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  • Cap 10 - 11 Manual de Logopedia

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    Cap 10 -11 Manual de Logopedia (1)

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    SUUUUURELEUESERR ESATA Tada Retardo del lenguaje G. Aguado INTRODUCCION En general, se entiende como setardo del len- guaje la no aparicién de éste ala edad en'que normalmente,se presenta, Esta falta de desarrollo también se extiende a la permanencia de unos patrones lingiiisticos que caracterizarfan bien a nifios de menos edad mas alla de lo que es normal. En esta definicién existen extremos esenciales para el diagnéstico diferencial del retardo del enguaje: enovexiste causa patol6gica manifies- ta» (Perellé et al., 1984);-no presenta wdefectos ni distorsiones espectficas» (Narbona, 1987); «.... aspecto pueril, pero sin distorsi6n particular» (De Ajuriaguerra, 1991), etc. El retardo del lenguaje es una nocién empiri- a, dentro de la cual no se dan, de forma clara y continuada, las jerarquias a las que estamos ha- bituados, basadas en las relaciones entre causas, sintomas, formas clinicas y tratamiento. 4 Quizé por ello, el retardo del lenguaje es una categoria de dificil ubicaci6n, Tradicionalmente, se ha definido este retraso por exclusién, basan- dose, con frecuencia, en el buen pronéstico de la acci6n logopédica. Es decir, s6lo es posible definir el retardo del lenguaje retrospectivamente (Mendilaharsu, 1981). Desde hace tiempo, no obstante, se viene po- niendo en duda la existencia de esta categorfa no- sol6gica (Aguado, 2009) a causa de su indefinicién respecto de los criterios para su identificacién, por un lado, y de la ausencia de comrespondencia entre el grado ligero en la afectacién del lenguaje em el retraso, en relacién con otros trastornos del lenguaje, y su pronéstico supuestamente ‘© 2014. Elsevier Espafa, $.. Reservados todos los derechos favorable. Es frecuente que un retraso de lenguaje exija una intervenci6n a largorplazo, y enton- ces, jhasta cuando un retraso es un retraso?; se puede hablar de retraso cuando un nifio de 7 afios muestra dificultades de lenguaje que fueron identificadas como retraso a los 4 afios? Por otra parte, es necesario poner en evidencia que los trastornos de lenguaje no-sobrevenides lesiones cerebralés, y otras agresiones, em- piezan por ser retrasos. No parece que haya otra forma de comenzar un trastorno de lenguaje que no sea el retraso en la adquisicién del primer vocabulario. (Ingram, 1972, en su clasificacién basada en Ja gravedad, emple6 el término «retra- so» para referrse a sus cuatro niveles de gravedad, si bien este autor s6lo se referfa a los trastornos de habla.) Asf que hablar de retraso, en buena medida, es trivial y poco definitorio. Sin embargo, es evidente que la expresin «re- tardo o retraso del lenguaje» est muy implant da en la practica logopédica para diferenciar dos niveles:de:gravedatl en los trastornos evolutivos del | fectan levemente al desa rollo.deblenguaje((retardo'del lenguaje) y-los > persistente Y cuyo prondstico es peor (trastomo especifico del keg Seva a mantener, por tanto, la expresi6n «retraso del lenguaje», aunque los critetios para su identificacién, los Ifmites res- pecto del TEL, el pronéstico seguro respecto de su persistencia y la eficacia de su intervencion sean muy discutibles (para un intento de dlarifi- car los conceptos de «retraso de Lenguaje» —en adelante, RL—, «disfasia» y «trastomo especifico del lenguaje», v. Aguado, 1999). Escaneado con CamScanner MANUAL DE LOGOPEDIA 152 soce 4092 Y aqui se va a tratar de definir de forma Positiva el RL, Se propugnan unos sintomas es- Pecificos, la presencia, en la historia del nifio, de unas actitudes educativas especiales y unas deter- minadas caracteristicas en el desarrollo cognitivo. DESCRIPCION DE SINTOMAS LINGUISTICOS Se va a tomar como sujeto tedrico de esta des- cripcién a un nifio de 4 0 5 afios de edad. Se proponen tres niveles de gravedad cuyos limites evidentemente son difusos y dependen, ademis de los sfntomas, de la edad del nifio con- creto que se esté examinando, Es l6gico que en un nifio con sintomas de RL moderado, seguin el sujeto tipo que hemos adoptado, pero que tenga 7 afios, el diagndstico de RL no sea apropiado ya. Estas descripciones, por otra parte, estan ba- sadas en el lenguaje esponténeo del nifio. En si- tuacién de repeticién, nuestro niio tipo obtiene mejores resultados. La diferenciacién de los tres grados de RL es meramente empfrica, pero puede servir como guia de observacién en el trabajo logopédico. Retraso leve del lenguaje En los casos més leves, lo que mas lamaila atens, cién son las distintas formas de simplificacion fonolégica: Generalmente, la segunda consonante (C) de los grupos CCV>(V = vocal) estd ausente. En Jos grupos CVG y VG, la segunda’consonante desaparece o se asimilaa la C siguiente («cartén» > [kattn]). En los diptongos suele faltarlase- mivocal en los descendentes y la semiconsonante en los ascendentes («auto» — [4:to], y «pie» > [pé], respectivamente). Aello hay que afiadir la ausencia de la yibran- te miltiple (/1/) y una gran inestabilidad en la colocacién del sonido /t/ 0 su sustitucién:por os fonemas /I/,0 /d/. £1 mismo nifio puede decir {t6ro] en lugar de «todo» (bastante tipico de un lenguaje infantilizado por actitudes del entorno) y [kada] en vez de «caray. Es asimismo frecuente la sustitucién, no de forma continua, del fonema:/s/ por /yj, aunque sea capaz de emitir el primero si se le pide. Es- tas dos tltimas sustituciones se encuentran con més frecuencia en nifios con RL asociado”wat- titudes infantilizadoras y sobreprotectoras por. partedelos padres, Se producen con frecuencia algunas asimilaciones («petaca» > [pekéka]) que responden, junto a algunas sustituciones y omi siones mencionadas, a una tendencia del nifio con RL a reducir el sistema consondntico adulto” a uno més simple, con menos consonantes, Se , podria decir que esta reduccién va aproximada- mente en la direcci6n opuesta a la marcada por Jakobson para explicar el desarrollo fonolégico infantil. No obstante, dicha tendencia no puede tomarse como algo fijo, ya