CARTA DE SOLICITUD DE TRASLADO DE EPS

Pereira, Noviembre 4 de 2023

Señores EPS SALUD TOTAL

ASUNTO: Solicitud Autorización de Traslado de E.P.S

Yo, Leidy Yuliana Cárdenas Flórez identificada con la cédula de ciudadanía No 1.087.559.229 de La Virginia Rda, afiliada
actualmente a la E.P.S Sanitas, mediante formulario de afiliación manifiesto mi voluntad de trasladarme a SALUD TOTAL
E.P.S. ya que cuento con todos los requisitos establecidos en el decreto 2353 de 2015; y como lo indica la resolución
4140 de 2010 actualmente NO me encuentro con tratamiento en curso ni poseo medicamentos de control.
Por lo tanto soy consciente que, al realizar dicha novedad de traslado NO podré retractarme de mi dicisión.
De igual manera autorizo a realizar mi novedad de traslado por el Sistema de Afiliaciones Transaccional “SAT”

CUADRO DE BENEFICIARIOS

NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DOC No DOCUMENTO FECHA NACIMIENTO PARENTESCO RH

Cordialmente,
Firma_________________________________________________________
Cédula No 1.087.559.229
Fecha de expedición RH
Ciudad y Fecha de nacimeinto:
Direccion y Barrio de residencia: Departamento;
Celular:
CORREO ELECTRONICO:
Nit de la empresa:
Nombre de la Empresa: