Yo ------------------------- identificado con DNI Nro ---------------------- domiciliado en la
calle Sergio Bernales 158 departamento 202 en el distrito de Surquillo, provincia y departamento de Lima, MEDIANTE LA PRESENTE ORTOGO PODER SIMPLE a la Srta. ---------------------- identificado con DNI Nro------------------------------para que en mi representación realice los trámites ante las oficinas de ESSALUD para la actualización del centro asistencial ya que mi residencia actual es la ciudad de Lima.
Los datos del asegurado:
Autogenerado: CUSPP: Tipo de seguro: - A conformidad y aceptación de la representación firmo al pie de este documento.