que en la practica nos encontramos con varias «direcciones» en esta disminucién de las consonantes en los nifios con RL. Esta tendencia a la sustitucién del sistema fonolégico por otro més simple y a una reduc- cién més cuantiosa, incluso silébica, se hace més evidente cuando se le pide al nifio que repita palabras de tres o cuatro sflabas. Suele ser capaz de repetir bien la primera sflaba, pero el resto se hace ininteligible. Desde el punto'de vista'seméntico, la actua- lizaci6n lingUistica de contenidos:cognitivos es ligeramente. mas escasa que en los nifios sin RL. No obstante, su comprensién parece normal Esto se pone de manifiesto cuando al nifio se le administran pruebas de vocabulario y se le deja que exprese sus conocimientos de forma, uso, tamafio, etc., no s6lo por medio del lenguaje, sino también de los gestos. Su desarrollo morfosintactico se encuentra en un nivel normal. Y puesto que sus emisiones, suelen ser inteligibles, el nifio no tiene que recu- rita una reduccién de los signos morfosintécti- cos en beneficio de las palabras de clase abierta (nombres y verbos, especialmente); este hecho le Mevaria'a omitirpreposiciones, morfemas verbales, etc., para hacer practicayiexitosa’su comunicacién. Por este motivo, desde el puntodevistadela ‘Pragmatica, no se advierten distorsionesni difi- cultades especiales. Su lenguaje es,itil, consigue, gelaboracién de los otups con él, sabereseticliar, Participa.en conversaciones; etc, Retraso moderado del lenguaje a geducei6n de'patrones!fonidlégios es més evidente. Ademss de los descritos en el apartado sobre formas de simplificacién fonol6gica, se constata la ausencia de algunos sonidos fricati- 08, Que son ‘sus cOrrespondien- tes CE NORYR ‘y aun éste ). Se podrfa decir qué los nifios con RL moderado emplean en més de la mitad de sus emisiones el consonantisma. “ av = FALVAL TAL A = - = 7 - - = = = - a = “ + ~ = ia Escaneado con CamScanner PUNSUSUDIIIIUAIIIa Q (ocopiar ‘5 Isevier. Es una publicacioiP MASSON. SS 33354 minimo wniversal jakobsoniano, en el que todos Jos fonemas consonnticos frontales se asimila- rfana-/p/y /mp,y los palatalesy velares, afi. Esto es aproximado, evidentemente. Aunque apare- cen otros fonemas, realmente el habla de este tipo de nifios da la impresi6n de ser un habla de bebe. He aqui un ejemplo de un examen de uno de estos nitios: koce E: A ver, di [ko N: [ko]. tole Ahora di [ée). (se. E: Ahora di [k6ée). N: [t6te]. . . . . Se producen abundantes omisiones de las consonantes iniciales y, si no han sido asimi- ladas a sus correspondientes oclusivas, de las consonantes fricativas intervocilicas («cabeza = [taéta}). Respecto a la estructura silabiea, s6lo se pro- ducen dos tipos: V-y GY, con la desaparicion® practicamente total de los diptongos (semicon- sonantes y semivocales), consonantes finalessy silabas inversas y complejas.» Desde el punto de vista seméntico} la po- breza de vocabulario expresivo es ya notorid. Es- tos niflos nombran los objetos familiates, pero desconocen el nombre(con casi toda su cohorte de aspectos semanticos: uso, relacién con otros conceptos, etc.) de muchos otros objetos ycon- ceptos conocidos por los nifios de su edad. En relacin con la comprensién, estos nifios manifiestan un desarrollo mucho mayor.», No obstante, es dificil evaluar este punto. Generalmente, los padres:informan de que centienden todop. Este «todo» se refiere, presti- miblemente, al entorno més cercano y familiar del nifio, que ademés esté actualizado, lingti ticamente, por medio de unas formas directas, reiterativas y con un sustrato comunicativo en el que tienen un gran peso la evidencia que da el contexto muy familiarizado, el conocimiento por parte de los padres de lo que sus hijos som capaces de entender y la «lectura» que hacen:los nifios del entrecruzamiento'de miradas, etc.; es -determinan funciones semdnticas primarias: strogacién/megaci6n, etc., normales para ihedad = CAPITULO 10 Retardo del lenguaje del nifio de que se trate. Por ejemplo, se emplean ‘menos iniciadores interrogativos (pronombres, adverbios) y gran parte de las interrogaciones estin basadas en laentonaci6n, Es en los signos que determinan fnciones semn- ticas secundarias de categoria: nominal (género y ntimero) ,y verbal (morfemas de tiempo, etc.) donde se manifiestan claros.déficits. Sin embargo, donde més se apreciacel:RL es en los signos de superficie que unen y modifican proposiciones (distorsién de los artfculos, sus- titucion por gesto de expresiones deicticas de espacio, escasas*preposiciones, ausencia de su-- bordinacién, yuxtaposicién, estructuras-de frase simples: sujeto-verbo-adverbio de lugar, etc.). Las funciones del lenguaje se actualizan lin- giifsticamente de manera pobre, con abundantes. imperativos y «gestos-verbales» de Ilamada-des atenciGn, Hay poca iniciativa y escasas formas sociales de iniciacién de conversaciones. Estas son entrecortadas. Retraso grave del lenguaje Los nifios con RL grave han r SUS Pay trones fonolégicos ya casistotalmente al conso- nantismo minimo propuesto por Jakobson. Fl vocalismo es confuso y se constata un trastorno de la articulacién (dislalia) en muchos sonidos. Esto dificultala'comprensin, si no es a través del contexto en el que se producen sus expresiones. H ignificado es pequefia-en.cantidad yalidad. Ademés, su sintaxis se parece ala de tapas muy primitivas: etapa de una sola palabra, habla telegrifica, Desde el punt6WeNista/pragmatico, se per- cibe una «conversaci6m centrada en sf mismo. La mayorfa de las funciones basicas hay que infe- rirlas del contexto porque no poseen una forma lingiifstica apropiada. En estos nifios es necesario realizar un diag- nésticodiferencialrespecto al retraso intelectual + liget®, trastorno de la atencién y, sobre todo, formas mixtas del TEL, ‘Teniendo en cuenta esta descripci6n, se puede hablar de dos'formas'de'retraso, Por una parte, el retraso leve puede identificarse con el défieitde. programaciénfonotgica (Rapin, 1996). Por otra, los otros dos niveles de retraso, en los que es. tan afectadas la semédntica y la morfosintaxis en mayor o menor medida, se identificarfan con el ‘rastorno fonolégicorsintdcticolde