia, algunos más graves que otros. Aquí no estamos hablando
de errores estructurales como, por ejemplo, olvidar alguna sesión o
no organizar las citas con el debido cuidado. Los errores estructu
rales más graves exigen una disculpa y la aceptación por nuestra
parte del error, así como una declaración posterior, en el proceso de
la terapia, de que somos conscientes de los efectos que el suceso ha
tenido sobre el paciente. A lo que nos referimos, más bien, es al
requisito de responsabilizarnos de nuestros propios errores de men
talización, es decir, aquellos que socavan la mentalización en lugar
de promoverla, diciendo al paciente, por ejemplo, cómo se siente o
insistiendo en que nuestra perspectiva es la correcta y discutiendo
en el modo de equivalencia psíquica. No debemos intentar encubrir
nuestros errores o negarlos cuando nos vemos confrontados a ellos,
sino tratarlos como oportunidades para revisar lo sucedido y apren
der más acerca de los contextos, los sentimientos y las experiencias:
«¿Qué es lo que hice en ese momento?» (véase el cuadro 6.4). No bas

ta con reconocer en silencio, en nuestro interior, que hemos cometi
do un error y modificar consecuentemente nuestras intervenciones.
Necesitamos articular lo sucedido, no solo para modelar honesti
dad y valentía, sino ante todo para demostrar que estamos conti
nuamente reflexionando sobre lo que ocurre en nuestra mente y lo
que hacer en relación con el paciente. Este es un componente cen
tral de la mentalización.
Autenticidad
Y esto nos lleva a un aspecto controvertido de la MBT, esto es, que
los procesos mentales del terapeuta deben ser accesibles al paciente.
Los procesos mentales son opacos, y esta opacidad, combinada con
la vulnerabilidad característica de la persona con TLP a la pérdida
de mentalización en las relaciones, la sensibilidad a estímulos exter
nos tales como las expresiones faciales (Lynch et al., 2006) y sus
suposiciones acerca de los estados mentales internos, significa que el
terapeuta mentalizador debe conseguir que sus procesos mentales
sean transparentes para el paciente. Por eso, cuando intenta com
prender al paciente, debe deliberar abiertamente, al tiempo que
«marca» sus declaraciones con cuidado. Eso requiere franqueza,
honestidad, autenticidad y dominio personal de lo que el terapeuta
siente y piensa, algo que no deja de ser problemático, en parte debido
a los peligros de las violaciones de límites terapéuticos en el trata
miento de las personas con TLP. Nuestro énfasis en la necesidad de
autenticidad no es una licencia para sobrepasar los límites de la tera
pia o desarrollar una relación «real»; solo tratamos de subrayar que
el terapeuta debe estar mentalmente disponible para el paciente y
demostrar su capacidad para equilibrar la inseguridad y la duda con
una opinión y una perspectiva profesional. Esto es de particular
importancia en el caso de que los pacientes identifiquen correcta
mente los pensamientos y sentimientos experimentados por el tera
peuta. Entonces, este debe estar preparado para recibir preguntas y
afirmaciones que pueden ponerlo a la defensiva: «Está aburrido de
mí», «Está harto de mí», «No le gusto demasiado, ¿no?», y así sucesi
vamente. Tales desafíos pueden surgir de repente y sin previo aviso,
® ¿Hay algo de lo que he dicho o hecho que pueda haberte hecho sentir de
ese modo?
• No estoy seguro de haber dicho eso. Déjame pensarlo
• Creo que me he equivocado. Lo que no puedo entender es cómo he podi
do llegar a decir eso. ¿Puedes ayudarme a volver a lo que sucedió antes
de equivocarme?
• ¿He pasado por alto algo obvio?
y el terapeuta debe ser capaz de responder a ellos con autenticidad.

Si no lo hace de ese modo, el paciente pasará a ser más insistente e
incluso evocará en el terapeuta la misma experiencia que le está
señalando (si es que, de hecho, ¡no está sintiéndola ya en ese momen
to!). Pero es peor incluso que el terapeuta invalide la percepción
correcta del paciente porque se siente avergonzado e incómodo. Nor
malmente el terapeuta hace eso cuando se limita a reflejar la pregun
ta, lo que es un error frecuente de mentalización.
La percepción adecuada de un paciente de lo que hay en la mente

del terapeuta requiere una validación:
Está aburrido de verme, ¿no es cierto?
Es probable que este tipo de pregunta se formule desde una posi

ción de equivalencia psíquica, en la cual se asume que los pensa
mientos y la experiencia interna del paciente son los mismos que los
de su experiencia externa. Cuando se halla en el modo de equivalen
cia psíquica, el paciente no puede distinguir fácilmente entre él mis
mo y los demás y, por lo tanto, opera desde la perspectiva de que los
otros tienen la misma experiencia que él.
Si el terapeuta, en efecto, se siente aburrido, es importante que lo

diga de una manera que estimule la exploración de lo que le resulta
aburrido en la interacción paciente-terapeuta. El terapeuta MBT
asumirá con idéntica responsabilidad tanto la creación de una tera
pia aburrida como tratar, en ese momento, de convertir eso en el
foco de la terapia:
Ahora que lo mencionas, me sentía un poco aburrido y no estoy

seguro de dónde proviene eso. ¿Está relacionado con lo que estás
contando o cómo lo estás contando o tiene, por el contrario, que ver
conmigo en este momento? ¿Sabes?, no estoy muy seguro.
En cambio, si el terapeuta no se siente aburrido, entonces, debe

encontrar una forma de expresarlo que abra la posibilidad de
explorar lo que ha estimulado la pregunta del paciente. Para ello,
el terapeuta debe abrirse primero a su sentimiento actual, en lugar
de intentar estimular las fantasías del paciente acerca de lo que él,
el terapeuta, está sintiendo. Esto se atiene al principio básico de la
MBT de NO realizar intervenciones que supongan que un paciente
está mentalizando cuando, de hecho, no es así. Pedir a un paciente
que imagine cuál es la experiencia del terapeuta, y otorgar a esa
imagen un significado, tiene que verse representado en la mente
del paciente y contrastado con su propia experiencia, un proceso
que exige una razonable capacidad de mentalización. Una pregun
ta del tipo «¿Qué te lleva a pensar que me aburro?» efectuada a un
paciente no mentalizador, sin aclarar primero si su percepción es
o no exacta, es probable que induzca el modo simulado o desembo
que, simplemente, en el desarrollo de una fantasía en el modo de
equivalencia psíquica. Es mejor que el terapeuta comunique al
paciente lo que está experimentando, en ese momento, en el marco
de la terapia:
Hasta donde yo sé, no estaba aburrido. De hecho, intentaba enten

der lo que me decías. Me sentía confuso. Pero ahora lo que me intri
ga es que tú y vo estábamos teniendo una experiencia diferente en
este momento [marcar una perspectiva alternativa].
El objetivo es que el terapeuta estimule la exploración de perspec

tivas alternativas. Si esto ocurre, las diferentes perspectivas tienen
que ser claras. En este caso, el paciente mantiene una perspectiva
específica. Ahora el terapeuta ha planteado un punto de vista alter
nativo, pero subrayando que está reflejando (marcando) su propio
estado mental y no el del paciente. Pero, al hacerlo, no está diciendo
que el estado mental del paciente sea erróneo, sino que intenta crear
una plataforma desde la cual explorar posibles alternativas.
Contrar relación, o sentimientos generados en el terapeuta, y marca

ción de los estados mentales
En el pasado, hemos utilizado más bien alegremente el término
«contratransferencia» para describir los sentimientos que tiene el
terapeuta durante las sesiones de tratamiento. Sin embargo, nuestra
utilización del término ha suscitado, con razón, una cierta preocupa
ción. De hecho, en comparación con las complejas definiciones que
encontramos en la literatura psicoanalítica, nuestra utilización del
término ha sido algo inexacta y carente de precisión psicológica. El
significado de esta palabra, que ha ido variando a lo largo del tiem
po, tiene una larga e ilustre historia. No obstante, con independencia
de la definición que apliquemos, persiste un mismo núcleo, a saber,
que la «contratransferencia» se refiere a los sentimientos experimen
tados por el terapeuta, vinculados a su autoconciencia, que a su vez
descansan en el polo afectivo de la mentalización. Este constituye el
foco de la MBT y, por tanto, solemos hablar de los «sentimientos del
terapeuta con relación al paciente», en lugar de utilizar el término
«contratransferencia», porque tiene implicaciones en lo que respecta
al origen de los sentimientos, que normalmente se consideran que
surgen del paciente. Algunos terapeutas tienden por defecto a un
estado autorreferencial en el que suponen que casi todo lo que expe
rimentan en la terapia es una proyección del paciente y forma parte,
técnicamente hablando, de la contratransferencia. Pero, como tera
peutas, debemos resistirnos a este modo por defecto y ser conscien
tes del hecho de que nuestros estados mentales pueden teñir
indebidamente nuestra comprensión de los estados mentales del
paciente y de que solemos, sin un fundamento adecuado, equiparar
nuestros propios estados mentales con los del paciente. El terapeuta
tiene que poner en «cuarentena» sus sentimientos, que se definen
como aquellas experiencias, tanto afectivas como cognitivas, que tie
ne durante las sesiones y que, según él, podrían contribuir a desarro
llar una comprensión de los procesos mentales pertinentes a los
problemas de la paciente o a los problemas del tratamiento en sí.
El modo en que el terapeuta pone en «cuarentena» sus sentimientos
de contrarrelación guía su abordaje técnico hacia los sentimientos
generados durante el tratamiento.
Enmarcamos nuestro trabajo técnico en torno a los sentimientos

del terapeuta (contratransferencia en un sentido amplio) con una
exhortación para que sea «rutinario». Los terapeutas inexpertos fre
cuentemente albergan ideas acerca de cómo deben comportarse y
actuar durante la terapia, que les llevan a tornarse rígidos, insensibles
y dedicados a la aplicación técnica. Nosotros sugerimos que actuar
como una persona normal es, habitualmente, un mejor camino a
seguir cuando se trabaja con los sentimientos de la contrarrelación.
Sin embargo, no estamos aconsejando a los terapeutas que se compor
ten del modo que les plazca o digan lo que les parezca, al menos no
más de lo que harían en una relación respetuosa con un amigo, sino
más bien, nuestra recomendación es que, durante la terapia, el tera
peuta trabaje abiertamente en su estado mental de una forma que
promueva el propósito común de la relación paciente-terapeuta y
mantenga activa la mentalización. Para ello, el terapeuta a menudo
necesita hablar abiertamente desde su propia perspectiva (esto es lo
que se denomina «marcar»), en lugar de hacerlo a partir de su com
prensión de la experiencia del paciente. La palabra clave en este caso
es «abiertamente». La experiencia de contrarrelación expresada ver
balmente por el terapeuta constituye un aspecto importante de la tera
pia pero, al expresarla, debe ser marcada como un aspecto del estado
mental del terapeuta. A pesar de que pueda ser una reacción al pacien
te, debe quedar claro que no debe atribuirse a este. En esencia, mar
car, implícita o explícitamente, responde la cuestión acerca de cuál es
la mente de la que estamos hablando: ¿es la nuestra, es nuestra repre
sentación del estado mental del paciente o una combinación de ambas?
La experiencia de la contrarrelación puede ser eficaz en el trata

miento del TLP, en el que los terapeutas tienen que bregar con senti
mientos de ira, odio, dolor, rechazo, preocupación y ansiedad. Los
pacientes parecen capaces de tocar nuestros puntos más sensibles y,
a veces, incluso se centran en ellos para tratar de controlar los pro
cesos emocionales durante la sesión. La tarea del terapeuta consiste
en ayudar al paciente a reconocer que lo que hace y lo que dice tam
bién evoca un determinado estado mental en el terapeuta, de igual
modo que lo que hace y dice el terapeuta estimula determinados pro
cesos mentales en el paciente. El paciente debe tener en cuenta los
efectos que provoca en la mente de los demás, en lugar de ignorarlos

o sostener que no son importantes.
Un paciente con trastorno antisocial de la personalidad (TASP)

mostraba una conducta amenazadora e intimidatoria, sentándose
inclinado hacia delante durante las sesiones y fulminando con la
mirada al terapeuta. No es de extrañar, pues, que este le tuviese mie
do, así que decidió intentar hablar acerca del problema que le creaba
ofrecerle tratamiento mientras sentía miedo.
Terapeuta: Creo que tengo que sacar a colación un aspecto de nues

tras sesiones que no quiero que tomes como una crítica
[antes de expresar sus sentimientos, el terapeuta anticipa
la reacción del paciente]. Pero el modo en que te sientas
hacia adelante en la forma en que estás ahora y elevas la
voz cuando me hablas, me hace sentir nervioso. No pue
do pensar correctamente cuando estoy nervioso, lo que
me impide escuchar con atención lo que me estás dicien
do. ¿Podrías apoyarte más en el respaldo y bajar tu tono
de voz un poco?
Paciente: No tiene por qué sentirse de ese modo. No estoy amena
zándole [rechazo común en el TASP de los estados men
tales de los demás].
Terapeuta: Aprecio lo que dices, pero ese es el efecto que me produce.
En este ejemplo, el terapeuta ha logrado mantener su propia men

talización expresando su estado mental, a saber, la emoción que redu
ce su capacidad de mentalizar durante el actual periodo de sesiones.
Eso concuerda con uno de los principios fundamentales de la MBT,
es decir, que el terapeuta debe asegurarse de mantener su propia
mentalización. Por otro lado, la respuesta del paciente sugiere que no
le preocupa el efecto que tiene en el terapeuta. Este es un problema de
mentalización característico que encontramos en las personas con
TASP y ha de abordarse en la MBT-TASP (véase el capítulo 13).
En resumen, la mentalización del terapeuta no es neutral, sino que
se encuadra en un proceso de participación reflexiva (véase el cua
dro 6.5), por lo que resulta esencial que monitorice sus respuestas más
abiertamente de lo que requieren muchas otras terapias; su papel es

potencialmente iatrogénico desde el punto de vista del proceso inter
personal. La cuestión para el terapeuta consiste en determinar qué
aspecto ha contribuido a lo ocurrido y qué elemento del paciente esti
mula esa implicación, o bien qué aspecto de él la provoca y estimula
en el paciente. Su reflexión acerca de estos procesos no debe ser cerra
da e introspectiva, sino abierta y genuinamente reflexiva.
Este tipo de exploración de la experiencia compartida requiere del
terapeuta una mente abierta, segura ante sus propias faltas y que
dude adecuadamente de sus propios puntos de vista, de manera que
el paciente -de la misma manera que lo hace el terapeuta- sea capaz
de abrir su mente y empezar a cuestionar sus propios esquemas de
funcionamiento que aplica rígidamente a sí mismo y a los demás. Es
muy poco probable que un terapeuta desapegado, distante, refinado
y defensivo construya una relación con el paciente que ayude a este a
encontrarse a sí mismo en la mente del terapeuta de un modo accesi
ble y significativo. Los pacientes con TLP tienen mermada su capaci
dad para comprender los estados mentales subjetivos de otras
personas; son incapaces de sondear la inescrutabilidad de una mente
remota, y lo más probable es que esa postura clínica estimule reac
ciones paranoides incontroladas. Pero, igualmente, los pacientes
° La actuación ocasional del terapeuta es un concomitante aceptable de

la alianza terapéutica
° Preconocer las actuaciones, rebobinar y explorar
° Comprobar la comprensión
° Responsabilidad conjunta para comprender las actuaciones sobredeter
minadas
0 Monitorizar los propios errores
o Modelar honestidad y valor a través del reconocimiento de nuestros
errores pasados, presentes y futuros
6 Sugerir que los errores constituyen una oportunidad para revisitar y
aprender más acerca de contextos, experiencias y sentimientos.
tampoco toleran que un terapeuta que se ve desbordado por las emo

ciones no acierte a discernir entre diferentes perspectivas y los expon
ga a los sentimientos excesivos de otra persona, que pueden llegar a
apoderarse de ellos. El terapeuta tiene que convertirse en lo que el
paciente necesita que sea, sentir lo que el paciente quiere que sienta
pero, al mismo tiempo, ser él mismo, mientras preserva una parte de
su mente para reflejar con precisión el estado interior del paciente.
Es importante recalcar que «mentalizar la contrarrelación o los

sentimientos del terapeuta» no es un proceso de cambio de papeles
en el que el paciente administre al terapeuta alguna terapia o el
terapeuta explore su propia patología ante al paciente o se entregue
a algún tipo de autorrevelación, todo lo cual es probable que no
ayude al paciente a entenderse a sí mismo, sino que constituya, por
el contrario, una carga para él. La reflexión en las interacciones
debe centrarse necesariamente en la relación paciente-terapeuta,
considerándose ambas partes responsables de observar todos los ele
mentos que contribuyen potencialmente al intercambio. Esto podría
incluir, por un lado, las provocaciones y los procesos proyectivos del
paciente y, por el otro, la sensibilidad y los conflictos no resueltos del
terapeuta, algo que solo puede llegar a ponerse de manifiesto cuando
se comprenden los procesos mentales que contribuyen al problema.
Así pues, se torna imprescindible «parar, rebobinar y explorar» (un
proceso que describimos más adelante en este mismo capítulo), es
decir, retroceder en la sesión antes de avanzar de nuevo, «fotograma
a fotograma» o «estado mental tras estado mental». De igual modo
que la conducta del paciente no puede entenderse de manera aislada
de los procesos mentales que lo han conducido a ella, las intervencio
nes del terapeuta carecen de sentido, a menos que se identifiquen sus
factores determinantes.
Cercanía emocional en las sesiones de terapia
Una vez que el terapeuta ha adoptado una actitud mentalizadora

y estimulado el proceso mentalizador, su tarea consiste en mantener
la mentalización tanto en su interior como en el del paciente, recono
ciendo al mismo tiempo que la terapia tiene el potencial de desesta
bilizar la mentalización y de estimular el sistema de apego (ver el

capítulo 1 para una discusión de este fenómeno). La mentalización
se verá amenazada simplemente porque el terapeuta investiga, esti
mula sentimientos y formula preguntas, todo lo cual es probable que
despierte la ansiedad del paciente. Consciente de ello, el terapeuta se
aproximará emocionalmente al paciente durante la sesión solo hasta
el punto en que juzgue que el paciente está a punto de perder la men
talización, momento en el cual se retraerá, alejándose del paciente,
para reducir el nivel de arousal emocional de este. Aquí nos encon
tramos con una paradoja clínicamente importante, consistente en
que, cuando el terapeuta debería aproximarse de manera natural a
las emociones del paciente, le pedimos que se aleje. Cualquier perso
na que hable con alguien que está cada vez más preocupado o moles
to, se mostrará evidentemente más atenta y simpática con él. En esas
circunstancias, es probable que el terapeuta muestre una conducta
más delicada, hable más tranquilamente y trate de mostrar, más si
cabe, su profunda comprensión del estado emocional del paciente.
Pero eso estimulará el sistema de apego de este y conducirá a un
mayor deterioro de su capacidad de mentalización, lo cual es espe
cialmente aplicable al caso de los pacientes con TLP, debido a la
hipersensibilidad de su sistema de apego.
Por esa razón, cuando el paciente se vuelve más emocional, lo que
pedimos al terapeuta es que frene su tendencia natural a mostrarse
cada vez más simpático y se distancie emocionalmente de él, tornán
dose menos expresivo y quizá más cognitivo, aunque solo sea de
manera provisional. Una vez se recobra la mentalización, puede vol
ver a implicarse emocionalmente y empezar de nuevo a indagar,
empatizar y centrarse en la relación paciente-terapeuta. Sin embar
go, no debería sorprenderse al descubrir que eso reactiva el sistema
de apego del paciente. Así pues, tiene que vigilar cuidadosamente
ulteriores pérdidas de mentalización y, si es necesario, volver a dis
tanciarse rápidamente. El consejo de volverse cada vez más cogniti
vo no equivale a una recomendación de que la atención clínica pase
a estar dirigida por la indiferencia. No obstante, la atención que se
manifiesta como afabilidad, preocupación y solidaridad solo contri
buye a añadir combustible al fuego, inflamando la necesidad de ape
go y estimulando un mayor deterioro mental en el paciente, justo en

el momento en que es crucial encontrar una manera de estimular
procesos mentales más robustos.
Una paciente se sentía angustiada mientras hablaba de la infideli

dad sexual de su novio. Y, aunque contaba que lo quería dejar, tam
bién decía que lo amaba, razón por la cual no podía dejarlo. El
terapeuta efectuaba muchos gestos empáticos durante la narración
y le dedicaba cada vez más palabras de apoyo acerca del problema
con el fin de que la paciente afrontase su experiencia contradicto
ria. Pero la paciente se sentía cada vez más angustiada, volviéndose
inconsolable durante buena parte del resto de la sesión. Eso evocó
en el terapeuta el sentimiento de que debía ofrecerle una sesión adi
cional, lo cual no hizo sino intensificar de inmediato las carencias
de la paciente; entonces ella le preguntó si la actual sesión podía
alargarse más, aduciendo que pensaba que era incapaz de abando
nar la habitación.
Sin darse cuenta, el terapeuta había despertado la dependencia
de la paciente y la había tornado incluso más vulnerable, mostrán
dole su simpatía y ofreciéndole sesiones adicionales en un momento
en que lo que debía hacer era distanciarse de ella.
Retroceder ante la angustia no solo requiere un esfuerzo cons

ciente y delicado por parte del terapeuta, sino que parece ilógico por
que va en contra de los instintos y tendencias naturales y también
desafía todo lo que hemos áprendido en nuestro adiestramiento. Los
terapeutas tendemos a bajar la voz, hablar suavemente y mostrar
desazón en nuestra propia expresión facial, que se vuelve cada vez
más preocupada y empática. En lugar de seguir centrándose en los
afectos o en la interacción paciente-terapeuta, ambos de los cuales
seguirán estimulando la necesidad de apego del paciente, el terapeu
ta debe responder inicialmente, con el fin de reducir el poder de la
interacción emocional, de una manera un tanto realista y distanciar
al paciente de su foco actual. En el ejemplo anterior, hubiese sido
mejor que el terapeuta tratase de apartar a la paciente de la focaliza
ción interna en sus afectos y de restar importancia (un contrapeso) a
la relación paciente-terapeuta. Una forma de conseguirlo podría
haber sido, por ejemplo, centrar más la sesión en los aspectos prácti
cos de cómo la paciente podía llegar a gestionar su propia vida. Para
ello, el terapeuta debería haber cambiado a un diálogo de carácter

más cognitivo. Este es un ejemplo de movimiento contrario, es decir,
cuanto más dominado por los afectos se halla el paciente, más se
centra el terapeuta en las cogniciones. El terapeuta debe tratar de
ayudar al paciente a mantener algunos elementos de la mentaliza
ción -en este caso, el procesamiento cognitivo- cuando otros aspec
tos se ven comprometidos como, por ejemplo, la capacidad de
reflexión afectiva en uno mismo. La insistencia en una exploración
mayor de los estados internos en momentos de arousal emocional
solo consigue sobrecargar al paciente; nosotros sugerimos, en esos
casos, el uso de movimientos contrarios.
Movíwzientos contrarios
El intento de distanciarse de la estimulación emocional excesiva
forma parte de una técnica general para reequilibrar la mentaliza
ción adherida a un extremo de alguna de las cuatro dimensiones de
la mentalización (véase el capítulo 1, donde discutimos en detalle
estas cuatro dimensiones). En la práctica clínica, recomendamos
sopesar la posibilidad de reequilibrar o hacer avanzar a los pacientes
a lo largo de estas dimensiones cuando, en lugar de tener en cuenta
la experiencia de los demás, se fijan en uno de los extremos como,
por ejemplo, la excesiva racionalización cognitiva carente de afecto o
la focalización persistente en el propio self, (véase el cuadro 6.1).
Técnicamente hablando, lo que hace el terapeuta es intentar re
conducir al paciente hacia fuera cuando está centrado en sí mismo,
o hacia el interior si se encuentra excesivamente externalizado o fo
calizado en el otro. Esto también se plasma en la interacción pacien
te-terapeuta, haciendo que el terapeuta se acerque al paciente -es
decir, procurando que el diálogo sea más personal emocionalmente
hablando- cuando el paciente se distancia, y alejándose cuando el
paciente se fija emocionalmente en el terapeuta.
Lo que tratamos de hacer es llevar a cabo un «acto de equilibrio»
que mantenga la flexibilidad de la mentalización en torno a las cua
tro dimensiones, lo cual aumentará el alcance de la reflexión y el diá
logo. Desde el punto de vista de la interacción interpersonal,
Tabla 6.1. Movimientos contrarios
Paciente-terapeuta | Terapeuta-paciente
Foco externo Foco Interno
Reflexión sobre sí mismo Reflexión en el otro
Distancia emocional Cercanía emocional
Cognitivo Afectivo
Implícito Explícito
Certidumbre Duda
anticipamos que nosotros y el paciente vamos a oscilar en un sentido

o en otro de acuerdo a la intensidad de la relación de apego. Además,
la persona con TLP puede, en algunos momentos, estar centrada
autorreflexivamente en su interior, y, si bien eso es a menudo digno
de elogio, sin embargo, dicha autorreflexión puede empezar a asumir
una cualidad repetitiva, o bien el paciente puede quedar atascado en
un modo rígidamente negativo, vergonzoso y autopunitivo. En esos
momentos, teniendo en cuenta su actual capacidad de mentalización
(ver más adelante para mayor precaución), intentamos llevar al
paciente más allá de su mente y dirigirlo a la mente de otra persona:
«¿Cómo crees que le afecta a ella?»; «¿Qué le ocurrió que le llevó a
hacer eso?» Una vez hayamos decidido que se trata de una medida
apropiada en el tratamiento, no debemos desviarnos de esa tarea.
Muchos pacientes responden diciendo que no saben y recaen rápida
mente en la preocupación repetitiva por su propio estado mental. Por
tanto, es posible que debamos mostrarnos más insistentes: «Ten un
poco de paciencia conmigo. Me pregunto cuál fue tu participación
en lo que ocurrió para que reaccionase de ese modo?»
También habrá ocasiones en las que tendremos que hacer el movi
miento contrario al recién citado. Los pacientes preocupados por
entender cómo son otras personas pueden necesitar que se les anime
a reflexionar sobre su propio estado mental: «¿Qué sentiste acerca de
eso?»; «¿cómo entiendes tu reacción?» Esto es viable, incluso cuando
el paciente se halla en el modo de equivalencia psíquica.
El terapeuta debe mostrarse cauteloso a la hora de trabajar con

los movimientos contrarios, especialmente cuando se exploran
eventos relacionados con los problemas de una relación. En ese con
texto, el terapeuta puede caer en la tentación de preguntar al pacien
te acerca de lás motivaciones de la otra persona, al tiempo que
explora las motivaciones y la experiencia del paciente. Si el paciente
se halla en ese momento en el modo de equivalencia psíquica, pedir
le que considere los estados mentales de «otro» es sugerirle una
tarea imposible porque, en este punto, la experiencia que tiene el
paciente del estado mental del otro estará dictada por su propia
experiencia de equivalencia psíquica.
Paciente: La funcionaría que me lleva la libertad vigilada está

intentando engañarme para poder enviarme de vuelta a
prisión [declaración superficial que expone la motiva
ción de otra persona, lo que sugiere que se efectúa en un
modo de no mentalización].
Terapeuta: ¿Qué te lleva a afirmar eso? [intento de estimular a la
paciente a pensar acerca de las motivaciones de la otra
persona].
Paciente: Porque me preguntó la razón por la que no pude acudir
ayer a la comisaria, aunque ella ya sabía dónde estaba yo.
Terapeuta: ¿De veras?
Paciente: Ella no me gusta. Sabía que yo estaba en una sesión de
terapia de manejo de la ira y, por eso, concertó para ese
momento la cita en la comisaría.
Terapeuta: ¿No crees que podría tener alguna otra razón para
hacerlo?
Paciente: [piensa durante unos momentos] ¿Porque es una
cerda?
Terapeuta: ¡Oh! ¿No se te ocurre ninguna otra razón? Más bien yo
pensaba que podría no haber sido consciente del con
flicto de citas [se le pide que explore otras posibles moti
vaciones de la funcionaría de libertad vigilada].
Paciente: [Pensándolo de nuevo] Vale, puede que no sea una cer
da. Quizá simplemente sea una mierda.
En esta transcripción literal, el terapeuta no ha apreciado que la

paciente está afrontando su experiencia de la entrevista con la fun
cionaría de libertad condicional en el modo de equivalencia psíqui
ca. Las preguntas acerca de las posibles motivaciones alternativas de
la funcionaría simplemente estimulan diferentes formas de decir la
misma cosa. La paciente no está en posición mental de ser reflexiva
a causa del modo de equivalencia psíquica, en el que los pacientes
experimentan su realidad mental como si fuese la realidad exterior.
El terapeuta debería, durante la sesión, estimular la mentalización
de la paciente antes de regresar a su interacción con la funcionaría
de libertad condicional para explorar si la paciente puede trabajar el
modo en que se relaciona con la funcionaría.
Los movimientos contrarios a lo largo de las dimensiones de la
mentalización tratan de promover una creciente flexibilidad en la
mentalización. Lo que necesita el paciente que se encuentra abru
mado afectivamente, es aplicar algunos procesos cognitivos al pro
blema, de manera que el terapeuta intentará estimularlos en el
paciente para que las respuestas de este sean cada vez más raciona
les. Por su parte, el paciente excesivamente intelectual y racional
debe utilizar alguna experiencia afectiva relacionada con el proble
ma y, de ese modo, el terapeuta intentará desencadenar una res
puesta afectiva. En este sentido, tiene lugar un flujo constante y
•recíproco en el diálogo entre paciente y terapeuta a lo largo de las
distintas dimensiones de la mentalización, tratando de infundir,
con independencia del contexto, flexibilidad en el proceso interno
de mentalización del paciente.
Etiquetado con calificación (Enunciados del tipo «me pregunto si...»)
El etiquetado con calificación, o las declaraciones de tipo «inte

rrogativo», pueden sonar vagas y ser recibidas de un modo tan irri
tante como inseguro («¿Cómo voy a saberlo? Se supone que el tera
peuta es usted») pero, utilizado adecuadamente, puede impulsar el
progreso de la sesión y propiciar más discusiones y revelaciones. La
actitud mentalizadora de «no saber» implica que, más que «saber», el
terapeuta «pregunta», pero lo contrario también es importante, esto
es, que si «sabe», no «pregunte». En consecuencia, la postura de no

saber no equivale a una «interrogación» permanente. De acuerdo con
nuestra experiencia, el terapeuta que formula demasiadas «pregun
tas» -como, por ejemplo, insistiendo en preguntar cuando, de hecho,
ya tiene una opinión formada- corre el peligro de no compartir su
perspectiva con el paciente. Eso crea una falsa interacción en la que
el paciente entiende el estado mental subjetivo subyacente del tera
peuta, aunque este no lo exprese abiertamente, y reaccionar a él de
manera inconsciente, construyendo una interacción «fingida» en la
que paciente y terapeuta se muestran indecisos, por más que ambos
alberguen una certeza. Las declaraciones de tipo «me pregunto si...»
pueden ser útiles para asegurarse de que el paciente se da cuenta de
lo que está sintiendo. No se le debe decir al paciente lo que siente
porque eso usurparía su mentalización. El sentimiento manifiesto
puede ser etiquetado sin calificación alguna, pero entonces la tarea
del terapeuta consiste en identificar las consiguientes experiencias
relacionadas con dicho sentimiento. Aquí es donde el etiquetado con
calificación será importante: «A pesar de que, obviamente, te resul
tan indiferentes, me pregunto si eso te hace sentir un poco excluido».
El terapeuta "de proceso"

Por último, es importante que el terapeuta se concentre en desa
rrollar un proceso terapéutico mentalizador (véase el cuadro 6.6). Es
necesario dedicar más atención a esto que a la comprensión detalla
da del contenido. El proceso implícito de mentalización constituye
un objetivo importante del tratamiento, pero solo puede tener lugar
si el paciente se libera de las opiniones rígidas sostenidas firmemente
dentro de un sistema de creencias esquemáticas. Para propiciar este
cambio, el terapeuta debe centrarse en la relación entre paciente y
terapeuta, dado que ejemplifica diferentes perspectivas y brinda la
oportunidad de que se produzca una comprensión alternativa.
La delimitación esquemática y manifiesta de las creencias genera
mentalización explícita, la cual constituye, en el TLP, la base de muchas
intervenciones cognitivas. Pero, aunque esto, en sí mismo, pueda resul
tar útil, el objetivo es el desarrollo de un proceso de mentalización
® Sin relación directa con el contenido, sino con ayudar al paciente

® Generar múltiples perspectivas en el paciente • para liberarle de estar
estancado en la «realidad» de una única perspectiva (representaciones
primarias de equivalencia psíquica) • + para que experimente una varie
dad de estados mentales (representaciones secundarias) para que las
reconozca como tales (metarrepresentaciones).
implícita en el marco de la relación terapéutica. Por tanto, más que la

exposición cognitiva, lo que enfatizamos es la explicación de los esta
dos afectivos incrustados en la relación actual con el fin de generar
una experiencia de «sensación sentida» en la que el paciente se sienta
afirmado, validado y acompañado, y permanezca en el sentimiento, al
tiempo que es consciente de él. Nuestro énfasis en el proceso está en
consonancia con otras terapias dinámicas para el TLP, y los terapeutas
que han sido formados en el modelo conversacional o en la terapia
cognitivo analítica tendrán pocas dificultades para reconocer la
importancia de «escuchar» al proceso, en lugar de prestar demasiada
atención al contenido exacto (véase, por ejemplo, Meares, 2000; Mea
res y Hobson, 1977; Ryle, 2004).
La negociación de una reacción terapéutica negativa, la ruptura

repentina de la alianza o la rápida disregulación emocional del
paciente son aspectos del proceso que requieren especial atención.
Todos ellos pueden dejar perplejo al terapeuta y sin saber muy bien
cómo reaccionar. La conjunción de los patrones de relación entre
paciente y terapeuta desembocan con frecuencia en rupturas (Ave-
line, 2005), siendo por tanto el producto de ambos y no de uno ellos
exclusivamente; los terapeutas deben estar capacitados para repa
rar dichas rupturas (Meares, 2000). Nuestra experiencia es que
existen más probabilidades de que el terapeuta explícitamente
reflexivo, quien recupera su capacidad de mentalización rápida
mente tras un colapso en la relación, negocie correctamente las
rupturas graves de la alianza, y esta capacidad puede ser un factor
clave para mantener en el tratamiento a las personas con TLP. Aquí,
nos encontramos de nuevo con el principio que sustenta la MBT, es

decir, que el terapeuta debe mantener su propia mentalización y
trabajar para recuperarla antes de que esté en condiciones de seguir
ayudando al paciente.
Las rupturas representan un fallo de mentalización. La respuesta
inicial del terapeuta debe estar abierta a la consideración de cuál ha
sido su participación en la ruptura -«¿Qué he dicho o qué sientes
que he hecho que haya provocado este cambio repentino?»- como
demostración de un proceso continuo de autorreflexión. Eso permite
al terapeuta identificar las aportaciones de cada cual a las situaciones
que ocurren en la terapia para, sin repartir culpas, incorporarlo a la
inmediatez del diálogo de la relación terapeuta-paciente. El peligro
más grave en estos momentos estriba en aumentar el uso de las téc
nicas que consideramos cruciales para el cambio del paciente como,
por ejemplo, la interpretación de la transferencia, la conducta desa
fiante o la delimitación de las distorsiones cognitivas. En primer lu
gar, la alianza terapéutica debe ser reparada, detenerse en la ruptura
y buscar un punto panorámico desde el cual llevar a cabo la observa
ción. En el «calor» de la ruptura, paciente y terapeuta deben ubicarse
en una posición intermedia. Ambos han de convertirse en detectives
buscando pistas sobre lo sucedido, y la mejor forma de conseguirlo
es «parar», «rebobinar» y, a continuación, avanzar hasta el punto en
que se produjo la ruptura, lo cual nos introduce al tema final de este
capítulo, que es subrayar la importancia de que el terapeuta gestione
el proceso en cada sesión.
El foco de la mentalización: gestión del proceso
Para gestionar el proceso de mentalización en cada sesión, se uti

lizan diferentes técnicas básicas de mentalización. Antes hemos su
brayado que la MBT se organiza en torno a distintas trayectorias. En
primer lugar, tenemos la trayectoria del tratamiento de 12 a 18 me
ses, con diferentes objetivos y procesos en el inicio del tratamiento
en comparación con sus fases intermedia y final. En segundo lugar,
tenemos la trayectoria marcada por cada sesión grupal e individual.
Existe el componente de apertura de una sesión en la que se desa

rrolla un determinado foco. A esto le sigue la exploración de este
foco desde una variedad de perspectivas, por ejemplo, la perspectiva
aparente en el momento en que ocurrió el problema, la perspectiva
actual durante la sesión y la perspectiva de eventos similares que
podrían ocurrir en el futuro. Por último, también existe la trayecto
ria de la intervención -a menudo sincronizada con la trayectoria de
la sesión- que se mueve desde la validación empática, al comienzo
de la sesión, a la exploración del foco y el afecto, pasando por la
mentalización de la relación, y vuelve a la validación empática y el
resumen al final de la sesión. Estas trayectorias han de ser gestiona
das cuidadosamente por el terapeuta, y hemos especificado algunas
técnicas que pueden utilizarse para administrar el proceso. Estas se
agrupan conjuntamente como «parar, escuchar, mirar» y «parar, re
bobinar, explorar». Este tipo de «consignas» recordatorias se refieren
a las acciones que, durante la sesión, debe efectuar el terapeuta para
intentar restablecer el proceso de mentalización.
Técnicamente hablando, el terapeuta puede parar, rebobinar y
explorar el proceso durante la sesión misma o bien parar, rebobinar
y explorar el contenido de la narrativa, pidiendo más detalles. Las
mentes del paciente y del terapeuta han de detenerse y/o rebobinar
juntas para comprender mejor el proceso de la sesión o, alternativa
mente, para identificar elementos importantes de los eventos en
cuestión. El objetivo de ambas estrategias es restituir la mentaliza
ción cuando esta se ha perdido o promover su continuidad en la con
secución del objetivo general de la terapia, que es (lo repetimos una
vez más) la creación de una capacidad de mentalización robusta y
flexible que no sea propensa al colapso repentino ante el estrés emo
cional. A medida que progresa la sesión, a veces es necesario hacer
una pausa, para considerar y explorar el momento o bien para retro
ceder y desandar el proceso o reexaminar el contenido.
Exploración: Parar, Escuchar, Mirar

Durante el desarrollo la sesión individual o grupal, el terapeuta
debe atender constantemente a las interacciones y los procesos de
no mentalización. Los indicadores de una mentalización deficiente

-como la incapacidad de responder a los sentimientos expresados
por otros, las actitudes despectivas, las explicaciones triviales o la
falta de continuidad del diálogo- indican que el terapeuta tiene
que parar, escuchar y mirar (véase el recuadro 6.7). Para ello, con
templa la sesión individual o grupal en un estado de suspensión,
mientras investiga los detalles de lo que ocurre, resaltando quién
siente qué acerca de quién, y lo que cada miembro del grupo en
tiende, desde su propia perspectiva, sobre lo que sucede (véase el
cuadro 6.8).
Por un lado, el terapeuta tiene que mostrarse activo en esta
exploración del estado actual de la sesión individual o grupal pero,
por el otro, debe también escuchar cuidadosamente las respuestas
para encajar la complejidad de las interacciones y dar sentido al
proceso afectivo que esté interfiriendo con la capacidad de cada
persona para pensar en ella misma en relación con los demás. Una
vez que el grupo ha trabajado en torno a la faceta de «parar», puede
seguir adelante.
Por su parte, el proceso de «Parar, Rebobinar y Explorar» solo
tiene lugar cuando la mentalización se ve seriamente alterada.
Durante una interacción típica no mentalizadora en una sesión individual

o grupal
® Parar c investigar
° Permitir que la interacción lentamente se despliegue
® Poner de relieve quién siente qué
® Identificar de qué modo se entiende cada aspecto desde múltiples pers
pectivas
9 Desafiar los «rellenos» reactivos
° Identificar de qué modo son sentidos y entendidos los mensajes y qué
reacciones suscitan.
Cuadro 6.8. Proceso de exploración (2)

Si el paciente NO está en equivalencia psíquica:
- ¿Qué crees que le parece eso a X?

- ¿Puedes explicar por qué él ha hecho eso?
- ¿Piensas que existen otros caminos que le ayuden a entender realmen
te cómo te sientes al respecto?
- ¿Cómo explicas su distrés/sobredosis?
• Si alguien estuviese en esas mismas circunstancias, ¿qué le recomenda
rías que hiciese?
Parar, Rebobinar, Explorar

Cuando el paciente, el terapeuta o el grupo pierden la mentali
zación, lo indicado es parar, rebobinar y explorar. El terapeuta
tiene que detener la sesión grupal o individual e insistir en rebo
binar la sesión hasta el punto en el que la interacción constructiva
estaba teniendo lugar o era capaz de pensar con claridad y man
tenerse en su postura mentalizadora. El terapeuta tiene que asu
mir el control, rebobinar y, con firme determinación, explorar
mientras avanza «fotograma a fotograma», reconstruyendo el
camino que condujo a la pérdida de mentalización. Para ello,
reconstruirá los pasos que condujeron al punto en el que se per
dió la mentalización, retornando al momento en que el paciente o
los pacientes eran capaces de pensar en sí mismos y en los demás
de manera constructiva, aunque con algunas dificultades (véase
el cuadro 6.9).
Parar, rebobinar y explorar debe aplicarse tan pronto como el
terapeuta perciba que la sesión grupal o individual se torna incon
trolable y/o está en peligro de rápida autodestrucción como, por
ejemplo, cuando los pacientes se inhiben o se entregan a un discurso
inapropiadamente agresivo.
Llevar la atención a la disyunción en el tema/diálogo/tono:
° Volver atrás para ver lo que ha ocurrido en un momento determinado

° Al principio parecías entender lo que estaba ocurriendo, pero después...
° Vamos a rastrear exactamente de qué modo ha sucedido
® Espera, antes de seguir adelante. Vamos a rebobinar y ver si podemos
entender algo de todo ello
° Pensaba que estábamos hablando de tu hijo y ahora, de pronto,
hablas de la caja de cambios de tu coche. ¿Qué ha ocurrido para dar
ese salto?
La paciente suicida
Una paciente se dirigió al grupo diciendo que quería suicidarse y
había planeado tomar una sobredosis. El grupo, con la ayuda del
terapeuta, se esforzó mucho para tratar de entender qué había preci
pitado su estado mental negativo y destructivo en el que sentía que a
nadie le importaba si vivía o moría y también le parecía que no tenía
nada ni a nadie por lo que mereciese la pena vivir. Después de recha
zar numerosos intentos de ayuda por parte de los miembros del gru
po, se hizo evidente que la frustración del grupo iba en aumento.
Pero, antes de que el terapeuta pudiese controlarlo y subrayar la
frustración subyacente, tuvo lugar la siguiente interacción:
Paciente: [dirigiéndose a la paciente suicida]: Estoy harta de todo

esto. Nada de lo que te decimos es útil. ¿Por qué no nos
ahorras toda tu lástima y simplemente lo haces?
[Silencio inmediato en el grupo.]
Terapeuta: Decir eso es algo muy serio [parar] y sospecho que, si

bien querías decirlo en este momento, sería un desenlace
que todos lamentaríamos y, por eso, lo mejor es que vol
vamos atrás [rebobinar] para ver cómo hemos llegado a
este punto en el que a uno de nosotros no le importa si
alguien vive o muere [explorar].
Paciente: Así pues, supongo que ahora será culpa mía si ella toma
una sobredosis.
Terapeuta: No [de pie]. Vamos a volver atrás para ver qué ha ocurri
do que te haya llevado a sentirte tan frustrado que no te
importa si ella lo hace o no [parar]. De hecho, no creo
que quieras eso, así que quizá podemos tratar de retor
nar hasta el punto en que empezaste a sentirte frustra
do [retroceso]. ¿Cuándo empezaste a sentirte de ese
modo? [explorar]
Para llevar a cabo la «parada», el terapeuta puede utilizar ini

cialmente sondeos exploratorios en un intento de ayudar al pacien
te a reflexionar: «¿Qué ha ocurrido? Parece que nos hemos desviado
del tema».
En resumen, la actitud del terapeuta debe ser indagadora, activa,
empática y, a veces, desafiante, pero lo más importante es que debe
abstenerse de convertirse en un experto que «sabe». Su mente está
focalizada en la mente del paciente y se halla en un estado de intriga,
curiosidad, cuestionamiento y no saber. El objetivo primordial del
terapeuta es estimular un proceso de mentalización robusta y, para
ello, dirigirá con cuidado el proceso de las sesiones. Las sesiones
deben estar bien enfocadas y bien dosificadas, y esa es su responsa
bilidad. A veces, es útil efectuar, al final de la sesión, un resumen de
esta, trabajando con el paciente para asegurarse de que dicho resu
men refleja tanto la perspectiva del paciente como la del terapeuta.
Muchos pacientes solicitan una copia de las anotaciones recogidas
en su registro electrónico. El resumen es una buena manera de ase
gurarse de que estas son precisas y significativas.
Referencias
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Washington, DC: American Psychiatric Press Inc.
Aveline, M. (2005). «The person of the Therapist», Psvchotherapy Research,
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Ryle, A. (2004). «The Contribution of Cognitive Analytic Therapy to the
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»
Principios para el terapeuta

í
mentalizador
i
V
En el presente capítulo, abordaremos algunas características ge

nerales de las intervenciones destinadas a promover la mentalización
y diferentes principios clínicos a seguir a la hora de decidir qué tipo
de intervención aplicar. Como veremos, la eficacia del terapeuta no
se reduce simplemente a una cuestión de administrar la intervención
correcta. Es muy fácil que los terapeutas lleven a cabo intervencio
nes terapéuticas técnicamente correctas, pero hacerlo en el momento
equivocado, sin empatia ni humanidad -es decir, adhiriéndose sin
competencia al modelo- y convirtiendo la terapia en algo superficial
y meramente funcional. En un intento de superar este problema, es
bozamos algunos principios directrices (véase el cuadro 7.1).
Habrá muchas ocasiones en que los principios son y deben ser

dejados a un lado; la intuición es una parte importante de la terapia.
Aquí, solo podemos ofrecer consejos que esperamos que no resulten
paternalistas y condescendientes. Nuestro programa de formación
está dirigido a profesionales genéricos de la salud mental que apli
can decididamente nuestra terapia sin haber recibido un entrena
miento extenso en ella, pero cuentan con una buena experiencia
general de la gestión de riesgos, la evaluación urgente y la interven
ción en situaciones de crisis. Paradójicamente, esta inocencia tera
péutica inicial de los profesionales podría ser una parte importante
del tratamiento exitoso, puesto que les permite atenerse a los princi
pios básicos sin desviarse demasiado de ellos. Los terapeutas experi
mentados, a menudo forzadamente, tienen que creer en su terapia,
sus métodos y sus técnicas y pueden correr el peligro de mostrarse
inflexibles. En cambio, los entusiastas que inician su viaje terapéuti
co con menos ideas preconcebidas y por puro placer pueden tener
mejores oportunidades de asumir una actitud mentalizadora o de
«no saber» (véase el capítulo 6). Pero no diremos más so pena de que
se nos acuse de generar quimeras, estereotipos y arquetipos, ¡todos
los cuales son ejemplos de fenómenos no mentalizadores!
Mantener o recuperar la mentalización del terapeuta
El principio directriz a seguir es mantener nuestra propia menta

lización y, si esta se pierde, nuestra tarea principal es recuperarla, es
decir, «mantener o recuperar». Si el terapeuta no es capaz de pensar
o reflexionar, el tratamiento es imposible. La manera más fácil de
mantener y recuperar es detener la sesión diciendo algo así como
«¿Podemos tomarnos un minuto? No puedo seguir lo que estamos
diciendo». Esto ayudará al terapeuta a reorientar su mente; es más
fácil volver a retomar el hilo desde una posición estacionaria. Ade
más, en lugar de tropezar en la oscuridad o de correr precipitada y
peligrosamente, una vez se logra detener el flujo del diálogo no men-
talizador, el terapeuta vuelve a un punto en el que siente que puede
pensar y seguir lo que el paciente le está diciendo. Dicho con otras
palabras, cuando el terapeuta alberga dudas y una incertidumbre
considerable, debe dejar de excavar en el agujero, volver a los princi
pios básicos y combinar esto con un «Parar, Rebobinar (hasta el
punto en que el diálogo le resultaba comprensible) y Explorar» (véase
el capítulo 6) antes de avanzar de nuevo.
Con frecuencia, los terapeutas pierden, sin darse cuenta de ello, la
mentalización como, por ejemplo, al discutir con los pacientes y tra
tar de convencerlos de un punto de vista diferente, presentando su
propia perspectiva como la correcta, explicando cómo se sienten los
pacientes o implicándose con un papel recíproco. No debemos olvi
dar que la no mentalización engendra no mentalización y que los
PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MENTALIZADOR 309
• Mantener o recuperar la mentalización del terapeuta

• Monitorizar la capacidad de mentalización del paciente
• Administrar el nivel de arousal
• Focalizarse en la mente del paciente
• Abordar los sucesos actuales y los estados mentales inmediatos
• Iniciar un proceso de intervención gradual, partiendo de la validación
empática.
terapeutas pueden fácilmente albergar pensamientos en el modo de

equivalencia psíquica o comenzar a creer en su propia historia en el
modo simulado. La cuestión clave en esta situación es que el terapeu
ta sea capaz de monitorizarse a sí mismo cuidadosa y, hasta cierto
punto, abiertamente. Si peligra su capacidad para pensar claramen
te, debe expresarlo así, siempre que se implique, simultáneamente,
en el proceso de recuperar la claridad mental; si el terapeuta se sien
te incapaz de identificar cómo se siente, deberá acometer el proceso
de trabajar la dificultad en el tratamiento con el paciente, mientras
intenta avanzar de forma constructiva para abordar mejor los pro
blemas objetivos de este.
Identificar y calibrar la capacidad de mentalización del paciente
El terapeuta MBT presta atención a los modos no mentalizadores

y a los desequilibrios en cada dimensión de la mentalización. ¿Está
el paciente, en ese momento, funcionando mentalmente en el modo
de equivalencia psíquica, en el modo simulado o tratando de enten
derse a sí mismo y a los demás mediante un proceso teleológico? ¿Es
su procesamiento mental una mezcla de estos modos? La razón para
vigilar e identificar los modos no mentalizadores a lo largo de la
sesión es que el terapeuta debe evitar generar inadvertidamente situa
ciones en las que el paciente se vea forzado a hablar acerca de estados
mentales que no están vinculados de manera inmediata a la realidad
que siente subjetivamente. De este principio general se siguen varias
implicaciones sencillas, aunque difíciles de observar. En primer

lugar, un foco demasiado alejado del conocimiento consciente del
paciente constituye una puerta abierta a la pseudomentalización. Es
mucho menos arriesgado adherirse a un contenido consciente, o cer
cano a la conciencia, y accesible a la memoria de trabajo, con el obje
tivo de revelar el significado inconsciente. El objetivo del terapeuta
no es tanto generar la comprensión profunda como fortalecer la
mentalización. Lo segundo es, en muchos aspectos, proporcional a
lo primero. Se ha argumentado que, en cualquier tipo de terapia, el
progreso terapéutico se basa en alcanzar la integración y la coheren
cia representacional. Nuestra opinión a este respecto es que, si bien
es posible postular que, en el caso de los pacientes menos alterados,
eso es algo que se logra mejor fortaleciendo la comprensión profun
da, en el extremo más desequilibrado del espectro de funcionamien
to interpersonal, una narrativa mentalizadora de lo que ocurre, más
compleja y alejada de lo que es accesible de manera consciente al
paciente, supone un reto para este, que puede generarle inadvertida
mente desintegración e incoherencia del mundo representacional.
Aunque esta es una cuestión simple, reviste una importancia funda
mental. Si la persona está luchando por mantener el control sobre las
enormes distorsiones de su experiencia subjetiva, es muy probable
que un experto que le describa los estados mentales conflictivos y
ambivalentes, así como las motivaciones no conscientes, le genere
más confusión y no propicie la integración.
Cuando, a través de la intervención clínica, la complejidad del fun
cionamiento mental es llevada al primer plano de la conciencia en
pacientes con perturbaciones menos severas, también es probable
que se creen turbulencias similares. En este contexto, sin embargo,
estas turbulencias pueder llegar a ser el catalizador de la reorganiza
ción si en este paciente existe un trasfondo de competencia para rela
cionarse con la experiencia subjetiva. El paciente altamente funcional
tolerará la confusión para comprender mejor su estado interno. En
cambio, en el caso de los pacientes borderline, sensibilizados a la
posibilidad de la confusión, en lugar de mejorarla, socavará su frágil
capacidad para encontrar el sentido real que subyace a su conducta.
Por lo tanto, el terapeuta estará menos interesado en el uso de

metáforas, analogías, juegos de palabras y símbolos extraídos del
contenido y se centrará más en el desarrollo de un proceso cada vez
más robusto de mentalización. Las metáforas, analogías, juegos de
palabras y símbolos requieren un alto grado de mentalización y es
probable que sean beneficiosos para promover el entendimiento solo
en los momentos en los que la persona con TLP es capaz de contra
rrestar, con la reflexión interior, sus estados emocionales. En otras
circunstancias, este tipo de intervención puede tropezar con la
incomprensión, la admiración envidiosa, el rechazo o el desarrollo
del modo simulado (véase capítulo 1).
El terapeuta inteligente
Una paciente se quejaba de que su comunidad de vecinos no hacía

nada en relación con una gotera en el techo de su apartamento. A
pesar de haberlo denunciado varias veces, los obreros no habían ido
todavía a su apartamento. Ella creía que, si llovía con fuerza, el apar
tamento se inundaría y se estropearían los muebles.
Terapeuta: lal vez sientas que no estoy haciendo nada para reparar
la gotera que se ha abierto en tu mente y que, si no hago
algo rápidamente, tus sentimientos quedarán fuera de
control y lo estropearán todo.
Paciente: Deberían venir a arreglarla. Me he enfadado con ellos
otra vez y, si no vienen pronto, buscaré yo misma una
«solución».
Terapeuta: Así pues, tus sentimientos realmente van a gotear perju
dicialmente en ese momento.
Paciente: ¿De qué me está hablando? Deje de hablar de mis senti
mientos. Usted también se sentiría frustrado si alguien no
acudiese a reparar las cosas, ¿no? Así que deje de suponer
que el problema son mis sentimientos. Solo son un proble
ma porque ellos no hacen lo que se supone que deben hacer.
La sesión prosiguió por esos derroteros hasta que el terapeuta dejó

de intentar vincular el problema práctico a lo que ocurría en la terapia.
No se trata tanto de que el terapeuta no lo estuviese haciendo bien en
este caso, sino más bien que no era el momento oportuno, y la pacien
te no podía mejorar su autorreflexión porque su mente estaba atrapa
da en una cuestión sumamente práctica. Su realidad mental actual
estaba fijada, en esos momentos, en el modo teleológico y, por lo tanto,
buscar vínculos analógicos carecía relativamente de sentido para ella.
Errores similares pueden ocurrir cuando el terapeuta le pide a un
paciente que considere las motivaciones de otras personas. Esta es
una intervención bastante tentadora que, de hecho, podría estimular
la mentalización acerca de las motivaciones ajenas. Pero, como hemos
visto en capítulos anteriores y repetimos ahora, se torna ineficaz
cuando los pacientes no están mentalizando, por ejemplo, cuando
mantienen sus pensamientos en el modo de equivalencia psíquica, y
solo sirve para provocar confusión en ese contexto (véase el ejemplo
clínico de la funcionaría de libertad condicional que hemos expuesto
en el capítulo 6, en la sección titulada «Movimientos contrarios»). Si
la equivalencia psíquica está firmemente arraigada, el paciente care
ce, en ese momento, de capacidad para considerar las motivaciones y
los estados mentales de otras personas. Plantear una pregunta como
«¿Qué llevó a tu novio a decir eso?» o «¿Por qué crees que lo hizo?» es
probable que obtenga una respuesta contundente del tipo «No lo sé,
¿por qué no se lo pregunta a él?», «Porque es un imbécil», o estimular
el modo simulado, en el cual nosotros y la paciente elaboramos una
fantasía sobre la motivación de su novio. Cuando se halla en un modo
no mentalizador, el paciente no puede distinguir fácilmente entre los
demás y él mismo y, en consecuencia, es incapaz de concebir que el
estado mental de la otra persona esté separado de su propio estado.
Así pues, la intervención más utilizada en la MBT, consistente en
explorar activamente la autocomprensión de los demás y contrastar
los estados mentales, debe ser aplicada con cierta cautela, es decir,
que se recomienda principalmente en los momentos en que el pacien
te muestra una cierta capacidad de mentalización. Cuando sostiene
sus creencias en el modo equivalencia psíquica, en lugar de intentar
desafiar de inmediato dichas creencias, lo más apropiado es que el
terapeuta empatice con el paciente. Los cuadros 7.1, 7.2 y 7.3 resumen
algunas de las principales respuestas clínicas a la equivalencia psí
quica, al modo simulado y al proceso teleológico.
Tabla 7.1. Modos no mentalizadores: equivalencia psíquica
Forma clínica Certeza/suspensión de la duda

Irrevocable
La experiencia propia define la realidad
Concluyente: «Simplemente es así»
Interno = externo
Experiencia Desconcertado
del terapeuta Deseo de refutar
La declaración del paciente parece lógica, pero obviamente es
una sobregeneralización
No estar seguro de qué decir
Enfadado, o hastiado y desesperado
Intervención Validación empática con la experiencia subjetiva
Curiosidad: «¿Cómo has llegado a esa conclusión?»
Presentación del desconcierto del terapeuta («marcación»)
Tema vinculado (diversión) para provocar la mentalización y
volver después al área de la equivalencia psíquica
Iatrogénico Discutir con el paciente
Focalización excesiva en el paciente
Desafío cognitivo
Tabla 7.2. Modos no mentalizadores: modo simulado
Forma clínica Charla inconsecuente/inferencias infundadas acerca de los

estados mentales
Falta de afecto. Ausencia de placer
Circularidad sin fin: «girando en la arena»
(hipermentalización)
No cambio
Disociación: autolesiones para eludir la falta de sentido
Cuerpo y mente desacoplados
Experiencia Aburrimiento
del terapeuta Desapego
El paciente coincide con nuestros conceptos e ideas
Identificación con nuestro modelo
Sentir que la terapia hace progresos
Intervención Investigar a fondo
Contraintuitiva
Desafío
Iatrogénico No reconocimiento
Participa con aceptación como si fuese real
Intervención orientada al insight/adquisición de habilidades
Tabla 7.3. Modos no mentalizadores: modo teleológico
Forma clínica Expectativa de que «hay que hacer» algo

Los resultados en el mundo físico determinan la comprensión
del estado interno: «Tomé una sobredosis; debía querer
suicidarme»
Las motivaciones ajenas estás basadas en lo que sucede
realmente
Solo las acciones pueden cambiar los procesos mentales
«Lo que haces y no lo que dices»
Experiencia Inseguridad y ansiedad

del terapeuta Deseo de hacer algo: revisión de la medicación, cartas,
llamadas telefónicas, ampliación de la sesión
Intervención Validación empática de la necesidad
Hacer o no hacer algo de acuerdo a la exploración de la
necesidad
Foco afectivo en el dilema de hacer
latrogénico Excesivo «hacer»

Demostrar que nos importa la creencia inducirá un cambio
positivo
Elasticidad (extender lo que hacemos, como por ejemplo
sesiones extra, solo repercute en más coacciones) en lugar
de flexibilidad
El encuentro de la no mentalización del paciente con la menta

lización del terapeuta
En el capítulo 4, en la sección sobre la actuación, hemos pro

porcionado un ejemplo clínico que ilustra el problema del encuen
tro de la no mentalización del paciente con la respuesta mentali
zadora del terapeuta. Es obvio, como ya se indicó entonces, que la
MBT exige que el terapeuta mantenga su mentalización lo mejor
posible durante la sesión. Sin embargo, el terapeuta siente a me
nudo, utilizando su propia mentalización, la tentación de buscar
soluciones adecuadas y hacerle un «favor» al paciente, algo que es
especialmente grave cuando el paciente se encuentra en el modo te
leológico. El terapeuta es capaz de elaborar una solución apropiada
o sugerir una respuesta constructiva a los problemas del paciente
y se la proporciona a este. Si bien es probable -y legítimo- que el
PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MENTAL1ZAD0R 315
paciente se sienta agradecido, esta acción estimulará en él la no

mentalización. El proceso de encuentro de la no mentalización del
paciente con la respuesta mentalizada del terapeuta asume formas
más sutiles, como, por ejemplo, cuando se le proporciona al pa
ciente, incapaz de etiquetar sus sentimientos, el nombre del senti
miento; cuando se le señala a un paciente -que no puede expresar
algo con claridad- qué es lo que está diciendo; o bien cuando el
terapeuta utiliza su comprensión de los sistemas proyectivos para
identificar una emoción. En todos estos casos, es la mentalización
del terapeuta la que se hace cargo de la mentalización del paciente.
En general, lo que pedimos a los terapeutas es que sean conscientes
de esto y se muestren cautelosos cuando se encuentren comprome
tidos con este proceso, por la sencilla razón de que la necesidad real
del paciente sigue sin resolverse.
Gestión del arousal
El terapeuta MBT supervisa, a lo largo de cada sesión, el nivel de

arousal del paciente.
La ausencia de arousal impide el desarrollo de los afectos basados

en el apego, la cual es un área sensible en las interacciones interper
sonales de las personas aquejadas de TLP. El tratamiento pasa
entonces a organizarse cognitivamente y el paciente se desapega del
proceso relacional. El modo que suele asociarse con la falta de afec
to es el modo simulado, pudiendo llegar a ser muy persistente. Cuan
do está ausente el sentido interpersonal, resulta imposible el trabajo
con las áreas de sensibilidad interpersonal que conducen a la pérdi
da de mentalización. Puede hacerse necesario, en ese caso, desafiar
las estrategias evitativas utilizadas por el paciente, estimulando así
una cierta ansiedad.
Por otra parte, en la medida en que impide llevar a cabo una

labor constructiva, el exceso de arousal también debilita la mentali
zación. El terapeuta debe reducir primero el arousal para crear cir
cunstancias en las que pueda florecer la mentalización. Solo entonces
podrá acometer el trabajo terapéutico.
Tabla 7.4. Equilibrando el arousal durante la sesión
Dimensión Afectivo •••♦ cognitivo Cognitivo afectivo
Foco Redirigir Enfatizar
Experiencia del Validar Desafío

paciente
Responsabilidad Aceptación del terapeuta El paciente explora
Proceso Va con el flujo Resistir/desafío
Interacción Disminuye Incrementa

interpersonal
La labor del terapeuta consiste en asegurarse de que el arousal se

mantenga dentro de un rango que no sea ni demasiado bajo ni exce
sivamente alto. Cuando aumenta el arousal del paciente, el terapeuta
reequilibra, si es necesario, la interacción con el proceso cognitivo;
cuando el arousal disminuye en exceso, el terapeuta vuelve a equili
brarlo con una inyección de afecto. Como regla general, y a no ser
que se demuestre lo contrario, el responsable de cualquier incremen
to del arousal del paciente durante la sesión es el terapeuta. Este
asume la responsabilidad del cambio en el afecto, preguntando tan
to al paciente como a sí mismo qué puede haber hecho, durante la
sesión, para generar el distrés y la disregulación aparente. El cuadro
7.4 presenta un resumen de técnicas MBT para gestionar el arousal.
En principio, pueden requerirse técnicas de reducción del arousal
para mitigarlo. Todos los terapeutas que trabajan con personas con
TLP deben estar familiarizados con diferentes intervenciones capa
ces de reducir un arousal elevado.
Características generales de las intervenciones
Las intervenciones deben ajustarse a la capacidad de mentalización

del paciente y, por tanto, no han de ser largas y complejas, sino claras,
breves y simples (véase el cuadro 7.2). Además, las intervenciones
para promover la mentalización reúnen un número de características

generales: están más centradas en el afecto que en la conducta; apun
tan al estado mental subjetivo del paciente, además de a aspectos espe
cíficos de la actividad mental como la cognición; se refieren a los
eventos presentes o las interacciones interpersonales actuales, es decir,
abordan más la realidad próxima que la distal y, más a menudo, la rea
lidad mental actual; enfatizan el contenido consciente o cercano a la
conciencia, esto es, la memoria de trabajo, en lugar de las preocupacio
nes inconscientes; y, por último, están más interesadas en mantener el
proceso que en interpretar el contenido.
Claras y breves
Mantener las cosas claras y breves es más fácil de decir que de
hacer, pero es algo imprescindible al servicio del principio fun
damental de asegurar que nuestras intervenciones estén en con
sonancia con la capacidad mentalizadora del paciente. Las
intervenciones más largas y complejas tienen menos probabilida
des de ajustarse a la capacidad de mentalización del paciente,
especialmente si, en ese momento, se encuentra emocionalmente
excitado. Cuanto mayor sea el uso de una jerga psicológica o «psi-
cocháchara», más posibilidades hay de que se vea estimulado el
modo simulado. Lo mejor es utilizar un lenguaje cotidiano y un
estilo de conversación ordinario. La capacidad de mentalizar de
los pacientes con TLP fluctúa según el nivel de estimulación del sis
tema de apego. De ese modo, un paciente puede, en un momento
dado, entender y reaccionar a una intervención compleja y, sin
embargo, verse incapaz, en otro momento, de comprender o inclu
so de escuchar algo sencillo. Cuanto más estimule el terapeuta el
estado emocional del paciente y aumente el arousal de su sistema
de apego, más frágil será la capacidad mentalizadora del paciente,
y por ese motivo el terapeuta debe tratar de ser muy cuidadoso en
sus intervenciones.
En el ejemplo que hemos visto antes, la paciente se sentía emo
cionalmente frustrada por la falta de respuesta de la comunidad de
vecinos y su inoperancia para llevar a cabo reparaciones en su apar-
° Respetan la capacidad mentalizadora del paciente

° Focalizadas en los afectos (amor, deseo, daño, catástrofe, excitación)
° Explícitamente interpersonales y afectivas
• Están relacionadas con el evento o la actividad-realidad mental actual
(basada en la evidencia o en la memoria de trabajo)
s Restan importancia a los temas inconscientes en favor del contenido
consciente o cercano a la conciencia.
tamento. Una intervención simple dirigida al estado emocional de

la paciente habría sido más adecuada, fomentando la alianza tera
péutica y permitiendo a la paciente explorar su estado actual y de
qué modo eso interfería con el hecho de encontrar una manera efi
caz de gestionar el problema:
El terapeuta inteligente {continuación')

Una paciente se quejaba de que su comunidad de vecinos no había
hecho nada con la gotera que había en el techo de su apartamento.
Aunque lo había denunciado varias veces, los obreros todavía no
habían ido a repararla. Ella creía que su apartamento se inundaría
si llovía demasiado y que eso estropearía su mobiliario.
Terapeuta: Horrible. Eso es frustrante para cualquiera [normalizar

en cierta medida].
Paciente: Deberían venir a repararla. Me he enfadado con ellos de
nuevo y, si no vienen pronto, buscaré yo misma una
«solución» [indicador de que los sentimientos pueden
potencialmente descontrolarse].
Terapeuta: Puedo sentirlo así. ¿Cómo gestionas ese sentimiento?
[Intento de explorar la emoción y la impulsividad.]
Estas intervenciones son experiencias cercanas y muy directas

cuyo objetivo es alentar al paciente a centrarse en su estado mental,
a equilibrar las emociones tratando de pensar en una solución y ayu
darle a reflexionar en ella sin hundirse en su frustración.
Foco en el afecto: «el elefante en la habitación»

Todas las terapias para el TLP tienen que ver con estados emocio
nales. Analizamos con más detalle, en el capítulo 9, el trabajo con el
afecto. En la MBT, el foco en el afecto presenta un doble componente.
El primero de ellos consiste en ayudar al paciente a comprender y cla
sificar los sentimientos asociados a determinados eventos y explorar
cualquier sentimiento derivado. Esto es lo que significa poner el foco
en el afecto. Las razones para identificar activamente las emociones y
etiquetarlas de esta manera se introducen durante las sesiones psico-
educativas acerca de las emociones que brindamos en la MBT-I (véase
el capítulo 11). El paciente puede sentirse enojado en el contexto de
una discusión (sentimiento asociado a un evento), lo que le provoca
sentimientos de vergüenza o de no sentirse querido (el sentimiento
consecuente). Esta exploración y etiquetado de los afectos suele asu
mir la forma de discutir los eventos pasados durante la sesión actual
y, en este sentido, se refiere al «allí y entonces». Pero también puede
tener lugar en el contexto del estado actual del paciente durante la
sesión -en el «aquí y ahora»- porque todavía experimenta el senti
miento asociado a los eventos. En términos generales, la exploración
del afecto en torno a un evento pasado es una experiencia distante,
mientras que los estados actuales son una experiencia cercana.
El terapeuta debe permanecer alerta al peligro siempre presente
de que, cuando el paciente comience a describir los hechos, vuelva a
experimentar las emociones asociadas a ellos. Es probable que eso
estimule un sentimiento de equivalencia psíquica, algo que debe ser
evitado; para conseguirlo, deberá equilibrar el afecto con una mayor
exploración cognitiva de los eventos hasta que el paciente se calme.
La dialéctica de equilibrar las dimensiones de la mentalización utili
zando el movimiento contrario se examina en el capítulo 6. Por otro
lado, la discusión y el etiquetado del afecto pueden convertirse en un
ejercicio intelectual de escaso significado, aumentando el riesgo de
inducir el modo simulado. Para prevenirlo, el terapeuta necesita
equilibrar el afecto distante con un examen más pormenorizado del
estado afectivo actual, lo que le exige tener en cuenta el segundo
aspecto del foco en el afecto.
El segundo componente del énfasis en el afecto consiste en iden

tificar la interacción emocional entre paciente y terapeuta. Esto es
el foco en el afecto o, mejor dicho, el foco en el afecto interpersonal,
que se solapa con el «foco afectivo interpersonal», descrito en la
terapia breve dinámica interpersonal (Lemma, Target y Fonagy,
2011), aunque difiere de ella en cierta medida, puesto que está más
centrada en la dinámica interpersonal actual que se produce duran
te la sesión de tratamiento. Discutimos esto con más detalle en el
capítulo 9, pero en esencia significa atender al afecto compartido
entre terapeuta v paciente en el momento, no tanto en su relación
con el contenido de la sesión o de un evento pasado, sino principal
mente en lo que se refiere a lo que ocurre actualmente entre ambos.
También se denomina «el elefante en la habitación» porque torna
explícito, en la sesión, algo que estaba implícito, lo que, de hecho, no
es sino otro aspecto dialéctico del equilibrio entre mentalización
implícita y mentalización explícita. Es probable que una breve inter
vención para identificar el sentimiento actual, si bien no reconoci
do, entre paciente y terapeuta, haga progresar de manera más eficaz
la sesión en el marco de la interacción interpersonal, que centrarse
detalladamente en el contenido de una narrativa.
Poco antes de iniciar el tratamiento, los tres hijos de una paciente

habían sido dados temporalmente en acogida. Mientras se encon
traba en tratamiento, los servicios de protección de menores solici
taron varias veces que se les informase acerca de la capacidad de la
mujer para criar a sus hijos. En la MBT, cualquier informe siempre
es discutido en detalle con el paciente, acordando con él tanto el
contenido como el dictamen. Aunque la paciente aseguraba cons
tantemente al terapeuta que las visitas a sus hijos iban bien, a él le
parecía que ella podía mostrarse naturalmente reacia a hablar con
sinceridad de sus sentimientos y de lo que sucedía en las visitas
debido al papel del terapeuta en el procedimiento de protección de
la infancia. No obstante, le interesaba evaluar cómo la paciente ges
tionaba las visitas a sus hijos y explorar sus sentimientos al respec
to. En cambio, desde la perspectiva de la paciente, a esta le
preocupaba que viesen que era capaz de gestionar la situación. Así
pues, el terapeuta identificó la tensión entre ambos como parte del
foco del afecto actual: «Escucho atentamente cómo estás afrontan
do la situación con los niños y creo que te preocupa asegurarte de
que aprecio lo bien que lo estás haciendo. Pero, al actuar así, creo
que se genera una tensión entre que puedas hablar sin temor sobre
cualquier preocupación acerca de cómo los estás criando y sentir
que puedes hablar conmigo abiertamente».
En este caso, el terapeuta trata de identificar un factor relacio-

nal de carácter afectivo que interfiere con el tratamiento, lo cual se
lleva a cabo a través de la identificación explícita del «elefante en la
habitación».
Foco en la mente del paciente, no en su conducta

Al trabajar con pacientes difíciles, que tienen más propensión a
hacer que a pensar, a actuar en lugar de sentir, tenemos la tentación
de relacionarnos con ellos en el nivel en que se expresan. Eso signifi
ca, en primer lugar, que el terapeuta siempre está tentado a respon
der a la acción con otra acción. Si el paciente desafía el equilibrio
mental del terapeuta mediante actos agresivos o autolesivos, enton
ces, el terapeuta se siente obligado a «hacer» algo al respecto y, sin
una adecuada evaluación del riesgo, reacciona recomendando el
ingreso en el hospital o pidiendo al psiquiatra de Urgencias que lleve
a cabo una revisión de la medicación. En otros casos, el paciente
puede mostrarse irritable y poco propenso a comunicarse durante la
sesión, y entonces el terapeuta reacciona a esta conducta proporcio
nando explicaciones en exceso complejas, hablando más de lo nece
sario o presionando al paciente para que responda.
La paciente retraída
Una paciente acudió a su sesión llevando una gorra de béisbol que
le tapaba el rostro. Se sentó mirando al suelo, incapaz de establecer
contacto visual con la terapeuta y mostrando un vendaje en sus bra
zos. De entrada, la terapeuta le preguntó si quería hablar de «lo que
le ocurría», pero su demanda no obtuvo respuesta alguna. Poco a
poco, la terapeuta se dio cuenta de que estaba tornándose cada vez
más reactiva al retraimiento de la paciente, evidenciado a través de
su lenguaje corporal y su silencio, formulándole cada vez más pre
guntas y también inclinándose hacia adelante en su silla para inten
tar obligarla a hablar. Sin embargo, todo lo que obtuvo fue un
gruñido. La terapeuta finalmente mostró cierta frustración: «¿Tiene
algún sentido que siga haciéndote preguntas?»
Debemos recordar que hablar es una acción, y que una respuesta

verbal podría ser considerada una reacción conductual al retrai
miento aparente de esta paciente. La verbalización excesiva por par
te de la terapeuta, después de que la paciente evidenciase una
conducta desafiante, puede ser experimentada por esta como un
«castigo», en parte porque lo es, cualquiera fuese la motivación de la
terapeuta. La terapeuta terminó intentando forzar a la paciente a
hacer algo que ella no podía hacer, en este caso, hablar de sí misma.
Entonces, ¿qué podía, en estas circunstancias, hacer la terapeuta?
1. En primer lugar, centrarse en el estado mental de la paciente,

mostrarse empática acerca de sus dificultades para expresar lo
que estaba ocurriendo en su mente.
2. Establecer el foco en el afecto, es decir, identificar el proceso
interactivo actual.
Como hemos mencionado al principio de este capítulo, la direc

triz a seguir en este ejemplo es que la terapeuta retorne al punto en
el que aún estaba mentalizando, lo cual ocurría al comienzo de la
sesión. A partir de ahí puede centrarse en el estado mental de la
paciente, empatizando de entrada con la situación de estar en la
sesión y ser incapaz de decir nada.
En lugar de esta sencilla maniobra, la terapeuta reaccionó tratan
do de forzar a la paciente a hablar sobre su aparición silenciosa y
explorar el significado subyacente. Aunque esto parezca centrarse en
la mente, equivale a una conjetura y se halla, de hecho, fuera de la
probable capacidad mentalizadora de la paciente. Si la terapeuta
hubiese mentalizado ella misma, se habría dado cuenta de que la
paciente era incapaz de explicar cómo se encontraba en ese momen
to. Coaccionar a la paciente a hablar sobre su retraimiento es una
confrontación no mentalizadora e innecesariamente conflictiva y
vergonzante, así como un acto debilitador que, en el mejor de los
casos, es posible induzca a la pseudomentalización, pero que es más
probable que refuerce el retraimiento.
Inicialmente, la terapeuta debe ser capaz de hacer a un lado la
conducta y su efecto en ella, no en el sentido de fingir que no está
sucediendo nada, sino en el sentido de jugar a Sherlock Holmcs en

relación con ella, y seguir con su tarea de focalizarse en la mente de
la paciente. Un punto de partida, después de la declaración empática,
puede ser el de preguntar sobre el impacto que tiene en la conducta
de la propia paciente.
Terapeuta: ¿Puedes describirme por qué no puedes decir nada ni

mirarme? No quiero que te sientas incómoda.
Paciente: [Refunfuña.]
Si no es posible ayudar a la paciente a elaborar su estado mental

actual, el siguiente paso consiste en definir el foco del afecto. Esto es
esencial cuando el terapeuta se ve atraído a una respuesta hiperactiva.
Terapeuta: [después de un silencio] No estoy segura de si sirve de

algo seguir haciendo preguntas o si eso te hace sentir
incómoda. Dudo de si debo insistir o quizá dejarte tran
quila [principio de un foco afectivo para hacer más explí
cito el problema interactivo actual. Un foco completo en
el afecto intentaría agregar el factor de la paciente a esta
interacción afectiva dinámica].
El intento de la terapeuta de establecer un afecto objetivo trata de

crear una plataforma compartida a partir de la cual ella y la pacien
te puedan desarrollar la sesión. La terapeuta utiliza la conducta
actual como un indicador de cuáles son los sentimientos o pensa
mientos que han surgido o que, al menos, están en juego dentro de
este contexto relacional que crea un alto nivel de arousal, intensifica
la activación del sistema de apego, refuerza la tendencia a la evita
ción fóbica y da lugar a un colapso general de la mentalización. Dado
que se enfrenta a experiencias mentales en un contexto interperso
nal, la terapeuta centra la mente de la paciente en algunas de las sus
ceptibilidades que subyacen a su retraimiento.
En general, enfocarse en la mente y no en la conducta requiere
que el terapeuta distinga entre estados mentales y narrativa descrip
tiva, formulando preguntas como «¿Qué sentías en ese momento?» o
«¿Cómo era esa experiencia?», en vez de preguntar «¿Qué hiciste?»,
«¿Qué estás sintiendo ahora?» o «¿Qué crees que deberías hacer aho
ra?» Esta es una falsa dicotomía, por supuesto, pero el énfasis del
diálogo debe ser el afecto y no la conducta, incluso cuando se esté
explorando una conducta suicida y autodestructiva.
Relacionadas con el evento o la actividad actual

La tendencia en las psicoterapias contemporáneas es focalizar
en los acontecimientos actuales externos o en los estados internos.
La terapia centrada en esquemas y las intervenciones cognitivo-
conductuales abordan las ideas y los esquemas procedentes del pasa
do que siguen operando en el presente; la terapia centrada en la
transferencia utiliza el «aquí y ahora» más que el trabajo interpreta
tivo del «allí y entonces», mientras que los tratamientos conductua-
les enfatizan la realización de planillas diarias acerca de los eventos
inmediatos. Rebuscar en el pasado, trabajar con los recuerdos de las
experiencias infantiles, establecer vínculos causales entre la conduc
ta actual, los eventos pasados y las experiencias subjetivas que se
podrían haber generado es ahora menos evidente que hace una déca
da. Aunque es respetuoso con la experiencia del pasado y el modo en
que esta influye en el presente, la MBT nunca se ha enfocado en el
pasado ni se ha orientado a la comprensión profunda. En nuestra
opinión, explicar el deseo actual de una persona en agradar en tér
minos de un deseo continuo de satisfacer la imagen exigente de su
padre, es una descripción engañosa como explicación. Además,
entraña potencialmente el efecto dañino secundario de estimular el
modo simulado, mientras evita el problema interpersonal actual del
deseo general del paciente de complacer a su terapeuta (por la razón
que sea), saboteando de ese modo una interacción más genuina. Bus
car en el pasado puede ser más cómodo tanto para el terapeuta como
para el paciente, pero es mucho menos real, alentando así la pseudo
mentalización entre ambos acerca de lo que el paciente puede o no
haber sentido cuando era niño o cuál es la motivación que sus padres
pueden o no haber tenido hace muchos años.
La mejor manera de eludir esta dificultad potencial es centrarse,
de manera selectiva, en la experiencia reciente del mundo del pacien
te o en la inmediatez de la situación en la consulta. Esto último no es

exactamente lo mismo que el abordaje psicoanalítico caracterizado, a
menudo irónicamente, por interpretaciones «estereotipadas». Ese
tipo de trabajo aboca también a la pseudomentalización en los pacien
tes con TLP. El principio general consiste en centrarse en los eventos
emocionalmente más prominentes, pero quizá aparentemente trivia
les, en torno a los cuales pueden elaborarse de manera productiva los
pensamientos y sentimientos de los protagonistas. La tarea del tera
peuta pasa, pues, por arropar esos eventos con la mentalización.
En general, el terapeuta intenta trabajar con lo que se halla actual
mente en la mente del paciente o, dicho con otras palabras, con la
memoria de trabajo. Es importante que la experiencia tenga una rea
lidad mental para el paciente, quien debe sentirla como tal cuando se
habla de ella. Aunque, a veces, las experiencias del pasado remoto
pueden alcanzar ese nivel de prominencia emocional, el terapeuta
debe tener cuidado, no obstante, de que la realidad mental asociada
a la experiencia del pasado tenga una «profundidad real» y no limi
tarse a ser una reproducción repetitiva estereotipada, una especie de
mantra en el que la experiencia del recuerdo es más real que la rea
lidad de la experiencia.
Trayectoria clínica de las intervenciones
Cuando consideramos los procesos e intervenciones clínicas de

la MBT, existen cuatro principios fundamentales a tener en cuenta
(véase él cuadro 7.3).
1. En el capítulo 6, analizamos el movimiento del proceso de

mentalización a lo largo de una trayectoria que va desde la
narrativa hasta una perspectiva alternativa (véase la figura
6.1). El objetivo general de desplazarse a lo largo de esta tra
yectoria es estimular un proceso terapéutico natural, ponien
do menos énfasis en el contenido y más en el proceso, en la
medida en que terapeuta y paciente se mueven flexiblemente
en torno a los puncos de anclaje, identificados en el cuadro 7.3.
o Desde la narrativa a una perspectiva alternativa

• Espectro de intervención desde la «superficie» a lo «profundo»
° Elección de la intervención determinada por el nivel de arousal
• Desde los eventos externos, al proceso de tratamiento actual y a la
interacción paciente-terapeuta.
No obstante, este movimiento, paso a paso y esquematizado,

no es una regla sino un principio, y habrá muchas veces en las
que será necesario saltarse alguno de los pasos.
2. Las intervenciones que ayudan a estimular o mantener la men
talización se hallan entrelazadas con este cambio gradual de
foco durante una misma sesión. Estas se organizan según su
propensión a desencadenar más o menos ansiedad interperso
nal, siendo la validación empática la menos estimulante en ese
sentido. Seguir la trayectoria permitirá, cuando el terapeuta se
focalice en los afectos y el dominio interpersonal, que el pacien
te se mueva desde la introspección sentida con menos intensi
dad a la más intensa. Por esta razón, el terapeuta suele empezar
con la validación empática en alguno de los extremos del espec
tro de intervención. Solo una vez que paciente y terapeuta
experimentan que tienen una base afectiva común, desarrolla
da a través de la validación empática realizada por el terapeu
ta, acometen la exploración. Obviamente, existen excepciones
a esta regla y, en ocasiones, centrarse en la interacción emocio
nal entre terapeuta y paciente, por lo general el área más inten
sa emocional mente hablando, puede terminar siendo algo frío
e intelectual, que representa un alejamiento del «calor» de un
contexto externo o de tratamiento, lo que representaría un
ejemplo de adherencia incompetente al tratamiento.
3. La evaluación por parte del terapeuta del nivel de arousal del
paciente -y, hasta cierto punto, de su modo de no mentaliza
ción- determina por dónde empezar en el espectro de la inter
vención. Si el paciente experimenta un arousal alto, se
recomienda al terapeuta que parta desde una posición empáti
ca. Si el paciente presenta un arousal bajo, puede ser más con
PRINCIPIOS PARA EL TERAPEUTA MEMTALIZADOR 327
veniente centrarse en los procesos afectivos y en la relación

terapéutica para ver si esto propicia un cambio en el estado
hiporregulado.
4. Existe, por último, un cuarto principio a seguir para garanti
zar el desarrollo seguro del tratamiento sin sobreestimular los
procesos de apego. En todas las sesiones, se alienta inicial
mente al paciente a hablar sobre eventos externos. Una vez
mentalizados, los aspectos importantes de esta narrativa pue
den conectarse con el tratamiento en sí y, a continuación, con
la relación paciente terapeuta. Se produce entonces un movi
miento desde un foco basado en los eventos externos hacia los
procesos del tratamiento y viceversa, en el que cada uno de
ambos contribuye a la comprensión del otro.
La evaluación de las interacciones interpersonales externas es, de

manera inmediata, significativa para los pacientes con TLP y, por
eso, cuando se discuten «después del evento», es menos probable que
induzcan las poderosas emociones evocadas en el momento mismo
de la interacción. Por tanto, dedicar un tiempo a la reflexión retros
pectiva permite a paciente y terapeuta «golpear cuando el hierro está
frío» o, mejor aún, «mientras se está enfriando», es decir, mentalizar
los eventos interpersonales sin excesivo peligro de que se produzca
un colapso mental o una pérdida de atención. Puede efectuarse, por
ejemplo, un trabajo similar en una sesión de terapia individual acer
ca de las interacciones experimentadas por el paciente durante una
sesión grupal anterior, reflexionando en lo que fue y no en lo que es.
Aunque esto no es un sucedáneo para que el paciente deje de abordar
sus sentimientos en el calor del momento, la capacidad de reflexionar
y actuar de manera constructiva mientras se está emocionalmente
excitado solo se desarrolla gradualmente, según nuestra experiencia,
cuando la persona es capaz de considerar retrospectivamente sus
propios estados mentales y los de otras personas. Todos reflexiona
mos con mayor honestidad en retrospectiva de lo que lo hacemos en
el torbellino de una interacción emocional. Pero, a la postre, nuestras
vidas se ven dirigidas, y posiblemente determinadas, por la inmedia
tez subjetiva de las interacciones; los pacientes con TLP deben apren
der a utilizar estos momentos de forma constructiva.
No estamos recomendando degradar el trabajo terapéutico a la

inmediatez de la relación paciente-terapeuta; de hecho, todo lo con
trario. Sin embargo, es importante avanzar hacia este tipo de trabajo
con sensibilidad, sin sobrecargar al paciente con estados emociona
les que no puede entender ni gestionar. Avanzar con demasiada rapi
dez, y sin una preparación adecuada, estimulará un fallo gradual de
la mentalización que, si no se controla, puede conducir a una crisis
durante la sesión o convertirse en iatrogénico, provocando las mis
mas conductas que estamos tratando de abordar.
¿Qué tipo de intervención y cuándo?
Analizamos ahora con más detalle, y siguiendo los cuatro princi

pios recién esbozados, los fundamentos a seguir para ayudar a deci
dir qué tipo de intervención aplicar en un determinado momento.
Hemos organizado el espectro de las intervenciones en orden de
complejidad, profundidad e intensidad emocional interpersonal,
siendo la más simple, superficial y menos intensiva de ellas la empa
tia y el apoyo, mientras que la mentalización de la relación/transfe-
rencia sería la más compleja y, en la mayoría de los casos, la más
intenso emocionalmente hablando (véase el cuadro 7.4). Por lo gene
ral, la decisión acerca de cuándo y qué tipo de intervención será de
mayor beneficio se hace de forma no consciente (y eso parece lo más
adecuado), pero creemos que hay algunos principios generales a
seguir que resumimos en el cuadro 7.5.
La base de nuestras recomendaciones es simplemente que, en
general, la capacidad de mentalizar en los pacientes con TLP es inver
samente proporcional a la estimulación de su sistema de apego. La
activación del sistema de apego inhibe la capacidad de mentalización,
las emociones se tornan abrumadoras, el self se fractura y es inevita
ble que aparezcan acciones orientadas a restablecer una seguridad
precaria y un sentido en el self. Recordemos que el sistema de apego
se ve estimulado por cualquier tipo de temor. Un paciente podría
tener una idea aterradora que active el sistema de apego, de modo que
se sienta motivado a buscar la proximidad de alguien que le infunda
seguridad. Este proceso, ya bien descrito, es el origen de patrón ines
table de relaciones de intimidad y distancia que encontramos en los

pacientes con TLP, quienes tratan de preservar su mente cuando se
sienten desbordados. Esto se traduce en la aparición de esquemas
característicos que pueden estabilizar la confusión como, por ejem
plo, experimentarse como la víctima de un abusador. Es absurdo
reproducir, al principio de la terapia, este patrón de alta fluctuación
de afectos o de esquemas fijos de una manera descontrolada, hiperes-
timulando al paciente, centrándose en estados mentales complejos o
provocando emociones intensas. Equilibrar la estimulación del siste
ma de apego con la capacidad de mentalización sitúa al terapeuta en
la delicada posición de tener que movilizar el afecto mientras controla
su flujo e intensidad. En ausencia de emociones, no puede haber una
experiencia subjetiva significativa pero, con un exceso de ellas, tam
poco puede haber comprensión alguna de la experiencia subjetiva.
• Validación empática, en la que se incluyen reaseguramiento, apoyo y

empatia
a Mentalización básica: clarificación, exploración y desafío
® Mentalización básica: identificación del afecto y foco en el afecto
• Mentalización de la relación.
Cuadro 7.5. ¿Qué intervención utilizar y cuándo?
• En caso de duda, empezar en la superficie, es decir, con la validación

empática
• Moverse a niveles «más profundos» solo después de haber llevado a
cabo los pasos anteriores
® Si se corre el peligro de que las emociones se tornen abrumadoras, vol
ver a la superficie
• El tipo de intervención está relacionado inversamente con la intensidad
emocional: validación empática cuando el paciente se siente abrumado
por la emoción y mentalizar la relación si es capaz de seguir mentali-
zando mientras «soporta» la emoción
• La intervención deberá estar en consonancia con la capacidad de men
talización del paciente. Existe el peligro de asumir que las personas con
TLP tienen una mayor capacidad de mentalización que la que realmen
te tienen cuando están bregando con sus sentimientos.
Como hemos argumentado antes, uno de los peligros más graves

que acechan a los terapeutas que tratan a pacientes borderline es el
daño iatrogénico que tiene lugar cuando se utilizan intervenciones
bien intencionadas, pero inoportunas y negativas, que, en lugar de
aumentar la capacidad de mentalización, la disminuyen al activar en
exceso el sistema de apego. Por consiguiente, el principio fundamen
tal que debe seguirse al seleccionar una intervención consiste en tra
tar de minimizar los efectos iatrogénicos, equilibrando la intensidad
emocional con la capacidad continua del paciente para monitorizar
subjetivamente su propia mente y la de los demás.
En el nivel más superficial, es improbable que ofrecer apoyo sen
sible y empático estimule estados mentales complejos en los pacien
tes borderline, quienes, al sentir que otra persona muestra interés e
intenta comprender su estado emocional, desde su propia perspecti
va, suelen sentirse lo suficientemente seguros como para explicar sus
sentimientos y dar su punto de vista acerca de lo que les ha ocurrido
o les está ocurriendo. La mente del paciente no se ve amenazada. Por
consiguiente, este tipo de intervenciones, junto con la entrevista
motivacional, la resolución de problemas, la psicoeducación y otras
técnicas conductuales, no solo son útiles al principio de la terapia
sino, de hecho, también al principio de cada sesión. Así pues, cuando
las emociones del paciente están a flor de piel, lo mejor es mostrase
empático, en lugar de pedirle que lleve a cabo un trabajo psicológico
complejo. En cambio, cuando el paciente se encuentra bloqueado en
el polo afectivo de la mentalización, el reequilibrio también se torna
imperativo. El hecho de mostrarse cada vez más empático podría
hacer que el paciente empeorase, estimulando más su proceso de
apego y aumentando la regresión. En consecuencia, si bien el tera
peuta es empático al contemplar la experiencia del paciente, reequi
libra cognitivamente dicha empatia trabajando en el efecto que
tienen las emociones en el paciente.
En el nivel intermedio de la intervención, la clarificación, la ex
ploración y el desafío generan dificultades adicionales, debido a que
fuerzan el autoescrutinio e implican que otra mente puede tener una
perspectiva diferente que ha de ser considerada e integrada. Si, en
lugar de ser meramente intelectual, la intervención incorpora conte
nido interpersonal y afecto actual, forma parte de la mentalización

básica porque invoca al mundo relacional, lo que acentúa la intensi
dad emocional. Si la intervención está vinculada al «tú y yo» y pone
en juego las motivaciones subyacentes, aumenta considerablemente
el peligro de desbordar la capacidad de mentalización del paciente,
tanto como para llegar a inducirlo hacia la acción: por ejemplo, que
abandone la sesión o se autolesione para restaurar su mente. Pero es
ta cascada de desastres psicológicos podría evitarse si los terapeutas
se desplazasen lentamente hacia niveles más bajos de intervención,
adentrándose en una mayor profundidad después de haber trabaja
do, primeramente, en los niveles superficiales. Debemos descender
de nivel solo cuando juzguemos que el grado de ansiedad del pacien
te -y, por tanto, su capacidad de mentalización- le permite conside
rar mejor nuestra perspectiva o está dispuesto a ser más explícito
sobre sí mismo. En caso de duda, nuestras intervenciones deberían
tener, en principio, un carácter provisional y solo inyectar mayor pre
sión en el diálogo una vez que la relación terapéutica sea más sólida.
No es nuestra intención sugerir que los terapeutas deban adherir

se rígidamente a los principios aquí descritos. Pero, si siguen nuestra
trayectoria clínica e implementan sensatamente nuestras recomen
daciones acerca de la duración de las intervenciones, creemos que
habrá menos riesgo de que causen daño y tendrán más oportunida
des de estimular una relación terapéutica positiva dentro de la cual
pueda florecer la mentalización.
Principios básicos: un ejemplo clínico
Se nos suele formular la pregunta de cómo abordar muchas de las

cuestiones cruciales que aquejan a los pacientes borderline y a sus
terapeutas. Es imposible describir el modo de gestionar cada situa
ción y, por ello, instamos a los terapeutas a seguir los principios bási
cos que enumeramos en el presente capítulo. Las conductas más
difíciles que tiene que afrontar un terapeuta son los intentos de sui
cidio y las autolpsiones. Esbozaremos ahora de nuevo esos principios
en relación con este tipo de conductas.
Autolesiones e intentos de suicidio

