CARTA PODER SIMPE

05 de junio del 2016

Yo ------------------------- identificado con DNI Nro ---------------------- domiciliado en la

calle Sergio Bernales 158 departamento 202 en el distrito de Surquillo, provincia y
departamento de Lima, MEDIANTE LA PRESENTE ORTOGO PODER SIMPLE a
la Srta. ---------------------- identificado con DNI Nro. ---------------------- para que en mi
representacin realice los trmites ante las oficinas de ESSALUD para la
actualizacin del centro asistencial ya que mi residencia actual es la ciudad de Lima.

Los datos del asegurado:

Autogenerado: -----------------------
CUSPP: ------------------------
Tipo de seguro: ----------------------------
A conformidad y aceptacin de la representacin firmo al pie de este documento.

Atentamente