Rapin, cuando la comprensién esté afectada de forma secundaria, y-con el trastorno receptivo-expresivo de la CIE-10 Escaneado con CamScanner 154 MANUAL DE LOGOPEDIA (2007) y de la APA (2002), con distintos niveles de gravedad, Es posible que esta clasificaci6n resulte arti- ficiosa. Quiza sea dificil a RL a una u otra categoria, Sin embargo, para hacerse una idea del pronéstico, su utilidad es evidente. Por otra parte, es el resultado légico de una pormenorizada exploracion. FACTORES CAUSALES Cuando se ha indicado que el RLes una cronopa- ‘fa, nos hemos referido a una aparente ausencia” de causas. Pero, evidentemente, deben-existir> condiciories, bien provenientes del propio nifio, bien de la situacién en que se produce el apren- dizaje del lenguaje, que sean distintas de las que se dan en la adquisicién normal Factores neurobiologicos / Cada vez con més frecuencia se considera el Grigen ‘genéticd de los trastomos especificos del lenguaje (Bishop et al., 2003). La recurrencia del retraso en varios hermanos y en los progeni- tores, anulando la variable aprendizaje, muestra la existencia de este factor genético. El desarrollo neurobiologico temprand (me- dido por medio del peso al nacer) parece relacio- narse con el inicio tardio del lenguaje y con el RL. consecuente (Zubrick et al., 2008). Aunque se ha esgrimido con frecuencia la otitis media como causa dél RL, no se han encon- trado evidencias de que esta afeccién sea una causa mayor, ni siquiera en las primeras fases de la adquisicién del lenguaje, si no va asociada a otros factores (entorno poco estimulante, nivel educativo bajo, etc.). La relacin entre la otitis media y los trastornos de la articulacién (dis- lalia), sin embargo, parece bien establecida (Des- marais et al., 2008). Etiotogia de origen cognitivo? En estos nifios, y desde un punto de vista gene- ral, no se dan perturbaciones en el desarrollo intelectual, aunque en la mayorfa de los casos aparecen diferencias entre las pruebas verbales y las no verbales en perjuicio de aquéllas. Esta diferencia puede explicarse, hipotéticamente, a partir de la falta de habilidad para relacionar las distintas entradas Iéxicas, Esta seria una de las caracterfsticas comunes del RLen los niveles moderado y grave, Esto afec- taria directamente al rendimiento en pruebas en las que deben relacionarse seménticamente las palabras (los subtest Vocabulario, Semejanzas y Comprensi6n del WISC-IV). Probablemente, estas dificultades para relacio- nar conceptog y, con ello, construir inferenciag” y enriquecer la expresién, tengan mas que ver ‘con las consecuencias de un lenguaje retardado en su desarrollo que con una dificultad especti- camente relacionada con el funcionamiento y la compleja estructura del léxico interno. Es deci, puede hablarse de una COnsecuencia del RLy no/ de un factor causal Desde una perspectiva mas especifica, el papel de la riiertoria de trabajo en el retraso y en las dificultades para adquitir el primer vocabulario y el lenguaje posterior parece fundamental. Admitiendo que en el almacén fonol6gico de esta memoria de trabajo, las representaciones fonolégicas de las palabras estén disponibles durante unos pocos segundos, y que estas repre- sentaciones se van a almacenar en la memoria de largo plazo para su posterior reconocimiento, cuando se vuelven a oft, y para su recuperacién, ‘cuando se van a expresar, se explica la importancia que tiene el buen funcionamiento de este sistema. Entonces, un nifio con un almacén fonolégi- co deficitario continuaré con sus errores de tipo fonolégico porque los correspondientes patrones correctos percibitios auditivamente no se han almacenado o lo han hecho de manera incom- pleta en la memoria de largo plazo, y porque a los pocos segundos habran desaparecido de su memoria inmediata, La limitacién de estos componentes de la memoria de trabajo es la responsable del retraso en el aprendizaje del vocabulario y de las alteraciones consecuentes. En efecto, ya que el niffo tiene dificultades para fijar las formas de las palabras, las que no se acenttian y, por tanto, tienen menos «sustancia fonética» (preposiciones, conjunciones, articulos, determinantes, etc.), serén las més vulnerables, y son esas palabras precisamente la base de la estructura morfosintactica. La persistencia de las dificultades vendré de- terminada por la eficacia comunicativa lograda: Guanto mas facil le resulte al nifio el éxito comu- nicativo, de més recursos cognitivos podré dis- Poner para lograr una mejor forma del lenguaje. Probabl Raat er mos aqui frente 8 una dfiadurez no causal sino concomitanté, En la emisi6n del lenguaje debe darse una gran agilidad en los érganos fonoarticulatorios para TEER RER ER ERE ECE ECC E CELE RR RRR RE RE EO | Escaneado con CamScanner LOR RECEP SCPE P PEPE © Elsevier. Es una publicacién MASSON. Fotocopiar si SPSTIIELELS pasar de una posicién determinada a otra, te- niendo en cuenta que un adulto emite aproxima- damente, salvando las diferencias individuales, cinco o seis silabas por segundo. Una jercitaciéh incorrecta, comio es la del nifo con RL, dificult’ este aprendizaje. No es que primero se dé la in- madurez articulatoria y, como consecuen Produzcan simplificaciones fonolégicas} segu: famente el proceso serfa in Pero, sin lugar a dudas, estas dificultades motrices acompafian al RL. No obstante, la intervenci6n en la dimensién. fonol6gica, especialmente la dedicada a superar los procesos de simplificacién (asimilaciones, omisiones, inversiones, etc.), en general seré suficiente para ayudar al nifio a eliminar estas Jificultades oromottices, Factores psicosocioafectivog Dentro de este grupo de factores se retine una serie de causas, que podrian Hlamarse exogenas, cuyo estudio es complejo porque se interrela- cionan unas con otras, y en una determinada situacién deben tenerse en cuenta aspectos tan diffcilmente generalizables como las relaciones: Afectivas entre padres e hijs, el nivelcultaral'deP tmedio»(con toda la extensién conceptual que este término pueda tener), la personalidad 'dél nifi®, etc. Por otra parte, debe tenerse presente que factores psicolégicos, afectivos, educativos, €tc,, similares no producen