Reiterando algunos de los principios, las intervenciones deben
ser claras y breves, tratar de gestionar el arousal, tener el foco en
el afecto, referirse al contexto actual/inmediato, centrarse en los es
tados mentales y no en la conducta, y abordar inicialmente el con
tenido consciente o cercano a la conciencia. La trayectoria de las
intervenciones se mueve desde la validación empática -es decir,
desde una respuesta contingente- a la identificación de los afectos
en relación con interacciones y eventos externos y la exploración de
estos eventos a través de su contexto y el significado que revisten
en el marco de la interacción interpersonal actual. En consecuen
cia, la intervención solo se desplaza desde la superficie a capas más
profundas cuando el estado emocional del paciente le permite una
mentalización reflexiva. Por último, es importante adoptar una acti
tud imparcial ante todo tipo de conductas, incluidos los intentos de
suicidio, las autolesiones y otras acciones destructivas, y abstenerse
de asumir que cualquier acción apunta al tratamiento en sí o incluso
pretende atacar al terapeuta.
El terapeuta no debe asumir la responsabilidad por las acciones
del paciente y, por eso, se torna imprescindible, al principio del tra
tamiento, algún comentario para definir el alcance de la responsabi
lidad como, por ejemplo:
No puedo evitar que te hagas daño o incluso que te quites la vida,

pero podría ayudarte a comprender qué es lo que intentas hacer y
encontrar otras maneras de gestionar las cosas.
El acuerdo, al principio del tratamiento, sobre objetivos com

partidos especificará que las autolesiones, los intentos de suicidio
y otras conductas destructivas son un foco claro para las sesiones
iniciales.
El especialista en MBT trabaja terapéuticamente desde la pers

pectiva de que el principal propósito de las autolesiones y otras
acciones similares es, desde el punto de vista de la mentalización,
mantener la estructura del self que sucede a la desestabilización
repentina. La acción no se lleva a cabo para expresar agresividad o

para atacar a alguien, sino para gestionar la pérdida del apego. Si
bien las motivaciones son complejas, nuestra sugerencia es que la
autoagresión y los intentos de suicidio tienen lugar cuando la exis
tencia mental se ve cuestionada tras una pérdida de apego, y la inte
gridad personal solo puede restablecerse a través del cuerpo (p. ej.
la sangre), lo que confirma la propia existencia según el modo teleo-
lógico de comprensión que tiene el paciente en ese momento. El
colapso con sensación de vacío y alienación se llena parcialmente a
través de la acción. Dicho de manera más sencilla, el paciente tiene
que hallarse, para autolesionarse, en un modo no mentalizador
(véase el cuadro 7.6). En el modo simulado, el paciente puede expe
rimentar vacío y pérdida de existencia, con lo que la autoagresión se
convierte en una manera de gestionar el dolor extremo y de experi
mentar que está vivo una vez más. Por su parte, los pensamientos y
sentimientos son, en el modo de equivalencia psíquica, abrumado
ramente reales; en ese caso, la autoagresión distrae y sitúa el dolor
físico en el lugar donde habría dolor emocional. Finalmente, el pro
cesamiento teleológico muestra al paciente lo que sentía en un con
texto emocional incipiente: «Tomé una sobredosis, así que debía
querer suicidarme».
• Pérdida
- Incrementa la necesidad de apego dispara el sistema de
apego
» Fallo de mentalización •*
- Equivalencia psíquica intensificación de la experiencia inso
portable
- Modo simulado "♦ hipermentalización, falta de sentido, diso
ciación
- Soluciones teleológicas a la crisis del self agente intentos de
suicidio, autolesiones.
Intervención
Se comienza por el principio de la trayectoria. Se usan interven
ciones empáticas y de apoyo y determinamos los eventos autolesivos,
incluyendo el contexto interpersonal (véase el cuadro 7.7). Es indis
pensable, en cualquier caso, que la respuesta inicial dependa del
estado mental actual del paciente.
Así que la situación se volvió insostenible en ese momento y no

sabías qué hacer. Debe haber sido realmente mala para ti, como
para terminar dañándote a ti mismo.
Esto equivale, en cierta medida, a validar la lucha del paciente en

ese momento, pero no aborda el estado mental actual. Esto último es
algo que aún debe ser descubierto.
Dime cuándo todo empezó a ir mal.
En primer lugar, pedimos al paciente que nos proporcione un bos

quejo de la historia que ha conducido a las autolesiones o al intento
de suicidio. Esta es una narrativa imprescindible para que el terapeu
ta empiece a valorar el riesgo desde la perspectiva del contexto. Por
ejemplo, ¿fue una acción impulsiva o planificada, dejó alguna nota,
contactó con alguien después de la sobredosis? No debemos confun
dir esto con la exploración de los procesos cognitivos y afectivos que
condujeron a la acción. También debemos definir el contexto inter
personal siempre que sea posible. Exploramos delicadamente con
quién estaba el paciente o lo que pensaba antes de ocurrir el evento.
® Respuesta contingente = validación empática con el estado actual

° Establecer una reflexión conjunta sobre el suicidio/autolesión/violencia
® Foco en el afecto dependiendo de la reflexión conjunta: presentación del
dilema compartido
° Identificar el momento de «pérdida», el detonante del apego y el contexto
® Trabajar en pos del reconocimiento/conciencia de los puntos vulnera
bles y la representación del contexto.
Una vez se ha expuesto con suficiente detalle la narrativa del acto

autodestructivo, debemos averiguar cuándo empezaron los sentimien
tos que condujeron al acto, devolviendo al paciente al punto en que
estaba claro que no albergaba deseo alguno de hacerse daño a sí mis
mo de un modo compulsivo, es decir, rebobinamos y exploramos (ver
el capítulo 6). El error más común es que el terapeuta no rebobine lo
suficiente. No debemos desanimarnos cuando un paciente dice «Siem
pre estoy pensando en autolesionarme». Muchos pacientes se aferran a
las autolesiones en el trasfondo de su mente como una manera de ges
tionar los estados emocionales, pero eso no equivale a una urgencia
compulsiva que va acumulándose hasta desembocar en un acto auto-
lesivo, que es lo que el terapeuta está tratando de identificar en este
caso. Preguntamos al paciente cuándo le pareció que sus pensamien
tos cambiaban o cómo eran unos días antes, insistiendo en que con
traste sus estados mentales a lo largo del tiempo. Esto último, conocido
como análisis funcional de la mentalización (véase más adelante) (Bate
man y Fonagy, 2012), puede estimular el proceso de mentalización.
No debemos desmoralizarnos si el paciente no desea hablar del
evento autolesivo. Si esto ocurre, hay que recurrir a la validación
empática para establecer un sentimiento compartido de lo difícil que
resulta hablar de temas dolorosos y cómo eso puede generar de inme
diato el sentimiento ansioso de que las cosas empeorarán. Eso contri
buirá a mantener un nivel bajo de arousal durante la sesión y, de
hecho, la sesión puede centrarse en hablar acerca de que las cosas
pueden empeorar. Es bastante común que las personas con TLP
empiecen a experimentar los eventos en el modo de equivalencia psí
quica cuando hablan de ellos. Así pues, el terapeuta no se centra en los
pensamientos relacionados con la propia acción, sino en cómo se sus
tenta la narrativa de las autolesiones. A raíz de este proceso de valida
ción empática, el terapeuta puede, en el caso de que se reduzca la
ansiedad, cambiar al análisis funcional de la mentalización. En suma,
habrá muchas ocasiones en que los pacientes no querrán hablar de los
eventos autodestructivos y, en este caso, el terapeuta puede empren
der varias acciones (véase la figura 7.1 para una decisión algorítmica):
1. Puede reconsiderar el contrato formalizado al comienzo del

tratamiento, en el que se acordó abordar la autoagresión si era
parte de los síntomas y las conductas asociadas con el TLP. El

contrato necesita ser reexaminado.
2. Puede insistir con delicadeza en dialogar en torno al tema de
la dificultad que entraña hablar sobre ese tipo de acciones,
reconociendo que, al hablar de ellas, el paciente se siente aver
gonzado y podría incluso comenzar a revivir los eventos en el
modo de equivalencia psíquica. A continuación, el terapeuta
debe gestionar cuidadosamente los niveles de ansiedad.
3. Se puede emplear el foco en el afecto, identificando la dificul
tad que ha surgido entre terapeuta y paciente, que lleva a no
hablar sobre la acción. Eso hace que el terapeuta dude acerca
del nivel de riesgo del paciente y sea incapaz de concentrarse
en los temas de los que habla el paciente. Por su parte, el
paciente se sensibiliza al interés del terapeuta en el tema de la
autolesión, y eso distorsiona la interacción entre ambos. Este
«elefante en la habitación» ha de ser explorado. Al actuar así,
puede reducirse la toxicidad inmediata que suscita hablar
acerca del acto autolesivo.
Autolesiones/
intentos de
suicidio
<_____________ >
No hay acuerdo
para explorar
<_______ _______ /
Explorarla, Foco en el afecto

dificultad que del problema Exposición
entraña hablar compartido: de la
sobre estos «elefante en la contrarrelación
eventos habitación»
\> \______________ >
Equivalencia psíquica
Restaurar la mentalización
Figura 7.1. Algoritmo de la intervención.

Análisis funcional de la mentalización

Ayudar al paciente a explorar el contenido del evento autolesivo
constituye, en el análisis funcional de la mentalización, el primer
paso a dar por el terapeuta. Este debe centrarse en el evento aun
cuando el paciente no quiera hablar al respecto. Por supuesto, si el
enfoque provoca demasiada ansiedad en el paciente, el terapeuta
debe permitirle hablar de otras cosas para luego, una vez el paciente
se vea más capaz de hablar sobre el tema, retornar a él con delicade
za. En segundo lugar, el terapeuta debe investigar preguntando al
paciente qué ocurría en su mente antes de que tuviese lugar el even
to. Esto es tan importante como conocer el contexto exterior. El aná
lisis funcional de la mentalización está interesado en el cambio en el
estado mental del paciente y su interacción interdependiente con las
circunstancias externas. A menudo, el paciente no es capaz de recor
dar lo que desencadenó la reacción: después de todo, la principal
función de la reacción es eludir el evento detonante y las emociones
que genera. La tarea del terapeuta consiste, pues, en volver a un
«territorio neutral», a través del proceso de parar, rebobinar y explo
rar, y a continuación, comenzar a progresar en el tiempo. Asimismo,
el terapeuta puede preguntar al paciente cuándo empezó a darse
cuenta de que podía autolesionarse. Una vez concretado este punto,
el terapeuta puede retroceder todavía más. Gracias a este método, es
posible explicar el proceso desencadenante y analizarlo, cuando pro
ceda, en términos relaciónales (véanse los cuadros 7.8 a 7.10).
Cuadro 7.8
• Buscar el punto de vulnerabilidad

• Parar y rebobinar hasta el momento previo a la pérdida de mentalización
• Parar y explorar hasta el punto en que la mentalización estaba teniendo
lugar
0 Realizar «micro-secciones» de los estados mentales hasta llegar al acto
autodestructivo
• Moverse continuamente alrededor del self y otros estados mentales
• Asumir la responsabilidad de mantener la mente «en línea» con la del
paciente
0 Pedir al paciente que identifique cuándo le sería posible recuperar el
autocontrol.
° Apoyo y validación empática actitud colaborativa:

- «Seguramente, no sabías qué hacer»
• Definir el contexto interpersonal
- Relato detallado de los días u horas previos a la autolesión poniendo
el énfasis en los sentimientos/estados mentales
- Exploración momento a momento del episodio actual
- Explorar problemas de comunicación
- Identificar los malentendidos o la hipersensibilidad
® Identificación del afecto
- Explorar los cambios afectivos desde la sesión individual anterior,
vinculándolos a situaciones acontecidas en el tratamiento
- Revisar completamente cualquier acto en diferentes contextos, inclu
yendo la terapia individual y grupal.
Cuadro 7.10. Análisis funcional de la mentalización (3)

® Explorar la motivación consciente:
- «¿Cómo entiendes lo sucedido?»
- «¿Quién estaba contigo en ese momento?» o «¿En quién estabas pen
sando?»
-- «¿Qué te pareció lo que dijeron ellos?»
- Si la alianza terapéutica es robusta, desafiar la perspectiva proporcio
nada por el paciente
9 Lo que no debemos hacer:
- Mentalizar la relación inmediatamente después del intento de suici
dio o de autolesión
- Interpretar las acciones del paciente en términos de su historia perso
nal, las supuestas motivaciones inconscientes o su posible intento de
manipulación en el «calor» del momento, todo lo cual alienaría al
paciente.
El objetivo consiste en identificar el «punto de vulnerabilidad»,

el punto en el cual el paciente se encuentra ya en una espiral impa
rable, y luego comenzar a trabajar sobre las primeras señales de
alerta de que la conducta autodestructiva es inevitable. Solo si el
paciente es capaz de interceptar en sus inicios el colapso de la men

talización, existe la posibilidad de que mantenga la estabilidad y
un sentido coherente de agencia. Una vez que alcanza el punto de
sensibilidad, el paciente tiene pocas posibilidades de desviarse de
la trayectoria destructiva.
A lo largo de todo el proceso, paciente y terapeuta se centran en
el periodo previo a la ruptura de la mentalización, mientras tratan
de identificar la escalada de los modos no mentalizadores. Explo
rar y comprender las emociones que gradualmente estimulan la
equivalencia psíquica, el pensamiento teleológico y, posiblemente,
el modo simulado, constituye el núcleo del análisis funcional de la
mentalización.
Cuando han completado este proceso, paciente y terapeuta
explorarán las consecuencias de la acción y la cuestión de la efica
cia de la conducta, incluso si el resultado ha sido en apariencia
positivo en términos del mundo «real» como, por ejemplo, que un
novio se disculpe y trate de reparar la relación. La conducta auto-
destructiva es una manera ineficaz, en un contexto interpersonal,
de gestionar el distrés emocional.
El novio de una paciente con TLP le dijo a esta que él y sus amigos
iban a ver un partido de fútbol, lo cual hizo a pesar del acuerdo
previo con su novia de que irían a visitar juntos a unos amigos.
Este evento la condujo finalmente a infligirse cortes. Su experien
cia de soledad le produjo un estrés insoportable que, a su vez, la
llevó a la ruptura de la mentalización. El anuncio inicial efectuado
por el novio representaba una pérdida de apego, una pérdida anti
cipada de «unión» física y emocional. En principio, ella sintió que
la elección del novio de ir al partido de fútbol, en lugar de estar con
ella, significaba que ya no la amaba. Si bien esto es comprensible,
el problema no es el pensamiento, sino el hecho de que el pensa
miento empiece a asumir todas las características de la equivalen
cia psíquica. Su pensamiento se convirtió en un hecho
incuestionable, mientras que la ausencia del novio era la prueba
adicional de que no la quería. El desarrollo ulterior de esta idea la
condujo a un pensamiento más rígido y esquemático que la llevó a
«concluir» que su novio realmente se había citado con alguien.
Esto generó inevitablemente sentimientos más intolerables, si
cabe, que la paciente no pudo administrar. Su única opción, o más
bien la única posibilidad en la que podía pensar, era la de hacerse

cortes. Aunque este acto autodestructivo la hizo relajarse, desgra
ciadamente también la llenó de vergüenza. Cuando su novio regre
só, se enojó al ver su muñeca vendada. Y eso perpetuó el ciclo de
autocrítica.
Al trabajar con estos patrones de estados mentales que cambian

rápidamente en una amplia gama de circunstancias, el paciente
aprende, poco a poco, que los sentimientos no son algo que surge
espontáneamente sino que, más bien, son generados por las interac
ciones con otras personas y por las interpretaciones que se dan a
dichas interacciones. Comprender y representar el proceso tal como
sucede permite que se mantenga la mentalización.
Es necesario insistir en los estados emocionales como parte del
estado mental en general y no solamente en los estados cognitivos o
los antecedentes desencadenantes. Así pues, el análisis funcional de
la mentalización tiene que ver más con el modo en que el contexto
interactúa con los sentimientos y el estado mental del paciente:
«¿Qué estaba sucediendo en tu mente en ese momento?» En espe
cial, hay que prestar atención a las dificultades de comunicación y a
la excesiva sensibilidad, que desembocan en problemas en la ges
tión de los sentimientos de rechazo, abandono, humillación o, por el
contrario, a intensos sentimientos de amor, deseo y necesidad, que
conducen, a su vez, a un aluvión afectivo que desborda a la mente y
desestabiliza al self. Recordemos que, en el contexto del colapso de
la mente, los pacientes con TLP experimentan los sentimientos en el
nivel de equivalencia psíquica. De ese modo, «sentirse mal» se con
vierte en «soy malo». Nuestras intervenciones deben reflejar que
entendemos esto y que no subestimamos el poder de la experiencia
del paciente.
Son los factores determinantes conscientes de las autolesiones
los que deberíamos explorar sin tratar de hablar acerca de las razo
nes psicológicas más complejas. Durante esta exploración, la expli
cación del paciente debe ser cuestionada si es esquemática y
formulista porque estos son fenómenos no mentalizadores que
impedirán que el desarrollo de una mayor solidez mental le proteja
de futuras experiencias emocionales que podrían llevarle a dañarse
a sí mismo. El acto autolesivo o el intento de suicidio del paciente no

deben ser interpretados en términos de su historia personal, pre
suntas motivaciones inconscientes o su posible intención manipula
dora en el «calor» del momento, lo cual alienaría al paciente. Solo
posteriormente podremos acumular evidencias referentes a sensibi
lidades y vulnerabilidades subyacentes de las que son vagamente
conscientes, ya se trate de detonantes inconscientes o de eventos
actuales a los cuales está sensibilizado a causa de su pasado.
Ejemplo clínico ilustrativo: «La amiga abandonada»

Una paciente habló sobre su autolaceración del día anterior, res
tando importancia a lo ocurrido e insistiendo en que era intrascen
dente.
Terapeuta: Háblame un poco más acerca de lo sucedido.

Paciente: Realmente no hay nada más que añadir. Después volver
a casa, me corté con la copa que rompí al arrojarla con
tra la pared.
Terapeuta: Vayamos hacia atrás y cuéntame cuándo empezaste a
sentir que algo iba mal. [Un rebobinado del contenido.]
Paciente: No lo sé realmente.
Terapeuta: Ten paciencia conmigo; ¿puedes recordar lo que sentiste,
por ejemplo, ayer o incluso antes? [Tratando de identifi
car un contexto o un momento en el que la paciente era
consciente de sentirse bien].
Paciente: No. Yo estaba bien ayer y creo que fue cuando llegué a
casa temprano por la noche. Había quedado con dos
amigas y fuimos a beber, como ya he dicho, y fue cuando
llegué a casa después, que empecé a sentirme infeliz.
Terapeuta: Así que fue en ese momento cuando cobraste conciencia
de que no eras feliz. Parece que pudo haber ocurrido
algo durante la noche. Háblame de esa noche, empezan
do con el modo en que te sentías antes de salir.
La sesión continuó por esos derroteros, con el terapeuta insistien

do en explorar al detalle ese afecto desdichado junto al disfrute posi
tivo de estar con sus amigas. Resultó que la paciente se había sentido
abandonada (una sensación anterior a la de infelicidad) por sus dos

amigas porque estas habían ido al baño juntas y la habían dejado
sola durante lo que le había parecido un periodo excesivo.
Paciente: Me sentí tan lastimada [un afecto adicional que complica

el estado interno de la paciente en ese momento], que
casi me corté a mí misma con el cuchillo, pero en vez de
eso, me arañé con las uñas hasta que apareció un poco
de sangre. Entonces me vino la idea de que debía levan
tarme e irme, de manera que cuando regresaran no
supiesen dónde estaba yo [la motivación de la venganza
parece haber sido estimulada por el intenso rascado; solo
con una mente mentalizadora puede la paciente tener
sentimientos de venganza, que requieren la representa
ción del self y el otro, y de ahí que su fantasía de vengan
za se produzca después de arañarse]. Pero, justo cuando
estaba a punto de irme, volvieron.
Terapeuta: ¿Y entonces?
Paciente: No dije nada en absoluto. ¿Para qué? Habían pasado jun
tas mucho rato.
Terapeuta: Provocarte la sangre es una fuerte reacción al hecho de
que pasasen juntas mucho tiempo en el baño. ¿Qué pen
saste y por qué te sentiste dañada? [Intentando centrarse
en la fuerza de la reacción: el problema no era el senti
miento de quedarse sola, cuando fueron al baño, sino la
reacción a ese sentimiento, que fue exagerada e inade
cuada y, probablemente, basada en una experiencia de
equivalencia psíquica.]
Paciente: Ellas siempre me excluyen. [El uso de palabras como
«siempre» tiene un componente de absoluto y de totalidad,
que generalmente tiene que ver con la no mentalización.]
Terapeuta: Así pues, te sentiste excluida y dolida y no supiste qué
hacer con el modo en que te sentías [afirmación empática
y validadora]. Arañarte te hizo ver con un poco más de
claridad y te llevó a pensar cómo podrías vengarte
momentáneamente cuando volviesen, a pesar de que lue
go te sentiste infeliz. Supongo que sentiste que cortarte
PRINCIPIOS PARA El. TERAPEUTA MENTALIZADOR 343
(
era la única forma de que las cosas te pareciesen mejor
(
en ese momento.
(
El terapeuta se centra en el alivio afectivo producido por la acción
(
de cortarse y también alude al efecto estabilizador de la acción, lo
(
que retrotrae la mente de la paciente al momento en que perdió su
mentalización. Cortarse y otras acciones similares son intentos de (
restablecer la mentalización. Sin embargo, el terapeuta corre el peli (
gro, en este caso, de exagerar su propia comprensión y de ir más allá
<
de la capacidad mentalizadora de la paciente.
Paciente: Hacer eso siempre me aclara cómo me siento y entonces í

puedo retomar mis asuntos de nuevo. Yo estaba bien con
(
ellas hasta que salimos del pub y también pude ver la
televisión durante un rato. (
Terapeuta: Pero te cortaste otra vez.
Paciente: Poco después de llegar a casa, me sentí muy mal de nue
vo y realmente quería hacerlo en ese momento.
Terapeuta: ¿Puedes decirme qué estaba sucediendo entonces?
Paciente: No lo sé.
En este momento, la paciente debe tratar de reflexionar más sobre

lo que la llevó a autolesionarse. El terapeuta puede empatizar con
ella en ese punto.
Terapeuta: Es difícil comprender lo que ocurrió entonces, especial

mente si las cosas están bien ahora [declaración empáti
ca]. .
Paciente: No puedo recordarlo. Estaba sola. Me fui a la cama des
pués.
Terapeuta: Háblame más acerca del horrible sentimiento que tenías
antes romper la copa.
Paciente: Sentía que había acabado arruinando la noche y que,
cada vez que intentaba disfrutar, algo salía mal. Estaba
sola otra vez.
Terapeuta: En este caso, lo que salió mal es que te sentiste entusias
mada de ver a tus amigas y, a continuación, te sentiste
más sensible al hecho de verte abandonada. Y eso parece
haber surgido de nuevo cuando te encontraste sola en

casa y no supiste cómo gestionarlo. Tenemos que volver a
considerar el modo de gestionar tus sentimientos de
abandono.
Paciente: Hummm.
En ese momento, el terapeuta decide que la paciente es incapaz de

reflexionar más acerca de lo sucedido y, en consecuencia, la conver
sación cambia a otros temas. Sin embargo, posteriormente en la
sesión, el terapeuta valora que la paciente puede mentalizar más
enérgicamente en un momento en el que ella habla de su sensibilidad
a sentirse defraudada. De ese modo, la retrotrae a las experiencias
que la han conducido a la autoagresión, llevando su atención a la
necesidad de permanecer alerta a ese tipo de experiencias, para que
pueda empezar a reducir sus impulsos de autolesionarse y a gestio
nar sus emociones, bien reorientándolas o bien utilizando de manera
más constructiva las interacciones interpersonales.
Referencias
Bateman, A. y Fonagy, P. (2012). Handbook of Mentalizing in Mental Health

Practice. Washington, DC: American Psychiatric Press Inc.
Lemma, A., Target, M. y Fonagy, P. (2011). Brief Dynamic Interpersonal
Therapy: A Clinicians Guide. Oxford, UK: Oxford University Press.
El foco de la mentalización:
apoyo, empatia y validación
Introducción
El objetivo principal de la MBT es ayudar al paciente a permane

cer alerta a sus propios procesos mentales y centrarse más en el modo
en que tanto él como los demás piensan y sienten en un momento
dado. Con este objetivo, el terapeuta necesita aprender más acerca de
cómo el paciente se piensa y se experimenta a sí mismo en el mundo.
Eso requiere explorar de continuo el estado actual de su mente, al
tiempo que ofrece su propia comprensión del estado mental del pa
ciente. La tarea es desarrollar un proceso conjunto de comparación
de estados mentales, interesándose en los detalles, cuestionando las
diferencias y los matices y manteniendo así, durante todo el trata
miento, el foco en la mentalización. La habilidad del paciente para
atender «sobre la marcha» a los estados mentales, tal y como ocurren,
necesita ser cada vez más automática en él. La incertidumbre acerca
de los estados mentales -ya sean propios o ajenos- ha de tornarse más
explícita. Es mejor tener confianza para decir «No estoy seguro de lo
que pienso», que conformar una opinión; es más apropiado señalar
«No estoy seguro de lo que quieres decir», que hacer una suposición.
En aras de la comprensión de los estados mentales y de hacerlos
más explícitos, la mente del terapeuta debe, en la MBT, «abrirse»
al paciente. Por ejemplo, cuando el paciente pregunta nuestra opi

nión, deberíamos dar una explicación clara de cómo hemos llega
do a albergar dicha opinión y de las incertidumbres que pueda
generarnos nuestro punto de vista. A medida que vaya desarrollán
dose la interacción, también podemos variar nuestra opinión sobre
nuestra comprensión de la experiencia del paciente y, si queremos
estimular una mayor mentalización en él, tendremos que demos
trárselo. Una declaración por parte del terapeuta como «Ahora
entiendo lo que estás diciendo. Esto significa que lo que he dicho
antes no es correcto. Tal vez sea más adecuado...» es una forma
valiosa de estimular la mentalización en el paciente y de mostrarle
respeto interpersonal. Esto «modela» la reflexividad y le permite
reconocer que el hecho de que una mente cambie a otra mente no
supone una humillación, sino algo constructivo que permite desa
rrollar la relación.
Hay una serie de técnicas que pueden favorecer la mentalización.

Muchas de ellas son bien conocidas por los terapeutas. Esperamos
que estos perciban, a medida que vayan leyendo esta sección, que ya
están haciendo muchas de las cosas que describimos. Es muy proba
ble que así sea. Pero nuestro objetivo no es enseñar nuevas técnicas,
sino recomendar que nos enfoquemos en nuestra terapia de manera
diferente, poniendo un énfasis mayor en algunos aspectos del trata
miento, mientras reducimos el énfasis en otros.
Motivación
La motivación para cambiar y el entusiasmo por el tratamiento

son muy variables en las personas con TLP. Como terapeutas, debe
mos estar constantemente alerta a las disminuciones en la motiva
ción y alterar, en consecuencia, nuestra interacción con el paciente.
A modo de generalización, el grado de motivación del paciente es
inversamente proporcional a su nivel de agitación y distrés emocio
nal. Cuando el arousal del paciente sobrepasa su capacidad de pro
cesar los sentimientos y experiencias, es incapaz de mantener un
estado de consideración reflexiva acerca del tratamiento.
EL FOCO DE LA MENTALIZACIÓN: APOYO, EMPATIA Y VALIDACIÓN 347
Mucho se ha escrito sobre el mantenimiento de la motivación, y

buena parte de esta información ha ido incorporándose, a lo largo
de los años, a la buena práctica terapéutica. Aun cuando no hayamos
sido entrenados en estas técnicas específicas, hay una serie de prin
cipios que nos ayudarán a mantener la motivación del paciente por
el tratamiento y que están en consonancia con el abordaje mentali
zador. La entrevista motivacional, por ejemplo, es plenamente cohe
rente con el enfoque general de la mentalización. El principal punto
de contacto entre la entrevista motivacional y el abordaje centrado
en la mentalización reside en el esfuerzo colaborativo para promo
ver el compromiso con el tratamiento, alentando un espíritu de
curiosidad e investigación. En el cuadro 8.1, resumimos algunas téc
nicas de motivación.
Es natural que, al principio del tratamiento, el paciente no busque
el cambio inmediato. Este no es problema suyo, sino del terapeuta,
quien debe conducir progresivamente el paciente hacia un proceso
de cambio. Sin embargo, el cambio no puede ser sugerido solamente
por el terapeuta, sino que tiene que ser un cambio acordado entre
ambos. El paciente habrá invertido muchos años en adaptarse a sus
circunstancias y habrá encontrado la mejor adaptación para cumplir
con los retos cotidianos, si bien, para cualquier observador, su adap
tación parezca manifiestamente ineficaz y contraproducente. Es
muy probable que, en lugar de propiciar un proceso de cambio, el
desafío temprano del modo en que se ha adaptado al estrés de su
Cuadro 8.1.. Mantener la motivación
• Demostrar apoyo, confianza y empatia mientras se explora la mente del

paciente
• Modelar la reflexividad
° Identificamos la discrepancia existente entre el self ideal y la experiencia
del self o, dicho de otro modo, «Cómo eres en comparación con quien te
gustaría ser»
« «Fluir con el cambio» o «enfrentarse a la resistencia»
® Reevaluar las ganancias e identificar áreas problemáticas permanentes
9 Subrayar las competencias y atender a las fortalezas de mentalización.
vida aumente la oposición del paciente. Cuando nos sentimos ame

nazados, todos defendemos naturalmente nuestra posición, y eso no
contribuye a relajar la mentalización, sino que la torna más rígida.
Así pues, como hemos subrayado repetidamente, en primer lugar, es
necesario ponerse del lado del paciente para tratar de ver las cosas
desde su punto de vista. Esto es algo que se lleva a cabo primero
reflexionando desde la posición del paciente y, posteriormente,
mediante una respuesta completamente empática a sus problemas.
Inicialmente, sin embargo, eso podría asumir la forma de un cierto
grado de acuerdo con su punto de vista, lo cual no implica ningún
tipo de truco o falso acuerdo y tampoco significa que el terapeuta
deba estar conforme con algo que es manifiestamente distorsionado
o ineficaz. El terapeuta debe, a través de la habilidad de la validación,
encontrar un área de coincidencia. El paciente solo se sentirá enten
dido por el terapeuta una vez que se produzca la validación auténti
ca; a partir de este punto paciente y terapeuta pueden disentir y
empezar a considerar diferentes perspectivas.
Paciente: No creo que esta terapia vaya a resultarme de ninguna

utilidad.
Terapeuta: Es posible que no sea así. Es difícil saberlo, ¿no es cierto?
Tienes todo el derecho a cuestionarla.
Paciente: No me gustan los grupos.
Terapeuta: Sí, y eso es una dificultad añadida para ti. Puedo com
prenderlo. Quizá debamos considerar cómo puedes deci
dir si te conviene el tratamiento.
Paciente: Eso llevaría demasiado tiempo y no dispongo de tiempo.
He esperado mucho para venir aquí, pero ahora siento
que no será de ninguna utilidad y estoy cansado.
Terapeuta: Es agotador intentar gestionar las cosas y seguro que el
tratamiento exige un gran esfuerzo que te va a resultar
más agotador incluso.
El terapeuta persiste en prestar atención a la ansiedad y la preo

cupación del paciente acerca del tratamiento. No está argumentando
que el tratamiento sea eficaz o intentando persuadir al paciente para
que ingrese en él. El terapeuta permanece al lado del paciente, quien
EL FOCO DE LA MENTALIZACIÓN: APOYO, EMPATÍA Y VALIDACIÓN 349
debe sopesar el esfuerzo que requiere participar en el tratamiento y

tomar una decisión basándose en la evaluación de las ventajas y des
ventajas que el cambio comporta para él.
El desarrollo de un enfoque compartido resulta esencial al prin
cipio del tratamiento (véase el capítulo 5). Igual de esencial, durante
el tratamiento, es la revisión periódica de los objetivos comunes.
Paciente y terapeuta definen juntos los objetivos con una frecuencia
trimestral. El paciente tiene que experimentar que el tratamiento es
relevante para sus necesidades y percibir que el terapeuta presta
atención a sus preocupaciones. Existen, en este proceso, varios ele
mentos motivadores:
• La generación de objetivos conjuntos es, en sí misma, moti-

vadora.
• La identificación de los pros y contras de los objetivos implica
que el cambio es importante.
• Cada objetivo a corto plazo se considera en relación con un
objetivo a largo plazo, proporcionando una estrategia coheren
te para el tratamiento.
• El proceso de revisión conjunta y el reconocimiento de que
algunos objetivos han sido alcanzados resulta motivador para
el paciente.
Debe ser el paciente, y no el terapeuta, el que reconozca el progre

so. Si el paciente no siente que se han puesto en práctica todas las
medidas positivas para alcanzar los objetivos, no debemos tratar de
convencerlo de que está equivocado y que aún no ha reconocido sus
logros, sino que tenemos que validar empáticamente su experiencia
de falta de progreso. La revisión de objetivos para averiguar por qué
no se ha producido ningún cambio puede aumentar la motivación:
la mentalización acerca de la falta de progreso delimita el «fracaso»,
haciéndolo menos absoluto y pudiendo^portar una perspectiva más
matizada. Paciente y terapeuta exploran juntos los objetivos y consi
deran por qué han sido ineficaces para posibilitar el cambio. La res
ponsabilidad de la falta de progreso es compartida entre paciente y
terapeuta, aunque este último debe, sin llegar a ser autodespreciati-
vo, asumir mayor cuota de responsabilidad.
350 TRzXTAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Paciente: No creo que la terapia esté funcionando.

Terapeuta: Explícame qué quieres decir con eso.
Paciente: No creo que yo haya mejorado.
Terapeuta: Hummm. Eso no es bueno. Tendremos que revisar los
objetivos que acordamos al principio.
Paciente: No puedo recordar cuáles eran.
Terapeuta: ¡Vaya! Volvamos a ellos. Mi memoria me dice que acorda
mos inicialmente dos objetivos principales, que eran redu
cir la frecuencia con que te aislabas de tu familia y amigos,
y también aumentar la capacidad de valerte por ti mismo.
El terapeuta ha planteado, de entrada, una pregunta abierta para

tratar de promover que el paciente elabore más la afirmación de que
la terapia no está funcionando. En respuesta, el paciente repite la
misma declaración, aunque en una forma ligeramente distinta. Pero,
en lugar de explorar la experiencia del paciente referente a que no se
siente mejor, el terapeuta decide, en esta ocasión, volver a examinar
los objetivos. Cualquiera de ambas respuestas es una maniobra razo
nable en el contexto de la MBT.
El terapeuta también expresa correctamente una pequeña sor
presa por la falta de memoria del paciente acerca de los objetivos y
los reformula.
Terapeuta: Ahora que los he mencionado otra vez, ¿no te acuerdas

de ellos?
Paciente: Cuando los ha repetido, sí.
Terapeuta: Vamos a considerar cada uno de ellos. ¿Prefieres que
empecemos con alguno en concreto?
Paciente: No.
Terapeuta: Vamos a empezar con el de valerte por ti mismo.
Paciente: Bien, es algo que aún no he conseguido.
Terapeuta: ¿Qué te lleva a decir eso?
Ahora el terapeuta pide al paciente que explore, poco a poco, qué

le lleva a afirmar que no se vale por sí mismo, y el paciente brinda
una serie de ejemplos. Entonces el terapeuta le pide que compare su
situación actual con los ejemplos proporcionados e identifique las
diferencias.
Terapeuta: Puedo ver que las personas de esos ejemplos hacían lo

que querían y que tú no podías hacer nada al respecto o
encontrar una manera de decir lo que querías o lo que
pensabas. ¿Cómo comparas esto con tu situación actual?
Ahora eres capaz de expresar exactamente lo que hay en
tu mente para que podamos considerarlo. ¿Cuál es la
diferencia en este caso?
Ahora el terapeuta pide al paciente que compare su capacidad

actual en la sesión, que parece cumplir con el objetivo de valerse por
sí mismo, con una situación externa en la que era incapaz de hacerlo.
Esta exploración continua del objetivo condujo al paciente a mos
trarse menos catastrofista sobre su falta de cambio y más considera
do acerca del progreso efectuado.
Aseguramiento y apoyo
El aseguramiento y el apoyo son componentes imprescindibles en

todas las terapias, y las habilidades terapéuticas de la escucha reflexi
va y la empatia precisa son aspectos fundamentales de la MBT (véase
el cuadro 8.2). Pero esto no equivale a estar de acuerdo con todo lo
que afirma el paciente y, como veremos más adelante, el desafío es un
aspecto igualmente importante de la terapia. Tiene más que ver con el
escuchar sin juzgar -evitando la crítica- y con abstenerse de conjetu
rar cómo se siente un paciente, mientras se mantiene una actitud
positiva y esperanzada, un abordaje ante los problemas del tipo «pue
do hacerlo» y una determinación activa para efectuar progresos.
Las pregunt'as abiertas son el camino a la confianza: «Háblame
un poco más acerca del problema». A medida que el paciente explora
en detalle la forma en que se siente sobre algo, puede que todo lo que
requiera es un asentimiento silencioso con la cabeza por parte del
terapeuta. El cuestionamiento positivo y confiado infunde confianza
al paciente y le demuestra nuestro deseo de conocer y entender sus
problemas. Para ello, tendremos que «comprobar» continuamente
nuestra comprensión: «Tal como lo entiendo, lo que me estás dicien
do es...»; «¿Es eso correcto?»
8 Respeto por la narrativa y la expresión del paciente

® Actitud positiva/esperanzadora, pero interrogativa
° Demostración del deseo de entender
° Curiosidad genuina
• «Chequeo» constante de nuestra comprensión
• Aclarar el impacto emocional de la narrativa basándose en el sentido
común y en la experiencia personal
• No actuar en lugar del paciente, sino promover su responsabilidad.
Los terapeutas carentes de experiencia a menudo confunden el

conocimiento teórico con el conocimiento de las respuestas y pueden
creer que dar consejos equivale, en sí mismo, a prestar apoyo, pero
eso concuerda más con asumir el papel de «experto» recomendado
por otras terapias. Sin embargo, es probable que la aplicación de
nuestro conocimiento teórico sin llegar a dilucidar la perspectiva del
paciente conduzca a asunciones burdas por nuestra parte, disminu
ya la singularidad de los problemas del paciente y mueva gradual
mente la relación paciente-terapeuta hacia un tipo de relación en la
que el paciente busque las respuestas en el terapeuta, y este, involun
tariamente, ofrezca sugerencias o utilice en exceso las técnicas de
resolución de problemas. Esto no solo nos aleja de la actitud de no
saber preconizada por la MBT, sino que también, en cierta medida,
va en contra del principio de que las sesiones de MBT son una «zona
libre de consejos» (véase el capítulo 13); se pueden brindar consejos,
pero solo después de que el paciente haya elaborado la solución. El
objetivo de la MBT es generar con el paciente un proceso que con
duzca a la identificación de una solución; el paciente encuentra la
solución a través de un descubrimiento fortuito, la reconoce como
propia y trabaja el modo de llevarla a la práctica. Y lo hace gracias a
un proceso interactivo de mentalización con el terapeuta. El objetivo
de la MBT no es actuar en lugar del paciente, sino permanecer junto
a él, ayudándole a explorar las áreas de incertidumbre y a desarro
llar significado. El terapeuta tiene que mantener una imagen en su
mente como la de dos personas que investigan un mapa, tratando de

decidir qué camino tomar; aunque puedan coincidir en el destino
final, ninguno de ambos conoce la ruta a seguir y, de hecho, pueden
existir muchos caminos que conduzcan a ese destino.
Empatia y validación empática
Una manera de profundizar la relación entre paciente y tera

peuta consiste en utilizar declaraciones empáticas. Nuestro enfoque
clínico de la empatia como intervención psicoterapéutica se deriva
de nuestra comprensión de la neurobiología de la mentalización y
la contingencia. La relación terapéutica es una relación investida
emocionalmente en la que la representación del estado mental de
la otra persona está estrechamente ligada a la representación del
estado mental de uno mismo. Eso no supone que los pensamientos
y sentimientos del otro y de uno mismo sean idénticos, sino tan so
lo que son altamente dependientes entre sí y que es muy probable
que el cambio en el estado mental de uno vaya asociado al cambio
en el estado mental del otro. Cuando dos mentes experimentan que
tienen pensamientos y sentimientos superpuestos, que se influyen
mutuamente, tiene lugar la empatia. Por el contrario, cuando dos
mentes experimentan que albergan exactamente los mismos pensa
mientos y sentimientos -como, por ejemplo, si ambos están en pá
nico-, se asume que el self y el otro se fusionan inconscientemente
(difusión de la identidad). Pero eso no es empatia y, en el contexto
de la relación terapéutica, es probable que se experimente de mane
ra intrusiva y desestabilizadora.
La construcción de la empatia constituye una experiencia de

semejanza entre los sentimientos de otra persona y los nuestros. Se
trata de un proceso en dos direcciones que se mueve entre el self y
el otro y viceversa, permaneciendo ambos como agentes diferencia
dos. En este proceso, nuestra experiencia emocional es más con
gruente con la situación y el estado de la otra persona que con el
nuestro propio. La mente del otro es el foco, y él experimenta la
interacción de igual modo. Así pues, el terapeuta demuestra que
sabe ponerse «en los zapatos mentales» del paciente y es capaz de

entender sus sentimientos y emociones sin verse arrastrado por
ellos. Esto es importante ya que, si el terapeuta experimentase un
nivel demasiado alto de angustia personal vinculada a las emocio
nes del paciente, lo más probable es que se orientase parcialmente
hacia sí mismo y, por tanto, carecería de capacidad para comuni
carse con toda su atención con la experiencia del otro. En general,
la persona con la que uno empatiza percibe la compasión, la com
prensión, el cuidado y la ternura procedente del otro, sintiendo, en
suma, que no está sola. Se trata de una experiencia característica
mente humana que va más allá de la compasión. La compasión es
una forma de preocupación por el otro mediante la expresión de la
comprensión de su situación o estado emocional. Aunque el tera
peuta MBT también muestra compasión, lo que más le interesa es la
validación empática de la experiencia del paciente.
Desde el punto de vista del desarrollo de una estrategia de trata

miento. al principio de una sesión, con el foco en la empatia, el tera
peuta debe extraer una conclusión acerca de la forma general que
asume la relación actual desde la perspectiva del paciente. En térmi
nos generales, hav dos posibilidades en este sentido:
a Una relación actual en la que el paciente concibe que el tera

peuta tiene un estado mental altamente contingente con su
self (es decir, el paciente): esta es una relación empática y vali-
d adora
° Una interacción cuya representación de la relación sugiere
poca contingencia entre los pensamientos y sentimientos del
paciente y los del terapeuta, es decir, una relación que no es
empática ni validadora.
Si la primera posibilidad es la que prima durante la sesión, el

terapeuta estará en condiciones de desarrollar una base compartida
desde la que explorar los problemas. Por el contrario, cuando predo
mina la segunda posibilidad, el terapeuta deberá trabajar activamen
te para establecer una postura empática y validadora antes de que
pueda hacer ninguna otra cosa.
Reflejar con precisión los estados emocionales subyacentes puede

ser problemático en el tratamiento de pacientes con TLP. Estos
pacientes a menudo no pueden discernir fácilmente su propio estado
subjetivo, y esta dificultad tiende a provocar en el terapeuta la nece
sidad de decirles cómo se sienten. Sin embargo, los pacientes no pue
den extraer ningún beneficio de eso. Cuando los terapeutas tratan de
ser empáticos, ese es un error muy común. Así pues, deben abstener
se de explicar al paciente lo que este trata de decir o lo que está «sin
tiendo realmente». En el cuadro 8.3 podemos ver algunos ejemplos
de declaraciones inapropiadas.
El problema se agrava si el terapeuta no solo insiste en decirle al

paciente cuáles son sus sentimientos subyacentes o lo que está dicien
do en realidad, sino que además le proporciona las razones ocultas.
Eso no conseguirá que el paciente sienta que el terapeuta es empáti
co, que se pone «en sus zapatos mentales» o que él es el foco de su
interés compasivo, sino que es bastante probable que desemboque en
una de estas tres posibles respuestas negativas. En primer lugar,
puede conducir a la aceptación pasiva y al asentimiento de que el
terapeuta «sabe» cosas sobre el paciente que este no conoce; en
segundo lugar, puede provocar a una disputa sobre lo que es correcto
y, en tercer lugar, abocar al modo simulado. En esencia, la actitud
del terapeuta ha cambiado desde la mentalización, o desde la postu
ra de «no saber», a la postura de que conoce los estados internos del
otro. Y es posible que esa postura aboque a interacciones entre
paciente y terapeuta que generen problemas en la terapia. Estos pro
blemas no son achacables al paciente, sino que son consecuencia de
la terapia misma. Lo mejor, en cualquier caso, es pedir al paciente
que sea él quien nos describa lo que está sintiendo: «¿Puedes expli
carme lo que sientes o dónde lo sientes?» En el capítulo 9, abordamos
el trabajo concerniente a la identificación de los afectos pero, en el
presente capítulo, nuestro interés se ciñe al uso de la empatia. Cuan
do el paciente tiene dificultades para nombrar sus sentimientos, la
postura empática consiste en decirle al paciente que somos conscien
tes de la vergüenza o el apuro que le suscita pedirle que haga algo
que no puede realizar fácilmente.
* «Lo que realmente sientes es...»

° «Creo que lo que verdaderamente me estás diciendo es...»
o «Me da la impresión de que, de hecho, lo que estás tratando de decir
me es...»
• «Creo que tus expectativas de esta situación están distorsionadas»
° «Lo que quieres decir es...».
Componentes de la empatia
Son varios los componentes que conforman la empatia. Los ele
mentos básicos incluyen interés, reflexión, recapitulación del diálo
go, respeto y normalización de las declaraciones en el contexto de la
experiencia pasada y presente. Todos ellos son inherentes a la actitud
mentalizadora de no saber. Sin embargo, le que pedimos al terapeu
ta, en la MBT, es que preste atención a dos componentes principales
de la empatia, los cuales confluyen, en un contexto interpersonal, en
torno a los estados mentales afectivos.
El primero de ellos es su identificación con los sentimientos del
paciente. El terapeuta reconoce el sentimiento y lo gestiona en sí mis
mo sin verse arrastrado por él. En otras palabras, aunque pueda, por
ejemplo, entristecerse momentáneamente, sus procesos mentales no
se ven afectados substancialmente por ese sentimiento. Para que una
intervención empática sea efectiva en vistas a fortalecer la alianza
terapéutica, el paciente necesita experimentar que el terapeuta reco
noce su estado emocional y, sin embargo, no sentirse molesto por
ello. Demostrar esta identificación al paciente, evidenciando que
hemos captado la forma y la fuerza de sus sentimientos, de modo que
se «sienta sentido», es un aspecto no exento de dificultad. Para ello,
sugerimos que, primero, nos involucremos en el proceso de «mos
trarnos normales», que ya hemos mencionado (véase el capítulo 6,
sección acerca de la contrarrelación). En caso de duda, debemos
decirle al paciente lo que le diríamos a una buena amiga si nos estu
viese contando una historia similar mientras tomamos un café y qui
siéramos transmitirle la sensación de que somos «receptivos» a su
EL FOCO DE LA MENTALIZACIÓN: APOYO, EMPATÍ A Y VALIDACIÓN 357
estado emocional (¡la cafetería es importante en este caso porque

existe una cierta restricción social acerca de lo que podemos decir y
cómo actuar en ese contexto!). La indignación de nuestra amiga, por
ejemplo, debida a la traición de su novio, tiene que ser reflejada sin
que nos veamos igualmente perturbados por la ofensa. Sin embargo,
tampoco podemos mostrarnos insensibles en nuestra reacción, por
que hacerlo demostraría que carecemos de la humanidad común
requerida para mostrar apoyo y empatia. En principio, basta con una
respuesta normalizadora de validación expresada con algo de senti
miento: «Cualquiera se sentiría como tú en estas circunstancias.
¿Qué diablos le pasa?»
El segundo componente de la empatia considerado por el te

rapeuta MBT es el siguiente: si la paciente se siente de ese modo,
¿cuáles son las consecuencias que acarrea para ella ese tipo de sen
timiento? Por ejemplo, si se le pide que designe un sentimiento que
no puede nombrar, eso tendrá un efecto en ella. En este caso, para
ser empáticos, es necesario que identifiquemos su vergüenza o
malestar, por ejemplo, y de qué modo eso la lleva a creer que su sen
timiento es inadecuado, lo que tiene, a su vez, el efecto de hacer que
se sienta inferior a nosotros. O bien, si la paciente describe los even
tos que la llevan a pensar que su novio ya no la ama, eso hace que
luche con el efecto de su afecto de que ella no es una persona digna
de ser querida.
Cuando tenía 10 años, una paciente quiso ver a su hermano, de 12

años, que estaba enfermo en el hospital. Sus padres y las enfermeras
no se lo permitieron aduciendo que su hermano estaba muy enfer
mo. Y, aunque se quejó enérgicamente, su protesta no surtió efecto
alguno, de manera que no pudo verlo durante dos meses. Cuando su
hermano volvió a casa, estaba muy cambiado porque había perdido
una cantidad considerable de peso y cabello y estaba tomando medi
cación. Ella se sentía molesta porque no había podido visitarlo y pro
testó ante sus padres, quienes no estaban de acuerdo con ella.
Mientras describía todo eso durante la sesión, se sentía enfadada y
un poco resentida. Habiendo reconocido ese sentimiento, el terapeu
ta identificó el efecto que tenía sobre ella:
Terapeuta: Es horrible ser un niño en esas circunstancias [observan

do el efecto], a merced de otras personas y tan impotente
[intentando identificar el efecto que el afecto y el contex
to tuvieron sobre ella].
Paciente: Nunca he querido que la gente vuelva a controlarme.
Sentí que ellos no me entendían.
Terapeuta: Probablemente no querían o, al menos, no tenían ni idea
de lo impotente que te hacían sentir.
En esta breve escena, el terapeuta determina el efecto que el

malestar tuvo en la paciente, algo que era crucial, en este caso,
para el tratamiento. La paciente era una persona que insistía en su
autonomía frente a los demás, pero lo hacía asegurándose de que
no los necesitaba.
Así pues, en la MBT, el terapeuta identifica el estado emocional
(afecto) del paciente y reconoce el efecto que tiene sobre él. Esto
lleva la interacción empática más allá de la simple identificación
del sentimiento. Volviendo al ejemplo de hablar con una amiga en
una cafetería, podríamos decirle algo parecido a «¿Cómo está afec
tando actualmente a tu relación el sentirte? ¿Puedes afrontarlo?»
Esto desplaza la conversación hacia el modo en que nuestra amiga
está gestionando sus sentimientos y el efecto que tienen en ella y en
su relación, lo cual puede entonces convertirse en el foco del traba
jo terapéutico.
Ejemplo clínico: «El novio cabrón»

Paciente: Ese cabrón lo ha vuelto a hacer.
Terapeuta: ¿Quién es el cabrón y qué ha hecho?
Paciente: Ayer mi novio no volvió hasta pasada la medianoche y
me dijo que había estado trabajando. Sé que no fue así
porque telefoneé a su trabajo y me dijeron que se había
marchado a las 7 de la tarde.
En este punto, el terapeuta no pone en duda la afirmación de la

paciente, pero tampoco tiene ni idea de si está siendo precisa o no.
El primer paso consiste en solidarizarse con la situación actual de la
EL FOCO DE LA MENTALIZACIÓN: APOYO, EMPATÍ A Y VALIDACIÓN 359
paciente sin cuestionarla exactitud de sus percepciones y explicacio

nes. Hacerlo de ese modo solo conseguiría alejar a la persona aque
jada de TLP, quien naturalmente sentiría que no la comprendemos.
La elaboración del modo en que la paciente ha arribado a su conclu
sión puede esperar hasta que consideremos que tiene la capacidad
de mentalizar el evento.
Terapeuta: Me imagino que esperarlo todo ese tiempo, sin saber

dónde estaba, te causo algunos problemas.
Ahora el terapeuta manifiesta que utiliza su mente para imaginar

el estado de la paciente, pero no afirma que así es cómo se sentía ella.
Paciente: Estaba muy nerviosa y, cuando llegó, le ataqué.

Terapeuta: Háblame un poco de lo que pasaba por tu mente durante
todo ese tiempo.
Paciente: Sentía que no se preocupaba por mí. Cualquier otro
habría llamado para decirme dónde estaba. ¿No cree que
hubiera sido lo normal?
Terapeuta: Sin duda. Puedo comprender que el hecho de que no te
telefonease te indujese a sentir que no se preocupa por ti
y que no piensa en ti lo suficiente como para tomarse la
molestia de avisarte [normalizar su sentimiento en cierta
medida].
Paciente: Cuando finalmente llegó a casa, me sentía furiosa de que
pudiese hacerme eso, pero parece normal que yo sea tra
tada de esta manera.
Terapeuta: No te hizo sentir bien contigo misma.
El terapeuta MBT está ahora tratando de captar el efecto que tie

nen los estados emocionales de la paciente, en los que un sentimiento
se disemina en otros sentimientos. Finalmente, el terapeuta intenta
rá determinar el efecto multiplicador de cada estado emocional. El
objetivo, en este caso, es que la paciente no tarde en percibir sus esta
dos emocionales y los identifique para desbaratar la inevitabilidad
de caer en estados mentales más peligrosos.
Paciente: Me sentía como una mierda que la gente simplemente

pisa y después trata de limpiarse.
Terapeuta: Cualquiera se sentiría abandonado e insignificante si
alguien no le avisa de que llegará tarde. Podrías estar
preocupada por si le había ocurrido algo. Eso parece que
te llevó a experimentar lo que dices. Quizá fue eso lo que
inició el problema real.
Ahora el terapeuta está pidiendo a la paciente que considere si el

hecho de sentirse abandonada la condujo al sentimiento insoporta
ble de no tener ningún valor.
Identificar y explorar la mentalización positiva
Las actitudes positivas del terapeuta instilan esperanza en el

paciente. El uso apropiado del elogio crea, en el marco de la tera
pia, una atmósfera de confianza, pero los terapeutas se muestran,
de manera innata, más sensibles a las reacciones negativas a los
eventos en la vida de los pacientes. Por tanto, no se concede el ade
cuado reconocimiento a las respuestas constructivas por parte del
paciente a las situaciones difíciles. Así que el terapeuta MBT debe
permanecer alerta a los ejemplos de que el paciente está gestio
nando sus emociones de manera constructiva, expresándolas de
modo adecuado y eficaz y demostrando su capacidad para nego
ciar un problema interpersonal complejo. La cuestión es cuándo
utilizar el elogio para extraer de él el máximo beneficio. Lo que
sugerimos no es que el terapeuta se muestre estrictamente positi
vo y alentador, sino tan solo que reconozca explícitamente cuándo
el paciente utiliza la mentalización con resultados positivos (véase
el cuadro 8.4).
El terapeuta no debe convertirse en un «animador» que apoya
desde la banda al paciente, pero debe estar a su lado, suscitando su
curiosidad acerca de las motivaciones y explorando cómo la com
prensión de los demás y de uno mismo mejora la satisfacción emo
cional y el control de los estados mentales (véase el cuadro 8.5).
El principio a seguir es la utilización juiciosa del elogio para resal

tar la mentalización positiva y explorar sus efectos beneficiosos.
El terapeuta reconoce la manera en que un paciente comprende

una situación interpersonal compleja, por ejemplo, y examina cómo
eso puede contribuir no solo a entender cómo se siente, sino también
a reconocer los sentimientos de la otra persona.
Paciente: Antes de irse de vacaciones, mi madre me llamó por telé

fono y me pidió que fuese a ayudarla a hacer su equipaje.
Le respondí que no iba a hacerlo y ella me dijo que yo
siempre había sido una niña egoísta, después de todo lo
que se había sacrificado por mí, lo que por supuesto me

molestó y me hizo sentir como una niña pequeña.
Terapeuta: Eso es algo normal, dado que has trabajado muy duro
para mantener una relación diferente con ella [trabajo
efectuado anteriormente en terapia] y, en este caso, ella
te trata como una niña, dicicndote lo que debes hacer.
Tus esfuerzos todavía no han surtido efecto [declara
ción empática apuntando al afecto y el efecto que tiene
en ella].
Paciente: Esta vez, sin embargo, no le colgué el teléfono, sino que
le dije que no podía ayudarla a hacer su equipaje porque
tenía que ir a trabajar. Ella me hizo sentir culpable por
eso, pero yo le dije que era demasiado tarde para pedir
permiso en el trabajo. Al final, pude decirle que también
la extrañaría debido a todo lo que había hecho por mí.
Terapeuta: Parece que esta vez realmente lograste explicarle algo.
¿Cómo te hizo sentir eso?
Paciente: Me sentí mucho mejor porque no había cedido a sus
demandas. Creo que ella solo quería saber que todavía la
quería y que la echaría de menos cuando estuviese lejos.
En cierto modo, es lo que deseo.
Después, el terapeuta pasó a explorar lo que pensaba la paciente

acerca de lo que había sentido su madre a raíz de la conversación. La
paciente y su madre habían logrado despedirse de una manera cons
tructiva, lo que, al concluir la conversación telefónica, pareció dejar
satisfechos los sentimientos de ambas.
El terapeuta elogió la capacidad de la paciente para gestionar sus

propias emociones y la forma en que había abordado el estado men
tal de su madre. En efecto, la paciente había dado una respuesta con
traria a las críticas de su madre o, tal vez de forma natural, empleó
como respuesta la acción opuesta. En lugar de mostrarle lo enfadada
que estaba, dijo a su madre que la echaría de menos. Eso sirvió para
calmarlas a ambas y permitió a la paciente expresar otros sentimien
tos que sentía por su madre.
Rellenos no mentalizadores
El elogio sensato de los puntos fuertes de la mentalización debe
equilibrarse con la identificación de los «rellenos» no mentalizado
res. Las explicaciones trilladas, las declaraciones aprendidas, las
suposiciones, los absolutos, las racionalizaciones, etcétera, todos
deben ser identificados y abordados en el momento en que aparecen.
La mayoría de los rellenos no mentalizadores no ayudan a desarro
llar relaciones constructivas y satisfactorias, ni incrementan la com
prensión de las situaciones o de nosotros mismos. Estos efectos
negativos deben ser subrayados.
El uso de rellenos no mentalizadores permite al paciente evitar
problemas e incluso asegura que ese tipo de comprensión y de cua-
siexplicaciones se tornen aceptables y no se vean sometidas a revi
sión. El terapeuta se asegura, en primer lugar, de que el paciente
reconozca lo rellenos, principalmente a través de la actitud de no
saber y, en segundo lugar, trata de hacer que el paciente cuestione su
estado mental actual.
Terapeuta: ¿Qué lleva a tu novio a actuar de esa manera?

Paciente: Creo que se irrita conmigo porque no sabe cómo mostrar
sus sentimientos. Tuvo una experiencia difícil con su
padre y no es capaz de expresar ninguno de sus senti
mientos. Así que dedica todo el tiempo a hacer cosas y no
me habla demasiado. Cuando hablo con él, se siente
molesto. Por lo general, percibo que trata de relacionarse
conmigo sin realmente mantener una relación. Pero
quiere tener una.
Terapeuta: No estoy seguro de qué tiene que ver su padre con esto.
Paciente: Bueno, su padre era un hombre horrible que nunca se
preocupó por él.
En este punto la paciente se lanzó a una larga descripción del

padre de su novio. Si bien esto podía revestir cierta importancia para
comprender el carácter de su novio, el terapeuta decidió que el exceso
de detalles en la descripción y el complejo razonamiento subyacente
a la comprensión del novio de la paciente eran hipermentalizadores,
es decir, una atribución excesiva de motivaciones y estados mentales.
Terapeuta: Así pues, crees que hay razones que alimentan su irrita
bilidad. ¿Pero cuál es el aspecto de vuestra relación que
le causa problemas y cómo te afecta eso? [Intenta conse
guir que la paciente se centre en su estado mental actual
en relación con su novio.]
Paciente: ¡Oh! Me da pena.
Terapeuta: ¿Y de qué manera influye en vuestra relación que sientas
lástima por él? [Trata de explorar el efecto del afecto para
promover alguna empatia.]
La brevedad de este capítulo no debe darnos la impresión de que

el apoyo y las intervenciones empáticas que validan la experiencia
del paciente son un elemento superficial del tratamiento. Nada más
alejado de la realidad. A menos que este nivel de intervención se
implemente con habilidad, la alianza terapéutica será pobre y los
efectos de las otras intervenciones no serán óptimos. El primer obje
tivo del terapeuta, en cualquier sesión de MBT, es establecer una
base afectiva compartida desde la cual seguir explorando los proble
mas del paciente. Esto solo puede lograrse a través de la validación
adecuada de su experiencia.
El foco de la mentalización:
clarificación, elaboración
del afecto, foco afectivo y desafío
Clarificación
La clarificación es autoexplicativa y significa «ordenar», dar sig

nificado y contextualizar la conducta que ha desembocado en un
fallo de mentalización (véase el cuadro 9.1). La clarificación amplía
lo que el paciente está diciendo, minimiza la ofuscación y reduce la
ambigüedad y los malentendidos. En buena medida, lo que hace el
terapeuta es tratar de estimular al paciente para que se aclare, y no
tanto para mostrar que él, el terapeuta, es claro. Los terapeutas poco
precavidos tienden a malinterpretar ciertas intervenciones como cla
rificaciones. La clarificación no consiste simplemente en repetir o
reflejar lo que el paciente ha dicho, ya que esto sería una validación
de bajo nivel. Tampoco consiste en volver a formular los hechos por
que eso solo confirmaría una narrativa compartida.
Para «poner orden», deben establecerse los hechos importantes,

así como su relación con los sentimientos subyacentes identificados.
De entrada, es imperativo establecer los hechos relacionados con los
eventos, pero no hay que confundir esto con la mentalización, que es
el proceso de reflexionar sobre la historia. Establecer los hechos es
esencial si el paciente ha incurrido en una conducta destructiva o
cuando el terapeuta recaba información, por ejemplo, para elaborar
® Clarificación significa «poner orden» en la conducta que ha dado lugar

al fallo de mentalización
° Establecer los «hechos» importantes desde la perspectiva del paciente
• Reconstruir los eventos
» Hacer explícita la conducta: detallar exhaustivamente las acciones
° Evitar, en este punto, mentalizar la conducta: comenzar a promover la
mentalización solo cuando los hechos estén disponibles
® Trazar la acción hasta los sentimientos
o Buscar indicadores de falta de lectura de la mente.
un informe oficial. Algunos pacientes invierten un tiempo considera

ble en la elaboración de los hechos asociados a una historia y, en oca
siones, es apropiado pedir una versión corregida cuando el paciente
habla profusamente acerca de un evento. Siempre que sea posible,
deben rastrearse las acciones hasta llegar a los sentimientos, «rebo
binando» los hechos y estableciendo, momento a momento, el proce
so mental que dio lugar a la acción. A lo largo de este proceso, el
terapeuta debe permanecer alerta a cualquier posible fallo de comu
nicación que indique un problema en la comprensión de los otros.
Cuando este problema se torna evidente en la historia, el terapeuta
pregunta y busca una perspectiva alternativa. Formular preguntas
abiertas y poner el foco, momento a momento, en los eventos, son
técnicas comunes de clarificación.
Un paciente de 22 años de edad, informó de que había abandonado

sus estudios universitarios. Había dejado de asistir a las clases y
seminarios durante un par de semanas porque había preferido que
darse en casa fumando cannabis. La primera vez que volvió a las
clases, su tutor le preguntó dónde había estado. Ofendido, el alumno
le respondió «Métase el curso donde le quepa», y luego se marchó
para no volver. El terapeuta pidió al paciente que se retrotrajese al
punto en que había dejado de asistir a clase y trazase los eventos que
le habían llevado a abandonar. Habiendo invertido un tiempo consi
derable en observar los eventos precedentes y en trazar la trayectoria
para un eventual retorno del paciente a la universidad, el terapeuta
se centró en el fallo obvio de mentalización cuando el estudiante
EL FOCO DE LA MENTALIZACIÓN: CLARIFICACIÓN, ELABORACIÓN DEL AFECTO... 367
insultó a su tutor y se marchó. Si bien eso parecía un foco apropiado,

el fallo de mentalización había empezado antes. El paciente asistió a
esa reunión en un estado mental susceptible, sintiendo que iba a ser
reprendido y expulsado del curso. En la transcripción de la graba
ción de la sesión, el terapeuta efectúa muchos comentarios como
«Vayamos a lo que ocurrió», «No tan rápido. ¿Puedes ir más despa
cio y contarme lo que pasaba por tu mente en esos momentos?»,
«Para ser más claros, ¿sentiste que tu tutor te estaba criticando y
burlándose de ti por tu falta de asistencia?», «Viéndolo retrospecti
vamente, ¿crees que él podía haber dicho lo que dijo de otra mane
ra?» «¿Hubo otras ocasiones en las que sentiste que no le caías bien?»
Todos estos son intentos de clarificar el sendero que condujo al fallo
de mentalización, mientras trata de vincularlo a lo que, en ese
momento, había en la mente del paciente.
Lo que ocurría es que el paciente tenía una percepción muy crí
tica de la mente de su tutor, cuando una comprensión alternativa
posible era que su tutor estaba, de hecho, expresando preocupación
por él y demostrándole que le había echado de menos. En un inten
to de vincular la experiencia del paciente sobre la motivación subya
cente al interés de su tutor por su ausencia, el terapeuta le preguntó
qué es lo que tenía que haber dicho el tutor, y tal vez tenía que haber
pensado, para que el paciente se hubiese sentido de modo diferente
y no hubiese actuado tan precipitadamente.
Elaboración del afecto
La elaboración del afecto exige que el terapeuta explore empática

mente el estado de los sentimientos del paciente (véase el cuadro 9.2).
Antes de poder hacer esto como parte del proceso integral de la tera
pia, es imprescindible asegurarse de que el paciente ha entendido la
importancia de los sentimientos como fuentes de información y su
íntima conexión con la mentalización. Aunque esta cuestión se abor
da en la MBT-I (ver capítulo 11), el terapeuta individual puede nece
sitar revisitar una parte de esta información. El paciente ha de
reconocer que las emociones son fuentes importantes de informa
ción que actúan, con frecuencia, como señales tempranas de aviso
del desarrollo de problemas. Las emociones no tienen que ser evita
das, sino bienvenidas. En la MBT, se subrayan las emociones básicas,
• Normalizar siempre que sea posible: «Dada tu experiencia, no es extra

ño que sientas...»
» Identificar, nombrar y contextualizar la emoción, es decir, usar el eti
quetado
• Explorar la ausencia de emociones motivadoras; la negatividad cons
tante agota a los demás
® Identificar los estados emocionales híbridos.
es decir, aquellas que son indispensables para la supervivencia (véase

capítulo 11). De estas, una de las más importantes, aunque suela ser
obviada, es la curiosidad. El paciente necesita ayuda para sentir
curiosidad hacia sus estados internos, así como hacia los de los
demás. Sin curiosidad, no pueden existir relaciones íntimas y socia
les constructivas. Si es necesario, debemos volver a explicar el prin
cipio de la curiosidad y el interés genuino. Esto es algo que puede ser
especialmente importante en la MBT grupal cuando los pacientes se
plantean preguntas los unos a los otros sin estar realmente interesa
dos en las respuestas.
Normalizar las emociones

Las emociones son algo normal. Los seres humanos necesitamos
emociones, y el terapeuta puede fácilmente afirmar emociones que
son reacciones normales a situaciones cotidianas, tales como sentir
nos heridos cuando alguien nos insulta o experimentar felicidad
cuando un amigo íntimo nos demuestra que le importamos. Norma
lizar los sentimientos siempre que sea posible supone que los pacien
tes empiezan a considerarse a sí mismos menos «raros», o incluso
menos «monstruos», y más como personas sensibles que albergan
sentimientos normales, si bien los experimentan de manera muy
intensa. No tratamos de normalizar las reacciones excesivas, sino los
sentimientos en sí: «Cualquiera puede sentir ansiedad mientras espe
ra los resultados de un examen»; «Es natural sentir celos cuando ves
a tu exnovio con otra mujer».
Cuando los sentimientos son sostenidos en el modo de equivalencia

psíquica, cuestionamos su veracidad y los trabajamos con una actitud
de "no saber". Esto recuerda al paciente que, si bien los sentimientos no
son hechos, son experiencias útiles, pero solo porque sentimos que
alguien piensa algo no significa que realmente lo esté pensando. Por
eso, exhortamos al paciente a comprobarlo siempre que sea posible:
Paciente: Mi amiga lo vio cerca del cine con una chica. Por supues
to que me puse celosa. Así que le dije, «¿Qué haces acos
tándote con esa chica con la que estabas en el cine?»
Terapeuta: Ayúdame a averiguar cómo dedujiste que verle cerca del
cine equivalía a mantener relaciones sexuales.
Paciente: Su madre vive en la esquina.
Terapeuta: Puedo comprender que verlo con una chica te haga sentir
celosa, sobre todo porque ya no confiabas en él desde hacía
algún tiempo [normalización], pero ¿qué te hace estar tan
segura de que mantuvo relaciones sexuales con ella?
Paciente: Porque lo sé, y porque su madre le dejaba utilizar su
casa.
Terapeuta: Es muy difícil saber cómo afrontar los celos cuando uno
cree que están relacionados directamente con una infide
lidad, ¿no es cierto? [Trata de identificar el efecto de la
emoción inicial.] Veamos ahora cómo estableciste tan
rápidamente esa relación.
El problema en este ejemplo clínico es que la paciente mantiene su

sentimiento en el modo de equivalencia psíquica. Verificar su creen
cia preguntándole a su pareja si mantuvo relaciones sexuales con otra
mujer en la casa de su madre sería ineficaz, ya que, si él lo negase, no
creería en su respuesta. Lo más adecuado entonces no es discutir la
creencia de la paciente, sino cuestionar sus suposiciones e investigar
con más cuidado cómo ha terminado cayendo en el modo de equiva
lencia psíquica. Si eso no funciona, nos plantearemos cambiar a un
tema conectado y trabajar con él para convertirlo en un proceso de
reflexión general y entonces, y solo entonces, volver a la cuestión de la
infidelidad del novio (véase la tabla 7.1, en el capítulo 7, en la que se
resume este proceso de caída en el modo de equivalencia psíquica).
Identificar las emociones

Muchos pacientes con TLP tienen dificultades para nombrar las
emociones. Su falta de descriptores para comunicar sus estados
emocionales limita sus interacciones, reduce sus posibilidades de
verse tranquilizados por otra persona que entienda cómo se sienten,
e incide negativamente en el desarrollo de meta-representaciones
contextúales de su estado interno. Para que la tranquilización tenga
lugar, la otra persona tiene que responder de una de manera contin
gente, algo sumamente difícil cuando el individuo es incapaz de des
cribir, de manera precisa y eficiente, cómo se siente.
Con el fin de abordar el problema inmediato que supone para los

pacientes describir sus estados internos actuales, la MBT focaliza en
detalle en las experiencias de la sesión en sí, así como en los sen
timientos que el paciente experimenta en diferentes contextos y en
momentos diferentes. Ambos tipos de exploraciones son alentadas. A
veces puede ser necesario que el terapeuta «etiquete» la emoción en
lugar del paciente: «Si fuese yo, me sentiría decepcionado»; «Cuando
experimento ese aumento de tensión corporal, creo que significa que
estoy frustrado». Aunque resulta obvio que «revelar» al paciente sus
sentimientos rompe uno de los principios de la MBT -no hacerse car
go de la mentalización de los pacientes-, siempre hay excepciones a
los principios, y esta es una de ellas. Cualquier paciente que no haya
desarrollado la capacidad de discernir sus sentimientos y de darles
expresión emocional necesitará ayuda para traducir las sensaciones
corporales a emociones mentales. Este es, por otro lado, el proceso
psicológico básico utilizado para ayudar a los pacientes alexitímicos.
El terapeuta debe tener en cuenta que, en la MBT, el foco afectivo

recae, principalmente, en el sentimiento predominante en el momen
to de la sesión, tal como se manifiesta entre paciente y terapeuta, es
decir, más en el aquí y ahora que en el allí y entonces. Sin embargo,
es importante evocar los sentimientos experimentados durante los
eventos en el allí y entonces, aunque solo sea para ilustrar el princi
pio de que los sentimientos intensos interrumpen la mentalización.
Asimismo, hablar de eventos recientes, aunque pertenecientes al
pasado, puede desencadenar un arousal menor.
Al explorar los sentimientos, el paciente puede llegar a cobrar

cada vez más conciencia de que está confundido acerca de sus senti
mientos e incluso comenzar a experimentarlos en el modo de equiva
lencia psíquica. Como resultado, aumentará su agitación mental,
desbordando rápidamente su capacidad de reflexión. En efecto, el
terapeuta está pidiendo al paciente que lleve a cabo una tarea que le
genera estrés. En lugar de elaborar sus estados emocionales, los sen
timientos se convierten en una realidad peligrosa para el paciente,
resultando de ello la agitación física, el pánico y las maniobras defen
sivas. Si eso ocurre durante la sesión, el terapeuta puede centrarse
en la importancia de la experiencia corporal y tener en cuenta que
estas experiencias indican la necesidad de encontrar maneras más
eficaces de expresar el sentimiento. Identificar los sentimientos y sus
precursores corporales y, a continuación, ubicarlos en su contexto
adecuado, ayuda a reducir la perplejidad del paciente y reduce la
probabilidad de que el paciente trate de gestionar sus sentimientos a
través de la acción.
La ausencia de emociones motivadoras

Muchos pacientes exhiben emociones que es poco probable que
despierten la simpatía de las otras personas. El pesimismo y la des
esperanza implacable desgastan a los demás. La ausencia de placer y
alegría que suele caracterizar las relaciones de las personas con TLP
resulta agotadora, no solo para el paciente, sino también para quie
nes están con él. Es muy posible que la ausencia persistente de felici
dad en una relación sea peor, para una interacción constructiva, que
la presencia de distrés. La ausencia de tales sentimientos debe con
vertirse en uno de los focos de la terapia. Trabajar para lograr disfru
tar de las cosas de la vida es tan importante como trabajar para
mitigar la confusión emocional.
Los terapeutas pueden sentirse agotados por la desesperanza

implacable experimentada por el paciente y su falta de progreso a lo
largo del tiempo. La MBT plantea dos posibles intervenciones para
afrontar esta situación. En primer lugar, el terapeuta puede «focali
zarse en el afecto» del problema (véase más adelante); y, en segundo,
puede «desafiar» la posición fija en el polo afectivo de la dimensión

afectivo-cognitiva de la mentalización.
Una paciente, que sentía que era una inútil, que nada le había fun
cionado nunca y que nadie podía ayudarla, era incapaz de ver sus
problemas desde una perspectiva diferente. Así pues, el terapeuta
empezó a trabajar específicamente en el foco afectivo compartido.
Terapeuta: ¿Cómo es que sientes que todo lo que intentas o tocas

acaba siendo un fracaso? [Exploración desde el no saber.]
Paciente: Solo consigo sentirme más desesperada y cansada.
Terapeuta: Debe ser agotador tratar de aprovechar la energía solo
para descubrir que se desperdicia [empatia inicial].
Paciente: Sí.
Terapeuta: Por lo tanto, se me ocurre que estás sentada aquí pregun
tándote ¿qué otra cosa puedo hacer?, sintiendo que ya lo
has intentado todo y que ahora estás agotada. Por mi par
te, también estoy sentado aquí preguntándome ¿qué otra
cosa podemos intentar? Tampoco estoy seguro de ello.
Paciente: Bueno, si usted no está seguro, eso empeora las cosas.
Terapeuta: Puedo entender eso, pero no es exactamente lo que que
ría decir. Pensaba que, tal vez, estás cansada de intentar
lo todo el tiempo, y que yo también estoy cansado, lo que
significa que tenemos que encontrar otro camino para
sortear el muro contra el que nos golpeamos la cabeza.
El terapeuta está tratando de abordar el proceso interactivo

actual, compartido con la paciente, que interfiere con el progreso del
tratamiento. A partir de este punto, puede ser necesario un desafío
para invertir el proceso o estimular a la paciente a tener en cuenta
otras perspectivas.
Estados emocionales híbridos

Por último, el terapeuta tiene que ser sensible a las emociones
expresadas abiertamente que enmascaran otros sentimientos. El
peligro estriba, en este caso, en centrarse únicamente en el senti
miento manifiesto y no acertar a reconocer el conflicto subyacente.
Un paciente pasaba bastante tiempo de pie en el grupo y hablaba

con un tono de voz elevado. Cuando el terapeuta le señaló lo enfada
do que parecía, se molestó y reaccionó fuertemente, diciendo que no
estaba enfadado.
Paciente: ¿Por qué la gente dice que estoy enfadado todo el tiempo,
cuando no lo estoy?
Terapeuta: Bueno, pienso eso cuando estás de pie, levantas la voz y
gesticulas con los brazos [una descripción del foco
externo de la mentalización]. Me parecía que estabas
enojado conmigo [presentación de la experiencia del
terapeuta del estado del paciente]. Si no estás enfadado,
puedes explicar cómo te sientes [sugiriendo la identifi
cación del estado emocional] para que pueda entender
te mejor?
Paciente: No estoy enfadado.
Terapeuta: Lo acepto. Entonces, ¿puedes describirme lo que sientes
en esos momentos? Empieza diciéndome qué siente tu
cuerpo, si eso te sirve de ayuda. [Tratando de conseguir
que el paciente se centre de entrada en su estado interno;
luego, el terapeuta le pedirá que lo traduzca a un estado
mental.]
Paciente: Me siento en tensión y, por eso, me pongo de pie. En rea
lidad, me siento frustrado porque no creo que la gente
me escuche realmente.
Terapeuta: ¿Cómo puedes saber que no te estamos escuchando?
Paciente: [Un poco más vacilante.] No estoy seguro.
El paciente es ahora capaz de reflexionar un poco más, así que

puede sentir que las personas están escuchándole.
Paciente: En realidad, no creo que ninguno de vosotros me consi

dere importante.
Ahora, el paciente ha revelado otro sentimiento que estaba enmas

carado bajo su agitación y enfado aparentes, lo que permite al tera
peuta mostrarse mucho más empático acerca de su situación.
Terapeuta: Esto me parece realmente útil. Así que, cuando te veo tan
enfadado y agitado, lo que de verdad necesito considerar
es si te estás sintiendo insignificante, algo que podemos
pasar por alto muy fácilmente. ¿Hay algo que hagamos en
este momento que te lleve a sentir insignificante? [Decla
ración enfática enraizada en la relación interpersonal.]
Es muy probable que la elaboración del sentimiento manifiesto,

que revela un estado subyacente, provoque una respuesta de afecto o
de interés. Un ejemplo común de este proceso es el uso de la ira y la
hostilidad para encubrir sentimientos más problemáticos como la
cercanía y la intimidad. En este caso, el terapeuta debe utilizar cui
dadosamente la "contrarrelación”; este podría ser el primer indica
dor del estado subyacente del paciente.
El Foco afectivo
Ya hemos presentado este tópico en el capítulo 7. El foco afectivo

se refiere a la «atmósfera» o el «afecto» compartido entre paciente y
terapeuta que se manifiesta durante la sesión. Lo hemos denomina
do el «elefante en la habitación», es decir, algo que, si bien resulta
evidente en el dominio relacional interpersonal, permanece no
expresado (véase el cuadro 9.3). Es un aspecto implícito de la men
talización que, aunque inlluya en la interacción, permanece oculto
o El «elefante en la habitación»
• Definimos el estado afectivo actual compartido entre paciente y tera
peuta
° Hacemos eso, provisionalmente, desde nuestra propia perspectiva
• No lo atribuimos a la experiencia del paciente
° Vinculamos el estado afectivo actual al trabajo terapéutico en el marco
de la sesión misma
• Desplazamos el proceso implícito hacia la mentalización explícita
° Definimos explícitamente cualquier interacción que interfiera con el
proceso de la terapia.
y latente. Tanto paciente como terapeuta pueden dar vueltas al «ele

fante», e incluso fingir que no está allí, sintiéndose ansiosos acerca
de identificarlo por temor a que eso desencadene una tormenta
emocional o estimule un tipo de interacción que no pueda negociar
se de manera constructiva. Pero los procesos implícitos no tienen
por qué ser desagradables o dolorosos y, de hecho, identificar una
interacción afectiva más cálida y comprensiva puede ser un foco
afectivo más problemático e incómodo.
La intervención para definir el foco afectivo en la relación pacien
te-terapeuta trata de explicitar la mentalización implícita. Es un
movimiento dialéctico que busca reequilibrar la relación implícita a
lo largo de la dimensión explícita de la mentalización y cuyo objetivo
es aumentar la complejidad, profundidad e intimidad de la relación,
mientras se gestionan los afectos interpersonales asociados y se pre
serva la mentalización. Este es el primer paso en la identificación de
algunas de las principales dificultades de las personas con TLP,
quienes tienden a perder su mentalización en el contexto de una
estrecha interacción interpersonal emocional. En este sentido, a
menos que se lleve a cabo con delicadeza y habilidad, determinar el
foco afectivo puede desestabilizar la interacción actual en la sesión
dado que aumenta la ansiedad. Por otro lado, cuando se efectúa
correctamente, y a pesar de algunos cambios en el nivel de ansiedad,
la relación se verá mejorada y se incrementará la mentalización. En
este caso, el terapeuta puede utilizar el loco afectivo como trampolín
para mentalizar la relación.
El foco en el afecto nos indica que lo implícito puede pasar a ser
explícito, que compartir los aspectos emocionales de las relaciones
personales no tiene porqué ser inseguro y también permite compro
bar la comprensión personal que se tiene de un determinado elemen
to de la relación. La apertura en las relaciones incrementa la
confianza y estimula una conexión más segura, creando una brecha
en la natural precaución sobre el aprendizaje de las relaciones que, a
menudo, experimentan las personas con TLP. La confianza epistémi-
ca se ve reactivada. Para que esto sea eficaz, se define el foco afectivo
como un «elefante» al que contribuyen tanto paciente como terapeu
ta, que no es algo solo creado y construido por el paciente.
El paciente, evitativo
Un paciente evidenciaba en su vida estrategias de afecto evitativo.
Estas se ponían de manifiesto en las sesiones porque el paciente eludía
el contacto ocular con el terapeuta y se ponía a mirar por la ventana.
Esta conducta evitativa indicaba una ansiedad subyacente que, en oca
siones, llevaba al paciente a interrumpir la sesión. De hecho, el tera
peuta también sentía cierta ansiedad acerca de abordar algunos temas
con más detalle porque activaba de inmediato la conducta evitativa y
temía que eso pudiese hacer que el paciente abandonase la sesión.
Terapeuta: Cuando hablamos de esto, empiezas a evitar el contacto

visual y miras a otro lado. ¿Puedes explicarme por qué?
Paciente: No lo sé. Mi mente se queda en blanco.
Terapeuta: ¿Puedes describirme eso?
Paciente: Me siento ansioso y me pone nervioso hablar al respecto.
Terapeuta: Quizá sea algo que compartimos pues, en este momento,
también siento un poco de ansiedad porque creo que, si
sigo preguntándote sobre algunas cosas, te pondrás
todavía más ansioso y eso te llevará a evitar más la situa
ción. Así que quizá ambos estamos inseguros acerca de
si evitarlo o no.
El terapeuta trata de identificar la evitación implícita en la sesión

que impregna la relación. Para ello, no se centra en la ansiedad del
paciente y en su causa subyacente, sino que verbaliza el dilema como
algo que, en la actualidad, es compartido por ambos. Esta puede ser
una intervención razonable que promueva la autoexploración. No
obstante, el terapeuta trata de hacer que el proceso sea más relacio
nad así que comienza identificando la dinámica afectiva compartida
entre el paciente y él.
Desafío ("Challenge”)
El desafío (véase el cuadro 9.4) es un tipo de intervención subesti

mado e infrautilizado. El terapeuta utiliza el desafío con el objetivo
principal de reinstaurar la mentalización cuando ninguna otra inter
vención ha tenido éxito. Este permite reequilibrar la mentalización
que ha quedado atrapada en un extremo de una o más dimensiones,
• El objetivo es interrumpir de manera abrupta la no mentalización, aun

que solo sea provisionalmente
• Sorprende a la mente del paciente; conduce su mente a un proceso más
reflexivo
• Captura el momento -Parar y Mantener- si el paciente parece respon
der. Utiliza una firme determinación
• La intervención debe estar fuera del marco previsible
• Recurre al humor cuando es posible.
es decir, desencadena la respuesta afectiva en el contexto de una

racionalidad excesiva, fuerza el escrutinio de los estados internos si
la mentalización externa aboca a conclusiones precipitadas, o bien
desplaza la atención del paciente desde el autoescrutinio rumiativo
hasta la mente del terapeuta.
Nuestro descriptor «Parar y Mantener» es un recordatorio de que,
si se interrumpe la no mentalización como resultado de la interven
ción, lo que se pide al terapeuta es que mantenga la sesión casi en
una imagen congelada o, de lo contrario, la no mentalización se rea
nudará en breve. El desafío, cuando es eficaz, proporciona un espa
cio para tomar aire y un momento crucial para poner el foco en la
exploración y la clarificación. Crea así una perspectiva alternativa en
torno a un problema aparentemente insoluble.
Indicadores
El indicador principal para poner en práctica la intervención del
desafío es la no mentalización persistente (véase el cuadro 9.5). Sin
embargo, un indicador más específico es la presencia del modo simu
lado. Este modo pernicioso es una de las principales causas de la inefi
cacia del tratamiento. Aunque sea difícil de reconocer al principio, el
terapeuta debe estar alerta al modo simulado cuando el paciente pare
ce estar haciéndolo bien en el tratamiento pero, a pesar de los esfuer
zos y la aparente comprensión de los problemas por parte de terapeuta
y paciente, no se produce ningún cambio en su vida exterior o las
sesiones parecen no conducir a ninguna parte.
° No mentalización persistente, especialmente en contextos de alto riesgo

° Modo simulado
° Posición fijada en una o más dimensiones de la mentalización
» Progresión inadecuada del tratamiento.
La no mentalización persistente conduce a la acción y, de ese modo,

el desafío debe tenerse en cuenta en situaciones en las que el paciente
corre el riesgo de actuar o el tratamiento está en peligro. Por tanto,
este tipo de intervención puede resultar imperativa en el caso de que el
paciente presente una marcada tendencia al suicidio, esté pensando
en abandonar el tratamiento o se entregue a actividades autodestruc-
tivas, cómo el alcohol o el consumo de drogas, que interfieren con el
tratamiento. Cuando el terapeuta es incapaz de introducir la duda en
la perspectiva del paciente sobre su necesidad de quitarse la vida, por
ejemplo, y se preocupa cada vez más de que la no mentalización del
paciente pueda conducirlo a la acción, el desafío se torna imprescindi
ble. Hasta cierto punto, esto parecerá al terapeuta contrario a la lógi
ca, lo que probablemente le lleve, en estas circunstancias, a adoptar
una postura cada vez más protectora con el paciente y evite activa
mente hacer nada que pueda alterarlo más. Pero se trata de una situa
ción urgente, y las cosas no pueden hacerse solas. El desafío corta la
«confusión» y suele utilizarse en situaciones de alto riego.
Características
El desafío tiene que estar imbuido de empatia, de lo contrario
puede ser utilizado de forma inapropiada en contra del paciente y no
a favor suyo. Es más eficaz cuando supone una completa sorpresa, es
inesperado, se utiliza con humor, confronta la no mentalización gra
ve con una perspectiva alternativa y cuando la maniobra «trastoca»
los procesos mentales del paciente deteniéndolos abruptamente. El
desafío es completamente inusual, excede el diálogo normal entre
terapeuta y paciente y presenta, a este respecto, ciertas característi
cas que resumimos en el cuadro 9.6.
• Imbuido de empatia
• Carente de juicios
• Inesperado, inusual, sorprendente
• Al margen del diálogo terapéutico habitual
• Apunta hacia el afecto utilizando la validación empática con mayor fre
cuencia que la cognición.
Decir algo al paciente que posea todas o algunas de estas caracte

rísticas tiende a «trastocar» su mente, sorprenderla, detener el dis
curso o, al menos, suscitarle dudas. El terapeuta, por así decirlo,
hace un alto, sin alienar al paciente, y trata de estimular la reflexión.
El desafío siempre debe ir acompañado de la exploración del esta
do emocional subyacente del paciente, lo cual no equivale, en ningún
caso, a un análisis cognitivo de la lógica de la conversación. El esta
do de los sentimientos debe ser validado por el proceso de desafío,
aunque solo sea para reflexionar en el conflicto que suponen.
El humor es una característica clave del desafío eficaz. Recurrir
al humor puede reducir de inmediato la tensión en la sesión, pero,
sobre todo, lleva la atención a los absurdos de la vida y añade una
perspectiva alternativa, disminuyendo así el dolor mental. Un pacien
te que se quejaba de que sus sesiones con uno de los autores (AB) solo
duraban 40 minutos, mientras que todos los pacientes que veían a
otros terapeutas tenían con ellos sesiones de 50 minutos, recibió la
siguiente respuesta, «40 minutos míos equivalen a 50 minutos de
todos los demás». La arrogancia de esta declaración fue seguida por
una explicación de la razón de que las sesiones fuesen más breves.
Por supuesto, es necesario calibrar el sentido de humor del pacien

te. Convertir algo en una «broma» puede minar la alianza y dejar al
paciente con la sensación de que no se le toma en serio. En este sen
tido, el uso del humor en el desafío es una intervención de alto riesgo
que podría dar lugar a un gran beneficio potencial, pero en el que
igualmente se corre el riesgo, si algo no va bien, de que produzca una
ruptura de la alianza terapéutica. La oportunidad es la clave.
Una paciente «despotricaba» y se quejaba de la forma en que

estaban organizados los servicios de urgencias. La sesión se había
estancado y el terapeuta era incapaz de interrumpir el flujo de su
diatriba. En un determinado momento, el terapeuta se puso a mirar
por la ventana, pensando en qué hacer ante ese flujo ininterrumpi
do de palabras.
Paciente: ¡No mire por la ventana! Escúcheme.

