NOMBRE: MA.

GLORIA ELIZALDE PERALES

NSS: 3303873607 6F1963PE
EDAD: 60 AÑOS
SERVICIO TRATANTE: MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO: INFARTO CEREBRAL VASCULAR HEMISFERIO FRONTAL IZQUIERDO NIHSS 24
PUNTOS./ SECUELAS EVC RANKIN 5
MODIFICADA
TIPO DE ANESTESIA: A DETERMINAR
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 60 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION
ARTERIAL DE EVOLUCION INDETERMINADA CON MAL APEGO A TRATAMIENTO A BASE DE LOSARTAN.
ANTECEDENTE DE DOS CESAREAS HACE 33 Y 24 ANOS. NIEGA ANTECEDENTE FRACTURAS,
TRANSFUSIONALES, ALERGICOS. TOXICOMANIAS NEGADAS
INGRESA AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA POR PRESENTAR CUADRO DE 3 HORAS DE
EVOLUCION CARACTERIZADO POR ALTERAICON DEL ESTADO DE ALERTA CONTENDENCIA A ESTUDPOR
ACOMPAÑADO DE DISARTRIA Y PERDIDA FUERZA EN EXTREMIDADES DE FORMA
GENERALIZADA A SU INGRESO AL SERVICIO SE REALIZA TOMOGRAFIA DE GRANEO CON LA
PRESENCIA DE EVC FRONTAL PREDOMINIO IZQUIERDO.
SIGNOS VITALES DE URGENCIAS: TA 140 /85 MMHG, FC 80 LPM, FR 18 RPM, TEMPERATURA
36°C.
NEUROLÓGICO: GLASGOW PACIENTE CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA PUPILAS ISOMÉTRICA
FOTO REACTIVA REFLEJO CORNEAL PRESENTE, NO RESPONDE AL INTERROGATORIO NO DEGLUTE,
NO SIGNOS MENÍNGEOS, NO EJECUTA INDICACIONES SIMPLES, FUNCIONES MENTALES SUPERIORES
NO VALORABLES POR MUTISMO, EXTREMIDADES MOVILIZACIÓN ESPONTANEA DE LAS CUATRO
EXTREMIDADES TONO PRESENTE, FUERZA NO VALORABLE, RETIRA AL DOLOR PULSOS DISTALES
PRESENTES
RESPIRATORIO: PACIENTE CON ESFUERZO RESPIRATORIO PRESENTE ADECUADO A LA
AUSCULTACIÓN ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE NO ESTERTORES NO SIBILANCIAS,
PULSIOXIMETRIA 90% GASOMETRÍA PENDIENTE RESULTADO
CARDIOVASCULAR: FC 78 LPM TA 140/85 MMHG CON PRESIÓN ARTERIAL MEDIA 136 MMHG EN
METAS PARA PACIENTE NEUROCRITICO SIN REQUERIMIENTO DE APOYO AMINERGICO URESIS 1700
ML EN 24 HRS CON ÍNDICE URINARIO 0.5 ML/KG/HR LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO SIN SOPLOS
GASTRO NUTRICIONAL: PACIENTE CON DIETA ARTESANAL 1800 KCAL CON RESTRICCIÓN DE
CARBOHIDRATOS POR SONDA NASOGASTRICA SIN CAPACIDAD DE DEGLUCIÓN, PRESENCIA DE SONDA
NASOGÁSTRICA A DERIVACIÓN FUNCIONAL, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE PERÍSTALSIS
DISMINUIDA, NO DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
GENITOURINARIO: GENITALES SIN ALTERACIONES A LA INSPECCIÓN PRESENCIA DE SONDA FOLEY
16 FR CON GASTO URINARIO AL
MOMENTO DE LA REVISIÓN EN 600 ML CON DISCRETO AUMENTO EN LA COLORACIÓN ÁMBAR SIN
HEMATURIA ÍNDICE URINARIO 0.5
ML/KG/HR URESIS EN 24 HRS 1700 ML
HEMATOINFECCIOSO: CON CIFRAS DE HEMOGLOBINA EN 12 SIN ELEVACIÓN LEUCOCITARIA SIN
PRESENTAR ALZA TÉRMICA DESDE SU
INGRESO SIN DESVIACIÓN DE LA GRÁFICA LEUCOCITARIA
PARACLINICOS:
EKG 03/11/2023: EKG DE 12 DERIVACIONES, ARRITMICO, FC 84, CON TRANSICION TARDIA DEL
VECTOR EN V6, EJE CARDIACO SIN ALTERACIONES A 90 GRADOS, SIN HIPERTROFIA DEL
VENTRICULO IZQUIERDO, INDICE SOKOLOW 28
RX TORAX 09/11/2023: PROYECCION AP, TRAQUEA CENTRAL, SIN ALTERACIONES PARTES
BLANDAS O ESTRUCTURAS OSEAS, CAMPOS PULMONARES CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR,
SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA EVIDENTE, SIN EMBARGO NO SE DETERMINA INDICE
CARDIOTORACICO DEBIDO A PROYECCION Y MALA POSICION DE PACIENTE. SE OBSERVA ESPACIOS
CARDIOFRENICOS Y COSTODIAFRAGMATICOS RESPETADOS.