los mismos efectos en el lenguaje de distintos nifios. Sin embargo, su importancia es tal que podrfa decirse que ent un gran numero de nifios con RL se han dado y se estan dando errores educativos que afectan a su desarrollo afectivo y lingiifstico. No puede desterrarse, sin embargo, la posibilidad de que este tipo de circunstancias negativas actie de detonante de predisposiciones-genéticasal RL. Los niveles socioculturalmente escas0® pueden perpetuar en el nifio formas de comunicacién lingiifstica pobres y retrasadas a causa de un ‘feedback también distorsionado. Légicamente, el RE'se hard evidente fuera d@ese entorno} como, por ejemplo, cuando el nifio sea escolarizado. ‘Avveces el medio familiar es pococestimulante, aunque su nivel sociocultural sea elevado. En este punto habré que preguntarse sobre las relaciones entre padres e hijos, sobre el estilo de interaccién, de los padres con sus hijos. Habré que plantear- se una forma discreta y efectiva de intervencién terapéutica, Debe tenerse en cuenta que, con frecuencia, 1s egcasayestimulgeiOmegedompAai®s no es més CAPITULO 10 Retardo del lenguaje que un ajuste de ést0s al limitado desarrollo lin- silfstico de su hijo con RL. Se ha comprobado, indo a familias con un hijo con RLoTEL y otros hijos con un desarrollo tipico, que las reformulaciones de los padres son diferentes: con fines pragméticos (lograr el éxito comunicativo) en el nifio con RL o TEL, y con fines discursivos y gramaticales (mejora de la forma) en los hijos con un desarrollo tépico. En este caso seré ne- cesario enseiiar a los padres un cierto nivel de desajuste que, asegurando el éxito comunicativo, proporcione al nifio con RL o TEL unos modelos lingiiisticos mas complejos y més «didacticos». Los ¢elos,del-hermanite son una fuente de frecuentes regresiones en muchas éreas del com- portamiento del nino celoso. Entre ellas esta, naturalmente, el habla. Suele ser una circuns- tancia coyuntural que remite esponténeamente cuando el nifio supera su mal momento, cuando se distancia de su hermanito, cuando no se encie- ra en la relacién familiar y se abre a otras nuevas experiencias extrafamiliares. Una de las actitudes parentales que se ha observado con frecuencia en nifios con RL es 1a acteudl SObrepFOREETORR® Debe considerarse que esta actitud no es el origen de un RL. En bastan- tes ocasiones se trata simplemente, como se ha sefialado més arriba, de un ajuste de los padres a la limitacién lingiistica del nifio. La ayuda que se puede prestar a los padres, por tanto, mejorard el registro comunicativo con su hijo, feduciré su ansiedad y, de esta manera, podrd tener efectos beneficiosos sobre el lenguaje del nifio. En la practica, la situacién se plantearfa como sigue: los padres, a través de su conducta verbal o no verbal, emiten mensajes a su hijo que tienden. a infantilizarlo, Por ejemplo, le dan de comer en a boca cuando tiene 5 afios, y esto «quiere decir» (el mensaje implicito en esa conducta es) que lo estén tratando como si tuviera 2 afios. Si se producen muchas conductas de este tipo y es- tén presentes en todas 0 casi todas las situacio- nes sociales importantes en la vida de un nifio (comida, suefio, relaciones con otros nifios, con desconocidos, salidas fuera de casa, situaciones de riesgo, etc.), podré hablarse de una actitud sobreprotectora evidente. Esta actitud, conse- cuentemente, tenderd a producir en el nifio res- puestas més infantiles que las tipicas de su edad. Este RL suele ir acompajiado de otras res- puestas infantiles en el dea alimentaria, escolar («Si no esté la maestra encima, no hace nada», a veces ansiedad por separacién), etc. Podrfa 155 Escaneado con CamScanner 156 MANUAL DE LOGOPEDIA hablarse de un fetrasd en el desarrollo de la tonomfa psicosocial/y el lenguaje es el cOdigo mas importante’a través del cual se produce di? cho desarrollo. ” EXAMEN Es deseable que el examen del lenguaje, el que aqui se va a proponer y cualquier otro, esté siempre sujeto a evaluaciones continuadas que se realizarén en el transcurso de la intervencion logopédica 0, si no se ha iniciado ésta, cada cierto tiempo. En la primera entrevista con los padres, ademas de recabar la informacién ha- bitual sobre la historia in extenso del problema, antecedentes, escolaridad, etc., puede aprove- charse para observar los estilos que los padres emplean para comunicarse con su hijo. Si se dispone de juguetes, pueden resultar unos mo- mentos de inapreciable valor. Esto dara pie a Preguntas referidas a su comportamiento con el niiio, a la presencia de actitudes sobreprotectoras y alas primeras intervenciones sobre su estilo interactivo. El profesor del nifio también se convierte, 16- gicamente, en un informante imprescindible que aportaré datos respecto a los medios expresivos que el nifio emplea en la comunicacién con sus iguales, a la comprensi6n de consignas, al nivel de autonomfa, a la ejecucién de las tareas esco- lares, etc. Examen que debe realizarse con el nifio Es necesatio efectuar el examen habitual del apa- rato fonador externo, la respiraci6n y las praxias orolinguofaciales. Fonética. Se pediré al nifio que reproduzca sflabas simples en las que estén presenites los sonidos propios de la lengua en cuesti6n, Fonologia. Se evaluars la presencia, omision, sustitucién, asimilacién o disimilaci6n de los fonemas en palabras cortas en posiciones inicial, media y final. Es muy facil confeccionarse una lis- ta de palabras para evaluar este aspecto 0 encon- tar listas ya confeccionadas en la web, Por otra parte, esta lista deberd incluir todos los grupos de consonantes: CCV («prado»), CCVC («pronto»), CVC («palma»), etc.; los tongos con las semiconsonantes [jy /w/ («tie- ne», «agua», etc.) y con las semivocales /i/ y /y/ («peine, «auto», etc.). Por tiltimo, se hard una evaluacién de esta dimensi6n en interacciones comunicativas es- ponténeas por medio de grabaciones (cuento conocido, recontado de un cuento nuevo, ha- blando de experiencias pasadas, en formato «lec- tura de libros» con un material muy conocido por el nifio, etc) Con toda esta informacién se percibiran las diferencias de emisién cuando repitey habla es- pontaneamente. Por otra