Terapeuta: Puedo mirar [apuntando a sus ojos] y escuchar [señalan
do a sus oídos] al mismo tiempo. Puedo hacer varias
cosas a la vez.
La paciente dejó de hablar en este punto, sin saber qué decir.
Terapeuta: ¿Y sabes por qué puedo realizar varias tareas? Porque

soy hombre.
En este momento, la paciente parecía a punto de reaccionar.
Terapeuta: ‘["Parándose” y "manteniéndose”] No seguiré hasta que

tenga la oportunidad de decir algo. Siendo un hombre,
solo puedo combinar diferentes tareas durante un bre
ve periodo.
La paciente dudó durante unos instantes de si reír o reaccionar

con ira. Tras haber captado la atención de la paciente, el terapeuta
fue capaz de detener la sesión durante unos momentos para tratar de
reorientarla y, de ese modo, desencadenar un proceso de mentaliza
ción más constructivo.
Terapeuta: Mira, puedo ver y escuchar que los servicios de urgencias

no reaccionaron de una manera útil, y el efecto que esto
parece tener en ti es que estás enfadada con ellos, pero
también tengo la sensación de que tienes miedo acerca
de cómo vas a reaccionar si responden del mismo modo
cuando otra vez te sientas tan vulnerable [afirmación
empática sobre su estado actual (afecto) y la preocupa
ción subyacente (efecto)].
Dado el nivel de arousal alcanzado durante esa sesión, el terapeu

ta retornó correctamente al nivel de intervención empática, en lugar
de moverse a un nivel relacional.
El paciente quejoso
Un paciente se quejaba durante la sesión de que nadie entendía

sus problemas. Había efectuado una serie de quejas por escrito sobre
los tratamientos negativos que había recibido de los profesionales de
la salud mental, quienes, en opinión del paciente, nunca habían creí
do sus denuncias de la negligencia sufrida cuando era niño y no
tomaban sus problemas en serio. Debido a que podía desenvolverse
hasta cierto punto, y tenía un trabajo remunerado, le dijeron que
estaba bien y que no necesitaba más ayuda. A medida que hablaba
sobre el asunto, decía continuamente a la terapeuta que ella no lo
entendía y que el tratamiento estaba siendo inútil.
Terapeuta: Así pues, supongo que si no te entiendo, eso dificultará

que vengas a verme, especialmente si esto significa para
ti que no tomo en serio tus problemas [una intervención
mentalizadora empática y de apoyo básico que vincula
el tema con la relación paciente-terapeuta y la consi
guiente ansiedad].
Paciente [Con tono desafiante y actitud desdeñosa]: Usted no pue
de entenderme porque nunca ha experimentado lo mis
mo que yo. Creo que tendré que acudir a uno de esos
grupos donde todo el mundo ha tenido la misma expe
riencia. Al menos ellos sabrán cómo me siento.
Terapeuta: Ya que estamos hablando de ello, ¿hay algo más que te
gustaría contarme sobre mi infancia? [Desafío inespe
rado y directo.]
Paciente: [Mira confuso un momento.] ¿Qué?
Terapeuta: ¿Me estabas hablando de mi infancia y de que nunca había
experimentado negligencia alguna durante mi niñez?
El proceso de no mentalización del paciente ha sido interrumpi

do y este se ve obligado a centrarse en el momento. Por su parte, la
terapeuta se encuentra ahora en una posición precaria. El pacien

te puede preguntarle si sufrió negligencia y, en caso afirmativo, de
qué manera. La terapeuta tiene que estar preparada para eso.
Paciente: Bueno, usted no sufrió eso.

Terapeuta: ¿Qué te lleva a efectuar esa afirmación?
[Silencio.]
Paciente: Bueno, ¿la sufrió?
Terapeuta: Puedo ver que esa es una pregunta razonable dada mi
declaración provocativa. Pero, en realidad, esa no era mi
intención. Sientes muy poderosamente que todos esos
profesionales de la salud mental no deberían haber
supuesto que estabas bien y que no necesitabas ayuda.
Pero, cuando se trata de hacer suposiciones acerca de mí
y de basar tu actitud hacia mí en esas suposiciones, en
este caso sí que te parece adecuado [intento de llevar la
1
atención a la no mentalización]. Yo soy una persona que,
como cualquier otra, puede sentirse abandonada y que
no puede entender por qué se supone que no he experi
mentado ninguna negligencia.
Paciente: Eso es diferente.
Terapeuta: ¿Por qué es diferente?
Paciente: Porque lo es.
Terapeuta: ¿Lo es? ¿Cómo es que has formulado una queja formal a
la administración del hospital porque otras personas
han hecho suposiciones sobre tus problemas y después
han decidido en consecuencia? Pareces estar haciendo lo
mismo conmigo.
Tal vez el lector sienta que la terapeuta estaba llegando, en esta

sesión, casi al límite del desafío, pero también estaba convencida de
que ese era un elemento fundamental en las dificultades del paciente,
hasta el punto de que, tan pronto como descubrió que sus sentimien
tos subyacentes eran problemáticos, se mostró irreflexivo, desdeñoso
con los demás, perdió temporalmente la capacidad de mentalizar a
los otros, aumentó su foco en sí mismo y, como resultado, dejó sus
relaciones terapéuticas con sus sentimientos no resueltos y albergan

do rencor porque nadie lo entendía. La sesión continuó centrándose
en este particular. El desafío había restablecido una cierta reflexión
en el paciente, cuya asunción, principalmente preconsciente, sobre
la terapeuta había pasado ahora a ser consciente y a estar «sobre el
tapete» para ser discutida como algo que podía estimular senti
mientos que conducirían inexorablemente al abandono de la tera
pia y la repetición de sus interacciones anteriores con los terapeutas
y, posiblemente, a escribir una nueva carta de queja. La terapeuta
siguió adelante hasta identificar los temores que albergaba el
paciente de no ser comprendido y su sentimiento de que la terapeu
ta nunca sería capaz de comprender verdaderamente su deseo de
verse entendido como una persona que tiene sus propias necesida
des y aspiraciones, que requiere apoyo y atención emocional y que
requiere ayuda.
El desafío es eficaz a largo plazo solo cuando se usa con pruden

cia. El exceso interrumpe el flujo de la sesión y, cuando se emplea
con demasiada frecuencia, resulta contraproducente. Los terapeutas
deben utilizar su criterio sobre cuándo se está efectuando una asun
ción burda o cuándo una pseudomentalización está ganando terreno
y es probable que dé lugar a una grave distorsión del proceso tera
péutico o a una actuación posterior por parte el paciente. El desafío
no debe llevarse a cabo de una manera desagradable o con ira, pero
requiere que el terapeuta persista en él y evite verse desviado de la
exploración: «Ten paciencia conmigo, creo que debemos seguir inten
tando entender lo sucedido». El terapeuta mantiene la firme determi
nación de examinar el problema: «Puedo entender que quieras que
dejemos esta discusión sobre lo que estás haciendo, pero no creo que
eso sea lo correcto porque...»
Como ya hemos dicho, el desafío puede ser necesario para redu

cir las amenazas a la integridad de la terapia, por ejemplo, cuando
predominan los aspectos antisociales en la funcionalidad de un
paciente y se acumulan, una tras otra, las justificaciones de los actos
peligrosos o ilegales o bien cuando el terapeuta no tiene clara la vera
cidad de la historia del paciente.
El paciente bien vestido

Un paciente, varón de 26 años, en libertad condicional por estafa
asistió a una reunión, con una apariencia claramente muy distinta a
la habitual. En lugar de su habitual aspecto ligeramente desaliñado,
vestía pantalones vaqueros de diseño y zapatos de moda.
Paciente: ¿Le gusta mi nuevo aspecto?

Terapeuta: Tienes un aspecto muy diferente, debo admitir. ¿Qué ha
ocurrido para ese cambio?
Paciente: He decidido comprar algunas cosas nuevas que me
hagan tener mejor apariencia. Mi abuela me dio algo de
dinero [dicho apresuradamente].
Terapeuta: Eso fue muy bondadoso por su parte, y tú decidiste gas
tarlo en ropa. Tienes buen aspecto, ¿pero puedes pensar
en lo que te hizo empezar a imaginarte de un modo un
poco diferente y querer presentarte ante mí y otras per
sonas con un aspecto aseado y bien vestido?
Paciente: Creo que la mayoría de vosotros me veis como una mala
persona, y soy algo más que eso.
La sesión continuó por esos derroteros pero, poco a poco, a la tera

peuta empezaron a inquietarle dos pensamientos. En primer lugar,
pensó que el paciente podía haber robado la ropa en una tienda y que
su explicación de que su abuela le había dado el dinero era falsa; en
segundo lugar, que lo había hecho para presentarse ante ella de una
forma agradable. Finalmente, ella sacó a relucir sus preocupaciones
en la sesión de una manera tan delicada como le fue posible.
Terapeuta: Volviendo a lo que has dicho de que la mayoría de la gen

te solo ve tu lado negativo, me pregunto si es un proble
ma para ti, porque la gente sabe que has estado en prisión
por estafa y temes que todo lo que hagas les lleve a pen
sar que podrías haber cometido otro delito. Es un poco
como si yo pensase que podrías haber conseguido tu
ropa nueva de esa forma y no gracias a tu abuela [intento
de focalizarse afectivamente que trata de captar el temor
potencial del paciente reflejado por la terapeuta].
Paciente: ¿Lo piensa de verdad?

Terapeuta: Se me ocurrió que podría haber ocurrido algo pareci
do, especialmente si querías tener buen aspecto para
venir aquí.
paciente: Así pues, usted realmente no confía en mí. Cree que lo he
robado, ¿no?
Terapeuta: No sé cómo lo conseguiste, pero has hablado muy poco
de tu abuela desde que empezamos la terapia, por lo que,
para mí, ella ha aparecido como «caída del cielo». ¿Por
qué no me hablas un poco de ella y de qué la llevó a dar
te dinero?
Paciente: Usted no me creería de todos modos.
Terapeuta: Creo que tenemos que afrontar el hecho de que has come
tido una estafa con tarjetas de crédito y fuiste a la cárcel
por ello. Por lo tanto, si de repente apareces con objetos
caros, la gente va a sospechar. Eso es algo con lo que ten
drás que vivir al menos durante un tiempo. Pero, prime
ro, consideremos lo que esperabas que pensase yo, sobre
todo porque nunca antes has mencionado a tu abuela.
Para mí, es una persona ficticia.
En este ejemplo la terapeuta está tratando de equilibrar la hones

tidad de su estado mental con una reflexión acerca de cómo esto
afecta a sus respuestas en terapia. Ella ha sido sincera y ha expresa
do sus propias suposiciones, mientras se "detiene y persiste” para
permitir que el paciente comience la exploración ulterior de lo que
alberga su mente y lo que entiende que podría engendrarse en la
mente del otro. De hecho, en este caso, la abuela del paciente había
viajado desde el norte de Inglaterra para visitarle y le dio un poco de
dinero, el cual había gastado en su apariencia. El área clave para su
examen posterior resultó ser, no ya la deshonestidad del paciente,
sino su apego a la terapeuta y su deseo de presentarse ante ella de
una manera atractiva.
Hay ocasiones en las que el paciente miente descaradamente o

intenta disimular un engaño evidente y, en esos momentos, es la
terapia en sí la que se ve amenazada. Inicialmente, es importante
transformar el engaño evidente en una verdad claramente expresa

da. Hasta que no se haya logrado esto, será imposible proseguir
con la terapia.
El engaño es interesante desde el punto de vista de la mentaliza
ción porque, para engañar de manera eficaz, el sujeto debe tener la
capacidad de comprender la mente de la otra persona y poder prede
cir lo que creerá o no creerá y bajo qué circunstancias. En este senti
do, los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad (TASP)
pueden tener una capacidad cognitiva altamente sintonizada para la
mentalización, pero nuestra experiencia es que esta capacidad apa
rente está, en realidad, muy restringida y raramente es generalizable
a las situaciones interpersonales complejas, tal como exponemos en
el capítulo 13. Los pacientes con TASP son capaces de mentalizar
determinados estados mentales; por ejemplo, el paciente explotador
capta fácilmente el estado subjetivo del paciente borderline depen
diente y sabe sintonizar con sus necesidades. Pero, si bien es capaz
de entender cognitivamente sus sentimientos subyacentes, los apro
vecha en su propio beneficio en lugar de empatizar afectivamente,
estimulando de entrada una confianza errónea y un afecto equivoca
do de su parte, lo cual constituye un abuso de la mentalización. Se
sigue de ello una relación desigual que se deteriora en el momento en
el que el paciente borderline expresa estados mentales y sentimientos
más complejos que el paciente con TASP no entiende y a los que no
puede reaccionar sino con violencia o medidas coercitivas para lle
var a su compañero a una posición en la relación que él sea capaz de
entender. Estas relaciones son peligrosas para el paciente borderline
dependiente e interfieren con el tratamiento cuando la relación tiene
lugar entre dos pacientes que se han conocido en la terapia grupal.
Más siniestro si cabe, desde el punto de vista del tratamiento, es el
paciente psicopático que tiene la capacidad tanto de fascinar como
de «leer las mentes» eficazmente, pero abusa de ello manifestando
una conducta severamente explotadora e incluso sádica. Como otros
tratamientos, nosotros tampoco tenemos respuesta a este problema,
aunque en otro lado ya hemos discutido algunos de los estados men
tales subyacentes que conducen a la violencia (Bateman, Bolton y
Fonagy, 2013; Bateman y Fonagy, 2008).
Estrategias
Las estrategias de desafío se resumen en el cuadro 9.7.
Declaraciones contrarias a la lógica

Responder de forma contraintuitiva asegura que el desafío se
rá una sorpresa para el paciente. Una intervención contraria a la
lógica -como, por ejemplo, en un nivel simple, una pregunta con
traria a los hechos- se mueve a contracorriente, puede revertir la
comprensión que está generándose en el momento y obliga a re
plantearse la perspectiva. El elemento clave aquí es la sorpresa.
En lugar de asumir las cosas, el paciente se ve obligado a pensar
durante unos momentos. No se trata de ningún tipo de «truco», en
el sentido de la psicología inversa; el terapeuta no está diciendo
una cosa con la esperanza de que el paciente se oponga de forma
natural a la sugerencia y se mueva en la dirección que el terapeu
ta quiere, sino que lo dice para estimular la mentalización y para
que el paciente empiece a reflexionar. Por ejemplo, si el paciente
afirma «Voy a abandonar la sesión, ya que me parece absurda», el
terapeuta podría responderle «Estaba pensando en lo importante
que es». En este momento, el terapeuta «se para y mantiene» la
declaración señalando que es importante. El objetivo es apartar la
atención del paciente de una posición fija de absorción en sí mismo
y llevarla a la consideración del otro. El paciente puede todavía
decidir abandonar la sesión, pero ha tenido que considerarlo desde
una perspectiva diferente, aunque solo sea momentáneamente. El
«centro de gravedad» ha cambiado.
® Declaraciones contrarias a la lógica

° Comentarios traviesos o «extravagantes»
0 Expresión emocional del terapeuta para reequilibrar la expresión emo
cional del paciente
• Sincero y justo.
Existe un considerable solapamiento con las intervenciones para

dójicas y muchos terapeutas, desde Adler (1956) en adelante, han
recomendado las intervenciones desafiantes basadas en declaracio
nes contraintuitivas, en especial con los pacientes provocadores
(Beutler, Moleiro y Talebi, 2002).
Travieso o «extravagante»
En ocasiones, efectuar comentarios traviesos o extravagantes pue
de «trasladar» rápidamente la no mentalización a un marco mentali-
zador. Las declaraciones traviesas son provocativas, pero absolutamente
inesperadas, y harán que el paciente se gire, preguntándose casi si ha
escuchado bien. Se parece a un doctor que entabla conversación con
un paciente que tiene fobia a las inyecciones y que le administra la
inyección mientras están hablando, de manera que, en el momento en
que el paciente se da cuenta de ello, ya ha recibido el pinchazo. La
observación podría producirse en forma de un diálogo paralelo en el
que, por ejemplo, el terapeuta habla de repente sobre un tema distinto
o cambia el enfoque. Podría adoptar, asimismo, la forma de una decla
ración peculiar con un significado ambiguo; un ejemplo célebre de este
tipo de comentario fue el efectuado por el futbolista Eric Cantona,
quien, al ser preguntado en una rueda de prensa acerca de una senten
cia reciente que le condenaba a trabajos comunitarios, respondió «Las
gaviotas siguen al barco porque saben que acabarán cayendo sardinas
al mar». De este modo, no solo dejó perpleja a la prensa allí reunida,
sino que provocó a un frenesí de reflexiones acerca de su posible signi
ficado. Esta es la reacción exacta que el desafío pretende estimular
durante una sesión. La atención tanto del paciente como del terapeuta
se orienta hacia otra área y se centra en ella al unísono.
Expresión emocional
Los pacientes esperan, y con razón, que sus terapeutas se mues
tren comedidos, e incluso no reactivos, en sus respuestas emociona
les. Un terapeuta que realiza movimientos contrarios en términos de
expresión emocional constituye toda una sorpresa para el paciente,
el cual puede reconsiderar su experiencia al tener que afrontar una
incongruencia inesperada. Por ejemplo, el rechazo del paciente a tra

tar con seriedad un problema choca con la seriedad y la gravedad o,
por el contrario, la ansiedad extrema es respondida con la minimiza-
ción del problema. Esto es algo que se solapa con nuestro principio
de gestionar el arousal del paciente durante la sesión. El terapeuta
siempre trata de equilibrar el nivel de arousal mediante sus interven
ciones y expresiones, para asegurar que el sistema de apego del
paciente no se halle sobreestimulado ni subestimulado. Para lograr
lo, lleva a cabo movimientos contrarios. Como regla general, el tera
peuta tiene más probabilidades de desafiar un arousal bajo.
Una paciente que minimizaba un episodio autolesivo en el que se

había cortado gravemente y luego despertó encontrando sangre en
las paredes de su dormitorio, sin la menor idea de lo que había suce
dido, dijo que eso «no era un problema tan grave». El terapeuta le
manifestó que se sentía horrorizado y que creía que tenía que hablar
de ello. La discusión giró en torno a la importancia del suceso,
mientras el terapeuta insistía en que este era un evento horrible y,
de hecho, su voz confirmaba su reacción. En esa situación fue sin
cero y no fingió. Le preocupaba que ella descartase el evento como
una pequeña ofuscación.
La reacción opuesta ante a un problema puede también desafiar

el procesamiento mental del paciente. En un momento dado, el tera
peuta se queda callado, deja de responder y espera a que se produzca
un cambio apreciable en el paciente. Cuando este observa el cambio
de conducta, es probable que también se produzca algún cambio en
su afecto. El paciente puede preguntar entonces por qué el terapeuta
no dice nada, a lo que el terapeuta podría responder, «Me alegra que
lo hayas mencionado. Gracias por preguntar. Me parecía estar
hablándole al vacío».
Por supuesto, estas intervenciones deben estar apoyadas en una
actitud de validación empática en la que el conflicto del paciente
constituye el núcleo del proceso atencional.
Sincero y justo
En el ejemplo del paciente bien vestido y la cuestión del engaño, la
terapeuta evidenció de manera abierta y franca sus preocupaciones.
No hubo disimulo alguno por su parte e intentó enmarcar el desafío

en un área relacionada con el foco afectivo. A veces, mostrarse since
ro, pero justo, e insistir decididamente en un área importante con
una mente abierta puede parecer insensible, pero tiene que llevarse
a cabo sin una actitud de condena ni censura. La terapeuta sabe por
qué está siguiendo un determinado curso de investigación y trata el
tema como cualquier otro; el problema no tiene nada que ver con
una cuestión moral, sino que es consecuencia de la no mentalización
y del colapso de la capacidad para gestionar las emociones e impul
sos. Ella se muestra directa y firme, segura y terminante, todas ellas
características aconsejables en los terapeutas que tratan a personas
con TLP (Gunderson, 2008). Solo cuando la situación se estabiliza y
se establece un nivel seguro de arousal, la terapeuta se muestra más
dubitativa e insegura.
El desafío sincero y justo es, a menudo, inevitable en situacio

nes de alto riesgo. Es posible que el paciente no quiera hablar
acerca de un intento de suicidio porque, si lo hiciese, desencade
naría la experiencia de equivalencia psíquica, y es natural que
desee evitar el dolor. El terapeuta comienza con la validación
empática del problema y avanza, poco a poco, insistiendo en la
necesidad de explorar la tentativa de suicidio, mientras gestiona el
nivel de arousal. Lo más importante no es el contenido de la explo
ración, sino la actitud.
El desafío como intervención para la violación de los límites

Es muy probable que una relación íntima entre dos o más pacien
tes cree graves dificultades tanto a los terapeutas como a otros
pacientes. No hay una sola respuesta correcta que satisfaga todas las
situaciones, pero esta es una situación en la que el desafío ha de
tenerse en cuenta y puede tener lugar en el contexto de la terapia
grupa!. Si van a ser explorados durante el tratamiento, ha de alentar
se la información abierta de ese tipo de eventos. De lo contrario, si se
producen, son propensos a llevarse a cabo en secreto, lo cual distor
sionará, más si cabe, la dinámica de la terapia grupal. Una pareja
«secreta» en el seno de un grupo actúa como un cuerpo extraño, des
conocido y estático, pero peligrosamente infeccioso cuando perma

nece demasiado tiempo sin exposición ni desintoxicación. Una vez
que se torna patente la relación íntima fuera del grupo entre dos
pacientes, el terapeuta permite que el grupo reaccione, considere sus
respuestas y aborde el efecto que tiene en los interesados y en el gru
po. Por consiguiente, nuestra primera reacción a una relación entre
participantes debe de ser franca y justa, pidiéndoles que discutan
abiertamente el desarrollo de su relación, el efecto posible en su par
ticipación en el tratamiento y su comprensión del efecto que tiene en
los demás. Desde la perspectiva de la mentalización, el problema es
que la formación de una pareja torna rígida la mentalización del
conjunto del grupo, pudiendo precipitar la pseudomentalización
crónica: «Creo que es bueno que se hayan juntado, así ¿por qué nece
sitamos preocuparnos por ellos?»; e incluso el pensamiento teleoló
gico: «Es positivo para ellos, ¡al menos obtienen del grupo algo
realmente bueno que pueden llevarse a casa!» En estas circunstan
cias, el terapeuta tiene que reclutar a otros miembros del grupo y
obligarlos a moverse desde un «diálogo de sordos» a un debate carac
terizado por la mentalización.
Una vez que se han explorado todas las vías y se torna evidente
que la relación ha de continuar, hay que cuestionar ese callejón sin
salida (véase el cuadro 9.8).
Se reiteran los límites del tratamiento, así como una comprensión

de la postura de los pacientes hacia estos límites:
Vosotros sentís que la relación os ayuda y entiendo que os haga

sentir más felices. Nuestra preocupación, en cambio, es que la
relación especial que mantenéis no solo interfiera con el curso de
vuestro tratamiento, sino que también distorsione el tratamiento
de los otros participantes en el grupo al verse excluidos de vuestra
relación especial. Somos conscientes de que vuestra opinión es
que puede tener poco efecto en lo que decidáis hacer, pero nuestra
experiencia es que puede ser problemático para todo el mundo y,
por tanto, tendremos que sopesar la posibilidad de que uno de los
dos abandone el tratamiento con la condición de que pueda volver
a él si la relación termina o si desea retomar el tratamiento trans
curridos 6 meses, momento en que podríamos asignarlo a otro
grupo.
R£X.Í.-JV-V-
1 1 1'
Desaff ío en ki violación de los li mites
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■■
O Aclarar los límites: deben reiterarse los límites acordados cuando
empezó el tratamiento
Una vez exploradas todas las vías, exponer el callejón sin salida: «Por
lo que puedo ver, estamos dando vueltas en círculos. Cuando digo
algo, vosotros simplemente lo desecháis como basura y, si bien estoy
dispuesto a aceptar que a veces lo sea, no puedo admitir que siempre
sea así»
o Declarar nuestro posicionamiento: «Si no podemos evitarlo, quizá me
vea obligado a reconocer que el tratamiento ha fracasado y debe ter
minar»
0 Monitorizar los sentimientos del terapeuta para asegurarse de que no
se produce ninguna acción impulsiva por su parte.
Es posible que el desafío consista en que sean ambos pacientes

quienes decidan, entre ellos, cuál es el que debe abandonar el
tratamiento.
El desafío como intervención para el paciente que quiere cambiar

de terapeuta
En ocasiones, paciente y terapeuta deciden que su relación ha
llegado a un callejón sin salida y no pueden continuar con la rela
ción terapéutica. Cuando eso ocurre, debe discutirse con el equipo
clínico antes de adoptar una decisión definitiva. Con suerte, habrá
habido un considerable debate previo en el equipo acerca de los pro
blemas suscitados en el tratamiento, por lo que la discusión acerca
de poner fin a la relación terapéutica no será ninguna sorpresa.
Sin embargo, hay otras ocasiones en las que un paciente desea

cambiar de terapeuta, pero al terapeuta le preocupa que se trate de
una petición inapropiada. Inicialmente, el terapeuta lo discute con
el paciente e intenta escucharle con una mente abierta, dejando a
un lado cualquier preocupación acerca del fracaso, la reputación o
el perjuicio profesional. Si se arriba a un punto muerto, entonces el
desafío podría ser una intervención apropiada.
Un paciente tenía antecedentes de muchas relaciones fallidas y dos

fracasos terapéuticos. Así que el terapeuta, habiendo agotado la
exploración, desafió al paciente: «Te diré qué haremos. Auséntate
durante un par de semanas y piénsalo. Yo, por mi parte, también lo
haré. La cuestión que debemos resolver es: Si cambias de terapeuta,
¿estarías alimentando algo que, de hecho, trajiste para solucionarlo
con el tratamiento? Es decir, cuando las cosas se ponen difíciles,
cambias de relación. Y yo acepto que por el momento nuestra rela
ción es difícil. Necesitamos saber si es eso lo que está sucediendo».
Este es un desafío relativamente modesto, «sincero y justo», que

ubica la reflexión del problema tanto en el paciente como en el tera
peuta. No se trata de una simple petición de que sea el paciente el
que lo piense, porque eso sería sincero pero injusto, ya que el
paciente tendrá serios problemas para distanciarse de su necesi
dad de cambiar de terapeuta y analizar su motivación. El terapeuta
tiene que ser sincero como parte del proceso de modelado y, en el
siguiente encuentro, demostrar que lo ha reflexionado, tal vez con
pruebas teleológicas en forma de un escrito que recoja algunos de
los puntos más importantes.
Referencias
Adler, A. (1956). The Individual Psychology of Alfred Adler. Nueva York, NY:
Basic Books.
Bateman, A., Bolton, R. y Fonagy, P. (2013). «Antisocial Personality Disor
der: A Mentalizing Framework», Focus: The Journal of Lifelong Lear-
ning in Psychiatry, 11, págs. 1-9.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2008). «Comorbid Antisocial and Borderline
Personality Disorders: Mentalization-Based Treatment», Journal of Cli
nical Psychology, 64, págs. 181-194.
Beutler, L.E., Moleiro, C. y Talebi, H. (2002). «Resistance in Psychothera
py: What Conclusions Are Supported by Research», Journal of Clinical
Gunderson, J.G. (2008). «Borderline Personality Disorder: A Clinical Gui-
de», Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
-
El foco relacional de la
mentalización: indicadores
transferenciales y mentalización
de la relación
Introducción
Existen razones de peso para utilizar la relación paciente-terapeu

ta como un vehículo para llevar a cabo un escrutinio cuidadoso del
tratamiento de las personas con trastorno de la personalidad. En pri
mer lugar, nuestro principal argumento es que el apego y el dominio
interpersonal están en la raíz del funcionamiento de la personalidad y
de sus trastornos, una visión que hemos elaborado al comienzo ele este
libro. En segundo lugar, la estrategia de la evitación interpersonal
puede convertirse en una respuesta a las relaciones dolorosas experi
mentadas por las personas con TLP. Esto se torna patente en los resul
tados a largo plazo, que sugieren que las personas con TLP continúan
teniendo vidas que, según sienten ellos, son de «segunda clase». En
tercer lugar, los estudios de los resultados de todos los tratamientos
muestran que las relaciones íntimas son un problema para las perso
nas aquejadas de TLP. Aunque la adaptación interpersonal de los
pacientes mejora con la MBT, existen evidencias de que podría lograr
se una mejoría más importante si nos centrásemos más en las relacio
nes. Por último, se sabe que la propia relación clínica y los sentimientos
del terapeuta generados durante el tratamiento causan problemas
considerables a los servicios y los individuos, tanto dentro como fuera
de los servicios de salud. Esta relación no puede ser ignorada.
Indicadores transferenciales
Los «indicadores transferenciales» son intervenciones que vincu

lan el contenido -por ejemplo, los patrones de conducta- y el proceso
de la sesión con la relación entre terapeuta y paciente (movimiento
interno) o con la vida externa del paciente (movimiento externo), si
bien carecen de suficiente profundidad y complejidad para mentali
zar la relación. Aunque constituyen un elemento importante y nece
sario de la mentalización, tan solo señalan el camino para mentalizar
la relación. El objetivo de los indicadores transferenciales es mover
la terapia hacia el aspecto del aquí y ahora de las interacciones inter
personales, identificar los patrones de apego y sus consecuencias y
centrar la atención en las interacciones interpersonales importantes.
Pueden utilizarse, por consiguiente, desde muy temprano tanto en el
tratamiento como en la fase de evaluación. Los indicadores transfe
renciales tienen que ver con el momento actual porque no relacionan
el pasado con el presente ni desplazan la terapia desde el presente al
pasado -con el consiguiente peligro, siempre latente, de estimular el
modo simulado-, sino que vinculan el presente exterior al proceso
actual del tratamiento o, por el contrario, mueven la emoción actual
de la sesión hacia la vida exterior del paciente.
Dependiendo de la intensidad de la emoción experimentada
durante la sesión, los «indicadores transferenciales» dirigidos desde
el exterior hacia el interior, pueden vincularse a las instalaciones del
dispositivo («...lo que te hace sentir esta sala...»), el tratamiento en sí
(«...lo mismo que sientes sobre el programa...»), la terapia en sí («...
supongo que mentalizar puede acarrearte un dolor similar...»), la
sesión («...tal como ocurre hoy...») y, a veces, el terapeuta («...quizá
sientas lo mismo cuando yo...»).
Como principio general, asumimos que vincular declaraciones
usando una trayectoria que va desde lo impersonal, en un extremo
(por ejemplo, el edificio donde se ubica el departamento), hasta ló
personal (es decir, el terapeuta en sí), en el otro extremo, provoca un
incremento de la intensidad emocional interpersonal. Corresponde
al terapeuta elegir la intensidad del vínculo que establece en cual
quier momento dado. Y eso dependerá de cuánto desee aumentar la
EL FOCO RELACIONAL DE LA MENTALIZACIÓN 397
Los «indicadores transferenciales» son siempre actuales:
• Vinculan declaraciones y generalizaciones: «Eso parece ser lo mismo

que antes y es posible que...», «Así pues, a menudo, cuando sucede algo
similar, comienzas a sentirte desesperado y sientes que no les gustas»
• Identifican patrones: «Parece que siempre golpeas o gritas a la gente
cuando te sientes lastimado, y eso hace que te metas en problemas. Qui
zá debemos considerar lo que ocurre»
• Efectuar sugerencias «transferenciales»: «Veo lo que podría suceder si
sintieses que algo de lo que te digo te hiere»
• Indican la pertinencia para la terapia: «Eso puede interferir con el
hecho de que trabajemos juntos».
tensión y la emoción durante la sesión. Cuanto más «candente» sea

la sesión, más recomendable será vincularla a un nivel bajo de inten
sidad, durante un breve periodo, para comprobar si el paciente pue
de tolerar una mayor presión antes de avanzar a niveles superiores.
Una vez se han establecido vínculos directos con el terapeuta, nos
situamos en el ámbito en que es posible mentalizar la relación.
En el cuadro 10.1., facilitamos un resumen de los aspectos típicos
de los «indicadores transferenciales».
La paciente implicada
Una paciente hablaba profusamente sobre sus relaciones con
otras mujeres y se lamentaba del hecho de que, pasados unos cuan
tos meses, todas terminaban en duras disputas. Ella sentía que siem
pre se repetía un patrón en el que era cada vez más dependiente
hasta que se sentía atrapada y forzada a escapar, lo que usualmente
ocurría culpando a su pareja de los problemas.
Paciente: Le dije que no se preocupaba por mí. Ella respondió

que sí que lo hacía, pero no era verdad. Si fuese cierto,
habría venido a buscarme. Pero nunca lo hizo, como
tampoco ninguna de las demás, aunque yo estaba alte
rada y enojada.
Terapeuta: Estaba pensando que, tal vez, esto es algo a lo que te
nemos que prestar atención. Es posible que también te
impliques mucho con el tratamiento y que eso haga que te
sientas atrapada o que creas que no nos preocupamos por
ti. Y entonces querrás dejarlo. Tengo que recordarte que,
si eso ocurre, te buscaremos y nos pondremos en contac
to contigo para ayudarte a volver. Debemos vigilar eso y
tú podrías avisarme si empiezas a sentirte atrapada.
El terapeuta trata ahora de compartir una cierta responsabilidad

a la hora de observar si, durante el tratamiento, se activa ese patrón.
Paciente: No creo que eso me suceda aquí.

Terapeuta: Espero que no, pero al menos sabremos qué hacer si ocu
rre. Me lo harás saber si percibes que está pasando, y yo,
por mi parte, lo plantearé si creo que eso es lo que ocurre.
Paciente: Hummm.
El paciente intolerante
Paciente: Me desagrada no saber lo que piensan los demás. Puedo
evitarlos o ignorarlos quedándome callado y guardando
para mí mis propios pensamientos. No comparto nada si
los otros no lo hacen. Es peligroso.
Terapeuta: Por tanto, si no hablas v te guardas las cosas para ti, tendré
que preguntarte si lo que pienso te hacer sentir ansioso.
Paciente: No comento nada si no sé lo que piensa la otra persona al
respecto.
Terapeuta: Háblame más acerca de eso. ¿Serás capaz de preguntar
me qué pienso o te quedarás callado?
Paciente: Podría hacerlo.
Terapeuta: Sería bueno si lo hicieses. Pero trataré de recordar que,
cuando te quedas callado, puedes estar preocupado por
lo que yo estoy pensando. En general, no obstante, te
comunicaré lo que pienso. ¿Qué ocurre para que sientas
que no sabes lo que piensa la otra persona? ¿Ha habido,
en el día de hoy, algún momento en que te hayas sentido
de ese modo?
Mentalización integradora
En este caso, en lugar de hablar de interpretación, utilizamos el

término integración. Aunque en el pasado, hemos hablado de «men
talización interpretativa», esto se confunde con la técnica de inter
pretación utilizada para generar comprensión profunda en el
psicoanálisis y las terapias psicodinámicas. Pero eso no es lo que nos
interesa a la hora de mentalizar la relación, sino que estamos más
interesados en recomponer, más allá de la clarificación, el rompeca
bezas de la narrativa del paciente. La estructura básica de la menta
lización integradora implica presentar una perspectiva más detallada
de lo que dice el paciente, ubicándola en un contexto de creciente
complejidad. Después de haber sido confundido con otra cosa, algo
se vuelve más claro.
En la MBT-I, utilizo el ejemplo de un «libro» para ilustrar este pro

ceso. Muestro un objeto que, a todos los efectos, parece un libro.
Cuando pregunto a los participantes, todos ellos responden que se
trata de un libro y, cuando les pregunto de nuevo por qué afirman
que es un libro, hacen referencia a los hechos, es decir, tiene una
cubierta y un título escrito en ella, un lomo, páginas, etcétera.
Sugiero entonces que lo observemos más detenidamente y le demos
la vuelta. En la contraportada hay más cosas escritas. Así pues,
estamos todos convencidos de que se trata de un libro. Sugiero
entonces que lo veamos aún con más detalle y lo abramos para ver
cuál es el tema. Pero, al abrirlo, ¡resulta ser una caja de bombones
y no un libro en absoluto! Hasta que no lo observamos con más
detalle, no descubrimos que no era lo que pensábamos, sino otra
cosa muy diferente.
Normalmente, la mentalización integradora sucede a la extensa

elaboración de la experiencia que el paciente está describiendo. La
elaboración, como ya hemos descrito en el capítulo 9, consiste en
enriquecer una descripción en colaboración con el paciente. De ese
modo, cuando el paciente describe que se siente molesto por algo, el
trabajo de elaboración identifica las emociones conectadas, quizá
ansiedad o vergüenza, y las enlaza con una descripción más comple
ja y detallada de la experiencia. Por ejemplo, una declaración inicial
acerca de sentirse «furioso» con un administrador termina siendo
elaborada en el sentido de que la persona se siente profundamente

preocupada acerca de verse criticada, reconociendo que su percep
ción surgió a raíz de interpretar que la expresión facial y la postura
corporal del administrador le parecieron amenazadoras y debilita
doras. Si bien la elaboración no pretende mentalizar la reacción del
paciente, en la mentalización integradora el terapeuta vincula la
reacción del paciente con un determinado estado mental de este en
una secuencia causal de cognición y afecto. En el escenario recién
descrito, una declaración mentalizadora integradora podría ser la de
vincular la reacción furiosa del paciente ante el temor a la crítica con
una simple declaración del tipo «Bueno, tal vez te sentiste asustado
de que fueses a recibir una crítica, y eso te puso furioso». El objetivo
es elaborar junto al paciente los eventos en términos del proceso
mental y tratar de analizar brevemente con el paciente el modo en
que él y el administrador estaban actuando en ese momento, utili
zando el lenguaje propio del estado mental para dar sentido a las
acciones de ambos tanto para el paciente como para el terapeuta.
Los pasos de la mentalización integradora son:
1. Clarificación y elaboración de ambas, emoción y experiencia

2. Identificar el fallo en la mentalización y alentar la mentaliza
ción activa en torno al mismo tema
3. Presentar una visión o perspectiva alternativa.
Por ejemplo, una paciente informó de una discusión dolorosa con

su pareja, en el contexto de un intenso ataque de posesividad y celos
por su parte, que terminó con acusaciones de infidelidad. Al tratar
de esclarecer la experiencia, el terapeuta pudo sonsacar a la paciente
de qué modo su incapacidad para entender la conducta de su pareja
la había convencido completamente de que la había engañado. El
terapeuta reconoció esto como equivalencia psíquica y el indicador
de que se había producido un fallo al mentalizar a su pareja. Aunque
es posible que su pareja le fuese infiel, esta no era la única posibili
dad. Sin embargo, en primer lugar, el terapeuta validó empática
mente la experiencia de la paciente, en consonancia con su objetivo
de reactivar la mentalización y establecer una plataforma comparti
da para emprender la elaboración ulterior. Así pues, validó la incer
tidumbre que tenía la paciente, generada por el secretismo de su

pareja y sus frecuentes retrasos al volver del trabajo a casa. Esto per
mitió, en esta ocasión, que saliese del modo de equivalencia psíqui
ca. En la elaboración, a partir de este punto, del estado mental de la
paciente, se hizo más evidente cómo la tardanza de su pareja desen
cadenó el miedo al abandono, lo que la condujo, a su vez, a una abru
madora sensación de celos y posesividad. También resultó obvio que
el probable impacto de todo ello en su pareja no era en absoluto evi
dente para la paciente.
Terapeuta: No tengo modo de saber cómo se sentía John, pero me

parece, como has dicho, que simplemente no sabías
cómo dejar de «atacarle».
Paciente: Sencillamente no podía parar. Nada de lo que él pudiera
decir servía para tranquilizarme.
Terapeuta: Me pregunto cómo puede sentirse alguien cuando nada
de lo que diga puede cambiar la situación.
Paciente: Imagino que se sentía tan impotente como yo.
Terapeuta: ¿Y eso es todo lo que sentiría? [Tratando de elaborar los
sentimientos del otro.]
paciente: No lo sé. Supongo que también se sentiría muy frustrado
y enfadado.
Terapeuta: ¿Crees que John se sentía frustrado y enojado?
Paciente: Debía de sentirse así y, por eso, me amenazó.
Terapeuta: Pero no creo que fueses consciente de ello en ese momen
to. No creo que supieses el efecto que estaba teniendo en
él [reconociendo la no mentalización].
Paciente: No me importaba, sencillamente sentía que tenía que
seguir hasta conseguir cierta seguridad porque, de lo
contrario, me iba a volver loca.
Terapeuta: Suena como si te sintieses verdaderamente desesperada,
¿es eso correcto? [Elaboración de los sentimientos de la
paciente.]
Paciente: Sí, me sentía totalmente desesperada. Pensé que iba a
perderle y que iba a quedarme sola de nuevo.
Terapeuta: ¿En qué forma ibas a perderle? [Elaboración ulterior.]
402 TRATAMIENTO BASADO EN I.A MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Paciente: Yo quería que estuviese conmigo, así que cada vez que se
alejaba, lo seguía [descripción del aspecto teleológico de
la no mentalización en ese momento.]
terapeuta: Quizá «no lo dejabas», como dices, para asegurarte de
que no te quedabas sola y, tal vez, incluso el hecho de que
te amenazase fuese, para ti, una manera curiosa de tran
quilizarte en ese sentido [Aludiendo a un aspecto alter
nativo en la interacción.]
paciente: No creo que debamos ir por ahí amenazándonos mutua
mente. Al final, es horrible.
La paciente está empezando ahora a reflexionar más acerca de su

relación, con lo que la comprensión de la interacción se ha vuelto
menos bidimensional y más polifacética.
Mentalizar la transferencia o mentalizar la relación
Tanto los colegas psicoanalíticos como los no psicoanalíticos nos

preguntan a menudo si la MBT recomienda «utilizar la transferen
cia». Nuestra respuesta estándar es:
Todo depende de lo que se quiera decir con esa expresión. Si se

quiere decir con ello que nos centramos en la relación paciente-
terapeuta en la esperanza de que la discusión sobre esa relación
contribuya al bienestar del paciente, la respuesta es un enfático
«sí». En cambio, si «utilizar la transferencia» significa vincular, en
el contexto del tratamiento, el patrón actual de conducta a los
patrones de las relaciones mantenidas durante la infancia y las
relaciones actuales fuera del entorno terapéutico, entonces, la res
puesta es un «no» casi igual de enfático.
Aunque podemos señalar similitudes entre los patrones de rela

ción en la terapia y en la infancia o, actualmente fuera de la terapia,
el objetivo de esto no es proporcionar al paciente una explicación
(comprensión) que pueda utilizar para controlar su patrón de con
ducta, sino simplemente aludir a un fenómeno desconcertante que
requiere reflexión y contemplación, los cuales forman parte de nues
tra actitud indagadora general, destinada a facilitar la recuperación
de la mentalización.
En consecuencia, cuando hablamos de «mentalizar la transferen

cia», esta es una expresión abreviada que utilizamos para animar a
los pacientes a pensar acerca de la relación que están manteniendo
en el momento actual (véase el cuadro 10.2). Uno de los autores (AB)
prefiere denominar a este nivel de intervención «mentalizar la rela
ción», principalmente porque recuerda al terapeuta que debe cen
trarse en el aspecto relacional de la interacción en cada momento y
no preocuparse por la causalidad ni la intuición. Además, se aleja de
la discusión académica sobre lo que es y no es la «transferencia» y,
por ese motivo, entrecomillaremos el término «transferencia» a lo
largo de esta sección.
El objetivo de mentalizar la relación consiste en crear una pers

pectiva alternativa, centrándose en la atención que deposita el pa
ciente en otra mente -la mente del terapeuta-, y en asistirle en la ta
rea de contrastar la percepción que tiene de sí mismo con el modo en
que es percibido por otras personas, es decir, por el terapeuta o quizá
por los otros miembros del grupo terapéutico. Además, el paciente
puede estar sensibilizado, debido a su experiencia pasada, frente a la
situación actual y, por tanto, experimentar que el terapeuta alberga
motivaciones subyacentes que, en realidad, no existen. Por eso, se
hace hincapié en utilizar el patrón de las relaciones para mostrar
de qué modo los demás pueden experimentar de manera diferente
Cuadro 10.2. Mentalizar la relación
Trabajo con la relación {debe ser un proceso mentalizador):

• Énfasis en el momento actual
• Contrastar la percepción que tiene el paciente sobre el terapeuta con la
percepción tiene de sí mismo (o con la percepción que tiene de los otros
miembros del grupo)
• Vincular a los aspectos seleccionados de la situación terapéutica (a
los que pueden estar sensibilizados por sus experiencia previas) o del
terapeuta
0 Subrayar la motivación subyacente tal como se evidencia en la terapia
• Trabajar en pos de perspectivas alternativas.
las conductas y motivaciones. Por ejemplo, la experiencia de que el

terapeuta es persecutorio y exigente, destructivo y crítico hasta la
crueldad, no se equipara a su verdadera motivación. Puede ser una
percepción válida, dada la experiencia del paciente de la conducta
del terapeuta, pero es probable que existan otras formas de percibir
lo que hay detrás de su conducta. Una vez más, el objetivo no es pro
porcionar al paciente una comprensión profunda de la razón por la
cual distorsiona su percepción del terapeuta (si es que es así) de una
forma específica, sino más bien generar curiosidad de por qué, dada
la ambigüedad de las situaciones interpersonales, decide aferrarse a
esa versión concreta. Al centrarnos en las razones por las que podría
estar haciendo eso, esperamos ayudarle a recuperar la capacidad de
mentalización y, en ese sentido, abandonar la rigidez, lo esquemáti
co, la equivalencia psíquica y el modo teleológico, de interpretar tan
to la conducta de los demás como su propia subjetividad. Así pues,
si bien observamos la motivación que la persona podría tener para
manifestar un tipo particular de «transferencia», la razón que hay
detrás de dicha exploración es, como siempre, alentar el proceso de
mentalización en el marco de la interacción interpersonal.
Indicadores para mentalizar la relación

Existen una serie de indicadores que sugieren que el terapeuta
debe abordar la mentalización de la relación (véase el cuadro 10.3).
En primer'lugar, toda interrupción del proceso de mentalización en
el curso de la sesión nos indica que paciente y terapeuta deben
pararse a pensar en lo sucedido. ¿Se tambalea de repente la interac
ción? ¿Ha habido un cambio repentino de tema? Para empezar a
mentalizar la relación en este contexto, el terapeuta puede simple
mente preguntar, «¿Ha habido algo de lo que he dicho que haya
hecho que tu mente se dirigiese a otra cosa?» En segundo lugar, las
estrategias de apego esbozadas en la formulación, y cuya importan
cia para las relaciones se convino entonces, pueden tornarse eviden
tes en una sesión o durante varias sesiones. Por lo general, para
mentalizar la relación en este contexto, hay que empezar definiendo
el foco del afecto. En tercer lugar, el terapeuta puede tener un per
sistente sentimiento de contrarrelación que le lleve, por ejemplo, a
sentirse bloqueado o inútil. En este caso, de nuevo, se puede empe

zar con la elaboración del foco afectivo. Por último, el paciente pue
de estar describiendo algo sobre experiencia actual con el terapeuta.
En este caso, mentalizar la relación es algo que debe tener lugar en
la inmediatez de la sesión.
Proceso de mentalización de la relación

Quizá la mejor manera de explicar de qué modo la MBT utiliza la
«transferencia» sea describir los seis pasos a dar para mentalizar la
relación (véase el cuadro 10.4).
El primer paso, para tratar de llevar al paciente más allá de la
equivalencia psíquica, es el de validar el sentimiento «transferencial»
o la afirmación que el paciente ha efectuado acerca del terapeuta.
Esta es la primera tarea porque, a menos que el paciente desarrolle
un proceso de mentalización más robusto, no será posible mentali
zar la relación. El peligro del abordaje clásico de la «transferencia»
es que podría invalidar implícitamente la experiencia del paciente, lo
cual resulta alienante para las personas con TLP. La persona que,
funcionando en el modo de equivalencia psíquica, siente que el tera
peuta es persecutorio, no extrae ningún beneficio del hecho de que
su experiencia sea «interpretada» como parte de una distorsión. En
esta situación, el paciente experimentará que el terapeuta fracasa a
la hora de entender su experiencia. En el modo de equivalencia psí
quica, el interior «equivale» al exterior, de manera que el paciente
situado en este modo está siendo perseguido; la referencia a un tipo
de relación diádica víctima-victimizador, basada en las relaciones
pasadas, no genera ninguna reflexión.
• Interrupción repentina, durante la sesión, del proceso de mentalización

0 Las estrategias de apego se tornan evidentes
• Sentimiento persistente de contrarrelación
• Bloqueo de la interacción paciente-terapeuta
• El paciente describe la experiencia inmediata del terapeuta.
• Validar la experiencia
® Explorar la relación actual
° Aceptar y explorar la actuación (la contribución del terapeuta, las
propias distorsiones del terapeuta)
® Colaborar para llegar a una comprensión
° Presentar una perspectiva alternativa/adicional
° Monitorizar y explorar la reacción del paciente a la nueva comprensión.
De ese modo, el primer paso para mentalizar la relación es asegu

rarse de que el paciente siente que su experiencia es tomada en serio
y que esta es real y legítima, en el sentido de que debe tener buenas
razones, que normalmente hay que buscar en las acciones del tera
peuta, para que el paciente experimente al terapeuta de un determi
nado modo.
Paciente: Usted es muy modesta. Ya lo pensaba antes, pero la últi

ma noche eso me hizo sentir enfadada.
Terapeuta: No estoy segura de lo que he hecho para llevarte a pensar
que soy demasiado modesta. Tampoco estoy segura de
me vea a mí misma de esa manera. ¿Puedes decirme por
que piensas eso?
Paciente: Estuve viendo en YouTube un vídeo suyo impartiendo
una conferencia, y uno de los participantes fue grosero
con usted. Cuando criticó parte de su trabajo, usted se
limitó a aceptarlo. [La paciente siguió explicando eso con
mayor detalle.]
Terapeuta: Puede que tengas razón. Comprendo que pensases que
no me defendí. ¿Pero de qué modo se relaciona eso con
ser demasiado modesta?
La terapeuta trata de entender su propia contribución a la expe

riencia que tiene la paciente de que es modesta cuando, después de
recibir una crítica, no se defiende. A partir de ahí, necesita compren
der qué es lo que ha llevado a la mente de la paciente a este punto
durante la sesión.
Terapeuta: ¿Por qué, en este momento, te ha venido eso a la mente?

Paciente: No estoy segura. De pronto me ha parecido que usted
dudaba de lo que estaba diciendo.
El segundo paso consiste en explorar la relación actual para iden

tificar los eventos ocurridos durante la sesión que generan la «trans
ferencia» de sentimientos. Asimismo, deben aclararse los hechos
desde la perspectiva del paciente. Las técnicas de elaboración y
exploración, discutidas en el capítulo 9, también se aplican a los sen
timientos «transferenciales». Es importante analizar la complejidad
de los sentimientos reportados. Considerando ahora otro ejemplo, si
el paciente afirma sentirse enojado o frustrado, ¿qué otros senti
mientos acompañan o subyacen a ese sentimiento? ¿Se trata de
decepción con el terapeuta o de un sentimiento de humillación por
estar bloqueado con alguien que parece incapaz de ayudarnos? ¿O
quizá incluso tenga que ver con el placer de vencer al terapeuta? Las
conductas que desencadenan los pensamientos y los sentimientos
deben explicitarse, a veces con un nivel doloroso de detalle. En este
punto, el terapeuta tiene que mostrar cautela para no pseudomenta-
lizar la conducta, esto es, tratando de explicarla o de vincularla con
excesiva rapidez a la experiencia subjetiva. Eso puede, inadvertida
mente, surtir el efecto de invalidar la experiencia del paciente. Será
más importante, en lugar de buscar las supuestas razones subyacen
tes, trazar las acciones hasta los sentimientos, en el sentido de explo
rar el impacto emocional que tiene lo que hayan hecho el terapeuta
o el paciente.
El tercer paso pasa por aceptar la actuación. La mayoría de las

experiencias que tiene el paciente acerca del terapeuta se basan en
la realidad, aun cuando solo estén conectadas parcialmente con
ella o con un componente exagerado de esta. Eso puede significar
que el terapeuta se ha visto arrastrado a la «transferencia» y actua
do de una manera consistente con la percepción que tiene el pacien
te de él. Quizá es más fácil atribuir eso a una «manipulación del
paciente»; sin embargo, sería completamente inútil, cuando no
dañino, sugerir, como en este caso, una acción consciente por parte
del paciente y ninguna contribución por parte del terapeuta. Por el
contrario, el terapeuta ha de reconocer explícitamente que incluso

las actuaciones parciales de la «transferencia» son acciones invo
luntarias e inexplicables cuya agencia acepta. Dado que él es su
«dueño», no las atribuye al paciente. También es posible que el tera
peuta haya actuado según sus propios patrones. Llamar la atención
sobre este tipo de acciones puede ser muy importante para propor
cionar al paciente el ejemplo de que se puede aceptar la agencia
incluso de los actos involuntarios y de que dichos actos no invali
dan la actitud general que el terapeuta intenta transmitir. Esto pue
de ser esencial para superar la postura teleológica del paciente,
según la cual solo las acciones son importantes.
En la secuencia anterior, la terapeuta coincidió con la paciente no
solo en que, a veces, se sentía dubitativa, sino también en que había
estimulado esa declaración particular en ese momento de la sesión,
pero que, en ocasiones, se infravaloraba cuando la paciente mencio
naba que admiraba algo de la terapeuta.
Terapeuta: Así pues, ¿cuando me muestro insegura eso te molesta?

Paciente: Sí, porque me pregunto «¿Por qué no dice simplemente lo
que piensa?»
Terapeuta: Tienes razón al afirmar que, simplemente, me sentía
insegura. ¿Pero eso te lleva a creer que, en realidad, no
digo lo que pienso y que estoy, de hecho, segura?
Paciente: No, en realidad no se trata de eso. Es más que usted no
valora lo que dice y que, en el vídeo de YouTube, no valo
raba lo que había conseguido con su investigación y así
sucesivamente.
Terapeuta: Así pues, lo que tanto te molesta es que no valoro sufi
cientemente mi propio trabajo. ¿Y qué hiciste la última
noche?
El cuarto paso consiste en trabajar conjuntamente en el proceso

exploratorio para llegar al quinto paso, consistente en establecer,
acordar y definir una perspectiva alternativa, a la cual se debe llegar,
como ocurre con cualquier otra forma de mentalización integrado-
ra, con el mismo espíritu de colaboración. La metáfora que utiliza
mos durante la formación es que el terapeuta no debe imaginarse
sentado frente al paciente, sino a su lado. Están sentados, el uno jun

to al otro, observando los pensamientos y sentimientos del paciente,
adoptando ambos una actitud indagadora. En consecuencia, la posi
ble molestia del paciente durante la sesión se convierte en objetivo de
investigación conjunta. La pregunta que el terapeuta se formula
ahora no es si la percepción es una distorsión o no, sino más bien
«¿para qué sirve?»
Siguiendo con el ejemplo actual de la «terapeuta demasiado
modesta», ¿por qué le importa a la paciente que la terapeuta se mues
tre vacilante y no se defienda cuando se ve cuestionada? En este caso,
la paciente comunicó a la terapeuta que, poco después de ver el vídeo
de YouTube, se había hecho cortes superficiales en el brazo, una
acción que indica que el vídeo tuvo un efecto importante en ella. Así,
la terapeuta se centró en el sentimiento de molestia que la había con
ducido a la disregularización personal. La terapeuta esperaba que la
paciente participase en este proceso pero, por supuesto, a menudo la
paciente se limitaba simplemente a repetir lo que la terapeuta ya
había afirmado. Esta reacción, sin embargo, también puede conver
tirse en tema de investigación.
Paciente: Bueno, ¿no le parece que merece la pena luchar por el

trabajo que ha llevado a cabo y defender su importancia?
Terapeuta: Sí, y lo hago, pero también puedo ver que quieres que
haga más de lo que hice en esa ocasión. Pero ¿por qué te
molestó tanto como para hacer que te cortaras?
Paciente: [Permanece callada durante un tiempo.]
Después de varias comprobaciones en torno a este asunto, la

terapeuta se puso a trabajar para alcanzar el quinto paso, consisten
te en que terapeuta y paciente definan, caractericen y acuerden una
perspectiva alternativa. Esta no es una interpretación de la situa
ción, sino una «observación» más detallada y con un matiz diferente
de lo ocurrido. El objetivo principal es mentalizar la experiencia de
«transferencia» del paciente de que no todo es lo que parece y que
las reacciones y contrarreacciones portan un «equipaje» adosado
que nos infunde un tipo de sensibilidad en el momento. En el ejem
plo concreto que estamos considerando, se deduce que la paciente
admiraba el trabajo de la terapeuta y que había leído algo al respec

to. La paciente creía que el trabajo de la terapeuta estaba más allá
de lo que ella había conseguido nunca y, sin embargo, ella también
sentía que había logrado algunas cosas buenas que valoraba de sí
misma. En una lógica afectiva distorsionada, la paciente sintió de
manera punzante que, si la terapeuta no valoraba sus propios logros,
que eran mucho mejores que los de la paciente, entonces, eso signi
ficaba que se engañaba a sí misma y que sus propios logros no eran
importantes. Al parecer, el visionado del vídeo de YouTube había
socavado su autoestima y la había llevado a derrumbarse, haciéndo
la sentir que era insignificante. La «perspectiva alternativa», en este
caso, era que el problema no tenía que ver con que la terapeuta fue
se demasiado modesta, sino con la vulnerabilidad que sentía la
paciente a perder, cuando se relacionaba con otras personas, una
sensación de orgullo personal hacia sus propios logros. Los otros
influían excesivamente en su propia autonomía.
Después de este nivel de aclaración, el terapeuta no puede quedar
se de brazos cruzados admirando su inteligencia. Por eso, resulta
esencial un sexto paso, consistente en monitorizar la reacción del
paciente. ¿Acepta este fácilmente la discusión detallada? ¿La recha
za? ¿Conduce a un diálogo constructivo? La reacción revelará la vali
dez o no del proceso de mentalización que ha tenido lugar (véase el
cuadro 10.5). El peligro más grave es que todo el proceso desencade
ne el modo simulado o incluso que tenga lugar «dentro» de dicho
modo. El terapeuta debe permanecer alerta a esta posibilidad, espe
cialmente cuando el paciente parece estar de acuerdo. El desacuerdo
o la activación de emociones y de información adicional sugieren
que el paciente es capaz de considerar lo que se le dice y de redirigir
la conversación hacia aspectos más significativos.
En la sexta etapa, el terapeuta está, de hecho, volviendo al primer
paso del proceso de mentalización de la «transferencia» y tiene que
reiniciar todo el proceso validando la reacción del paciente. Lo que
importa no es tanto el destino como el viaje: de lo que se trata es de
integrar al paciente en el proceso de descubrir el modo en que fun
ciona la mente.
• Evitar interpretar la experiencia como una repetición del pasado o

como una desviación, lo cual tan solo provocará que la persona con
TLP sienta que lo que sucede en la terapia es irreal
• El paciente puede verse arrastrado al modo simulado:
- El paciente elabora una fantasía de entendimiento con el terapeuta
- Poco contacto con la realidad vivencial
- No generalización.
Mentalizar la contrarrelación o mentalizar los sentimientos en

el terapeuta
Este tema ha sido abordado, hasta cierto punto, en el capítulo 6.

Aquí nos ocuparemos de la forma técnica en la que el terapeuta señala
y utiliza constructivamente los sentimientos que alberga durante la
sesión. Como hemos afirmado en la exposición acerca de la «transfe
rencia», el terapeuta no debe concluir que los sentimientos que experi
menta proceden del paciente. No obstante, pueden ser relevantes para
la interacción con él: mentalizar explícitamente la experiencia del tera
peuta en relación con el paciente es, en la MBT, una parte importante
del proceso interpersonal. En principio, el terapeuta MBT supervisa
cuidadosamente sus sentimientos de perplejidad y confusión porque
estos contribuyen a una auténtica actitud de no saber (cuadro 10.6).
Pero son las respuestas emocionales más complejas las que deben
ser aprovechadas. El paciente ha de ser capaz de monitorizar con
exactitud los estados emocionales en otras personas y de reconocer su
propia contribución a la creación de dichos estados. Para fomentar
este proceso, el terapeuta comunica abiertamente lo que ocurre en su
mente, en el caso de que sea relevante para la interacción entre pacien
te y terapeuta. Esto es especialmente importante cuando hay algo en
una sesión, o en varias sesiones, que interfiere con el progreso del tra
tamiento. Por ejemplo, la mente del terapeuta puede verse asaltada
por deseos sobreprotectores hacia un paciente o bien por el miedo y
la antipatía. Estos sentimientos no solo ocuparán su mente y evitarán
que se centre en el paciente, sino que también pueden ser de particu-
Cuadro 10.6. Componentes de la mentalización de la contrarrelación (1)

® Monitorizar los estados de confusión y perplejidad
• Compartir la experiencia de no saber
» Eludir la omnipotencia terapéutica
• Atribuir los sentimientos negativos a la terapia y a la situación actual y
no al paciente o al terapeuta (inicialmente)
• Aspirar a alcanzar una comprensión de la fuente de la negatividad o de
la preocupación excesiva, etcétera.
lar importancia para la forma en que el paciente se relaciona con los

demás. De ese modo, nuestra recomendación es, de entrada, poner en
cuarentena estos sentimientos, mientras son identificados, y, a conti
nuación, hablar de ellos abiertamente, pero de un modo que evidencie
que es la mente del terapeuta la que está siendo objeto de escrutinio,
es decir, hasta qué punto reacciona al contexto, al contenido y al
proceso del tratamiento. ¿Pero le atañe esto solo a él o también es
pertinente al modo de funcionamiento del paciente? Según nuestra
experiencia, los pacientes no suelen considerar esa circunstancia
como un consentimiento para formular preguntas personales acerca
de la vida del terapeuta, como tampoco es una autorización para que
el terapeuta se entregue a la autorrevelación en el sentido de hablar de
su vida y problemas, ni es una excusa para que diga lo que le plazca
acerca de sus sentimientos. Poner en «cuarentena» los sentimientos
significa que el terapeuta tiene que considerar la pertinencia de su
experiencia para los problemas del paciente y para el contenido y el
proceso de la sesión. Efectuada con destreza, la discusión centrada en
una parte de la experiencia del terapeuta es instructiva y aumenta la
sensibilidad del paciente al proceso interpersonal.
Recomendamos una serie de pasos para mentalizar los senti
mientos del terapeuta en relación con el tratamiento y el paciente
(cuadro 10.7). En primer lugar, el terapeuta debe identificar el senti
miento en sí mismo o, al menos, ser capaz de hablar coherentemente
de él mientras trabaja. En segundo, tiene que anticipar cuál será la
reacción del paciente a lo que va a expresar y decirlo abiertamente.
Esto es esencial si es probable que lo que vaya a decir resulte difícil
Cuadro 10.7. Componentes de la mentalización de la contrarrelación (2)

• Anticipar la respuesta o reacción del paciente
° Marcar nuestra propia declaración
• No atribuir al paciente lo que uno experimenta
• Mantener en mente nuestro objetivo:
- Recuperar nuestra propia mentalización
- Identificar la interacción emocional importante que afecta a la rela
ción terapéutica
- Enfatizar que las mentes influyen en las mentes.
de escuchar para el paciente. En tercer lugar, el terapeuta subraya

cuidadosamente lo que dice, esto es, se asegura de que el paciente
comprenda que lo que el terapeuta está a punto de decir no es acci
dental, sino que expresa su propio estado mental y no su representa
ción del estado mental del paciente. Por último, debe mantener en
mente que el objetivo de focalizarse en sus sentimientos estriba,
principalmente, en identificar las emociones que pueden afectar a la
relación terapéutica y mostrar que las mentes influyen en las mentes,
o, con menos frecuencia, preservar su propia mentalización, por
ejemplo, cuando se siente asustado.
Cuadro 10.8. Emociones típicas de la contrarrelación

■____________________ ______ •__________
• Modo simulado:
- Aburrimiento, tentación de decir algo trivial
- Parece que uno está con el piloto automático, tentación de dejarse
llevar
- Inadecuada modulación del afecto (sentirse desinteresado, rígido,
desconectado)
9 Modo teleológico:
- Ansiedad
- Desear hacer algo (elaborar listas, estrategias de afrontamiento)
° Modo de equivalencia psíquica:
- Perplejidad, confusión, ambigüedad, asentir con la cabeza en exceso
- No estar seguro de qué decir, limitarse a seguir la corriente
- Enfadarse con el paciente.
Hay una serie de sentimientos comunes, generados en el terapeu

ta, que están vagamente relacionados con los modos de no mentali
zación. Estos se resumen en el cuadro 10.8.
No debemos sentirnos excesivamente persuadidos por estas suge
rencias ya que, como modos no mentalizadores, no están vinculadas
a estados emocionales específicos. Sin embargo, la presencia de
cualquier sentimiento persistente debe alertar al terapeuta a pensar
y sopesar los modos no mentalizadores, utilizando sus sentimientos
como una forma de abordar el problema.
Grupos de mentalización
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Grupo de introducción a la MBT
(MBT-I)
Introducción
En el presente capítulo nos ocuparemos del proceso introducto

rio al tratamiento basado en la mentalización (MBT-I), desarrollado
en colaboración con Sigmund Karterud, de Oslo. El Grupo de Intro
ducción al programa MBT, tiene varios objetivos:
1. Informar/educar a los pacientes acerca de la mentalización, el

trastorno de la personalidad y las áreas de conocimiento
asociadas
2. Preparar a los pacientes para el tratamiento a largo plazo
3. Aumentar la motivación
4. Recabar más detalles acerca de la capacidad de mentalización
5. Confirmar la evaluación y el diagnóstico inicial.
En resumen, el objetivo principal de la fase introductoria es ase

gurar que los pacientes que emprenden el tratamiento lo hagan con
una comprensión razonable del proceso en el que van a participar,
sean conscientes del enfoque del tratamiento y comprendan las
expectativas depositadas en ellos, así como las expectativas que ellos
pueden albergar acerca del tratamiento. Los pacientes con trastorno
límite de la personalidad (TLP) reciben de 10 a 12 sesiones de trata
miento introductorio (MBT-I) al modelo, mientras que las personas

con trastorno antisocial de la personalidad (TASP) reciben de 6 a 8
sesiones. En las secciones siguientes, examinamos las adaptaciones
recomendadas de los módulos básicos para adecuarlos mejor al tra
bajo con personas con TASP. En términos absolutos, el número de
sesiones no es el factor esencial de la MBT-I, sino que es más impor
tante impartir conocimientos y aumentar la comprensión y la moti
vación a través de la potenciación y el desarrollo de una alianza
terapéutica con objetivos claros.
Al concluir la MBT-I, todos los pacientes mantienen una entrevis
ta con un miembro veterano del equipo para revisar su experiencia
de la MBT-I y planificar el tratamiento ulterior.
Formato de la MBT-I
La MBT-I está estructurado como un grupo de psicoeducación

integrado por un máximo de 10 pacientes. Las sesiones se extienden
a lo largo de 12 semanas y cada una de ellas dura hora y media. Algu
nos módulos contienen más contenido que otros y pueden, si resulta
necesario, ampliarse a lo largo de dos periodos de sesiones. Es
importante que los pacientes asistan a un mínimo de dos tercios de
las sesiones para poder avanzar aun tratamiento ulterior en la MBT.
Sin embargo, si paciente y terapeuta deciden, por alguna razón, que
la intervención es inadecuada, se brinda una revisión y se sopesa un
tratamiento alternativo. No esperamos que todos los pacientes se
ajusten al modelo de tratamiento de la MBT-I, sino que dicho modelo
debe ser relevante a las dificultades de cada paciente.
Cada sesión grupal se atiene a un patrón similar:
0 Bienvenida a los pacientes

° Resumen del material de la sesión anterior
a Feedback sobre la tarea de la sesión anterior
° Introducción al nuevo tópico
® Discusión y proceso de trabajo sobre el tópico en cuestión
® Resumen final y discusión de las tareas.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I) 419
Las sesiones se basan en ciertos principios:
® Los ejercicios se ordenan en una secuencia que avanza desde

escenarios emocionalmcnte «distantes» a otros más perso
nalizados
• Los debates se relacionan con la experiencia personal de los
participantes únicamente cuando el grupo desarrolla una
atmósfera coherente y existe suficiente confianza entre los
participantes
• Se alientan nuevos ejercicios e ilustraciones si esto aumenta la
comprensión del tema psicoeducativo
® Las tareas son voluntarias y requieren, por lo general, que los
participantes aumenten la focalización en sus estados mentales
0 En el transcurso de las sesiones se elabora un «directorio» de
indicadores de no mentalización, como el uso, por ejemplo, de
determinadas palabras y la seguridad en la propia opinión
• Se construye un directorio similar de indicadores de buena
mentalización. Ver el folleto correspondiente en http://anna-
freud.org/training-research/mentalization-based-treatment-
training/MBT-i-leaflets/.
Cada tema va acompañado de un documento y una planilla, los

cuales están disponibles para su descarga en http://annafreud.org/
training-research/mentalization-basedtrcatment-training/MBT-i-
leaflets/.
Papel de líder del grupo

El líder del grupo es un terapeuta que permanece «a cargo» del
grupo no solo durante cada sesión, sino también a lo largo de las 12
sesiones, asumiendo un papel activo en la estructuración del grupo.
Utilizamos la expresión «a cargo» no para sugerir que el líder sea
autocrático, sino para dar a entender que gestiona el grupo cuidado
samente para asegurarse de que cada tema es abordado de manera
adecuada y tratado con suficiente detalle como para garantizar que
los pacientes sean conscientes de la importancia del tema. El líder
grupal a menudo hace uso de una pizarra o rotafolio para resaltar
puntos clave o anotar las contribuciones de los participantes en el

curso de los debates. En lo fundamental, el líder modela una actitud
mentalizadora durante cualquier discusión, al tiempo que mantiene
una postura de experto en términos de sus conocimientos acerca de
la mentalización y el trastorno de la personalidad. Este equilibrio es
importante, porque la actitud mentalizadora o de «no saber» puede
confundirse con la carencia de conocimiento o comprensión. Sin
embargo, nada más lejos de la realidad. La utilización de nuestro
conocimiento para informar de nuestros estados mentales y para
estimular el pensamiento en los demás constituye la esencia misma
de la mentalización. El líder del grupo modela la actitud mentaliza
dora evidenciando que su conocimiento, a pesar de ser un experto,
siempre puede ser ampliado, aclarado y enriquecido por las contri
buciones de los miembros del grupo. De una forma crítica, su mente
puede ser cambiada por las mentes de los demás; la comprensión de
los participantes e ideas de estos sobre el tema tratado repercuten en
la cuestión en sí. Por lo tanto, se pone el énfasis en que el líder esti
mule el debate entre los miembros del grupo. Mantener un equilibrio
entre aportar información, por un lado, y aprender de las perspecti
vas de los miembros del grupo, por el otro, es una habilidad clave
para los líderes grupales. El líder debe tener cuidado de no incurrir
demasiado en un estilo de conferenciante, ya que eso tiende a fomen
tar la pasividad en los miembros del grupo. Por el contrario, aunque
el grupo esté orientado hacia una tarea concreta, siempre debe tra
tar de generar algún tipo de proceso grupal. No obstante, el proceso
generado tiene que estar relacionado con el tema del grupo para que
pueda tener lugar un retorno sin rupturas a la tarea.
Hay, en cada sesión, una cierta cantidad de material que debe
cubrirse, y el líder del grupo ha de ceñirse de manera fiel al progra
ma. La experiencia demuestra que es fácil divagar y terminar per
diéndose, lo que obstaculiza la ejecución del programa. También es
importante que, a pesar de que el líder del grupo mantenga una pers
pectiva psicocducativa, el aprendizaje tenga lugar a través de las pro
pias actividades de los participantes, utilizando ejemplos
proporcionados por estos para ilustrar los aspectos relacionados con
el tema que se esté tratando.
Módulo 1: ¿Qué es la mentalización y qué es una postura men

talizadora?
El líder del grupo se presenta y da la bienvenida a los participantes

en la sesión. Entonces pasa a describir el propósito de las sesiones
grupales, que es que los miembros aprendan acerca de la mentaliza
ción, las emociones, el apego, las relaciones interpersonales y la salud
mental. El objetivo de esta primera sesión se centra en entender en
qué consiste el programa de tratamiento y en apreciar qué es la men
talización. El líder expresa su esperanza de que, con el fin de alcanzar
dichos objetivos, todos participen lo más activamente posible.
Se pide a los nuevos miembros que se presenten y que describan
brevemente por qué han sido remitidos al programa. Si es necesario,
el líder ayuda a los individuos que lo requieran a expresarse por sí mis
mos sin dejar de ser conscientes de la ansiedad natural que la persona
puede muy bien sentir por hallarse en un grupo por vez primera.
El líder reparte las hojas de trabajo y alienta a los participantes a
hacer buen uso de ellas.
Luego pasa a describir concisamente la estructura del grupo...
° Habrá un total de 12 sesiones grupales

• El líder efectuará una breve introducción en cada una de ellas
• Se abordarán ejemplos basados en las propias experiencias de
los participantes
• El líder grupal resumirá continuamente lo que pueda apren
derse de los ejemplos discutidos
• Se utilizarán algunos textos
• Se llevarán a cabo algunos role-play
... y hará hincapié en otros aspectos:
• El grupo es psicoeducativo
• No se pedirá a ningún participante que profundice en sus pro
blemas personales
• El grupo puede ser utilizado, a veces, para discutir cuestiones
personales que estén relacionadas con el tema, aunque el tiem
po dedicado a ello será limitado.
El líder del grupo explica a continuación la importancia de que

todo el mundo asista a todas las sesiones para fomentarla cohesión
grupal y permitir que cada participante se sienta cada vez más
cómodo con los demás. Se aconseja a los participantes que también
traten de conocerse mejor a través de los ejercicios y debates, espe
rándose que todos lleguen a participar activamente aportando sus
propias historias.
Tema: ¿Qué es la mentalización?