parte, conseguiremos indicaciones de qué fonemas (los que es capaz de repetir, pero no emplea en su conversacién esponténea) serdn los primeros a tener en cuenta en Ja intervencién. No obstante, existen pruebas estandarizadas para evaluar la fonética-fonologfa, como la de Monfort y Juarez (1990) y la de Bosch (2005), ésta acompafiada de un baremo en el que se dan las edades a las que se van consiguiendo los distintos fonemas, fonemas riesgo por eda- des también, sustituciones y distorsiones mas frecuentes, etc. En cualquier caso, es necesario diferenciar bien entre trastomnos de la articulacién (dislalia), que consisten en la distorsi6n, omisién o sus- titucién de un sonido sin que afecte a los otros sonidos de la cadena, y trastornos de la organi- zacién fonolégica. En los nifios con RL se darén de los dos tipos, y de los tiltimos se constatarin con més frecuencia los derivados de procesos de simplificacién que Bosch (2005, versién més reciente) dividi6 en sistémicos (procesos de sus- titucidn, sobre todo) y estructurales (procesos que simplifican la estructura de la sflabay de las palabras: omisiones, alteraciones de la secuencia, asimilaciones). No obstante, lo que se observaré en la mayoria de los nifios con RL es que estos procesos siguen unas determinadas reglas, que son las que se constatan en las primeras etapas del desarrollo tipico del lenguaje. Por ejemplo, si organizamos nueve consonantes segtin su punto de articula- cién (sentido vertical: labiales 0 labiodentales, dentales y velares) y el shodo de articulacin (sentido horizontal: oclusivas sordas, oclusivas sonorasy fricativas), se puede esperar una sustitu- cion de /f/ por /p/, 0 de /8/ por /t/, 0 de /kj por I, pero no /x/ por /p/, 0 /&/ por /f] (fig, 10-1). Es decir, las sustituciones van sélo en dos sen- tidos, de abajo arriba y de derecha a izquierda, tespetando filas y columnas. En secuencias de sonidos més largas tam- bign se constatan reglas: reducciones (el grupo PPRARIAIIATATAVITAAGGATTLPLTLD Aad Escaneado con CamScanner Tito. (© Elsevier. Es una publicacién MASSON. Fotocopiar sin autorizacién es un de www <<. Pp t k b a a t 6 x FIGURA 10-1. Ejomplo de trastorno de la organizacion fonol6gica. consonantico /pl/ se reducirfa a /p/ y no a J), asimilaciones (habrfa asimilaciones més probables que otras: «principe» pasarfa a [pin- fepe}, y «marinero» a [maninero] pero no a {marirero}). Seméntica. Las escalas verbales de escalas como MSCA, WISC y WPPSI son idéneas para evaluar esta dimensi6n del lenguaje. Sin embar- go, esta evaluaci6n debe prolongarse a través de las sesiones logopédicas. No obstante, debe tenerse en cuenta que no s6lo se trata de valorar el volumen de vocabula- rio, sino también la extensién de las relaciones entre las distintas entradas léxicas. Una mayor extensi6n en estas relaciones semédnticas garan- tiza una mejor comprensién y expresién del lenguaje. Pruebas especificas como Semejanzas y Vo- cabulario (WISC), Asociacién Auditiva y Visual (ITPA), Opuestos, Vocabulario y Fluidez (MSCA), alas que se pueden aftadir actividades de evoca- cién de confeccién propia, aportan una buena informacién del desarrollo de esta dimension del lenguaje. tras pruebas disponibles en espaiiol que incluyen la evaluacién de esta dimension son: Preschool Language Scale, versién espafiola PLS-4 (Zimmerman et al., 2002); Clinical Evaluation of Language Fundamentals, versiGn espafiola CELF-4 (Semel et al, 2006); Baterfa de Lenguaje Objetiva y Criterial, o BLOC (Puyuelo et al., 2007, en su ‘versin screening extrafda de la versin completa de 1998). Morfosintaxis. Esta dimensién también ne- cesita que se evaltie de manera continuada. Los resultados de las pruebas suelen fechar las adq siciones mas tarde que el examen del lenguaje esponténeo. Sin embargo, las pruebas permiten cemiti juicios acerca del retraso o la normalidad del desarrollo morfosintactico, y ademés algu- nas de ellas evaliian procesos, no estados de conocimiento, lo que hace posible una mejor y CAPITULO 10 Retardo del lenguaje is precisa identificacién de los objetivos de la intervencién. Hay pruebas estandarizadas que evaltian bien la comprensién de estructuras morfosintécticas; ademas de las citadas CELF-4, BLOC y PLS-4, que contienen pruebas para esta dimension del lenguaje, existen otras especificas, como el TSA (Aguado, 1989) 0 e] CEG (Mendoza etal., 2005). Para evaluar la produccién morfosintéctica, es necesario tener una grabacién del lenguaje esponténeo del nifio y analizarla segan criterios ‘que pueden encontrarse en Fernéndez y Aguado (2007). En ese mismo trabajo se proporcionan secuencias de desarrollo tipico de medidas, como Ia longitud media del enunciado, la longitud media de los cinco enunciados més largos, el indice de complejidad sintactica, ademas de informacién sobre formas verbales, oraciones subordinadas, etc. Pragmatica. En general, los nifios con RL no presentan dificultades en esta dimensién del len- guaje. En todo caso, es necesario distinguir entre la pragmética propiamente dicha, que se refiere a Ia competencia comunicativa, en la que el usuario del lenguaje tiene en cuenta el contexto de interac- «én, considerando como contexto también los es- tados mentales de interlooutor, por un lado, y las. habilidades sociales, por otro. Un buen desarrollo de la primera no implica necesariamente unas buenas habilidades sociales. (En los nifios con RL se constatan conductas por parte de ellos mismos y por parte de los otros hacia ellos que ponen de relieve dificultades en las relaciones sociales.) En. cambio, un buen desarrollo de las habilidades so- ciales implica un correcto desarrollo pragmatico. Para uno y otro conjunto de habilidades existen pruebas estandarizadas y guias de observacién. TRATAMIENTO Respecto a los pasos concretos que hay que se- guir, étos deben tener en cuenta los contextos y Jas personas implicadas en la educacién del nifio. Padres En este caso, el tratamiento consistira en modifi- car ciertas actitudes y en ensefiar ciertas técnicas. Las actitudes que hay que modificar se refieren. fundamentalmente a: Sobreprotecclén. Se deberd animar alos | __Fonologia. Intencién Cogntelén, Educacién Seméntica Atencion. ‘Sintaxis Memoria, Morfologia Conceptuaclén Pragmatica Razonamiento ‘Sintomas observables ‘Comportamiento’ —O No Ro 4] Desarrollo no arménico en el tiempo - Desequllibrio evolutivo FIGURA 44-2. Componentes del madelo evolutvo causal. (Morton y Frith, 2001, modificado por Serra.) Escaneado con CamScanner 166 MANUAL DE LOGOPEDIA clinicos, Ademis, los factores biolégicos, cogniti- vos y de comportamiento pueden relacionarse de distinta forma y, consecuentemente, dar lugar a diferentes altemnativas para comprender y explicar los trastornos de lenguaje. Factores biolégicos Los factores biolégicos incluyen aspectos ge- néticos y neuroldgicos. El TEL tiene una fuerte y compleja influencia genética, En diferentes casos se ha identificado la heredabilidad de los trastomos del habla y el lenguaje. El caso més co- nocido es el dela familia KE (Fisher etal, 1998), en la que tres generaciones presentan diferentes manifestaciones de alteraciones lingiiisticas. Esta familia presenta una mutacién del gen de trans- cripcién FOXP2 en el cromosoma 7. Este gen no es propiamente el «gen del lenguaje>, pero puede tener un papel en el contexto de otros genes que participan en el desarrollo de los sis- temas cerebrales relevantes para el habla y el lenguaje (Vargha-Khadem et al., 2005). Obvi: mente, no en todas las personas diagnosticadas de TEL se han identificado anormalidades en el gen FOXP2, lo cual puede deberse a la compleja interacci6n entre genes y variables ambientales (Bishop, 2006). Otros investigadores han iden- tificado mutaciones en los cromosomas 16 y 19 (The SLI Consortium., 2002). En todos los casos se ha analizado la relacién entre los genes, las, estructuras cerebrales y las habilidades cognitivas como la memoria a corto plazo y el procesa- miento auditivo (Bishop, 2002). Las pruebas procedentes de la genética sugieren que en el TEL. puede estar afectado mas de un sistema cogni vo, generando asf diferentes perfiles lingtifsticos (Bishop et al., 2006), Mediante estudios de neuroimagen (es- pecialmente la resonancia magnética), también se han identificado diferencias en el cerebro de los pacientes. Se ha observado una pérdida de la asimetria derecha-izquierda propia de las reas relacionadas con el procesamiento del lenguaje (Plante et al, 1991), Estas anormalidades estarfan asociadas a etiologfas endocrinas (Castro-Rebo- Iedo et al., 2004), Factores cognitivos En el Ambito cognitivo se pueden identificar di- ferentes hipstesis sobre la causalidad del TELy los posibles trastornos subyacentes. Estas hipéte- sis pueden agruparse en aquellas que consideran que se trata de un déficit de dominio especifico (en el seno de los componente lingiifsticos) y Jas que asumen un déficit de dominio general, Las hipétesis de dominio especifico intentan explicar la naturaleza de las dificultades mor- fosintacticas a través del andlisis de los errores que cometen los nifios. En esta aproximacion se hace patente la necesidad de estudios trans- lingiifsticos del TEL. Bntre las explicaciones de dominio general destacan dos: el enlentecimiento del procesa- miento cerebral y las dificultades en el procesa- miento auditivo, La hipétesis de la lentificacién del procesamiento (Kail, 1994) se basa en es- tudios en los que se han encontrado respuestas lentas en tareas auditivas, verbales y no verbales (Miller et al., 2001). Por otro lado, la hipétesis del déficit de procesamiento auditivo propone que los nifios con TEL tienen dificultades para distinguir 0 identificar sonidos rapidos breves verbales o no verbales (Tallal y Piercy, 1973), Otro déficit postulado es el de la memoria fonol6gica a corto plazo (Gathercole y Bad- deley, 1990). Numerosos estudios han anali- zado las diferencias en los nifios con TEL al repetir palabras sin sentido (pseudopalabras) de distinta longitud. En estas tareas se debe almacenar y recuperar informacién fonol6gica sin acceso al léxico. Esta tarea tiene una gran capacidad discriminativa de los nifios con y sin TEL, Se ha considerado que la capacidad de mantener representaciones temporales serfa insuficiente para generar representaciones de- finitivas y, por consiguiente, no se aprenderfan de forma adecuada ni palabras ni morfemas (Baddeley, 2003). Como se comenté anteriormente, los posibles deficits subyacentes son multiples y la investiga- in trata de establecer las relaciones entre estos déficits, su sustrato biolégico y manifestaciones comportamentales. De igual forma, la identfica- in de varios déficits de lenguaje es més comin que la identificacién de uno aislado, y que estos déficits pueden tener orfgenes aparentemente independientes (Leonard, 1998), Es asf como el TEL no tiene un tinico origen identificado y debe analizarse en términos de sus perfiles y probables subtipos (Bishop, 2006). Factores conductuales A continuaci6n se presenta el tercer nivel, el de la conducta. Este factor incluye las caracteris- ticas directamente observables, bien sea a través de entrevistas, estudios de casos o estudios de Escaneado con CamScanner © kisevier. #5 una publicacion MASSUN. Fotocopiar sin autonzacion es un delite investigaci6n. Se relaciona directamente con el nivel cognitivo, en la medida en que un compor- tamiento puede resultar de la interaccién entre diferentes componentes lingtifsticos y cognit vos. De esta forma, el TEL puede considerarse como un concepto general («paraguas) 0 si drémico, ya que los perfiles clinicos observa- dos son muy diferentes y dependientes de las. interacciones biologico-cognitivas mencionadas anteriormente, Las manifestaciones clinicas pueden agru- parse en dos grandes ambitos: lingtifstico y no lingiifstico. Aunque los sintomas se presentan agrupados, el lector comprenderd que esta agru- paci6n es orientativa y que no necesariamente van a observarse todas las manifestaciones en un mismo sujeto. La agrupacién dicotémica que se presenta a continuacién pretende facilitar el reconocimiento de perfiles clinicos: © Ambito lingiiistico: » Retraso en el desarrollo/aprendizaje del lenguaje. Retraso en la aparicién de las primeras palabras, hacia los 2 afios de edad 0 pos- teriormente. Reduccién de la longitud de