Actividad grupal: El líder escribe en la pizarra: «¿Qué es la mentali
zación?», y brinda su propia explicación al respecto, anotando deba
jo los puntos clave mientras lo expone.
El líder recaba la comprensión de los participantes y expande su

explicación de qué es la mentalización utilizando ejemplos y comen
tarios procedentes del grupo. En este punto, puede utilizar el rota-
folio para enfatizar los puntos clave y explicar que no hay nada
misterioso en mentalizar, sino que es, esencialmente, un concepto
muy simple y algo que todos hacemos la mayor parte del tiempo.
Es importante que el líder del grupo aborde aspectos específicos
de la mentalización, de manera que los participantes puedan enten
derlos. En primer lugar, debe definir la mentalización en el sentido
de que consiste en un proceso mental mediante el cual nos atribuimos
intenciones mutuamente] es el modo en que podemos entender que
los otros y nosotros mismos estamos impulsados por motivaciones
subyacentes, reconociendo que estas adoptan la forma de diferentes
pensamientos, creencias, deseos y emociones, etcétera. Uno de los
requisitos para mantener buenas relaciones interpersonales es que
nos entendamos tanto unos a otros como a nosotros mismos de for
ma razonablemente precisa.
Mentalizar es normal. Cuando interactuamos con otros de
manera natural y espontánea, la mentalización tiene lugar automá
ticamente. Ni siquiera advertimos que estamos mentalizando (es
decir, que estamos interpretando las intenciones y los sentimientos
ajenos), sino que sencillamente respondemos de manera recíproca
a los demás haciendo suposiciones razonables acerca de sus moti
vaciones. Solo nos sorprendemos cuando algo nos aparta de la res

puesta o el «guión» esperado, momento en el que se produce una
interrupción en la interacción espontánea. Entonces nos detene
mos y nos preguntamos: «¿Qué ha sucedido? ¿Realmente entiende
lo que quiero decir? Eso no es lo que yo quería. Voy a intentarlo
otra vez»; o bien: «¡Rayos!, otra vez está ocurriendo lo mismo. No
me escucha. Bien, si quiere que las cosas sean así... Ya se lo he
explicado bastante». Es entonces cuando recurrimos a la mentali
zación explícita o controlada.
Al revisar la dimensión mentalización automática versus menta
lización controlada/explícita, no es raro descubrir que la persona se
preocupa en exceso por lo que los demás están pensando y sintiendo.
Esto permite que el líder del grupo esboce otra dimensión de la men
talización, es decir, la dimensión otros/uno mismo.
Entonces se van delineando gradualmente todas las dimensiones

de la mentalización:
° Automática/controlada
* Emociones/pensamientos
• Otro/uno mismo
0 Externo/interno.
El líder brinda, a modo de ilustración, ejemplos de cada una de

ellas y pregunta a los participantes si recuerdan haber sentido que
otras personas tendías a funcionar en exceso desde cualquiera de las
dimensiones citadas. Mentalizar supone el equilibrio de estos aspec
tos de la función mental, por lo que el uso excesivo de alguna de ellas
desemboca en una mentalización de baja calidad. Confiar demasia
do en los estímulos emocionales resulta poco fiable; por el contrario,
apoyarse en la comprensión cognitiva (pensamientos), sin prestar
atención a los sentimientos subjetivos, también será causa de proble
mas. Por ejemplo, un vendedor puede resultar convincente acerca de
lo que está vendiéndonos y, sin embargo, si no confiamos en él, es
muy probable que no le compremos nada.
Al final del debate, el rotafolio debería mostrar las cuatro dimen
siones de la mentalización con algunos ejemplos ilustrativos, aporta
dos preferentemente por los participantes, de los polos identificados

de cada dimensión. Estos ejemplos pueden ser añadidos, a medida
que se desarrolla el debate, en el curso de la actividad grupal. Por lo
general, puede llevarse a cabo un pequeña parte del proceso de tra
bajo utilizando la dimensión del foco externo/interno. Los pacientes
suelen observar detenidamente al líder de grupo y advierten sus
expresiones faciales, a menudo dándoles un significado, y pueden
también prestar atención a la conducta del resto de los participantes.
De ese modo, el líder puede utilizar estos ejemplos evidentes para
ilustrar cada punto.
Por último, puede presentarse la oportunidad de discutir cómo

sobreinterpretamos las motivaciones de otras personas e invertir un
tiempo considerable interpretando cosas a partir de sus acciones.
Esta tendencia se conoce como hipermentalización. La mayoría de
los pacientes entienden que la hipermentalización es contraprodu
cente y consume inútilmente grandes cantidades de energía.
Actividadgrupal'. ¿Qué pensarías si, en tu camino a la clínica, hubie

ses visto una larga cola en una parada de autobús en la que un hom
bre, a la cabeza de la cola, discutía acaloradamente con alguien
que, según te parece, quería colarse? El resto de las personas que
hay en la cola observan enfadadas. Escribe algunas notas acerca de
lo que piensas que le sucede al hombre que encabeza la cola.
Este sencillo ejercicio es adecuado para demostrar:
1. Que las personas interpretamos el mismo evento de diferentes

maneras
2. Que algunas interpretaciones son más plausibles que otras
3. Que algunas declaraciones sobre la escena son mentalizacio-
nes (por ejemplo, «Creo que el hombre puede sentirse enfada-
do/preocupado/ansioso»), mientras que otras no (por ejemplo,
«Ha estado esperando mucho tiempo» [descripción]; «El hom
bre que encabeza la cola llega tarde al trabajo, y la otra perso
na lo empuja porque quiere detenerlo para que llegue tarde, ya
que trabajan juntos y no se caen bien. El primero quiere que
despidan al otro» [hipermentalización]).
La apreciación importante a formular en este caso es tratar de

identificar cómo algunas de estas sugerencias tienen que ver con el
estado mental del hombre -y, por lo tanto, están relacionadas con la
mentalización-, mientras que otras son más descriptivas y no están
relacionadas con los estados mentales. Muchas sugerencias pueden
tener que ver con la escena general, pero no están relacionadas con
la cuestión de tener en cuenta la mente de la persona que se encuen
tra a la cabeza de la cola.
Puede ayudar a clarificar las cosas si hablamos de situaciones que
no exigen demasiada mentalización o que no requieren una excesiva
capacidad de mentalización, con el fin de recalcar que, en esta tarea,
nos focalizamos en nuestra propia mente y en la mente de los demás.
Cuando, por ejemplo, alguien realiza un trabajo matemático, practi
ca ejercicio, descansa o come, mentalizar no es necesario, porque su
foco, en ese caso, no recae en la mente, sino en la misma tarea. Resul
ta útil que el líder del grupo utilice algunos aspectos de la actividad
que el grupo está llevando a cabo para ilustrar la diferencia entre la
capacidad de mentalizar otras mentes y utilizar una narrativa des
criptiva, por ejemplo. El líder explica que la persona que encabeza la
fila podría ser amiga de la otra persona o que ambos podrían haber
ocupado antes la primera posición en la fila y haber ido a comprar
algo, y que es importante registrar estos descriptores y reflexionar en
ellos, aunque no nos dicen lo que está sucediendo en la mente del
hombre que está a la cabeza de la fila.
Beneficios de la mentalización
El líder del grupo continúa diciendo que mentalizar es conveniente

e importante. La mentalización es pertinente, por ejemplo, cuando:
• Tratamos de consolar a un amigo que está triste

• Deseamos corregir un malentendido con un amigo
• Queremos calmar a un niño enfadado
• Tenemos ganas de emborracharnos o de consumir drogas
• Deseamos convencer a nuestro jefe de que nos aumente el
sueldo
° Salimos con una nueva pareja...
En este punto, los participantes pueden añadir a la lista sus pro

pios ejemplos. En resumen, mentalizar es importante por las
siguientes razones:
0 Para entender lo que está teniendo lugar entre diferentes per

sonas
c Para entendernos a nosotros mismos, quiénes somos, nuestras
preferencias, nuestros valores, etcétera
• Para comunicarnos bien con nuestros amigos cercanos
® Para regular nuestros propios sentimientos
« Para regular los sentimientos de otras personas
e Para evitar malentendidos
° Para percibir mejor la conexión existente entre acciones y emo
ciones y así poder eludir más fácilmente los patrones de pen
samientos y sentimientos destructivos.
Mentalización y malentendidos
El líder del grupo presenta el siguiente tema: mentalizar tiene
mucho que ver con los malentendidos. «Vamos a discutir por qué
mal interpretamos tan a menudo a los demás y a nosotros mismos.
¿Alguna sugerencia?»
Actividad grupal: Sugerencias acerca de por qué solemos malinter-

pretarnos los unos a los otros.
El líder toma nota de todas las sugerencias y las comenta. El obje

tivo, en este caso, es fomentar el debate acerca de las características
de la mente, cómo las personas sostienen diferentes valores y tienen
distintas experiencias vitales y de qué modo utilizamos estrategias
diversas para ocultar determinados aspectos de nosotros mismos.
Por lo general, las sugerencias están relacionadas con alguna de
las siguientes cuestiones:
La opacidad de la mente. Este es un punto clave: ¿cómo podemos
saber qué está sucediendo en la mente de otra persona?
Nuestra tendencia a atribuir pensamientos a los otros (por ejem
plo, creer que los demás piensan igual que nosotros). Esto también
se conoce como equivalencia psíquica, aunque no debemos hablar
necesariamente con los pacientes sobre este término, a menos que

estos manifiesten un interés particular.
La experiencia de que los demás entienden sin que tengamos que
decir nada. El líder del grupo también menciona, en este punto, la
importancia de no sucumbir, durante la terapia individual y grupal,
a este deseo o suposición. Los terapeutas tampoco son capaces de
leer la mente de otras personas.
Las capas de la mente. Esto se refiere al hecho de que también es
imposible comprender plenamente lo que está sucediendo en nuestra
propia mente. Es fácil malinterpretarse a uno mismo; podemos tener
acceso a algunos pensamientos y sentimientos, pero debajo de estos
subyacen otros pensamientos y emociones confusas que pueden ser
difíciles de entender.
La diferencia entre interpretaciones y acciones. Los individuos
varían en el modo en que interpretan las cosas, en cómo llegan a
establecer juicios y en su capacidad para afrontar situaciones; en
suma, diferentes personas mantienen perspectivas distintas sobre el
mundo. Reconocer estas diferencias implica reconocer que los
deseos y las interpretaciones dependen de las perspectivas, y que, al
desear y pensar de manera diferente, cada individuo puede compor
tarse de forma distinta, incluso en situaciones similares. El deseo de
una determinada persona y su interpretación de una situación esta
rá influido no solo por el aquí y el ahora, sino también por su inter
pretación de la situación a la luz de sus opiniones acerca del futuro
y su comprensión del pasado. Los deseos e interpretaciones sobre
situaciones específicas también influyen en nuestros recuerdos, pre
ferencias, esperanzas y otras experiencias mentales. El efecto signi
ficativo que las diferencias culturales pueden tener en nuestras
perspectivas, deseos y creencias también debe ser subrayado, y
mucho más cuando los miembros del grupo tal vez tengan distintos
orígenes étnicos o religiosos.
Una actitud defensiva. El hecho de que otra persona adopte una
actitud o una postura defensiva y reprima sus sentimientos y/o pen
samientos, porque tiene miedo de algo (por ejemplo, pasar vergüen
za o ser juzgado), afecta inevitablemente a su capacidad de entender
lo que ocurre en su mente.
Tener dificultades para encontrar las palabras con las que expresar
pensamientos y sentimientos. Todos tenemos esta experiencia a veces,
especialmente cuando nos sentimos ansiosos.
Ocultación deliberada o «manipulación mental». Si la otra per
sona oculta sus intenciones, juega con los sentimientos o no es sin
cera, se incrementa la dificultad de interpretar su estado mental.
Es la opacidad de la mente la que hace posible que la gente oculte
cosas de esta manera.
Esta discusión es seguida entonces por una nueva actividad
grupal.
Actividad grupal: El líder pide ejemplos de alguien que se haya

malinterpretado a sí mismo.
Este ejercicio subraya el componente «uno mismo» de la mentali

zación y los sentimientos poderosos que pueden derivarse de la incom
prensión del propio self. Dos o tres ejemplos deberían bastar en este
caso. El líder ayuda a aclarar las posibles razones de las incompren
siones y también aportará ejemplos de la vida cotidiana e incluso de
su experiencia personal, a fin de transmitir que los problemas y mal
entendidos de la mentalización no son algo que concierna tan solo a
los pacientes. Quizá se trate de un malentendido en una tienda, duran
te una reunión, etcétera. Por ejemplo, una mujer considera que su
estado actual es el de enfado con su novio, de modo que le grita y este
se marcha. Pero, de hecho, su sentimiento no tiene que ver tanto con
la ira como con sentirse herida e incomprendida. Los gritos no son el
mejor modo de gestionar este tipo de sentimientos y, si se hubiese
entendido mejor a sí misma, habría reaccionado de manera diferente.
Actividad grupal: El líder del grupo pide ejemplos en los que la per
sona haya malinterpretado a otros.
El ejercicio se centra ahora en polo opuesto de la mentalización

-a saber, el «otro»- y en el modo en que este tipo de malentendidos
puede causar, problemas. De nuevo, bastarán unos cuantos ejem
plos. El líder ayuda a relacionar cada punto con las palabras clave
escritas en el rotafolio y comenta posibles explicaciones para los
malentendidos.
Actitud mentalizadora. Con referencia a lo que se ha discutido, el

líder sugiere examinar algunos ejemplos típicos de pobres habilida
des de mentalización deficiente. Por ejemplo, afirmaciones arrogan
tes sobre los motivos de otras personas, pensamiento en blanco y
negro (es decir, sin matices ni duda alguna), pensamiento que no tie
ne en cuenta las emociones y pasa por alto el hecho de que las perso
nas se influyen mutuamente.
Actividad grupal: El líder solicita más ejemplos de habilidades de

mentalización deficientes.
Una vez que los participantes han aportado varios ejemplos, el

líder define la actitud mentalizadora como algo muy diferente de los
ejemplos aportados. Al contrario de estos, la mentalización se carac
teriza por la curiosidad acerca de las experiencias, pensamientos y
sentimientos de la otra persona, siendo una actitud exploratoria
marcada por el no saber.
Actividadgrupal: Dos pacientes son invitados a efectuar un role-play

en el que uno entrevistará al otro. La tarea consiste en que, sirvién
dose de una actitud mentalizadora, el entrevistador averigüe cómo
se sintió la otra persona la tarde del día anterior.
En esta fase, los pacientes, especialmente los nuevos, en ocasio

nes se muestran reacios a participar en los role-play. Si nadie está
dispuesto a hacer de entrevistador, el líder puede asumir dicho papel.
A menudo, una vez empieza el role-play, los pacientes se sienten más
dispuestos a participar. Entonces se abordan las experiencias corres
pondientes. ¿Qué te ha parecido aplicar una actitud de curiosidad y
de no saber respecto al estado mental de otra persona? ¿Qué te pare
ce este tipo de actitud? ¿Te ayuda a mentalizar, es decir, a ser más
consciente de tu propio estado mental?
El líder grupal explica que, durante el tratamiento, los terapeutas
intentan adoptar esta actitud a la hora de abordar los problemas del
paciente.
Tarea para casa: Practicar la actitud mentalizadora. Se anima a

aquellos que tengan esa posibilidad a que busquen a un amigo o
alguien de su familia para entrevistarlo de la misma manera que en
el role-play, es decir, interesándose por el modo en que se sentía el
día anterior o en algún momento previo de ese mismo día. Se ani

ma a los pacientes a formular preguntas desde la curiosidad, el no
saber y la ausencia de prejuicios, tratando de extraer, de la persona
con la que hablan, todos los estados mentales, pensamientos y emo
ciones que sea posible. Se debe tomar nota de cómo les hace sentir
eso y también preguntar a la otra persona cómo se ha sentido ella.
Adaptación al TASP: Qué es mentalizar y problemas asociados a

la mentalización
Es importante que el líder aborde aspectos específicos de la men
talización que los participantes puedan entender. Como norma gene
ral, las sesiones de la MBT-I sobre mentalización permiten más
discusión en la MBT-TASP que en la MBT-TLP, con un foco mayor en
la interacción antisocial, la agresividad y la criminalidad. Se sumi
nistran detalles específicos acerca de las diferentes dimensiones de
la mentalización para facilitar la organización cuando el grupo abor
de problemas concretos.
Al principio, el líder del grupo comienza de la misma manera,
definiendo qué es mentalizar. Mentalizar significa atribuirnos inten
ciones recíprocamente, entendiendo que los demás y uno mismo
estamos impulsados por motivos subyacentes y reconociendo que
estos adoptan la forma de pensamientos, deseos y emociones dife
rentes, etcétera. Un requisito para las buenas relaciones interperso-
nalcs es que nos entendamos unos a otros -y a nosotros mismos- de
forma razonable y precisa. De igual modo, es imprescindible tener,
en este caso, algún conocimiento de las instituciones y de cómo fun
cionan, tratando de aceptar mínimamente sus fortalezas y debilida
des. Siempre es decepcionante cuando nuestras expectativas y
esperanzas no se ven satisfechas por los servicios públicos, por ejem
plo, y tenemos que desarrollar formas de sacar el máximo partido de
estos servicios de manera constructiva. Pero solo podremos hacerlo
si somos conscientes de sus limitaciones.
Líder del grupo: Describe las diferentes dimensiones de la mentali

zación. Aporta ejemplos para ilustrar los polos de cada dimensión.
Escribe estas dimensiones en un rotafolio o una pizarra. Si es posi
ble, brinda ilustraciones positivas de, cada uno de los polos, seña
lando su relevancia para el TASP.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (fZBT-I) 431
Uno mismo'. Utilizamos un ejemplo que muestre que todos pode

mos ser egoístas y situar nuestras necesidades por encima de los
demás. Cuando actuamos de este modo, no nos importa lo que otros
quieren o piensan y no tenemos tiempo para ver qué es lo que les
ocurre, sino que tan solo esperamos que se ciñan a nuestros deseos
e incluso insistimos en ello mostrándonos coercitivos e intimidato-
rios. A veces, nuestros deseos se ven frustrados por los demás, y
entonces nos preocupamos por nuestra propia pérdida. Por ejemplo,
cuando se nos priva de cuidar a nuestros hijos -tal vez porque están
en régimen de acogida o nuestra pareja no nos permite acceder a
ellos-, nos sentimos desolados y somos incapaces de obtener placer
alguno de nuestro papel como padres.
Otros: En ocasiones, podemos focalizarnos demasiado en los
demás y tenemos que sopesar por qué lo hacemos, ya que cuando
predomina este enfoque, estamos sacrificando nuestras propias
necesidades. Por otro lado, podemos apoyar a otras personas y serles
útiles pensando en sus necesidades. Eso es algo que solemos hacer
con nuestros hijos.
Por último, también debemos considerar con sumo cuidado e iden
tificar las necesidades de otros individuos pero, en lugar de ayudarlos
en sus problemas o de disfrutar de su compañía, podemos albergar
otros intereses. Por ejemplo, si conocemos muy bien a alguien, pode
mos conseguir, sin que él lo sepa, que haga cosas para nosotros e
incluso utilizarlo para nuestros propios fines. En estas circunstan
cias, no hay participación real en la relación; por el contrario, lo que
hay es explotación.
Implícita: cuando interactuamos con otros de manera natural y
espontánea, la mentalización tiene lugar automáticamente. No necesi
tamos esforzarnos y ni siquiera nos damos cuenta de que estamos
mentalizando (es decir, que estamos interpretando las intenciones y
sentimientos de los demás). Simplemente respondemos a ellos con
reciprocidad, haciendo suposiciones razonables acerca de sus motiva
ciones. Es solo cuando se apartan del «guión» o de la respuesta espe
rada, cuando nos sorprenden debido a que se interrumpe la interacción
espontánea. Ante esto, reaccionamos de dos modos. En primer lugar,
podemos pararnos y preguntar: «¿Qué ha ocurrido? ¿Realmente
entiende lo que quiero decir? Eso no es lo que yo quería. Voy a inten

tarlo otra vez». Es probable que esto conduzca a una interacción cons
tante y constructiva.
En segundo lugar, podemos reaccionar con una emoción como,

por ejemplo, frustración, molestia o enfado, interpretando que la
otra persona no nos escucha o es estúpida, convirtiéndose en un obs
táculo o rechazándola, lo cual pone fin al proceso de interacción. Sin
embargo, lo más frecuente es que esto se base en un malentendido
que podría verse rectificado.
Líder del grupo: Subraya la importancia de no hacer suposiciones

demasiado rápidas acerca de los demás.
Explícita: Podemos pensar en nosotros mismos o en otros de

manera bastante abierta. Esto es algo que hacemos verbalizando
nuestras reflexiones sobre lo que sentimos y pensamos, teniendo en
cuenta el contexto. En el grupo, pedimos a todos que sean tan explí
citos como sea posible acerca de sus estados actuales. Además, pedi
mos que todos los participantes consideren los estados de los demás.
En momentos que puedan acarrear incomprensión o incertidumbre,
lo mejor es ser explícito.
Líder de grupo: Señala que, a veces, será necesario que el líder deten
ga el grupo e invite a todos a participar en un proceso explícito de
mentalización. Esto ocurrirá cuando uno o más miembros del gru
po se alteren tanto emocional mente que corran el peligro de «reac
cionar» sin pensar.
Cognición: Discutir maneras rápidas o lentas de evaluar los even

tos y las interacciones con la gente. El método más lento es el cogni
tivo y supone que debemos pensar racionalmente y examinar de una
forma relativamente imparcial la evidencia de algo. Utilizamos este
método cuando queremos resolver un problema. Así pues, si quere
mos saber cómo acudir a una cita y a qué hora tenemos que salir de
casa -por ejemplo, para llegar a tiempo a la reunión del grupo-, tene
mos en cuenta factores tales como el transporte, el tiempo requerido
para ir andando, la regularidad de los autobuses y trenes, él tiempo
de espera, y así sucesivamente. Después de reunir toda la informa-
ción y asignar un poco de tiempo adicional por sí surge algún impre

visto, efectuamos una evaluación razonable del momento en que
tendremos que salir. Podemos hacer lo mismo, en cierta medida, con
los demás. Algunas personas están acostumbradas a trabajar con
otras y entender cómo funcionan sus mentes, mientras otras no
parecen tan buenas a este respecto.
Afecto: La subjetividad, o la «reacción visceral», es una forma
mucho más rápida de evaluar las situaciones, aunque no necesaria
mente peor que el razonamiento deductivo (es decir, el pensamiento).
El líder debe hacer hincapié en que ambos modos de funcionamiento
son necesarios y que, dependiendo del contexto, uno podría ser más
apropiado que otro. Por ejemplo, si tenemos la sensación de que esta
mos en una situación peligrosa, es probable que, en lugar de dedicar
un tiempo a determinar exactamente por qué es o no peligrosa, sea
mejor salir de la situación tan pronto como nos sea posible. Por otro
lado, cuando «perdemos la cabeza», estamos demasiado alterados
emocionalmente como para tomar decisiones sensatas. Es por eso
que necesitamos un equilibrio entre procesos cognitivos y afectivos.
Líder del grupo: Asegurarse de que los miembros del grupo aprecian
que ambos modos de funcionamiento son útiles y que ninguno es
mejor que el otro. Destacar asimismo que ambos pueden utilizarse
bien o mal.
Externa: Discutir el foco que todos ponemos en la información

exterior y conductual. Tendemos a observar los movimientos ocula
res, la postura corporal, la apariencia, el tono de voz, la expresión
facial,, y, basándonos en esta información, emitimos un juicio sobre
el estado mental de alguien. Cuando actuamos de ese modo, solemos
acertar, pero también podemos malinterpretar los indicios externos.
Según parece, las personas con TASP tienen dificultades para leer
determinados estados emocionales como, probablemente, el miedo y
es posible que también otros. En términos generales, mejoramos
nuestra comprensión de los demás cuando tenemos en cuenta no
solo su apariencia externa, sino también su estado interior, y no asu
mimos que su presentación exterior indica necesariamente un deter
minado estado mental. Para lograrlo, frecuentemente tenemos que
utilizar la mentalización explícita: «Parece como si no me creyeses.
¿Qué es lo que no crees de lo que te estoy diciendo?» El desfase entre

lo que un individuo expresa externamente y lo que está ocurriendo en
su interior puede tornarse evidente teniendo en cuenta de qué modo
optamos con frecuencia por no permitir que la gente sepa cómo nos
sentimos y, en lugar de ello, «disimulamos». Podemos, cuando esta
mos ansiosos, intentar mostrarnos confiados o parecer valientes si
sentimos miedo. Así pues, la lectura errónea puede deberse a que la
persona no desea que otros sepan cómo se siente o bien a que, por
algún motivo, el «receptor» interpreta erróneamente la situación.
Líder del grupo: Se asegura de que el grupo entienda esta distinción.

Un individuo puede causar en alguien una determinada impresión,
pero eso no tiene por qué ser lo que realmente siente. Por ejemplo,
podría parecemos que alguien está enfadado porque grita pero, en
realidad, solo «quiere ser escuchado». Tratar a ese individuo como
si estuviese enladado podría hacerle sentirse incomprendido. La
forma de manejar esto pasa por indicarle que podría serle de más
ayuda explicar lo que está experimentando en su estado interno.
Esto se alienta en el grupo.
Interna: Se refiere a nuestro estado interior actual, es decir, el

modo en que nos sentimos y lo que pensamos acerca de algo, lo cual
podemos manifestar a los demás o bien encubrirlo para que no sepan
cómo nos sentimos o qué estamos pensando.
Líder del grupo: Sugiere que, si queremos sentirnos comprendidos por

los demás y obtener su ayuda, es importante empezar a expresar
cómo estamos en nuestro interior. Si lo disimulamos, es más proba
ble que nos sintamos incomprendidos, estemos menos implicados
con los demás y seamos incapaces de obtener un apoyo significativo.
Al final del grupo, el líder resume la sesión y efectúa a los partici

pantes la siguiente sugerencia:
Líder del grupo: Durante la próxima semana, tomaremos nota de

alguna interacción entre personas de la que pensemos que se ha
perdido la mentalización e informaremos al respecto a la siguiente
semana. Yo haré lo mismo y también os informaré de ello. Asimis
mo también podemos anotar cuando creamos que somos nosotros
quienes hemos perdido la mentalización y, si es posible, averigua
mos cómo ha sucedido.
Módulo 2: ¿Qué significa tener problemas de mentalización?
Durante la primera reunión, el líder ya habrá observado quién se

mostraba más activo y quién más retraído. En este grupo, deberá
implicar con delicadeza a los miembros que, hasta el momento,
hayan permanecido en silencio, con la intención de hacerles partici
par más si es posible.
Resumen
El líder del grupo empieza resumiendo brevemente el último
encuentro. Los principales puntos a reiterar son:
0 Mentalizar es una habilidad que todo el mundo posee

®Mentalizar hace que seamos valiosos los unos para los otros
®Nos interpretamos unos a otros automáticamente y, en ocasio
nes, lo hacemos de forma más explícita, especialmente cuando
nos sentimos confusos o inseguros. Incluso entonces, pode
mos fácilmente malinterpretar a los demás y a nosotros mis
mos a causa de la complejidad de la mente y la falta de claridad
° Reaccionamos de manera diferente ante las mismas situacio
nes. Nuestra mente tiene múltiples capas y estas pueden entrar
en conflicto entre sí. A menudo, no reconocemos ni apreciamos
que los otros no nos entiendan, podemos tener dificultades para
expresar nuestros propios pensamientos y sentimientos confu
sos, nos ponemos a la defensiva y ocultamos deliberadamente
facetas de nosotros mismos
• Ya se han presentado ejemplos de lo que es una capacidad men
talizadora deficiente, y de la actitud arrogante e intransigente
que puede generar, pensamiento de tipo blanco o negro o el uso
de determinadas palabras como «solo», «claramente», «siempre»
° Concluimos con lo que define a una actitud mentalizadora, es
decir, la exploración curiosa y la actitud de no saber.
Líder del grupo\ Pregunta si los miembros del grupo han llevado a
cabo sus tareas y, en caso afirmativo, qué les han parecido.
Líder del grupo: Pregunta si algo de lo debatido hasta ahora no está
claro, y también si hay algo que los miembros del grupo hayan pensa
do desde la última vez y deseen dialogar conjuntamente.
Si los pacientes proporcionan ejemplos de sus tareas, estas se discu

ten brevemente y se identifican los aspectos positivos. Del mismo modo,
si los pacientes no tienen claro lo que se ha tratado hasta el momento,
se aborda de manera concisa este particular. Algunas preguntas pue
den ser abordadas más adelante en el programa y tan solo se tratan
ahora escuetamente; en lugar de hablar de ellas en detalle, el líder con
firma que las preguntas serán respondidas en una fecha posterior.
Tema: Problemas de mentalización

El líder explica que, en la reunión de hoy, se profundizará en el
debate de lo que significa una buena o mala capacidad de mentaliza
ción, así como las consecuencias derivadas de cada una de ellas.
Pero, antes, el grupo llevará a cabo algunos ejercicios de mentaliza
ción. La primera tarea se escribe en la hoja de trabajo de la sesión
(del siguiente modo):
*:
Actividad grupal Es el cumpleaños de Sarah. Ella está planeando
celebrarlo con Mike, su novio, y lo ha invitado a cenar en su casa.
Ha comprado vino para acompañar la cena y está deseando que
venga cuando salga del trabajo. Pero, cuando Mike llega, no trae un
regalo para ella y le dice, «Guau, menuda cena has hecho, y eso que
es martes». Durante la cena, Sarah permanece en silencio y se bebe
la mayor parte del vino.
¿Qué ha ocurrido? ¿Por qué crees que Sarah se comporta de la
manera en que lo hace?
El líder del grupo anota en la pizarra todas las aportaciones. Al

final, resume que hay varios motivos posibles que explicarán la con
ducta de Sarah, y que estos no son mutuamente excluyentes, sino que
pueden complementarse. Sin embargo, algunos motivos son quizá
más importantes que otros, y también hay algunas interpretaciones
que son menos probables que otras. Respuestas del tipo «Sarah bebe
normalmente los martes» o «Sarah no suele hablar cuando bebe»
constituyen ejemplos de una mentalización pobre. Una interpretación
como «A Sarah le gusta el vino más que a Mike» representa también
un bajo nivel de mentalización. Más que declaraciones acerca del esta
do mental de Sarah, todas ellas son descripciones y hechos.
* Este ejercicio ha sido proporcionado por Randi Kristine Abrahamsen, psicóloga

clínica en la Clínica Bergen, Noruega.
La interpretación de que Sarah está molesta y trata de gestionar

sus sentimientos representa una buena mentalización, no solo por
que es probable que sea la más exacta, sino también porque intenta
establecer el estado mental de Sarah con relación a su conducta.
Algunos pacientes pueden pensar que Sarah debería haber dicho
algo; si este es el caso, el líder del grupo debe pedirles que consideren
por qué Sarah no expresó lo que pasaba por su mente. Plantear esta
cuestión es sumamente positivo, no porque los pacientes parezcan
«saber» cómo «debería» comportarse alguien (lo cual sería una pos
tura no mentalizadora que presupone verdades absolutas y que uno
sabe), sino porque el debate de esta cuestión puede estimular una
mayor mentalización acerca del estado mental de Sarah.
Este ejemplo sirve como ejercicio de «precalentamiento» e intro
ducción al tema de las consecuencias que acarrea una mala capa
cidad de mentalización. El líder resume de nuevo lo que se discutió
la última vez con respecto a cuáles son las características de una
mentalización deficiente:
® Sentirse seguro acerca de las motivaciones de los demás

• Pensamiento en blanco y negro (es decir, sin matices)
• Pobre reconocimiento de los sentimientos concomitantes
(poca empatia)
• Pasar por alto el hecho de que las personas se influyen mutua
mente
0 Interpretar a otros sin una consideración cuidadosa puede ser
irrelevante, inducir a errores o incluso ser algo muy concreto
. (es decir, primero ocurrió esto, luego sucedió aquello, etcétera)
® Poca curiosidad acerca de los estados mentales
® Se emplean muchas palabras con un contenido parcial, es
decir, sin ningún significado real
• El discurso está plagado de tópicos y palabras caprichosas que
no parecen haber sido asimiladas y que tienden a alienar a la
otra persona
• Se enfatizan los factores externos a expensas de los estados
mentales, por ejemplo, estaba lloviendo o me dolía la cabeza, o
bien la situación se describe como «simplemente fue así», sin
añadir más explicaciones.
Actividad de grupo: El líder pregunta acerca de las posibles conse

cuencias de una débil mentalización:
1. Con relación a los otros
2. Con relación a uno mismo.
El líder escribe en el portafolio o la pizarra las sugerencias formu

ladas por los miembros del grupo. Las respuestas típicas incluyen:
• Es fácil no entenderse mutuamente, y esto puede acarrear

consecuencias negativas (por ejemplo, los demás se sienten
ignorados, no escuchados, malinterpretados y se enfadan al
respecto, etcétera)
® Nuestra conducta real puede diferir de las expectativas de la
otra persona, lo que puede llegar a confundirla
0 Se puede reaccionar de una manera muy emocional basándo
se en malentendidos y asustarse, enfadarse o decepcionarse,
etcétera
a Una mentalización deficiente de los propios pensamientos y
emociones significa que uno no siempre entiende las razones
que le llevan a actuar de la forma en que lo hace y puede llevar
le a cuestionarse a sí mismo
0 Sentirse inseguro o requerir constantemente la confirma
ción ajena
® Verse abrumado por las emociones o actuar sin reflexión (es
decir, permitir que el entorno o los impulsos gobiernen nues
tras acciones, etcétera).
Algunos pacientes pueden dar otras respuestas tales como «Siem

pre entiendo a los demás» o «Me parece que nadie me comprende».
El líder tiene que tomar esas sugerencias con delicadeza y empatizar
inicialmente con tales experiencias, pero debe hacerlo solo durante
un breve periodo y concluir la conversación señalando que es algo
que tendrá que seguir siendo explorado en el tratamiento ulterior. Se
debe hacer hincapié en que el uso de tales declaraciones constituye
un ejemplo de los primeros síntomas de advertencia de que la menta
lización está en peligro: la utilización de términos como «siempre» y
«nadie» son clave en este sentido. El líder puede sugerir que estar
atentos a esas palabras podría ayudar a prevenir el colapso en la no
... (
439 f
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-I)
{
mentalización, haciendo que el individuo «piense dos veces» lo que /
está diciendo y experimentando. ¿Podría haber otras posibilidades?
(
¿Es probable que alguien tenga siempre razón? ¿Estamos seguros de
que entendemos a los demás perfectamente?
(
El líder concluye que una mentalización pobre conduce a:
í
1. Problemas recurrentes en las relaciones con los demás
2. Inseguridad y un sentido inestable del self, pobre control emo
cional, impulsividad y potencial personal puesto en peligro. ( |
El líder comenta que ahora está anticipándose un poco al pro

grama, ya que este es el tema de la siguiente sesión, pero que, en el
presente contexto, es importante destacar que la principal causa de
E
una mentalización pobre es una poderosa activación emocional.
Cuando se intensifican las emociones, se debilita la capacidad de
mentalizar de la persona y puede incluso ofuscarse completamen
te, tal como ejemplifican las expresiones «Entré en la zona de peli
gro, y eso es todo», «Todo se volvió oscuro», «Me quede bloqueado», (
£ «No podía decir nada» «Era incapaz de pensar». También podemos
L • (
recoger frases adicionales aportadas por los participantes.
í
Actividad grupal: Se pide a los participantes que piensen en sus (
experiencias y anoten algunos comentarios acerca de cuáles son
sus propios patrones típicos de reacción cuando se ven desbordados
por las emociones. f
El líder pregunta si a alguien le gustaría compartir sus experien (
cias. Luego, estas son discutidas. (
El líder dibuja una curva para ilustrar la conexión entre mentali (
zación y activación emocional y la transición a la respuesta de lucha
í
o huida.
{
El líder hace hincapié seguidamente en cuatro puntos importantes:
{
1. Los sentimientos se activan más rápido y con más fuerza en /

algunas personas que en otras
2. El factor de activación más común es el apego y la sensibilidad
al estrés en las relaciones (cabe señalar que la zona más sensi
ble en el TLP es, principalmente, la de la interacción interper
í
sonal, un particular que será discutido más detenidamente en

las sesiones que tratan sobre el apego)
3. La respuesta de lucha o huida puede aparecer en momentos
diferentes en distintas personas, dependiendo del umbral de
cada individuo
4. El tiempo que, tras una activación emocional intensa, se tarda
en volver al estado normal también varía entre diferentes
personas.
Actividad grupal: Se invita a los participantes a reflexionar y anotar

en la hoja de trabajo lo que piensan acerca de sí mismos con respec
to a la activación emocional. ¿Cuál es su detonante más sensible?
¿Cuál es el umbral de su respuesta de lucha o huida? ¿Cuánto tiem-
po necesitan, después de una activación emocional intensa, para
recuperar su estado mental normal?
El líder pregunta si alguien desea compartir sus reflexiones. Estas

son discutidas.
El líder subraya que los siguientes cuatro puntos son importantes

desde el punto de vista del tratamiento: la intensidad emocional pue
de ser controlada, las relaciones pueden ser influenciadas positiva
mente, el umbral de activación puede ser aumentado y el tiempo que
se tarda en volver al estado normal puede ser reducido. Estos temas
se tratarán en sesiones posteriores.
Tarea para casa: Tomar nota de alguna situación durante la semana

en la que nos percatemos de que nuestra capacidad de mentalizar se
ha visto mermada.
Módulo 3: ¿Por qué tenemos emociones y cuáles son los tipos

básicos?
Resumen
El líder del grupo resume el tema de la última sesión. En ella se
abordaron las dificultades de mentalización que suelen provocar
problemas en las interacciones con los demás. Algunos puntos cla
ve fueron:
o Indicadores de buena y pobre mentalización

• Dificultades para leer la mente de uno mismo y las mentes
ajenas
• Problemas para regular las emociones y la impulsividad
0 Sensibilidad interpersonal.
Las razones más importantes de una mentalización deficiente son:
• Sensibilidad interpersonal en las relaciones próximas

• Activación emocional que puede hacer que la persona sea inca
paz de funcionar
• Intensidad emocional, variable entre individuos
• El umbral de la respuesta de lucha o huida, que también es
diferente
o La variable del tiempo que se tarda en recuperar la compostu
ra después de una activación emocional intensa.
El líder recuerda al grupo las tareas asignadas y pregunta si

alguien es capaz de señalar cualquier cosa que desee compartir.
Tema: Las emociones

El líder del grupo introduce el tema del día e invita a todos a una
tormenta de ideas sobre el tema, anotando en la pizarra o el rotafolio
las emociones que sugieran. También invita a los participantes a
reflexionar en la causa de que las emociones sean tan importantes.
Las personas con TLP tienen dificultades para gestionar sus emocio
nes y suelen tratar de deshacerse de ellas pero, al hacerlo, reducen su
capacidad de mentalización, es decir, de entender sus propios esta
dos mentales y los de los demás.
Al tiempo que los participantes nombran diferentes emociones, el
líder del grupo las va escribiendo en dos columnas, pero sin explicar
aún el motivo. En una columna anota las emociones que más tarde
se definirán como emociones básicas y, en la otra, escribe las llama
das emociones sociales.
Actividad grupal: ¿Qué tipos de emociones tenemos aquí? ¿Por qué

son importantes las emociones? ¿Alguna sugerencia...?
Emociones básicas y emociones sociales

Cuando la actividad empieza a decaer, el líder añade algunas emo
ciones, en el caso de que la lista sea insuficiente. El líder señala que
existe una diferencia entre emociones básicas y emociones sociales. Esta
es la razón por la que ha escrito las emociones en dos columnas.
Las emociones básicas son las emociones compartidas por todos
los mamíferos, mientras que las emociones sociales solo existen en los
primates superiores y los seres humanos. Las emociones básicas están
localizadas en la misma área cerebral, evocan idénticas reacciones
físicas y cada una de ellas está vinculada a un patrón de reacción.
El líder pide a los participantes que sugieran otras emociones
básicas que no figuren en la lista. Si no hay más sugerencias, enton
ces, identifica las emociones que faltan y también explica que existe
un cierto desacuerdo en torno a cuáles son las emociones básicas y
que nosotros hemos optado por presentar una determinada versión
(siguiendo a Pankscpp [1998]).
Se hace hincapié en la emoción básica de la curiosidad y la con
ducta exploratoria lúdica. Aunque estas son clave para mentalizar,
casi nunca son sugeridas por los participantes como emociones bási
cas y, sin embargo, nuestra vida sería insostenible sin ellas. Ilustra
mos a continuación la importancia de estas emociones básicas, las
cuales pueden, durante el desarrollo de la infancia y la adolescencia,
haberse «perdido», presumiblemente a consecuencia de los traumas
y la negligencia:
1. Preguntamos a los pacientes quiénes son los que tienen gato

(en la MBT-I para la MBT-TASP preguntamos, en su lugar,
quiénes tienen perro). A menudo, son varios los pacientes que
levantan la mano.
2. Les preguntamos cómo se comportaba su gato/perro cuando
era un gatito/cachorro.
En este punto, es probable que los dueños de mascotas se refieran

al juego continuo y la curiosidad. Así es cómo los jóvenes mamíferos,
como gatitos y perritos (¡y niños!), aprenden acerca del mundo; el
descubrimiento impulsa el desarrollo. Una vez que perdemos la
curiosidad, cerramos nuestra mente al aprendizaje y, cuando deja

mos de jugar, también perdemos la creatividad. Aunque los partici
pantes entiendan esto, puede resultarles difícil reavivar esas
emociones y pueden incluso mostrarse reticentes acerca de su utili
dad, lo cual no deja de ser comprensible dada su experiencia. Pero el
líder del grupo insiste en destacar su importancia para nuestra vida
cotidiana y nuestras relaciones, subrayando la necesidad de que los
pacientes esperen que los terapeutas tengan curiosidad por sus expe
riencias durante el tratamiento, y de que los pacientes, por su parte,
sientan curiosidad por su propia experiencia y por la de los demás.
El líder resume las siete emociones básicas como sigue:
1. Interés y curiosidad, conducta exploratoria

2. Miedo
3. Ira
4. Lujuria
5. Amor/cariño
6. Ansiedad por la separación/tristeza
7. Juego/alegría.
El líder pregunta al grupo si alguien tiene algún comentario y si

les sorprende de que la lista no recoja otras emociones. El líder
recuerda que existe un cierto grado de desacuerdo sobre esta lista y
que no se pretende restar importancia a emociones como envidia,
celos, codicia, gratitud, culpa, vergüenza, orgullo, etcétera.
El líder pregunta retóricamente, ¿por qué estas emociones básicas
son tan importantes para nosotros? Entonces reafirma todas las suge
rencias que tengan que ver con la evolución (por ejemplo, que estas
emociones han demostrado su valor desde el punto de vista de la
supervivencia y la reproducción) y también que representan una dis
posición innata para reaccionar a ciertos factores detonantes. No
necesitamos aprender estas emociones o patrones de reacción porque
están determinadas por la naturaleza (aunque, no obstante, podemos
distanciarnos de ellas, un tema que se abordará posteriormente) y nos
proporcionan respuestas automáticas que, a lo largo de millones de
años, han sido importantes para la supervivencia de nuestra especie.
El líder del grupo describe, a continuación, el propósito principal

de las siete emociones fundamentales del siguiente modo:
1. Interés y conducta exploratoria!curiosidad, que nos motivan a

buscar información útil en nuestro entorno (por ejemplo, cuá
les son los recursos disponibles, dónde podemos obtener ali
mentos, si hay un lugar seguro en el que guarecernos, si hay
parejas sexuales disponibles, etcétera).
2. Miedo. Este nos estimula a plantearnos preguntas tales como
¿Eso a lo que me enfrento es peligroso? ¿Puede lastimarme?
¿Podría matarme? ¿Este rival es más fuerte que yo? ¿Es mi
enemigo? Cuando el miedo se vuelve muy intenso y la fuente
de la que procede parece más fuerte que nosotros, dispara la
decisión de huir o de rendirse. Si la amenaza es abrumadora y
estamos en peligro de muerte, el miedo también puede llevar
nos a quedarnos paralizados o hacernos el muerto.
3. Ira. Si queremos identificar a alguien o algo que se interpone
en nuestro camino, podemos mostrar enfado y ver si desiste.
Si la persona se resiste, la intensidad de nuestro enfado aumen
tará, lo que podría desembocar en un ataque.
4. Lujuria. Esta anima a la reproducción y la transmisión de los
genes.
5. Amorlcariño, que nos motiva a cuidar de nuestros hijos, fami
lia, pareja y amigos.
6. Ansiedad!tristeza por la separación. Estas emociones funcio
nan como una llamada para que otros cuiden de nosotros.
Indican a los cuidadores potenciales que uno está en peli
gro y requiere protección, que uno ha quedado aislado del
grupo/familia o que ha perdido a alguien cercano del que
dependía.
7. Juego/alegría, el cual estimula la interacción con los demás de
manera que, en vez de convertirse en un ermitaño, uno es un
«animal social», aumentando nuestra habilidad de relacionar
nos con los demás, introduciendo límites a las propias emocio
nes y permitiendo, durante la infancia, el desarrollo de
estrategias para lidiar con la ira mediante juegos violentos.
El líder del grupo aborda las reacciones a estas descripciones. Tal

como sugieren las siete descripciones, las emociones básicas son, en
esencia, diferentes programas para la acción.
Emociones primarias y secundarias

A veces, puede resultar útil que los pacientes consideren las emo
ciones básicas y las emociones sociales como estados emocionales
primarios y secundarios, respectivamente. Las emociones básicas
aparecen las primeras, en respuesta a algo, mientras que las emo
ciones secundarias suelen emerger a posteriori y bloquear la expe
riencia o la expresión de la emoción primaria. Como hemos
sugerido, las emociones básicas tienen que ver con las experiencias
adaptativas y de supervivencia, las cuales son esenciales e informan
nuestras acciones y reacciones. Son muchos los pacientes que tra
tan de evitarlas pero, al hacerlo, disminuyen su capacidad para eva
luar tanto las situaciones como a sí mismos. En otras palabras, las
emociones han de ser valoradas como parte de la información que
nos ayuda a mentalizar; en su ausencia, nuestra capacidad al res
pecto se ve mermada.
Un ejemplo de ello es que podemos sentir enfado en una situa
ción, y eso nos lleva, a su vez, a experimentar vergüenza. La ira pue
de ser una emoción adecuada en determinadas circunstancias, pero
se ve eclipsada por la experiencia secundaria de la vergüenza, que
es una emoción social. Los pacientes suelen torturarse a causa de
estados emocionales secundarios que, en la mayoría de los casos,
resultan desadaptativos e inútiles. Además, el estado emocional
secundario puede distraer a los terapeutas, provocando que dejen
de atender a la emoción primaria (ira). En la validación empática
completa en la MBT es importante apuntar al estado emocional pri
mario, para que el paciente se sienta comprendido y empiece a reco
nocer la complejidad de su estado mental, en el que los sentimientos
están entrelazados.
El líder del grupo explica que, a diferencia de otros animales, los
seres humanos tenemos la capacidad de suprimir los sentimientos
en las reacciones emocionales. Es por ello que la relación entre emo
ciones y sentimientos a veces parece oscura. La distinción aquí men

cionada debe utilizarse únicamente si alguno de los participantes
pregunta acerca de dicha diferencia. Muchos grupos no tienen, en
este nivel, la capacidad para distinguir entre sentimientos y emocio
nes y, en ese caso, es mejor considerar los sentimientos y las emocio
nes como sinónimos.
Si procede, el líder destaca la diferencia entre:
® Emoción, que es la reacción corporal del individuo, como un

programa de acción, frente a estímulos específicos
® Sentimiento, esto es, la experiencia consciente del estado cor
poral durante la activación emocional.
El líder del grupo explica que, debido a nuestra educación y socia

lización, las personas nos distanciamos en ocasiones de nuestras
reacciones emocionales naturales. Eso significa que, aunque reac
cionemos emocionalmente, no sentimos necesariamente nuestras
emociones. Las emociones pueden ser reprimidas. Por lo tanto,
podemos estar activados emocionalmente pero, al mismo tiempo, no
ser conscientes de la naturaleza específica de las emociones implica
das. Uno siente, por ejemplo, palpitaciones cardiacas o incomodidad
corporal sin conocer el porqué. El líder explica que la razón de esto
será abordada y discutida más adelante.
Actividad grupal: El grupo es alentado a discutir las emociones enu

meradas anteriormente con relación a ellos mismos y sus diferen
cias individuales. Las preguntas que se deben considerar incluyen
si todos los miembros del grupo sienten estas emociones y si cada
persona las experimenta con igual frecuencia e intensidad.
Los participantes discuten sus distintas reacciones y experien

cias. El líder del grupo les recuerda la importancia de una actitud
mentalizadora (es decir, una actitud de apertura y curiosidad en
relación con las diferencias entre la gente).
Tarea para casa-. ¿Qué emociones han sido las más prominentes
durante la semana anterior? O bien, ¿ha habido una activación
emocional difusa, es decir, que se haya experimentado como un
malestar físico?
Módulo 4: Mentalizando las emociones
Resumen
El líder resume la introducción a las emociones tratadas en la
última reunión, poniendo de relieve que todo el mundo alberga una
amplia gama de emociones, divididas en emociones básicas y socia
les y consideradas como primarias y secundarias. Todos los mamífe
ros experimentan unas emociones básicas que son las siguientes:
• Interés y curiosidad
0 Miedo
0 Ira
• Deseo sexual
® Amor/cariño
• Ansiedad/tristeza por la separación
• Juego/alegría.
Las emociones consisten en reacciones fisiológicas que son desen

cadenadas por estímulos específicos. Los sentimientos constituyen
la conciencia de estas reacciones corporales. Es posible que la gente
esté activada emocionalmente sin tener un conocimiento consciente
de sus sentimientos.
El líder del grupo pregunta ahora si alguien ha tomado nota de
las emociones y/o sentimientos que haya experimentado durante las
últimas semanas y que desee compartir con el grupo. Estas son abor
dadas a continuación.
Tema: Mentalizando las emociones

El tema, en esta ocasión, es el modo de relacionarse con las emo
ciones y los sentimientos. Como hemos comentado antes, este es un
problema de salud psicológica muy importante. En primer lugar,
debe ser abordada la cuestión de cómo debemos de reconocer y nom
brar las diferentes emociones.
Actividad grupal: Cómo nos damos cuenta de las emociones:

1. ¿En los demás?
2 ¿En nosotros mismos?
El líder fomenta el debate, con el objetivo general de identificar las

dos formas principales en que registramos las emociones.
El debate subsiguiente identifica, poco a poco, el primer tipo, es
decir, registramos las emociones de los demás interpretando sus
expresiones faciales (el «espejo del alma»). Esto es común a todas las
culturas y, en cierta medida, también a las especies animales. Asi
mismo, podemos interpretar el lenguaje corporal de los demás, así
como qué hacen y qué dicen, mediante la mentalización externa, la
cual se ha debatido en el módulo 1. La capacidad de las personas
para ser sensibles a las emociones de los demás es variable y, a veces,
la gente puede entender cómo se siente alguien, aunque esa misma
persona afectada aún no sea plenamente consciente de ello.
El segundo camino mediante el cual comprendemos las emocio
nes ajenas es la identificación con los demás, nos sentimos identifica
dos con el estado de la otra persona. En el cerebro existen células
nerviosas, llamadas neuronas espejo, que nos permiten experimentar
lo que alguien está experimentando cuando lo observamos hacer
algo o expresar un sentimiento. Por ejemplo, cuando vemos que otra
persona se siente triste, nosotros también nos entristecemos, lo cual
forma parte del fundamento de la empatia.
El self y las emociones

El debate puede entonces pasar a las maneras en que registramos
las reacciones corporales (deberían ofrecerse ejemplos de estas) y ios
sentimientos (o lo que también se conoce como conciencia de los
afectos) en nosotros mismos. El líder del grupo puede recordar a los
participantes que ya han abordado este tema en la sesión anterior,
cuando se discutió de qué modo las personas difieren con respecto a
sus sentimientos y el modo en que registran sus emociones, algo
para lo que algunos individuos tienen más facilidad que otros.
En la mayoría de ocasiones, es mejor ofrecer a los participantes
ejemplos de cómo los demás expresan sus sentimientos que de cómo
se sienten ellos mismos. El líder del grupo puede aportar algunos
ejemplos, como «nudo en la garganta», «presión detrás de los ojos»,
«debilidad en las rodillas», «vello erizado», como indicadores del
modo en que nos sentimos.
GRUPO DE INTRODUCCIÓN A LA MBT (MBT-Í) 449
El líder presenta seguidamente un ejercicio grupal que estimula la

reflexión sobre la conciencia emocional. Es posible mejorar la com
prensión de nuestras emociones simplemente siendo más conscientes
y «estando más presentes en nuestro propio cuerpo», es decir, siendo
más vigilantes y autorreflexivos acerca de nuestros estados internos.
Actividad grupal-. El líder pide a los miembros que cierren los ojos,
se olviden del entorno y se centren en sí mismos. Entonces dirige su
atención hacia el interior, formulando algunas preguntas como:
® ¿Hay alguna zona de tu cuerpo que atraiga tu atención?
® ¿Qué sientes?
• Trata de sentir si hay algún rastro de activación emocional.
Quizá no, pero a menudo lo hay.
• ¿Qué tipo de sentimientos experimentas? (Si son demasiado
incómodos, déjalos estar, pero si no lo son, intenta permane
cer con ellos.)
Esto no dura mucho tiempo, y el líder debe tener claro que lo
más importante es que cada participante enfoque su atención en su
experiencia interior.
A continuación, se examinan las experiencias de los participan

tes. Este ejercicio tal vez evoque en algunas personas sentimientos
de ansiedad, lo cual debe ser reconocido por el líder del grupo. Oca
sionalmente, algunos pacientes se mostrarán incapaces de llevar a
cabo el ejercicio e incluso tendrán una reacción paranoide (un
paciente dijo que creía que el líder del grupo trataba de controlarlo).
En este caso, se debe redefinir esto como temor, el cual forma parte
de la lista de emociones básicas, y recalcar que, por encima de todo,
es cada persona la que mantiene el control. Algunas personas infor
man de que sus experiencias físicas bloquean sus sentimientos
durante el ejercicio (aduciendo, por ejemplo, que están demasiado
ocupados respirando para prestar atención a lo que sienten), mien
tras que otras informan de diferentes estados emocionales.
Los otros y las emociones

El líder se centra después en el tema de la regulación emocional a
través de los otros y el modo en que estos pueden reconocer cómo nos sen
timos. Tras introducir brevemente el tema, comunica que van a llevar a
cabo un ejercicio de regulación emocional con el que es probable que
todo el mundo esté familiarizado, a saber, consolar a otra persona.
Actividad grupal: Se lleva a cabo un role-play de regulación emocio

nal recurriendo a los demás. El líder pide a uno de los participantes
que represente que está trastornado emocionalmente, quizá con
una mezcla de decepción y rabia. Si ninguno de los participantes se
siente cómodo asumiendo ese papel, entonces, el líder lo desempeña
él mismo. A otro miembro del grupo se le asigna la siguiente tarea:
1. Averiguar cuáles son los sentimientos que tiene la persona
2. Averiguar por qué se siente de esa manera
3. Intentar consolarla.
Se discuten las experiencias de los participantes centrándose en

la cuestión de la disposición o el rechazo a permitir que alguien les
consuele. El grupo debatirá, basándose en otras experiencias, cuál
es la conducta/acción de la otra persona que les ha parecido más
consoladora (por ejemplo, comprensión, resonancia emocional, con
tacto físico, etcétera), reconociendo que cada individuo es diferente
a este respecto.
Actividad grupal: El líder del grupo pregunta a los participantes qué

les parece que otras personas les digan cómo se sienten: «Hablemos
de lo que ocurre cuando personas cercanas te dicen cómo te sien
tes. ¿Suelen acertar o parecen estar equivocadas y, en ese caso, eres
capaz de explicarles cuáles son tus sentimientos?»
El líder intenta identificar que algunos pacientes se han sentido

profundamente incomprendidos durante mucho tiempo y esto les
hace sentirse solos, abandonados, heridos, etcétera. A menudo, la
gente reacciona a estos sentimientos con enfado, que es una emoción
secundaria en este contexto, pero también una emoción primaria,
ya que aumenta la probabilidad de supervivencia del self: «Yo soy
alguien». Para gestionar esta respuesta se requieren nuevas maneras
de reaccionar, que también han de abordarse.
Regulación emocional
El líder del grupo trae ahora a colación el tema de la alteración de
la regulación emocional. El deterioro de la regulación emocional supo
ne que uno permanece bloqueado en un estado emocional doloroso,
incómodo y, a menudo, confuso, pudiendo recurrir a medios drásticos
(como drogarse o autolesionarse) para intentar escapar de él.
Actividadgrupal: El líder pide a los miembros que sugieran nombres

para esos estados emocionales desagradables y los escribe en el
rotafolio. El líder solicita entonces ejemplos de algo que hayan
hecho para eludir dichos estados emocionales.
El líder etiqueta tales estados emocionales como sentimientos no

mentalizados, subrayando la importancia de hablar en la terapia
sobre esas experiencias. Mientras uno se halla en ese tipo de estado,
puede llevar a cabo actos sumamente autodestructivos. Es impor
tante, por consiguiente, que se intente reducir el tiempo que uno
pasa en ese estado y ponga en práctica alguno de los métodos positi
vos sugeridos para gestionar los estados emocionales.
En principio, resulta conveniente sugerir que muchas técnicas

útiles son simplemente maneras de reducir la tensión corporal, dado
que las emociones básicas se manifiestan con alteraciones corpora
les. Por ejemplo, la ansiedad y el temor están marcadas por un cam
bio en la frecuencia cardíaca, la sudoración v la sensación de falta de
aire, así como por volverse de pronto mentalmente vigilante y suspi
caz. Gestionar estas sensaciones corporales de sobreexcitación es
una primera etapa que tiene prioridad sobre el desarrollo de diferen
tes maneras de afrontar la sensibilidad interpcrsonal. El líder infor
ma al grupo de que la sensibilidad interpersonal se tratará en una
etapa posterior, en el módulo que versa sobre la ansiedad.
• Abordar algunas de las técnicas de relajación que cabe utilizar:

- Relajación muscular progresiva
- Técnicas de respiración
- Silencio y postura de meditación
- Mindfulness.
La práctica de estas técnicas puede llevarse a cabo si el líder del

grupo es experto en ellas y el tiempo lo permite. Son muchos los pacien
tes a los que les resultan útiles, y es necesario para el grupo que el líder
insista en la práctica de las técnicas de relajación y que lo haga cuando
se presentan situaciones de tensión en el seno del grupo. El líder debe
sentirse cómodo llevando a cabo breves ejercicios de relajación y ser
capaz de motivar a los pacientes para que practiquen en casa.
0 Esbozar otras estrategias básicas utilizadas contra la ansiedad:

- Distraerse llevando a cabo otras actividades. Los terapeutas
enseñan que la distracción, por definición, trata de evitar
que experimentemos las emociones y, por lo tanto, debe ser
utilizada tan poco como sea posible. Sin embargo, podemos
recurrir a ella para sortear una espiral destructiva
- Reconocer que la ansiedad puede surgir a partir de los pen
samientos automáticos. Cuando se produce una emoción,
los pacientes deben considerar el sentimiento asociado
como un estímulo para reflexionar en lo que sienten: «En
qué estoy pensando ahora, o en qué estaba pensando justo
antes que apareciese este sentimiento?»
Tarea para casa: Durante la semana, tomar nota, al menos en una

ocasión, de algún momento en que hayamos logrado regular eficaz
mente un estado emocional problemático.
Módulo 5: La importancia de las relaciones de apego
Resumen
El líder del grupo resume el contenido de la sesión anterior,
incluyendo el modo en que identificamos los sentimientos en noso
tros mismos y en los demás, la interpretación de nuestras señales
emocionales internas y las expresiones emocionales de otras perso
nas, la autorregulación de los sentimientos, el modo en que otras
personas pueden ayudarnos a regular nuestros sentimientos, los
sentimientos no mentalizados que nos resultan incómodos y cómo
gestionar tales estados emocionales.
El líder pregunta si alguien desea compartir alguna experiencia
de regulación emocional positiva ocurrida durante la semana
anterior.
Tema: El Apego
El líder introduce a continuación el tema principal del día, es
decir, el Apego, vinculándolo de inmediato a los sentimientos y la
regulación emocional, y definiéndolo como sigue:
El apego es un sentimiento positivo que nos vincula emocionalmente

a otro ser humano.
Las primeras relaciones de apego son las relaciones que estable

cemos con nuestros padres/tutores y otros miembros de nuestra
familia. Estas relaciones de apego influirán posteriormente, para
bien o para mal, en las relaciones y los patrones de interacción con
otras personas. El apego es un fenómeno evidenciado por todos los
mamíferos, cuya finalidad es proteger a las vulnerables crías con
tra el peligro y promover lazos afectivos entre los miembros de la
familia. Cuando un niño experimenta una situación incómoda (por
ejemplo, hambre, sed, frustración o miedo), se vuelve instintiva
mente hacia las personas de apego, con la expectativa de ser con
fortado por ellas. La persona de apego reacciona igualmente de
manera instintiva a las señales de malestar del pequeño (como, por
ejemplo, cuando gimen y lloran), que le muestran que el cuidador
debe atenderle de alguna manera. El niño de esta manera llega a
regularse emocionalmente -a través de que le den comida o bebida,
que le calmen el miedo, que le sonrían y se sienta confortado, etcé
tera-, y se forja una imagen interior de esta persona de apego que
está asociada con el bienestar (recompensa). Gracias a ello, con el
tiempo, el mero hecho de pensar en la persona de apego puede ser
suficiente para calmarse. Esta es la ruta estándar para alcanzar la
autorregulación emocional. Pero, antes de que uno haya alcanzado
la capacidad de autorregularse, la separación respecto a la figura
de apego puede conducir a sentimientos de malestar y miedo, lo
que se conoce como ansiedad de separación y tristeza.
El líder señala que el proceso de apego significa que aprendemos
a comprender y a regular nuestras emociones «a través de» otras
personas. Este proceso prosigue durante toda la vida, aun cuando
empecemos a regular nuestras emociones nosotros mismos.
Los seres humanos tenemos diferentes patrones de apego. En los
niños, esto puede experimentarse observando cómo reacciona cada
niño cuando se ve separado de la persona de apego, que suele ser su
madre. La situación experimental comienza con la madre y el niño
juntos en una habitación. Después de un rato, la madre sale de la
habitación dejando solo al niño, momento en el cual entra un deseo-
nocido (observador) en la habitación. La experiencia de sentirse

abandonado en una habitación con un completo desconocido desen
cadena, en la mayoría de los niños, el miedo y la ansiedad de separa
ción. El observador vigila el modo en que el niño aborda esta
situación y cómo reacciona este cuando, pasado un tiempo, la madre
entra de nuevo. Los niños con el denominado apego seguro reaccio
nan con malestar y protestan cuando la madre acaba de salir pero,
después de un rato, se relajan y empiezan a jugar con algunos de los
juguetes disponibles en la habitación. Cuando la madre vuelve, el
niño se dirige a la madre y suele llorar un poco, pero enseguida se
calma, posiblemente sentándose en su regazo. Por lo general, pasado
un breve periodo, el niño reanuda su juego.
Algunos niños, sin embargo, manifiestan lo que se denomina un
patrón de apego inseguro. Hay dos tipos de patrones de apego insegu
ro: el tipo ambivalente y el tipo evitativo.
En el patrón ambivalente, o de «apego intenso», la persona de
apego no inspira seguridad al niño, y probablemente con razón, por
que se ha comportado de forma impredecible con él (es decir, las res
puestas y la presencia de la persona de apego han sido erráticas). Así
pues, con el objetivo de atraer la atención de la persona de apego, el
niño aprende a exagerar sus expresiones emocionales (por ejemplo,
mostrando un grado excesivo de malestar y llanto). Cuando, en la
situación de prueba, este niño se ve abandonado, llora escandalosa
mente y se aferra a la madre que está a punto de salir de la habita
ción. Luego, mientras la madre está ausente, el niño tiene dificultades
para jugar y tranquilizarse. Una vez que la madre vuelve, el niño se
muestra ambivalente con relación a ella, y llora y protesta cuando
trata de abrazarlo, aunque va calmándose poco a poco. Al niño con
apego inseguro le cuesta más tiempo reanudar el juego después de
esta experiencia. Es como si necesitase aferrarse a la madre por
temor a que vuelva a salir de nuevo. En otras palabras, al niño le
cuesta algún tiempo recuperarse de las emociones desencadenadas
por la separación.
El otro patrón inseguro, el evitativo, se opone en muchos sentidos
al tipo ambivalente. Porque, si bien el niño con apego ambivalente
evidencia reacciones emocionales exageradas, el niño con apego evi

tativo se «desconecta» y muestra una respuesta muy leve. No parece
reaccionar en absoluto al hecho de verse abandonado por su madre
en la situación de prueba. Es como si no le importase si la madre se
va o vuelve. Al medir las respuestas fisiológicas de estos niños, se ha
comprobado que, si bien se sienten estresados por la situación, expre
san dicho estrés en un grado muy bajo, puesto que han aprendido a
sobrcrregular sus sentimientos. Estos niños han experimentado que
sus sentimientos suelen ser ignorados, incomprendidos y confundi
dos sistemáticamente, se han visto ridiculizados y atormentados por
lo que sentían, o bien han sufrido otras consecuencias negativas al
expresar sus sentimientos.
Los patrones de apego son, por tanto, dependientes y se desarro
llan a partir de las interacciones con las primeras personas de apego.
Puesto que estas interacciones tienen mucho que ver con el modo en
que el niño atrae la atención, también podemos llamarlos estrategias
de apego por parte del niño. Sin embargo, esto no debe confundirse
con una conducta para «llamar la atención». Algunos pacientes y sus
cuidadores creen que algunos de los síntomas del TLP -como, por
ejemplo, tomar una sobredosis- son formas de llamar deliberada
mente la atención. Nada podría estar más lejos de la realidad, sin
embargo, y es importante que el líder grupal haga hincapié en la idea
de que la conducta que persigue «llamar la atención» no forma parte
del marco de comprensión de la mentalización.
También es posible que las estrategias de apego inseguro se mez
clen entre sí. Por ejemplo, el individuo puede, a veces, actuar de
manera ambivalente y, en otras ocasiones, permanecer distante.
Los patrones de apego influyen en nosotros desde la infancia. Sin

embargo, no son algo fijo y pueden cambiar durante ese mismo
periodo. También ejercen su influencia en los patrones de las relacio
nes adultas, determinando en buena medida la manera en que tra
tamos a nuestras relaciones cercanas y, especialmente, en las
situaciones que causan dolor o cuando existe el peligro o el miedo a
ser abandonado. ¿La otra persona es una fuente de seguridad y de
experiencias agradables, acaso la relación se caracteriza por la inse
guridad y el drama o bien es distante y emocionalmente «plana»? La

forma en que una persona regula sus relaciones de apego es de gran
importancia para su vida.
Actividad grupal: Transcurridas las vacaciones universitarias, Tom

y su novia, Sara, se encuentran de nuevo. Durante las vacaciones,
Tom no ha llamado a Sara y, cuando ella le llamaba o le enviaba un
mensaje, este no respondía. Aunque Sara hizo muy pocas cosas
durante ese periodo, cuando Tom le preguntó al respecto, ella res
pondió: «He tenido unas fantásticas vacaciones y he hecho muchas
cosas. Me gustaría que hubiesen durado más».
Comentamos este episodio a la luz de las estrategias de apego de
Tom y Sara.
Por último: ¿Por qué'Sara ha respondido de esa manera?
El presente ejercicio sirve como una especie de introducción al

siguiente, con el fin de activar a los participantes para que reflexio
nen en el apego y el líder del grupo corrija cualquier malentendido.
Actividadgrupal: Pensamos en una relación con una persona impor

tante de nuestra vida (por ejemplo, novia, novio, familiar o amigo)
y vemos si la relación es segura, ambivalente o distante.
Esta actividad ocupa la principal parte de la sesión. En este

caso, los participantes tratan de rastrear su propio patrón de ape
go. Se les pide que determinen si su patrón principal es seguro,
ambivalente o distante, aportando pruebas de por qué han elegido
un determinado patrón. Muchos pacientes brindan ejemplos que
sugieren que son tanto evitativos como ambivalentes. El reconoci
miento por parte de los participantes de que tienen una mezcla de
estrategias de apego se ve alentado por el líder del grupo. Este reco
nocimiento supone que los participantes están pensando en detalle
en ellos mismos, y también que empiezan a reconocer que sus res
puestas pueden depender de los diferentes contextos de las relacio
nes interpersonales en las que están pensando. El líder aclara la
cuestión del apego utilizando los ejemplos proporcionados por los
participantes.
Tarea para casa: Tomar nota acerca de cuáles son nuestras relacio
nes típicas de apego.
Modulo 6: Apego y mentalización
Resumen
El líder del grupo resume la última sesión:
El apego se refiere a un vínculo emocional positivo establecido
con otra persona. Nuestras estrategias típicas de apego en la edad
adulta están influenciadas por los patrones de apego establecidos
durante la infancia. Las estrategias típicas de apego son los patrones
de apego seguro e inseguro. Los patrones de apego inseguro pueden
ser definidos como ambivalente/sobreimplicado/aferrado y evitativo/
distante/resistente.
Cada participante ha sido invitado a explorar, a la luz de sus
diferentes estrategias de apego, su relación con una persona
importante.
La asignación de tareas para casa consistió en pensar más acerca
de cuáles son, para cada uno de nosotros, nuestras relaciones típicas
de apego. El líder pregunta si alguien desea compartir la tarea enco
mendada. Esto abre el debate.
Tema: Apego y mentalización

Crecer en una cultura mentalizadora promueve el apego seguro,
lo cual facilita las habilidades personales de mentalización.
Una cultura mentalizadora se refiere a una cultura en la que los
diálogos sobre la gente y por qué se comportan de la manera en que
lo hacen son frecuentes, como, por ejemplo, por qué las personas
actúan de un modo determinado en el seno de su familia. Una cultu
ra mentalizadora es imprescindible para ayudar a gestionar los even
tos importantes que afectan a todos los miembros de la familia.
Estos diálogos sobre las experiencias deben hacerse con un grado
razonable de apertura, una mínima certeza y sin suscitar ningún
tabú familiar opresivo.
Se informa a los participantes de que el programa de tratamiento
intenta promover una cultura mentalizadora. En los grupos y en las
sesiones individuales de MBT, por ejemplo, se ejerce un esfuerzo
458 TRATí\.MIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
constante para llegar a conocer nuestra propia mente y las mentes de

los demás y sus transacciones. Este asunto será puesto de relieve en
los módulos 8 y 9 de la MBT-I.
Actividad grupal: ¿Qué caracteriza, con respecto a la mentalización,

la cultura familiar de cada participante?
El líder del grupo dirige el debate sobre este tema. Es probable

que se aporten ejemplos de reuniones familiares marcadas por la
ansiedad y el silencio opresivo (por ejemplo, en los cumpleaños y las
navidades), áreas tabú no expresadas, conversaciones familiares
caóticas, etcétera. El líder debe estar preparado para la posibilidad
de que el tópico de la sesión actual active en los participantes recuer
dos dolorosos y emociones poderosas. De nuevo, el líder debe enfati
zar que este es un tema que será explorado más tarde, especialmente
en lo que atañe a las consecuencias individuales.
El entorno familiar y la experiencia de apego durante la infancia
tienen consecuencias específicas en las habilidades de mentalización
de cada persona. Existen muchas razones que explican esta situa
ción. La persona de apego (madre/cuidador) puede no haber estado
disponible física o mentalmente o puede haber carecido de la ca
pacidad de escuchar, ser comprensivo y empatizar. Tal vez se haya
interpuesto -y, de hecho, aún puede hacerlo- alguien más en nuestro
camino (por ejemplo, un hermano u otro progenitor); quizá la perso
na de apego careciese de buenas habilidades para cuidar de otros o
puede haberse dado un ambiente de malos tratos físicos o mentales
y de abuso de substancias. El resultado final, en cualquier caso, suele
ser un conflicto de apego.
El conflicto de apego significa que inhibimos o exageramos las
señales de nuestro estado emocional porque tememos o no estamos
seguros acerca de lo que ocurrirá si buscamos o llamamos a la per
sona de apego. El conflicto de apego supone que el impulso de acer
carnos a la persona de apego se ve inhibido por otra cosa (como, por
ejemplo, el temor al castigo o el propio deseo de castigar).
Actividad grupal: Tomar nota de nuestros propios ejemplos de con

flictos de apego.
El líder dirige el debate sobre los conflictos de apego que se han

observado y trae a colación el tema de las probables consecuencias
que ello puede acarrear para las habilidades de mentalización de
la persona.
Asimismo, suscita la idea de que las relaciones de apego son

importantes para que el niño llegue a ser consciente de sus propios
estados emocionales, sea capaz de asignar palabras a dichos estados,
averigüe sus causas y utilice las emociones para orientarse en el pai
saje mental.
El hecho de que la relación con su(s) persona(s) de apego haya

sido, durante su infancia, desorganizada e insegura, tendrá conse
cuencias negativas en las habilidades de mentalización del sujeto. El
niño no puede recurrir a la persona de apego para comprender sus
propios sentimientos y relaciones y, de ese modo, solo cuenta consigo
mismo para tratar de entenderlos. Además, 1c resulta difícil pensar
en torno a la relación de apego en sí, porque el niño carece de «anclas»
de referencia mental. Con el tiempo esto puede resultar más fácil,
puesto que uno crece y adquiere otras referencias y puede ver las
cosas desde el exterior y compararlas con otras experiencias. Es muy
difícil pensar en una relación si esta se caracteriza por la violencia y
el abuso (sexual). ¿Cómo llegar a entender por qué una persona que
debe tratarnos con cariño y amor se comporta de tal manera, con un
desprecio absoluto por nuestro bienestar?
Los conflictos de apego inhiben las habilidades mentalizadoras
del niño desde el principio, dejan cicatrices emocionales y sumen en
la confusión al niño, socavando su capacidad para lidiar, posterior
mente, con los conflictos de apego en la vida adulta.
Actividad grupal: Escribir sobre algo de lo que nos resulte difícil

hablar en una relación cercana, y señalar por qué motivo(s) puede
ser eso.
El líder del grupo toma notas y dirige el debate sobre este tema.
Tarea para casa: Escribir sobre algo de lo que, en la última semana,

nos haya resultado difícil hablar en una relación cercana.
Módulo 7: ¿Qué es un Trastorno de la personalidad? ¿Qué es el

Trastorno límite de personalidad? ¿Qué es el Trastorno antiso
cial de la personalidad?
Resumen
El líder del grupo resume brevemente el tema y el debate de la
última sesión:
® Crecer en una cultura mentalizadora promueve la capacidad

de mentalización
® Los conflictos de apego importantes experimentados durante
la infancia afectan a dicha capacidad
• Una capacidad mermada de mentalización hace que sea difí
cil afrontar conflictos en las relaciones cercanas (por ejem
plo, el pensamiento suele producirse en términos de blanco o
negro, las emociones tienden a desbordar la capacidad de
pensar, etcétera).
El líder pregunta si alguien quiere compartir experiencias relacio

nadas con la tarea asignada, consistente en las dificultades que plan
tea hablar sobre determinados temas en nuestras relaciones cercanas.
Tema: Trastornos de la personalidad

Después, el líder del grupo llama la atención sobre el tema del día,
a saber, los Trastornos de la personalidad.
En este punto, el líder asume un enfoque didáctico, esbozando el
concepto actual de Trastorno de la personalidad. Las áreas clave a
cubrir aquí son:
1. Un individuo padece un Trastorno de la personalidad cuando

su personalidad muestra un cierto número de rasgos de perso
nalidad desadaptativos (no útiles), que son formas típicas de
pensar, sentir, regular los impulsos y relacionarse con otras
personas. Estos rasgos deben haber sido característicos de la
persona al menos desde finales de la adolescencia o el princi
pio de la edad adulta, siendo relativamente constantes desde
ese momento.
2. Estos rasgos de personalidad suelen afectar a la propia ima

gen y autoestima, pero también influyen en la forma de pen
sar en los demás y suelen causar problemas en la escuela, el
trabajo y/o la vida familiar (por ejemplo, ser tímido, poco
asertivo, extremadamente suspicaz, dependiente de los
demás, tener un temperamento incontrolable, evitar siempre
los conflictos, etcétera).
3. El trastorno de la personalidad no afecta a toda la personali
dad. Uno puede tener, además de aquellos que son problemáti
cos, muchos rasgos de personalidad buenos y positivos y
abundantes talentos. Por ejemplo, los célebres artistas Edvard
Munch y Francis Bacon padecían, probablemente, un trastor
no de la personalidad, dado que tuvieron grandes problemas a
la hora de relacionarse con los demás. No obstante, ambos
fueron extremadamente hábiles e innovadores en el campo de
la pintura. (¡El líder también puede citar los casos de algunos
políticos prominentes!)
Actividad grupal: Pedir a cada miembro del grupo que tome nota de:
1. Sus propios rasgos problemáticos de personalidad
2. Sus talentos y sus rasgos de personalidad buenos y positivos
Otra posibilidad es pedir a cada participante que escriba acerca
de «lo que le hace ser "él mismo"» (es decir, cuáles son sus caracte
rísticas individuales).
Tras preguntar si alguien desea compartir las notas que ha escri

to al respecto, el líder apunta en la pizarra/rotafolio una lista de
palabras clave y abre el debate.
Después de este debate, el líder esboza una visión positiva de los

trastornos de la personalidad desde el punto de vista de su variabili
dad. Los trastornos de la personalidad no son necesariamente per
manentes y muchos de sus rasgos cambian con la edad, lo que
generalmente desemboca en que la persona se relaja cada vez más, es
menos impetuosa y aprende a lidiar mejor con las situaciones. Los
problemas pueden reaparecer en situaciones de estrés, por ejemplo,
en relación con situaciones laborales o con problemas en las relacio
nes cercanas (esto es, separaciones y divorcios). Los trastornos de la
personalidad mejoran con más rapidez si son tratados (por ejemplo,

mediante la MBT). Asimismo, también tienen un mejor desenlace
natural, en términos de mejoría, que la depresión.
A continuación, el líder explica, aunque sin entrar en excesivos
detalles, el origen de los trastornos de la personalidad, los cuales
aparecen a consecuencia de una combinación de influencias genéti
cas (de temperamento y vulnerabilidades) e influencias ambientales
negativas ocurridas durante la infancia, tales como la pérdida tem
prana de los padres, negligencia, abuso o trauma. Dependiendo del
equilibrio de estos factores, algunas características pueden llegar a
dominar el modo en que nos relacionamos con los demás, y este, a su
vez, definir los diferentes trastornos de la personalidad.
El líder del grupo esboza ahora la clasificación de los trastornos
de la personalidad, con una breve revisión de las principales caracte
rísticas de los distintos tipos:
1. Trastorno esquizotípico de la personalidad: muy tímido y des

confiado, escasos amigos, opiniones extrañas
2. Trastorno esquizoide de la personalidad: poca afectividad,
poca necesidad de estar con los demás, por lo general prefiere
hacer las cosas solo
3. Trastorno paranoide de la personalidad: suspicaz, intransigen
te y temperamental
4. Trastorno antisocial de la personalidad: actos delictivos repe
tidos, despiadado, agresivo, poca capacidad para cuidar de
los demás
5. Trastorno límite de la personalidad: relaciones inestables,
inestabilidad emocional, fluctuación de la autoimagen
6. Trastorno narcisista de la personalidad: sentido grandilocuen
te de uno mismo, arrogante, carente de empatia
7. Trastorno histriónico de la personalidad: teatralidad, expre
sión exagerada de. las emociones, la sexualidad está muy pre
sente, siempre trata de atraer la atención sobre sí mismo
8. Trastorno evitativo de la personalidad: ansioso, se muestra inhi
bido ante las nuevas situaciones interpersonales, renuente a asu
mir riesgos personales, teme en exceso la crítica y el ridículo
9. Trastorno dependiente de la personalidad: falta de confianza

en sí mismo, hace grandes esfuerzos poi' obtener el cariño de
los demás, necesita constantemente el asesoramiento y la rea
seguramiento por parte de los otros
10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: rígido e
intransigente, preocupado por el orden y los horarios, dificul
tad para delegar tareas en otras personas, perfeccionista
11. «Trastorno no especificado de la personalidad»: rasgos insufi
cientes para satisfacer el los criterios de cualquiera de los
trastornos enumerados, pero presenta rasgos característicos
de varios de ellos.
El líder del grupo dirige ahora un debate acerca de los diferentes

trastornos de la personalidad, quedando a la discreción del líder
cuántas categorías de trastornos se abordarán.

El líder examina los criterios del TLP, con referencia a la menta
lización, y explica que estos son los rasgos que manifiestan con más
frecuencia las personas que se hallan en el programa de MBT, subra
yando que muchos participantes pueden tener otros rasgos de perso
nalidad que les resultan problemáticos.
Criterios del TLP:
1. Relaciones intensas e inestables, alternando entre los extremos

de la idealización, y la devaluación: establece rápidamente nue
vas relaciones románticas, idealiza a la otra persona y se enca
pricha o se deja seducir por ella, lo que reduce su capacidad de
juicio social; cuando llega el desengaño, sin embargo, hace lo
contrario, viendo tan solo lo negativo de la persona donde
antes veía el lado positivo.
2. Tiene dificultades para estar solo y fuertes sentimientos asociados
cuando se ve abandonado: en consecuencia, lleva a cabo esfuer
zos desesperados para evitar el abandono, por ejemplo, permi
tiendo que lo traten mal, actuando con sumisión o llevando a
cabo actos radicales como herirse o amenazar con suicidarse.
3. Problemas de identidad: fluctuación de la autoestima, autoima-

gen inestable, cambios constantes en los objetivos vitales, difi
cultades para mantener un self nuclear interno.
4. Impulsividad que puede ser autodestructiva (es decir, asume
riegos irreflexivamente): comprando cosas, por ejemplo, que
no se puede permitir, conduciendo de manera temeraria y/o
por encima del límite de velocidad, acciones basadas en deci
siones mal ponderadas, promiscuidad, abuso y uso indebido
de alcohol y drogas, etcétera.
5. Actos autodestructivos: tales como autolesiones e intentos de
suicidio (para regular los estados emocionales dolorosos).
6. Sentimientos recurrentes de vacío interior y falta de sentido.
7. Cambios constantes de humor: por ejemplo, fluctúa, en un mis
mo día, entre la euforia y la disforia intensas, entre felicidad y
tristeza, amargura o enfado.
8. Ira intensa y dif ícil de controlar (que puede dar lugar, por ejemplo,
a arrojar objetos, proferir palabrotas o enzarzarse en peleas).
9. Reaccionar con suspicacia o sentirse fuera de sí cuando se siente
estresado.
Hemos adaptado los criterios diagnósticos formales a una serie

de preguntas iniciales de comprobación, que pueden plantearse en
un lenguaje coloquial a los participantes para contribuir a estimu
lar el debate:
1. ¿Te asusta el rechazo y el abandono y quedarte solo?

2. ¿Son inestables tus relaciones con tu familia y amigos?
3. ¿Percibes que las cosas son totalmente buenas o completamen
te malas, correctas al 100% o erróneas al 100%, de tipo blanco
o negro o en términos absolutos como, por ejemplo, «Todo el
mundo es...», «Todos los hombres son...»?
4. ¿Tienes problemas para saber quién eres y qué es importante
para ti?
5. ¿Haces cosas impulsivamente que podrían dañarte de alguna
manera o sin planearlas ni preocuparte de las consecuencias?
6. ¿Te haces daño a ti mismo (daño corporal deliberado, inclu
yendo las sobredosis) o actúas de manera suicida?
7. ¿Tienes bandazos de humor que pueden cambiar rápidamente?

8. ¿Te sientes vacío y crees que necesitas a otros para que te lle
nen y te hagan sentir pleno?
9. ¿Te enfadas en exceso de una manera que va en tu propio
perjuicio?
10. ¿Te «insensibilizas» (disocias) o sientes a veces, cuando estás
estresado, que eres demasiado suspicaz o paranoico?
El líder del grupo, aclara y analiza los rasgos expuestos. Es muy

importante que, durante la revisión y discusión, el líder mantenga
una perspectiva mentalizadora.
Tarea para casa: tomar nota de los rasgos de personalidad que resul
ten, durante la próxima semana, problemáticos para nosotros.
Se entrega a los participantes un folleto que resume las caracte

rísticas del TLP.
Adaptación para el TASP

Después de debatir «Qué es un Trastorno de la personalidad» y,
una vez los participantes han concluido la tarea, consistente en iden
tificar las áreas problemáticas de su propia personalidad, también se
habrán identificado bastantes características del TASP. El líder utili
za esta información para perfilar los rasgos clave del TASP, los cuales
han de ser abordados de un modo más general que las características
descritas en los sistemas de clasificación al uso:
• Tendencia a ir contra la autoridad y a implicarse de manera

persistente en conductas ilegales
® Sensibilidad hacia los demás y sus motivaciones, a menudo
persiguiendo de forma deliberada que hagan cosas para
nosotros
0 Sensación de verse «acosado» por la autoridad (por ejemplo, la
policía) y de ser tratado injustamente por instituciones tales
como vivienda, servicios sociales y empleo
• A menudo, le resulta necesario encubrir cosas o no mostrarse
plenamente sincero
® No planificar y, en lugar de eso, descubrirse a sí mismos «hacien

do cosas»
0 Culpar a otros de los acontecimientos y de las propias acciones
° No sentirse triste cuando hiere a alguien, porque la otra perso
na era culpable o lo merecía
° No preocuparse por la seguridad de uno mismo o de otros
cuando participan en interacciones problemáticas
0 Actitud general agresiva que lleva, a veces, a peleas.
El líder señala que, si bien este tipo de patrón describe la conduc

ta de esos individuos, así como algunas de sus actitudes, no nos ayu
da a pensar en qué hace que las personas se comporten de ese modo
o por qué desarrollan determinadas actitudes. Tampoco nos dice
nada de cómo podrían cambiar. Estas cuestiones serán el tema de
las siguientes sesiones, y algunos de los trabajos que llevará a cabo el
grupo consistirán en establecer el modo de cambiar las áreas proble
máticas más importantes definidas por los propios participantes.
Ahora, el líder del grupo hace un paréntesis para tratar algunos
aspectos del TASP que interfieren marcadamente con el tratamien
to. En primer lugar, las personas con TASP poseen una motivación
variable para el cambio y, en segundo, tienen una fuerte tendencia a
cxternalizar.
Líder de grupo: Discusión sobre la motivación.
Cambiar la manera en que reaccionamos, nos sentimos y pensamos

es difícil para todos. Podemos tratar de ver las cosas de manera dife
rente, pero tendemos por defecto al modo en que nos hemos desenvuel
to mejor en el mundo. Si tratamos de cambiar la forma en que nos
movemos en el mundo y fracasamos, nuestra motivación decrece rápi
damente y renunciamos a ello. Las personas con TASP se han adaptado
a sti experiencia histórica y actual del modo que, según ellas, les brinda
mejores oportunidades de supervivencia física y mental. Por eso, no
van a abandonar fácilmente ese «modo satisfactorio» de gestión.
Líder del grupo: Habla sobre el cambio y sus posibles dificultades.

Sugiere que el grupo se centre por turnos, y durante cinco minutos,
en cada uno de sus miembros, explorando algún aspecto de un
coinponente problemático de su personalidad. >
El líder formula seguidamente algunas preguntas sobre estos

problemas para tratar de conseguir que cada individuo participe en
un proceso de autoevaluación de los problemas.
® ¿Cuán grave es, para ellos, el problema?

® ¿Hay también otras personas a las que les preocupa y, si es así,
por qué?
° ¿Cuáles serían los beneficios de abordar el problema?
0 ¿Qué podrían perder?
El líder modela el «diálogo del cambio», que es tanto mentalizador

como motivador. A menudo el paciente preguntará al líder qué debe
hacer: «¿Me lo dirá? Usted es el experto. Es por eso que estoy aquí». En
este punto el líder del grupo dispone de varias opciones:
1. Aunque puede transmitir la pregunta al grupo, esa no es una

maniobra útil en esta fase del tratamiento y tampoco es una
intervención de «primera línea» en la MBT. Es importante que,
en la MBT-TASP, la comunicación del terapeuta sea sincera. Es
probable que eludir las preguntas provoque que los pacientes se
tornen cada vez más coercitivos y exijan respuestas.
2. Puede comenzar a dar consejos. Es posible que esto lleve al
paciente a decir que ya ha puesto en práctica el consejo y no le
ha funcionado, aduzca un motivo irrefutable por el que no es
una buena sugerencia o declare que es una recomendación
estúpida que solo sirve para demostrar que el terapeuta no
entiende el problema.
3. También cabe la posibilidad de responder sinceramente vali
dando la cuestión: «Esa es una buena pregunta, pero ignoro lo
que deberías hacer al respecto en este momento. Tenemos que
explorarla más despacio antes de encontrar una solución. En
este momento, tan solo podemos determinar que es algo en lo
que tenemos que trabajar para que se produzca un cambio».
Desde la perspectiva de la MBT-TASP, la tercera opción es la más

recomendable.
Líder del grupo-. Esboza la idea de la externalización, es decir, culpar

a factores externos.
El objetivo, en este caso, no es sugerir que la externalización es,

en sí misma, un problema y algo negativo, sino señalar que, además
del papel desempeñado por los demás, todos necesitamos sopesar
nuestra propia contribución a lo que ocurre. Si, en lugar de a los
demás, nos atribuimos demasiada responsabilidad a nosotros, pode
mos vernos abrumados por la culpa y la autocrítica; por otro lado, si
atribuimos un peso excesivo a las causas externas y responsabiliza
mos a los otros de nuestros problemas, eso interferirá constantemen
te en que mantengamos relaciones más constructivas y, a menudo,
nos hará sentir impotentes para poder cambiar nada.
Un paciente describió de qué modo el funcionario encargado de su

alojamiento le había asignado temporalmente un albergue que
compartía con más personas, a pesar de saber que, para él, una
estrecha interacción con otras personas resultaba provocadora y le
conducía a la violencia. Cierta noche, otro residente lo miró de una
manera que no le gustó, así que le pegó. Entonces culpó de este inci
dente al funcionario y dijo al personal del albergue que no le pidie
sen responsabilidades a él sino al funcionario, añadiendo que ya
había avisado de que eso sucedería.
Es bastante común que las personas con TASP atribuyan un peso

considerable a las circunstancias situacionales para justificar su pro
pia conducta. Por supuesto, eso puede tener cierta validez. A menudo
afirman que los líderes grupales no entienden su entorno social y su
contexto vital -«Cualquiera en mi situación habría actuado del mis
mo modo»; «Tienes que amenazar a la gente, de lo contrario pensa
rán que eres débil»- y concluyen que la mayoría de sus problemas
están vinculados a causas externas, tales como el dinero, las normas
sociales o las amenazas por parte de otras personas. El líder no con
tradice esas afirmaciones, sino que trata de equilibrarlas diciendo
que, cuando se trata de otras personas, tendemos a hacer precisa
mente lo contrario, esto es, no tener en cuenta el contexto. De ese
modo, si alguien es agresivo, tendemos a verlo como el resultado de
una característica personal -«Es una persona agresiva»- y a conside
rarlo el responsable de sus actos. No debemos subestimar la contri
bución situacional en lás agresiones a otras personas. El punto a
destacar es que, cuando se trata de nosotros, tendemos a culpar al
contexto pero, cuando opinamos sobre los demás, tenemos la ten

dencia a atribuir su conducta a sus características personales.
El líder puede señalar que solemos definir, según sus conductas

observables, las cualidades de otras personas, lo que supone atri
buir una causalidad interna a lo que hacen. Pero, en general, no nos
gusta que la gente haga eso mismo con nosotros. Cuando alguien
nos ve como personas agresivas porque nos enfadamos, entonces,
nos sentimos incomprendidos. Sentimos que esa persona no entien
de nuestras circunstancias, lo cual puede, por sí solo, engendrai'
más odio hacia ella, quien es -desde nuestra perspectiva- la que
crea la ira en nosotros. Cabe mencionar aquí que el exceso de énfa
sis en los demás o en uno mismo como causa de nuestra conducta
es un ejemplo de lo que denominamos una «mentalización deficien
te». Tenemos que desarrollar una manera más matizada de relacio
narnos con los demás y el modo en que los vemos.
Tarea para casa: Tomar nota, durante la semana siguiente, de los
rasgos de personalidad que resulten más problemáticos para uno
mismo.
Supervisamos cómo explicamos un determinado «evento», ¿vemos
que la responsabilidad es nuestra o culpamos a otras personas o a las
autoridades implicadas o, tal vez, se trata de algo más complejo?
Se reparte a los participantes un folleto que resume los aspectos

del TASP.
Módulo 8: Tratamiento basado en la mentalización.