las or con una longitud media del enunci debajo de lo esperado para la edad, © Puntuacién en pruebas de lenguaje por debajo de una desviacién estandar de lo esperado para la edad (0 por debajo det percentil 16). © Sistema de sonidos del habla inmaduro que puede dar lugar a un habla propia de un nifio de menor edad: retraso en la ad- quisici6n de sonidos, estructuras silébicas y estructuras de palabras. Simplificacién fonolégica, especialmente omisin de silabas étonas. Ausencia de adquisiciones tempranas mientras que se presentan otras més tar- dias. pplificaci6n de las estructuras gramati- cales: omisién del pasado, marcadores de tiempo, auxiliares, sufijos gramaticales y palabras funcién, Pobreza del lenguaje, con producciones estereotipadas. » Produccién de frases complejas no apro- piadas al contexto. Reduccién del vocabulario comprensivo y expresivo. ~ CAPITULO 11. Trastorno especifico del lenguaje Reduccién de los verbos disponibles, con menor variedad y omisién de argumentos. Dificultades para comprender el lenguaje complejo. « Problemas para comprender a personas que hablan répido. © Pobreza de la memoria verbal a corto plazo cn tareas de repeticién de palabras y ora- ciones. © Dificultades espectficas en la conversacién, Mayores dificultades para que sus pares los entiendan ya que los errores fonolégicos reducen la inteligibilidad y las produccio- nes ambiguas 0 poco espe que sean seménticament: con informacién imprecisa. Ambito no lingiifstico. En el ambito no lingiifstico, los nifios con TEL no realizan las tareas cognitivas de igual forma que sus pares. Este hecho es contradictorio con la definicién canénica del TEL y constituye el nticleo del debate sobre la especificidad del trastorno. « Las dificultades observadas no son atrib bles a una pérdida auditiva, anormalidades fisicas 0 neurol6gicas. » Puntuaciones normales en los componen- tes no verbales de las pruebas cognitivas. ® Pobreza de la memoria fonolégica de tra- bajo, que se pone de relieve a través de ficultades para repetir palabras sin sentido (pseudopalabras) con una longitud mayor de dos sflabas. © Habilidades sociales normales o deficita- rias, En cuanto a la influencia ambiental, se con- sidera excluyente cualquier tipo de privacién, maltrato o negligencia. Se puede identificar una historia familiar de dificultades de habla y len- guaje. La forma en que el nifio interactia tanto con sus pares como con los adultos es un aspecto muy importante que hay que tener en cuenta, Son también importantes las caracteristicas de Ja lengua, situaciones especiales de bilingitismo y el rendimiento escolar. Por tiltimo, cabe citar que en el diagnéstico y el pronéstico son muy importantes la evolucién de los trastornos y la sensibilidad al tratamiento, En resumen, a través del modelo propuesto por Morton y Frith (2001) es posible analizar el TEL a partir de tres Ambitos en los que los factores biol6gicos, cognitivos y comportamen- tales interactiian y se correlacionan. Estos niveles Escaneado con CamScanner 167 168 MANUAL DE LOGOPEDIA combinan factores de distinta naturaleza que pueden relacionarse o no de diferentes maneras. En general, el modelo propuesto enfatiza que los trastomos de lenguaje no pueden explicarse de una sola forma o por un solo factor causal. También muestra la influencia de factores con- textuales y resalta la naturaleza cambiante de las dificultades, las cuales varfan a lo largo del mpo, Este carécter evolutivo del TEL hace que su pronéstico sea dificil ya que algunos aspectos tienden a normalizarse mientras que ottos pue- den mantenerse en el Ambito deficitario. Asumir esta perspectiva evolutiva y causal implica realizar una excelente anamnesis y una evaluacién com- pleta de los aspectos lingiifsticos y cognitivos de cada caso especifico. EVALUACION Y DIAGNOSTICO BI rol del logopeda en la investigacién y la clt- nica del TEL es muy relevante. Su papel es fun- damental en la deteccién precoz, la evaluacién, el diagnéstico, la intervencién terapéutica y la asesorfa familiar y escolar. Obviamente, el papel del logopeda es clave en los equipos multidis- ciplinarios. Como en todo proceso de evaluacién y diag- néstico, una buena anamnesis es el punto de partida para el éxito o fracaso del proceso. Las preguntas deben incluir aspectos lingiisticos y no lingiifsticos. La identificaci6n de hitos criti cos del desarrollo del lenguaje, y a qué edades sucedieron, asf como cuanto tiempo transcurrié entre cada hito evolutivo, Por ejemplo, se puede preguntar: «;Cudnto tiempo transcurri6 entre la aparici6n de las primeras palabras y las primeras frases?». A través de esta pregunta se puede co- nocer el ritmo del desarrollo y si se alcanz6 un desarrollo suficiente para establecer el siguiente aprendizaje. tras preguntas permiten evaluar las formas de comunicacién del nifto. Por ejemplo: «Se observa exceso de gestos y anclajes contextuales, defcticos, como “yo", “ti", “aqui”, “alli”, “alla”, “esto”, ‘aquello”, "eso"? jLas palabras atin no han sustituido los gestos y las vocalizaciones? iCudles son las formas de interacci6n? ;Media en ellas el lenguaje? jDe qué formats, En cuanto a la causalidad, es importante es- tablecer si existe historia de patologfa auditiva (p.¢j, otitis media) u otras variables que influyen, en el lenguaje, como la composicién del nicleo familiar, la frecuencia de exposicién al lenguaje o la edad de ingreso a la guarderfa, entre otras, ptificacion de los as preguntas favorecen la | citerios de exclusin. Es importante también preguntar sobre el historial familiar en cuanto problemas del lenguaje y otros problemas de desarrollo. a Tin el marco de la evaluacién es indispensable contar con una valoraci6n auditiva y del habla. De acuerdo con lo mencionado en apartados anteriores, el ‘TEL puede cursar con alteraciones del habla de naturaleza fonolégica. En ocasiones estas dificultades pueden ser més evidentes para los padres y los educadores que los mismos pro- blemas de lenguaje. ‘Al evaluat, el principal reto es establecer si tuaciones naturales en contextos artificiales para obtener una muestra significativa de lenguaje. La comparacién de los rendimientos en tareas