Primera parte
Resumen
El líder del grupo resume el tema y el debate de la sesión previa:
• Definición de los trastornos de la personalidad

• ¿Cuáles son los rasgos adaptativos y desadaptativos de la per
sonalidad?
• Cómo fluctúa el curso de los trastornos, es < . el hecho de
que la mayoría de los trastornos de la personalidad mejoren
con la edad y de que el tratamiento aumente las posibilidades
de mejoría
9 Diferentes tipos de trastornos de la personalidad
9 Criterios para el TLP/TASP.
El líder pregunta si a alguien le gustaría compartir sus notas

acerca de cualquier rasgo problemático de personalidad apuntado
durante la semana anterior o si tienen más preguntas acerca del
diagnóstico.
Tema: Tratamiento basado en la mentalización

El líder aborda a continuación el tema correspondiente de la
sesión y empieza definiendo el objetivo de la Terapia basada en la
mentalización (MBT).
El objetivo de la MBT es mejorar la capacidad de mentalización

en las relaciones cercanas de las personas. Mejorar la capacidad de
mentalización supone que el individuo experimenta que tiene un self
nuclear más estable, que es menos probable que las emociones echen
a perder lo mejor de él y, en el caso de que eso ocurra, que será capaz
de recobrar su compostura con más rapidez. Es decir, la persona se
encuentra emocionalmente más estable, menos vulnerable a los con
flictos interpersonales, es menos impulsiva y está en mejores condi
ciones de afrontar los conflictos cuando estos aparezcan.
¿De qué modo permite la psicoterapia que las personas mejoren su

mentalización?
La MBT es una modalidad de psicoterapia. La psicoterapia supo

ne que uno habla de sus problemas más íntimos con otra/s persona/s
y, de ese modo, se torna más consciente de sí mismo, de sus senti
mientos y del modo en que se relaciona con los demás. Para extraer
el máximo beneficio de la xMBT, se debe, en la medida de lo posible,
abandonar la desconfianza, tener curiosidad acerca de uno mismo y
aceptar que los terapeutas no están allí para juzgarnos. Hablar de
uno mismo en este contexto es beneficioso por sí mismo, ya que, en
general, cuando las personas dependen únicamente de sus propios
medios para entender las cosas, terminan perdiéndose en sus pro
pios pensamientos y sentimientos. Todos nosotros podemos enga
ñarnos fácilmente a la hora de comprender tanto a los demás como
a nosotros mismos.
Pero la psicoterapia implica aún más, ya que también trata de que

nos acerquemos a los demás, haciendo que entren en nuestra vida,
esto es, atreviéndonos a confiar en los otros, estableciendo vínculos
con ellos y permitiendo que adquieran importancia en nuestra pro
pia vida. Como ya se ha discutido antes en el grupo, en particular en
las sesiones en que se aborda el apego (módulos 5 y 6), este no es un
proceso fácil, sino que exige una cuidadosa atención a lo que ocurre
en nuestra propia mente y en la de los demás. ¿Qué les sucede a las
otras personas? ¿Están dispuestas a aceptarme y a aceptar mi men
te? ¿Me entienden, aceptan y apoyan?
Hay que recordar a los participantes la sesión referente al apego y
la mentalización (módulo 6). La psicoterapia es+imulará automática
mente sentimientos de apego; es probable que vuelva a aparecer en la
terapia el patrón de apego que cada paciente identificó en el módulo
5. El líder grupal explica que esta es una evolución natural y que será
importante centrarse en el modo en que la relación entre paciente y
terapeuta puede interferir con el hecho de interesarse en lo que está
sucediendo en la propia mente y en la mente de los demás. A los par
ticipantes en el grupo se les dice que este tema será discutido con
más detalle en la siguiente sesión.
Cómo se estructura el tratamiento

Después de acordar un contrato para la MBT individual y grupal,
una vez por semana, a lo largo de 18 meses, cada persona trabaja con
un terapeuta para lograr lo siguiente:
1. Formulación del problema basado en la mentalización

2. Planes de crisis
3. Acuerdo sobre roles y responsabilidades
4. Comprensión y acuerdo sobre objetivos a corto y largo plazo
5. Integración entre instituciones que están implicados en ese
momento, por ejemplo, trabajo, libertad vigilada, rehabilita
ción y servicios sociales.
Si es necesario, también se organiza una cita con un psiquiatra

para la receta de cualquier medicación pertinente.
Se comunica a los participantes que los terapeutas se reúnen

regularmente e intercambian información acerca de cómo está
progresando la terapia. Si bien los terapeutas que tratan a un
paciente están autorizados para discutir entre ellos sobre el pro
greso del paciente, el terapeuta grupal no suele mencionar nada
de lo que ha conocido por otras fuentes acerca de un paciente del
grupo. Le corresponde a ese paciente decidir lo que quiere decir
y cuándo. Sin embargo, hay algunas excepciones en las que el
terapeuta grupal puede abordar directamente cuestiones concre
tas, incluso si el paciente no quiere hablar de ellas, como, por
ejemplo, cuando se refieren a actos de violencia o amenazas, gra
ves incumplimientos del contrato, protección de menores o inten
tos de suicidio.
En lo que respecta a los otros miembros del grupo, se alienta a
los participantes a que, fuera de las sesiones de terapia, no manten
gan contacto entre ellos, ya sea personalmente, por teléfono, a través
de mensajes de texto o en las redes sociales (por ejemplo, Facebook
o Twitter). No obstante, si deciden reunirse fuera de las sesiones
grupales, se les anima a hablar de estos encuentros en las sesiones
de terapia. No están permitidas las relaciones íntimas entre pacien
tes que asisten un programa MBT y, si tiene lugar esa relación, al
menos uno de ellos tendrá que abandonar el grupo y buscar trata
miento en otro lugar.
La MBT implica poner en práctica las habilidades de mentalización

en las relaciones cercanas
Los terapeutas MBT brindan pocos consejos directos, aunque

apoyan el trabajo centrado en encontrar soluciones a los problemas
inmediatos. Lo que hacen es tratar de implicar más a los pacientes
en una actitud mentalizadora y, al hacerlo, les ayudan a encontrar
gradualmente sus propias soluciones, habiendo reflexionado en sus
problemas de una forma cada vez más detallada. Como ya hemos
mencionado, la actitud mentalizadora implica curiosidad acerca de
la mente de otras personas, de sus experiencias, pensamientos y
sentimientos: una actitud de «no saber» en la que uno intenta averi
guar probando diferentes alternativas. La MBT constituye un

esfuerzo colaborativo en el que los terapeutas tratan de hacer que
los pacientes se unan en un mismo viaje mentalizador. En resumen,
la MBT se basa en desarrollar y practicar habilidades de mentaliza
ción junto al terapeuta y los otros miembros del grupo. Para ser
buenos en algo, debemos ponerlo en práctica, y este programa de
tratamiento proporciona a los participantes la oportunidad de ejer
citar sus habilidades de mentalización.
Podemos describir la terapia mentalizadora de grupo como un
«campo de entrenamiento» de la mentalización, que exige a cada par
ticipante individual lo siguiente:
1. Hablar y compartir con regularidad los eventos de su propia

vida, preferiblemente los acontecimientos recientes que se han
traducido en una pobre mentalización deficiente (sentimientos
intensos o confusos, acciones impulsivas, pobre resolución de
conflictos, etcétera), así como discutir las circunstancias en
las que se haya visto sometido a estrés, en especial en relación
con los demás, experimentando altas exigencias en cuanto a su
capacidad de mentalización.
2. Intentar comprender mejor esos eventos a través de una actitud
mentalizadora, es decir, exploratoria, curiosa, abierta a otras
interpretaciones, etcétera.
3. Participar, junto a otros miembros del grupo, en este proceso,
mediante la exploración de sus propios problemas y los de los
demás con una actitud mentalizadora.
4. Tratar de averiguar, todos juntos, los sucesos que ocurren en
el grupo.
5. Intentar vincularse más al grupo, sus miembros y los
terapeutas.
Actividad grupal: Abordar si tenemos problemas con:

1. Sacar a colación los eventos de nuestra propia vida.
2. Centrarnos en los eventos del grupo
3. Asumir una postura mentalizadora.
Utilizar el resto la sesión para tratar estas cuestiones.

Tarea para casa: Examinamos de qué modo solemos relacionarnos

con los demás cuando nos encontramos en un grupo de gente des
conocida. Por ejemplo, reparamos en los sentimientos que nos ha
suscitado acudir a este grupo por primera vez o anotamos nuestros
sentimientos cuando nos encontramos con un amigo al que acom
pañan otras personas.
Módulo 9: Tratamiento basado en la mentalización.

Segunda parte
Resumen
El líder del grupo resume los temas de la sesión anterior:
® Objetivo de la MBT: mejorar la capacidad de mentalizar las

relaciones cercanas
® Estructura del programa de tratamiento
* Entrenar y practicar la mentalización en el grupo.
El líder pregunta si hay alguna cuestión y si alguien tiene alguna

reflexión que hacer acerca de la tarea semanal. Se discute esto con
los participantes.
Tema: La Terapia basada en la mentalización

El tema principal de esta sesión es la cuestión del apego en la MBT.
Actividad grupal: Discutirlas dificultades que pensamos que pode

mos tener al forjar una relación terapéutica con:
1. El terapeuta individual
2. El terapeuta grupal
3. Los demás miembros del grupo.
Entre las objeciones comunes al establecimiento de relaciones

afiliativas, se incluyen:
© La creencia de que son algo doloroso y absurdo pues sabemos

que no tardaremos en separarnos de la otra persona
• Están condenadas al fracaso
® La gente siempre te traiciona o decepciona
* El apego implica preocuparse por otra persona

• No podemos confiar en la gente.
Algunos pacientes sienten que quizá tengan demasiado afecto

por el terapeuta, pero temen que el terapeuta no albergue ningún
afecto por ellos y considere que la relación es «parte de un trabajo»
por el cual está siendo remunerado. Otros pueden dudar de si es
posible establecer un vínculo con todas las personas enumeradas:
después de todo, a uno debe gustarle la gente a la que se vincula y
tal vez no le agraden los terapeutas o los otros miembros del grupo.
Otros incluso llegan a plantear la cuestión de que el apego puede
llevar a querer más cosas, como el deseo de contactar con el tera
peuta cuando las cosas se pongan difíciles. También puede susci
tarse la cuestión de cómo vincularse con alguien que no nos cuenta
nada acerca de su propia vida privada. Por último, es posible que
surja la cuestión de por qué no se permite a los participantes man
tener contacto, fuera de las sesiones de terapia, con otros miem
bros del grupo.
Este debate activa una amplia gama de temas, por lo que puede
fácilmente terminar siendo caótico. El líder debe, pasado un tiempo,
ayudar a estructurar el debate. Una forma de hacerlo es examinar
por separado la relación entablada con el terapeuta individual, con el
terapeuta grupal y con los demás miembros del grupo.
En lo que respecta a los miembros del grupo que han participa
do en otro tipo de terapias, el líder dedicará un breve periodo a
identificar las diferencias significativas entre la MBT y los trata
mientos anteriores.
El líder cambia, seguidamente, el tema a las razones más comu
nes para no abrirse ni hablar a otros acerca de las propias dificulta
des, las cuales tienen que ver con el temor a sentirse decepcionado,
no entendido, ignorado o incomprendido por el terapeuta o por algu
no de los miembros del grupo.
Actividad grupal; Abordar cuál es nuestra reacción típica cuando

nos sentimos defraudados, incomprendidos, ignorados, o algo simi
lar, por un amigo, un terapeuta, otra persona o alguien cercano a
nosotros.
La discusión grupal de este tópico consume el resto de la sesión.

El líder hace hincapié en que este es un tema especialmente impor
tante para abordar en terapia. A menudo existe la tendencia a «ocul
tar» las reacciones personales hacia los terapeutas y otras personas.
Uno de los factores fundamentales de la MBT consiste en aclarar los
malentendidos y la susceptibilidad interpersonal. Los sentimientos y
pensamientos «ocultos» suelen formar parte de un proceso implícito
de mentalización que debe hacerse explícito.
Tarea para casa: Tomar nota, durante la semana, de cómo reacciona

mos cuando nos sentimos decepcionados, incomprendidos o ignora
dos, tal vez por alguien cercano a nosotros.
Módulo 10: Ansiedad, apego y mentalización
Resumen
El líder del grupo resume la sesión previa:
° La importancia de establecer vínculos con los demás

® Establecer relaciones de apego con los terapeutas y los otros
miembros del grupo
• La importancia del apego hacia los demás y cómo activa emo
ciones difíciles, representando un reto para la mentalización
• Dificultades afrontadas durante el tratamiento
• De qué modo «ocultamos» nuestras reacciones cuando nos
sentimos molestos por alguien, en lugar de hablar abiertamen
te de ello.
Se comparte la tarea de la sesión anterior acerca de cualquier

evento interpersonal que nos haya hecho sentir defraudados o incom
prendidos. La experiencia de los deseos y necesidades insatisfechas
es muy importante y un área pedagógica muy rica para ampliar la
comprensión de la terapia, razón por la cual el líder puede detenerse
algún tiempo en este particular. Según el modelo de la MBT, la
angustia asociada con las necesidades insatisfechas surge a partir de
una respuesta no contingente por parte de otra persona, quizá un
amigo o, en el contexto del tratamiento, el terapeuta e incluso, tal
vez, el administrativo que está en la Clínica.
Tema: Ansiedad
El líder del grupo presenta el tema de la jornada, explicando que
casi todas las personas que solicitan tratamiento a causa de un sen
tido inestable de sí mismo, desequilibrio emocional y relaciones pro
blemáticas con otros, también tendrán síntomas perturbadores en
un sentido más restringido, síntomas que son, con frecuencia, los
que motivan a la persona a buscar tratamiento. Los síntomas más
comunes son la ansiedad y la depresión. En esta sección y en la
siguiente, abordaremos ambos, dado que están relacionados con el
proceso de apego.
La ansiedad está íntimamente ligada al miedo, una de las emocio
nes básicas que fueron tratadas en el módulo 3. El miedo es indispen
sable para la supervivencia en un mundo plagado de peligros; nos
advierte del peligro y activa el «botón de alarma» en los animales y los
seres humanos, estimulando la preparación para la «lucha o huida».
El líder expone que el umbral a partir del cual el miedo provoca
una respuesta de lucha o huida, así como la intensidad de dicha res
puesta, varía entre diferentes individuos, siendo en buena medida
una cuestión de temperamento. Algunas personas son de por sí más
temerosas que otros. Cuando este es el caso, a menudo puede condu
cir a consecuencias problemáticas, porque la persona se vuelve exce
sivamente ansiosa y «huye» (física o mentalmente) en momentos en
que no habría necesidad.
Actividad grupal: Escribir acerca de situaciones comunes que nos

provocan ansiedad.
El líder pregunta a los participantes qué han escrito y conduce un

debate sobre los resultados. Muchos de los participantes pueden decir
que son intrínsecamente ansiosos y que desconocen la fuente de su
miedo. Eso hace que les resulte mucho más difícil abordar el proble
ma. La intensidad del miedo puede ser tan fuerte que la persona no
controle de manera adecuada sus procesos físicos y mentales. El sis
tema nervioso autónomo se sobrecarga, provocando que el individuo
experimente un ataque de pánico, caracterizado por un aumento de la
frecuencia cardíaca, dificultad para respirar, mareos y desmayos,
miedo a morir, enloquecer o simplemente perder el control, etcétera.
Actividad grupal: ¿Hemos sufrido algún ataque de pánico? Si es así,

debemos tomar nota de cómo nos sentíamos cuando sucedió.
El líder pregunta a los miembros del grupo acerca de cualquier

experiencia que hayan tenido de un ataque de pánico.
Después, sigue con el tema de los ataques de pánico, tratando de
centrarse en cómo evitar los posibles desencadenantes. Para algu
nas personas, estos tienen que ver con situaciones en las que se
producen aglomeraciones de gente, asociadas a temores acerca de
quedar atrapado y salidas de emergencia, en autobuses, trenes,
tiendas, restaurantes, cines, teatros, conciertos, etcétera. Si uno
evita este tipo de situaciones, que le provocan considerables conse
cuencias negativas, decimos que el individuo padece agorafobia
(ágora es una palabra griega que significa «mercado»). Para otras
personas, el desencadenante que precipita la ansiedad son las reu
niones con amigos o salir con otras personas (e incluso el mero
hecho de pensar acerca de esos eventos); esta ansiedad hace que
dichos pacientes eviten las situaciones que implican a otras perso
nas, lo cual se denomina fobia social. En general, las ansiedades
asociadas con el TLP son demasiado complejas para encajar en
alguna de las categorías bien estructuradas de la fobia, y esto debe
quedar claro para el grupo.
Actividad grupal: Escribir acerca de cualquier tipo de agorafobia o

fobia social que podamos haber experimentado.
El líder pregunta a los miembros del grupo sobre sus experiencias

de agorafobia y fobia social. La fobia social está estrechamente vincu
lada a una excesiva ansiedad por el rendimiento excesivo, lo que lleva
al individuo a evitar reuniones sociales, como fiestas, restaurantes,
seminarios o situaciones en las que experimente una obligación
opresiva a rendir de alguna manera. También hay casos de ansiedad
generalizada, en la cual el individuo se siente tenso y preocupado
acerca de los problemas relacionados con la vida cotidiana; casos de
ansiedad obsesivo-compulsiva, con sus obsesiones y rituales; y tam
bién de ansiedad postraumática, en la que el sujeto se ve expuesto a
reexperimentar de manera dolorosa sus recuerdos traumáticos.
El tratamiento de los trastornos de la ansiedad implica la exposi

ción controlada. La mera exposición de la persona a la situación que
desencadena su ansiedad no suele ser suficiente por sí misma. Es
necesario que la exposición sea hecha de una forma que no desembo
que en una experiencia de derrota, sino de dominio y control. En este
punto, el líder recuerda a los participantes lo que han aprendido en
las sesiones anteriores sobre las emociones y el apego. De forma pre
determinada, la reacción natural del niño que experimenta miedo es
buscar a su persona de apego u otra persona «segura» en la que con
fíe. La reacción natural de esta persona es, por lo general, cuidar del
niño y tratar de calmarlo. Múltiples experiencias de este tipo infor
man al pequeño de que el miedo es una emoción que puede gestio
nar. Sin embargo, esta interacción no siempre es ideal por distintas
razones (como hemos visto en el módulo 6), y eso puede hacer que el
niño siga sintiéndose asustado o sentir que es inútil -o incluso peor
que inútil- buscar la cercanía de otros, llevándole a la conclusión de
que tiene que gestionar por su cuenta el miedo o, incluso, que uno
tiene que ocultar la experiencia del miedo. Sin embargo, es un hecho
que el mejor remedio para calmar la ansiedad es otra persona que nos
tranquilice. Todo aquel que haya experimentado ansiedad se habrá
percatado de que, en cualquier situación generadora de ansiedad, es
de gran ayuda estar acompañado de una persona de confianza.
El principio de que otra persona puede ayudarnos a abordar la

ansiedad resulta clave para el tratamiento de la ansiedad interperso
nal. En la terapia de exposición, el terapeuta que trata, por ejemplo,
a alguien a quien viajar en autobús le provoca ansiedad, acompaña
al paciente en su primer viaje en autobús. Viajar con alguien que le
haga sentirse seguro ayuda al individuo a gestionar la angustia que
le genera este tipo de viajes. La presencia de la persona de confianza
mitiga la ansiedad del paciente y le ayuda a relajarse y gestionar sus
síntomas, proporcionando a la persona ansiosa una experiencia de
dominio y control al llevar a cabo el viaje. Posteriormente, experi
mentará la misma sensación de logro viajando solo.
¡Actividad grupal: Describir cómo otras personas han tenido un

efecto tranquilizador sobre nuestras ansiedades.
El líder pregunta a los miembros del grupo acerca de esta cues

tión y subraya que el mero hecho de acercarse a otra persona cuando
experimentamos ansiedad es importante porque esa es la actitud que,
en el programa MBT, se busca que desarrollen los pacientes hacia los
terapeutas y los otros miembros del grupo. Como se recordará, hemos
hecho hincapié en la importancia de tratar de vincularse a los tera
peutas y los otros participantes. Eso requiere que todo el mundo
hable de sus temores cotidianos, incluyendo las situaciones que acti
van el miedo durante las sesiones. Pero, aunque esto sea fácil de
decir, quizá resulte difícil de llevar a cabo. Cuando intentamos abrir
nos y hablar acerca de nuestras inquietudes personales, solemos
experimentar una especie de resistencia interior que se relaciona
con el hecho de que el temor está conectado, a menudo, con la ver
güenza, o bien con que uno tiene la incómoda sensación de parecer
pueril e incapaz, o con la falta de confianza en que el otro sea útil o,
peor aún, que haga mal uso de esa información para ridiculizarnos
y avergonzarnos. Muchos pacientes se muestran hipervigilantes al
interactuar con otras personas.
Actividad grupal'. Escribir sobre temas o experiencias de las que nos

resulte difícil hablar.
El líder discute estas experiencias con todo el grupo.
Tarea para casa: Anotamos si, cuando nos hemos sentido ansiosos
por algo durante la última semana, hemos logrado acercarnos a otra
persona (familiar o amigo) y si eso nos ha servido o no de ayuda.
¿Qué pensamos acerca de las razones de nuestro éxito o fracaso?
Módulo 11: Depresión, apego y mentalización
Resumen
El líder del grupo resume brevemente el debate de la sesión
anterior:
* La estrecha asociación existente entre miedo y ansiedad
• El miedo constituye una respuesta apropiada en algunas situa
ciones pero, si es exagerado, da lugar a ataques de pánico
• Cuando se desencadena a causa de estímulos benignos o en

ausencia de amenazas, el miedo es una respuesta desadaptativa
• La ansiedad se generaliza fácilmente a otros ámbitos, por
ejemplo, la ansiedad que nos produce estar en un ascensor se
transforma en temor a los espacios cerrados.
• Los tratamientos para los trastornos de la ansiedad suelen
conllevar la exposición controlada
• Los estudios evidencian que las personas son capaces de ges
tionar mejor su ansiedad cuando se enfrentan a la situación
desencadenante en compañía de una persona de confianza
® Es importante no responder a la ansiedad evitando la fuente
de la misma, sino acercándose con determinación a ella e
implicando a otras personas en nuestra exposición
® Es importante, en la terapia, que uno sea lo suficientemente
valiente como para plantear cuestiones que nos resultan real
mente molestas.
El líder repasa las tareas de la semana, abordando los ejemplos

aportados por los participantes acerca de recurrir a otras personas
para tratar de mitigar la ansiedad.
Tema: Depresión
Al igual que la ansiedad, la depresión también está asociada con
una emoción básica: ansiedad, de separación y tristeza. Se trata de
una reacción natural relacionada con una ruptura de lo que llama
mos el sistema de apego. Todos los niños que han establecido una
relación de apego responderán con la ansiedad de la separación
cuando se ven abandonados, y con tristeza si la persona que añoran
no vuelve cuando esperan. En nuestra opinión, la ansiedad de la
separación forma parte natural de una fase de protesta que está
conectada con el llanto y los gritos utilizados para atraer la atención
de los padres. La tristeza, por su parte, pertenece a una fase poste
rior en la que la protesta no ha obtenido el resultado deseado. Cuan
do esto se debe a la muerte de la persona que cuidaba al niño o
alguien cercano, es decir, a una pérdida, se conoce como reacción de
duelo. Aunque la reacción de duelo intensa es bastante similar a la
depresión, es cualitativamente diferente.
Existen diferencias individuales con respecto a qué nos hace reac

cionar en términos de tristeza, la intensidad de nuestra reacción de
duelo y cuánto tiempo perdura. En la mayoría de los casos, la emo
ción finaliza después de un tiempo y el individuo es capaz de adap
tarse con relativa rapidez a sus nuevas circunstancias vitales. Pero,
cuando la emoción no decrece en intensidad durante mucho tiempo,
nos referimos a ella como una depresión, descrita por algunos auto
res como una reacción patológica de duelo. En la depresión, la per
sona se siente triste, afligida y cansada, tiene baja autoestima y
pensamientos repetitivos, alberga sentimientos profundamente
negativos sobre la vida y, a menudo, también se siente culpable. Asi
mismo, tiene dificultades para concentrarse, la vida carece de senti
do para ella y le parece que el futuro alberga pocas esperanzas. El
pensamiento de quitarse la vida puede no estar muy lejos.
La relación entre depresión y reacción de duelo, por tanto, es
sumamente estrecha. Esta hipótesis se ve confirmada por la investi
gación con grandes segmentos de población. La pérdida de alguien
cercano es el desencadenante más común de la depresión. Sin embar
go, la «pérdida» no tiene por qué estar relacionada con la muerte,
sino que también puede tener que ver con el hecho de que alguien
deba viajar lejos durante un largo periodo, que nos veamos obligados
a separarnos de nuestra familia, que la persona de apego esté enfer
ma y no disponible, que los padres se divorcien o que debamos cam
biar de lugar y dejar a nuestros amigos cercanos. Asimismo, además
de la pérdida de una persona, también puede tener que ver con la
pérdida de prestigio y posición social, por ejemplo, al verse de alguna
manera desacreditado en público.
Si la persona experimentó una grave pérdida en una edad tem
prana, que condujo a un mal procesamiento de la reacción de duelo,
será más propensa a la depresión cuando afronte otra pérdida en su
vida adulta. Cuantos más episodios depresivos hayamos padecido,
más probable será que suframos depresión de nuevo. Es como si uno
estableciese un patrón de respuesta automática a la tensión y el
malestar. Además de la pérdida, el patrón de respuesta, en este caso
la reacción depresiva, también puede ser provocado por otras situa
ciones pero, en nuestra opinión, este patrón de reacción se establece,
como parte del desarrollo, en torno a la pérdida de una persona de

apego. El estrés general y la enfermedad física, así como otros facto
res que aún no conocemos, también se cuentan entre los elementos
capaces de provocar la depresión.
Actividad grupal: Escribir acerca de lo que pueda haber desencade

nado en nosotros una respuesta depresiva.
Este es un tema delicado. El líder del grupo debe dedicar mucho

tiempo a revisar los ejemplos aportados, no solo porque sea impor
tante escuchar con atención todos los episodios depresivos, sino por
que todo el mundo debería tener la oportunidad de decir algo al
respecto. No obstante, no es una buena idea pedir a todos los parti
cipantes que piensen en lo que pudo haber desencadenado sus pro
pias depresiones y, a continuación, escuchar con empatia las historias
de dos o tres de ellos, sin dejar tiempo suficiente para el resto. El
líder debe decir abiertamente al grupo que es importante que todos
tengan oportunidad de hablar de sus experiencias, y que el tiempo
disponible deberá repartirse por igual. Por tanto, si se reservan 5
minutos para cada persona, y hay 8 personas en el grupo, esta acti
vidad consumirá 40 minutos.
Tras este debate, el líder se centra en el tema del curso y tratamien
to de la depresión. La mayoría de los episodios depresivos se resuel
ven por sí solos, aunque algunos nunca se resuelven completamente.
La persona puede continuar en un estado depresivo crónico, lo cual
no es tan grave en términos de riesgo como cuando la depresión se
encuentra en su momento álgido, pero se caracteriza por una cons
tante falta de ánimo que hace que el individuo tenga dificultades
para sentirse feliz y sea incapaz de disfrutar de sus actividades. Esto
a veces se denomina distimia, en la que el individuo presenta una
baja autoestima y es pesimista en todos los aspectos de la vida, inclu
yendo el futuro. Los episodios depresivos pasan más rápidamente
con el tratamiento, y muchas depresiones crónicas pueden normali
zarse gracias a él. En cambio, las depresiones graves deben ser trata
das con medicamentos llamados antidepresivos.
Los a)ntidepresivos pueden también, en ocasiones, ser eficaces
para la ansiedad y los ataques de pánico, pudiendo mitigar los fuer
tes cambios de humor causados por la inestabilidad emocional

general. Muchas personas con TLP han tomado antidepresivos en el
pasado, y algunos miembros del grupo pueden todavía estar medi
cándose. Cuando alguien participa en un programa de tratamiento
integral como la MBT, debería aprovechar la situación y, si es posi
ble, tratar de reducir o poner fin a la medicación antidepresiva. Esto
debe hacerse solo después de que el tratamiento esté ya bien enca
minado y cuando la persona sienta que controla mejor su vida. La
razón de ello es que, gracias a una psicoterapia como la MBT, algu
nas personas son capaces de aprender a lidiar con las dificultades
de la vida sin medicación y albergar la suficiente confianza como
para prescindir de ella.
Actividad grupal: Escribir acerca de nuestra experiencia con la

medicación antidepresiva.
El líder trae a colación y analiza las experiencias con antidepresi

vos de los participantes.
El íiltimo tema principal es el pensamiento depresivo. La expre
sión «pensamiento depresivo» se refiere a un conjunto de patrones
mentales automáticos que suelen acompañar a los estados de ánimo
depresivos y que se consideran parte del pensamiento «normal» de
los individuos que han padecido episodios depresivos reiterados, o
bien cuando el estado depresivo ha durado un largo periodo. El pen
samiento depresivo se refiere a los pensamientos que aparecen rápi
damente y de forma inesperada con contenidos como «Todo está
perdido», «No sirve de nada», «Es imposible para mí», «Soy un
inútil», etcétera. Son los pensamientos depresivos como estos, que
suelen ser el resultado de experiencias adversas en la vida, los que
alimentan la depresión o las tendencias depresivas.
El líder del grupo explica que el enfoque mentalizador para enten

der las dificultades de las personas aquejadas de depresión nos per
mite ver que estos pensamientos -que, a menudo, no representan la
realidad, sino que son distorsiones cognitivas- adquieren un gran
poder debido al fracaso de la mentalización. El estado de ánimo bajo
incide directamente en la capacidad de mentalización, obstruyendo
así los procesos mentales imprescindibles para recuperarse de la

depresión. Ser capaz de cuestionar los pensamientos negativos fijos
es una parte importante de la mentalización y, para recuperarse de
la depresión, los pacientes necesitan empezar a mentalizar.
Actividad grupal: Escribir acerca de nuestra propia tendencia hacia

los pensamientos depresivos que podamos haber experimentado en
el pasado o estar experimentando en el presente. ¿Cuestionamos
esos pensamientos o asumimos que son exactos?
El líder revisa las anotaciones de los participantes sobre los pen

samientos depresivos, subrayando que la conciencia de la naturaleza
de nuestros pensamientos es un aspecto importante de la mentaliza
ción. Además, el líder hace saber a los participantes cuándo sus pen
samientos parecen rígidos, fijos, innegables o incuestionables. Estas
cualidades sugieren que la no mentalización desempeña un papel
importante en el mantenimiento de la depresión.
Tarea para casa: Anotar si hemos tenido pensamientos depresivos

durante la semana y cómo los hemos afrontado. ¿Hemos sido capa
ces de estimular cierta duda al respecto?
Módulo 12: Resumen y conclusión
Resumen
El líder resume la última sesión acerca de la depresión:
• La depresión está estrechamente ligada a las emociones bási

cas de tristeza y ansiedad de la separación
8 Esta respuesta del sistema de apego se ha desarrollado a lo lar
go de la evolución, porque resulta beneficiosa para las relacio
nes entre el niño y sus figuras de apego
• La pérdida de las figuras de apego aboca al duelo
• Las reacciones de duelo intenso son similares a un estado
depresivo
® Otros eventos pueden desencadenar reacciones de duelo/
depresivas, tales como la pérdida de la posición social, la pér
dida de autoestima, el estrés o las enfermedades físicas
° Una vez que la persona ha tenido un primer episodio depresivo,

tiene más probabilidades de padecer otro. Si alguien padece
episodios depresivos recurrentes, o una forma más leve de tipo
crónico (denominada distimia), desarrollará el pensamiento
depresivo, lo que puede por sí solo mantener la depresión
0 Los patrones de pensamiento depresivo indican una pérdida
de mentalización.
El líder del grupo pregunta entonces si hay alguien que desee com
partir sus notas sobre la tarea asignada para la semana anterior y con
duce el debate siguiente. Como esta es la última sesión, el líder decide
cuánto tiempo va a asignar a la tarea, lo cual dependerá en cierta
medida del nivel de actividad del grupo. También puede darse el caso
de que el líder haya dejado de lado algunos temas que no ha tenido
tiempo de abordar en sesiones anteriores y que ahora podrían ser tra
tados. El líder debe improvisar un poco más en esta última sesión.
Tema: Resumen y recapitulación

En el momento oportuno, el líder señala que el grupo dedicará
algún Tiempo a aclarar cuestiones que se hayan abordado durante el
curso y pregunta si, en ese momento, hay algo que preocupe a algún
participante: algo sobre lo que desee aprender, comentar o debatir
más. Si nadie dice nada, pasa a resumir los temas que han sido tra
tados durante todo este tiempo, empezando desde la primera sesión,
concerniente a la mentalización, y abordando los puntos principa
les, incluidos los ejercicios grupales. Los participantes suelen impli
carse bastante en este tipo de recordatorio, reflexionando sobre lo
que han padecido y preguntando acerca de cosas que pueden no
haber entendido del todo.
Por supuesto, la finalización del grupo también puede vincularse

a los procesos de pérdida de los apegos que se hayan generado en el
transcurso del grupo. La finalización del grupo despierta diferentes
sentimientos en los pacientes.
Actividad grupal-, El líder pide que el grupo considere, para su discu

sión, sus sentimientos actuales sobre la finalización del grupo.
Aproximadamente 20 minutos antes del final, el líder pide a los

participantes sus comentarios:
Actividad grupal-. Apuntar algunas palabras clave acerca de lo que

creemos que nos ha resultado, en el grupo, particularmente educa
tivo (un tema, un debate, una tarea, un evento). Tomar nota de cual
quier sugerencia aportada para mejorar el programa.
El líder trae a colación las experiencias particularmente pedagó

gicas y toma nota de todas las sugerencias para mejorar los grupos.
Para finalizar, agradece a los miembros su participación activa y
desea a todo el mundo lo mejor.
Referencias
Panksepp, J. (1998). Affective Neuroscience: The Foundations of Human and

Animal Emotions. Oxford, UK: Oxford University Press.
•í Terapia de grupo basada
i en la mentalización (MBT-G)
La psicoterapia de grupo es un contexto poderoso que nos permite

focalizarnos en los estados mentales de los demás y de uno mismo.
Estimula poderosamente las interacciones emocionales e interperso
nales complejas, lo cual puede ser aprovechado por los pacientes para
que, al tiempo que reflexionan en sus propias motivaciones, exploren
su comprensión subjetiva de las motivaciones de otras personas. Sin
embargo, la terapia grupal es uno de los aspectos más difíciles del tra
tamiento para pacientes con TLP, dado que tienen la tarea de vigilar
y responder en el grupo a entre seis y nueve mentes, en lugar de con
centrarse tan solo en dos, tal como ocurre en la terapia individual.
Aquí radica el peligro de la psicoterapia grupal. El nivel de compleji
dad y sofisticación de la mentalización requerida por la interacción
grupal implica que se dan las condiciones óptimas para que las emo
ciones escapen a nuestro control, para que el sistema de apego se vea
sobreestimulado y para que las representaciones rígidas y esquemáti
cas de los otros se movilicen rápidamente. Así, la no mentalización
puede convertirse en la norma. Como tal, la psicoterapia de grupo
puede volverse muy iatrogénica, estimulando la retirada mental, man
teniendo el colapso de la mentalización y facilitando la acción en
detrimento de la verbalización, es decir, la antítesis de sus objetivos.
Ante todo, el terapeuta tiene que asegurarse de minimizar dichos
efectos iatrogénicos. Esto se realiza, inicialmente, mediante una cui

dadosa estructuración del grupo MBT y a través de la autoridad del
terapeuta como «gestor» grupal, algo que discutiremos en detalle más
adelante, en este mismo capítulo. En primer lugar, describiremos los
objetivos de la intervención de la MBT grupal (MBT-G).
Los objetivos de la MBT-G
El grupo es un «campo de entrenamiento» para la mentalización

interpersonal, cuyo objetivo primordial es el de facilitar el proceso
de mentalización en todos sus participantes (cuadro 12.1). No obs
tante, siempre mentalizamos sobre algo. En la MBT para el TLP y el
TASP se mentaliza sobre los principales problemas y eventos emo-
cionalmente más prominentes de la vida cotidiana, afrontados por
los pacientes que padecen un trastorno borderline o antisocial de la
personalidad. En ese sentido, el proceso grupal no puede ser dejado
en manos del grupo, sino que será el terapeuta el que deberá «gestio
narlo» para garantizar el foco y evitar el colapso del proceso hacia
modos no mentalizadores.
Existen diferentes maneras de gestionar un grupo. Una de las más
comunes consiste en dictar tareas y planificar la psicoeducación y la
adquisición de habilidades, pero esto socava el objetivo primario de la
MBT grupal, que es facilitar el aprendizaje del proceso de mentaliza-
° La tarea principal del grupo es proporcionar un «campo de entrena

miento» para la mentalización
® Está más cerca de la psicoterapia psicodinámica de grupo (americana)
que del análisis grupal
° El terapeuta mantiene su autoridad y gestiona el grupo: no se limita a
ver cómo el grupo «trata con ello»
° Una parte del foco está orientado al individuo
° El terapeuta promueve la interacción grupal
• Atención a la dimensión explícita-implícita de la mentalización.
TERAPIA DE GRUPO BASADA EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 491
ción interpersonal. Otra forma de conseguirlo es permitir que predo

mine el proceso grupal sobre la base de que el grupo desarrollará a lo
largo del tiempo una mayor cohesión y cultura. Los beneficios de la
libre asociación en la comprensión de los procesos inconscientes son
bien conocidos. Sin embargo, si queremos que esto sea útil para com
prender y resolver los problemas, los pacientes deben tener una buena
capacidad de mentalización. Tienen que ser capaces de vincular a los
indicadores externos el significado emocional de sus asociaciones y
procesos internos y darle un sentido a este proceso. Esta es una tarea
ardua para las personas con TLP, por lo que es importante no dejar las
cosas en manos del grupo. Así pues, los terapeutas MBT deberán nave
gar entre Escila y Caribdis, entre la espada y la pared del exceso y el
defecto de gestión, entre la autoridad y la negligencia benigna, entre el
control excesivo y el posible caos. Se requiere un equilibrio entre estruc
turar con liderazgo y autoridad los procesos grupales, por un lado, y
facilitar el desarrollo de un entorno o matriz que. deje florecer las rela
ciones interpersonales, por el otro. Esto da lugar a una serie de conse
cuencias y resultados para la terapia grupal. Resumimos en el cuadro
12.2 algunos temas de debate, que podrían diferenciar al MBT-G de
otros trabajos grupales centrados en el proceso interpersonal.
9 No se llevan a cabo interpretaciones sobre los procesos inconscientes

8 La matriz grupal no es una característica de la MBT-G
0 El terapeuta se abstiene de hacer interpretaciones «acerca del grupo»
° El terapeuta es un participante activo adoptando una actitud de no
experto y de «no saber»
° La MBT-G fomenta una cultura grupal de curiosidad relacional, en
lugar de sugerir hipótesis relaciónales complejas
9 El terapeuta torna explícito, transparente y comprensible su propio
pensamiento
8 La terapia se basa en que el terapeuta mantenga de manera «activa» el
flujo y la estructura de la sesión, en vez de adoptar una posición secun
daria ante el proceso grupal.
En la práctica clínica, esto significa que el terapeuta debe mante

ner una atención constante a la dimensión explícita-implícita de la
mentalización. El proceso implícito se torna explícito, pidiendo a los
pacientes que focalicen su trabajo en el proceso, mientras que el pro
cesamiento explícito cambia a la comprensión implícita, hasta que se
torna necesario un nuevo trabajo psicológico sobre el mismo proce
so, si bien en un nuevo contexto.
Recordemos que la mentalización implícita es automática, proce-
dimental, innata y por debajo del nivel de la conciencia. No somos
conscientes de lo que estamos haciendo y, sin embargo, cuando se
nos pregunta, sabemos que estamos vigilándonos constantemente a
nosotros mismos y a los demás de forma intuitiva, sin pensar en ello
activamente. Basamos nuestras opiniones sobre los demás en la
experiencia subjetiva que tenemos de ellos tanto como en nuestras
deducciones racionales: «Parece buena persona, pero hay algo en él
que no me gusta». Hay un equilibrio que, naturalmente, nos lleva a
concluir que la mentalización explícita e implícita se entrelazan y
cuya complejidad puede ser concebida más como la «doble hélice»
del ADN que como un continuo, conformando una comprensión psi
cológica multifacética de nosotros mismos que, al tiempo que inte
ractuamos, codifica nuestras relaciones representándolas y volviendo
a representarlas.
Cuando mentalizamos a otras personas, supervisamos sus esta
dos mentales, captando su punto de vista, sus estados emocionales
y sus motivaciones subyacentes. Reflexionamos de manera intuitiva
en todo ello y, si las cosas van bien, cambiamos nuestro estado men
tal en sintonía con el suyo; a medida que progresa la interacción,
esta nos produce placer y no solo percibimos que cambiamos un
poco a los demás, sino que también cambiamos nosotros. Es de ese
modo cómo respondemos a la presentación que los demás hacen de
sí mismos y a la representación que se forjan de nosotros. Si preten
diésemos hacer todo eso de forma explícita, operativa y metódica,
nos moveríamos torpemente y seríamos como autómatas carentes
de emociones y de humanidad. Nadie nos gustaría o nadie sentiría
afecto por nosotros y, en su lugar, nos experimentarían como seres
huecos y superficiales, y nosotros, a su vez, seríamos incapaces de

sentirnos próximos a ellos. La comunicación de nuestro ser interior
se vería interrumpida.
Pero, cuando nos mentalizamos implícitamente a nosotros mis

mos, nos situamos en un territorio más traicionero si cabe, ya que
estamos en una posición incuestionable y sujeta a las distorsiones de
nuestras defensas, o incluso dominados por nuestras racionalizacio
nes explícitas. Sin embargo, somos conscientes de que hay algo en
nosotros que sabemos que es nuestro, un sentido de que nuestro self
-el «self» que podemos representamos- está arraigado en nuestros
estados emocionales. Para reflexionar en nuestros estados emocio
nales tenemos que permanecer en ellos y, para hacerlo, tenemos que
mantener una experiencia de nuestro sentido del self porque, de lo
contrario, nuestras emociones nos desbordarían. Necesitamos iden
tificar la experiencia interior, modularla, comprender su narrativa
-es decir, de dónde viene y cuál es su significado- y expresarla.
Alcanzar esa descripción de la mentalización implícita del otro y
del self, tal como se describe aquí, es la perfección humana, lograda
solo ocasionalmente por la mayoría de la gente durante un determi
nado periodo, pero rara vez en un grupo de pacientes con graves
trastornos de la personalidad. No obstante, el objetivo en esta dimen
sión de la mentalización es promover, en todos los pacientes, un
movimiento constante entre las funciones explícita e implícita.
Una paciente, de nombre Rose, estaba hablando de un problema
que había tenido con su novio. Otra paciente, Kate, le sugirió rápida
mente que debía abandonarlo.
Kate: Deshazte de él. No aguanto ese tipo de conducta.

Rose: No puedo hacerlo. No quiero.
Kate: Bueno, entonces, es tu problema.
Rose: Lo sé, pero no sé qué hacer.
Kate: Ya te he dicho que lo mejor es que pases de él.
Este estilo de conversación continuó durante unos minutos, hasta

que intervino el terapeuta.
Terapeuta: Espera un momento, porque creo que Rose aún está tra
tando de resolver su problema. Kate, esa ha sido una res
puesta muy rápida. Darle una solución final podría
dificultar que ella lo resolviese. Vamos a intentar no llegar
a soluciones con tanta rapidez. Rose, ¿puedes averiguar
por qué no estás segura de que poner fin a esa relación sea
algo positivo?
En este caso, el terapeuta intenta centrarse en el dilema emocio

nal de Rose, aunque también señala explícitamente que la celeridad
de la solución de Kate no permite que la solución sugerida por ella
sea aceptada implícitamente como respuesta al problema. Por últi
mo, en esta interacción, existe un proceso implícito entre Rose y
Kate que debe ser explorado, por ejemplo, tal vez el hecho de que
Kate piensa que Rose es débil.
No hay nada complejo en esta intervención, pero evita que el gru

po, siguiendo un juicio implícito, crea que se ha encontrado una
solución y facilita asimismo un mayor enfoque explícito en los esta
dos mentales y en el proceso interpersonal. En este ejemplo, Rose
pasó a hablar de la dificultad que le suponía que la gente le diese res
puestas rápidas. Ella tendía a pensar que cualquier sugerencia por
parte de los demás era la única respuesta, pero eso la dejaba confusa
porque entonces no tenía ni idea de lo que ella misma pensaba. La
veloz respuesta de Kate le había aportado confusión en vez de clari
dad. Esto es lo que, poco a poco, fue haciendo explícito el terapeuta,
así como la exploración de las suposiciones hechas por Kate que la
habían llevado a concluir que deshacerse de su novio era la única
respuesta posible de Rose.
Posición del terapeuta en el grupo
Focalizarse en la generación de un proceso de mentalización en

torno a las áreas que son afectivamente importantes para las perso
nas con TLP, exige que el terapeuta se atenga a una serie de principios
en su posicionamiento hacia los pacientes y el grupo (cuadro 12.3).
En primer lugar, el terapeuta tiene, a veces, que ejercer su autori

dad en el grupo (cuadro 12.4) y debe ser capaz de hacerlo mientras
sigue formando parte del grupo. Con este fin, demuestra que es un
participante y no un observador. Esto podría parecer un alejamien
to de la actitud de “no saber” pero está, de hecho, al servicio de dicha
actitud, porque esta solo puede ser eficaz en el contexto de un proce
so interpersonal emocionalmente equilibrado.
En segundo lugar, el terapeuta mantiene el foco en el grupo. No

se da rienda suelta al contenido grupal y suele volver al tema o a la
interacción que está siendo tratada.
En tercer lugar, el terapeuta supervisa activamente los niveles

de ansiedad tanto del conjunto del grupo corno de cada participante
para garantizar que se encuentran en óptimas condiciones y que la
ansiedad no sea ni demasiado alta ni demasiado baja. El exceso de
arousal hace que el grupo o los individuos se descontrolen, mientras
que la inadecuada expresión de las emociones y el debate intelectual
® Ejercer la autoridad sin ser autoritario

• Mantener el foco y no permitir que persista el diálogo no mentalizador
° Monitorizar los niveles de arousal y los modos no mentalizadores; tener
cuidado de la hipermentalización
° Trabajar, cuando sea posible, en la realidad mental del momento
» El terapeuta mantiene y modela la mentalización.
° El terapeuta explica de manera abierta y repetida la tarea principal del

grupo
• Mantiene la estructura del grupo y fija sus principios
° Mantiene un posicionamiento activo y participativo
0 Elogia al grupo señalando y reforzando la mentalización cuando esta
sucede
* Mantiene el foco y marca el ritmo del grupo.
en exceso -especialmente la hipermentalización- impiden el desarro

llo de la mentalización en el contexto de las interacciones de apego
«candentes». Ambas situaciones deben evitarse, y es con este fin que
el terapeuta mantiene el control del grupo.
En cuarto lugar, las intervenciones que apuntan a incrementar la

mentalización en el seno del grupo, en la inmediatez del momento,
constituyen la clave para su desarrollo constructivo. Pero, si bien
hacemos hincapié en que la mayor parte del trabajo se lleva a cabo
en la realidad mental actual, eso no significa que no deba haber nin
guna consideración acerca del pasado y el futuro, puesto que ambos
pueden formar parte de la realidad actual, como cuando un paciente
explora su propio significado y se ve a sí mismo en situaciones futu
ras. La mentalización plena transfiere la visión retrospectiva a la
previsión, lo que nos permite predecir nuestras respuestas futuras y
las de los demás; la visión presente, por su parte, nos lleva a com
prender el pasado dentro de un nuevo marco, haciendo que lo que
era implícito pase a ser explícito. De ese modo, el terapeuta no solo
debe tener en cuenta la historia de cada paciente tal como se desplie
ga en el grupo, sino también la trayectoria del grupo en sí en tanto
que este desarrolla su propia historia.
Por último, también es importante la mentalización del terapeu

ta, ya que sirve como ejemplo de mentalización. La identificación de
los pacientes con un terapeuta y con el proceso terapéutico es un
aspecto importante de toda terapia. El terapeuta participa de mane
ra patente en el proceso de mentalización, formula abiertamente
preguntas, asume de manera activa una postura de no saber, se toma
interés y escucha con sinceridad y demuestra que su mente puede
cambiar. Si, en el grupo, hay dos terapeutas, estos hablan entre ellos,
elaborando o cuestionando e incluso desafiando lo que dice el otro.
Esto modela el proceso interactivo de la mentalización y muestra
que el desacuerdo puede ser un paso positivo hacia una mejor
comprensión.
Resumimos, en los cuadros 12.5, 12.6 y 12.7., un conjunto de suge
rencias útiles para los terapeutas desde el punto de vista de su enfo
que del trabajo grupal.
Cuadro 12.5. Sugerencias útiles para los terapeutas (1)
• Mantener una postura activa (¡a veces muy activa!)

• Asumir el control cuando sea necesario
• «Parar», «rebobinar» y «explorar» tan pronto como haya evidencias de
no mentalización en el grupo
• En un grupo con dos terapeutas, dirigirse al coterapeuta y cuestionarle
• Participar utilizando una experiencia afectiva relacionada.
■ • ’ •-\;;r
Cueidro 12.6.. Sugere ncias útiles para los ter<ipéutas (2)
■
• Prestar atención a cada uno de los miembros del grupo (no solo al que
habla)
• Calibrar la comprensión/mentalización de cada miembro en todo
momento
• El papel a desempeñar es una mezcla entre «jefe de sección» y «anfi
trión de cena».
• Mientras se atiende al miembro del grupo que está hablando, mantener

un ojo observador en el resto de los participantes
• Permanecer alerta a actividades simultaneas en el grupo que puedan
estar indicando una respuesta emocional a algo que esté sucediendo
• Colocar «en pausa» el diálogo actual del grupo mientras se les invita a
prestar atención a la actividad simultánea que está ocurriendo, antes de
que. cobre más impulso y se vuelva inmanejable. Una vez que se ha
resuelto dicha actividad simultanea, volver al diálogo grupal previo que
habíamos dejado «pausada».
Formato de la MBT-G
Los grupos de MBT se celebran una vez a la semana y cada

sesión dura 75 minutos (cuadro 12.8). La duración fue decidida tras
una amplia consulta a pacientes y terapeutas, en la que ambos
colectivos llegaron a la conclusión de que 90 minutos sería demasía-
do tiempo para mantener la concentración, trabajar de forma eficaz

los problemas presentados con control atencional por parte de los
pacientes con TLP (¡y quizá también de los terapeutas!) y adminis
trar un nivel seguro de estimulación emocional. Se acordó entonces
que lo óptimo sería un periodo de 75 minutos: suficientemente largo
como para permitir la generación de un proceso de mentalización
en torno a los problemas interpersonales, dejando tiempo para
desafiar el uso excesivo de estrategias interpersonales evitativas,
pero lo bastante breve como para evitar la sobreestimulación de los
estados emocionales.
La MBT-G está organizada como un grupo abierto de forma len

ta, en parte en aras de la eficacia terapéutica, pero también para
aprovechar los procesos de mentalización que son necesarios cuan
do se marcha un paciente y llega otro nuevo. Discutiremos más ade
lante, en este mismo capítulo, el proceso de admisión de nuevos
pacientes en el grupo. La cultura grupal se mantiene a lo largo del
tiempo gracias a que los «viejos» pacientes transmiten la historia del
grupo e inician en el proceso a los nuevos pacientes.
« Grupo de apertura lenta

« 1-2 terapeutas
° 6-9 pacientes
° 75 minutos por sesión
• Acordar principios y restricciones:
- Asistencia
- Actitud
- Uso de drogas v alcohol
- Focalización
- Contacto «fuera del grupo» entre los miembros
- Repetición, en ocasiones, de la información aportada en la MBT-I
- Principio de «zona libre de consejos»: ¡explicar cuidadosamente!
Número de terapeutas en la MBT grupal

Las sesiones de la MBT-G se llevan a cabo con uno o dos tera
peutas. Naturalmente, el número de terapeutas supone una dife
rencia en el proceso grupal, pero no existen evidencias que indiquen
que tener uno o dos sea mejor desde el punto de vista del proceso
grupal, la permanencia de los pacientes en el tratamiento o los
resultados de este. Cada posibilidad acarrea sus ventajas y sus
inconvenientes. Como regla empírica, dos terapeutas pueden ser
necesarios si la situación de los pacientes en el grupo es grave en
términos de comorbilidad y los pacientes manifiestan frecuentes
conductas autodestructivas. Disponer de un par terapeutas tam
bién permite modelar el proceso de.mentalización cuando se cues
tionan mutuamente y ambos participan en el diálogo; eso significa
que uno de los terapeutas puede controlar a un paciente que se sien
te ansioso o angustiado, mientras el otro continúa con el enfoque
del grupo e intenta generar el proceso de mentalización interperso-
nal. Además se reducirá la probabilidad de que el grupo se cancele
debido, por ejemplo, a vacaciones o enfermedades. Por otro lado, la
presencia de dos terapeutas puede resultar abrumadora para los
miembros del grupo que ya disponen de un terapeuta; también se
corre el riesgo de que se desarrollen alianzas entre alguno de los
terapeutas y lo(s) paciente(s) en contra del otro terapeuta, etcétera.
Disponer de un solo terapeuta fomenta una cultura de grupo cen
trada y coherente y, desde un punto de vista práctico, es probable
que sea más rentable para los servicios de salud. En última instan
cia, lo más probable es que la decisión sobre el número de terapeu
tas asignados para gestionar un grupo dependa más de cuestiones
prácticas, como el coste y el personal disponible, que de procesos
clínicos bien fundamentados.
Número de pacientes
En cierta medida, el número de pacientes en el grupo viene deter
minado por el propósito de este. La MBT-G es más cómoda para
terapeutas y pacientes cuando hay entre seis y nueve pacientes. Esto
permite interacciones interpersonales complejas sin que los partici
pantes se vean sobreestimulados. La decisión sobre el número de

plazas disponibles en el grupo también puede ser dictada por la
experiencia y formación de los especialistas. Cuando solo se dispone
de un terapeuta, a este pueden resultarle más manejables seis pacien
tes que un grupo más numeroso.
Restricciones del grupo

Todo grupo debe acordar unos compromisos y principios de par
ticipación. Evidentemente, los participantes tienen que ponerse de
acuerdo para asistir regularmente, comprometerse con los objetivos
generales, tener una mente clara cuando asistan (no estar bajo la
influencia de las drogas o el alcohol), centrarse en los problemas de
los demás, compartir, ser respetuosos con los otros y gestionar su
conducta en el seno del grupo. Más difícil, sin embargo, es la cues
tión de que los pacientes se reúnan fuera del grupo, no solo inmedia
tamente antes de empezar o después de concluir las sesiones
grupales, sino también en otras ocasiones. Es natural que los pacien
tes perciban que no están solos con sus dificultades y que pueden
compartir problemas y apoyarse mutuamente. Pero, inevitablemen
te, experimentan mayor compañerismo y cercanía con algunos
miembros del grupo que con otros, lo que puede propiciar el contac
to personal fuera del grupo entre pacientes, es decir, la socialización
al margen del grupo. Además, existe una creciente disponibilidad de
contacto digital a través de medios como redes sociales, mensajes de
texto, correo electrónico y compartir imágenes. A menudo estas
actividades son consideradas como violaciones de los límites, pero
también pueden ser una manera, para algunos pacientes, de fomen
tar su pertenencia al grupo. Sin embargo, aunque los efectos sean
positivos para algunas personas, pueden no serlo tanto para otros
miembros del grupo, quienes se sienten excluidos, resentidos o que
se habla de ellos a sus espaldas, pudiendo incluso exigir que el tera
peuta ponga fin a ello.
No sorprende, pues, que la gestión de los contactos fuera del gru

po ponga a prueba la mente de todos los terapeutas, ya sea que estén
llevando a cabo psicoeducación, terapia cognitivo-conductual o psi-

codinámica grupal. Como norma general, todos recomiendan que
los pacientes no mantengan contacto entre sí fuera del grupo, a
menos que sea parte del plan de tratamiento como, por ejemplo, el
apoyo de pares en un programa terapéutico basado en la comuni
dad. Si bien la recomendación de mantener una escasa o nula socia
lización fuera del grupo es común con independencia del tipo de
grupo, no está tan claro cómo responder cuando los pacientes infor
man de un encuentro más allá de los límites del grupo. Los encuen
tros previos y las charlas posteriores al grupo suelen ser tolerados o
ignorados. Es el contacto entre las sesiones grupales el que resulta
más problemático.
Ya hemos mencionado que, en la MBT-G, el terapeuta mantiene

un cierto grado de autoridad en la gestión del grupo, aunque eso
no debe interpretarse en el sentido de que deba ser autoritario. Sin
embargo, si hay actividad entre los miembros del grupo al margen
de este, el terapeuta puede sentir que su autoridad está en cuestión,
que el proceso grupal está siendo socavado y que el tratamiento está
viéndose comprometido. Naturalmente, eso es, en parte, correcto.
Pero, si la respuesta es autoritaria -señalando, por ejemplo, que se
trata de una violación de los límites que debe cesar de inmediato y
que, en caso de persistir, conducirá probablemente a la expulsión
del grupo-, se socavará el objetivo general del grupo, dado que no se
está realizando el trabajo de mentalización en torno al «problema»,
que, en este caso, es que los pacientes se encuentren fuera del gru
po. El terapeuta moralista y totalitario será visto como una figura
controladora que será engañada por los pacientes. De ese modo,
en los grupos MBT-G, tanto el «pregrupo» como el «postgrupo» in
mediatos están abiertos a la discusión, al menos hasta el punto de
considerar la forma que asume esta actividad extragrupal, el efecto
que tiene sobre las personas y sus sentimientos y cómo influye en
las relaciones del propio grupo. En cambio, el contacto entre se
siones grupales se considera un «problema» que requiere discusión
adicional, lo que incluye que el terapeuta exponga abiertamente su
opinión al respecto.
Estructura de la MBT-G
El terapeuta describe, al comienzo del tratamiento, la estructura

y el propósito de la MBT-G. En un nuevo grupo, esto se hace para
informar a los pacientes de que cada sesión se atiene a un patrón
determinado a lo largo de 75 minutos para asegurarse de que todos
los participantes tienen la oportunidad de hablar de sí mismos, en
especial cuando tienen un problema que debe ser abordado durante
esa semana. Con el tiempo, la estructura se convierte en parte de la
cultura del grupo y los nuevos miembros que se unan a él son rápi
damente introducidos a ese patrón.
Introducción del terapeuta a un nuevo grupo

En primer lugar, quiero haceros saber que las reuniones semanales
del grupo se atienen a un mismo patrón. Comenzamos con un breve
resumen de la sesión anterior. Esto permite que cualquiera que no
pudo asistir a la reunión se ponga al día con los temas principales y
también sirve de recordatorio para todos nosotros. Uno de nosotros
[de ios terapeutas] hará un resumen, pero a menudo es útil si alguno
de vosotros tiene algo que añadir. Es fácil que podamos olvidarnos
de algo importante. Tras el resumen, os preguntaremos a cada uno si
tenéis algún problema o preocupación, esa semana, por el que solici
téis la ayuda del grupo. No queremos que nadie salga del encuentro
sintiendo que no ha tenido la oportunidad de hablar sobre algo que le
está causando angustia o quizá algo que le ha hecho sentir orgullo y
placer y que desee comunicar. Queremos que tengáis la oportunidad
de hablar con el grupo y, si hay algo en lo que todo el grupo debe cen
trarse en vuestro beneficio, necesitamos saberlo pronto y no en el
último minuto. Solo dispondremos de diez minutos para esta «ron
da» y, a continuación, abriremos el grupo a la discusión.
Pasemos ahora al propósito del grupo.
Propósito del grupo

Es importante que tanto terapeutas como participantes entien
dan y acuerden desde el principio cuál es el propósito del grupo. Los
pacientes plantean correctamente preguntas como, por ejemplo,
«¿Cuál es la finalidad de este grupo?» Y pueden hacerlo en cualquier
momento de la trayectoria a largo plazo del grupo. Si esto ocurre, los
objetivos grupalcs deben ser reiterados y reconsiderados y también
debe ser explorado el detonante inmediato de la pregunta, es decir, lo

que se suponía o era implícito tiene que hacerse explícito de nuevo,
puesto que ha sido olvidado. Durante el periodo de «vida» del grupo,
el objetivo debe estar tan claro como sea posible y, a veces, puede ser
necesario revisar algunas de las informaciones facilitadas al grupo
durante la MBT-I (véase el capítulo 11), ya que es una técnica útil
para centrar la exploración de una pregunta compleja.
En el inicio del grupo, los terapeutas esbozan el proceso mental iza-
dor y enfatizan la reciprocidad de la mentalización: cómo podemos
aprender unos de otros y de qué modo los apegos pueden mitigar
ansiedades y proporcionar un contexto para explorar intereses perso
nales de forma segura. El objetivo del grupo consiste en estudiar estos
procesos que tienen lugar entre diferentes personas, así como centrar
se en áreas problemáticas que son muy comunes en el TLP y/o el TASP.
Los terapeutas explican que los miembros del grupo (junto a los tera
peutas) necesitan organizar el proceso de mentalización en torno a
sus problemas, para tratar de encontrar soluciones en términos de
gestión de los procesos mentales, sin caer en la disregulación cuando
están muy sensibilizados o volviéndose físicamente agresivos cuando
se sienten humillados. Todos deben estar de acuerdo en que han de
focalizarse en los detalles de las interacciones personales que ocurren
en el grupo y en los procesos relaciónales básicos identificados en las
formulaciones desarrolladas conjuntamente con el terapeuta en las
sesiones individuales (véase el capítulo 5). Esto requiere respetar los
turnos en la conversación, el equilibrio entre generosidad y egocentris
mo, el examen de los demás y de uno mismo y la aceptación de distin
tas alternativas, todos los cuales resultan fundamentales para
establecer unas relaciones personales y sociales constructivas.
Cuando se suma al grupo un nuevo paciente, es importante reafir
mar y acordar otra vez los objetivos grupales. Es probable que trabajar
en el acuerdo facilite, por sí mismo, el objetivo primordial del grupo de
servir de campo de entrenamiento para la mentalización. El nuevo
paciente tiene que señalar lo que desea obtener del grupo, discutir
cómo va a conseguirlo, preguntar a los demás lo que piensan, aceptar
que sus objetivos pueden ser diferentes de los de los demás y escuchar
los problemas de los otros cuando desean hablar de sí mismos.
Trayectoria de cada grupo
Cada sesión grupal se atiene a la misma trayectoria básica (véase

la figura 12.1):
• Resumen de la semana anterior y comentarios de los partici

pantes
• «Ronda» para establecer los principales problemas que debe
cubrir el grupo
• Si es posible, síntesis de los problemas
• Focalizarse, una por una, en las áreas problemáticas
® Cierre de la sesión.
Trayectoria de la sesión grupal
Figura 12.1. Trayectoria de la sesión grupal
Resumen de la semana anterior

Al iniciar cada grupo con un resumen de la sesión anterior, el
terapeuta grupal de MBT genera una cultura de continuidad grupal.
El resumen consiste en una breve declaración acerca de los principa
les temas que se debatieron, incluyendo la perspectiva del discurso
por parte del terapeuta y un resumen de los problemas no resueltos.
Si hay dos terapeutas presentes, su perspectiva será formulada en la
reunión postgrupo y acordada entre ambos (cuadro 12.9).
• Llevado a cabo por los terapeutas en la discusión postgrupo

• Desarrolla una cultura de la contribución del paciente
• Incluye ejemplos de mentalización exitosa
9 Identifica problemas de mentalización otros-si mismo
• Mantiene temas generales.
La primera parte del resumen se centra en el contenido, mientras

que la segunda enfatiza, con sensibilidad, los problemas del grupo
como, por ejemplo, los problemas entre participantes. Es útil que el
terapeuta tenga en cuenta tres aspectos importantes a incluir en el
resumen:
1. Aspectos positivos derivados de mentalizar en torno a temas

particulares
2. Componentes importantes de la mentalización del otro y de
uno mismo
3. Temas generales.
El objetivo del resumen es mejorar la continuidad de la mentali

zación a lo largo del tiempo para facilitar la cohesión, iniciar a los
pacientes a los temas en el contexto de una asistencia irregular y
poner orden en la mente del terapeuta.
Una vez que el terapeuta ha completado el resumen, puede pregun
tar a los participantes si es exacto y si hay algo que quieran añadir:
La semana pasada hablamos acerca de las dificultades que tiene la

gente para conseguir que otros hagan lo que se les pide. Hemos
tenido los ejemplos aportados por Robert con la institución encar
gada de la vivienda, y de Wayne con el departamento de subsidios.
Cuando la gente no responde positivamente a nuestras demandas,
tendemos a enfadarnos y, en estos ejemplos, eso llevó a Robert y
Wayne a «tirar piedras sobre su propio tejado», ya que ambos se
marcharon después de haber insultado a las personas implicadas.
Por ese motivo, mantuvimos un debate acerca de la gestión de la ira
en este tipo de situaciones. También hablamos de la baja asistencia
de Pete y de lo que le ocurría, concluyendo que le llamaríamos la
semana anterior y, cuando lo hicimos, nos dijo que vendría esta

semana. Por último, estuvimos hablando de la tensión existente
entre Rachel y Robert, dado que Rachel siente que Robert dice
muchas tonterías. Esto quedó sin resolver y creo que sería útil vol
ver a ello en el día de hoy. Por su parte, Roshanne estuvo muy calla
da la última vez y quizá deberíamos darle más tiempo esta semana.
¿Es este un resumen adecuado o hay otros temas importantes
que he pasado por alto?
Cabe la posibilidad de que los propios miembros del grupo pro

porcionen el resumen si la cultura de vincular los temas entre sesio
nes se halla integrada en el proceso mentalizador implícito del grupo.
«Ronda» de problemas
Seguidamente, el terapeuta inicia una «ronda» preguntando a
cada paciente si hay algo con lo que le gustaría contribuir al grupo
durante la sesión actual.
Rose, empecemos contigo. ¿Hay algo que te haya sucedido a lo largo

de la semana anterior, o cualquier otra cuestión relacionada conti
go, que te gustaría aportar hoy al grupo? Como sabéis, no queremos
que nadie salga del grupo pensando que no ha tenido tiempo para
abordar un problema urgente.
El terapeuta administra la «ronda» para aclarar el problema o

problemas aportados por el paciente y, a continuación, pasa al
siguiente participante. El terapeuta no explora los problemas de
cada individuo en este momento, sino que solo lo hace una vez que
ha preguntado a todos los pacientes si tienen alguna preocupación
que les gustaría discutir. Asimismo, durante la «ronda», el terapeuta
no permite que los demás pacientes hagan comentarios sobre los
problemas, den consejos, propongan soluciones o hablen acerca de
su propia experiencia del problema. El control de este proceso y el
mantenimiento de la tarea grupal es un ejemplo más de la autoridad
del terapeuta.
Existen diferentes razones para llevar a cabo la «ronda» al princi
pio del grupo. En primer lugar, como hemos mencionado, permite
que el terapeuta mantenga cierta autoridad sobre el proceso grupal,
ejerciendo su control en el grupo, permitiendo que el proceso y el

contenido se desplieguen de manera gradual, en lugar de hacerlo
rápida y/o explosivamente, y evitando el rápido colapso del grupo en
la no mentalización. En segundo lugar, impide que el grupo se des
centre, dado que el terapeuta asegura el mantenimiento de la focali-
zación, trabajando en pos de la síntesis o compartiendo algunos de
los problemas identificados por los pacientes. En tercer lugar, alienta
a los pacientes a escucharse los unos a los oíros y a no hacer suposi
ciones rápidas acerca de los demás. Por último, promueve, desde el
mismo inicio de cada grupo, la mentalización como parte funda
mental de la cultura grupal.
La «ronda» puede verse acuciada por los problemas y consumir
demasiado tiempo. No es difícil, en ese caso, que el terapeuta pierda
el control del proceso y se desvíe de la tarea, de manera que esta no
pueda ser completada. Para evitarlo, debe atenerse a un límite tem
poral, que habrá sido acordado con los pacientes pero, más impor
tante incluso, es que se mantenga hábilmente al frente del proceso.
Existe el peligro -siempre presente- de que, en lugar de mejorar el
proceso de mentalización, la «ronda» interfiera con él a causa de un
exceso de concentración en cada evento. Esta es la razón de que el
terapeuta se asegure de respetar los límites temporales. Una compli
cación común son los pacientes que dicen, por ejemplo, «Solo quiero
morirme», «No quiero que nadie me ayude» o «Yo no tengo ningún
problema». En estas circunstancias, el terapeuta considera seria
mente la respuesta, clarifica rápidamente lo que el paciente ha dicho
y encuentra algo con lo que validar su afirmación.
Terapeuta: Hannah, ¿tienes algún problema que aportar al grupo

esta semana?
Paciente: Que solo quiero morirme.
Terapeuta: ¿Puedes hablarnos un poco más acerca de ese problema,
de modo que podamos ser más claros al respecto?
Paciente: Sí, me quiero morir.
Terapeuta: ¿Desde cuándo tienes ese sentimiento tan fuerte?
Paciente: Lo tengo desde siempre.
Terapeuta: ¿Qué te lleva hoy a querer hablar de ello?
Paciente: No quiero hacerlo.

Terapeuta: Parece que es una cuestión seria, pero es un problema
inmediato del que te pido que hables más.
Paciente: No quiero hablar.
Terapeuta: De acuerdo. Pero pongamos sobre la mesa que tienes gra
ves sentimientos en este momento y que no estás segura
de si quieres hablar de ellos, y ese es el problema para
nosotros como grupo.
El terapeuta intenta no distraerse con la declaración suicida y,

dado que las respuestas son en principio adversas, trata de identificar
el problema inmediato al que está contribuyendo. El terapeuta reduce
la interacción porque piensa que podría ser perjudicial e intenta empa-
tizar con la paciente en su lucha por gestionar la declaración ante los
demás de que «quiere morir» y las dificultades que le suscita hablar al
respecto. Puede volver a Hannah posteriormente, ya sea al final de la
«ronda» o de la sesión grupal: «Hannah, ¿podemos volver a tu senti
miento de que deseas morir? ¿Es posible que nos hables un poco más
acerca de cómo se ha desarrollado con tanta fuerza?»
Por otro lado, se pide al paciente que afirma no tener ningún pro
blema, que responda a unas cuantas preguntas para comprobar si es
posible identificar algo pero, si esto no tiene éxito, el terapeuta cam
bia al siguiente paciente, dejando que el paciente anterior piense al
respecto durante unos minutos. El terapeuta puede entonces volver
más tarde a los pacientes que no tienen «ningún problema». Si toda
vía insisten en no tener problemas, hay dos opciones. La primera es
aceptarlo y avanzar con el grupo a la tarea fundamental del proceso
de mentalización que atañe a algunas de las dificultades sacadas a
relucir. La segunda es proporcionar al paciente un problema a consi
derar, lo cual es útil cuando existe una preocupación por un pacien
te, por ejemplo, relacionada con algún tipo de riesgo o con la no
asistencia. Esto debe llevarse a cabo de manera compasiva pero fir
me: «Catherine, ¿podríamos decir que tus dificultades de asistencia
son un problema? Creo que debemos ver si podemos ayudarte a asis
tir con más frecuencia». Es obvio que sugerir un problema al pacien
te tiene que hacerse con mucha habilidad y en el contexto de una
alianza, y el terapeuta debe considerarlo cuidadosamente. Sin
embargo, si existen problemas serios en el tratamiento de un pacien

te, es necesario que el terapeuta insista en que se planteen.
Síntesis de los problemas

A menudo los pacientes traen problemas similares o superpues
tos, por ejemplo, si dos de ellos se han dañado a sí mismos, se han
enfadado o disregulado emocionalmente o si han tenido alguna
pelea. Si los participantes del grupo aducen tantos problemas a la
«ronda» que el terapeuta se da cuenta de que va a ser imposible cen
trarse adecuadamente en todos ellos, será útil tratar de sintetizarlos.
Por consiguiente, sugerimos como principio general que los terapeu
tas trabajen brevemente en sintetizar los diversos problemas presen
tados en la «ronda». Este es un poderoso proceso de mentalización
que aumenta el intercambio de problemas personales entre los parti
cipantes, incrementa el proceso afiliativo y mantiene la autoridad del
terapeuta sobre el proceso grupal.
El terapeuta debe hacerse cargo de este proceso, orientándolo en
torno a las características comunes de las personas con TLP, es decir,
problemas interpersonales, dificultades con el control emocional,
conductas de riesgo e impulsividad; o bien de las personas aquejadas
de TASP, esto es, agresividad, irresponsabilidad, impulsividad y con
ductas de riesgo. La mayoría de los problemas pueden ser encuadra
dos en una de estas áreas.
Wayne, quieres hablarnos de lo que sucedió cuando «perdiste el

control» en la oficina de subsidios. Pete, tienes un problema con tu
novia cuando ella mira a otros hombres y te sientes celoso. Así pues,
parece que podría ser útil examinar cómo gestionamos los senti
mientos más intensos cuando estamos con otras personas. Rachel,
tenía fuertes sentimientos la última vez acerca de Robert, de mane
ra que quizá también podemos reflexionar al respecto. Veamos si
podemos agrupar todas estas cosas en torno al tema de las emocio
nes y cómo gestionarlas. Wayne, ¿quieres empezar tú?
En este ejemplo, se selecciona a uno de los participantes para empe

zar, organizando su problema en torno a la síntesis de problemas de los
pacientes, si ha habido algún tipo de acuerdo previo en este sentido.
Foco
Por lo general, resulta obvio quién debe empezar como, por ejem
plo, una paciente que se encuentre ostensiblemente angustiada. A
menudo la elección la llevan a cabo los otros pacientes, quienes reco
nocen que alguien tiene un asunto urgente y rápidamente se dirigen
a él como la persona que debe empezar; otras veces, en cambio, es
un paciente el que empieza de inmediato sin supeditarse a los demás.
Si nadie toma la iniciativa, el terapeuta tiene autoridad para decidir
quién empieza, pidiendo a uno de los pacientes que comience a
explorar el problema identificado durante la «ronda». A partir de
este punto, el terapeuta debe «regular» la discusión grupal para
garantizar que se abordan en buena medida todos los problemas
identificados durante la «ronda». Esto será posible siempre y cuando
utilice el enfoque de la síntesis para abordar de manera conjunta
determinados problemas. Por supuesto, parte de la responsabilidad
para asegurarse de que se emplee el tiempo de manera apropiada
también recae en el grupo y en cada paciente individual. Si el tera
peuta es consciente de que un determinado paciente suele mostrarse
reticente a tomar la iniciativa, y es probable que se siente de brazos
cruzados sin exigir que se trate su problema, esta es una cuestión
que debe resolverse. Por ejemplo, el paciente puede estar sumido en
un proceso de apego evitativo y, por tanto, tenderá a inhibirse inclu
so habiendo presentado su problema. Cuando alguien identifica un
problema durante la «ronda», es imprescindible trabajaren este sen
tido, a través de la identificación del modelo relacional, y hacer explí
cito el problema.
Terapeuta: Alice, eso es realmente útil. Así pues, tienes un problema

acerca de tu sentimiento de que no eres buena persona y
quieres considerar lo que te lleva a no gustarte a ti mis-
rpa y hace que te sientas incómoda cuando la gente es
amable.contigo. Asimismo, como hemos puesto de mani
fiesto antes, también tenemos que prestar atención a tu
tendencia a delegar en otras personas, en lugar de dar un
paso al frente. ¿Puedes centrarte en eso, mientras noso
tros también lo hacemos?
Algunos terapeutas sugieren que se asigne un periodo -conocido

como «reparto de turnos»- a cada problema, asegurándose de que el
tiempo se distribuya por igual. Sin embargo, introducir procesos
teleológicos dentro del grupo puede generar modos no mentalizado-
res -«Debo disponer de mis diez minutos, incluso si no tengo nada
que decir. De lo contrario pensare que no le intereso a nadie y que el
grupo no me quiere»-, por lo que debe llevarse a cabo con suma cau
tela. También distorsiona el proceso interactivo social normal de
cambio de tema y puede impedir la vinculación de problemas gra
cias a la cual las dificultades de una persona pueden informarnos del
dilema de otra. Dicho con otras palabras, reduce la facilitación del
proceso de mentalización debido a un exceso de estructura. Además,
puede dar lugar a que se generen terapias individuales dentro del
grupo. Son muchos los grupos que terminan trabajando con una
persona y se orientan en torno al contenido de su problema. De nue
vo, esto reduce la posibilidad de mentalización interactiva. Así pues,
en general, advertimos contra la excesiva adhesión a este método,
porque lo que intenta el grupo de MBT es facilitar el proceso interac
tivo de mentalización.
Si se acuerda la síntesis de algunos de los problemas, el terapeuta

utilizará dicha síntesis para centrar el debate en torno a las historias
aportadas por los pacientes. Por consiguiente, volviendo al ejemplo
anterior, tanto Wayne como Robert pueden hablar acerca de sus his
torias, pero refiriéndose siempre al problema de la gestión de los
estados emocionales en contextos interpersonales. De ese modo, las
historias en sí mismas devienen ejemplos del problema principal,
que es el de gestionar los sentimientos difíciles.
Una vez que se lleva a cabo parte de este trabajo, el terapeuta pue
de orientar la discusión grupal hacia los procesos actuales en el gru
po que sirven para ilustrar el mismo problema. Siguiendo con el
ejemplo anterior, Rachel tiene fuertes sentimientos acerca de Robert,
de manera que esto puede verse integrado en la discusión, lo cual
consigue que el debate sea inmediato y ayuda a aprender de qué
modo las emociones pueden ser expresadas de manera constructiva
en una relación.
En este trabajo alrededor de un problema, el terapeuta trata con

tinuamente de mentalizar las relaciones en el grupo a través de una
identificación clara del foco afectivo cuando resulte necesario. Ana
lizaremos esto más adelante en las secciones tituladas «Identifica
ción de los patrones relaciónales del paciente actuados en el grupo»
y «Mentalización del proceso interpersonal en el grupo».
Cierre del grupo

Mientras aún queda tiempo suficiente para «cerrar» de forma
segura los temas importantes, el terapeuta debe indicar al grupo que
el tiempo está llegando a su fin. Una manera de gestionar esto es que
el terapeuta esboce un resumen del trabajo que el grupo ha realizado
hasta el momento y se centre en algunos de los problemas residuales,
pidiendo a los pacientes que también se centren en esas áreas duran
te el tiempo restante. Eso permite que el terapeuta enfatice los pun
tos de aprendizaje más importantes y apunte a otras áreas que se
abordarán más adelante.
Solo disponemos de 15 minutos, por lo que vamos a hacer balance de

lo hablado hasta ahora. Hemos discutido el problema de no conse
guir de los demás lo que queremos y cómo eso también ocurre en el
grupo cuando sentimos que el grupo no nos satisface porque no reci
bimos de él comentarios útiles. Por otro lado, Kate en particular con
sidera que expresar cómo se siente en el grupo le proporciona alivio
dado que «la libera de la frustración», y otras personas también sien
ten lo mismo. Creo que debemos insistir, ya sea en este momento o
recordándolo la próxima vez, en la idea de si recibimos algo bueno o
malo la mayor parte del tiempo de otras personas. Soy consciente de
que no hemos invertido demasiado tiempo en tu preocupación, Ros-
hanne, de que nunca consigues lo que quieres de tu madre cuando la
visitas. Y parece que eso está conectado con lo que estamos hablan
do. ¿Podemos dedicar un poco de tiempo a eso ahora?
Después del grupo

Después del grupo, el terapeuta o los terapeutas reflexionan en
sus experiencias de la sesión y, tal vez, deseen consultar a otro espe
cialista si se enfrentan a un grave problema clínico y necesitan ase-
soramiento. Esta discusión puede centrarse en diferentes áreas:
• Ausencia de miembros: ¿quién debe contactar con ellos y de

qué modo (teléfono, carta, mensaje de texto)?
o El proceso global del grupo: ¿ha habido una mentalización
interactiva y quiénes participaron en ella?
• ¿Existen indicadores persistentes de no mentalización y se
identifica más a algunos pacientes con el proceso de no menta
lización?
• Problemas de riesgo y cómo solucionarlos
• Sentimientos de los terapeutas dirigidos al conjunto del grupo
y a los individuos que forman parte de él
• Proceso interactivo entre los terapeutas
• Acuerdo definitivo sobre el resumen para abordar a la semana
siguiente.
Creación de un campo de entrenamiento mentalizador

que facilite la confianza epistémica
Los individuos con TLP son incapaces de aprender de los demás

fácilmente, mostrándose naturalmente inseguros, a la luz de su expe
riencia anterior, acerca de las motivaciones ajenas. Así que, inevita
blemente, se muestran cautelosos cuando entran en un grupo. Para
solucionar esto, el(los) terapeuta(s) debe(n) crear una atmósfera gru
pal que fomente la apropiada confianza epistémica en los participan
tes (es decir, confianza en lo que dicen los terapeutas y las demás per
sonas y en que eso es personalmente relevante para su aprendizaje)
(véase el cuadro 12.10). Esto se lleva a cabo, en parte, mediante la ges
tión de la trayectoria grupal y ejerciendo la autoridad, tal como se ha
descrito antes, para controlar el ritmo del grupo. Aunque esto aporta
el marco para crear un «campo de entrenamiento» de la mentaliza
ción, es la autenticidad de la curiosidad del terapeuta -que genera
una actitud mentalizadora hacia los problemas personales y estable
ce una cultura de indagación- la que resulta clave para construir un
campo de entrenamiento de la mentalización. El papel del terapeuta
es similar al anfitrión de una cena, es decir, presenta a los invitados,
encuentra elementos y experiencias comunes que puedan compartir
entre ellos, estimula el debate y reduce los conflictos innecesarios.
■ - • ■ (-
Cuadro 12.10. Facilitación de la confianza epistémica en el grupo
® Curiosidad auténtica en el terapeuta

• Cultura indagadora de los estados mentales
• Exploración de las historias
• Clarificación de los problemas
® Mentalizar los problemas al detalle
• Mentalizar el proceso interpersonal en el grupo
• Identificación de patrones relaciónales
• Mentalizar las relaciones dentro del grupo.
La «cultura investigadora» no se reduce simplemente a interesarse

en lo que sucedió durante ios eventos importantes en la vida de los
pacientes, sino que tiene que ver más con las motivaciones subyacen
tes, es decir, con lo que lleva a alguien a hacer o decir algo. Se trata de
ser consciente de cuáles son los sentimientos y pensamientos que con
tribuyen a nuestras decisiones y elecciones, de respetar las ideas aje
nas, de permitir que se mantengan perspectivas diferentes y de que las
mentes cambian a las mentes. Para alcanzar este deseable objetivo de
crear una cultura investigadora, el terapeuta no solo debe promover la
mentalización en el grupo, sino también abordar rápidamente la no
mentalización. Para ello, permanecerá alerta a los indicadores de no
mentalización más comunes, es decir, declaraciones despectivas, uso
de estereotipos, generalizaciones, falta de curiosidad, exceso de pala
bras, demasiados detalles acerca de los eventos, cambios de conducta,
etcétera. De igual modo, los pacientes deben llegar a ser conscientes
del proceso no mentalizador tanto en los demás como en sí mismos.
Con este fin, el terapeuta repetirá, cuando proceda, la información que
ya fue discutida en el Grupo de Introducción al MBT (véase el capítulo
11) o, dicho con otras palabras, utilizará algunos elementos de la psi-
cocducación grupal para abordar las áreas de no mentalización.
Exploración de las historias relativas a eventos

Hemos mencionado que, tras la «ronda» y la elaboración de una sín
tesis, puede iniciarse, si es posible, la exploración de las dificultades.
Por lo general, estas se expresan a través de historias relacionadas
con eventos interpersonales recientes, aunque no tiene por qué ocu

rrir así. Se trata de una generalización para sugerir que el examen de
los eventos recientes es más fructífero para generar una discusión
afectivamente mentalizada que una discusión acerca de eventos his
tóricos. No obstante, aunque este suela ser el caso, no es así de mane
ra inevitable. Debe permitirse a los pacientes que elijan el tema de que
quieren hablar, con la salvedad de que, si el terapeuta es consciente de
eventos actuales que están poniendo en peligro la terapia o la vida de
alguien, estos tendrán prioridad y serán introducidos por él.
Diferenciar entre eventos relatados como una narrativa, por un
lado, y la exploración de los procesos mentales acompañantes, por el
otro, es un elemento clave en la MBT. Muy a menudo, los pacientes
describen lo sucedido, se quejan de los demás mientras lo hacen y, a
medida que se despliega la narrativa, no aciertan a reflexionar en el
mundo mental de los protagonistas de la historia ni en su propio
mundo. Es de esperar que, en la MBT-G, el terapeuta estimule el deba
te entre los miembros del grupo en torno a los eventos interpersona-
les, enfocándose en la reflexión afectiva. Si los participantes muestran
una mentalización moderadamente estable, esta incluirá la compren
sión de los motivos ajenos. El desarrollo de una narrativa coherente
puede ser el primer paso para mentalizar las historias. El peligro más
grave para el terapeuta es que dé sentido a una narración incoherente.
El resto de los pacientes en el grupo tratará de completar naturalmen
te las lagunas de una historia, por lo general poniéndose del lado del
paciente y sin tener en cuenta las incongruencias. Es importante que
el terapeuta no haga lo mismo, sino que intente generar continuamen
te, entre los miembros del grupo, un interés genuino por los detalles
de las historias y las experiencias mentales subyacentes de todos los
implicados (ver cuadros 12.11 y 12.12).
Al hacerlo, alternará el debate entre los participantes, asegurán
dose de que el grupo no cae en lo que ha llegado a conocerse como el
«proceso del gato muerto», siguiendo un debate, acerca de la muerte
de un gato, que se produjo en un grupo. En resumen, esta es una
situación en la que los pacientes describen una historia similar, que
superficialmente parece un diálogo interpersonal, pero en la que
cada paciente permanece, de hecho, en un «compartimento estanco»
Cuadró 12.11. Cultura indagadora: exploración de las historias (1)
° Alentar a los pacientes a cobrar conciencia de lo que piensan y sienten

al relatar una historia
° Pedir a otros pacientes que tengan en cuenta lo que piensan y sienten el
narrador y sí mismos
• Sugerir a los pacientes que consideren por qué ellos/otros piensan/sien-
ten como lo hacen durante la historia:
- Escuché que X decía que estaba enfadado, pero creo que se sentía las
timado porque no lo tomaban en serio
- ¿Qué estoy sintiendo yo, qué sienten ellos y por qué?
■
Cuadro 12.12. Cultura indagadora: exploración de las historias (2)
• Alentar a los pacientes a articular explícitamente lo que, de otro
modo, sería asumido privadamente acerca de los estados mentales de
otros
• Apoyar a los pacientes para que hagan explícito su trabajo a través de su
historia (detalle) para que el resto del grupo (pacientes y terapeutas)
pueda identificar en qué momento ocurren la mentalización y la no
mentalización.
y se limita a hablar desde su perspectiva, sin interés alguno por las

experiencias y los estados mentales de los demás.
El proceso del gato muerto

Helen: No sé cómo voy a gestionarlo. Mi gato murió anoche. Era
mi vida. Sabía que estaba enfermo y había estado cui
dándolo pero, al final, acabó muriendo. Es terrible. Si no
fuera por mi otro gato, me habría suicidado.
[Helen siguió hablando con más detalle del amor hacia su gato.]
Rachel: Yo también tenía una gata que murió. Sé cómo te sientes.

La vida ya no es igual. No podía afrontarlo en absoluto y,
cuando sucedió, fui incapaz de moverla. La dejé en su
camita varios días. Lloré y lloré. Los gatos hacen que la
vida merezca la pena para mí.
Deborah: Si alguno de mis gatos muriese, no creo que pudiese

soportarlo. Tengo tres en este momento y son mi rela
ción más cercana. Se preocupan por mí y me aman de
una manera que nadie más lo hace. La mayor parte del
tiempo, ellos son mi razón para vivir. Los gatos son mi
familia.
Cada una de las pacientes siguió reiterando sus experiencias

con sus gatos a lo largo de los años, sin que ninguna de ellas se cen
trase realmente en el actual caos emocional de Helen, que se sentía
angustiada por la pérdida de su gato la noche anterior. El tema del
grupo -es decir, la pérdida- era coherente, pero no había auténtica
participación y faltaba un auténtico interés por las emociones de
los demás. Cada paciente permanecía centrada en sí misma, con
breves cambios de turno en la interacción. Es como si todas quisie
ran contar su propia historia sobre la pérdida de sus gatos sin pre
ocuparse por las demás. Es tarea del terapeuta MBT prevenir este
tipo de colapso en los discursos orientados hacia uno mismo (cua
dro 12.13).
Eso se consigue a través de la clarificación de la historia, la explo

ración de la experiencia y la estimulación activa de las interacciones
interpersonales, así como la identificación de cualquier respuesta no
mentalizadora.
Clarificación
Clarificación de los eventos
Inicialmente, el terapeuta intenta clarificar la secuencia de eventos

que el paciente describe: ¿Qué condujo a eso? ¿Quién estuvo implica
do? ¿Cómo se desarrolló la interacción? Este nivel de aclaración per
tenece al nivel de los «hechos» tal como son relatados por el paciente.
Algunos pacientes proporcionan excesivos detalles, esbozando inte
racciones muy intrincadas, al tiempo que atribuyen motivaciones
complejas a los demás. Si esto ocurre, el terapeuta debe considerar si
el paciente está hipermentalizando, que es una modalidad perniciosa
de no mentalización que, por lo general, sirve al paciente para disipar

una ansiedad considerable. Con el fin de evitar que se incruste en el
proceso, la hipermentalización debe ser desafiada tan pronto como
sea posible, un reto que abordamos en el capítulo 9. A veces, el tera
peuta tendrá que pedir al paciente, si utiliza excesivos detalles, que
proporcione una versión «corregida» de su historia: «No quiero cor
tarte, pero creo que la historia se está volviendo cada vez menos clara.
¿Podrías acabar de contarnos los puntos principales para que poda
mos comenzar a pensar contigo en las áreas importantes?» Aunque
esto pueda parecer demasiado exigente para algunos terapeutas, es
necesario interrumpir la continuidad de la narración en aras a esti
mular la mentalización.
Clarificación del problema

El siguiente paso para el paciente es aclarar el problema (cuadro
12.14). Las historias no abordan necesariamente el problema. En
cada etapa es útil que el terapeuta mantenga una postura de “no
saber” para animar al paciente a decidir la naturaleza exacta del pro
blema: «¿Puedes describir por qué eso te planteaba tantas dificulta
des? ¿Qué sentías en ese momento?».
Un paciente se quejaba de que había telefoneado a la unidad para

hablar con su terapeuta individual, pero ella no estaba disponible en
ese momento y no le había devuelto la llamada.
9 Identificar los problemas dentro de la historia

0 Estimular las perspectivas alternativas de los pacientes
• Facilitar la discusión sobre la gestión de los estados mentales como de!
problema
9 Tener cuidado para no definir el problema basándose en la realidad físi
ca y el desarrollo de soluciones teleológicas.
Paciente 1: Me dijeron que ella me devolvería la llamada «antes del

mediodía» y que a la hora de la comida ya me habría llama
do [dijo sarcásticamente]. Sin embargo, no me telefoneó
hasta última hora de la tarde, pero yo no pude responder al
teléfono y, de cualquier modo, ya era demasiado tarde.
Paciente 2: Todos son así. Ninguno hace lo que dice. Estoy de acuer
do en que, cuando responden, siempre es demasiado tar
de. Los necesitas cuando les telefoneas, no después.
Esta paciente se halla naturalmente próxima a apoyar al primer

paciente, confirmando que esta experiencia es algo que ella entiende.
Pero lo interesante es que no ha aclarado realmente con el primer
paciente cuál era el problema. Simplemente ha convenido que, cuan
do pides algo, no sueles conseguirlo.
Terapeuta: Puedo entender que sea un problema que te digan algo

que luego no ocurre y que, cuando sientes que hay cierta
urgencia, el problema empeora. [Principio de validación
empática de la experiencia.] ¿Puedes explicarme por qué
te pareció tan problemático que ella no te devolviese la
llamada al mediodía? [Intento de definir el problema de
manera más clara, en lugar de dejar que el paciente se
limite simplemente a repetir la historia.]
Paciente 1: Necesitaba su ayuda antes de la tarde. Y esa es la razón
por la que la llamé por la mañana. No quería hablar con
nadie más porque ella, al menos, me conoce.
Terapeuta: ¿Podemos centrarnos en cuál era la experiencia que te
llevó a pensar que necesitabas hablar con ella, para que
yo pueda entender mejor aquello con lo que estabas
luchando mientras eras cada vez más consciente de que
ella no te había devuelto la llamada a mediodía?
Paciente 1: Es la idea de que se nos promete algo que luego no ocu
rre. No puedo soportarlo.
A estas alturas, el problema se estaba aclarando un poco más: el

paciente estaba sensibilizado, comprensiblemente, a verse defrauda
do por los demás, en especial por personas en las que había deposi
tado algún grado de confianza.
El terapeuta siguió explorando este aspecto para garantizar que

el problema estaba siendo definido. Sentirse decepcionado condujo
al paciente a enfadarse. Esto fue seguido por deseos de abandonar
la terapia también. Así pues, el efecto relacionado con un retraso en
la devolución de su llamada telefónica había terminado socavando
la alianza con su terapeuta y con el equipo de tratamiento. Se trata
ba de un problema con el tratamiento que necesitaba ser abordado
de inmediato.
Resultó que el problema tenía una complejidad adicional. El
paciente creía que la terapeuta deliberadamente no le había devuel
to la llamada porque a ella no le gustaba. Esto apunta a un impulso
afectivo no mentalizado', que constituye uno de los objetivos de la
MBT. El paciente necesita aprender a mantener la mentalización en
estos momentos sensibles. El mero hecho de intentar definir con
mayor detalle el problema contribuye a determinar mejor el punto
de la no mentalización que, en este momento, se estaba volviendo
cada vez más polifacética y lista para la exploración. El paciente
experimentó la necesidad de buscar ayuda, y las llamadas telefóni
cas para hablar con su terapeuta pudieron contribuir a aumentar su
vulnerabilidad personal. Como la exigencia de su apego no se vio
satisfecha, tuvo que luchar con emociones que lo desestabilizaban y
luego reorganizarse de la única manera que sabía, esto es, retrayén
dose enfadado, al tiempo que devaluaba a la persona con la que que
ría hablar. Aun así, el problema original que llevó al paciente a
telefonear a la unidad todavía no había sido identificado ni explora
do, algo que, si queremos definir con precisión toda la magnitud del
problema, no podemos pasar por alto.
Mentalizar el problema
Una vez que se ha establecido la secuencia de eventos -la histo
ria-, el terapeuta puede «rebobinar» la mente de los miembros del
grupo, pidiéndoles que se centren en lo que se ha dicho. Los par
ticipantes, dirigidos por el terapeuta, tienen que efectuar «micro-
cortes», aclarando las experiencias mentales del paciente, mientras
se precipitaban los acontecimientos, y aportando al problema sus
propios pensamientos y respuestas afectivas. Para alentar esto, el te

rapeuta pregunta activamente a los miembros del grupo cuáles son
sus pensamientos y su experiencia de lo que han escuchado. Algu
nos participantes ya habrán respondido al contenido de la historia
del paciente, y el terapeuta les pedirá entonces que elaboren más sus
aportaciones. Con frecuencia, se recluta a los miembros del grupo
que han respondido inicialmente para que apoyen la «causa» del pa
ciente; en esta situación, es importante que el terapeuta determine
si la alianza es auténtica y, en caso afirmativo, obtenga más detalles
acerca de lo que están apoyando. En otros casos, el terapeuta iden
tifica las diferencias, si es que las hay, para aumentar la reflexión del
paciente en torno a su problema. La diferencia reflexiva, es decir,
contrastar las perspectivas entre los miembros del grupo, tiende a
estimular la mentalización; en cambio, la diferencia oposicional, es
decir, polemizar acerca de la verdad y de quién tiene razón, tiende a
reducir la mentalización.
Mentalizar los problemas planteados por los pacientes es el núcleo
del trabajo grupal. Una vez que el terapeuta ha dinamizado con deli
cadeza el debate sobre el problema presentado, necesitará:
• Detectar las señales de falta de mentalización

• Supervisar el nivel de arousal de los participantes en el grupo
• Facilitar el proceso interactivo entre todos sus miembros
® Implicarse en una participación activa desde la plataforma
proporcionada por la postura de no saber
• Implementar intervenciones a partir de la jerarquía de la inter
vención: validación empática, clarificación y exploración, iden
tificación de los afectos, foco afectivo y mentalización de las
relaciones interpersonales entre los miembros del grupo, así
como entre ellos y el terapeuta (véase el capítulo 7).
Precauciones
Existen diferentes escollos que, a la hora de mentalizar el proble
ma, debe salvar el terapeuta grupal (véase el cuadro 12.15). El prime
ro de ellos es llevar a cabo terapia individual en el seno del grupo. La
MBT-G nos advierte contra la terapia individual en el grupo. Es muy
fácil verse arrastrado a explorar un problema grave con un determi

nado paciente individual excluyendo al resto. De hecho, cuando están
presentes dos terapeutas en un mismo grupo, ambos pueden centrar
se completamente en un solo paciente, especialmente si este se
encuentra en situación de riesgo. Los otros pacientes tienden enton
ces a sentarse de brazos cruzados y dejar que los terapeutas hagan el
trabajo, en parte porque no se sienten adecuadamente preparados
para ayudar a alguien en una situación de distrés inmediato. Cuando
esto ocurre, es importante «triangular» (ver más adelante).
El segundo escollo consiste en esforzarse demasiado duro tratan
do de dar sentido a las interacciones. El proceso grupal tiende a ser
confuso, y la respuesta natural del terapeuta es tratar de dar sentido
a la confusión en nombre de los participantes. Sin embargo, eso
constituye la antítesis del enfoque fundamental de la MBT, consis
tente en estimular en los pacientes procesos de mentalización y en
no asumir, en lugar de ellos, el control de la mentalización o facilitar
les un tipo de comprensión forjada mediante el proceso de mentali
zación superior del terapeuta.
La tercera trampa consiste en convencerse de que la interacción

progresa de forma constructiva porque los miembros del grupo
interactúan libremente. La interacción rápida conduce a la pérdida
de reflexión y tiende a producir no mentalización, o bien termina
convirtiéndose en un foro de asesoramiento. El terapeuta debe
mantener el control mediante el uso constante del «parar» y «rebo
binar» con la correspondiente clarificación. Permitir que el grupo
se apresure alienta la superficialidad, incrusta supuestos implícitos
y evita la reflexión.
A ii
| vuauru jiIZ.l.5», VziH rincacioii del problema: precau tetones
, -11 _ ____1,1,..,,,.. ,
° Es fácil quedar atrapado, en el seno del grupo, en la terapia individual

® Uso excesivo de la mentalización del terapeuta para dar sentido a la his
toria y asumir la comprensión del problema
° La hipermentalización y la interacción fluida sobre el problema puede
enmascararse como un proceso interpersonal.
Identificación de los patrones relaciónales del paciente

actuados en el grupo
La identificación y la discusión entre paciente y terapeuta acerca

de los patrones recurrentes en sus relaciones constituye un compo
nente clave del proceso de evaluación de los nuevos pacientes. En
esencia, estos patrones reflejan los procesos de apego del paciente.
Si estos han de ser aprovechados en el tratamiento, tienen que ser
fácilmente reconocidos tanto por el paciente como por el terapeuta,
dado que se tornan evidentes durante el tratamiento. El evaluador
desglosa estos patrones en la formulación, la cual estará disponible
para el paciente y para el terapeuta grupal. Cuando los pacientes
comienzan el tratamiento grupal, la discusión inicial entre
terapeuta(s) y paciente incluye necesariamente declaraciones sobre
estos patrones (cuadro 12.16).
El terapeuta grupal tiene que ser sensible a esto pero, cuando pre
sentamos un paciente nuevo al grupo, puede pedirle que hable sobre
sus relaciones y sus patrones relaciónales, prestándole todo su apo
yo. Por ejemplo, cuando un paciente afronta su primera sesión, el
terapeuta puede empezar diciendo: «¿Te gustaría presentarte y per
mitir que la gente conozca un poco los problemas que te han llevado
a acudir en busca de ayuda?»
El terapeuta ayuda al paciente a esbozar algunas de sus dificulta
des y, más tarde, quizá en las siguientes reuniones grupales, garanti
zará que el paciente hable acerca de la formulación desarrollada
antes del tratamiento.
• Intercambio abierto entre todos los pacientes sobre los aspectos relació
nales de su formulación inicial
° Focalizar, durante las sesiones individuales, sobre los procesos de ape
go evidenciados en el grupo
a Identificación y definición del patrón relaciona! en las «historias» ofre
cidas por los pacientes
e Trabajar para delinear las ventajas y desventajas de cada patrón.
Nos gustaría destacar ahora la importancia que se atribuye, en

la MBT, a la explicación de los patrones de apego, algo que se lleva a
cabo de forma colaborativa y explícita en todo momento. El paciente
sabe que todos los terapeutas son conscientes de estos patrones y que
tratarán de identificarlos durante el tratamiento; necesariamente, el
paciente debe haber aceptado -y no simplemente convenido- que la
formulación sobre las relaciones reviste su importancia.
Nigel, un hombre de 26 años, era autodestructivo y se enzarzaba
en discusiones frecuentes que derivaban en violencia, razón por la
cual había sido detenido en varias ocasiones. Tras reconocer que su
temperamento estaba fuera de control, señaló que quería hacer algo
al respecto. Durante la evaluación, se exploraron con él diferentes
episodios violentos en los que parecía destacar un elemento: la mayo
ría de sus discusiones comenzaban cuando afirmaba que quería algo
de otra persona que esta no podía darle. Eso iba desde pedir a un
amigo que le prestase dinero hasta exigir a alguien que pasasen la
noche juntos. Esto fue incorporado a su formulación como un tipo
de apego en el que buscaba la proximidad con otras personas -debi
do a una carencia que tenía- solo para verse rechazado, lo que le
hacía sentir peor y le llevaba a tratar de obtener a la fuerza lo que
buscaba. Sin embargo, en la actualidad, este patrón implicaba efec
tuar peticiones constantes a su exnovia y a los servicios sociales para
que le permitiesen visitar a su hija. Todas las solicitudes eran recha
zadas y, en respuesta, él les amenazaba tanto por teléfono como
durante las reuniones. En el grupo, expresó su frustración y su enfa
do con su novia y los servicios sociales.
En una ocasión, llegó unos minutos antes de que concluyese la
reunión del grupo y solicitó algo de tiempo para hablar de los últi
mos sucesos con los servicios sociales. Como el grupo estaba a punto
de terminar, el terapeuta le dijo que disponían de muy poco tiempo,
así que quizá Nigel podría tratar de hacer un resumen rápido o inclu
so esperar a la semana siguiente.
Nigel: Oh, ya veo. Así que piensa que no hay tiempo, ¿verdad?
Bien, me aseguraré de que hay tiempo. No dejaré el grupo
. hasta que lo hayamos discutido. Sentaos y escuchadme
Otros miembros del grupo [declarando que podían quedarse un

rato]: Disponemos de un poco de tiempo, entonces, ¿por
qué no le dedicamos un rato?
Terapeuta: Vamos, pues, a intentar utilizar el tiempo que nos
queda.
Nigel: A usted no le interesa. Lo único que quiere es marcharse.
No le interesan nuestros problemas. Que le jodan.
Otro paciente: Al menos, está escuchándote, ¿qué te ha ocurrido?
Nigel: Los servicios sociales no me dejan ver a mi hija. Dicen
que soy una amenaza y que eso no es bueno para ella.
Pero es mi hija y tendría que poder verla. Fui ayer y me
tiraron. Voy a volver para resolverlo.
Terapeuta: Nigel, ¿puedo preguntarte algo? ¿Tiene que ver todo esto
con que lo hayas solicitado de nuevo, después de haber
intentado con verdaderas dificultades gestionar tus sen
timientos, y se hayan negado porque no entienden tu
deseo sincero de ver a tu hija?
Nigel: [Un poco más tranquilo por esta validación]: Sí, y voy a
conseguir que me escuchen.
Terapeuta: ¿No es eso lo que acaba de suceder aquí? Nos obligas a
escucharte a la fuerza.
Nigel: Bien, usted me está escuchando ahora.
Terapeuta: Eso espero. ¿Pero es eso mejor?
¡Un poco más tarde, en ese mismo debate, el terapeuta sacó a

relucir un elemento del problema que el grupo había estado conside
rando antes.
Terapeuta: Quizá el problema sea ahora que nos hemos visto obliga
dos a hablar contigo, así que no es exactamente lo mismo
que si lo hubiéramos hecho libremente.
Nigel: Eso no me importa.
Terapeuta: ¿Estás seguro? Porque antes hemos hablado acerca de
que sientes que lo que deseas es que la gente «realmente»
quiera ayudarte y que la única ayuda que obtienes es
cuando les obligas a dártela.
Durante la discusión, Nigel fue tranquilizándose cada vez más, lo

que permitió al terapeuta abordar el proceso de apego que se había
establecido. En esencia, Nigel había efectuado una petición al tera
peuta, con el que mantenía una alianza positiva, y esta había sido
rechazada. Eso desencadenó el proceso de apego rígido y patológico
con el que trataba de mantener su estabilidad emocional, esto es,
intentando controlar a la otra persona mediante amenazas a fin de
gestionar su experiencia de rechazo y de pérdida de control. La res
puesta del terapeuta fue inhibirse, hasta cierto punto, señalando que
no quedaba mucho tiempo, lo que no hizo sino aumentar los intentos
de Nigel por controlarlo. Eso supuso un error clínico que desencade
nó el patrón de respuesta.habitual de Nigel, haciendo aflorar el tipo
de interacción que mantenía con los demás, algo que quedó en evi
dencia en la evaluación inicial y que ahora se activaba en el proceso
grupal. El terapeuta trató de reducir correctamente su arousal y,
después, empezó a explorar el proceso relacional, desarrollando una
perspectiva alternativa sobre lo que estaba sucediendo. El grupo
logró, a la postre, aclarar que Nigel quería expresar su desespera
ción, pero era incapaz de establecer un contexto que se lo facilitase.
El resultado era que siempre terminaba siendo reprobado, abocán
dolo a su natural respuesta coercitiva. Después de que se definió de
nuevo este patrón, relacionándolo con la formulación de su caso, fue
posible explorar la cuestión de que obligar a la gente a hacer cosas no
era lo más eficaz para satisfacer sus necesidades, porque estas no
eran atendidas libremente. Este particular se trabajó, posteriormen
te, en otras sesiones individuales y grupales.
Mentalización del proceso interpersonal en el grupo

Los modelos de mentalización son especialmente valiosos en
situaciones interpersonales complejas que implican, por ejemplo,
cuidado y preocupación, conflicto, decepción potencial o irracionali
dad. Es muy probable que todas estas situaciones surjan durante la
interacción grupal. Sin embargo, como hemos sugerido, los modelos
irreflexivos internos de funcionamiento dominan la conducta de las
personas con TLP en cualquier situación interpersonal que evoque
representaciones relaciónales derivadas de sus relaciones primarias
de apego. La terapia de grupo estimula las experiencias internas pro

cedentes de exposiciones anteriores, y las relaciones se ven en peligro
porque los pacientes dividen sus recursos mentalizadores desigual
mente entre sus mundos interior y exterior, convirtiéndose en hiper-
vigilantes hacia los demás, aunque faltos de comprensión hacia sus
propios estados. Todos estos factores distorsionan las interacciones
interpersonales que tienen lugar en el grupo.
La yuxtaposición de la necesidad de recabar apoyo y compren

sión de otras personas y el temor a la intimidad y la desconfianza de
sus motivaciones, hacen que la persona con TLP se sienta acosada e
insegura. Las relaciones se tornan inestables y cambian rápidamen
te y, en consecuencia, un amigo solidario puede ser experimentado
de repente como alguien malévolo y peligroso. La terapia debe, por
tanto, tratar de incorporar una base segura para que no se reproduz
ca este patrón de interacciones interpersonales inestables.
Es importante diferenciar entre el trabajo con las interacciones

interpersonalcs que tienen lugar en el grupo y las intervenciones uti
lizadas para mentalizar las relaciones en general. Ambas pueden
complementarse mutuamente, y el terapeuta debe ser capaz de pasar
de la una a la otra, a menudo comenzando con la vida interpersonal
manifiesta del paciente, trabajando con el patrón de relación eviden
ciado en el grupo y profundizando posteriormente la intervención.
En cambio, para mentalizar la relación desde la perspectiva de la
transferencia (consultar el capítulo 10 para más detalles), el trabajo
interpersonal explora los procesos entre personas, en lugar de cen
trarse en la propia mente (cuadro 12.17).
Este trabajo interpersonal tiene que ver con las relaciones fami
liares del individuo, los patrones de amistad, el trabajo, las interac
ciones y las relaciones con la comunidad, y de qué modo todas ellas
afectan, tanto de manera constructiva como destructiva, a la vida del
paciente. Dicho trabajo explora el modo en que el paciente manifies
ta estos patrones, y los patrones subyacentes de apego, en el propio
grupo. Así pues, el trabajo concerniente a la mentalización de los
procesos interpersonales, tal como son evidenciados en el grupo, tie
ne en cuenta los aspectos manifiestos de las relaciones del paciente y
• Emprender exploraciones cuidadosas, paso a paso, de las transacciones

intersubjetivas más cruciales (implícitas a explícitas)
» Detener el proceso grupal cuando se aparte de la tarea o se pierdan
oportunidades importantes para mentalizar el proceso interpersonal
en el aquí y el ahora
° Desafiar las certezas inapropiadas y las representaciones rígidas
» Demostrar y explicar la primacía del aquí y ahora
« Enlazar con los patrones de apego identificados en la formulación.
observa cómo le ayudan u obstaculizan o bien son aprovechados

para apoyarlo en momentos de crisis. Solo cuando se han dilucidado
los patrones interpersonales es posible emprender, con mayor pro
fundidad, el trabajo para mentalizar la relación, teniendo en cuenta
los componentes del desarrollo.
Para llevar a cabo una exploración mentalizadora de la interac
ción interpersonal entre pacientes, el terapeuta debe:
° Mantener en mente la red interpersonal de cada paciente

° Identificar patrones en las relaciones externas que se repitan
en el seno del grupo; esto es algo que debería haber sido abor
dado en la formulación inicial
® Equilibrar la exploración de las relaciones entre los miem
bros del grupo con el examen de sus relaciones fuera del tra
tamiento
3 Explorar los aspectos gratificantes e insatisfactorios de las
relaciones, tanto dentro como fuera del grupo
■® Vincular la experiencia de los pacientes en el grupo con sus
relaciones fuera de él.
Se hizo evidente, a partir la evaluación y la formulación inicial, que

una paciente, llamada Jeannie, tenía la tendencia a tratar de complacer
a los demás. Cuando sentía que no le gustaba a alguien o este se mos
traba crítico con ella, trataba de adoptar el punto de vista de las otras
personas y comportarse de la manera que ella creía que querían los
demás. Como resultado, era vulnerable a la explotación. En el grupo,
raramente hablaba de sus propios problemas y se centraba, en cambio,

en ayudar a los demás. Cuando los otros exponían un problema, ella
hacía preguntas y les prestaba su apoyo. Una vez que se estableció la
alianza entre Jeannie y el terapeuta, este decidió intentar trabajar este
aspecto de su conducta patente en el grupo. Y lo hizo planteándole que
considerase por qué, durante la «ronda», afirmaba no tener ningún
problema que exponer. Como, en un principio, se mostró positiva en su
actitud servicial ante los problemas de los demás, se le preguntó si ese
era un papel que también asumía en su vida cotidiana.
Terapeuta: Jeannie, siempre tratas de ayudar a los otros en el grupo

y has sido realmente útil para Peter. ¿También ayudas a
los demás en tu vida diaria?
Jeannie se mostró de acuerdo y corroboró que podía aportar mul

titud de ejemplos en los que había sido útil a otras personas. Eso con
firmaba, en muchos aspectos, la validez de la formulación inicial.
Terapeuta: Se me ocurre que no hablas demasiado de ti misma y

afirmas a menudo no tener ningún problema para plan
tear al grupo cuando hacemos la ronda al principio. Esto
me lleva a sospechar que podrías estar sometiéndote a
otros. ¿Te parece bien que exploremos ese particular?
Jeannie: Sí, sería una buena idea.
Terapeuta: ¿Estás sometiéndote a mí ahora? [Un pequeño desafío
que sorprendió a Jeannie.]
Jeannie dudó y admitió que quizá lo estaba haciendo, pero que no

pensaba que supusiese ningún problema para ella. Así pues, el tera
peuta permitió que el grupo continuase, preocupado de que hubiese
asentido demasiado fácilmente (sugiriendo que ella estaba en modo
simulado). Lo que pasó es que no se había llevado a cabo una explo
ración inicial del proceso interpersonal y otros trabajos preparato
rios que indicasen una tendencia a mentalizar la relación mantenida
con él y con otros miembros del grupo.
Poco después, Jeannie dijo algo en respuesta a Leslie, otra pacien
te del grupo.
Leslie: No, Jeannie, definitivamente no es correcto. ¿Qué te lleva

a decir eso?
Jeannie: Vale, puedo ver que no es correcto. Lo siento. Tienes
razón. Estaba equivocada.
Jeannie siguió con su tono autodespreciativo y, de ese modo, el

terapeuta señaló que eso era un ejemplo de lo que había estado tratan
do de identificar previamente en el grupo. ¿Había cambiado de opi
nión o, simplemente, le seguía la corriente a Leslie para que la «dejase
en paz», temiendo contradecirla? ¿Realmente estaba de acuerdo con el
terapeuta cuando este le dijo que se sometía a los demás?
Jeannie: Oh, no lo sé. Realmente no quiero hablar de eso. No quie

ro verme forzada. Siento que me he equivocado, Leslie.
En este ejemplo, el terapeuta intentó construir gradualmente

una imagen del patrón que seguía Jeannie con los otros pacientes.
Una vez que eso quedó claro y fue reconocido tanto por Jeannie
como por los otros miembros del grupo, tuvo la oportunidad de tra
bajar en el grupo con más detalle, y el terapeuta pudo pasar de men
talizar el proceso interpersonal a mentalizar la relación. Por
supuesto, el peligro en este tipo de interacción interpersonal es que
el terapeuta tan solo esté reconfirmando su propia opinión acerca
de los patrones del paciente y trate de forzarlos en él, dado que eso
rompería el principio de seguridad de la MBT de que el terapeuta
debe asegurarse de no asumir la mentalización del paciente y forzar
su comprensión. Pero también supone que, en ese momento, puede
abordarse la mentalización de la relación, una vez que el terapeuta
reconoce que puede estar forzando la cuestión y se pierde la colabo
ración. ¿Se produce, tanto por parte del terapeuta como del pacien
te, una contribución a la interacción que podría explorarse para
profundizar la comprensión del proceso interpersonal? Para llegar
a mentalizar la relación, debe explorarse activamente la contribu
ción del terapeuta. Por tanto, en el ejemplo que estamos consideran
do, el terapeuta tendría primero que validar la experiencia de la
paciente de verse obligada a hablar acerca de algo. Tras esto, la con
tribución del terapeuta puede ser aclarada y también explorada la
tendencia de la paciente a capitular. De hecho, en esta situación
TERAPIA DE GRUPO BASAD?» EN LA MENTALIZACIÓN (MBT-G) 531
grupal, es posible que la negativa de Jeannie pudiera ser un primer

paso hacia la afirmación de sus propios deseos. Primero hay que
prestar atención al proceso entre paciente y terapeuta para luego
triangularlo.
Triangulación
No hay nada nuevo en el concepto de triangulación, como tam

poco podemos pretender ninguna originalidad en dicho concepto
como intervención técnica. En efecto, la triangulación consiste en
crear un espacio, una dimensión y una perspectiva alternativa en
el diálogo entre dos personas a través de la intervención de una
tercera persona. Es el triángulo edípico revisitado en el que, en
lugar de una comunicación diádica, se produce una interacción
triádica. Los terapeutas triangulan activamente en la MBT-G
(cuadro 12.18).
Cuando dos pacientes están envueltos en un diálogo, compete a
la sensibilidad del terapeuta decidir cuándo hacer dicha triangula
ción. Implicar demasiado pronto a otras personas en una conversa
ción íntima entre dos miembros del grupo puede ser destructivo
pero, si se lleva a cabo demasiado tarde, se pierde el potencial de
llegar a perspectivas y comprensiones cada vez más detalladas por
que las mentes de los otros pacientes habrán dejado de atender a la
cuestión examinada.
La triangulación es un tipo de intervención que aborda el colapso
y la transformación inminente de la interacción sí mismo/otros en
una interacción sí mismo/sí mismo. Cuando la interacción entre dos
Cuadro 12.18. Triangulación___________ ________ .
° El terapeuta identifica una interacción importante entre participantes

® Señala al observador u observadores
® Separa a los protagonistas
• Explora activamente la experiencia que tiene el observador de la inte
racción (hablar de uno mismo) o de sus pensamientos acerca de la inte
racción observada (hablar de otros).
pacientes, o entre terapeuta y paciente, se vuelve inaccesible para el

resto del grupo, este aislamiento de la interacción con respecto al res
to del grupo es un indicio de que la mentalización ha empezado a
cambiar desde la dimensión del sí mismo/otros a la del sí mismo/ sí
mismo, en la medida en que ambos protagonistas crean una represen
tación compartida que excluye escrutinios alternativos. Esto se tradu
ce, a menudo, en una colusión de semejanza y acuerdo entre las partes:
«Me ocurre exactamente lo mismo que a ti. Sé exactamente cómo te
sientes. Tienes razón y no concibo que nadie pueda verlo de forma
diferente». Bion (1961) describió este proceso entre pacientes como un
componente del emparejamiento (pairing) uno de sus «supuestos bási
cos», en el que dos pacientes afrontan el trabajo grupal a través de la
interacción constante entre ambos. Además, según Bion, el empareja
miento permite a los otros miembros del grupo escuchar de manera
atenta y entusiasta, con una sensación de alivio y de anticipación
esperanzada. Sin embargo, en los pacientes con un trastorno de la
personalidad más severo, es más común lo contrario, ya que tienden
a sentarse, observar y distanciarse poco a poco. Además, nuestra
posición al respecto no es que el colapso de la interacción diádica
repercuta necesariamente en la totalidad del grupo, como la forma
ción de una idea organizada que pueda ser identificada o interpretada
de manera útil. Las personas con graves trastornos de la personalidad
son incapaces de reconocer, de manera significativa, un nivel tan alto
de representación social y grupal. Como resultado de esta compren
sión más limitada del proceso, la MBT-G se abstiene de interpretar el
proceso grupal en sí, sino que, por el contrario, trata de triangular
activamente, incluyendo la mentalización de los «otros» en el diálogo
para evitar caer en el proceso de la no mentalización.
Cuando dos terapeutas se centran en un paciente, es de especial
relevancia asegurarse de que la triangulación tiene lugar porque, en
ese contexto, ambos terapeutas son vistos como una sola persona, es
decir, aunque haya tres personas implicadas, la interacción es psico
lógicamente diádica. La participación de ambos terapeutas tiende a
ocurrir cuando se detecta que un paciente corre un riesgo grave o ha
estado implicado en un importante evento personal, e interfiere con
la mentalización general en el grupo tanto como cuando se unen dos
pacientes excluyendo a los demás. El problema se agrava porque los

terapeutas pueden dejar, durante un lapso considerable, de ser cons
cientes del resto del grupo. Para reducir el riesgo de que esto suceda,
los terapeutas establecen, en la MBT-G, un acuerdo explícito cuando
trabajan juntos de que si uno de ellos se centra exclusivamente en un
paciente, el otro tiene en cuenta la triangulación e interviene, ya sea
dirigiéndose a su colega para aportar directamente otra perspectiva
o bien incorporando activamente a otros miembros del grupo. Cuan
do los terapeutas hablan entre ellos apartan la mente del paciente
desde el foco en el «sí mismo» y la llevan a un posible interés en los
«otros». Una vez conseguido esto, los terapeutas pueden facilitar la
interacción grupal en torno al problema de que se trate.
¿Quién triangula a quién?
En la MBT-G, el terapeuta triangula a una persona específica. Es

muy raro que trate de triangular al grupo como un todo preguntan
do, por ejemplo, «¿Qué piensan de esto otras personas?» «¿Alguien
tiene alguna idea al respecto?» Especificar a un individuo fuerza el
proceso interactivo e impide que el grupo se hunda fácilmente en un
silencio estéril. En cambio, pedir a todo el grupo un comentario per
mitiría a los miembros evitar la cuestión y permanecer ajenos a los
problemas que se están examinando. Para evitarlo, el terapeuta
transfiere el diálogo a un miembro que sabe que puede tener algún
interés en el problema o es capaz de reconocer las dificultades que
tiene la otra persona. En este punto, el terapeuta dispone de dos
opciones. Puede pedir a la persona elegida que comente el diálogo
entre los otros dos pacientes: ««¿Cuál es tu opinión acerca de su dis
cusión?»; «¿Puedes ayudarles con este problema?» Alternativamente,
también se puede pedir a la persona que hable de la experiencia que
tiene de ese diálogo: «¿Qué sientes al escuchar esto?»; «¿Te hace pen
sar en ti mismo?»; «¿No desencadena algunas ideas que podrías apli
car a tu propia vida?»
La ligera diferencia de énfasis entre ambos aspectos de la trian
gulación reside en si la intervención se centra en el paciente que es
introducido, a través de la triangulación, a los estados mentales de
534 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACION PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
los otros protagonistas, o a su propio estado mental, y las reacciones

suscitadas al observar y escuchar el diálogo diádico, esto es, «acerca
de ellos» o «acerca de mí en respuesta a ellos». A menudo la manio
bra para animar a otro paciente a considerar el efecto que tiene en
sí mismo, en tanto que observador del diálogo, estimula una menta
lización más interactiva, pero este no es necesariamente el caso, y el
terapeuta puede transferir el diálogo entre ambas partes sirviéndo
se de ambos focos y vigilando atentamente el resultado de la menta
lización interactiva. Esto pone de relieve tanto el foco del diálogo
entre pacientes en el seno del grupo como las experiencias que los
demás participantes pueden proyectar en la interacción.
Aparcamiento
En los pacientes con TLP y otros trastornos de la personalidad,
son frecuentes los problemas de control atencional. A los pacientes a
menudo les resulta difícil reprimir un deseo dominante para estar
pendiente de un proceso subdominante. Eso significa que, si ellos
mismos tienen un fuerte deseo de hablar sobre algo que les afecte,
pueden no ser capaces de centrarse fácilmente en un tema no intere
sante para ellos pero de gran relevancia e importancia para otra per
sona. Tratarán entonces de que, tarde o temprano, triunfe su deseo
dominante de hablar acerca del tema que es importante para ellos,
normalmente después de varias señales de tensión creciente e inclu
so de desesperación. Sin embargo la interacción constructiva con los
demás requiere de un buen control atencional. Si se plantea la nece
sidad de comentar otra cosa o si queremos centrarnos en otra perso
na, todos nosotros tenemos que suprimir el deseo apremiante de
hablar acerca de algo. Si las personas con TLP aspiran a mejorar sus
relaciones personales, es importante que aumenten su capacidad de
control atencional porque este es el «ingrediente básico» del inter
cambio conversacional. Deben, pues, aprender a inhibir su impulso
de exigir atención o, alternativamente, aprender a desviar de manera
gradual, pero con sensibilidad, la atención hacia sí mismos en una
forma socialmente constructiva. El objetivo del terapeuta, facilitado
por la utilización de una alianza terapéutica positiva (cuadro 12.19),
al «aparcar» a un paciente, es ayudarle a generar esta capacidad.
Los terapeutas MBT supervisan constantemente los niveles de

activación de todos los pacientes, siguiendo el principio de que, en la
MBT, el arousal ha de mantenerse dentro de un rango moderado, ni
muy alto ni muy bajo, para facilitar y no obstaculizar la mentaliza-
ción. El terapeuta siempre está alerta a los indicadores del arousal,
ya sean conductuales o psicológicos. Tan pronto como reconoce que
un paciente está agitado, el aplazamiento puede ser necesario si no
se quiere ver interrumpido el proceso grupal debido a la ansiedad
excesiva de dicho paciente. El paciente tal vez muestre su agitación
moviendo un pie, moviéndose excesivamente o intentando interrum
pir; por otra parte, también puede inhibirse, mirar hacia abajo,
mirar de soslayo o parecer preocupado. El terapeuta observa tran
quilamente todo ello y pregunta al paciente si puede, antes de asis
tirle, esperar durante un breve periodo a que el grupo cambie de
foco. A menudo, la mejor forma de hacerlo es con una ligera compli
cidad, dado que eso hará que el paciente se sienta especial y atendido
por el terapeuta. Pero, igualmente, puede ser expresado abiertamen
te: «Rachel, ¿puedes esperar un poco, de modo que podamos termi
nar con Peter? Volveremos a ti en un minuto». El punto aquí es que
el paciente sienta que se le ve como una persona con una necesidad
y que se reconoce su demanda urgente. Esto le permite inhibir tem
poralmente el impulso de hablar de su propio problema y, posible
mente, también le permita atender brevemente al problema que se
está discutiendo.
0 El terapeuta advierte que el paciente es incapaz de mantener el control

atencional
» Identifica la experiencia del paciente, más que el contenido del proble
ma |
° Ayuda activamente al paciente a centrarse en el tema subdominante
8 Mantiene bajo control el deseo dominante permitiendo un desahogo
momentáneo
° El terapeuta no debe olvidar que ha «aparcado» a un paciente: puede
tener que hacer una pausa en el grupo si el paciente se vuelve excesiva
mente ansioso.
Una paciente, llamada Emma, parecía ostensiblemente agitada

nada más empezar el grupo. Durante la «ronda» dijo que tenía que
hablar de su novio porque creía que estaba viéndose con otra mujer.
Aunque ella se lo había dicho, él lo había negado, añadiendo que ella
estaba «al límite de la paranoia», lo cual la había enfurecido. Al
final de la «ronda» se le preguntó si quería ser la primera en hablar,
pero ella sugirió que el grupo comenzase con otro paciente que
había tomado una sobredosis. La discusión comenzó, pues, cen
trándose en el riesgo de suicidio de este paciente, pero era evidente
para el terapeuta que Emma estaba tornándose cada vez más inca
paz de centrarse en las dificultades del paciente que había tomado
la sobredosis. Movía sus pies de un lado a otro y se mostraba impa
ciente. En silencio, se volvió hacia ella, pues estaba sentado a su
lado, y le dijo: «Es muy difícil escuchar otras cosas cuando se quiere
hablar de los propios problemas. Si puedes, espera un poco y me
aseguraré de que pronto llegue tu turno». Emma se calmó. A medi
da que el grupo continuó, su tensión regresó, por lo que cada vez
que esto se hacía evidente, el terapeuta se volvía hacia ella y en voz
baja le decía que no tendría que esperar mucho. Eso, de nuevo,
reducía su tensión.
La habilidad del terapeuta consiste en saber cuánto tiempo un

paciente puede ser «aparcado» o situado en cola. Si es necesario per
mitir al paciente acaparar la atención del grupo, o «reactivarlo», el
terapeuta debe manifestarlo expresamente y «aparcar» durante un
periodo al otro paciente activo en ese momento y su tema actual:
«Mark, ¿puedes esperar un poco para que podamos centrarnos en
ella. Creo que Emma tiene que tomar la palabra ahora y hablar de
sus problemas, ya que no puede centrarse en tus problemas en este
momento. Volveremos sin duda alguna a ti, no obstante».
Es evidente que el aparcamiento es otra de las formas en que el
terapeuta asume una cierta autoridad sobre el grupo, asegurándose
de que los niveles de arousal y los imperativos de los pacientes sean
reconocidos y gestionados. Además, el paciente «aparcado» se siente
reconocido como individuo y siente que también se reconocen sus
necesidades. El aparcamiento sirve de señal ostensiva que consigue
que el paciente se sienta reconocido como «agente», esto es, como
una persona con sus propias necesidades. Esta señal ostensiva le
transmite el mensaje de que, si bien el terapeuta alberga la intención
comunicativa de relacionarse con sus necesidades, le pide que espere

durante un breve periodo mientras se abordan otras preocupacio
nes. Esto anima al paciente a gestionar su presión interna de domi
nar el discurso y de exigir cosas a los demás.
Por supuesto, ¡es necesario que el terapeuta no olvide que el
paciente ha sido aparcado y retome con delicadeza, cuando le sea
posible, las preocupaciones de este!
Tomar partido
A veces, el terapeuta puede tener que ponerse activamente del
lado de un paciente durante una interacción en el grupo. Esto se
conoce como «tomar partido» y consiste en algo más que simple
mente mostrar su apoyo al paciente, puesto que exige que el terapeu
ta actúe como si fuese la mente de un paciente vulnerable durante
una interacción en el seno del grupo. El indicador fundamental para
que el terapeuta empiece a tomar partido es que el paciente se torna
cada vez más vulnerable en el contexto de un debate, bien entre él y
otro paciente o entre el paciente y el resto del grupo. Un paciente
puede, sin darse cuenta, mostrarse inadvertidamente cruel hacia
otro, efectuar un comentario desdeñoso cuando otro participante
está tratando de exponer un problema, o atacar verbalmente de
manera activa a otro integrante del grupo. El terapeuta valora rápi
damente el estado mental del paciente más vulnerable y asume una
° El terapeuta observa que un paciente es vulnerable a las acciones/

comentarios/foco de otros pacientes
• Toma activamente partido por el paciente vulnerable
• Otros terapeutas (si están presentes) adoptan la posición de antagonis
tas
• El terapeuta apoya al paciente vulnerable hasta que se reactiva la men
talización en el grupo
• El terapeuta cambia de lado si es necesario cuando el paciente vulnera
ble se ha estabilizado.
cierta autoridad al alinearse con él. Y lo hace respondiendo en nom

bre del paciente: «Eso ha sido bastante duro, Karen. ¿Puedes tratar
de expresar de manera un poco diferente lo que quieres decir?» El
terapeuta sigue actuando en nombre del paciente vulnerable tanto
como sea necesario, asegurándose de que el otro paciente no se vuel
ve también vulnerable o se siente atacado. El objetivo es mantener
unos niveles razonables de arousal y apego para reducir el estrés de
la situación inmediata (cuadro 12.20).
Una paciente, llamada Andrea, informó de que no sabía qué hacer

con su novio. Quería estar con él, pero él la evitaba y le hacía sentirse
no deseada y poco atractiva. Sin embargo, mientras hablaba, se mos
traba cada vez más alterada. Los miembros del grupo trataron de
tranquilizarla, diciéndole que todo iría bien y dándole todo tipo de
consejos acerca de cómo abordar el problema. Pero, cada vez, ella
respondía diciendo que sus comentarios eran inútiles. De repente
otra paciente, Catherine, dijo, «Oh, deja de gimotear, por el amor de
Dios. Abandónalo y así podremos hablar de otra cosa. Estás siendo
patética». Andrea entonces comenzó a sollozar.
Terapeuta: Espera un momento. ¿Qué estás diciendo? Andrea está

tratando de gestionar la situación con su novio, nos dice
que se siente desesperada, y tú le respondes que es paté
tica. Eso me suena terriblemente crítico. Andrea, yo no
creo que eso sea patético. El problema que tenemos es
cómo ayudarle a que se sienta más fuerte, y ese es nues
tro problema. Ahora, Catherine, en vez deshacer comen
tarios sobre Andrea, ¿puedes decirnos qué es lo que te
hace reaccionar de ese modo?
En este momento, el terapeuta se ha puesto del lado de Andrea y

ha desviado el foco hacia Catherine, lo que contribuirá a reducir el
estrés de Andrea. Ahora, el terapeuta debe tener en cuenta el efecto
que eso tendrá en Catherine, puesto que ella también puede ser vul
nerable. De hecho, eso es lo que ocurrió en ese grupo, y la reacción
de Catherine fue desafiar al terapeuta.
Catherine: Usted siempre la apoya porque ella le gusta más. Pasa

mos tanto tiempo con Andrea en cada sesión que no que
da nada para el resto. Y el caso es que no tiene ningún
efecto porque ella siempre responde que las cosas que
decimos son inútiles.
Terapeuta: Puedes tener razón en algunos aspectos, pero me parece
importante no despreciar a Andrea y su lucha por averi
guar qué hacer. Así que creo que podría ser de ayuda si
nos comentas por qué te hace reaccionar de ese modo.
Aunque, en este punto, el terapeuta sigue manteniendo el foco en

Catherine, también intenta asegurarle que él la apoya hasta cierto
punto. La conversación continuó y,, cuando se redujo la tensión, el
terapeuta puso de nuevo el foco en Andrea, dejando de tomar partido.
Terapeuta: Andrea, aunque entiendo que lo que ha dicho Catherine

puede hacerte daño, ¿qué puedes decirnos acerca de esa
sensación de que, cada vez que el grupo intenta ayudarte,
no parece tener ningún resultado? ¿Es esta tu experiencia?
A continuación, el grupo comenzó a centrarse en el tema de pres

tar ayuda a alguien, aun cuando esa persona no encuentre útil el
apoyo. El problema era que la negatividad de Andrea generaba cada
vez más frustración en otros participantes y les hacía sentir desespe
rados, una respuesta que fue normalizada por el líder del grupo. Sin
embargo, el terapeuta encargó a los miembros del grupo la tarea de
asegurarse de que, si se sentían frustrados cuando hablaban con
Andrea, debían decirlo. También le pidió a Andrea que supervisase
su negatividad e identificase cualquier cosa que pudiera resultarle
útil, para hacérselo saber al grupo.
Para finalizar con este ejemplo, una vez estructurado el grupo

MBT, el proceso grupal aprovecha la formulación inicial acordada
con cada paciente para informar de la mentalización de las relaciones
que cada cual mantiene en el grupo. Andrea había identificado al prin
cipio del tratamiento que la gente la evitaba, lo que la hacía sentir que
los necesitaba aún más. Esto la llevaba a insistir en contactar con ellos
pero, cuanto más insistía, más parecían alejarse. Por consiguiente, se
sentía sola, incluso con su novio. En el grupo, Andrea hablaba acerca

de la experiencia de verse rechazada por su novio. Eso la llevaba a exi
gir el apoyo del grupo, pero como las sugerencias del grupo eran
rechazadas, los participantes también empezaron a «rechazarla» y
evitarla. Después de que el terapeuta redujese los niveles de arousal
poniéndose del lado de Andrea, el proceso interaccional se convirtió
en la plataforma para que el terapeuta mentalizara sobre las relacio
nes interpersonales que mantenía con su novio y el resto de los pacien
tes en el grupo. Esto cumplió el principal objetivo grupal, a saber,
aumentar la experiencia de preservar la mentalización en la interac
ción emocional de las relaciones de apego importantes.
Referencias
Bion, W.R. (1961). Experiences in Groups, Londres. UK: Tavistock.

El trastorno antisocial de la
personalidad: mentalización,
•g MBT-G y problemas clínicos
I O comunes
Introducción
Los principios que sustentan la mentalización en los grupos para

las personas con trastorno antisocial de la personalidad (TASP) son
similares a los del trastorno límite de la personalidad (TLP), por lo
que el presente capítulo deberá leerse en conjunción con el capítulo
12. Sin embargo, el foco del trabajo en el grupo MBT para el TASP se
ve modificado para adecuarlo más a este tipo de personas. Estas
modificaciones serán discutidas en el presente capítulo.
Los ensayos controlados aleatorios de MBT han incluido a perso
nas con TASP. En un ensayo que comparaba la MBT con el Manejo
clínicio estruturado para personas con TLP (Bateman y Fonagy,
2009), el subanálisis de los datos evidenció que, a pesar de la eficacia
de la MBT para el TLP, esta se veía atenuada en los participantes que
también padecían TASP comórbido, aunque el efecto adverso de la
comorbilidad era menor con la MBT que con la gestión clínica estruc
turada. Esto nos llevó a plantearnos si la MBT podría modificarse
para mejorar los resultados de las personas con TASP. A pesar de que
los datos de que disponemos para responder a esta pregunta son
limitados y de que la MBT fue diseñada para el TLP, la MBT podría
tener mayor alcance. La mentalización es un componente clave de la
propia identidad y un aspecto central de las relaciones interpersona

les y la función social. Por consiguiente, la mejora de la mentaliza
ción puede repercutir en una amplia variedad de procesos y trastornos
mentales, con independencia de cuál sea el origen de la patología. Si
concebimos el trastorno de la personalidad como un grave deterioro
en las relaciones interpersonales, la intimidad, la identidad y la auto-
dirección (Skodol et al., 2011), el aumento de la mentalización podría
contribuir a mejorar el trastorno de la personalidad en su conjunto,
con independencia del subtipo. Sin embargo, es probable que deba
mos adaptar el modelo básico de la MBT, no solo porque los proble
mas de mentalización de las personas con TASP difieren de los que
encontramos en los sujetos con TLP, sino también por una serie de
razones descriptivas (véase el cuadro 13.1).
En primer lugar, las personas con TASP son más propensas a con
trolar en exceso sus estados emocionales en el marco de unas relacio
nes de apego esquemáticas y bien estructuradas, en lugar del escaso
control en las relaciones caóticas de apego que solemos encontrar en
. Cuadro 13.1. Mentalización y TASP: sumario
° Las personas con trastorno antisocial son incapaces de desarrollar una

comprensión real de su propio mundo interior (self)
• Son expertos en la lectura cognitiva de los estados internos de los demás,
pero hacen mal uso de esta capacidad para coaccionarlos o manipular
los, al carecer del modo «nosotros» de comprensión empática
« Son incapaces de leer con precisión ciertas emociones (posiblemente
una amplia gama): este es un componente de la mentalización basada
en lo externo
» No pueden concebir cómo se sentirían en la situación de otra persona
a No saben reconocer en las expresiones faciales la emoción del miedo.
Esto sugiere una disfunción en estructuras neuronales, como la amíg
dala, que gestionan el procesamiento de las expresiones de temor
° Existe una sólida relación entre la conducta antisocial y déficits especí
ficos en el reconocimiento de las expresiones relacionadas con el miedo.
Este deterioro no parece ser atribuible exclusivamente a la dificultad de
la tarea.
EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD 543
las personas aquejadas de TLP. La falta de control de las personas con

TASP puede limitarse a un enfado volátil. En segundo lugar, este tipo
de personas tienden a buscar relaciones organizadas jerárquicamen
te, en donde cada uno sabe cuál es su lugar; en cambio, las personas
con TLP intentan conseguir, y tienden a luchar para alcanzarlo, con
senso y respeto compartido. En tercer lugar, las amenazas específicas
al orden jerárquico de las relaciones propician el arousal en el sistema
de apego de las personas con trastorno antisocial; esto provoca una
inhibición de la mentalización que, a su vez, les lleva a tener miedo
de su incapacidad para controlar sus estados internos. Se ha sugerido
que el estado interno más temido por las personas con trastorno an
tisocial es la amenaza a su autoestima (Gilligan, 2000). Las personas
con trastorno antisocial inflacionan su autoestima para exigir el res
peto de los demás, controlar a las personas de su entorno y generar
una atmósfera de miedo que mantenga su orgullo, prestigio y estatus.
La pérdida de estatus es, para ellos, devastadora, ya que revela poten
cialmente estados internos vergonzosos que amenazan con desbordar
a la persona, por lo que consideran con firmeza que cualquier ame
naza de pérdida de estatus es una realidad peligrosa que tiene que ser
combatida mediante la fuerza física. La incapacidad transitoria para
mentalizar -para ver, más allá de la amenaza percibida, lo que está en
la mente de la persona que, supuestamente, los amenaza- significa
que no tienen manera de evitar una reducción invasiva y rápida de
la autoestima y la pérdida de su posición. Capacidades emocionales
como la culpa, el amor por los demás y el temor por uno mismo po
drían protegerlos de incurrir en conductas violentas, pero la pérdi
da de la capacidad de mentalización y la atenuada capacidad de las
personas con TASP para experimentar ese tipo de sentimientos les
impide movilizar los mecanismos inhibitorios correspondientes. En
cuarto lugar, si la reducción de la capacidad de reconocer las emocio
nes ajenas es más penetrante y no está restringida al miedo y la triste
za, entonces, es esencial centrar el tratamiento en el reconocimiento
de todas las emociones ajenas. Por último, el miedo a uno mismo
está a menudo ausente en estos individuos y sus impulsos violentos
se ven influidos por las expresiones emocionales de los demás, que a
menudo no saben reconocer. De hecho, las consecuencias y peligros
de la agresión pasan a ser secundarios ante la necesidad de reducir el

colapso interno de su sentido del self. Todo esto ha de ser tenido en
cuenta a la hora de formular los objetivos y el enfoque de la terapia
de grupo para personas con TASP.
Si se quiere abordar la no mentalización y la conducta grupal
desorganizada en su vida, el trabajo en grupo resulta crucial para
quienes padecen este tipo de trastorno. En este tipo de grupos, tien
den a predominar los sistemas teleológicos (véase el cuadro 13.2).
Muchas personas con TASP viven en una subcultura de amenazas
implícitas y violencia a duras penas contenida y, en este sentido, son
más propensos a verse más influenciados por un grupo de pares que
por los terapeutas, a quienes ven con escasas probabilidades de
entender el contexto sociocultural en el que viven. Más importante si
cabe es que el trabajo dentro de un grupo de pares estimula un pro
ceso jerárquico que puede ser aprovechado in vivo por los terapeutas
para explorar la sensibilidad de los participantes a la jerarquía y
la autoridad y las consiguientes distorsiones en su mentalización
(véase el cuadro 13.3).
® Aunque las expectativas relativas a la agencia del otro están presentes,

estas se formulan de forma única en términos restringidos al mundo
físico, dado que solo lo material es significativo
® Actitud hacia ideas v sentimientos:
- Centrada en la comprensión de las acciones en función de sus resul
tados físicos en tanto que opuestos a los mentales
- Solo se consideran verdaderos indicadores de las intenciones ajenas
los cambios en el ámbito físico
- Únicamente la acción que tiene un impacto físico parece potencial
mente capaz de alterar los estados mentales tanto en los demás como
en uno mismo
9 Actos físicos dañinos: creen que la agresión es legítima
° Exigencia de actos físicos de demostración de las intenciones ajenas
como, por ejemplo, pagos, muestras de sumisión, justicia retributiva.
• Activar el apego mediante la creación de una actitud de empatia y deseo

de entender
• Mejorar la curiosidad que los miembros del grupo albergan acerca de
los pensamientos y sentimientos de los demás
• Ser cuidadoso al identificar cuando la mentalización se convierte en
pseudomentalización (saber simulado)
• Poner el foco en los malentendidos (la mentalización es la «compren
sión de la incomprensión»)
• Fomentar y desarrollar una cultura de curiosidad en conjunción con un
no saber respetuoso.
Objetivos del tratamiento
Los objetivos de la MBT-TASP son los siguientes:
1. Estimular la mentalización robusta en todas las dimensiones

en el contexto de las relaciones interpersonales jerárquicas y
las relaciones íntimas (ver cuadro 13.4)
2. Reducirla agresión como principal camino para expresar los
estados internos problemáticos.
• Aumentar la comprensión de los estados (internos) de uno mismo

* Desarrollar la conciencia de los estados interaccionales otros-uno
mismo
» Tener en cuenta la experiencia subjetiva de los demás
• Incrementarla capacidad para considerar los sentimientos de los demás
• Identificar los aspectos jerárquicos e inflexibles de las relaciones
Para de ese modo:

• Reducir la agresión como principal vía para expresar los estados inter
nos problemáticos.
Problemas que socavan el tratamiento
Los individuos con TASP son conocidos por su capacidad para

socavar las tentativas de tratamiento. Esto puede manifestarse de
varias maneras:
1. Su motivación es muy variable
2. La solicitud de tratamiento a menudo parece tener motivos
secundarios
3. Inicialmente niegan los problemas y culpan a los otros
4. Problemas prácticos como, por ejemplo, la delincuencia y el
trato con los tribunales, sentencias de cárcel y regreso a pri
sión (por ejemplo, para quienes reinciden mientras se encuen
tran en libertad condicional) y el acceso a la vivienda.
El terapeuta debe establecer un acuerdo en la jerarquía de proble

mas que puedan interferir con el tratamiento. De entrada, la falta de
motivación para asistir con regularidad puede ser el principal obstá
culo, puesto que interfiere considerablemente con la continuidad de
las sesiones. Pero la motivación de los participantes no aumentará
invocando a la colaboración social en el proceso grupal, por ejemplo,
ni apelando a sus responsabilidades sociales/grupales para no soca
var, a causa de su falta de asistencia, el proceso y la continuidad del
grupo. Los intentos de inducirles culpabilidad no sirven para aumen
tar su motivación. La capacidad atenuada de tales sentimientos en las
personas con TASP significa que no pueden ser aprovechados como
factores organizativos importantes. Es mejor tratar de acordar con los
participantes una aceptación recíproca que hará que podamos traba
jar con sus problemas de una forma práctica y desde un punto de vista
psicológico, algo que solo se logra mediante la asistencia regular.
Foco de la MBT-TASP
A la luz de la comprensión teórica y clínica de las raíces de la vio

lencia en las personas con TASP, esbozadas en el capítulo 2, la MBT-
TASP se centrará en:
1. La comprensión de las señales emocionales: mentalización

externa y su vínculo con los estados internos de los demás y de
uno mismo. Se pide a los participantes que identifiquen cómo

deciden el modo en que se siente otra persona.
2. El reconocimiento de las emociones en los demás: mentalización
afectiva/otro. Por ejemplo, aceptando las descripciones de senti
mientos, preguntando sobre los sentimientos de los demás.
3. La identificación de los estados afectivos en uno mismo: men
talización afectiva/uno mismo. El terapeuta se centra en la
descripción y el etiquetado de los afectos, así como en el reco
nocimiento de los indicadores corporales de los estados
emocionales.
4. La exploración de la sensibilidad a la jerarquía y la autoridad:
mentalización cognitiva/uno mismo. Identificar en el grupo de
trabajo la rivalidad, los intentos de controlar a otros y las
declaraciones despectivas hacia los demás.
5. La generación de un proceso interpersonal para comprender
la experiencia de los otros con relación a la propia: mentaliza
ción otro/uno mismo.
6. Las indicaciones adicionales de las amenazas a la pérdida de
mentalización que conducen a la comprensión teleológica de la
motivación: mentalización otro/uno mismo y mentalización
afectiva/uno mismo. El terapeuta vincula metódicamente las
emociones con las interacciones interpersonales y la necesidad
que tienen los participantes de tomar medidas para controlar
las amenazas externas percibidas. (Véase el cuadro 13.5.)
. Cuadro 13.5. Compoij^qle&clave déla meri tálización en la.MBT-TASP
• Comprensión de las señales emocionales: mentalización externa y su

vínculo con los estados internos
• Reconocimiento de las emociones ajenas: mentalización afectiva/otro
• Exploración de la sensibilidad a la jerarquía y la autoridad: mentaliza
ción cognitiva/uno mismo
8 Generación de un proceso interpersonal para comprender las sutilezas
de la experiencia de los demás con relación a uno mismo: mentalización
otro/uno mismo
• Explicación de las amenazas a la pérdida de mentalización que abocan
a una comprensión teleológica de la mentalización: mentalización
otro/uno mismo y mentalización afectiva/uno mismo.
Formato del tratamiento
1. La MBT-TASP combina la terapia MBT grupal semanal con

sesiones individuales mensuales.
2. El tratamiento para cada individuo tiene una duración de
un año.
3. En los estudios piloto de MBT-TASP, dos terapeutas dirigen el
grupo. Contar con dos terapeutas, en lugar de uno, puede ser
más importante cuando se trabaja con personas con TASP que
con individuos aquejados de TLP, tanto para gestionar los ries
gos como para modelar la capacidad de trabajar de forma
constructiva con otra persona que respete las diferencias.
4. La trayectoria de cada sesión grupal se estructura de la misma
manera que con las personas aquejadas de TLP:
- Resumen de la semana anterior y comentarios de los parti
cipantes.
- «Ronda» para establecer las áreas clave que se tratarán en
el grupo.
- Síntesis de problemas.
- Centrarse por turnos en cada problema.
- Conclusión.
- Discusión postgrupo.
(Ver también el cuadro 13.6. Los factores del grupo son esbo
zados en el cuadro 13.7)
5. Las sesiones individuales son administradas por los terapeu
tas grupales y no por el terapeuta individual. La justificación
es la siguiente:
- Las sesiones individuales se llevan a cabo, principalmente,
para apoyar en el grupo a la persona con TASP.
- La interacción grupo-pares puede ser más significativa
como proceso de cambio que la terapia individual con un
solo terapeuta.
- Tener el mismo terapeuta minimiza la posibilidad de enga
ño acerca de lo que sucede en el grupo, lo cual puede distor
sionar la discusión sobre el trabajo grupal en la sesión
individual.
- Permite centrarse en las percepciones diferentes de los
eventos y experiencias que ocurren en el grupo mediante la
comparación de las experiencias de los terapeutas grupales

con las del participante.
- Los participantes pueden utilizar las sesiones individuales
para abordar los temas que son reacios a tratar o tienen ver
güenza de hablar en el grupo, tales como dificultades en sus
relaciones personales, depresión o pensamientos suicidas,
etcétera. La exploración de sus sensibilidades individuales
facilita que el participante hable de ellas en el grupo en futu
ras sesiones.
- Cuando los nuevos participantes se unen a un grupo estable
cido, las sesiones individuales también pueden ser utilizadas
para revisar los temas psicoeducativos cubiertos en la MBT-I.
6. Se pide a los participantes que completen las mediciones bre
ves de resultados con una base regular. La medición básica de
resultados se basa en la Escala Modificada de Agresión Abier
ta (en inglés, MOAS) (Yudofsky, Silver, Jackson, Endicott y
Williams, 1986). Esto puede hacerse al final de cada grupo.
Cuadro 13.6. Formato del tratamiento

El tratamiento dura un año
Terapia de grupo una vez por semana durante 75 minutos, con grupos
introductorios iniciales centrados en el reconocimiento de las emocio
nes y la comprensión de la terapia para el TASP
Terapia individual con el terapeuta grupal una vez al mes
Atención psiquiátrica integrada
© Planes de crisis
o
Código de conducta.
• Grupo de apertura lenta

° Evitar:
- Acuerdos de tiempo muerto
- Dar el alta debido al incumplimiento del contrato de asistencia
- Exhortaciones basadas en el efecto que tiene en los demás la ausencia
de un determinado individuo
- Al inicio del tratamiento, impugnar las relaciones jerárquicas.
Organización de las sesiones
Cada sesión grupal dura 75 minutos. Las primeras sesiones -de

seis a ocho- están organizadas como una introducción y un periodo
de adaptación; esta es una versión modificada de la MBT-I para el
TLP (véase el capítulo 11, en el que se describen las modificaciones
específicas para el TASP).
Es bastante común que las sesiones introductorias se aparten,
hasta cierto punto, de la tarea que deben llevar a cabo los participan
tes aquejados de TASP. Cada uno de ellos tiene sus propios motivos
para asistir y, en las primeras sesiones, estos motivos suelen dominar
sus peticiones. Los participantes suelen acudir en un momento en el
que tienen problemas sociales, jurídicos o personales, para lo cual
pueden solicitar informes escritos acerca de sus problemas psiquiá
tricos, compatibilidad con el acceso a beneficios sociales, ayuda para
visitar a sus hijos y/o pareja, y así sucesivamente. Esto crea un grave
problema para los terapeutas, que desean ayudar pero pueden
comenzar a sentirse manipulados y desviados de la tarea.
Sugerencia: Decimos a los participantes que no podemos propor
cionarles cartas de apoyo relacionadas con asuntos sociales, legales
y problemas interpersonales, hasta que no hayan transcurrido de
seis a ocho sesiones de la MBT-I. La razón es que no nos es posible
conocer lo que debemos escribir en esas cartas hasta no haber com
pletado el periodo de evaluación e implicación.
Algunos principios grupales
Código de conducta
El desarrollo de un código de conducta es una función central en
los grupos TASP (véase el cuadro 13.8). Para funcionar juntos de
manera eficaz, los miembros deben acordar normas y límites apro
piados. Es importante que los terapeutas no impongan al grupo su
propio código de conducta, pero primeramente debe tener lugar una
discusión en torno a los valores morales de los participantes y su sen
tido de la responsabilidad y la justicia. Por lo general, las personas
con TASP tienen reglas distintas que aplican de manera rígida. Tene
mos que averiguar cuáles son estas, ya que a menudo incluyen muchos
de los principios comunes que sustentan la conducta del grupo.
Actitud sin prejuicios

Aunque los actos de violencia sean la razón más ostensible de que
cada participante haya sido derivado para su tratamiento, el terapeu
ta no debe condenar ni tolerar sus delitos, sino mantener una actitud
positiva que trata de entender el estado interno del participante y los
precursores mentales de la violencia. A pesar de que la persona anti
social desafiará sin escrúpulos aparentes las leyes sociales, el hecho
de romper su propio código de conducta interno -como, por ejem
plo, haciendo daño a una mujer- puede inducir en el individuo senti
mientos de vergüenza y malas prácticas. El terapeuta tendrá cuidado
de no provocar este sentimiento de vergüenza.
Requerimientos clínicos
Los terapeutas grupales deben establecer ciertos principios o
reglas grupales a fin de que el grupo se sienta seguro (véase el cuadro
13.9), pero también deben permitir la expresión de las actitudes anti
autoritarias sin que estas terminen siendo destructivas para el gru
po. Los individuos con TASP reaccionarán de manera predecible
contra toda regla que ellos sientan que les ha sido impuesta. Si los
participantes perciben a los terapeutas como agentes de control
social que les imponen arbitrariamente normas y regulaciones «san
cionadas socialmente», se opondrán a ellas haciendo imposible el
trabajo terapéutico.
Cuadro 13.8. Desarrollar un código de conducta grupal
» Desarrollar y compartir un código de conducta es una tarea fundamen

tal, pero será problemática para los participantes con TASP
6 Resaltar y explorar el propio código de conducta de los participantes al
discutir sus interacciones con los demás y lo que les conduce a la violencia
• Adoptar una actitud benigna de curiosidad y comprensión
° No condenar ni aprobar conductas.
552 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓN PARA TRASTORNOS DE 1.A PERSONALIDAD
e Asistencia regular
0 Compromiso de pensar en los demás, así como en uno mismo
° Sinceridad dentro del grupo
o Confidencialidad fuera del grupo
° Abordar el contacto entre participantes fuera del grupo
• Prohibición de amenazas de violencia
0 Evitar los comentarios inapropiados u ofensivos
• «Zona libre de consejos».
Al principio del tratamiento, se discuten con el participante los

principios terapéuticos que operan en el grupo. Este diálogo incluye
un acuerdo acerca de la asistencia, la sinceridad dentro del grupo, la
prohibición de amenazas y violencia, abstenerse del contacto con
otros participantes fuera del grupo y el compromiso de pensar en los
demás, así como en uno mismo. Al comienzo del grupo, los terapeu
tas también deben explicar la importancia de evitar comentarios
inapropiados que puedan resultar ofensivos. En la MBT-I, se hace
hincapié en que los estereotipos raciales y sexuales son, manifiesta
mente, fenómenos no mentalizqdos.
Es importante que los terapeutas expliquen las razones que sus
tentan estos principios (véase el cuadro 13.10). Como ya hemos men
cionado, las personas con TASP son poco sensibles a la preocupación
por los demás o las exigencias globales del grupo, así que no sirve de
mucho exponerles los principios sugiriendo, por ejemplo, que su fal
ta de asistencia afectará a todos. Presionar tratando de inducir cul
pabilidad y/o alentando el altruismo está contraindicado. Los
participantes ya experimentan en su vida métodos coercitivos y, a
veces, hasta castigos, todos los cuales han tenido poco efecto en su
conducta, por lo que no es aconsejable recrear de nuevo esto en el
grupo. La razón para fomentar la asistencia es que las personas pue
den, de ese modo, afrontar sus problemas de manera coherente; la
asistencia irregular supone que los avances se pierden porque no
pueden consolidarse. La interacción fiable también incrementa las
posibilidades de aprender de los demás.
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Cuadro 13.10. Comíinicac
é .:V..
ion de los r•rincipios del gru ipo
• Discutir con los participantes, cuanto antes en el tratamiento, los prin

cipios que operan en el grupo
• Explicar las razones subyacentes a dichos principios grupales
• No apelar a la generosidad o el altruismo social de los individuos ni a
los efectos que tienen sus acciones sobre los demás
• No presionar intentando inducir vergüenza o culpa
• Subrayar la necesidad de asistencia regular para que los individuos
aborden sus problemas de manera consistente y aprendan de los
demás.
Confidencialidad y revelación
Todos los servicios tienen políticas y procedimientos claros con

relación a la confidencialidad, y todos los terapeutas tienen la obliga
ción de proteger, cuando resulte necesario, la confidencialidad per
sonal y la pública. Es, por tanto, imprescindible desde el principio
aclarar a los participantes los límites de la confidencialidad y la
divulgación (véase el cuadro 13.11)
Cuadro 13.11.
________ • Confidencialidad ..__________ ■
• Aclarar desde el principio los límites de la confidencialidad y la revela

ción a diferentes instituciones
• Enmarcar como «discreción»
• «Confidencialidad del equipo»; la información compartida no sale del
equipo clínico
• Se anima a los participantes a hablar en el grupo acerca de incidentes
agresivos/violentos, para mentalizarlos e identificar puntos de cambio
de mentalización
• Sin embargo, pueden mostrarse reacios a hablar de delitos actuales por
miedo a la denuncia
• Pueden hablar de delitos anteriores, pero sin revelar demasiados por
menores para garantizar el anonimato.
En principio, el equipo de tratamiento respeta la privacidad de las

sesiones individuales y no discute en el grupo la información aporta
da durante dichas sesiones. Sin embargo, cada aspecto del trata
miento, incluyendo las sesiones individuales, es discutido por el
equipo clínico. Se informa a los participantes de que el objetivo de la
«confidencialidad del equipo» es el de maximizar la seguridad y la
eficacia del tratamiento. También se acuerda con cada participante
el contacto, fuera del equipo, con otros profesionales como, por
ejemplo, agentes de libertad vigilada, trabajadores sociales y funcio
narios de la vivienda. Se requiere a todos los miembros del grupo
que mantengan dentro del entorno del tratamiento la información
compartida en torno a cuestiones personales.
Al principio del tratamiento, se informa a los participantes de que
el personal tiene el deber de denunciar todos los incidentes graves
que sean descritos con suficiente detalle para que la víctima y/o el
delito sean identificados. También se considerará la denuncia si exis
te un riesgo importante para los demás, para uno mismo o para
algún menor. En la medida de lo posible, la denuncia no se llevará a
cabo sin una discusión completa y sin haber consultado a todos los
actores involucrados en la gestión del individuo, así como después de
informar al participante afectado.
Una sencilla guía, para ser discutida con el grupo, es que hablar
del «quién», el «dónde» o el «cuándo» de un delito podría obligar al
terapeuta a romper la confidencialidad.
Riesgos
En la terapia de grupo, se anima a los participantes a hablar de
los incidentes agresivos y violentos, muchos de los cuales están rela
cionados con la subcultura antisocial en la que viven, para que pue
dan aprender a mentalizar estas experiencias mediante la
identificación de los sentimientos y pensamientos asociados a la con
ducta violenta. No obstante, para ello, el terapeuta MBT debe fomen
tar y alimentar una atmósfera de confianza. Los participantes
pueden mostrarse reacios a hablar acerca de los incidentes violentos
actuales debido al temor de ser detenidos o devueltos a prisión. Una
manera de abordar este particular es animarlos a hablar de la vio

lencia pasada no revelada por la que no hayan sido condenados,
siempre que no aporten detalles identificativos de los delitos (fechas,
nombres completos, ubicaciones, etcétera), de manera que esta infor
mación no pueda ser transmitida a las autoridades (véase el cuadro
13.12). Así pues, el terapeuta debe diferenciar entre el riesgo agudo y
el riesgo crónico basal. El primero necesita algún tipo de interven
ción por parte del terapeuta, mientras que el segundo requiere un
manejo cuidadoso con una evaluación de la seguridad consensuada.
Un participante informó que, desde el último encuentro grupal,

había herido a alguien con una navaja. Habló acerca de las circuns
tancias e insistió en que su acción había sido apropiada en el con
texto en que ocurrió, algo con lo que otros participantes se
mostraron de acuerdo. El participante había permitido que un gru
po de traficantes locales utilizase su piso para hacer sus negocios.
Tras decidir que tenían que marcharse, les pidió que finalizasen
sus actividades, a lo cual se negaron. Entonces les dijo que solo se
lo pediría una vez más y que, si no se iban en el plazo de diez minu
tos, se atuviesen a las consecuencias. El jefe de los traficantes no se
había marchado en el plazo marcado, de modo que el participante
sacó una navaja, lo amenazó y le cortó la cara y la espalda mientras
el otro corría tratando de escapar de la vivienda. Hubo un debate
sobre la acción del participante y los terapeutas trataron de cen
trarse en los eventos que condujeron a la violencia y la experiencia
• El terapeuta debe diferenciar entre riesgo agudo y riesgo crónico basal

° Revelar fuera del equipo clínico si existe un grave riesgo actual de dañar
a otras personas o de delitos y víctimas identificables
• Necesidad de considerar el peligro evidente de hacer daño a otra perso
na, pero con el riesgo de que el participante abandone el tratamiento si
el terapeuta lo da a conocer, en comparación con la permanencia del
participante en el tratamiento y la reducción a largo plazo del riesgo si
no se efectúa la denuncia
• No revelar nada sin antes llevar a cabo una completa discusión con los
implicados, incluyendo, si es posible, al participante.
que había tenido al verse desobedecido. Todo el grupo insistió en

que la reacción del participante había sido razonable, dado el con
texto en que se hallaba. No fue posible conseguir que el participan
te reflexionase en el efecto que el desafío de la otra persona (más
joven) había tenido en él.
Aunque los terapeutas pudieron identificar la provocación que el

participante había experimentado, seguían preocupados por su
acción, a pesar de que se produjo en el marco de la subcultura mas
culina antisocial en la que estaba inmerso. Los terapeutas coincidie
ron en entrevistarlo después del grupo para hablar más con él. En
esta ocasión, no fue necesaria ninguna ruptura de la confidenciali
dad, dado que la víctima era desconocida, el objetivo había sido
advertirle acerca de posteriores transgresiones y él informó de que
solo le había causado heridas superficiales.
Contacto con otros participantes del grupo

Aunque la mayoría de los participantes aceptan fácilmente la
regla de que no debe haber violencia en el grupo o en la clínica, les
resulta más difícil seguir la recomendación de que no deben reunir
se fuera de las sesiones. Abstenerse del contacto social con los demás
puede ser muy difícil para los participantes que se encuentran mar
ginados socialmente y sienten que el grupo les permite conectar con
otras personas. Podemos darles una variedad de explicaciones de
por qué eso no es recomendable, tales como que la formación de sub
grupos puede hacer que otros participantes se sientan excluidos, la
reducción de la eficacia terapéutica del grupo y el riesgo de que los
miembros no se pongan de acuerdo y tengan una confrontación
externa, lo que podría dar lugar a que no deseen volver a la terapia
grupal. Pero, hasta que no han experimentado las consecuencias por
sí mismos, los participantes no suelen aceptar estas racionalizacio
nes intelectuales. En la práctica, los terapeutas deben adoptar una
postura flexible permitiendo, por ejemplo, que los participantes
fumen juntos un cigarrillo y tengan una breve charla una vez haya
concluido la sesión grupal, aunque desaconsejando un contacto más
extenso entre ellos al margen del grupo (ver cuadro 13.13).
• Adoptar una postura flexible: «firme pero justa»

• Promover una actitud de curiosidad, exploración y comprensión
• Explicar las razones que subyacen a las normas
• Aceptar la actividad conjunta menor, por ejemplo, fumar un cigarrillo
juntos durante 15 minutos después de la sesión grupal
• Explorar durante las sesiones individuales la actividad disruptiva para
mejorar el refuerzo de los principios del grupo.
En el grupo parecía que Stan, un hombre de unos cincuenta años,

era admirado cada vez más por otro participante más joven, Tom,
quien tenía unos veinte años y, aparentemente, estaba en mejores
condiciones que Stan para afrontar situaciones de estrés. En su his
torial, Stan mostraba un patrón que le llevaba a entablar amistad
con hombres más jóvenes, a los que prestaba dinero y les pedía a
cambio apoyo emocional. Sin embargo, estas relaciones tendían a
terminar en enfrentamientos violentos cuando el más joven no
demostraba suficiente gratitud y no le ofrecía un apoyo adecuado.
En una de las sesiones grupales, Stan reveló sin darse cuenta que,
durante esa semana, había estado hablando con Tom. El terapeuta le
preguntó entonces si se habían visto fuera del grupo. Stan se irritó y
dijo que no había podido soportar que su familia se negase a verlo
durante la semana anterior y que, por eso, había llamado a Tom para
recabar su apoyo porque sabía que Tom era más fuerte que él y le
podría aconsejar. El terapeuta preguntó por qué no había contactado
con la clínica para consultar a uno de los terapeutas. Otro miembro
del grupo intervino entonces diciendo que hablar con un terapeuta
no era lo mismo: «Solo nosotros nos entendemos, ustedes no proce
den de nuestro entorno y no pueden entendernos». El terapeuta se
mostró de acuerdo en que podían tener diferentes orígenes y, por
tanto, diferentes experiencias. También dijo que le parecía que Stan
no había sido capaz de esperar hasta la siguiente reunión del grupo.
Stan se tranquilizó y aceptó que iba a hablar de ello en su sesión indi
vidual y también dijo que, cuando telefoneó a Tom, se había sentido
decepcionado con la respuesta de este, añadiendo que Tom no pare

cía interesado en su angustia. Por su parte, Tom admitió, en la sesión
mensual individual con su terapeuta, que se sintió abrumado por las
demandas de Stan v que esperaba no terminar nunca tan deprimido
y solo como él. Ambos terapeutas sugirieron a Tom y Stan que sería
mejor para ellos que no contactasen entre las sesiones.
Pasadas unas semanas, Stan y Tom se presentaron riendo con

una actitud de complicidad. Stan dijo a los terapeutas que acababan
de almorzar juntos. El terapeuta de Stan pareció bastante sorprendi
do, ante lo cual Stan comentó que solo estaba «bromeando»; añadió
que tanto él como Tom sabían que no debían verse fuera del grupo,
lo que era quizá adecuado, pero que casualmente ambos habían lle
gado temprano y habían sentido, junto a otros dos miembros del gru
po, la necesidad de «ponerse al día» en ese momento, ya que las
sesiones no eran lo suficientemente largas para que todos los partici
pantes hablasen de lo que estaban haciendo.
Sin embargo, los terapeutas mencionaron, no sin razón, los patro

nes de apego que Stan había identificado en sus sesiones de evalua
ción y sugirieron que sería útil considerar, en ese contexto, su relación
con Tom.
Diferencias de poder
Las personas con TASP son sensibles a las jerarquías y a las dife
rencias de podci' (véase el cuadro 13.14). En la MBT, se recomienda
que estas dinámicas se discutan abiertamente con los participantes.
Esta cuestión se introduce en la MBT-I. En la MBT-I, el módulo de
trastorno de la personalidad (módulo 7; véase el capítulo 11) incluye
una breve descripción del TASP, en la que se habla de la tendencia
característica a desafiar tanto la autoridad real como la percibida.
Es de sobra conocido que los participantes pueden ver a los terapeu
tas como figuras de autoridad. Aunque esto es cierto en determina
dos aspectos como, por ejemplo, en el hecho de que son ellos los que
organizan el grupo, la relación entre participantes y terapeutas debe
caracterizarse por la colaboración y el esfuerzo compartido.
-
Cuadro 1 314
■
TArnrmiía v pod ■■■■■
o
Las personas con TASP perciben las relaciones en términos de poder y
control
o
Los terapeutas deben evitar asumir, demasiado pronto en el tratamien
to, una posición de poder con relación a los participantes
o
Aceptar las críticas y pedir disculpas por los errores percibidos
El papel de los terapeutas es canalizar el «alien self» del participante,
algo que solo puede abordarse una vez que el participante se siente
seguro y contenido.
En el grupo de MBT, los terapeutas deben tener en cuenta la pro

babilidad de que muchas interacciones puedan contener una rivali
dad implícita en la que participen ellos mismos. En estas
circunstancias, la intervención más útil en la MBT es hacer que la
lucha por la estructura jerárquica pase a formar parte del foco en el
afecto (véase el capítulo 9) para comprobar si «nombrar» la interac
ción dinámica puede reducir su poder para distorsionar el trabajo
terapéutico. Es importante evitar las luchas de poder porque, a la
larga, pueden conducir a un ultimátum por parte de los terapeutas.
Uno de los papeles fundamentales de los terapeutas consiste en
explicar aspectos del «alien self» del participante, es decir, todos los
aspectos de la persona asociados con la debilidad y la vulnerabilidad
que aborrece, reniega y proyecta en los demás. Los terapeutas acep
tan que se los perciba como débiles o ineficaces durante un periodo
prolongado, y de hecho son «débiles» de muchas maneras, pero no
necesariamente de las maneras que creen los participantes. Estos se
sienten seguros y contenidos si los terapeutas no desafían esta di
námica, y pueden incluso ser capaces de hablar de ella, a pesar de
identificar rápidamente las amenazas a su autoestima -como, por
ejemplo, no ser «respetados» por los demás- y el consiguiente senti
miento insoportable de vergüenza, que es el detonante común de sus
actos violentos. Prevenimos contra el uso de la interpretación de la
transferencia cuando se presenta esta dinámica, dado que ese tipo de
intervención puede estimular muy fácilmente sentimientos de humi
llación al percibir que los terapeutas tratan de ensalzarse a sí mismos
a una posición de importancia con relación a los participantes. En su

lugar, deben estar dispuestos a pedir disculpas por los errores perci
bidos y aceptar las críticas para contrarrestar las expectativas de los
participantes de que los terapeutas tienen todo el poder.
Las diferencias en la manera en que los participantes con TASP se
relacionan con los terapeutas masculinos y femeninos pueden revelar
prejuicios de género que informan de las diferencias de poder en sus
relaciones y en la construcción de sus códigos de honor, tales como la
prohibición de la violencia contra las mujeres. Puede parecer, en este
sentido, que los participantes perciben que las terapeutas son más
vulnerables y menos autoritarias que sus homólogos masculinos. Sin
embargo, cuando mantienen sesiones individuales con una mujer y
no con un hombre pueden sentirse más incómodos. Las razones para
ello deberán ser exploradas tan pronto como sea posible.
Los ultimátums
Es fácil enredarse en discusiones con los participantes acerca de
su asistencia, actitud, conducta y utilización de declaraciones ofen
sivas hacia otras personas, como comentarios relativos, por ejemplo,
a la raza y el género. Rara vez hay que emitir un ultimátum (ver
cuadro 13.15) y, en caso de que sea inevitable, es mejor que sea un
ultimátum «de vida» y no un ultimátum «de terapia». Se advierte al
participante, por ejemplo, de que es improbable que su actitud le
aporte relaciones más satisfactorias, que no es viable que sus amena
zas al departamento de la vivienda aumenten sus posibilidades de
obtener una casa o que la falta de asistencia a las sesiones supone
que tiene menos probabilidades de aprender a gestionar mejor sus
emociones. Plantear un ultimátum acerca del abandono de la terapia
suele ser inútil y, rara vez, aumenta la motivación y estimula el cam
bio. No obstante, puede ser imprescindible, en algún momento,
hablar con un participante acerca de una posible interrupción del
tratamiento y determinar las posibles formas de abordar el proble
ma. Esto se hace de forma colaborativa llegando primero a un acuer
do con él sobre la naturaleza del problema, lo cual no es tarea fácil,
ya que muchos participantes negarán que exista un problema.
® Rara vez se debe emitir un ultimátum

® Evitar enzarzarse en discusiones con los participantes acerca de su
asistencia, actitud, conducta y la utilización de declaraciones ofensivas
hacia otros como, por ejemplo, comentarios sobre la raza y el género
9 Si es inevitable, debe tratarse de un ultimátum «de vida» y no de un
ultimátum «de terapia»
9 La emisión de un ultimátum acerca del abandono de la terapia rara vez
aumenta la motivación del participante o estimula el cambio
• Si parece inminente una ruptura potencial del tratamiento, tratar de
identificar posibles formas de abordar el problema en colaboración,
acordando con el participante, en primer lugar, cuál es el problema.
Cierto participante no dejaba de hablar en el grupo, interrumpien

do a otros y maldiciendo a los terapeutas que intentaban impedirlo.
Después se marchaba, aduciendo que tenía otros asuntos que aten
der. El terapeuta dijo al grupo que iba a tratar de hablar por su
cuenta con el participante y ofreció a este una sesión individual
pero, cuando fue cuestionado por su conducta y actitud, dijo que no
veía ningún problema en absoluto. También dijo que a los demás
participantes no les importaba que hablase y que aquello era un
problema creado por los terapeutas. Poco a poco, el terapeuta logró
establecer un acuerdo con él de que hablarían de ello en el grupo,
algo que hicieron a la semana siguiente.
Siempre que sea posible, hay que evitar las discusiones, aunque
incluso una declaración calmada, pero firme, pidiendo a un partici
pante que considere un problema, puede causar una reacción.
Relación colaborativa
Todas las terapias tratan de desarrollar una relación colaborativa
entre terapeuta y paciente. Aunque esta es un componente esencial del
tratamiento eficaz para las personas con TASP, también es una tarea
compleja (véase el cuadro 13.16). Participar en la exploración de las
motivaciones para el tratamiento, interesarse por la experiencia de la
persona, acordar objetivos conjuntos y dialogar sobre el diagnóstico,
incrementarán la relación colaborativa. Inicialmente, sin embargo, los
• Implicar y mantener en el tratamiento a los individuos con TASP es un

reto clave
° A las personas con TASP no les gusta verse a sí mismas como «pacien
tes», dado que asocian esa etiqueta a la vergüenza, el estigma y la vul
nerabilidad
° Antes de emprender el tratamiento formal, pueden necesitar un largo
periodo de compromiso o trabajo motivacional
° Abordar la ansiedad acerca del diagnóstico, la terapia grupal y la confi
dencialidad.
motivos de cada individuo para acudir al tratamiento pueden ser poco

claros; a veces, están relacionados con la depresión, el estrés postrau
mático y la ansiedad, mientras que, en otras ocasiones, están vincula
dos aparentemente a determinados beneficios como solicitudes de
informes de falta de aptitud para un empleo o citaciones judiciales, e
incluso otras veces están relacionados con deseos más personales de
desarrollo, tales como convertirse en un mejor padre.
El terapeuta se siente, en ocasiones, manipulado y engañado y se
resiste así a establecer una relación a la que se siente forzado. Cuan
do se afianza este proceso dinámico, torna imposible el proyecto
conjunto de la terapia. Para hacer las cosas más inciertas, el terapeu
ta puede creer que está desarrollando una relación colaborativa, y
hasta que mantiene una relación basada en el apego con un determi
nado participante, solo para descubrir que la experiencia no es recí
proca y que, en realidad, el participante todavía está tratando de
averiguar lo que puede obtener del terapeuta y del sistema. Quizá no
sea posible reconocer esto y solo se haga evidente cuando el partici
pante deja de asistir a las citas, siendo imposible contactar con él.
Un terapeuta había estado trabajando con un participante sus arre

batos agresivos, y el participante informó de que estos habían dismi
nuido. Asimismo, informó de que había mejorado la relación con su
novia. Pero, cuando la novia llamó al departamento para decir que
se había dictado una orden judicial para el participante, el terapeuta
se dio cuenta de que la actitud positiva que el participante parecía
albergar hacia el tratamiento y el terapeuta formaba parte de un

intento de conseguir un informe positivo, destinado a su agente de
libertad condicional, sobre sus progresos en el tratamiento.
Cuando el participante reanudó su asistencia, el terapeuta hizo
explícito el efecto negativo que había tenido en su relación de traba
jo fingir la mejora, mientras trató de validar, simultáneamente, su
deseo de mejorar. También formuló un ultimátum vital, esto es, que
pretender engañar a la gente aparentando ser algo que no era podía
dar lugar a malentendidos, problemas y deterioro de las relaciones.
«Zona libre de consejos»
Merece la pena, al principio del grupo, acometer una discusión

acerca de los consejos. Los participantes tienden a dar y recibir con
sejos que, a menudo, son bien acogidos. También recaban el consejo
de los terapeutas, quienes pueden entonces abrir la discusión,
poniendo de relieve la diferencia entre el uso práctico del consejo y la
comprensión de los problemas en términos de los procesos mentales
y de la función de la personalidad. Aunque haya ocasiones en las que
un consejo inmediato, por ejemplo, la recomendación de que el par
ticipante visite a su médico generalista o acuda a su cita de libertad
condicional, sea útil y necesario, el objetivo del grupo es trabajar
sobre el modo en que los problemas emocionales y los patrones inte-
raccionales generan disfunciones interpersonales y sociales. El obje
tivo no es, pues, ofrecer consejos prácticos, sino trabajar para que el
grupo sea una «zona libre de consejos».
En cierta medida, este debate puede llevarse a cabo en las sesio
nes de MBT-I, pero donde es necesario hacer del «dar consejos» un
tema explícito es en la MBT grupal, acordándose y/o eventualmente
declarándose por parte los terapeutas que el grupo es una «zona
libre de consejo» y debe ser respetado como tal.
Compromiso y falta de asistencia

Comprometer y mantener en el tratamiento a las personas aqueja
das de TASP es un reto clave, dado que la mayoría de individuos con
TASP no aceptan que tienen dificultades de salud mental y no acuden
voluntariamente en busca de ayuda (véase el cuadro 13.16). Los tera
peutas que tratan en la comunidad a personas con TASP deben antici

parse a numerosos desafíos, incluidos los retrasos o la no asistencia a
las citas planificadas y las sesiones de terapia, las crisis frecuentes, las
violaciones de los límites y el abuso de drogas y alcohol. Antes de par
ticipar en un programa formal de tratamiento, muchos individuos con
TASP requieren un periodo prolongado de compromiso o trabajo mo-
tivacional y se muestran particularmente ansiosos por tener que asistir
a la terapia grupal. Es esencial construir una relación terapéutica de
colaboración con cada participante. El cuidado, la equidad, la confian
za y un estilo de autoridad -pero no autoritario- deben caracterizar la
relación durante el tratamiento.
La asistencia puede ser alentada del siguiente modo:
1. Telefoneando a los participantes cada semana 24 horas antes de

la reunión del grupo. Esto es algo que no tiene por qué llevar
cabo un terapeuta, sino un administrativo o una secretaria. Este
particular debe, cuando empiezan en el grupo, ser discutido con
los participantes. La mayoría aprecia el recordatorio, pero en
ocasiones a algún participante tales llamadas pueden parecerle
intrusivas y no desea que se lleven a cabo. Es importante obtener
un número de móvil al que el participante responda: muchos
participantes tienen más de un teléfono móvil, utilizando un
número para los amigos y otro para instituciones u otros fines.
2. Contactando con los participantes cuando dejan de asistir a
alguna sesión. El terapeuta debe efectuar un seguimiento
proactivo como, por ejemplo, telefonear para recordarles las
citas o preguntarles con delicadeza por qué han faltado a una
sesión, así como para reforzar positivamente su participación
en las tareas terapéuticas.
Interrupciones en la terapia
Las interrupciones en el tratamiento son momentos especialmen
te difíciles para las personas con TASP, que van asociados a un ries
go mayor de «mala conducta». A pesar de que las interrupciones en las
sesiones de terapia grupal se vean minimizadas, dado que los tera
peutas pueden sustituirse cuando uno de ellos está de vacaciones, es
inevitable que haya momentos en los que el grupo no pueda reunirse

como, por ejemplo, en Navidad. El impacto potencial en los indivi
duos con TASP de la ausencia de los terapeutas puede verse subesti
mado a causa de la asistencia irregular de los participantes y la
negación de sus necesidades de apego. Es importante no actuar en
connivencia con el rechazo consciente de los participantes hacia el
hecho de que necesitan tratamiento y permanecer alerta para ver si
se perturban más durante las pausas del tratamiento, lo que puede
ser difícil de advertir. La toma de conciencia de la dependencia hacia
los terapeutas o el grupo puede ir asociada a sentimientos de vulne
rabilidad y humillación. De igual modo, los sentimientos difíciles
relacionados con la terminación de la terapia deben preverse y discu
tirse, si es posible, para evitar el abandono prematuro.
Situaciones clínicas habituales en las terapias de grupo para

personas con TASP
Reclutamiento para la causa

Es frecuente que las personas con TASP se recluten unos a otros
para su «causa». La «causa» suele estructurarse en torno a la expe
riencia de ser tratado injustamente por alguna institución (véase el
cuadro 13.17). Por ejemplo:
1. Tienen una queja hacia una persona o una institución y desean

«vencerlos». Por eso, reclutan a los miembros del grupo y a los
terapeutas que están de acuerdo con ellos.
2. «Explican» su conducta culpabilizando a otras personas.
Los participantes se alian en contra de un «sistema» o una institución

como, por ejemplo, vivienda, policía y hospitales:
• Empatizar y encontrar un punto de validación

• Permitir inicialmente el intercambio
• Llevar el debate a las emociones suscitadas, por ejemplo, la injusticia
• Cuestionar la comprensión teleológica de la situación por parte de los
participantes.
Cuando hablan del problema, tratan de reclutar, poco a poco, a

otros miembros del grupo para su causa y, al hacerlo, los miembros
del grupo se organizarán en torno al problema, desafiando eventual
mente a los terapeutas, ya sea para que hagan algo al respecto o para
que reconozcan que, una vez tenidas en cuenta todas las circunstan
cias, no existe otra respuesta posible al problema.
Ejemplo 1
En una reunión grupal, un participante expuso cómo el depar
tamento de la vivienda no había respondido a su solicitud de un
piso. Al preguntar si algún médico había evaluado su solicitud, se
le respondió que un funcionario superior encargado de la vivienda
había revisado la solicitud y no la había remitido al médico porque
lo consideró innecesario. En ese momento, el participante les dijo
que no hacían bien su trabajo y amenazó con ir al departamento
para aclararles el asunto. Otro participante señaló que el departa
mento de vivienda nunca hacía su trabajo adecuadamente y que la
gente que trabajaba allí solo estaba interesada en sí misma. Poco a
poco, esto dio lugar a una discusión entre todos los miembros del
grupo acerca de cómo los funcionarios de ese departamento eran
unos incompetentes e inútiles, aportando numerosos ejemplos. Por
último, el grupo recurrió a los terapeutas, diciéndoles que debían
escribir ai departamento de vivienda para hacer algo al respecto.
Ejemplo 2
Un participante informó de que había herido a otra persona,
aunque no letalmente, sino que solo le había hecho una «herida de
advertencia». Había quedado en un pub con algunos amigos, pero
había allí otras personas que hacían mucho ruido y «molestaban» al
resto de la gente presente en el pub. Cuando les pidió que se tranqui
lizasen y utilizasen un lenguaje menos ofensivo, ellos hicieron caso
omiso, por lo que a los pocos minutos volvió a pedírselo. Como no
dejaban de utilizar palabras soeces, sacó una navaja del bolsillo,
amenazó a la persona que, según él, era el cabecilla y acabó cortán
dole en un brazo. Otras personas lo inmovilizaron y el dueño del
local pidió al grupo ruidoso que abandonase el lugar.
Los terapeutas grupales pensaron que ese incidente requería una

exploración cuidadosa pero, al intentarlo, los demás participantes lle
garon, poco a poco, a la conclusión de que la agresión con la navaja
había sido una respuesta adecuada a las circunstancias. Señalaron
que el participante les había avisado: «Es justo. Haces una adverten
cia y, si no se dan por aludidos, tienes que ir a por ellos»; «Veamos, les
avisó dos veces, lo cual es más de lo necesario. Con una es suficiente».
También señalaron que no se puede permitir que la gente te ignore
porque «Se hacen una idea equivocada de ti y creen que eres blando.»
Asimismo, dijeron que «Gente como esa solo entienden ese tipo de
lecciones». Por último, empezaron a tratar de persuadir a los terapeu
tas de que esa reacción era el único camino sensato para manejar la
situación y que los terapeutas lo entenderían si estuviesen en las mis
mas circunstancias.
¿Qué puede hacer el terapeuta?