estructuradas y no estructuradas aporta una.in- formacién valiosa, Las pruebas estandarizadas de lenguaje deben acompaitarse en lo posible de un andlisis semiol6gico. Fste andlisis puede realizar- se utilizando programas informaticos disefiados para tal fin como el SALT (Systematic Analysis of Language Transcripts) (Miller y Chapman, 2003) o el CHILDES (Child Language Data Exchange System) (MacWhinney, 2000). Otra forma de sis- tematizar y analizar las muestras es seguir un. formato como, por ejemplo, el LARSP (Language Assessment Remediation and Screening Procedure) (Caystal et al., 1976), que en su version en cas- tellano se denomina PERSL. En cuanto a las pruebas estandarizadas del lenguaje, se recomienda considerar las caracteris- ticas psicométricas y si la versiOn est ajustada alos contextos del pais, ademés de las condi- ciones que cada prueba establece. En el caso de los nifios muy pequefios o con impedimentos graves de lenguaje, se recomienda considerar, antes de la administracin de las pruebas, 1a disponibilidad ante las tareas y los tiempos de duracion de éstas, Otras valoraciones pueden complementar el diagnéstico, como la entrevista con los edu- cadores, la observacién del nifio en contextos ‘comunes para él, como por ejemplo observar la interaccién comunicativa con sus padres y pares, La administracién de pruebas de inteli- gencia para establecer el diagnéstico es un asun- to controvertido y depende de lo establecido legalmente en cada pafs. Se recomienda que sea el psicélogo quien administre las pruebas de inteligencia no verbal, por ser el profesional formado para tal fin, Escaneado con CamScanner (© Elsevier. Es una publicacién MASSON. Fotocopiar sin au SULUTTTTT Dada la heterogeneidad de perfiles, el diag- néstico del TEL no es facil. En ocasiones el tra- tamiento se inicia antes de poder corroborar el diagnéstico definitivo, ya que, como se mencio- 16 anteriormente, el patron de evolucién cons- tituye un factor determinante que debe tenerse en cuenta, Principios de la intervencién terapéutica Bl diseno y la ejecucién de la intervencién terapéutica, tratamiento 0 reeducacién de- penden de los diferentes modelos teéricos y aproximaciones del logopeda, asf como de las condiciones en que realice el proceso. Estas con- diciones incluyen el personal, los materiales, el procedimiento, la intensidad horaria, la pro- gramacién, los ambientes y contextos en que se desarrollan las actividades (Bennett, 1988; Cirrin et al., 2010). Se recomienda que en lo posible el logopeda sustente sus métodos y procedimientos en la evidencia cientifica, tal y como lo propone la prdctica basada en la evi- dencia (v. cap. 1). La Asociacién Americana de Habla, Lenguaje y Audicién (ASHA) define la préctica basada en la evidencia como la integraci6n de la pericia clinica, la mejor evidencia externa disponible y las consideraciones sobre las necesidades y va- lores de los pacientes y sus familias (American ‘Speech-Language-Hearing Association, 2005). Frente a la ausencia de evidencia, recomienda que la toma de decisiones esté guiada por los principios tedricos, la tradici6n y las recomenda- ciones de expertos (Cirrin et al,, 2010) Existe una evidente falta de estudios sobre la efectividad de los métodos y procedimientos de tratamiento. A continuacién se describiran breve- mente algunos métodos o enfoques que cuentan, con estudios de efectividad que los respaldan. Se agrupan en tres categorfas: los enfoques fun- cionales 0 naturalisticos, los estructurales y los cognitivos. Los tratamientos centrados en el n criben en el mbito funcional 0 naturalistico ellos, el nifio es quien selecciona los mate- riales y determina cémo jugar con ellos. Estas interacciones se acercan mas a las experiencias de los nifios y sus ambientes naturales que los tratamientos centrados en el terapeuta. Las simili- tudes entre las conversaciones naturales facilitan Ia generalizaci6n a la vida real (Warren y Rogers- Warren, 1985). En este tipo de tratamientos se 10 se ins- CAPITULO 11 Trastorno especifico del lenguaje utilizan como objetivos y producciones a refor- mular aquellas que surgen de forma natural. Al enfocarse en los contenidos conocidos, se mejora el aprendizaje de las formas; de este modo se integran los aspectos semAnticos y pragmaticos a la nueva informacion gramatical adquirida (Yoder et al., 2005). Entre estos enfoques se encuentra el Milieu Language ‘Teaching (MLT), en el que se emplean rutinas y juegos en los que la produccién del nifio se conduce hacia aspectos gramaticales preseleccionados. Se incluyen técnicas como el modelamiento (cuando el nifio no evoca la produccién adecuada, se le ofrece la forma co- recta) y la reformulacién (cuando produce el error 0 ia omisién), Después de que se logran las, respuestas apropiadas se contintia con el juego 0 Ja rutina. Este método ha demostrado su eficacia tanto en estudios de sujeto tinico como grupales (Hancock y Kaiser, 2006). Otro método de tratamiento es el de las refor- mulaciones amplias de los objetivos (Broad target recasts, BTR) (Yoder et al., 2005). Este método incluye los principios siguientes: permitir que el nifio lidere la actividad, hablar sobre el foco de atencién del nifio, preguntarle sobre lo que estd haciendo y reformular sus producciones gramaticalmente sin hacer énfasis en objeti- vos gramaticales especificos. Las preguntas se dit gen progresivamente a lograr producciones que elnifio no haya escuchado con anterioridady queel logopeda pueda reformular de inmediato. Progre- sivamente preguntas incorporan adquisiciones gramaticales més complejas de acuerdo con el desempeiio del nifio. En estos dos enfoques las reformulaciones se hacen a partir de las producciones del nifio. En el MIT se seleccionan los objetivos con anterio- ridad, mientras que en el BTR se seleccionan a partir del tipo de producciones del nifio (Yoder etal,, 2011). En ambos, los objetivos estan di- rigidos principalmente al componente morfo- sintctico, Un buen ejemplo de un enfoque de ratamien- to estructurado es la propuesta de la Terapia Sin- tdctico-Semntica de Ebbels y van der Lely (2001),

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