1. Empatizar con algunos de los puntos señalados por los parti
cipantes. A nadie le gusta que se aprovechen de él; es proble
mático pedir a alguien educadamente que haga algo cuando
no te hace caso; a nadie le gusta que su autoridad se vea
cuestionada
2. Situar la acción en un contexto emocional: ¿cuál fue la emo
ción activada? La cuestión, en este caso, es tratar de desplazar
el foco desde las acciones c.onductuales y los resultados en el
mundo físico hacia una comprensión mental de lo ocurrido.
Por ejemplo, la discusión sobre el navajazo necesita centrarse
más en el desafío a la autoridad y la humillación potencial que
en la cuestión de si fue una acción apropiada en ese contexto
3. Cuestionar su comprensión de las motivaciones y su afirma
ción de que la acción final era la única respuesta posible. Las
personas con TASP suelen asumir una posición teleológica
acerca de las motivaciones. En los dos ejemplos citados, los
miembros del grupo convinieron en que la única razón por la
cual el funcionario encargado de la vivienda no había hecho
llegar la solicitud al médico era porque quería evitar que el
participante fuese realojado, y por otro lado el ataque con la
navaja era la respuesta correcta y razonable dado que había
funcionado y esas personas fueron expulsadas del pub
4. Si la respuesta a los puntos anteriores tiene algún efecto, la
tarea de mentalización consiste en:
a. Pasar a identificar/etiquetar los afectos en uno mismo

b. Reconocer la sensibilización hacia ese afecto
c. Considerar si la interacción entrañaba amenaza alguna
para la «posición» jerárquica
Actitud desafiante
Las personas con TASP se rebelan contra cualquiera al que consi
deren una autoridad y tienden a percibir a los terapeutas como auto
ridades. Sus relaciones interpersonales se basan en el control, la
rivalidad y la dominación. Si el terapeuta Ies parece alguien fuerte,
es probable que eso socave la motivación activando la actitud contra
ria. Al principio del grupo, los terapeutas pueden pedir a los partici
pantes que acuerden algunos objetivos como, por ejemplo, reducir
los actos agresivos. Sin embargo, los participantes pueden no tener
el mismo objetivo. Cuanto más intentan los terapeutas cumplir con
ese objetivo e insistir en él como un espacio para el cambio, más
desafiantes tienden a ser los miembros del grupo. Más que conside
rar un posible foco de tratamiento, el planteamiento de un determi
nado objetivo se convierte entonces en una batalla interpersonal. Los
participantes pueden argumentar, por ejemplo, que no son ellos los
que deben cambiar, sino el mundo, y recurrirán a argumentos orien
tados cognitivamente para ocultar sus temores al cambio. Para ellos,
el cambio supone una amenaza de descenso en la clasificación de la
liga interpersonal, de sumisión y de experimentar vergüenza. Si el
terapeuta insiste en que el objetivo principal consiste en reducir la
agresión, perderá la argumentación (ver cuadro 13.18).
Las personas con TASP tienden a mantener la actitud contraria tanto en

la vida como en el grupo:
® Discutir con el participante está contraindicado. ¿Qué haremos si nos
descubrimos oponiéndonos al participante?
• Presentación de la perspectiva de los terapeutas: debe ser hábil e imbui
da con la actitud de no saber
o Validar, si bien con un giro imprevisto y matizado (desafío -challenge-
sutil)
° Durante la interacción, centrarse en el afecto.

1. Dialogar con el participante:
Participante: No puedo trabajar.

Terapeuta: ¿Qué problema tienes con el trabajo?
Participante: No puedo trabajar. Me siento muy deprimido. Soy
incapaz de levantarme cada mañana. Cuando me
obligan a ir a trabajar, termino fracasando.
Terapeuta: ¿Puedes explicarme qué hace que te resulte tan
difícil levantarte por la mañana?
Participante: No soy alguien a quien le guste madrugar.
Terapeuta: ¿A qué hora te vas a la cama?
Participante: Cuando estoy cansado.
Terapeuta: ¿Y qué hora es esa?
Esta conversación podría seguir indefinidamente. Es evidente

que el terapeuta quiere centrarse en que el participante vuelva al tra
bajo, pero el participante está instalado en su creencia de que no
puede trabajar. Una vez haya agotado la cuestión de levantarse tem
prano, es probable que proseguir la conversación de esta manera
haga que el participante aduzca razones adicionales para no poder ir
a trabajar. Ningún terapeuta desea tener una disputa con un partici
pante y, sin embargo, a veces es imposible no terminar de ese modo.
Tan pronto como el terapeuta se percata de que se ha convertido en
parte del desacuerdo, tiene que dar un paso atrás y disculparse: «Lo
siento, me parece que no he entendido por completo el problema
exacto». Entonces puede desviar el tema a una cuestión relacionada.
En este ejemplo, el terapeuta podría decir: «Verse forzado a hacer
algo que uno no puede llevar a cabo resulta opresivo. Hay otros ámbi
tos en los que te ocurran este tipo de cosas?»
Si el desacuerdo se produce en torno a los objetivos iniciales del
grupo, el terapeuta asume una actitud indagadora, siendo tan abier
to de mente como le sea posible y pide al grupo que comiencen a
redefinir juntos los objetivos.
2. Presentar nuestro propio punto de vista para que el partici

pante lo tenga en cuenta. Si esto se lleva a cabo hábilmente,
puede resultar eficaz. «Te pido disculpas, parece que quiero

discutir contigo. Creía que el trabajo podría ser una manera de
mejorar tu sensación de éxito personal y de hacer que te sintie
ses mejor contigo mismo.»
Sin embargo, si esto se efectúa con poca habilidad, puede con
ducir a debatir con el participante, dejándolo con la sensación
de no ser entendido por el terapeuta.
3. Validar la perspectiva del participante, pero con un giro ines
perado y matizado. En términos de la MBT, aunque este es un
desafío ("challenge") sutil, no lo es hasta el punto de generar
oposición. Su objetivo es proporcionar un punto de observa
ción ventajoso y ligeramente distinto de la misma situación,
observándola desde una perspectiva que el participante no
había tenido en cuenta: «Estoy de acuerdo en que el trabajo es
doloroso la mayor parte del tiempo. Pero suele ser el modo en
que podemos sacar partido a nuestros talentos, haciéndonos
sentir bien con nosotros mismos y ganar confianza. ¿Por lo
general, te sientes bien contigo mismo en este momento?» O,
si la discusión gira en torno a los objetivos del grupo: «Pensa
mos que reducir el número de actos de agresión es importan
te, porque ese tipo de cosas parece que te llevan a conflictos
con la ley. ¿Hay algún objetivo diferente que crees que debe
ríamos debatir?»
4. Utilizar el foco afectivo de la interacción en la que participa
mos: «Parece que hemos sacado algo en claro y es que, cuanto
más quiero pensar en el trabajo y cuáles podrían ser los obstá
culos, más te opones a ello. ¿Lo sientes tú de esa manera?
¿Podemos considerar que este tipo de interacción es algo
repetitivo?»
Escaladas de amenazas
Los participantes pueden amenazarse mutuamente dentro del
grupo o incluso fuera de él (quizá también en redes sociales como
Facebook o Twitter). Por supuesto, esto es inaceptable puesto que, en
el acuerdo al que se ha llegado al principio del grupo, se prohíben a
todos los participantes las amenazas verbales y la violencia física. No

obstante, pueden producirse agresiones entre los miembros del gru
po, o entre ellos y los terapeutas. Lo más común es que las amenazas
se produzcan entre los propios participantes, a menudo relacionadas
con algún tipo de malentendido sobre lo que alguien ha dicho o si un
participante mira a otro de un modo que a este último le parece
irrespetuoso. Las amenazas entre participantes pueden estimular
también la ansiedad y el temor en el terapeuta y socavar su propia
mentalización. En esta situación, la tarea fundamental es que el
terapeuta conserve, a cualquier precio, su propia mentalización.
Amenazas entre participantes

Es importante que los terapeutas intervengan tan pronto como
perciban que aumenta la tensión entre los participantes (véase el
cuadro 13.19). Mitigar cuanto antes la tensión para impedir la agre
sión inminente es una tarea clave. Al principio, la agresión suele ser
verbal pero, tal como señalan con frecuencia los participantes, para
ellos, la distancia temporal entre agresión verbal y física es mínima:
Le pedí al camarero, con mucha educación, una bebida, pero no me

hizo caso y siguió de pie allí sin mirarme siquiera. Se la pedí de
nuevo muy cortésmente y, cuando me ignoró otra vez, cogí las copas
de la barra y las lancé contra el espejo que había detrás de él. No se
me puede tratar de ese modo.
Este grado de impulsividad también puede ocurrir dentro del

grupo. Es necesario que el terapeuta preste atención a cualquier
señal de agresión inminente. ¿Pero qué puede hacer en este caso?

1. ¡Utilizar alguna técnica que le parezca útil para mitigar la ten
sión! Es esencial conservar la calma, verbal y físicamente, y
tratar de mantener una expresión facial neutra, relativamente
impasible, con un contacto visual natural. No «fijar la mirada»
en el participante, inclinarse hacia adelante ni apretar los
puños. Si el participante no está sentado, debe mantener la
distancia física y no tocarlo.
° Utilizar técnicas para mitigar la tensión

* Asumir el control sin devenir autoritario
» Mantener una posición cognitiva, en contraste con una actitud afectiva
° Llevar al participante fuera del grupo durante un breve periodo para
discutir el problema
» Mientras, el coterapeuta aborda el problema en el grupo con el otro par
ticipante.
Un miembro del personal salió de la sala para pedir a dos partici

pantes que estaban hablando alto en el pasillo que guardasen silen
cio. Al hacerlo, sin querer tocó a uno de ellos en el hombro. El
participante se detuvo y se giró hacia el miembro del personal y le
espetó: «¿Por qué me tocas? No te atrevas a tocarme. ¿Quién narices
te crees que eres?»
Seguir hablando en voz baja y sugerir al grupo que vuelva («rebo

binar») a un tema anterior, cuando aún estaba presente la mentaliza
ción. Si es necesario, iniciar una repetición tipo «disco rayado» de lo
que nos gustaría hacer.
2. El terapeuta MBT debe mantener el equilibrio entre la necesi
dad de demostrar su autoridad para gestionar el grupo y la
estimulación de un proceso interactivo de mentalización. Las
amenazas crecientes sugieren que ha colapsado la mentaliza
ción del otro y de uno mismo. En este momento, el terapeuta
debe asumir la autoridad (algo distinto a parecer autoritario,
lo que solo serviría para aumentar la amenaza).
Participante 1: Ven aquí a decírmelo.

Participante 2: Tú no quieres que vaya allí a decirte que eres
un borracho.
Terapeuta: Gracias. No estamos aquí para llamarnos por
otros nombres. Eddie, gracias por disculparte,
y Mark, gracias por aceptar la disculpa. Ahora
vamos a volver a donde estábamos cuando
hablábamos de cómo trabajar la confianza en
los demás.
Participante 2: Yo no lo he disculpado.
Terapeuta: No, lo he hecho yo por ti, y te doy las gracias
por ello. Volviendo ahora, como decía...
En este caso, el terapeuta trata de manejar la situación reducien

do rápidamente la agresividad. Para ello, es imprescindible mante
ner un cierto control sobre la interacción. Siempre es posible revisar
más tarde el problema entre ambos participantes. Sin embargo, esto
puede llevar algún tiempo. Las personas con TASP tienden a ser ren
corosas y es improbable que perdonen de forma significativa, si bien,
de vez en cuando, informarán al terapeuta de que han arreglado las
cosas entre ellos. Esta es una señal para preguntarles cómo llevaron
a cabo el «arreglo» y si podrían hablar de ello para ilustrar el modo
de trabajar con un conflicto sin llegar a la agresión.
3. Si un participante abandona el grupo porque ha tenido un

altercado con otro miembro, uno de los terapeutas (si hay dos
trabajando en el grupo) puede ir a dialogar con el participante,
mientras el otro intenta calmar la situación en el grupo. La
situación óptima no pasa necesariamente por convencer al
participante que se ha marchado de que vuelva al grupo. Tal
vez sea mejor que se vaya a su casa y retorne a la semana
siguiente. Pero, si el participante que ha salido se tranquiliza,
el terapeuta debe volver primero al grupo para averiguar si es
seguro su regreso. Seguidamente, le informará y negociará
rápidamente un acuerdo de seguridad entre los participantes.
Terapeuta 1: Bien. Voy a volver a ver si las cosas son seguras

para todos y comprobar si Joe también está
más tranquilo.
Terapeuta 1: [Retorna al grupo] He estado hablando con
Craig y él está bien ahora. Si las cosas están
más calmadas por aquí, voy a pedirle que
regrese y entonces podemos volver a pensar en
lo que ha ocurrido. Pero necesito saber que es
seguro y que no vamos a iniciar de nuevo una
disputa.
Terapeuta 2: Joe, ¿crees que ya estás en condiciones de no

ponerte a discutir con Craig para que podamos
reflexionar en lo ocurrido?
Entonces ambos terapeutas toman una decisión. El principio a

seguii' es que cada uno de ellos apoye a uno de los protagonistas de
la interacción, y que corresponde a los terapeutas tomar la decisión
de reanudar la sesión grupal. Esto se conoce como «tomar partido»
(véase el capítulo 12).
4. Quizá sea necesario pedii' a ambos participantes que salgan

del grupo. En este caso, no deben hacerlo al mismo tiempo.
Les decimos entonces que sería mejor si ambos se fueran. Un
terapeuta se lleva a uno de los participantes y conversa con él
brevemente para tratar de mantener la alianza y apaciguar la
situación. El terapeuta que se queda en el grupo hace lo mismo
con la otra persona y luego, después de un intervalo adecuado,
también le pide que se vaya.
Amenazas de participante a terapeuta

Hasta cierto punto, las amenazas a la seguridad de los terapeu
tas suponen un riesgo más importante para la continuidad del gru
po. En un contexto de amenazas persistentes hacia ellos o (como
también puede ocurrir) a sus familias, los terapeutas no serán capa
ces de mantener su propia mentalización. Mantener la mentaliza
ción del terapeuta es una prioridad para el grupo de MBT. Por lo
tanto, la norma, en este contexto de amenaza personal, es que el
terapeuta restablezca su propia mentalización o bien sea capaz de
no perderla.

En primer lugar, debe garantizar su propia seguridad personal. Si
esto no resulta posible, entonces, debe detener el grupo y buscar el
apoyo de otros miembros del personal. Suponiendo que su seguridad
personal no esté en peligro, el terapeuta dispone de varias opciones
Cuadro 13.20. La escalada de amenazas: de participante a terapeuta
Cuando el participante amenaza al terapeuta:

° Usar técnicas para mitigar la tensión y centrarse principalmente en la
seguridad
• Pedir disculpas por crear la dificultad: «sumisión» comedida
® Cuando se tranquilice el participante, situar el foco afectivo en la rela
ción jerárquica (si está presente) o en el proceso de interacción
• Hablar de ello en la revisión individual.
1. Apaciguar la situación tal como se describe en el apartado

sobre amenazas de participante a participante.
2. Disculparse por sus dificultades para pensar cuando se halla
amenazado. El terapeuta debe encontrar la manera de decir
eso sin llegar a ser abiertamente sumiso: «Cuando me siento
amenazado, es muy difícil para mí pensar en cómo ayudar»;
«Si no puedo sentirme seguro en el desarrollo de nuestro tra
bajo conjunto acerca de tus problemas, vas a conseguir que me
resulte difícil seguir tratando de ayudarte».
3. Si la amenaza no es grave, pero atañe a la relación jerárquica
entre participante y terapeuta, esto debe ser identificado como
un foco afectivo que interfiere con el tratamiento: «Creo que tal
vez estamos creando un poco de competencia entre nosotros.
¿Ocurre algo que te impide dar marcha atrás a este respecto?
Por mi parte, tengo la sensación de que quiero demostrar que
tengo razón. Soy consciente de que esta no es una buena mane
ra de gestionar el problema de que estábamos hablando».
4. Las circunstancias que contribuyen a la amenaza necesitan
ser revisadas en una sesión individual, en la que se explorarán
las áreas sensibles que pueden desembocar en la violencia y
se aclarará su posible interferencia con la continuidad del
tratamiento.
Idealización de ellos mismos como «grupo»

Al ver que otros miembros del grupo comparten sus mismas
características y problemas personales, los participantes con TASP
se identifican rápidamente entre sí al principio del tratamiento (cua-
Los participantes integran v conforman un grupo cohesionado a través

de una organización paranoide:
° Permitir esto al principio del tratamiento

° Validar la puesta en común de problemas similares
o La unión permite la exploración de las diferencias
° Cambiar el foco atencional desde el consejo general a los consejos más
personales y específicos: «¿Qué le ocurre a Peter que te lleva a pensar
que tu consejo también le servirá a él?» .
dro 13.21). Esta puede ser la primera vez que muchos de ellos se han
sentado a hablar con personas que comparten problemas similares y
les resulta reconfortante poder identificarse con otros individuos.
Rápidamente, tal vez demasiado, empiezan a pensar que se entienden
bien entre ellos. Cuando los terapeutas formulan preguntas a un
miembro del grupo, otros participantes pueden responder en su lugar
y sugerir que los terapeutas no entienden a la persona como ellos la
entienden. Los terapeutas están excluidos de la idealización que los
participantes hacen de ellos mismos como grupo. Haciendo caso
omiso de los terapeutas, los participantes pueden incluso organizar
actividades, que ellos consideran de apoyo mutuo, al margen de las
sesiones grupales. En el caso de que los terapeutas traten de impedir
lo, lo consideran una injerencia y una falta de comprensión del modo
en que los participantes pueden ayudarse entre sí: «Nadie más nos
ayuda, así que tenemos que hacerlo nosotros». Este es el momento en
el que dar consejos prácticos a los demás se convierte en norma.

1. De entrada, quizá lo mejor sea aceptar la cohesión y la unidad
que les aporta la idealización de sí mismos como grupo.
2. Validar la experiencia de que los participantes tienen proble
mas similares y el sentido de pertenencia que les proporciona
esta experiencia.
3. Pasar de la validación a sugerir que esta unidad permite explo

rar las diferencias.
4. Trabajar en los consejos generales que suelen darse los unos a
los otros en este contexto -«Yo he tenido el mismo problema.
Lo que deberías hacer es...»- para hacerlos más personales.
En este punto, el terapeuta debe intentar extraer del consejo
un proceso de mentalización: «¿Qué le ocurre a Tony que te
hace pensar que tu solución le iría bien a él?» Exploramos los
aspectos de la solución que ayudaron a la persona, en qué con
siste su sugerencia y por qué le lleva a pensar que podría serle
útil a otra persona. También pedimos a la otra persona que lo
examine en detalle.
Expresión de las emociones en uno mismo

Ya hemos sugerido que las personas con TASP tienen problemas
para expresar los componentes afectivos de sus propios estados in
ternos, sobre todo en contextos interpersonales. Identificar sus sen
timientos -en especial aquellos asociados a la vulnerabilidad, tales
como la vergüenza y humillación- y expresarlos en el actual contexto
interpersonal no es algo que los participantes harán naturalmente en
el grupo. En lugar de expresar sus propios sentimientos personales,
es más cómodo para ellos centrarse en los sentimientos o los proble
mas de los demás.
Sin embargo, hay una excepción a esto, y es cuando los partici

pantes expresan forzosamente lo tensos que se sienten o que están
«a punto» de estallar. También pueden manifestar su «indignación»
y emitir amenazas que suelen estar menos relacionadas con el con
texto interpersonal actual en el grupo que con la expresión de su
estado basal o sus sentimientos acerca de instituciones/sistemas
tales como la policía, el departamento de la vivienda o la oficina de
servicios sociales.
El objetivo del grupo no estriba en expresar su resentimiento
hacia organizaciones externas, sino en animar a los participantes a
identificar sus sentimientos actuales en el grupo y aumentar su reco
nocimiento del modo en que el contexto influye en sus sentimientos.
Así, por ejemplo, la experiencia de que los terapeutas escuchan y

toman en serio sus problemas resulta tranquilizadora, mientras que
la sensación de verse ignorados puede resultarles provocadora.
Los participantes también pueden tener un reconocimiento limi
tado de la complejidad de los sentimientos y de que las emociones
básicas están teñidas por las emociones sociales. Por ejemplo, la
agresión puede ser utilizada como parte de una estrategia de super
vivencia para encubrir la humillación o el temor al sometimiento.
Aunque esto se aborda en las sesiones de la MBT-I (véase el capítulo
11), quizá sea necesario recordárselo a los participantes.
Por último, la expresión de una emoción por parte de un partici
pante permite al terapeuta centrarse en si los otros miembros del
grupo reconocen los sentimientos expresados por dicho participan
te. Esto hace que el grupo trabaje en el reconocimiento de las emo
ciones ajenas (véase el cuadro 13.22).
Un participante parecía enfadado cuando hablaba de la gente que lo

rechazaba. Los terapeutas le pidieron que dejase a un lado su ira y
observase si albergaba algún otro sentimiento. En su discurso furio
so había dicho algo acerca de que, cuando tenía 17 años, su madre
no le dejó quedarse en su casa y le obligó a vivir con su abuela. De ese
modo, se las arregló para identificar, en su enfado, lo herido que se
sentía de que una «madre que te da a luz pueda rechazarte por com
pleto». No tenía idea de cómo gestionar ese sentimiento.
Los terapeutas empatizaron con su experiencia, la cual le había
llevado a desconfiar de los demás.
Cuadro 13.22. Expresión emocional: uno mismo
A los participantes les resulta incómodo o imposible nombrar y expresar

la complejidad de sus sentimientos actuales y pasados:
• Cuestionar la tendencia de los participantes a reducir todos los senti

mientos a la «ira»
® Reiterar la información sobre las emociones ofrecida en la MBT-I
° Trabajar en identificar los afectos
° Aumentar el vínculo entre afecto y contexto
• Enlazar este trabajo con la estimulación del reconocimiento de la emo
ción que va de uno mismo al otro.
1. Asegurarse de que se recuerda a los participantes la infor

mación, ofrecida en las sesiones de MBT-I, acerca de las
emociones.
2. Intentar identificar la complejidad de cualquier sentimiento,
tal como ilustra el ejemplo anterior.
3. Trabajar específicamente, en el grupo, en identificar los afec
tos: «¿Cómo te sientes ahora?» Si el participante no puede eti
quetar el afecto, pedirle que describa su estado lo mejor que
pueda. ¿Qué siente en su cuerpo?
4. Explorar posibles causas del sentimiento cuando es detectado,
«¿Qué te hace sentir de esa manera?» ¿Está conectado con el
contexto interpersonal o relacional?
5. Vincular el foco en el afecto personal interno con el hecho de
si otros miembros del grupo son capaces de reconocer las
emociones. ¿Ven tan solo que el individuo está enfadado o
también son conscientes de sus sentimientos de dolor y
rechazo?
Reconocimiento de las emociones en los demás

Antes de cualquier expresión evidente de la emoción, el estado
emocional interior de un participante puede o no ser reconocido
por otros miembros del grupo. Aunque las personas con TASP
sean sensibles a los estados de los demás, no saben empatizar con
el efecto que tiene el estado emocional en otra persona y, a veces,
pueden hacer mal uso de su comprensión del estado subyacente
de alguien.
Un participante en un grupo describió lo difícil que le resultaba

identificar cómo se sentía. El terapeuta se dio cuenta de que pedirle
que dijese lo que sentía le hacía sentir expuesto y avergonzado ante
los demás miembros del grupo. Por esa razón el terapeuta trató de
cambiar de tema. Pero entonces otro de los participantes dijo: «No
vayamos tan rápido. Creo que Alan necesita decir cómo se siente.
¿Cómo te sientes? Vamos, dínoslo». Se tornó evidente que este par
ticipante estaba siendo cruel con el participante avergonzado y dis
frutaba de una sensación de dominio y control sobre él.
Los participantes pueden reconocer con precisión las emociones de los

demás, pero no son capaces de identificarse y de ser compasivos con
ellos. Reconocen el afecto, pero no empatizan con el efecto, pudiendo
abusar de su comprensión.
• Preguntar a Paúl si es capaz de describir cómo se siente Peter

• ¿Cómo ha llegado a esa deducción?
• Trabajar en el cambio desde el foco externo al foco interno de la men
talización.
En esta situación, el terapeuta intenta reequilibrar el proceso

de mentalización, «tomando partido» por el participante vulnera
ble y pidiendo al participante que trata de atormentarlo que sea él
quien empiece a describir su propio estado interno (véase el cua
dro 13.23).

1. Trabajar con el resto de los participantes para ver si identifican
el modo en que se sentía o siente otro participante. Si no es así,
¿por qué motivo? ¿Es porque no está expresando lo que siente
o porque no estaban atentos a los sentimientos de la persona?
Por ejemplo, son incapaces de advertir que un miembro del
grupo está angustiado, mientras que los terapeutas son cons
cientes de ello a causa de la actitud del participante y de su
expresión facial.
2. Explorar el foco de la mentalización externa y de qué modo
puede añadir información para comprender lo que siente otra
persona, pero al mismo tiempo crear confusión si no tenemos
cuidado. El enfado aparente de la expresión facial de una per
sona puede no estar directamente relacionado con su estado
interno.
3. Trabajar en el grupo con un ejemplo específico acerca de cómo
se siente un participante y si es evidente para el resto del grupo
Cuadro 13.24. Expresión emocional: otro-uno mismo

____________ _____________________________________
Las personas con TASP no pueden participar fácilmente en un proceso de
mentalización afectiva y tienden a incurrir en la practicidad y el consejo.
« Cuando Peter habla de un problema, pedir a Paúl que describa cómo

cree que se siente Peter:
- ¿Cómo ha llegado a esa conclusión?
- Comprobación externa, «¿Es así como te sientes, Peter?»
- Si no es así, «Por favor describe cómo te sientes»
- A continuación, pasar de nuevo a Paúl para que reconsidere su
opinión.
Cambiar el foco desde la mentalización externa a la interna:

los otros
Basarse en las señales externas, tales como la expresión facial, los
movimientos oculares y la postura corporal, para deducir las motiva
ciones ajenas es un proceso normal que subyace, sin generar dema
siados problemas, a muchas de nuestras interacciones cotidianas. Las
personas con TASP son muy sensibles a las señales externas relacio
nadas, sobre todo, con la forma en que alguien los mira. La «mirada»
es, para ellos, un detonante universal y, sin embargo, rara vez se espe
cifica; es algo que las personas con TASP reconocen cuando se produ
ce, pero que no pueden describir. No se trata simplemente de una
«mirada curiosa», sino de una mirada que amenaza la posición social
e implica un desafío a una jerarquía imaginaria. Esta sensibilidad a
las señales externas no se traduce en un genuino interés por los esta
dos afectivos internos de la otra persona o en curiosidad acerca de sus
motivos subyacentes. Las personas con TASP asumen que los motivos
son malignos, a menos que se demuestre lo contrario, y reaccionan en
consecuencia para contrarrestar la amenaza percibida.
Tras haber identificado una señal externa, el terapeuta debe, en
primer lugar, ayudar a que los participantes se interesen en el estado
interno de la otra persona y, en segundo lugar, ayudarles a empatizar
con el estado del otro, en lugar de abusar de su conocimiento (véase
el cuadro 13.25).
Los participantes hacen asunciones desde el foco externo de la mentali

zación:
• Identificar y trabajar conjuntamente en los aspectos específicos de la

mentalización externa: expresión facial (describir), tono de voz (descri
bir) y postura corporal (definir)
• Practicar el cambio de foco desde lo externo a lo interno, utilizando, si
es preciso, algún ejercicio grupal
• Identificar disparidades entre la información externa y los estados
internos.
1. Durante el trabajo grupal, pedir a los participantes que se ejer

citen en preguntarle a otro miembro del grupo acerca de sus
estados internos -por ejemplo, «Dime lo que te hace gritar de
esa manera»- insistiendo en que escuchen las respuestas.
2. Tomar una interacción grupal y focalizarse en los elementos
de la comprensión interpersonal en dicha interacción.
Un participante afirmaba sentirse enfadado a causa de una tra

bajadora social de protección de la infancia, que había tenido
relación con su familia, alzando la voz mientras contaba la his
toria de su supuesta incompetencia. Cuando cesó su diatriba, el
terapeuta le pidió que parase un poco, de modo que el grupo
pudiese explorar la comprensión de sus sentimientos actuales y
en qué se basaba esa comprensión. Los participantes dijeron
que era obvio que estaba enfadado, dado que levantaba la voz. El
terapeuta afirmó que, si bien podía percibir eso, también pensa
ba que el participante se sentía agraviado e impotente porque
estaba siendo mal entendido, proporcionando como evidencia el
hecho de que pedía a los terapeutas que hiciesen algo para resol
verlo. Entonces, el terapeuta preguntó al participante que valo
rase la exactitud de esa comprensión acerca de sus sentimientos.
3. Generar un proceso que evalúe los estados emocionales y las

motivaciones subyacentes con mayor complejidad que la forma
lineal en la que tan a menudo insisten las personas con TASP.
Reacciones paranoides
También pueden producirse, en el grupo, reacciones paranoides
(véase el cuadro 13.26). Estas se discuten, en parte, en la sección rela
tiva a la escalada de las amenazas, que suelen ser en sí mismas des
encadenadas por malentendidos, sensibilización y claras
interpretaciones paranoides de algo que se ha dicho o bien a causa
de la dependencia inapropiada de un foco externo de mentalización
o de asunciones asociadas a las motivaciones ajenas. De vez en cuan
do, un participante puede reaccionar explosivamente a algo que dice
el terapeuta u otra persona; en esta situación, se recomienda algún
tipo de intervención para mitigar la conducta amenazadora. Sin
embargo, la reacción puede ser principalmente más mental que físi
ca o conductual, por lo que el participante, a pesar de su considera
ble ansiedad, responde verbalmente.
En un coloquio sobre los sentimientos, el terapeuta sugirió que
sería útil para el grupo considerar la forma en que empiezan a reco
nocer que están enfadándose, a lo que un participante reaccionó
diciendo: «Usted trata de controlarnos. Intenta apoderarse de noso
tros. No voy a hacerlo. Solo pretende averiguar lo que hemos hecho».
Terapeuta: No estoy seguro de qué quieres decir. ¿Me puedes expli

car qué he dicho o hecho que te haga pensar eso?
Participante: Usted nos pide que digamos lo que sucede en nuestra
mente solo para poder controlar lo que pensamos.
Los participantes en el grupo pueden reaccionar de pronto a algo:
» Identificar rápidamente cuál es el detonante

° Considerar abiertamente si la comprensión de los participantes tiene
algún mérito en términos de contribución clínica
° Validar cómo pueden haber entendido un comentario en la forma en
que lo han hecho
e Explicar nuestra motivación, aunque sin rechazar su comprensión
° Si otros miembros han tenido una comprensión similar, iniciar un
debate en el grupo
• Asumir que seremos más reflexivos cuando digamos algo.
Terapeuta: Por favor, ¿puedes describirme cómo lo hago? Yo no

quiero hacer eso, así que tengo que asegurarme de que
no sigo haciéndote reaccionar de esa manera tan fuerte
a lo que trato de hacer.
Participante: ¿Por qué quiere saber lo que me hace enfadar? Es solo
para que usted pueda hacer algo antes que yo.
El debate continuó con el intento del terapeuta de ampliar la con

versación para, después, preguntar al grupo lo que pensaban acerca
de la dificultad de tratar de explorar los procesos mentales y físicos
que nos alertan de que estamos enfadados y que pueden estimular el
sentimiento de que estamos siendo controlados.

1. En cuanto a la reacción de un participante hacia el terapeuta,
tratar de entender la perspectiva del participante. Sugerir que
su experiencia de lo que hemos dicho o hecho hace que su reac
ción sea comprensible, pero que hay un malentendido al respec
to de nuestra motivación y que nos gustaría tratar de entender
qué ha llevado al participante a percibirlo de esa manera.
2. Exploramos una motivación/reacción entre participantes.
Esbozamos nuestra comprensión de lo que un participante ha
querido decir cuando el otro reacciona de forma sensible.
3. Intentamos encontrar en la reacción algo que podamos
validar.
4. Abrimos la discusión al grupo, preguntando si ellos han tenido
una comprensión similar de la motivación del otro participan-
te/terapeuta. Mientras lo hacemos, tenemos cuidado de no
humillar al participante que ha experimentado la reacción
paranoide.
La comprensión de la conducta antisocial desde la perspectiva

de los problemas de mentalización brinda una plataforma teórica
sobre la que fundamentar las intervenciones clínicas. La MBT-TASP
constituye un intento de integrar las intervenciones en un trata
miento clínico coherente que apunta a mentalizar las vulnerabilida
des. Organizar el tratamiento y proporcionar una intervención
eficaz para las personas con TASP es tan difícil como gratificante.
Hay pocas dudas de que tomarlos en serio y ofrecerles tratamiento
es una experiencia nueva para muchas de estas personas. Existen
evidencias de que sus necesidades de salud mental son descuidadas
por los servicios sanitarios (Crawford, Sahib, Bratton, Tyrer y
Davidson, 2009) y de que incluso pueden rechazar la ayuda cuando
se les ofrece porque se han visto rechazados por los servicios
muchas veces en el pasado, dejando sus necesidades desatendidas.
No obstante, todavía tenemos que probar si la MBT-TASP es eficaz
para abordar sus problemas y, con este fin, se están realizando
ensayos controlados aleatorios.
Referencias

Crawford, M., Sahib, H., Bratton, P., Tyrer, P. y Davidson, K. (2009). «Ser-
vice Provisión for Men with Antisocial Personality Disorder who Make
Contact with Mental Health Services», Personality and Mental Health,
3, págs. 165-171.
Gilligan, J. (2000). Violence: Reflections on our Deadliest Epidemic, Lon
dres, UK: Jessica Kingsley.
Skodol, A.E., Clark, L.A., Bender, D.S., Krueger, R.F., Morey, L.C., Verheul,
R.,... Oldham, J.M. (2011). «Proposed Changes in Personality and Per
sonality Disorder Assessment and Diagnosis for Dsm-5 Part I: Descrip-
tion and Rationale», Personality Disorders: Theory, Research, and
Treatment, 2, págs. 4-22.
Yudofsky, S.C., Silver, J.M., Jackson, W., Endicott, J. y Williams, D. (1986).
«The Overt Aggression Scale for the Objective Rating of Verbal and
Physical Aggression», American Journal of Psychiatry, 143, págs. 35-39.
Mentalización
de los sistemas
Mentalización y familias:
el programa de apoyo
y entrenamiento para
familias y cuidadores (FACTS,
Families and Carers Training and
Introducción
Aunque las familias se hallan en una posición privilegiada para

apoyar el tratamiento de salud mental de alguno de sus miembros,
solo podrán conseguirlo si son conscientes de qué hacer y cómo
gestionar las situaciones que suelen presentarse. El trastorno lími
te de la personalidad (TLP) es una condición especialmente difícil
para que la gestionen las familias, dado que las dificultades suelen
aparecer en forma de problemas en las relaciones entre sus miem
bros, quienes suelen culparse a sí mismos de manera injustificada
por dichas dificultades e incluso verse estigmatizados por otros
que los consideran, erróneamente, como causa del trastorno. Como
resultado, las familias de los pacientes con este tipo de trastorno
luchan por afrontar sus sentimientos, ya que se encuentran desam
paradas, traumatizadas e inseguras de cuál es la mejor manera de
ayudar a su familiar o ser querido. Sin embargo, los miembros de
la familia raramente disponen de apoyo y asesoramiento y, aun
cuando lo tengan, a menudo este es engañoso y, a veces, incluso
ofensivo, confuso e inútil.
La importancia de la institución familiar para mantener o mode
rar los problemas graves de conducta asociados a los problemas de
salud mental se ha vuelto cada vez más evidente a partir de los

hallazgos proporcionados por la investigación. La psicoeducación
impartida por los profesionales de la salud mental a las familias de
pacientes que padecen trastornos mentales graves y permanentes
(como, por ejemplo, esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar) se
proporciona regularmente y se fundamenta en una base sólida de
evidencias (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Vries y Sturgeon,
1982; Leff y Vaughn, 1985). La intervención mitiga los efectos nega
tivos de las interacciones familiares y, al hacerlo, también reduce
las hospitalizaciones de los pacientes. Aunque esas evidencias no
existen en lo que respecta a las personas con TLP, el consenso de los
expertos sugiere que la participación familiar puede, en este caso,
ser igualmente útil (Gunderson y Hoffman, 2005). Los limitados
datos de que disponemos nos indican que la participación perma
nente de los familiares de los pacientes con TLP mejora los resulta
dos (Hoffman, Fruzzetti y Buteau, 2007). Expresar las emociones
supone la participación de la familia y el deseo de ayudar y no obs
taculiza la mejoría. Sin embargo, los familiares de los pacientes con
TLP informan a menudo de que se sienten demasiado traumatiza
dos e impotentes para ayudar a sus familiares enfermos (Porr, 2010)
y, en consecuencia, pueden terminar inhibiéndose. Por ese motivo,
las familias necesitan saber cómo ayudar a uno de sus miembros
aquejado de TLP, aunque esa información no esté disponible de una
forma sistemática.
En reconocimiento de esta laguna en la participación de las fami

lias en el tratamiento y apoyo a las personas con TLP, las directrices
de tratamiento y gestión del TLP (2009), ofrecidas por el National
Instituto for Health and Care Excellence (NICE), formulan un con
junto de declaraciones que resumimos en el cuadro 14.1.
La sección de orientación del NICE concluye con la afirmación de
que existe una «falta de investigación sobre si las intervenciones
familiares alteran los resultados sociales y el bienestar de una perso
na aquejada de trastorno límite de la personalidad» (pág. 96).
Para cubrir esta brecha en la atención a las personas con TLP,
se ha desarrollado el programa FACTS, un programa de entrena
MENTALIZACIÓN Y FAMILIAS 591
miento y apoyo basado en la comprensión de la mentalización y las

emociones. Este programa, destinado a las familias, contiene infor
mación sobre el TLP e incluye instrucciones y capacitación en
conocimientos básicos acerca de cómo gestionar algunos de los
problemas más comunes que plantean a sus familias este tipo de
pacientes. El objetivo principal de la intervención es mejorar el
bienestar de los miembros de la familia (u otras personas relevan
tes) y reducir las crisis familiares. Es importante destacar que el
programa está diseñado para ser administrado por familias a otras
familias contando, si resulta necesario, con el apoyo de profesiona
les de la salud mental (véase el cuadro 14.2). Esto incrementa las
posibilidades de sostenibilidad del apoyo familiar en los servicios
clínicos y en el sector del voluntariado. Así pues, el programa no
está diseñado para ser impartido solamente por profesionales de la
salud mental, sino que su función es suministrar información a las
familias, capacitándolas en la ejecución del programa y ofreciendo
apoyo cuando sea necesario.
8 «Cuando una persona es diagnosticada de un trastorno límite de la per

sonalidad, suele obviarse el efecto del diagnóstico en sus cuidadores.»
(p. 93)
° «Los cuidadores/familiares de las personas con personalidad borderli
ne pueden tener necesidades que son equivalentes, cuanto menos, a las
de las familias y los cuidadores de personas con otros problemas graves
y crónicos de salud mental.» (p. 94)
• «Las evidencias emergentes sugieren que los programas destinados a la
familia pueden resultar útiles...» (p. 95)
° «Los programas de psicoeducación estructurada que facilitan tam
bién las redes de apoyo social pueden ser útiles para las familias.»
(p. 96)
° «En el caso de que existan, informar a los familiares o cuidadores acer
ca de grupos locales de apoyo para familias y cuidadores.» (p. 99)
■
Cuadro 14.2. FACTS: sumario
° Contenido desarrollado por las familias

• Curso de cinco módulos:
- Introducción al trastorno límite de la personalidad
- Mentalización
- Mindfulness y gestión emocional
- Habilidades de validación
- Solución de problemas
• Administrado por las familias
° No es tanto un grupo de apoyo como un grupo orientado a una tarea.
El cursillo para familias ha sido desarrollado, aprovechando

nuestra comprensión actual del TLP, conjuntamente con familiares
y profesionales, y se basa en la idea de que los familiares que tienen
una mejor comprensión del TLP pueden aprender respuestas útiles y
seguras para resolver los problemas emocionales e interpersonales
más comunes asociados a este tipo de trastorno. El cursillo está
organizado en cinco módulos, impartidos a lo largo de cinco tardes.
Los módulos aumentan la comprensión del TLP que tienen los parti
cipantes y los introducen a algunas habilidades básicas de mentali
zación, así como otras habilidades que pueden utilizar para gestionar
las crisis emocionales e interpersonales que se produzcan entre los
miembros de la familia y la persona aquejada de TLP.
En la fase de desarrollo, se reclutó a 18 familias para participar

en el programa de cinco módulos de psicoeducación y desarrollo de
habilidades. Dos miembros de cada familia recibieron una breve
capacitación para impartir el programa piloto, comprobándose que
el cursillo era aceptable y útil, y que los instructores se atenían al
paquete manualizado. La fase de desarrollo ya ha sido completada.
En el momento de escribir este libro, se ha completado un ensayo
controlado aleatorio, pero los datos aún no han sido revelados y ana
lizados. Sin embargo, el proyecto piloto inicial con las familias sugie
re que fue muy bien recibido, incrementó el empoderamier/o y
redujo las crisis familiares.
Cada módulo equivale a una sesión de 90 minutos y está comple

tamente manualizado, con folletos y vídeos recomendados. La
sesión inicial incluye un periodo adicional de media hora para que
los miembros de cada familia puedan conocerse y compartir de
manera informal algunas de sus dificultades. Sin embargo, dado
que el curso no es un grupo de apoyo, es importante mantener la
estructura cuidadosamente y ofrecer toda la información y habili
dades sugeridas en el manual.
Las notas del presentador, las diapositivas y los folletos y hojas de
trabajo para los miembros de las familias están disponibles en el
sitio web de Anna Freud Centre en http://annafreud.org/training-
research/mentalization-based-treatment-training/facts/.
Otros sitios web que han resultado útiles a los participantes son:
• http://www.borderlinepersonalitydisorder.com
• http://www.TLPfamily.com
• http://www.rethink.org
Los miembros de las familias que presentan los módulos tienen

instrucciones de no preocuparse por cubrir todo el contenido de
cada módulo en una misma sesión. Los módulos 2 y 3 son largos y
pueden insumir, cada uno, más de dos sesiones. Esto es aceptable
siempre y cuando al final del cursillo todas las áreas hayan sido
cubiertas. Además, el orden de los módulos se puede ajustar a las
necesidades de ponentes y participantes. Algunos ponentes de las
familias han transmitido antes el módulo 3 que el módulo 2, basán
dose en que se necesita gestionar las propias emociones a través del
mindfulness antes de que pueda tener lugar una buena mentaliza
ción. Sin embargo, la mentalización también permite gestionar las
emociones, así como situar el foco tanto en los miembros de la fami
lia como en la persona con TLP. Así pues, se describe a las familias
la lógica general que subyace al orden de los módulos: en primer
lugar, es necesario comprender el TLP, subrayando los síntomas
interpersonales y emocionales (Módulo de Introducción al TLP); lue
go, el miembro de la familia tiene que mentalizarse a sí mismo y a la
persona con TLP (Módulo de Mentalización) y ser capaz de gestionar
sus propias emociones, si quiere ayudar a su ser querido aquejado de

TLP (Módulo de Mindfulness y Gestión de las Emociones), y ser
capaz de validar de manera efectiva y empática (Módulo de Habili
dades de Validación); por último, la capacidad de solución de proble
mas contribuye, en general, a administrarlas dificultades que surjan
en cada momento (Módulo de Resolución de Problemas).
Preparación
Los ponentes principales de la sesión se toman naturalmente su

tiempo para preparar sus notas y asegurarse de que han entendido
completamente el material. El manual contiene toda la información
requerida para desarrollar las sesiones. Los ponentes también suelen
llevar a cabo investigaciones por su cuenta sobre los temas tratados,
utilizando para ello sitios web y libros. Es importante que no solo
tengan una. buena comprensión del material, sino también que mues-
tren a las familias que son capaces de utilizar por sí mismos muchas
de las habilidades y técnicas propuestas. Los ponentes utilizarán
algunas de estas habilidades para asegurarse de que el cursillo se
desarrolla sin problemas. Por ejemplo, cuando las familias compar
ten sus experiencias personales, los ponentes utilizan sus propias
habilidades de validación para ayudar a que los participantes sien
tan que, en tales circunstancias, sus experiencias son significativas,
importantes y comprensibles. Los presentadores también utilizan
sus habilidades de mentalización durante las sesiones, explorando
de manera activa las experiencias de los miembros del grupo, mos
trándose pacientes, aceptando sus opiniones y mitigando las discu
siones demasiado acaloradas o exaltadas. Cuando el expositor
percibe que una sesión le resulta especialmente difícil, puede aplicar
técnicas de mindfulness para no perder la calma y la coherencia, lo
que le ayudará a procesar y gestionar el problema en curso. Al utili
zar activamente estas habilidades durante las sesiones el ponente no
solo demuestra a las familias que es posible aplicar esas técnicas en
todas las situaciones, sino que también generan un entorno positivo
y confortable para el grupo.
Antes de cada sesión, los ponentes también efectúan diferentes

preparativos prácticos. Se requiere un proyector y una pantalla para
mostrar las diapositivas y también es útil un rotafolio o pizarra para
hacer anotaciones. Se recomienda que el presentador se siente al
lado de la pantalla, en la parte delantera, mientras que los miembros
de la familia se sientan en semicírculo alrededor de él. Se ha consta
tado que este es un formato eficaz, ya que de ese modo las familias
sienten que forman parte de un grupo y que todos pueden contribuir
a la sesión, si bien la atención se mantiene centrada en el ponente y
las diapositivas y, por tanto, enfatizando que este es un cursillo de
aprendizaje y no un grupo de apoyo. También se proporciona a los
participantes folletos y copias de las diapositivas y se les pide que
completen los ejercicios durante cada sesión. Lo más recomendable
es, durante la primera sesión, entregar a los participantes un paque
te que contenga el material impreso de todo el cursillo, de modo que,
si se pierden una sesión, puedan ponerse al día en casa con el módu
lo. Además, a los participantes puede gustarles leer por adelantado
los contenidos para llegar a la sesión completamente preparados.
La duración recomendada de cada sesión es de hora y media,

exceptuando la primera, que dura dos horas. Se utiliza esa media
hora extra para presentar a las familias y establecer un entorno gru
pal cohesionado y cómodo. Al principio, los ponentes pueden aclarar
a las familias que, con el fin de crear un entorno abierto en el que
compartir sus historias y dificultades, deben acordar entre ellas no
revelar detalles personales a nadie que no pertenezca al grupo. Asi
mismo, tranquilizan a las familias diciéndoles que, durante el curso,
pueden hablar muy poco o mucho acerca de sus antecedentes perso
nales en la medida que se sientan más o menos cómodos. Si alguien
formula a un miembro de otra familia una pregunta personal, no
está obligado a responderla. Los ponentes recuerdan a las familias
que se trata de un cursillo de formación y no de un grupo de apoyo.
Sin embargo, aunque este no sea el foco principal de las sesiones,
tendrán la oportunidad de compartir sus experiencias personales.
Por último, se informa a las familias de que los ponentes no estarán
disponibles para proporcionar asesoramiento entre las sesiones.
Una vez que los miembros de las familias están de acuerdo con
los principios estipulados al comienzo del primer módulo, los pre
sentadores les brindan la oportunidad de presentarse brevemente y
de explicar por qué razón asisten al cursillo. Para muchas familias
esta es la primera vez que se encuentran en un grupo de personas
que tienen experiencias similares a las suyas y, de ese modo, la ten
tación de discutir extensamente sus experiencias puede ser muy
poderosa.
El hecho de que los ponentes tengan una buena comprensión de
los antecedentes de los miembros de cada familia no es necesaria
mente algo negativo, pero no habrá tiempo suficiente para cubrir el
contenido de la primera sesión holgadamente si las presentaciones
se prolongan demasiado. A los familiares también puede resultarles
molesto describir en detalle sus antecedentes y los problemas a que
se enfrentan, por lo que los ponentes animan a las familias a abre
viar sus presentaciones. Esto es algo que llevan a cabo efectuando
primero, y a modo de ejemplo, brevemente su propia presentación,
sin entrar en excesivos detalles y esperando que el resto del grupo
siga su ejemplo.
Estructura de las sesiones
Cada sesión se atiene a un formato específico. En la apertura de

cada una de ellas (a excepción de la primera sesión, que se abre con
las presentaciones personales), los participantes exponen de manera
concisa cómo les ha ido durante la semana anterior y esbozan los
eventos importantes que han tenido lugar en su relación con el TLP.
Los ponentes no permiten que los miembros de la familia inviertan
en esto demasiado tiempo porque, de otro modo, no dispondrían de
tiempo suficiente para cubrir el contenido de la sesión. Los ponentes
resumen, a continuación, lo que se trató durante la sesión anterior.
Para evaluar si hay algo que deba ser aclarado o revisado, pueden
solicitar a los miembros de las familias que resuman la sesión ante
rior y, tal vez, que aporten ejemplos de las ocasiones, a lo largo de
la semana, en que han recurrido a las técnicas aprendidas durante
la sesión. Los ponentes resumen, seguidamente, lo que van a tratar

durante la sesión actual y por qué su contenido es relevante para los
familiares de las personas aquejadas de TLP (véase el cuadro 14.3).
Después de iniciar la sesión, los ponentes comienzan a exponer
en detalle el contenido del módulo correspondiente. Aunque se trata
de un cursillo de formación, deben evitar el estilo de «conferencian
te» y permanecer en todo momento a disposición del grupo. Aun
que los presentadores mantengan el control del grupo y no permitan
demasiados temas tangenciales o un foco excesivo en determinados
puntos, se anima a los miembros de las familias a que hagan sus
aportaciones y formulen preguntas durante toda la sesión. La ges
tión de grupos no es una habilidad que necesariamente tengan los
ponentes de forma natural. En el breve entrenamiento que reciben
se les sugiere que deben asumir un enfoque firme pero flexible, equi
librando el objetivo principal de la sesión -es decir, asegurarse de
que abordan todo el material en cuestión- con la elaboración de su
contenido, sirviéndose para ello de los ejemplos aportados por los
participantes. De vez en cuando, los ponentes vuelven a tratar el con
tenido de sesiones anteriores para mostrar cómo se pueden aplicar, a
la sesión actual, las habilidades aprendidas entonces.
Una pausa para «descansar» de cinco minutos de duración tiene

lugar en la mayoría de las sesiones para permitir que las familias
descansen y se relajen. Habrá ocasiones en que el grupo no sentirá
la necesidad de hacer una pausa, pero la mayor parte de los módu-
• Presentaciones (primera sesión)/comentarios acerca de la semana ante

rior (resto de las sesiones)
• Resumen de la semana anterior e informe de la práctica de las técnicas
aprendidas
• Preguntas sobre el tema de la semana anterior
• Descripción del tema actual
• Entrega de materiales y prácticas relevantes
9 Resumen, clausura y sugerencias de prácticas para casa.
los tienen una gran cantidad de contenido que cubrir y, si no hay

un breve receso, a los participantes les resultarán demasiado inten
sos. Sin embargo, los ponentes deben mostrarse firmes en que la
pausa sea breve, ya que de lo contrario no tendrán tiempo de termi
nar el módulo.
Al final de cada sesión, los ponentes resumen el contenido y brin
dan a las familias la oportunidad de formular preguntas y de acla
rar cualquier punto que no hayan comprendido. También llevan a
cabo un breve resumen de lo que se tratará en la siguiente sesión y
animan a los familiares a completar las tareas para casa correspon
dientes. Si, al finalizar la sesión, hay tiempo de sobra y los ponentes
perciben que las familias no han tenido la oportunidad de discutir
la importancia del contenido para su propia vida, inician un debate
más general sobre sus experiencias personales y sobre el modo de
aplicar, en casa, las técnicas recién aprendidas. Sin embargo, es
importante que los ponentes concluyan la sesión a tiempo, teniendo
en cuenta que los participantes tienen una vida bastante ocupada,
siendo conscientes de las complicaciones que experimentan en su
hogar y respetando la necesidad ocasional de salir temprano o de
faltar sin previo aviso a las sesiones.
Al final del cursillo, los ponentes dedican un periodo a resumir

las herramientas aprendidas en los cinco módulos y dejan tiempo a
las familias para plantear preguntas, hablar de las cosas que les
han resultado especialmente útiles y aclarar cualquier aspecto
sobre el que alberguen alguna duda. También se anima a las fami
lias a que intercambien sus datos de contacto, de manera que pue
dan seguir ayudándose, aconsejándose y recordándose el cursillo
los unos a los otros.
Actividades
Cada sesión se ve puntuada con distintas actividades para man

tener la implicación de las familias y ayudar a ilustrar cómo apli
car el contenido del cursillo a las interacciones cotidianas (véase el
cuadro 14.4).
• Psicoeducación
° Exploración
• Role-play
0 Hojas de trabajo y ejercicios
• Vídeos
• Identificación de las habilidades utilizadas en las sesiones.
Role-play
El role-play se utiliza durante todo el curso. Para llevarlo a cabo,
las familias se dividen en grupos más pequeños y aportan sus propios
ejemplos de situaciones o conversaciones con el familiar aquejado de
TLP, que les gustaría representar para practicar la gestión de la situa
ción de manera diferente. Aunque este es un método útil para que las
familias apliquen técnicas a situaciones a las que están acostumbra
dos, puede resultar difícil y consumir mucho tiempo que las familias
generen sus propios role-plays. También pueden verse tentadas a dis
cutir sus experiencias personales, en lugar de involucrarse plenamen
te en el role-play. Si los ponentes creen que hay un riesgo de que esto
ocurra, brindan a las familias un ejemplo de escenario para que lo
utilicen. Por otra parte, en lugar de dividir el grupo en grupos más
pequeños, los presentadores pueden hacer que dos miembros de la
familia representen el role-play para el resto del grupo. Los ponentes
escuchan con atención cada role-play, animan a los participantes a
utilizar diferentes técnicas y enfoques y, si no tienen éxito la primera
vez, les brindan la oportunidad de intentar el role-play de nuevo. Si el
role-play se lleva a cabo ante todo el grupo, todos los asistentes obser
van y escuchan, expresan su opinión acerca de cómo creen que ha ido
el role-play y sugieren maneras alternativas de gestionar la situación.
Ejercicios y hojas de trabajo

En cada sesión, se entregan a los asistentes planillas de trabajo
para ayudarles a entender el material y aplicar a su propia vida los
contenidos del cursillo. Las planillas son sencillas y fáciles de com
pletar pero, si las familias requieren alguna aclaración, el manual

contiene instrucciones y explica el propósito de cada actividad. Los
ponentes pueden utilizar estas actividades dentro de las sesiones o
sugerirlas como tareas para casa. Si establecen como tarea para
casa una determinada actividad, se dedica un periodo, al comienzo
de la siguiente sesión, para discutir brevemente lo que las familias
han aprendido de esa actividad llevándola a cabo en casa.
Vicíeos
Tres de las sesiones también contienen videos opcionales para
mantener centrado el debate e implicados a los miembros de las
familias. Estos son más eficaces cuando los ponentes presentan el
vídeo, explican por qué se utiliza a modo de ilustración y, una vez
que ha sido proyectado, brindan a las familias la oportunidad de
plantear preguntas. Las notas para los ponentes de FACTS contienen
detalles acerca de los clips de vídeo sugeridos.
Discusión general
La actividad final, y quizá la más útil, consiste en dedicar un
periodo a que las familias hablen acerca de cómo aplicar los conteni
dos a las experiencias con su ser querido aquejado de TLP. Los pre
sentadores deben juzgar cuándo permitir que las familias compartan
eventos recientes y cuándo permitir que todos los presentes partici
pen en la discusión acerca del evento. La discusión debe centrarse,
en todo momento, en cómo los participantes pueden aplicar las habi
lidades aprendidas en el cursillo para gestionar mejor el «evento». Si
los ponentes consideran que sería beneficioso dividir el grupo en
grupos de debate más pequeños, pueden hacerlo, aunque, al igual
que ocurre con los role-plays, se requiere sensibilidad para evitar
que las familias se absorban tanto en sus experiencias personales
que dejen de hablar de las habilidades y técnicas pertinentes. Si las
familias se dividen en grupos más pequeños, los moderadores se ase
guran de que sigan centradas, pidiendo a un representante de cada
grupo que informe de lo que han hablado.
Como ya hemos mencionado en el presente capítulo, FACTS no

es solo un grupo de apoyo, sino un grupo de entrenamiento.
Teniendo esto en cuenta, los ponentes se aseguran de que los ejem
plos personales no son tangenciales, sino que se adaptan perfecta
mente a las aplicaciones prácticas de los contenidos. También
tienen que ser conscientes del hecho de que los miembros del gru
po afrontan una amplia gama de problemas y, en consecuencia,
que sus experiencias no se solapan necesariamente. Por ejemplo,
algunas familias mantienen discusiones regulares con el familiar
aquejado de TLP que se vuelven agresivas o violentas, mientras
que, en otras familias, el familiar con TLP es tan retraído que,
rara vez, interactúa con ellos y, mucho menos, se enzarza en dis
cusiones. Es importante que los ponentes tranquilicen a las fami
lias diciéndoles que, si bien no disponen de tiempo para demostrar
directamente cómo un determinado tema o técnica es relevante
para cada experiencia concreta, las habilidades ejemplificadas y
practicadas durante el cursillo han sido seleccionadas porque se
pueden utilizar en una amplia variedad de situaciones. Las fami
lias deben dedicar tiempo, entre las sesiones, a pensar en el modo
de aplicar a su propia vida el contenido del cursillo y cómo empe
zar a utilizar algunas de las técnicas para abordar los problemas
que tienen sus familiares con TLP.
Las siguientes secciones contienen un resumen de cada módulo,
delineando sus objetivos, role-plays y debates, así como todos los
problemas o desafíos específicos que pueden surgir.
Módulo 1: Introducción al trastorno límite de la personalidad
El objetivo del módulo 1 es brindar a las familias una introduc

ción al programa FACTS y esbozar la historia del TLP, de qué modo
se diagnostica y sus causas potenciales y posibles tratamientos (véa
se el cuadro 14.5). Algunas familias ya tendrán un cierto conoci
miento del material cubierto en este módulo, ya que habrán
consultado libros o páginas web sobre TLP o solicitado información
a algún profesional de la salud mental. Sin embargo, otras pueden
no haber investigado demasiado al respecto, por lo que es importan

te cubrir estos temas para asegurarse de que todas las familias ten
gan algunos conocimientos básicos sobre el TLP.
Existen varias actividades durante esta sesión que pueden ayudar
a transmitir los contenidos. Por medio del debate, los participantes
identifican los principales problemas que tienen con su familiar
aquejado de TLP y deciden cómo encajarlos en las principales áreas
problemáticas asociadas a este tipo de trastorno. Esta es una intro
ducción útil a los criterios diagnósticos del TLP, que puede ilustrarse
aún más con el uso de videoclips y planillas.
Luego, la sesión cambia a las posibles causas del TLP, y las fami
lias completan otra planilla para reflexionar en lo que podría haber
contribuido al TLP que padece su familiar. Si bien buena parte de
esta sesión se utiliza para analizar las posibles causas del TLP, es un
tema delicado para muchas familias que, a menudo, experimentan
una intensa culpa de que su ser querido no se haya desarrollado en
la edad adulta de la forma en que cabría esperar.
Un miembro de la familia se preguntaba si la relación que había

mantenido con su hija cuando ella era una bebé no fue la adecuada
para sus necesidades emocionales, y si eso habría podido causarle
el TLP. El moderador señaló rápidamente que especular acerca de
eso nunca podría conducir a una conclusión y que, en lugar de
ofrecer soluciones a los problemas actuales de su hija, era muy
probable que abocase a la autoculpabilización.
° Bosquejo y presentaciones personales

° ¿Qué es el TLP? Descripción de sus características
• Identificación de las características de los seres queridos que conducen
al diagnóstico del TLP
° Causas del TLP: neurobiología, desarrollo, entorno
« Mejoría a lo largo del tiempo, subrayando la mejoría natural y la causa
da por el tratamiento.
Si un participante está preocupado por haber sido, en parte,

responsable del TLP de su familiar, es importante que los ponen
tes utilicen sus habilidades de validación, tranquilicen a los fami
liares diciéndoles que lo han hecho lo mejor que han podido y les
animen a hacer a un lado sus sentimientos de culpa para poder
centrarse en las habilidades de aprendizaje que ayudarán a su ser
querido.
Los ponentes deben mostrarse muy cautelosos al abordar la
relación existente entre el abuso infantil y el TLP, ya que este tema
es muy sensible para muchas de las familias. Algunos miembros de
la familia pueden incluso haber sido acusados, en algún momento,
de abuso o negligencia por su pareja. Es importante subrayar a las
familias que el hecho de que su familiar padezca TLP no significa
que el abuso tuviese lugar necesariamente y que, cuando los miem
bros de la familia están comprometidos con la salud mental de uno
de sus seres queridos, es muy poco probable que sean los autores
de ningún abuso.
Los moderadores tienen que ser igualmente cuidadosos al
hablar de los diferentes tratamientos disponibles para personas
con TLP. Podrían surgir problemas si algunas personas han tenido
acceso a tratamientos especializados, mientras que otras no han
tenido esa posibilidad. Para afrontar esa situación, los ponentes
pueden hacer hincapié en que los tratamientos no especializados
están demostrando ser tan eficaces como los tratamientos especia
lizados, siempre y cuando se administren cuidadosamente y de
una manera organizada. Las familias suelen intercambiar conse
jos sobre tratamientos y recomiendan libros de autoayuda y pági
nas web que les han resultado útiles.
Antes de concluir la primera sesión, los ponentes animan a las
familias a considerar sus objetivos personales y lo que les gustaría
obtener del. curso. Esto proporciona a las familias un foco para
sesiones futuras y sugiere a los presentadores las áreas de particu
lar importancia.
Módulo 2: Mentalización
El objetivo del módulo 2 consiste en describir y explicar la menta

lización y demostrar a las familias de qué modo puede ayudarles en
sus interacciones con su ser querido con TLP (véase el cuadro 14.6).
Hacia el final de la sesión, las familias sabrán cómo reconocer cuan
do ellos o sus parientes no mentalizan y cómo preservar una actitud
mentalizadora, disponiendo de la oportunidad de practicar las técni
cas de mentalización a través de diferentes ejercicios y role-plays.
Hay varias actividades en esta sesión que demuestran la importan
cia de la mentalización. Los ponentes muestran una escena de la serie
de TV titulada «Todo el mundo quiere a Raymond», en la que dos per
sonas perciben el mismo escenario de diferentes maneras, o bien pro
yectan un vídeo sobre la ilusión óptica de una bailarina girando, y que
algunas personas perciben que gira en el sentido de las agujas del
reloj, mientras otras perciben que lo hace en sentido contrario. Pero
quizá la forma más eficaz para las familias de comprobar cómo un
mismo escenario puede ser percibido de diferentes maneras consiste
en pedir a un miembro del grupo que describa un evento que haya
sucedido con su ser querido y pedir a otros participantes que lleven a
cabo una tormenta de ideas acerca de los diferentes modos en que las
personas implicadas podrían haber experimentado esa situación.
Un miembro de una familia describió que el modo de conducir de

su hija a menudo le hacía sentirse nervioso e incómodo, y cómo en
una ocasión reciente, en que ella lo había recogido con el coche, se
sintió tan distraído por su nerviosismo que no entabló ninguna con
versación con ella. Su hija, molesta por su silencio, se enfadó mucho
con él, lo que desembocó en una pelea.
Cuadro 14.6. Modulo 2: Mentalización
• ¿Qué es la mentalización? Definición y discusión después del vídeo

° Identificación de la no mentalización
• ¿Qué es lo que interfiere en nuestra mentalización y en la de nuestros
familiares con TLP?
° Mantener la mentalización y practicar en casa.
Los miembros de las otras familias se plantearon entonces

cómo podrían percibir la situación desde la perspectiva de la hija.
Tal vez ella sabía, basándose en intercambios anteriores, que a su
padre no le gustaba cómo conducía, por lo que ya estaba a la defen
siva cuando lo recogió. Quizá interpretó su silencio como que no le
agradecía que lo hubiese recogido. Algunos participantes sugirie
ron incluso que su conducta era irrelevante y que la hija ya estaba
de mal humor a causa de algo, ocurrido al principio de ese día, sin
relación alguna con el incidente.
Ese tipo de actividad resulta adecuado para mostrar a las fami

lias que hay numerosas maneras de interpretar cualquier situación
que afronten con su familiar, haciendo hincapié en la importancia
de la mentalización en tales circunstancias y de no confiar en las
suposiciones acerca de las motivaciones ajenas.
En un momento posterior de la sesión, se utiliza un role-play para
mostrar a los familiares la importancia que tiene, durante los inter
cambios difíciles, presionar un «botón de pausa» imaginario. Como
ya hemos explicado, las familias pueden generar sus propios ejem
plos de situaciones en las que podría ser útil un botón de pausa ima
ginario, aunque ofrecer a las familias un ejemplo preparado de
antemano tendrá la misma eficacia.
En un role-play, dos miembros de las familias asumieron los roles

de una hija con TLP y su madre. La hija acusaba a la madre de que
rer a su hermano mayor más que a ella.
Hija: Mamá, ¿por qué no me quieres igual que a mi hermano?

Madre: Os quiero igual a los dos. ¿Qué te lleva a pensar que te
quiero menos?
Hija: Haces cosas más agradables por él. Le preparas la cena,
le abrazas mucho...
Madre: Siento oír eso. ¿Hay algo que pueda hacer para que te
sientas de manera diferente?
El intercambio continuó por esos derroteros, hasta que finalmen

te se volvió demasiado acalorado, y madre e hija llegaron a un calle
jón sin salida. El moderador recordó a la madre que, mientras se
esforzaba en resolver la situación, podía utilizar el «botón de pausa».
Madre: Lo siento, pero estoy tratando de averiguar qué hacer al

respecto. Por favor, ¿puedo pensar en ello durante un
rato?
Hija: De acuerdo, hablaremos luego.
Puede utilizarse otro role-play para ayudar a los familiares a

identificar los signos de no mentalización, aunque este ejercicio pue
de ser un poco más difícil, ya que para ello los participantes necesi
tan saber representar señales no verbales, como expresiones faciales
y lenguaje corporal. Si los participantes se sienten incómodos con
esto, los moderadores utilizan la planilla de trabajo titulada «Lectu
ra de la mente en los ojos» para explicar la importancia de saber leer
e interpretar las señales no verbales.
Para describir las trampas más comunes de la no mentalización,

los ponentes suelen aludir a sus propias experiencias personales con
este tipo de dificultades y explicar el modo de superarlas. En un bre
ve debate, los familiares también pueden pensar en las ocasiones en
que han caído en las trampas de la no mentalización y decidir de qué
modo las superarán en el futuro.
Una mujer describió cómo había luchado contra su necesidad de

vencer en las discusiones con su hijo y que había logrado superar
lo aceptando que vencer en las disputas que mantenía con él no
ayudaba a ninguno de ambos a ganar la guerra contra su conflicto
emocional. De hecho, vencer en discusiones triviales, tales como
conseguir que su hijo ordenase su habitación, terminaba causán
dole tanta irritación que podía dejar de hablarle durante días, y
que eso era tan perjudicial que prefería que su habitación estuvie
se desordenada.
Es importante que los familiares sepan que su capacidad de men

talizar mejora con la práctica y que no siempre mentalizamos con
éxito, sobre todo si no logramos gestionar nuestras emociones. Los
ponentes les ofrecen algunos consejos concisos sobre lo que deben
hacer cuando falla la mentalización y aparece un conflicto entre
ellos y su familiar. Algunas de las técnicas se abordan en módulos
posteriores. Es muy importante que los familiares abandonen la
sesión con una buena comprensión de lo que es la mentalización y
las herramientas y técnicas que pueden utilizar para mentalizar en

las situaciones que surjan con sus seres queridos. Hay algunas plani
llas que pueden utilizar en casa para asegurarse de que han com
prendido el contenido del módulo.
Módulo 3: Mindfulness y gestión de las emociones
El objetivo del presente módulo es mostrar a los familiares el

modo de procesar y gestionar de manera adecuada sus emociones
(véase el cuadro 14.7). El uso de las habilidades de mindfulness y la
gestión de las emociones, enseñadas en este módulo, les permitirán
experimentar sus emociones sin dejar que estas se apoderen de ellos
en las situaciones o interacciones difíciles que surjan con su familiar
aquejado de TLP. Uno de los problemas que los ponentes han de tener
en cuenta es que algunos familiares tenderán a interpretar la «ges
tión de las emociones» en el sentido de «represión de las emociones».
La hija con TLP de un miembro de la familia se había enojado con

un equipo de urgencias porque cometieron un error administrativo
que retrasó su ingreso. A pesar de que el error también había lleva
do al padre a enfadarse, él reprimió esa emoción y no expresó, por
si acaso, su frustración a su hija, pero solo consiguió que la situa
ción empeorase. Tras discutir este evento con el grupo, llegó a la
conclusión de que la represión de su ira pudo causar más perjuicios
que beneficios, ya que hizo que su hija supusiese que a él no le
importaba el problema.
Los ponentes explican que las emociones desempeñan funciones

importantes y no deben ser temidas, ya que son fuentes de informa
ción acerca de las situaciones e interacciones. El mindfulness es un
método para gestionar las emociones y prestarles atención. Muchos
participantes ya tienen alguna noción sobre las técnicas de mindful
ness, que pueden haber sido enseñadas a su ser querido para ayudarle
a controlar y entender las dificultades emocionales asociadas al TLP.
Es posible incluso que algunos miembros de la familia hayan recibido
previamente entrenamiento en mindfulness, ya que, por ejemplo,
cada vez es más frecuente que las empresas entrenen a sus empleados
en la gestión de las emociones a través de este tipo de técnicas.
° ¿Qué son las emociones?

• Gestión emocional para las familias
° El control emocional es imprescindible para una buena mentalización
• Utilización positiva de las emociones perturbadoras
8 Mindfulness: vídeo y práctica
8 Acciones contrarias para gestionar las emociones perturbadoras.
Se pide a los familiares que compartan sus experiencias con el

mindfulness y las formas en que les ha sido útil. A algunos partici
pantes les resulta, de entrada, difícil o incómodo practicar la aten
ción. Hay veces en que sus reservas se deben a que el mindfulness
tiene su origen en una práctica budista. Es importante subrayar que,
si bien eso es cierto, los ejercicios de mindfulness que utilizamos no
están relacionados con religión alguna, sino que tan solo son herra
mientas que pueden ayudarnos a procesar y responder mejor a las
experiencias emocionales.
Las familias practican la generación de mindfulness utilizando
circunstancias que hayan experimentado. Tanto en los debates como
en los role-plays, tienen oportunidad de examinar y etiquetar las
emociones que se producen en una situación específica.
Una participante señaló que su hija le solía comunicar cuándo se

hacía cortes a sí misma. Las emociones que experimentaba al reci
bir esta información incluían el resentimiento y la frustración, pero
con el fin de participar en la situación de manera eficaz, reconocía
estas emociones, al tiempo que trataba de mantener una apariencia
exterior de calma, haciéndole preguntas a su hija sobre qué podía
hacer para ayudarla.
En la discusión posterior, las familias regresan a estas experien

cias y consideran si podrían haber usado otras técnicas conocidas
para moderar las emociones extremas y perturbadoras. Una de
tales técnicas es la acción contraria. En el ejemplo que acabamos
de mencionar, la madre se obligaba a sí misma a comportarse con
su hija de manera tranquila y amable, a pesar de sentirse frustrada
y enojada con ella.
Una participante reconoció que, de manera natural, utilizaba la

acción contraria cuando descubría que se «enfadaba» mientras
conducía y que siempre sonreía a la persona que la hacía sentir
frustrada, saludándola con la mano. Eso mitigaba su ansiedad.
Los ponentes subrayan a los familiares que, si bien la acción con

traria no es siempre adecuada, especialmente en situaciones de
emergencia que requieren una intervención inmediata, es recomen
dable para mantener la calma en determinadas circunstancias.
Después de aprender acerca de las aplicaciones del mindfulness,
se brinda a las familias la oportunidad de ponerlo en práctica. Los
ponentes dirigen este ejercicio o bien utilizan un vídeo o una graba
ción que guía a los familiares durante el ejercicio de mindfulness. Se
anima a los participantes a practicar el mindfulness, durante la
semana siguiente, en diferentes escenarios porque, cuanto más lo
practiquen, mejor podrán aplicarlo durante las interacciones difíci
les con sus parientes.
Módulo 4: Habilidades de validación
El objetivo de este módulo es enseñar a los participantes cuál es el

propósito de la validación, cuándo validar y cómo hacerlo con habili
dad y eficacia (véase el cuadro 14.8). Algunas familias ya estarán utili
zando la validación, por lo que los ponentes deben asegurarse de que
lo hacen de la manera correcta y en los contextos apropiados.
Los familiares necesitan la validación de los ponentes del progra
ma porque solo podrán aprender a validar a los demás cuando sien
tan la validación y la empatia hacia ellos mismos (incluyendo las
preocupaciones que experimentan por el hecho de que sus seres que
ridos padezcan TLP). La validación les ayuda a alejarse de la auto-
culpabilización y les permite trabajar en la búsqueda de soluciones.
Sugerir que, antes de validarse a sí mismos, los familiares validen a
su ser querido aquejado TLP, puede ser una experiencia anuladora y
carente de empatia. Dicho con otras palabras, podría hacerles sentir
culpables, inquietos e incómodos consigo mismos y con el resto del
grupo. La esperanza es que, al principio de las reuniones, los fami
liares se sientan validados (ver descripción del módulo 1).
610 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTAL1ZACIÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
° Entender la empatia y la validación

9 Reconocer la importancia de utilizar la validación en las interacciones
cotidianas
• Validación de las familias durante la sesión
• Discusión de ejemplos en los que la validación haya mitigado el conflic
to e incrementado la interacción constructiva.
Es importante que los ponentes sean claros con los familiares

sobre el modo de validar correctamente, lo cual requiere expresar
empatia sin aceptar o reafirmar las conductas perjudiciales o ina
propiadas. Algunos participantes manifiestan su preocupación de
que la validación de las experiencias de sus familiares pueda ani
marles a seguir incurriendo en conductas autodestructivas. Sin
embargo, el intento de validación debe abordar específicamente la
experiencia emocional del familiar y no su conducta. Por ejemplo,
decir «Entiendo que te sientas ansioso» podría ser una manera eficaz
de transmitir empatia y de validar la experiencia de la otra persona,
lo cual no equivale a decir «Creo que es aceptable que bebas en exce
so, ya que estás ansioso». Los familiares deben aprender a validar a
sus seres queridos sin alentar conductas que vayan en detrimento de
su propio bienestar y el de los demás. También es importante que los
miembros del grupo sean realistas acerca de lo que pueden lograr
con la validación. Aunque se pueden desactivar eficazmente algunas
situaciones, es posible que se requieran muchas repeticiones de la
validación para conseguirlo. Igualmente, la validación podría no
mejorar en absoluto las situaciones extremas, aunque se puede ani
mar a las familias, en cualquier caso, diciéndoles que, por lo menos,
es bastante improbable que la validación empeore la situación.
Los role-plays y otras actividades brindan la oportunidad a los
miembros de la familia de practicar sus habilidades de validación.
Teniendo en cuenta un escenario hipotético, los familiares hablan en
pequeños grupos de cómo podrían utilizar la validación para evitar
una discusión y mantener en calma la situación. Pueden exponer
alguna interacción con su ser querido, que haya ido a peor, analizan
do cómo una postura más validadora podría haber sido de mayor
ayuda. También se puede utilizar el role-play para brindar a los par
ticipantes la oportunidad de practicar, en el fragor del momento, la
formulación de declaraciones validadoras. Los ponentes escuchan
atentamente los intentos de validación por parte de los familiares, es
decir, si tuvieron éxito o no y les ofrecen un feedback constructivo.
Durante un role-play, un ponente asumió el papel de una hija que

no quería ver a sus amigos porque pensaba que su vestido la hacía
parecer fea. Uno de los participantes asumió el papel de madre.
Hija: Este evento social me pone muy nerviosa. No quiero asis

tir.
Madre: ¿Por qué estás tan nerviosa?
Mija: Este vestido es horrible. Parezco muy fea.
Madre: ¡Pero si se te ve maravillosa!
Hija: No. Olvídalo. No me entiendes. No voy a ir.
Al abordar la utilización de la validación en este role-play, los

familiares concluyeron que la razón de que el intento de validación
(«¡Se te ve maravillosa!») no hubiese tenido éxito era que, en lugar de
validar la experiencia emocional de su apariencia y la ansiedad que
le generaba el hecho de acudir a la fiesta, se centraba en el aspecto
actual de la hija. Un mejor enfoque habría sido validar su nerviosis
mo («Sí, a mí también me ponen nerviosa los eventos sociales que
exigen cierta etiqueta. Todos quieren lucir lo mejor posible y es muy
difícil estar segura») o incluso validar su experiencia de sentirse fea
(«Es normal que, antes de un gran evento, tu apariencia te genere
ansiedad. ¿Hay algún vestido que te haga sentir más a gusto?»). Si
el role-play no se lleva a cabo correctamente la primera vez, los
familiares tienen la oportunidad de probar de nuevo utilizando el
feedback de los ponentes o de otros participantes. Los ponentes tran
quilizan a los familiares diciéndoles que, si bien la validación no será
fácil al principio, pueden seguir practicándola como tarea para casa
y que disponen de una hoja de trabajo que les ayudará a ello.
Módulo 5: Resolución de problemas
El objetivo del último módulo es enseñar a las familias cómo resol

ver los problemas que les plantea su ser querido aquejado de TLP, uti
lizando una actitud tranquila y lógica y un procedimiento básico,
formado por cuatro pasos, que pueden aplicar a cualquier problema
(véase el cuadro 14.9). Al final de este módulo, los familiares son capa
ces de reconocer si están o no en el estado mental correcto para
afrontar el problema, comprender la diferencia entre elogios, críticas
y comentarios, y saber cómo utilizar el procedimiento de cuatro
pasos para resolver los problemas que surjan con su ser querido.
Cuadro 14.9. Módulo 5:.Resolución de problemas

® Descripción general de la resolución de problemas y de los cuatro pasos
básicos
- Definir el problema
- Generar soluciones potenciales
- Seleccionar y planificar una solución
- Implementar y monitorizar la solución
® Diferenciación entre elogio, crítica y comentario
• Practicar con ejemplos, utilizando las habilidades aprendidas en los
módulos anteriores
• Sumario final y recapitulación.
Se entrega a los participantes una planilla en la que se les pide

que reflexionen en la diferencia existente entre elogio, crítica y
comentario, y cómo cada uno de ellos da lugar a diferentes emocio
nes y respuestas. Trabajar para percibir estas diferencias y su puesta
en práctica es un proceso altamente mentalizador y, por su parte,
saber distinguirlas en nuestra vida cotidiana requiere la capacidad
de mentalizar tanto a otras personas como a uno mismo. Prestar
atención a si la otra persona entiende que la alabamos o la critica
mos cuando le estamos dando principalmente un comentario sin jui
cio alguno, por ejemplo, nos permite modificar nuestra respuesta en
consecuencia. Eso es lo que significa mentalizar a la otra persona. Si
nuestro objetivo es suministrar información, pero la respuesta de la
otra persona nos sugiere que lo interpreta como una crítica, enton
ces, nuestra siguiente respuesta ha de tener eso en cuenta para que
se establezca un proceso de reflexión recíproca. La distinción entre
comentario y crítica o elogio es, en ocasiones, sutil y difícil de detec
tar. En ese sentido, se ayuda a los familiares a que los distingan y
aprendan a modificar sus declaraciones para que suenen más a
comentario que a crítica. También aprenden que la diferencia entre
comentario, elogio y crítica depende, en cierta medida, de la otra
persona. Algunos participantes perciben que, aun cuando solo pre
tendan hacer un comentario a su ser querido, este será mal interpre
tado como una crítica. Otros incluso perciben que los elogios también
pueden ser fácilmente mal interpretados como críticas. Un miembro
de una familia citó un intercambio que había mantenido con su hija:
«¡Hoy estás muy guapa!» «¿Estás diciéndome que no estoy guapa los
otros días?» Incluso así, es importante que los miembros de las fami
lias entiendan que, a pesar de que el elogio o el comentario puedan
dar lugar a discusiones, son mucho menos propensos a causar pro
blemas que las críticas y, por tanto, son preferibles.
Una mujer llegó a casa después del trabajo y descubrió que los pla
tos seguían sin lavar. Aunque eso le resultó frustrante, se las arregló
para no criticar a su hijo por ser tan desordenado y, en su lugar, le
dijo: «Sería de gran ayuda para mí si lavases los platos antes de que
llegue a su casa». Su hijo se disculpó y se mostró de acuerdo. La
madre entendió que el resultado ciertamente no habría sido tan
positivo si se hubiese limitado a criticarlo.
Cuando enseñan a los familiares el modo de resolver los proble

mas utilizando el procedimiento de cuatro pasos, los ponentes tam
bién les recuerdan las habilidades aprendidas durante el cursillo y les
muestran cómo podrían resultarles útiles en el proceso de resolución
de problemas. Por ejemplo, los familiares pueden utilizar sus habili
dades de mindfulness para identificar en qué momento sus emocio
nes son demasiado intensas para resolver los problemas y para aplicar
las habilidades de gestión, tales como la acción contraria, para cal
mar la situación hasta el punto en que puedan abordar con eficacia
el problema. Además, el primer paso de la resolución de problemas
(definir el problema) podría beneficiarse de la mentalización con su
ser querido para encontrar la causa subyacente al problema. Los

familiares tratan de llegar al nticleo del problema y utilizan como
ayuda una planilla, o bien quizá el grupo prefiera remitirse a los ejem
plos abordados en sesiones anteriores para reflexionar en los proble
mas que podrían subyacer a una situación concreta.
Refiriéndose de nuevo al role-play representado en el módulo 4, en

el que una hija se sentía nerviosa de asistir a un evento social por
que le parecía que su vestido no la favorecía, los participantes seña
laron que la verdadera causa de su malestar no tenía nada que ver
con su apariencia, sino que quizá estaba ansiosa porque iba a
encontrarse con una persona en particular o porque, en ese evento,
le resultaría muy difícil socializar.
Solo cuando se llega a la auténtica raíz del problema, los familia

res pueden empezar a elaborar estrategias para resolverlo. Los fami
liares también practican en casa la resolución de problemas,
utilizando para ello la hoja de trabajo correspondiente.
Referencias
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Borderline Personality Disorder. A Guide for Professionals and Families,
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Hoffman, P.D., Fruzzetti, A.E. y Buteau, E. (2007). «Understanding and
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Leff, J., Kuipers, L., Berkowitz, R., Eberlein-Vries, R. y Sturgeon, D. (1982).
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Leff, J.P. y Vaughn, C. (1985). Expressed Emotion in Families: Its Significan-
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National Institute for Health and Clinical Excellence. (2009). Borderline
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Porr, V. (2010). Overcoming Borderline Personality Disorder: A Family Guide
for Healing and Change, Oxford, UK: Oxford University Press.
Mentalizar el sistema
Introducción
La naturaleza interactiva de la mentalización ha sido uno de los

temas recurrentes de este libro. La mentalización es una actividad
sumamente social, incluso en relación con uno mismo, porque
supone interpretar la mente en relación con el mundo que la rodea.
En el capítulo 1, hemos mencionado que podemos concebir de
manera eficaz los trastornos de la personalidad como adaptaciones
a lo que recibimos de nuestro entorno social, en especial la necesi
dad de hipervigilancia epistémica. En el presente capítulo, aborda
remos algunos enfoques sistémicos de la mentalización que nos
sugieren que intervenir en el entorno social del individuo puede ser
relevante en un contexto clínico. Empezaremos considerando la
importancia del sistema que rodea el abordaje mentalizador del
terapeuta. En la segunda sección del capítulo, hablaremos de una
intervención para reducir la intimidación y la violencia en las escue
las como ejemplo de un abordaje sistémico que persigue crear un
entorno más mentalizador.
El sistema en torno al terapeuta
El énfasis de esta guía ha recaído, en buena medida, en el tera

peuta en sí, en la importancia de su postura mentalizadora, en la
necesidad de mantener dicha postura y en su responsabilidad a la
hora de reconocer sus propios lapsos y dificultades de mentaliza
ción. En el. presente capítulo, abordaremos cómo la red dentro de
la cual trabaja el terapeuta también desempeña un papel en el apo
yo a la práctica de la MBT. Uno de los puntos en que hemos insisti
do a lo largo de este libro es el hecho de que todos experimentamos
fluctuaciones en nuestra capacidad de mentalización y, en conse
cuencia, todos podemos necesitar apoyo para mantener o restable
cer la mentalización ante las situaciones interpersonales más
complejas. Por ese motivo, resulta crucial, en nuestra opinión, un
equipo de mentalización que apoye al terapeuta si queremos que
este mantenga una actitud mentalizadora durante su trabajo, el
cual implica, necesariamente, la exposición constante a los modos
de equivalencia psíquica, simulación y teleológico de no mentaliza
ción. En principio, al menos en lo que respecta a las sesiones indi
viduales de la MBT, en las que paciente y terapeuta se encuentran
aislados en una habitación, aunque sometidos a una influencia
social bidireccional, el terapeuta se halla en posición de mejorar la
capacidad del paciente para reflexionar, cuestionar y centrarse
simultáneamente tanto en los demás como en sí mismo, tanto en el
exterior como en el interior. Sin embargo, la realidad es que el tera
peuta pasa a formar parte del sistema (disfuncional) social del
paciente y, por consiguiente, la mentalización no será suficiente
por sí sola; la intervención sistémica será imperativa para afrontar
las limitaciones de la situación. Este problema puede ser incluso
más punzante en el contexto de la terapia grupal. Los terapeutas
requieren su propio sistema de relaciones de apoyo, principalmen
te por parte de otros terapeutas, para apuntalar su capacidad de
mentalización v facilitar la confianza epistémica.
Una de las características definitorias del trastorno de la per
sonalidad es la persistencia, en los pacientes, de los patrones de
disfunción social. De hecho, se ha considerado tradicionalmente
MENTALIZAR EL SISTEMA 617
que el trastorno límite de la personalidad (TLP) era casi intrata

ble; este es uno de los factores que contribuyeron al estigma que
aquejaba a las personas que recibían un diagnóstico de TLP. Pero,
en la actualidad, disponemos de terapias eficaces para tratar el
TLP: se han probado como mínimo nueve modalidades de trata
miento en 20 ensayos controlados aleatorios (Stoffers et al., 2012),
por lo que los pacientes con TLP deben dejar de creer que su con
dición es refractaria al tratamiento. Podríamos argumentar a
este respecto que la razón de la aparente contradicción de que
una condición que parecía intratable parezca ahora más sensible
a la terapia que la mayoría de los trastornos mentales debemos
buscarla en que las acciones no mentalizadoras de los pacientes
con TLP pueden contribuir a crear sistemas sociales no mentali-
zadores que sustentan su estado.
Es el impacto que tiene la no mentalización en el sistema social,

y no la persistencia de la no mentalización en sí, el que hace que el
TLP y el trastorno antisocial de la personalidad (TASP) sean unas
condiciones tan complejas, propiciando que el terapeuta experi
mente demandas permanentes sobre su capacidad de mentaliza
ción. En nuestra opinión, si no está apoyado adecuadamente por el
equipo que le rodea, es poco realista esperar que el terapeuta man
tenga, a medio y largo plazo, una postura mentalizadora eficaz. De
hecho, existen considerables evidencias de que, en su trabajo con
pacientes aquejados de TLP, a los terapeutas puede resultarles muy
complicado mantener su equilibrio mental. Los terapeutas consta
tan que luchan con las respuestas negativas que dan a sus pacien
tes y también perciben que los pacientes con TLP son menos
sensibles y más retraídos (Bourke y Grenyer, 2010). Se generan más
presiones, ya sea debido a la hostilidad o al aumento de la depen
dencia (y las fluctuaciones entre ambas, dado que emergen diferen
tes modos prementalizadores) o a un contexto de mayor riesgo de
suicidio y autolesiones. Dadas las demandas implicadas en este tra
bajo, nosotros argumentamos que la tarea de apoyar al terapeuta y
el mantenimiento de un equipo de mentalización (véase el cuadro
15.1) son elementos críticos en la MBT.
618 tratamiento basado en la mentalización para trastornos de la personalidad
Los diferentes estratos de supervisión y apoyo conjunto constituyen uno

de los componentes esenciales de la práctica del MBT:
1. Supervisión individual: el supervisor trabaja con el supervisado para
ayudarle a mantener una postura mentalizadora en el curso de su tra
bajo
2. Supervisión de equipo:
- Discusión grupal de casos: centrada en técnicas, práctica y conoci
miento, frecuentemente con relación a pacientes específicos
- Intervisión: se propone mejorar la mentalización que los miembros
individuales del equipo tienen de sí mismos y de los demás.
Supervisión
La supervisión se integra en la estructura de la MBT. Se espera
que terapeutas y equipos reciban una supervisión y un apoyo ade
cuados: los buenos sistemas de supervisión son un elemento integral
de la aplicación de la MBT. También se espera que el supervisor sea
un miembro veterano del equipo de MBT o, alternativamente, que
participe en otros programas de MBT. Por ejemplo, si un equipo de
MBT realiza de dos grupos, el terapeuta principal de uno de los gru
pos supervisará al otro grupo y viceversa, llevando consigo las venta
jas de la hibridación de ideas.
El principal objetivo de la supervisión en el contexto de la MBT
es ayudar ai terapeuta a mantener su actitud mentalizadora frente
a las interrupciones y obstrucciones que se producen en el curso de
su trabajo. La supervisión de la mentalización trata de apoyar la
capacidad de mentalización del terapeuta con relación a un paciente
concreto. Dicho con otras palabras, al igual que, en la MBT en sí, la
supervisión no consiste tanto en establecer juicios más amplios, o en
formular directrices acerca de la práctica, como en mentalizar cui
dadosamente la relación. Si hay que efectuar alguna corrección, esta
debe basarse en la pérdida de mentalización del supervisado en un
momento específico del tratamiento. El supervisado requiere ayuda
para recuperar la mentalización y, una vez recuperada, podemos
suponer que el proceso seguirá por sí mismo de forma espontánea.
Por tanto, no corresponde al supervisor decir al supervisado qué

aspectos del discurso del paciente «ha perdido», porque eso implica
ría que el supervisor asume una actitud no mentalizadora.
La tarea del supervisor consiste en adoptar como punto de parti
da el punto de vista de la persona supervisada para validar esa pers
pectiva antes de ofrecer una alternativa, exactamente de la misma
manera que el terapeuta acomete la recuperación de la mentaliza
ción de un paciente mediante la validación de la comprensión de
este. El terapeuta da cuenta de su experiencia de la manera más fide
digna posible (lo ideal sería utilizar grabaciones de las sesiones). El
supervisor presta atención a la perdida de mentalización por parte
del terapeuta, detiene el relato en ese momento y «rebobina» hasta
llegar a los instantes previos a la pérdida de mentalización. Entonces
el supervisor solicita más detalles acerca de las interacciones entre la
pareja terapeuta-paciente antes de la pérdida de mentalización, y
tanto supervisor como supervisado reflexionan en el contexto, iden
tifican el problema y consideran un curso de acción alternativo que
pudiese haber evitado que la conversación discurriese por un sende
ro no mentalizador. No se debe invertir demasiado esfuerzo en espe
cular sobre las «causas» de la pérdida de mentalización, en adivinar
las supuestas motivaciones del paciente para generar un discurso no
mentalizador o en preguntarse acerca de la razones del «fracaso» dei
terapeuta a la hora de abordar la brecha en la mentalización. Ningu
na de estas estrategias se considera útil para prevenir la próxima
ocasión en que esto podría suceder. También existen estrategias
paralelas para abordar el discurso no mentalizador del paciente,
pidiéndole de manera implícita que mentalice y reflexione sobre sus
pensamientos y sentimientos. Sin embargo, es mucho mejor y más
productivo recapacitar sobre el modo en que el terapeuta podría evi
tar verse arrastrado a un discurso no mentalizador. Por ejemplo, si se
descubre discutiendo una determinada versión de los hechos ofreci
da por el paciente (aunque la actitud del terapeuta esté justificada
desde el punto de vista de la precisión histórica), el supervisor puede
mostrarse comprensivo con la dificultad de verse forzado a aceptar
un relato inexacto hasta el punto de generar ira y propiciar una bre
cha en su simpatía hacia el paciente. Entonces puede preguntar con
delicadeza si mostrar un acuerdo implícito con la versión de los even

tos ofrecida por el paciente hubiese sido un problema tan importan
te, al menos en lo que respecta a mostrarse comprensivo con las
reacciones del paciente a los eventos tal como son percibidos por
este. La actitud indagadora es relevante para la supervisión, así como
para la terapia. El objetivo de la supervisión no es obtener una com
prensión profunda en el psiquismo del paciente o del terapeuta, sino
restaurar la mentalización. La mejora general de la capacidad de
mentalización tiene su función, pero esto es algo que se percibe
mejor en un contexto de equipo, considerándolo parte del proceso de
intervisión (que abordamos más adelante en la sección titulada
«Supervisión del equipo»).
La estructura de la supervisión en la MBT implica revisar conjun
tamente a los terapeutas individuales y grupales para fomentar la
comprensión de las distintas perspectivas. La cantidad de terapeutas
idónea en un grupo de supervisión sería de cuatro, es decir, dos tera
peutas individuales y dos grupales, que trabajen con los mismos
pacientes. El role-play constituye una parte fundamental de la super
visión en la MBT, ya que es un modo sumamente útil de recibir feed
back acerca de nuestra propia práctica de la mentalización. En el
role-play, un terapeuta aporta al grupo el ejemplo de su experiencia
reciente con un paciente al cual no está seguro de cómo responder
mejor. El terapeuta preocupado asume el papel de paciente, mientras
que un colega desempeña el papel de terapeuta. Este proceso ayuda
a determinar de qué modo diferentes intervenciones pueden contri
buir a restablecer la mentalización o, por el contrario, a bloquearla.
Supervisión del equipo

La supervisión del equipo es, al igual que las supervisiones
regulares con relación a los casos individuales, uno de los aspectos
fundamentales de la práctica de la MBT. Existen dos formas de
supervisión del equipo que deben ser implementadas.
La primera de ellas consiste en centrarse en las técnicas de la
MBT, el conocimiento y la discusión de casos. El equipo puede exa
minar a los pacientes que, en ese momento, representan desafíos
particulares y utilizar el role-play para averiguar el tipo de interven

ción más adecuado para afrontar dichos desafíos. En este tipo de
supervisión, también pueden discutirse aspectos teóricos y prácticos
de la MBT, con el objetivo de mantener y mejorar la comprensión y
el compromiso de los terapeutas con el modelo y ayudarles a optimi
zar sus habilidades en la práctica de la MBT.
La segunda forma de supervisión del equipo recibe el nombre de
intervision. El objetivo de la intervisión consiste en mejorar la menta
lización de los demás y de sí mismos que tienen los miembros del
equipo. Las cuestiones planteadas en este segundo tipo de supervi
sión suelen ser más personales que los debates enfocados en la teoría
y práctica propios de la primera forma de supervisión. La intervision,
la cual trata de mejorar la cohesión y los niveles de mentalización del
equipo, puede implicar la discusión de los desacuerdos que ocurran
en el seno del equipo. El propósito de la intervisión es ayudar a
reflexionar en el significado que subyace a estos desacuerdos, es decir,
cuáles son los factores que hay detrás de ellos como, por ejemplo, una
comunicación deficiente, el efecto de los procesos internos de un
determinado paciente, las transferencias no resueltas de un miembro
del equipo o una mezcla de diferentes factores (como suele ser el
caso). La intervisión, en suma, intenta arrojar luz sobre algunos de
estos procesos y restaurar la mentalización con relación a ellos.
Un equipo en torno al trabajador

En este punto, nos basamos ampliamente en las ideas defendidas
por los desarrolladores del tratamiento integrador para adolescentes
basado en la mentalización (conocido por sus siglas en inglés AMBIT)
(Bevington, Fuggle, Fonagy, Target y Asen, 2013). AMBIT es una prác
tica desarrollada para proporcionar ayuda a adolescentes con graves,
complejas y múltiples necesidades. El modelo AMBIT pone un fuer
te énfasis en el papel desempeñado por el trabajador clave, es decir,
el terapeuta principal que administra y supervisa el tratamiento del
paciente, y la relación, basada en la mentalización, que el terapeuta
forja con el paciente. Sin embargo, según este modelo, la relación de
este trabajador clave debe estar sustentada por un equipo sensible y
solidario. Dado su énfasis en el trabajador clave, el modelo solo puede

aplicarse en el contexto de un equipo AMBIT. La supervisión es una
de las formas en que el trabajo del terapeuta puede verse apoyado por
el equipo; el proceso del equipo se explica en el capítulo 5. Sin embar
go, el tratamiento mentalizador solo puede ser llevado con eficacia a
la práctica si está respaldado por un sistema mentalizador más am
plio. Para intentar comprender cómo puede mentalizar un sistema,
nos basamos en las ideas del científico de sistemas Peter Senge, un
pensador fundamental en el tema de cómo funcionan las organizacio
nes, de qué modo aprenden y cómo sus culturas pueden desarrollar
se, cambiar y progresar (Senge, 1990). El pensamiento sistémico es,
en nuestra opinión, muy congruente con el enfoque de la mentaliza
ción. El enfoque sistémico describe de qué modo las organizaciones
están sustentadas por sus relaciones interactivas e interconectadas
y cuáles las consecuencias de dichas relaciones. Un ejemplo para el
terapeuta que trabaja con un paciente aquejado de TLP o TASP sería
la participación de otro servicio -por ejemplo, psiquiátrico, social o
médico- y el impacto que tiene la intervención instigada por un ser
vicio en el trabajo del otro. La persona cuya capacidad para mentali
zar se ve cuestionada regularmente socava la capacidad del sistema
para funcionar de manera adecuada. La adopción del modo mental
de equivalencia psíquica o el modo simulado en lo que respecta a
la interpretación de las acciones de otros terapeutas o profesionales
que trabajan con un paciente puede abocar a una rápida desintegra
ción de la red de trabajo y a que se formulen imputaciones impro
ductivas. La ausencia de duda o de curiosidad acerca de las acciones
puede sustituir a la confianza; albergar una «seguridad» absoluta de
por qué los colegas profesionales actúan de una forma particular o,
igualmente, rendirse mentalmente en un gesto de incomprensión to
tal, solo generará conflictos que, sin duda, dificultarán el progreso.
Por supuesto, incluso un terapeuta cuyo trabajo reciba el máximo
apoyo en un equipo MBT no puede esperar mentalizar toda la red de
organismos con los que su paciente entrará en contacto. No obstante,
la creación de un entorno mentalizador puede hacer que el abordaje
de equipo a la práctica de la MBT dé lugar a una estructura en la que
se vean mitigadas, en parte, las ansiedades y presiones que aparecen
al trabajar en el marco de un sistema desafiante mayor.
Una cultura mentalizadora de equipo puede apoyar y mantener la

eficacia de la práctica. Mentalizar tiene que ver con nuestras relacio
nes y con nuestro estado de ser intrínsecamente interactivo y comu
nicativo; la manera en que mentalizamos o dejamos de mentalizar
constituye una forma de aprendizaje social, en el sentido de que es
algo que podemos cambiar y adaptar según el clima social imperan
te. La colaboración, esencial para la gestión clínica y social de las
personas con problemas complejos de salud mental, se ve facilitada
por la comprensión de las acciones de los compañeros de trabajo, así
como de los pacientes, desde el punto de vista de los estados menta
les que motivan sus acciones.
Mentalizar el sistema en torno al paciente
En el capítulo 1, hemos expuesto nuestras ideas acerca de cómo

funcionan los procesos terapéuticos, sugiriendo que las intervencio
nes terapéuticas eficaces pueden subdividirse en tres tipos de cambio
en el sistema de comunicación. Recapitulando lo dicho entonces, el
primer sistema de comunicación consiste en suministrar al paciente
un modelo para reflexionar en la mente y comprender su trastorno,
incluyendo el fomento de habilidades y competencias para mejorar su
adaptabilidad. El proceso de suministrar apoyo y una valiosa explica
ción exige que el terapeuta se comunique de una manera que consiga
que el paciente sienta que sus dificultades han sido entendidas, lo cual
genera, a su vez, la sensación de que se reconocen su sentido del self
y su capacidad de «agencia». El hecho de sentirse como un agente es
una de las claves que permiten mejorar la comunicación social, ya
que fomenta la aceptación y la adquisición de información, algo que
puede generalizarse más allá de la situación actual (o, dicho con otras
palabras, puede tener un impacto a largo plazo sobre la conducta). La
primera fase es un proceso implícito de mentalización rico en señales
ostensivas. Esto posibilita la aparición del segundo sistema de comu
nicación, en el que aumenta, poco a poco, la confianza cpistémica del
paciente, hasta el punto de que recupera su capacidad para menta
lizar y puede empezar a participar en intercambios sociales abiertos
-inicialmente con el terapeuta-, permitiendo que otra mente cambie

su mente. El paciente está ahora abierto al cambio y su capacidad de
aprender a partir de la información social (en lugar de desechar todo
conocimiento que no cuadre con sus expectativas) se ve regenerada y
apoyada en el marco de la intervención. En nuestra opinión, los be
neficios reales que conlleva reaprender a mentalizar de esta manera
solo se cosechan plenamente en el tercer sistema de comunicación,
cuando el paciente es capaz de experimentar y aplicar su aprendizaje
social, más allá de su relación con el terapeuta, para crear un círculo
virtuoso de mejora de las relaciones interpersonales en sus interaccio
nes sociales más amplias. El aumento de la confianza epistémica per
mite al paciente retomar las situaciones sociales y responder a ellas de
una manera más constructiva, mentalizándose a sí mismo y a quienes
le rodean y construyendo relaciones más fuertes y solidarias. Sin em
bargo, este último sistema de comunicación, fuera del contexto clíni
co, depende de que el entorno social del paciente sea suficientemente
positivo para aplicar de manera constructiva una mentalización equi
librada, es decir, debe ser un entorno en el que estén justificadas la
reducción de la hipervigilancia epistémica y el mantenimiento de la
confianza epistémica.
Las implicaciones de esta forma de concebir este tercer sistema

de comunicación es que no podemos esperar que lo que ocurra den
tro de una intervención terapéutica sea, por sí solo, suficiente para
propiciar una mejora significativa y duradera en el estado del pacien
te. La concepción de los tres sistemas de comunicación implica, por
consiguiente, un reconocimiento de las limitaciones inherentes a las
intervenciones clínicas en aquellos casos en que el paciente se enfren
ta a un entorno social que no admite la mentalización. De hecho,
existen circunstancias en las que resulta desadaptativo que el indivi
duo siga mentalizando de una forma totalmente equilibrada como,
por ejemplo, en entornos sociales caracterizados por altos niveles de
agresión o violencia, que requieren que, como estrategia de supervi
vencia, se priorice un foco externo y no reflexivo de rápida respuesta
para controlar a los demás, en contraposición al interés en los esta
dos afectivos de los otros y de uno mismo.
• Para reducir la violencia en las escuelas, tenemos que aumentar de

manera sistémica la conciencia del estado mental que subyace a la con
ducta
• El conjunto de la comunidad escolar contribuye a la falta de discerni
miento y las disfunciones relacionadas con el acoso escolar
• La colaboración pacífica con los demás requiere priorizar sus estados
subjetivos, poniendo así límites al impulso de controlar violentamente
la conducta de los miembros menos poderosos del grupo.
Este énfasis en el papel desempeñado por el entorno social resalta

el valor de pensar en modos de conseguir que el clima social se torne
más mentalizador. Es obvio que las familias, como se discutió en el
capítulo 14, son un sistema social en el cual puede aplicarse el abor
daje mentalizador. Pero, además de la familia, las escuelas son otro
ejemplo evidente de mentalización que puede ser implementada de
modo más sistémico. Crear un clima institucional de mentalización
en la escuela puede ser una forma de activar los tres sistemas de
comunicación que, en nuestra opinión, intervienen en la consecu
ción del cambio terapéutico (véase el cuadro 15.2).
Construir un sistema social más mentalizador: un programa

para las escuelas
El individuo mentalizador empatiza y refleja a los demás y a sí
mismo, modula los afectos turbulentos, establece límites y tiene un
sentido arraigado de su capacidad de agencia. Este mismo principio
puede aplicarse a los grupos sociales. Los sistemas sociales disfun
cionales causan el colapso de la mentalización y desembocan en
interacciones sumamente tensas, reactivas y defensivas, que pueden
dar lugar a la violencia. Una escuela en la que la violencia, la agresión
y el acoso son la norma es, por definición, un entorno social que tra
baja para impedir la mentalización, tanto en los miembros del perso
nal como en los alumnos.
El enfoque de la mentalización en las escuelas, que discutiremos

seguidamente, se basa en crear un entorno pacífico de aprendizaje
escolar (CAPSLE, por sus siglas en inglés), un programa diseñado
para abordar la violencia y el acoso escolar. El énfasis de CAPSLE,
que lo diferencia de otros programas antiacoso concebidos para apli
car en las escuelas, es que se centra en el conjunto de la comunidad
escolar y procura crear un clima de mentalización y una dinámica
de grupo capaz de resistir y limitar la potencia y la extensión de los
actos individuales de violencia o agresión (Twemlow, Fonagy y Sac-
co, 2005a, 2005b) (véase el cuadro 15.3). CAPSLE es un programa
aplicado por los profesores en el conjunto de la escuela, que está for
mado por cuatro componentes:
1. Una campaña a favor de un «clima positivo» que promueva los

debates reflexivos en el aula, dirigidos por asesores, acerca de
experiencias pasadas inmediatas para propiciar un cambio en
e! lenguaje y el pensamiento de los estudiantes y el personal.
2. Un plan de gestión del aula, que asista a las habilidades disci
plinarias del docente, centrado en comprender y corregir los
problemas en su raíz, más que en castigar y criticar tan solo
las conductas evidentes. Por ejemplo, un problema de conduc
ta en un solo niño es concebido como un problema de todos los
alumnos de la clase, quienes, a menudo sin quererlo, asumen
los roles de agresores, víctimas o espectadores. Este abordaje
reduce la creación de chivos expiatorios, haciendo que sea fun
damental la comprensión del significado de la conducta.
° Una aproximación manualizada psicodinámica y sistémica social al

acoso escolar
• Asumir que todos los miembros de la comunidad escolar, incluyendo a
los profesores, desempeñan un papel en la violencia interpersonal
• Mejorar la capacidad de mentalización de todos los miembros de la
comunidad
o Asumir que una mayor conciencia de los sentimientos de las otras per
sonas contrarrestará la tentación de acosar a los demás.
3. Un programa de educación física, derivado de una combina

ción de role-play, relajación y técnicas de autodefensa, que
enseñe a los niños habilidades para lidiar con la victimización
y la indiferencia. Este componente del programa ayuda a los
niños a protegerse a sí mismos y proteger a otros mediante el
uso de estrategias cognitivas y físicas no agresivas. Por ejem
plo, la representación de los roles de agresor-víctima-especta
dor brinda a los alumnos la oportunidad de representar y
elaborar acciones alternativas a las peleas. Aprender a defen
derse físicamente (por ejemplo, cuando uno es agarrado,
empujado o golpeado), en combinación con los debates en cla
se, enseña el autocontrol personal, así como el respeto y la dis
ponibilidad hacia los demás.
4. Las escuelas pueden implantar uno o dos programas de apoyo:
mediante mentores pares o mentores adultos. Estas Estas rela
ciones ofrecen contención y modelos adicionales para ayudar
a los niños a dominar las habilidades y el lenguaje para afron
tar las luchas de poder. Por ejemplo, los tutores instruyen a los
niños a arbitrar juegos, a resolver disputas en el patio de recreo
y la importancia de ayudar a los demás.
En un ensayo aleatorio grupal llevado a cabo con 1.345 niños en

nueve escuelas primarias, en una ciudad de los Estados Unidos
(Fonagy et al., 2009), se puso de relieve que el programa CAPSLE
redujo substancialmcnte las agresiones y mejoró la conducta en las
aulas. También propició una reducción de las experiencias de agre
sión y victimización de los niños. La eficacia del programa se hizo
evidente en la reducción en el número de niños nominados por sus
compañeros como agresores, víctimas o espectadores de agresiones,
un dato confirmado por la observación en clase, en las escuelas que
implementaron el CAPSLE, de la reducción de conductas disrupti-
vas y distractivas. El programa desarrolla en el conjunto de la escue
la una conciencia de la omnipresencia de las luchas de poder y sus
efectos en la capacidad de los individuos para reparar en el punto de
vista de los demás. Los hallazgos del estudio sugieren que la menta
lización empática aumenta en las escuelas que utilizan el programa
CAPSLE. Esto concuerda con la perspectiva de que las habilidades

emocionales y cognitivas adquiridas en el manejo de las luchas inter
personales de poder mejora los aspectos empáticos emocionales y
cognitivos de la mentalización y la autoagencia (Baron-Cohen, 2005)
y, en consecuencia, reduce la probabilidad de que se recurra a las
agresiones físicas (Fonagy, 2003).
CAPSLE se centra en la dinámica de poder que se produce en la re
lación entre agresores, víctimas y espectadores, haciendo hincapié en
el papel desempeñado, en dicha dinámica, por los espectadores para
restaurar la mentalización. Gracias a los componentes del programa
esbozados anteriormente, se capacita a los espectadores a actuar y
alentar a matones, víctimas y otros espectadores a cobrar conciencia
y alejarse de los roles «patológicos». En un contexto no mentalizador,
el testigo de una lucha de poder -es decir, el espectador- puede expe
rimentar sentimientos sádicos de placer al contemplar el sufrimiento
o las dificultades de otras personas. Esto solo resulta posible cuando
el testigo se distancia del mundo interior de la otra persona y luego
es capaz de utilizar a la víctima para contener a la parte indeseada
(generalmente asustada) de sí mismo. El placer y el entusiasmo que
acostumbran a demostrar los grupos de espectadores cuando presen
cian peleas o agresiones en las escuelas violentas -hacinándose, por
ejemplo, alrededor de las peleas y agitando los rencores que suelen
producirse- no implican un completo fracaso de la mentalización: se
requiere un cierto nivel de empatia para que tenga lugar la identifi
cación proyectiva con el dolor de la víctima. Sin embargo, ese tipo
de mentalización se halla muy limitado por el entorno social, de tal
forma que el dolor de la víctima no está plenamente representado en
tanto que estado mental en la conciencia del testigo, es decir, aunque
el testigo reconoce el dolor de la víctima, es incapaz de sentirlo. No
debe sorprendernos, pues, que este tipo de dinámica se desarrolle
en las escuelas: la mentalización es, hasta el inicio de la edad adulta
(o incluso un periodo posterior), una capacidad frágil y se requiere
la influencia del entorno social para afianzarla y asegurarse de que
se puede reflexionar en los estados mentales de los demás y de uno
mismo. La intervención CAPSLE constituye un intento deliberado
de afianzar la capacidad de mentalización desequilibrada, fluctuante,

emergente e incompleta de los niños y los jóvenes (y los profesores
que reaccionan a ellos), creando un entorno social en el que pueda
ponerse en práctica y reforzarse una mentalización más equilibrada,
experimentando sus beneficios.
Ilustraremos nuestra idea con un caso de estudio (que hemos
publicado anteriormente; Twemlow et al., 2005b).
El niño de este ejemplo, llamado «Billy», es un niño de gran esta

tura, de cara redonda y 11 años de edad, conocido por su profesora,
la «señora Jones», por interrumpir en clase y tener un largo historial
de problemas de conducta. Cuando interactúa con sus compañeros,
trata de dominarlos y perturba los juegos con luchas de poder y que
jas continuas. Su manera de intimidar le ha hecho impopular entre
sus compañeros, por lo que trata de fundamentar su estatus social
actuando como «guardaespaldas» del líder de la pandilla «más popu
lar», algo que no siempre es bien apreciado por el niño afectado.
Billy asiste a una gran escuela de grado medio (2.000 estudiantes de
edades comprendidas entre 11 y 14 años) y de bajos ingresos, en una
ciudad de tamaño mediano en los Estados Unidos. El ambiente de la
escuela es tenso: hay altos niveles de agresión física, incluidos actos
abiertos de violencia, y tanto profesores como alumnos admiten sen
tir miedo por su seguridad. Los profesores se sienten poco cualifica
dos y faltos de apoyo para tratar con el elevado número de niños que
parecen seriamente desequilibrados.
Billy llega tarde a clase un lunes por la mañana, propina una

patada a su pupitre y se sienta gritando «¡Odio los lunes, la escuela
es una pérdida de tiempo!» Se supone que la clase está poniéndose
al día en su trabajo de lengua inglesa, uno de los temas que Billy más
detesta. La señora Jones percibe, basándose en parte en experien
cias anteriores, que Billy está planeando portarse mal, causar con
flictos y evitar hacer ningún trabajo. Y, aunque intenta hacerle caso
omiso, su conducta disruptiva continúa y la irritación de la señora
Jones va creciendo rápidamente, ya que esta es la última de muchas
experiencias recientes similares con Billy. Cuando la señora Jones le
dice que llamará a su madre, Billy se enfada y se vuelve grosero y
dice que no le importa en absoluto, puesto que su madre también

afirma que la escuela es «estúpida». La frustración de la señora
Jones se ve empeorada por el hecho de que la madre de Billy también
le ha planteado dificultades ya que, junto a otros padres, ha realiza
do una ingente cantidad de denuncias agresivas e injustificadas y no
ha hecho ningún intento de participar en conversaciones acerca de
cómo mejorar la conducta de Billy. La madre de Billy se ha mostra
do tan hostil hacia la escuela, y hacia la señora Jones en particular,
que todas sus comunicaciones se hacen ahora a través del director
de la escuela. La señora Jones se ha sentido poco apoyada y frustra
da por el modo en que la administración escolar trata a Billy y a su
madre, ya que en su opinión les permite a ambos incurrir en una
conducta destructiva y perjudicial.
Cada vez que la señora Jones interviene para tratar de aplacar las
rabietas de Billy, la conducta de este empeora. Ella empieza pidién
dole que se siente y permanezca en silencio para que el resto de los
alumnos pueda hacer su trabajo sin distracciones. Y, cada vez con
mayor énfasis, le dice: «¡Deja de hacer ruido!»", pero es en vano.
Entonces le grita: «Billy, SIMPLEMENTE SIÉNTATE! ¡AHORA!
¡HABLO EN SERIO!» Pero, una vez más, esto no surte ningún efec
to. La mala conducta constante que resulta de estas intervenciones
provoca una agitación permanente en el aula, dejando al resto de los
alumnos desatendidos durante periodos considerables. Por último,
la señora Jones no tiene más remedio que enviar a Billy al director.
Lo que ocurre entonces es que Billy permanece «custodiado», de
manera un tanto inútil, en la oficina del director durante el resto de
esa clase y, a continuación, es enviado de nuevo a la siguiente clase.
Desde la perspectiva de la señora Jones, Billy es intimidador y mani
pulador, capaz de «jugar con el sistema», consiguiendo que su madre
e incluso el director lo libren siempre del castigo y, como consecuen
cia, se le permite que siga alterando al resto de la clase y socave la
profesionalidad de la señora Jones. Pero también entiende que Billy
tiene problemas sociales y, en cierto sentido, no lo culpa, sino que
siente que el problema reside en la madre, quien transmite a su hijo
una actitud amenazadora y destructiva ante la autoridad. La señora
Jones también reconoce que la conducta de Billy se ve alimentada

parcialmente por las dificultades que experimenta con sus compañe
ros y por su deseo, mal calculado, de granjearse la estima de estos a
través de la agresión y la dominación.
El problema con la interpretación de la conducta de Billy por
parte de la señora Jones es que está basada en el supuesto de que, al
igual que ella, Billy es un mentalizador medianamente competente.
Como tal, hace suposiciones acerca de los pensamientos y senti
mientos que impulsan las acciones de Billy, es decir, que este actúa
a un nivel racional en su intento de eludir el trabajo. Pero, si bien
algunas de las conclusiones de la señora Jones no están desencami
nadas -y, ciertamente, parece capaz de predecir lo que va a hacer
Billy (es decir, causar más caos)-, no puede mentalizarlo completa
mente, por la compresible razón de que está muy estresada en sus
interacciones con él, sobre todo cuando tiene que responderle y res
ponsabilizarse, al mismo tiempo, de todos los alumnos de la clase.
El resultado de todo ello es que su pensamiento se ha vuelto inflexi
ble. Aunque está segura de que la exclamación de Billy «¡Odio los
lunes!» nace de su deseo de crear problemas., motivado por el inten
to de evitar el trabajo desagradable, no puede saberlo con certeza.
La señora Jones no puede saber -y, de hecho, no sabe- que, antes de
salir de casa esa mañana, la madre de Billy le había gritado que se
fuese a la escuela y la dejara sola, añadiendo además que deseaba
que «no hubiese nacido». La conducta agresiva y provocadora de
Billy, impulsada por su excitación emocional, y la ansiedad que esto
generaba en la señora Jones en relación con sus responsabilidades
para con los otros alumnos de la clase, le impedían explorar posi
bles intenciones alternativas detrás de la conducta de Billy. No se le
ocurrió preguntarle qué le sucedía, sino que su reacción se limitó
a inhibir la mentalización, simplificar las cosas y asumir de inme
diato que el pasado se repetía. «Ya está aquí de nuevo», se dijo sin
plantearse nada más. Billy, por su parte, solo proporciona débiles
señales acerca de la naturaleza de la confusión que experimenta y,
cuando ella le amenaza con decírselo a su madre, manifiesta poca
preocupación aparente.
Sin embargo, la ansiedad de la señora Jones, que socava su capa

cidad para visualizar los estados mentales, no se limita a la interac
ción con Billy. Su fracaso a la hora de tener en cuenta relatos
alternativos para explicar la conducta de Billy puede estar relaciona
do con la amenaza que experimenta con relación a la madre de Billy
y con el resto de los padres que manipulan de manera agresiva a los
profesores, lo que hace que pensar en creencias y deseos, en pensa
mientos y sentimientos, le resulte prácticamente imposible. En ese
tipo de situaciones caústicas, reparar en la motivación de alguien
que abriga intenciones malévolas hacia ella sería insoportable. Como
resultado, la señora Jones se protege a sí misma negándose a tener
contacto con la madre de Billy pero, al mismo tiempo, se priva de la
oportunidad de reflexionar en la madre y en lo que supone para un
niño de 11 años de edad verse sometido a sus arrebatos de furia. A
diferencia de la señora Jones, Billy no tiene la oportunidad de dirigir
las comunicaciones con su madre a través del director. Tal vez al
comienzo de la clase, cuando causó el altercado, aún sentía el impac
to del ataque virulento de su madre y no era plenamente consciente
de la repercusión que su conducta tenía en los demás, sino que sim
plemente intentaba sentirse mejor, y no, como supuso la señora
Jones, crear un trastorno para disimular su falta de disposición para
el trabajo escolar. Al contrario de lo que supone la señora Jones, lejos
de manipular la conducta de sus compañeros creándoles distraccio
nes, de hecho, la reducida capacidad de mentalización de Billy hace
que no pueda ver con claridad sus mentes, como tampoco anticipar
su conducta basándose en sus estados mentales, sino, por el contra
rio, únicamente sobre la base de sus conductas concretas.
No es de extrañar, pues, que la interacción de la señora Jones con

Billy no tuviera éxito. El tipo de autorregulación que ella le exigía
estaba, en ese momento, simplemente fuera de su alcance. Él experi
menta el reproche como un asalto procedente de otra mente hostil,
lo que simplemente confirma su necesidad de desconectarse, hacer
ruido, interrumpir y protegerse de lo que es un dolor insoportable.
Incapaz de tolerar las cogniciones hostiles que le conciernen, Billy se
cierra a la totalidad de la persona cuya mente experimenta como
malévola. Por su parte, la señora Jones, al sentirse desatendida,

aumenta de forma natural su deseo de controlarlo, volviéndose cada
vez más física o teleológica en sus intentos de controlar la conducta
de Billy. El resultado de todo ello es que le importa cada vez menos
lo que piensa Billy o cómo se siente y tan solo desea que su cuerpo
deje de ser un obstáculo para su objetivo general de educar y comu
nicarse. Si fuese capaz de reflexionar en esta etapa, reconocería que
su actitud simplemente empuja a Billy cada vez más en la dirección
de la no mentalización. Así pues, este drama prosigue en el aula a lo
largo de una trayectoria predecible, consistente en enfatizar el con
trol físico en detrimento de tratar de intervenir modificando los sen
timientos y las ideas. Cada parte se siente privada de la capacidad de
pensar y ambos reaccionan privando al otro de su capacidad para
hacerlo, hasta que queda poco salvo la relación de poder que, por lo
general, se conoce como acoso escolar.
En cuanto a Billy, en tanto que agente cuya racionalidad se ve limi

tada por su empobrecida capacidad de mentalizar, sobre todo en los
momentos en que experimenta malestar o ansiedad, sería de gran
ayuda que tuviésemos una apreciación diferente, no solo de su con
ducta actual, sino también de su historia. El padre de Billy está ausen
te y, por lo tanto, no puede protegerlo de su madre, pero tampoco
puede ayudar a Billy a ver su situación desde un punto de vista alter
nativo. La presencia de otro adulto, e incluso de una persona más
madura (como un hermano mayor), podría ayudar al niño a pensar
en su relación con uno de sus progenitores cuando esa relación le
resulta abrumadora. Billy no tiene ni hermanos mayores ni cuenta
con la presencia de un padre que desempeñe ese papel. De hecho, nin
guna de las figuras adultas que le rodean le ayuda con el terror que, a
veces, le hace sentir su madre. Hasta el director parece tener miedo a
la madre de Billy, como también la señora Jones, y de ese modo nin
guna de estas personas bien intencionadas reconoce que su actitud
condescendiente con la madre exagera aún más el miedo que le tiene
Billy. Ellos no piensan a ese respecto, no porque sean personas irre
flexivas, sino al parecer porque tienen una dificultad específica para
mentalizar los pensamientos y sentimientos relacionados con Billy.
Billy carece de la capacidad de sintonizar con sus compañeros y,

a menudo, reacciona a ellos de maneras que les resultan perturbado
ras. De vez en cuando, parece hiperansioso por complacerlos. Luego,
puede hacer varias veces las cosas mal, convirtiéndose en objeto de
burla. El trata de defenderse inadecuadamente de ese estado crean
do una posición para sí mismo a través de la coacción y, en ocasio
nes, la crueldad. Nadie se percata de que estas muestras de crueldad
están casi invariablemente ligadas a momentos en los que se siente
profundamente humillado por quienes le rodean. Y no se dan cuenta
porque el tipo de estrategias físicas y teleológicas que utiliza Billy
para controlar las mentes de quienes le rodean excluyen, precisa
mente, la posibilidad de la mentalización. Billy ha creado un sistema
en torno suyo que, en lugar del razonamiento, tan solo responde,
cada vez más, a las amenazas físicas. A diferencia de la mayoría de
los otros chicos, no es capaz de obviar la crítica social, que experi
menta como un intento directo de destruirlo. Aunque la señora Jones
vincula sus propias dificultades con Billy con sus experiencias ante
riores de vergüenza y humillación, ha perdido de vista cuán devasta
dora es la humillación para este niño de 11 años con sus habilidades
de mentalización gravemente desequilibradas.
Para ayudar a Billy -y a la señora Jones a tratar con él- sería poco
práctico intentar explicar los patrones de comunicación complejos
que hemos esbozado arriba. La señora Jones está demasiado ocupa
da, teniendo que hacer frente a toda una clase. ¿Podría entonces Billy
beneficiarse de la terapia individual? La experiencia nos demuestra
que los chicos como Billy responden pobremente a ese tipo de esfuer
zos, por muy hábiles que estos sean, si no se llevan a cabo simultá
neamente en el contexto de la familia y de las intervenciones sociales.
Nosotros creemos que, para interrumpir el círculo vicioso en que se
encuentra inmerso un niño como Billy, debe participar el conjunto
de la escuela. Además, dada la sensibilidad de Billy a la humillación,
tal vez lo mejor fuese que la intervención no le afectase directamente
a él sino, más bien, a toda la clase.
Modificar la conducta de toda una clase, en lugar de imponer

medidas solo a Billy, puede parecerse a matar una mosca a cañona
zos. Sin embargo, si asumimos una visión más amplia, podemos ver
que no se trata tan solo de Billy, sino de que todos los que interac
túan con él tienen dificultades para tener en cuenta sus pensamien
tos y sentimientos. Billy puede ser el origen de los problemas, pero la
señora Jones, normalmente una persona sensible y solidaria, se des
cubre a sí misma reaccionando a Billy con gritos e intimidaciones.
Sus reacciones, a su vez, paralizan a los otros niños hasta un punto
en el que hay poca expectativa por parte de nadie de que pensar en
lo que está ocurriendo podría ser más fructífero que limitarse a
imponer medidas físicas.
El procedimiento a seguir, en el marco de nuestro programa,
hubiera sido que la señora Jones detuviese la clase inmediatamente
después de que Billy empezase a crear alboroto, y generar un poco de
espacio para reflexionar en lo que estaba ocurriendo. En otras pala
bras, debería haber reconocido que estaba experimentando un ata
que a su propia mentalización, para intentar restablecer su propia
capacidad de mentalización controlada y cognitiva y, en ese proceso,
aprovechar la capacidad de mentalización colectiva de la clase para
generar un entorno que pudiese mitigar el arousal de Billy.
Podemos argumentar también que sería mucho más realista espe

rar que la señora. Jones llevase a cabo una intervención de este tipo si
sintiese que este enfoque era apoyado y comprendido por sus colegas
y por la dirección. La relación caótica entre la madre de Billy y las
autoridades escolares es sintomática de un sistema social que no fun
ciona. En efecto, el director oscila entre ser, de hecho, una víctima de
Billy y su madre y del abrumador afecto entre ambos, actuando como
un espectador con relación a la conducta de Billy hacia la señora
Jones, lo que permite que Billy siga dominándola a ella y a la clase,
para luego, cuando la situación es ya insostenible, volverse hacia Billy
de una manera punitiva e intimidatoria a causa de su conducta, posi
blemente culminando, en última instancia, en la expulsión escolar. El
abordaje basado en la mentalización del sistema educativo requiere
que el personal implicado reconozca las dinámicas distorsionadas de
poder que surgen a consecuencia de los retos de mentalización pre
sentados por personas como Billy y su madre.
Entender los entornos sociales desde la perspectiva

de la mentalización
En un sistema social, todos sabemos en quién podemos confiar
y en quién no. En contraste con la creencia generalizada de que los
niños pequeños son propensos a la credulidad acrítica, la evidencia
reciente demuestra que depositan su confianza de un modo selectivo
muy apropiado. Incluso los niños en edad preescolar monitorizan la
fiabilidad del individuo en particular que les está transmitiendo infor
mación, diferencian entre los informadores basándose en la validez
de sus afirmaciones anteriores y se guían por su interpretación de las
mentes de estos para evaluar la nueva información procedente de esas
personas (Koenig y Harris, 2005). Existen razones biológicas de peso
para priorizar esta capacidad selectiva de la atención social. Como
seres humanos, formamos parte de un ecosistema más amplio que, en
todos sus niveles, se caracteriza por grados diferentes de flexibilidad,
que a su vez reflejan la capacidad del sistema para responder de modo
apropiado a los desafíos que afronta. Para que los sistemas sociales
sean estructuras de socialización eficaz -es decir, de apoyo, flexibles y
sensibles a las necesidades de los individuos que los componen- tie
nen que caracterizarse por altos niveles de confianza epistémica. Es la
buena comprensión del self por parte del otro (es decir, la mentaliza
ción) la que genera la confianza epistémica con relación a esa persona.
Existe un potencial círculo virtuoso relacionado con este proceso

que empodera al individuo a través del empoderamiento de su contexto
social, el cual a su vez retroalimenta el nivel individual. Como des
cribimos en el capítulo 1, las comunicaciones sociales que generan
confianza epistémica suelen ser señales ostensivas marcadas por el
reconocimiento del oyente como agente intencional; el uso de tales
señales ostensivas incrementa, a su vez, la probabilidad de que las
comunicaciones posteriores del hablante se vean codificadas como
relevantes y generalizables y se retengan en la memoria semántica o
procesal de los oyentes como algo influyente, es decir, importante para
ellos (Csibra y Gergely, 2009). El perfeccionamiento de dicha capacidad
de respuesta promueve, de manera natural, la flexibilidad general del
sistema y aumenta la probabilidad de que los individuos que forman
parte de él respondan como agentes intencionales individuales. Dicho

de un modo más simple, si las comunicaciones dirigidas a mí me hacen
sentir que mis preferencias están siendo tomadas en cuenta y que mi
estado mental es una fuente de interés para la persona que me está
hablando, entonces, consideraré que esa comunicación es relevante
para la organización de mi conducta social futura (es decir, voy a
«aprender las reglas»), lo que incrementará, a su vez, mis posibilidades
de llegar a ser adecuadamente consciente de las preferencias de los
demás integrantes de mi grupo social. Sus reacciones a mis comunica
ciones serán, por su parte, más respetuosas, es decir, tomarán en serio
e interiorizarán lo que tengo que decir, harán que mi posición sea per
cibida y reconocida de manera adecuada y se dirigirán a mí, en futuras
comunicaciones, con más exactitud, haciéndome sentir más como un
sujeto agente y, por tanto, más sensible a la influencia social.
Así pues, ¿cuáles son las características de un sistema social que es
capaz de mentalizar y generar un alto nivel de confianza epistémica?
(véase el cuadro 15.4) Ese sistema será relajado y flexible, no estará
«confinado» en un solo punto de vista y permitirá, al menos de forma
temporal, modificar las convenciones. De ese modo, las interacciones
pueden ser lúdicas, con un humor que, en lugar de crear daño o distan-
ciamiento, propiciará la implicación. El grupo resolverá sus problemas
a través de la «negociación» de los puntos de vista de cada uno de sus
miembros. Dicho sistema valorará que cada miembro describa su
experiencia, en lugar de definir la experiencia o intenciones de las otras
personas. De igual modo, no insistirá en apelar a eventos o fuerzas más
allá del individuo para explicar las acciones individuales como si estas
simplemente «sucediesen», sino que promoverá la «responsabilidad»
personal por la propia conducta. Quizá como consecuencia de todo
ello, dicho sistema muestre una curiosidad infinita por las perspectivas
de los demás, y la gente esperará que sus propios puntos de vista se
vean ampliados por los de otras personas. Las fortalezas relaciónales
en un sistema social mentalizador incluyen curiosidad, sana incerti
dumbre, contemplación y reflexión, asunción de perspectiva, perdón,
conciencia del impacto y actitudes no paranoides. Por su parte, los
valores y actitudes generales que se requieren para promover la con
fianza epistémica son provisionalidad, humildad (moderación), alegría
638 TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZAC1ÓN PARA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
° Relajado y flexible, no está «confinado» en un punto de vista

• Puede ser lúdico, con un humor que no hiere ni distrae, sino que propi
cia la implicación
• Capaz de resolver problemas a través de la «negociación» entre las pers
pectivas de los otros y las propias
8 Aboga por que cada uno describa su experiencia, en lugar de definir la
experiencia o las intenciones ajenas
• Promueve la «responsabilidad» individual por la propia conducta y no
el sentido de que es algo que «sucede»
8 Muestra curiosidad acerca de las perspectivas de las otras personas, y
espera que el punto de vista propio se vea ampliado por las opiniones
ajenas.
y humor, flexibilidad y «negociación», así como responsabilidad y ren

dición de cuentas individuales.
En el núcleo de nuestro modelo social se ubica el carácter inter
cambiable del grupo y el individuo. Los diferentes niveles del sistema
ecológico humano (Bronfenbrenner, 1979) (ver figura 15.1) son simila
res con relación a la cualidad de la confianza epistémica. La mentali-
zación se ve desarrollada y sostenida por el sistema social en que
vivimos (ver cuadro 15.5). Los sistemas sociales compasivos (es decir,
que se preocupan por sus miembros) tienen efectos físicos (por ejem
plo, a nivel de neuropéptidos como la oxitocina) y fenomenológicos
(por ejemplo, sentir que «se nos tiene presentes») que promueven la
precisión tanto en la conciencia del estado mental de los demás como
en la conciencia de uno mismo. En cambio, los sistemas sociales que
no respetan la agencia y la subjetividad humana (por ejemplo, los que
no prestan ninguna atención a cómo puede sentirse una persona en
respuesta a una determinada acción) reproducen un entorno evoluti
vo que encubre la necesidad de autosuficiencia (despreciando la sub
jetividad) y cierra la atención social a la comunicación con los demás.
Esto lo convierte en un sistema rígido e insensible, en el que los indi
viduos están predispuestos a considerar que la comunicación no es
generalizable o relevante para ellos, más allá del contexto de una
situación particular.
Figura 15.1. Niveles de conexión dentro del ecosistema humano

que se promueven y favorecen entre sí.
* Los niveles del sistema pueden ser considerados como (a) microsistemas: inte
racciones entre los niños y otras personas de su entorno inmediato; (b) meso-
sistemas: interacciones entre diversos microsistemas (por ejemplo, entre la
familia del niño y la escuela, o entre los compañeros del niño y su familia); (c)
exosistemas: implican a las instituciones en las que el niño no participa direc
tamente, pero que tienen una influencia indirecta en él; y (d) macrosistemas:
tienen que ver con la interacción de los niños con las creencias, valores, expec
tativas y estilo de vida de su entorno cultural.
• La mentalización es desarrollada y sustentada por el sistema social en

que vivimos
0 Los sistemas sociales compasivos (que cuidan de nosotros) tienen efec
tos físicos (oxitocina) y psicológicos (sentir que «se nos tiene en cuen
ta»), que promueven tanto la conciencia del estado mental de los demás
como la autoconciencia
0 Los sistemas sociales que no respetan la subjetividad humana (o cómo
es probable que se sienta una persona) reproducen un ambiente evoluti
vo que encubre la autosuficiencia (desprecian la subjetividad) y crean
un entorno propicio para el acoso.
Hemos revisado las características de los sistemas sociales imbui

dos de mentalización y su capacidad para generar un ambiente de
confianza. Entonces, ¿qué podemos esperar de los entornos sociales
que no están saturados de mentalización y, en general, del sentido de
confianza epistémica que se desprende de ella?
Hay entornos sociales rudimentarios, vagos, confusos y desorga
nizados (véase el cuadro 15.6), donde los individuos se mueven en
una especie de movimiento browniano (el movimiento aleatorio de
las partículas suspendidas en un líquido o un gas que resulta de su
colisión con los átomos o moléculas que se mueven velozmente en
ese líquido o gas). Las personas experimentan que sus pensamientos
y sentimientos no tienen ninguna consecuencia para los demás, lo
que aboca en última instancia a la experiencia de una vida social
vacía y carente de sentido: se trata de sistemas sociales que operan
en el modo de simulado (cuadro 15.7).
El egoísmo y el egocentrismo extremos emergen entonces de la
irrealidad de cualquier cosa que no sean los propios pensamientos y
sentimientos. La falta de realidad de la experiencia permite mante
ner la agresión interpersonal y el daño deliberado porque no se sien
te que existan otras mentes y tampoco se siente que la mente sea
contingente con la existencia continuada de un self físico. Con fre
cuencia hay una búsqueda y una «comunicación interminable», pero
no está destinada a producir ningún cambio. Christopher Lasch
(1965, 1978) ha descrito este tipo de sociedades en su célebre análisis
de la cultura norteamericana de las postrimerías del siglo XX:
Cuando el gobierno se vio centralizado y la política pasó a tener un

alcance nacional, dado que debía hacer frente a las energías libera
das por la industrialización, la vida pública se convirtió en algo
anónimo y sin rostro, y la sociedad, en una masa democrática
amorfa, con lo que el viejo sistema paternalista (tanto en el hogar
como fuera de él) se derrumbó, aun cuando su apariencia permane
ciese intacta. El patriarca, aunque todavía podía presidir en todo su
esplendor sentado a la cabeza de su consejo, pasó a parecerse al
emisario de un gobierno derrocado en silencio. El mero reconoci
miento teórico de su autoridad por parte de su familia no alteraba
el hecho de que el gobierno, que era la fuente de todo su poder como
embajador, había dejado de existir. (Lasch, 1965, pág. 111)
Los sistemas sociales que generan temor e hiperactivan el apego

pueden destruir la cognición de orden superior (capacidad de pen
sar) y forzar al sistema a retrotraerse a modalidades prementaliza-
doras de pensamiento social. Este tipo de sistemas pueden
autorreforzarse y, por lo tanto, ser altamente persistentes a pesar de
su inestabilidad. Dichos sistemas socavan el mismo mecanismo
social que podría alterar su carácter: la colaboración humana (la
negociación y la creatividad). A veces, se produce un isomorfismo
mente-mundo y la equivalencia psíquica se institucionaliza (véase el
cuadro 15.8). La novela distópica de Gcorge Orwell 1984 está bastan
te cerca de esta formulación, en la que los pensamientos y sentimien
tos adquieren la misma importancia y poder que el mundo exterior.
Si los pensamientos son reales, tiene sentido que deban ser controla
dos. Hay soluciones singulares para las realidades sociales, no exis
ten formas alternativas de ver las cosas y puede producirse una
intolerancia radical hacia otras perspectivas. Pero los modelos men
tales simples (pensamiento en blanco v negro), esquemáticos, y rígi
dos generan fácilmente actos sociales radicales de prejuicio
individual. Dado que los pensamientos están cerca del reino físico,
las ideas negativas (cualquier amenaza o imagen de peligro) resultan
aterradoras y tienen que ser defendidas físicamente.
Aunque están presentes las expectativas relativas a la agencia del
otro, estas se formulan, en buena medida, en términos restringidos
al mundo físico, por lo que la protección contra la hostilidad es prin
cipalmente física, lo cual supone funcionar en el modo teleológico de
prementalización (véase el cuadro 15.9). Debido a que los pensa
mientos y sentimientos están tan cerca del mundo material, solo lo
que es material pasa a ser considerado socialmente significativo: solo
La única conducta significativa la que comporta un impacto físico:
0 Actos de daño físico: se considera que la agresión es legítima

• Exigencia de demostraciones físicas de las intenciones ajenas: pago,
actos de sumisión, justicia retributiva.
cuenta lo que obtenemos físicamente. Los gestos de los demás impor

tan en la medida en que son observables, pero en este contexto solo
se concede importancia a las acciones, y no a las posibles motivacio
nes que hay detrás de ellas, considerándose el único y verdadero
índice de las intenciones de la otra persona. Puesto que lo único que
puede cambiar el estado mental de los demás son las acciones que
tienen una realidad física, se consideran legítimas las amenazas, los
actos físicos dañinos o los actos de agresión reales. La demanda
social exige, para demostrar la intencionalidad, actos físicos. El cas
tigo se produce a través del pago, los actos de sumisión y la justicia
retributiva (a diferencia de la restaurativa).
Promover la paz en la comunidad

Se desprende de la sección anterior que la comunidad contribuye
a las disfunciones relacionadas con la agresión. La colaboración
pacífica con los demás requiere priorizar sus estados subjetivos,
imponiendo límites a la necesidad de controlar físicamente la con
ducta de los miembros más débiles del grupo. En cambio, el objetivo
de los entornos sociales seguros intenta focalizarse en los estados
mentales de todos los implicados en una dinámica de poder propia
de la violencia interpersonal.
¿Pero existe alguna receta para crear una comunidad pacífica?

Ateniéndonos a nuestro modelo, el proceso debería comenzar con la
activación de los sistemas de apego, creando una actitud de cuidado y
empatia que constituye un requisito social para que se produzca una
respuesta sensible a las necesidades individuales, en particular en con
textos de estrés. En general, hay que intentar promover la curiosidad
que los miembros de la comunidad tienen acerca de la experiencia so
cial de los demás y de lo que piensan y sienten acerca de quienes les ro
dean. Esta curiosidad debe ir acompañada de una actitud respetuosa
de no saber, evitando las suposiciones -tal como reflejan los prejuicios
sociales-, las generalizaciones acerca de los otros grupos, la ausencia
de duda y el pensamiento de tipo negro o blanco y todo o nada.
Un buen ejemplo de superación de la no mentalización en los pro
cesos sociales es el enfoque radical a la responsabilidad penal de la
justicia restaurativa (Sherman y Strang, 2007). El mero hecho de

confrontar al delincuente con la víctima, en forma de encuentros
personales, mediación entre víctima y delincuente, restitución y
reparación, obliga al infractor a crearse una imagen de la persona a
la que ha perjudicado. Hay evidencias de que los delincuentes que
reciben una justicia restaurativa cometen menos delitos que los
delincuentes reincidentes que no lo hacen, lo cual concuerda con
nuestras sugerencias anteriormente mencionadas. En un estudio
con delincuentes adultos jóvenes, llevado a cabo en Canadá, las tasas
de reincidencia después de 2 años fueron del 11% para aquellos que
se sometieron a la justicia restaurativa, frente al 37% de quienes
cumplieron su condena en prisión (Sherman y Strang, 2007). La jus
ticia restaurativa reduce la reincidencia de manera más consistente
en lo que respecta a delitos con violencia que en los delitos menos
graves, lo que sugiere, en conformidad con nuestra tesis con relación
al TASP, que la pérdida de mentalización es especialmente acusada
con relación a los actos de violencia. La transferencia de los delin
cuentes desde el proceso tradicional de acusación a la justicia restau
rativa es una solución pragmática porque las evidencias nos indican
que también aumentan considerablemente las probabilidades de que
los delincuentes sean puestos a disposición judicial.
Hay pocas cosas que resulten más eficaces que las soluciones
mentalizadoras a los problemas sociales. La razón de ello es que la
mentalización constituye el fundamento del modo en que hemos evo
lucionado para funcionar como sociedad.
Referencias
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Lecturas adicionales
recomendadas
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LECTURAS ADICIONALES RECOMENDADAS 649
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índice de términos
Abordaje del tratamiento 138 Alien, self 50, 51, 52, 53, 54, 110, 111,
Abordaje del tratamiento del trauma 145 112, 115, 118, 135, 137, 559
Abuso de la mentalización 49, 103, 200, AMBIT 257, 621, 622, 644, 648
209, 210, 211, 212, 213, 214, 386 Amenazas crecientes 570, 572
Abuso sexual 142, 143, 152, 154 Análisis funcional de la mentalización
Abuso sexual infantil 142, 143 335, 337, 339, 340
Acción carente de reflexión 82 Antidepresivos 244, 483, 484
Acciones del terapeuta 281,406 Apego desorganizado 51, 56, 87, 88,
Actitud colaborativa 338 114, 191
Actitud defensiva 227, 427 Apego temeroso 85
Actitud del terapeuta 159, 278, 305, Apego y mentalización 476, 480
355, 619 Apertura epistémica 61, 63
Actitudes 19, 89, 92, 185, 226, 247, Aplazamiento 535, 536
259, 302, 360, 466, 551, 637 Aprendizaje social 32, 60, 61, 67, 623,
Actividad extragrupal 501 624
Activo 68, 138, 225, 275, 279, 302, 419, Arousal 15, 16, 20, 37, 43, 44, 45, 50,
435, 491, 536 61, 80, 81, 87, 88, 90, 107, 111, 138,
Actuaciones 205, 207, 208, 274, 290, 140, 147, 150, 166, 189, 191, 194,
314, 406, 407 195, 196, 211, 213, 225, 275, 292,
Actuar con conciencia 176 294, 309, 315, 316, 317, 323, 326,
Agorafobia 478 332, 335, 346, 370, 381, 389, 390,
Agresión 98, 100, 112, 113, 116, 117, 495, 521, 526, 535, 536, 538, 540,
137, 188, 206, 543, 544, 545, 566, 543, 635
568, 570, 571, 573, 578, 624, 625, Arousal emocional 43, 44, 80, 81, 107,
626, 627, 629, 631, 640, 641, 642, 194, 225, 292, 294
643 Atribución de estados mentales 39
Ausencia de emociones motivadoras Colección NimStim de expresiones

368, 371 faciales 178
Autenticidad 284, 285, 513 Comentarios traviesos 388
Autodirección 77, 542 Como intervención para el paciente que
Autolesiones 10, 50, 54, 76, 82, 83, 119, quiere cambiar de terapeuta 392
121, 135, 136, 144, 145, 169, 206, Como intervención para la violación de
209, 213, 244, 246, 252, 313, 331, los límites 390
332, 333, 334, 335, 340, 617 Comórbido 116, 124, 133, 134, 135,
Automática versus controlada 35, 36, 136, 137, 138, 141, 145, 147, 153,
88, 90, 102 226, 541
Autoridad 264, 465, 490, 491, 495, Comprensión concreta 47, 188, 201,
501, 506, 509, 510, 513, 536, 538, 202, 203, 204, 205, 214
544, 547, 558, 567, 568, 572, 630, Compromiso 66, 92, 249, 252, 256,
640 347, 552, 562, 564, 621
Autoridad del terapeuta 490, 5Ó6, 509 Compromiso con el tratamiento 347
Autorreflexión 77, 285, 295, 300, 312 Comunidad pacífica 643
Conceptos relativos a los estados
Borderline 41, 90, 92, 123, 143, 167, mentales 33, 34
170, 226, 310, 330, 331, 386, 490, Conceptos sobre el estado mental 34
591, 614 Conclusión del grupo 486
Búsqueda de faltas 185, 202 Conducta violenta 105, 107, 109, 115,
554
Capacidades 15, 28, 35, 38, 50, 87, 98, Conexión 48, 98, 101, 110, 144, 149,
109, 113, 157, 167, 170, 187, 195, 196, 152, 189, 190, 214, 367, 375, 426,
224, 251, 641 439, 639
Capas de la mente 427 Confianza epistémica 54, 55, 56, 57,
Características del sistema mentalizador 58, 60, 61, 63, 64, 65, 67, 69, 375,
exitoso 638 513, 514, 616, 623, 624, 636, 637,
Características generales de las 638, 640
intervenciones 307 Confidencialidad 553, 554, 556, 562
Categorías de pseudomentalización 200 Consideraciones generales 274
Cautela 102, 122, 312, 407, 511 Construcción y ampliación de los ciclos
Ciclos interpersonales 138, 139 192
Clarificación 8, 12, 17, 246, 329, 330, Contrarrelación 20, 287, 288, 291, 336,
365, 366, 367, 369, 371, 373, 375, 356, 374, 404, 405, 411, 412, 413
377, 379, 381, 383, 385, 387, 389, Contratos 251, 252
391, 393, 399, 517, 521, 522 Contratransferencia 287, 288
Clasificación de los trastornos de la Crear un «campo de entrenamiento» de
personalidad 462 la mentalización 513
Cociente de empatia 176 Crear un entorno pacífico de aprendizaje
Código de conducta 550, 551 escolar 626
Cognitiva versus afectiva 34, 41, 42, 88, Crisis 28, 224, 225, 245, 246, 247, 248,
94, 107 249, 256, 259, 282, 307, 328, 333,
Cognitivo-conductuales 324 471, 528, 549, 564, 591, 592
ÍNDICE TEMÁTICO 653
Cuestionamiento activo 279 440, 616

Cuestionario de la función reflexiva Disfuncional 84, 85, 616
173, 176, 177 Disfunción social 76, 78, 84, 85, 86, 616
Culpabilización 203, 226 Disregulación emocional 13, 61, 76, 78,
79, 80, 81, 299
Declaraciones contraintuitivas 388 Distimia 483, 486
Declaraciones inapropiadas 355 Drogas 28, 144, 145, 233, 244, 249,
Defensas 139, 140, 493 250, 253, 378, 425, 464, 498, 500,
Definición 287, 298, 452, 523, 625 564
Denuncia 553, 554, 555 DSM-5 76, 77, 78, 94
Dependiente de la personalidad 463
Depresión 10, 52, 82, 119, 120, 124, Elaboración del afecto 367, 369, 371,
133, 134, 135, 136, 138, 139, 140, 373, 375, 377, 379, 381, 383, 385,
141, 189, 226, 253, 462, 477, 481, 387, 389, 391, 393
482, 483, 484, 485, 486, 549, 562 Electromiografía de mímica facial 178
Desafío (challenge) como intervención Empatia 7, 12, 41, 42, 77, 94, 107, 167,
para el paciente que quiere cambiar 253, 328, 329, 330, 345, 347, 349,
de terapeuta 392 351, 353, 354, 355, 356, 357, 359,
Desafío (challenge) como intervención 361, 363, 364, 372, 437, 448, 462,
para la violación de los límites 390 483, 609, 610, 628
Desconfianza 19, 56, 58, 59, 60, 67, 94, Empatia por el dolor de otros 179
187, 227, 470, 527 Encuentro de la no mentalización del
Desconfianza epistémica 56, 58, 59, 60, paciente con la mentalización del
67 terapeuta 314
Desequilibrios en las diferentes Enfoque basado en el desarrollo 31
dimensiones de la mentalización 48, Enfoque del tratamiento 13, 157,417
89 Engaño 385, 386, 389, 548
Desgaste 259 Entorno social 58, 70, 71, 86, 87, 468,
Descorporeizado 155, 157 615, 624, 625, 628, 629
Desorganizado 51, 56, 86, 87, 88, 114, Entrevista de apego adulto (EAA) 96,
191 98, 172, 177
Después del grupo 556 Entrevista de desarrollo parental 173,
Destructivamente inexacta 200 177
Diagnóstico 62, 76, 78, 79, 82, 116, Entrevista del apego infantil 173
117, 119, 186, 206, 224, 225, 226, Entrevista estructurada de Toronto para
227, 228, 229, 254, 417, 470, 561, la alexitimia 177
562, 591, 602, 617 Equilibrio 34, 37, 41, 77, 92, 97, 109,
Diálogo 15, 16, 20, 228, 229, 274, 276, 137, 165, 180, 196, 207, 294, 320,
277, 294, 297, 300, 302, 304, 308, 321, 420, 423, 433, 462, 491, 492,
324, 331, 356, 378, 379, 388, 391, 503, 572, 617
410, 495, 499, 515, 531, 532, 533, Equipo de mentalización 236, 257, 616,
534, 552 617
Diferencias de poder 558, 560 Escala de conciencia y atención 176
Dificultades de mentalización 41, 43, Escala de creencias sobre las emociones
97, 99, 153, 160, 180, 190, 193, 214, 176
Escala de intencionalidad 177 Exploración de las historias 516

Escala de la función reflexiva 96, 172, Expresión emocional 370, 387, 388
174, 177 Expresiones corporales dinámicas 178
Escala de la mente-mentalizadora Expresiones emocionales 452 , 454, 543
materna 173
Escala de los niveles de conciencia Falta de asistencia a las sesiones 560
emocional 176 Fase final 265
Escala de mentalización psicológica 176 Fase inicial 224
Escala de valoración de la metacognición Fobia social 478
177 Foco en el afecto 18, 19, 319, 320, 322,
Escala Kentucky de mindfulness 176 375, 559, 579
Escala modificada de agresión abierta Foco externo 21, 40, 274, 373, 424,
549 580, 582, 583, 624
Especularización 32, 33 Foco externo de la mentalización 21,
Estados emocionales híbridos 368 373, 582
Estrés 28, 29, 37, 42, 43, 44, 76, 80, 81,
Foco interno de la mentalización 580
82, 117, 142, 147, 149, 166, 167, 172,
Foco relacional de la mentalización 8,
175, 190, 191, 192, 214, 268, 301,
397, 399, 401, 403, 405, 407, 409,
339, 347, 371, 439, 455, 461, 473,
411, 413
483, 485, 538, 557, 562, 643
Formulación 13, 14, 44, 60, 62, 138,
Estructura de la sesión 491
143, 238, 239, 240, 243, 256, 404,
Estructura del tratamiento 7, 9, 223,
523, 524, 526, 528, 529, 539, 611, 642
225, 227, 229, 231, 233, 235, 237,
239, 241, 243, 245, 247, 249, 251,
Generalizadas versus parciales 188
253, 255, 257, 259, 261, 263, 265,
Gestión del proceso 300
267, 269, 271
Grupo de Introducción al MBT 13,63,
Estructura del tratamiento basado en la
514
mentalización (MBT) 7, 225, 227,
229, 231, 233, 235, 237, 239, 241, Grupo de Introducción al MBT (MBTT)
243, 245, 247, 249, 251, 253, 255, 8, 417
257, 259, 261, 263, 265, 267, 269, 271
Etiquetado con calificación 297, 298 Hiperactivación 44, 56, 87, 157, 180,
Evaluación 13, 14, 40, 62, 93, 140, 165, 192
166, 168, 170, 175, 180, 181, 182, Hiperincorporado 155, 157
187, 190, 193, 194, 195, 196, 200, Hiperreactividad 79, 107
201, 214, 223, 224, 226, 229, 230, Hipersensibilidad 41, 85, 86, 91, 107,
235, 241, 242, 255, 307, 396, 417, 170, 292, 338
523, 524, 526, 528, 550 Hipervigilancia 63, 69, 70, 85, 86, 137,
Evaluación de la mentalización 165, 147, 150, 615, 624
166, 168, 175, 190, 195, 214 Hipervigilancia epistémica 63, 69, 70,
Explicación 10, 83, 181, 203, 204, 205, 137, 615, 624
227, 229, 230, 231, 235, 236, 237, Historias de mentalización para
256, 280, 299, 324, 340, 346, 379, adolescentes 173, 177
384, 402, 422, 524, 623 Hostiles 85, 170, 632
r
Identidad 31, 51, 52, 76, 77, 86, 91, Maternés 55, 57
141, 255, 353, 464, 542 Medicación 46, 120, 121, 139, 240,
Identificación 14, 17, 18, 19, 50, 51, 62, 244, 247, 314, 321, 357, 471, 484
79, 97, 110, 157, 224, 245, 254, 255, Medición de los estados mentales 177
278, 321, 329, 332, 349, 352, 355, Mentalización de la contrarrelación
356, 358, 363, 373, 375, 448, 496, 412, 413
510, 512, 517, 521, 523, 547, 554, 628 Mentalización integradora 399, 400, 408
Identificación con los demás 448 Mentalización positiva 360, 361
Identificar las emociones 413 Mentalización robusta 64, 301, 305,
Importancia de las relaciones de apego 545
113, 452 Mentalizar el cuerpo 157
Impulsividad 76, 78, 81, 82, 83, 95, Mentalizar el proceso interpersonal
116, 137, 244, 318, 439, 441, 509, 571 528, 530
Indicadores 19, 39, 41, 49, 86, 92, 155, Mentalizar el sistema 617, 619, 621, 623,
185, 205, 240, 302, 366, 378, 404, 625, 627, 629, 631, 633, 635, 637, 639,
419, 448, 491, 513, 514, 535, 544, 547 641, 643, 645
índice de reactividad interpersonal- Mentalizar la contrarrelación 291
subescala de toma de perspectiva 176 Mentalizar la relación 19, 20, 157, 329,
Inseguro 87, 88, 113, 114, 153, 154, 375, 396, 397, 399, 402, 403, 404,
297, 438, 454, 455, 457 405, 406, 411, 527, 528, 529, 530
Intentos de suicidio 119, 135, 137,206, Mentalizar las emociones 146
331, 332, 333, 464, 472 Mente-mentalizadora materna 173, 179
Intergeneracional 33 Método de tratamiento 11, 165, 252
Interpretando las expresiones faciales Mindfulness 593, 594, 607, 608, 609,
167 613
Interpretando sus expresiones faciales Modelo de la mentalización 7, 31, 77,
448 79, 81, 83, 85, 87, 89, 91, 93, 95, 97,
Interrupciones en la terapia 564 99, 101, 103, 105, 107, 109, 111, 113,
Intervención clínica 20, 310 115, 117, 119, 121, 123, 125, 127, 129,
Introducir el enfoque 226 131, 260, 261
Inventario animado para niños de la Modelo del cambio en la mentalización
teoría de la mente 179 190
Modelo de trabajo de la entrevista para
Juegos de confianza 178 niños 173, 177
Modo de equivalencia psíquica 15, 45,
La pérdida y la separación 141 46, 54, 81, 108, 115, 118, 134, 135,
Léxico de estados internos 177 149, 155, 201, 260, 283, 285, 286,
295, 296, 297, 303, 309, 312, 333,
Malentendidos 29, 30, 36, 236, 275, 335, 336, 369, 371, 401, 405
338, 365, 426, 428, 438, 476, 545, Modo simulado 14, 45, 47, 48, 49, 50,
563, 583 83, 108, 109, 136, 138, 144, 155, 197,
Maltrato infantil 115, 143 213, 286, 309, 311, 312, 313, 317, 319,
Manipulación de la conciencia corporal 324, 333, 339, 355, 377, 396, 410,
179 411, 529, 622, 640, 641
f
Modos de no mentalización 14, 45, 48, Patrón de apego 454, 456, 471
135, 136, 138, 145, 150, 155, 157, Patrones relaciónales del paciente 19
159, 309, 414, 495 Paz en la comunidad 643
Modos prementalizadores 50, 154, 195, Película para evaluar la cognición social
617, 641 98
Modo teleológico 45, 47, 48, 49, 50, 54, Peligros 109, 159, 251, 284, 330, 477,
83, 108, 110, 136, 137, 144, 156, 208, 543
312, 314, 333, 404, 642 Pensamiento depresivo 484, 486
Monitorización 185, 253, 254 Pensamientos suicidas 137,549
Moral del equipo 259, 260 Pérdida temporal de la mentalización
Motivación 92, 110, 153, 199, 251, 256, 333
257, 263, 296, 312, 322, 324, 338, Perfil de mentalización 35, 88, 99, 180
342, 346, 347, 349, 367, 393, 403, Perfil de mentalización del TLP en las
404, 417, 418, 466, 546, 547, 560, cuatro dimensiones 88
561, 568, 583, 584, 632 Perspectivas alternativas 46, 47, 81,
Movimientos contrarios 171, 294, 296, 279, 280, 286, 403, 518
297, 388, 389 Plan de crisis 245, 246, 247, 248, 249
Poner en práctica las habilidades de
National Institute for Health and Care mentalización en las relaciones
Excellence (NICE) 590 cercanas 472
Naturaleza multidimensional 34 Posición del terapeuta 7, 273, 274, 275,
Neuronas espejo 39, 448 277, 279, 281, 283, 285, 287, 289,
No mentalizadores 15, 45, 46, 99, 308, 290, 291, 293, 295, 297, 299, 301,
309, 339, 340, 361, 363, 414, 490, 303, 305
511, 544, 617, 639, 641, 642 Postura de no saber 281, 298, 496, 518,
No saber 54, 65, 66, 275, 278, 279, 281, 521
297, 298, 305, 308, 352, 355, 356, Precauciones 522
363, 369, 372, 398, 411, 412, 420, Prementalización 45, 83, 108, 170, 195,
429, 430, 435, 472, 491, 495, 496, 642
518, 521, 545, 568, 643 Principios básicos 258, 308, 331
Número de pacientes 499 Principios clave 165
Número de terapeutas 499 Principios clínicos 307
Principios directrices 307
Objetivos del MBT-G 490 Problemas de mentalización 29, 36, 38,
Obsesivo-compulsiva 478 135, 154, 157, 165, 167, 189, 435,
505, 542, 584
Paciente que se quejaba 379, 381 Proceso de mentalización 12, 140, 150,
Paciente retraída 321 165, 195, 223, 232, 273, 298, 300,
Paradigma de precisión maternal 179 301, 305, 325, 335, 380, 404, 405,
Paradoja de la empatia 41, 167 410, 490, 491, 494, 496, 498, 499,
Paranoides 76, 290, 583, 637 503, 507, 508, 509, 511, 522, 577,
Parar, escuchar, ver 301 580, 581
Parar, rebobinar, explorar 301 Proceso social 33
Parar y mantener 377 Programa de tratamiento 121, 156, 231,
Participación reflexiva 289 249, 250, 421, 457, 473, 474, 484
Programa intensivo para pacientes Riesgos 136, 207, 225, 307, 462, 548
externos 232 Role-play 429, 450, 599, 605, 606, 611,
Programa para las escuelas 625 614, 620, 621, 627
Programa para pacientes externos 233
Propósito del grupo 502 Seguimiento 12, 113, 114, 119, 120,
Pseudomentalización 49, 82, 90, 171, 121, 124, 225, 252, 256, 265, 266,
181, 182, 188, 197, 198, 199, 200, 267, 268, 269, 279, 280, 281, 564
201, 214, 310, 322, 324, 325, 383, Seguimiento de los resultados 252
391, 545 Sensibilidad a las perspectivas ajenas 98
Psicoeducación 63, 120, 139, 158, 224, Sensibilidad interoceptiva 179
229, 330, 418, 490, 501, 514, 590, Sentimientos no mentalizados 451, 452
591, 592 Señales ostensivas 57
Psicopatía 106, 112, 116, 117 Separación 141, 171, 199, 265, 266,
Psicopatología 27, 35, 59 443, 444, 447, 453, 454, 481, 485
Psicoterapia 48, 62, 66, 70, 168, 193, Síntesis de los problemas 504
253, 254, 259, 268, 273, 275, 470, Síntesis de problemas 509
471, 484, 489, 490 Sistema de representación compartida
Psicoterapias basadas en la evidencia 61 39
Sistema en torno al paciente 623
Qué es mentalizar 430 Sistema en torno al terapeuta 616, 618
Sistema internacional de imágenes
Reacción al dolor 481, 482 afectivas 178
Reacciones paranoides 290, 583 Sistemas de comunicación terapéutica
Rebobinado 276, 304, 341 60
Reconociendo la no mentalización 401 Solidario 138, 361, 527, 622
Reconocimiento de las emociones en los Sugerencias útiles 496
demás 547, 579 Sugerencias útiles para los terapeutas
Reconocimiento visceral 39 496
Reconstrucción 150, 151, 152 Suicidio 17, 54, 76, 81, 82, 83, 119, 135,
Reemergencia de los modos de no 136, 137, 206, 252, 256, 331, 332,
mentalización 45 333, 334, 336, 338, 340, 378, 390,
Regulación emocional 71, 144, 449, 464, 472, 536, 617
450, 452 Supervisión 21, 206, 224, 257, 261, 283,
Relación colaborativa 276, 561, 562 555, 618, 620, 621, 622
Rellenos no mentalizadores 361, 363
Resiliencia 11, 42, 140, 141, 149, 192 Tarea de historias extrañas 179
Resolución de problemas 84, 268, 330, Tarea de lectura de la mente en películas
352, 612, 613, 614 178
Respeto 238, 249, 258, 259, 346, 356, Terapia centrada en esquemas 324
543, 627 Terapia de grupo 120, 121, 236, 267,
Respuestas clínicas 312 491, 493, 495, 497, 499, 501, 503,
Restricciones 49, 201, 209, 498 505, 507, 509, 511, 513, 515, 517, 519,
Reuniones del equipo 260 521, 523, 525, 527, 529, 531, 533, 535,
Revisión de la medicación 314, 321 537, 539, 544, 554
Revisión y reformulación 244 Test de imaginación proyectiva 179
Test de inteligencia emocional Mayer- Trauma 44, 45, 59, 85, 87, 88, 117, 142,
Salovey-Caruso 176 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149,
Test de lectura de la mente en la voz 178 150, 151, 152, 170, 189, 195, 213,
Test de lectura de la mente en los ojos 306, 462
98, 178 Trayectoria 11, 12, 16, 112, 113, 117,
Tipo ambivalente/sobreimplicado 454 153, 224, 229, 254, 255, 274, 300,
Tipo distante/evitativo 454 301, 325, 326, 331, 332, 334, 339, 366,
Tomar partido 537, 539, 574 396, 496, 502, 504, 513, 548, 633
Trabajo grupal 235, 496, 521, 532, 548, Trayectoria del tratamiento 224, 229,
582 300
Transferencia 8, 19, 55, 238, 300, 324, Triangulación 531, 532, 533
328, 396, 397, 402, 403, 404, 405, Ultimátums 560
407, 408, 409, 410, 411, 527, 559, 644 Uno mismo 12, 15, 28, 31, 34, 36, 38,
Transformaciones faciales 178
40, 42, 45, 49, 53, 54, 58, 64, 67, 69,
75, 77, 85, 88, 89, 90, 91, 95, 101,
(TASP) 8, 10, 20, 27, 75, 94, 168,
102, 103, 104, 105, 106, 109, 115,
249, 289, 386, 418, 460, 541, 543,
138, 140, 146, 153, 171, 172, 175,
545, 547, 549, 551, 553, 555, 557,
181, 184, 185, 195, 196, 197, 203,
559, 561, 563, 565, 567, 569, 571,
212, 213, 239, 268, 294, 328, 333,
573, 575, 577, 579, 581, 583, 585, 617
353, 360, 361, 423, 427, 428, 430,
Trastorno de estrés postraumático
438, 441, 462, 466, 469, 470, 489,
(TEPT) 28, 82, 142
503, 505, 517, 531, 543, 544, 545,
(TLP) 12, 17, 27, 75, 118, 133, 167, 547, 552, 554, 568, 572, 577, 578,
226, 228, 230, 274, 417, 541, 589, 581, 612, 615, 624, 628, 638
590, 591, 592, 601, 617
Trastorno narcisista de la personalidad Validación empática 16, 65, 188, 301,
97 309, 326, 329, 332, 334, 335, 338,
Trastorno paranoide de la personalidad 353, 354, 379, 389, 390, 445, 519, 521
97, 99, 100 Vigilancia epistémica 56, 58
Trastornos alimentarios (TCA) 10, 28, Violación de los límites 390, 392, 501
152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, Violencia 29, 96, 98, 99, 104, 105, 106,
159, 160 108, 109, 112, 113, 114, 115, 117, 118,
Tratamiento basado en la mentalización 203, 249, 250, 334, 386, 459, 468,
(MBT) 9, 27, 92, 470 472, 524, 544, 546, 551, 552, 555,
Tratamiento de la depresión 133, 135 556, 560, 571, 575, 615, 624, 625,
Tratamiento integrador basado en 626, 629, 643, 644
la mentalización para adolescentes
257 Zona libre de consejos 352, 498, 563
La mentalización -la capacidad para entender a los demás y entenderse a uno
mismo infiriendo los estados mentales que subyacen a la conducta manifies
tase desarrolla en el contexto de las relaciones de apego. Es crucial para la
autorregulación y para las relaciones íntimas constructivas, ambas deterio
radas en los trastornos de la personalidad a causa de la tendencia a perder la
mentalización en momentos de ansiedad y estrés en el apego. La pérdida de
la mentalización aboca a problemas interpersonales y sociales, inestabilidad
emocional, impulsividad, conductas autodestructivas y violencia.
Esta guía práctica del tratamiento basado en la mentalización (MBT) para
trastornos de la personalidad, desarrolla el modelo de la mentalización para
los trastornos límite y antisocial de la personalidad y cómo llevarlo a cabo
en la práctica terapéutica. Los autores examinan el marco y la práctica básica
de la mentalización. los grupos de mentalización y la mentalización de los
sistemas. Este libro guía a los profesionales de la salud mental a través de
los objetivos y la estructura del tratamiento y el modo de introducir a los
pacientes al modelo de la mentalización -de manera que su trastorno de la
personalidad cobre sentido para ellos-, por qué se recomiendan ciertas inter
venciones y se desaconsejan otras y el proceso de tratamiento a través de la
terapia individual y grupal para alentar una mentalización más estable.
También contiene consejos para gestionar los problemas comórbidos de sa
lud. tales como la depresión y los TCA. que pueden complicar el tratamien
to. El texto proporciona así mismo apoyo para afrontar los problemas de
mentalización tanto en la familia como en contextos sociales, además de
entrenamiento y orientación para las familias y cuidadores, que pueden ver
se desatendidos durante el tratamiento de las personas con trastornos de la
personalidad.
Este libro es. en suma, una valiosa guía que servirá a todos los profesionales
de la salud mental para abordar con eficacia este tipo de trastornos.
www.edesclee.com biblioteca de psicología

Tratamiento Basado en La Mentalizacion para Trastornos de La Personalidad

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Anthony Bateman

biblioteca de psicología Desclée De Brouwer

TRATAMIENTO BASADO EN LA MENTALIZACIÓ

Traducción: Fernando Mora

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2016

Mentalization-Based Treatment For Personality Disorders. A Practical Guide was

Impreso en España - Printed in Spain

2. Utilizar el modelo de la mentalización para entender

5. La estructura de la terapia basada en la mentalización ....

6. Posición del terapeuta.....................................................................

7. Principios para el terapeuta mentalizador................................... 307

8. El foco de la mentalización: apoyo, empatia y validación. . . 345 ’

9. El foco de la mentalización: clarificación, elaboración

10. El foco relacional de la mentalización: indicadores

11. Grupo de Introducción a la MBT (MBT-I)................................ 417

12. Terapia de grupo basada en la mentalización (MBT-G) .... 489

13. El trastorno antisocial de la personalidad: mentalización,

14. Mentalización y familias: el programa de apoyo

15. Mentalizar el sistema...................................................................... 615

Lecturas adicionales recomendadas.................................................. 647

índice de términos.................................................................................. 651

El objetivo de nuestra primera «guía práctica» la Terapia basada

La MBT ha tenido más éxito de lo que nunca hubiéramos espera­

La popularidad de la MBT exige una mínima explicación. En pri­

trastorno de la personalidad y encaja cómodamente en el campo de

Introducción y resumen de la Terapia basada

La siguiente sección del prefacio introduce al lector a la MBT.

La MBT es un tratamiento estructurado con una trayectoria cui­

Son muchas las técnicas que incrementan la capacidad de men­

El núcleo de la MBT consiste en reactivar la mentalización cuan­

de otro modo, se perdería. En el caso de las personas con trastorno

En resumen, en ocasiones, el paciente experimenta un poderoso

Ante todo, la MBT es colaborativa. Nada puede ocurrir sin un diá­

el camino hacia una mejor mentalización se desarrollan y se enfocan

Después del trabajo preparatorio, se ofrece al paciente la MBT

Al principio del tratamiento, se establecen con el paciente unos

general, la mentalización es óptima cuando las dimensiones -como,

El primer paso de la sesión es escuchar la narrativa del paciente. A

La «historia» aportada por el paciente es entonces clarificada. No

en ese momento -aunque este pueda ser un abordaje inicial-, se refiere

Cuando es adecuado, el foco en el afecto -es decir, la identifica­

alta acerca de la relación y pidiendo al paciente que explique cómo

de hablar acerca de su sentimiento actual. En tercer lugar, identifica

A partir de aquí, puede ser tenida en cuenta la reacción del

Este libro no habría sido posible sin el trabajo de numerosas per­

todo el mundo interesados en la MBT y en su base experimental.

desarrollar tanto la teoría como la práctica de la MBT: Liz Allison,

Bateman, A.W. y Fonagv, P. (Eds.). (2012). Handbook of Mentalizing in Men­

La Terapia basada en la mentalización (MBT) fue desarrollada

El enfoque de la mentalización ha cambiado -y esperamos que

desarrollos en el pensamiento acerca de la mentalización han influido

Cuadro 1.1. ¿Qué es mentalizar?

• Mentalizar significa percibir e interpretar la conducta tal como la expli­

propensos a tener problemas de mentalización en momentos de estrés

• El concepto principal consiste en que los estados internos (emociones,

nosotros mismos desde el exterior y a los demás desde el interior, lo

por estados mentales significativos y comprensibles, genera una

Ideas centrales en el enfoque de la mentalización

El enfoque de la mentalización intenta proporcionar una visión

Un abordaje basado en el desarrollo y el apego

* N del T: Se ha mantenido el concepto «self» en aquellos casos en los que se exigía

estados mentales se vieron entendidos adecuadamente por adultos

La MBT ha tenido más éxito de lo que nunca hubiéramos espera

La popularidad de la MBT exige una mínima explicación. En pri

La MBT es un tratamiento estructurado con una trayectoria cui

Son muchas las técnicas que incrementan la capacidad de men

El núcleo de la MBT consiste en reactivar la mentalización cuan

Ante todo, la MBT es colaborativa. Nada puede ocurrir sin un diá

Cuando es adecuado, el foco en el afecto -es decir, la identifica

Este libro no habría sido posible sin el trabajo de numerosas per

Bateman, A.W. y Fonagv, P. (Eds.). (2012). Handbook of Mentalizing in Men

• Mentalizar significa percibir e interpretar la conducta tal como la expli

* N del T: A lo largo del texto se emplean indistintamente en ocasiones esta dimen

sus suposiciones automáticas. De hecho, es posible que toda inter

solo atañe al proceso de focalizarse en las manifestaciones externa

Un mayor arousal psicológico provoca que la capacidad de men

del resto, sino la de todo un sistema que funciona de manera subóp

En el modo de equivalencia psíquica, los pensamientos y senti

En los momentos en que falla la mentalización, así como cuan

Dado que la mentalización genera coherencia en el self, la vacila

• En los pacientes que han experimentado maltrato, abuso o graves negli

Los fallos de mentalización revelan discontinuidades en la estruc

ostensivas indican al bebé que el cuidador lo reconoce como indivi

Todo el mundo busca el conocimiento social que le ayude a nave

manera consistente consejos valiosos y precisos, el paciente aparen

La MBT asume, en principio, un enfoque más directivo e infor