Primera parte ASPECTOS GENERALES DE LA SEMIOLOGIA 23 Daniel G. Fernéndez Avila - Sergio Alexander Mora Alfonso Luis Fernando Sastre Avila Elexamen osteoarticular es el capitulo del examen fisico aque se dedica a evaluar las estructuras dseas, articula. ‘es periarticulares (como bolsas y ligamentos) y muscu lares del paciente. Forma parte del examen fisico general del paciente. Como en los demas sectores, la dedieacién gue el clinico va a ofrecer a este capitulo, dependera de Iorientacién obtenida de la historia clin Se trata de un examen que puede resultar extenso, qe requiere ademas muy activa colaboracién del pa, cente, quien tendré que adoptar distintas posiciones y realizar diferentes movimientos. HALLAZGOS SEMIOLOGICOS GENERALES DEL EXAMEN OSTEOARTICULAR Hlexamen articular se realiza a partir de la orientacién ‘obtenida por la historia elinica. A través del examen fisi- ‘el examinador se propone identificar la presencia de elementos patolégicos que le permitirén: * AGimar su orientacién diagnéstica. * Evaluar las repercusiones anatémicas y funcionales presentes clinicamente de la patologia en cuestin, A nivel de los distintos sectores englobados en el exa- men osteoarticular, esqueméticamente analizaremos: ~ Piel y tefido subcuténeo. ~ Masas musculares. ~ Huesos. ~ Estructuras articulares y periarticulares. Piet Elexamen de la piel es contra para el insole ye veces proporciona claves diagnés lantes aerea de la patologia de fondo, Por ejemplo, en la ‘rts psoridsica, la existencia de un cuadro articular {28 elementos inflamatorios y el hallazgo de lesiones cu: ineas y/o de faneras compatibles con psoriasis permitira Hantear con énfasis dicho diagn6stico. Lo mismo sucede mae reuméticas como el lupus, la escle- ia, las vasculitis o la dermatopolimiositis. Ademés del examen de la piel en general, en las di ferentes regiones osteoarticulares analizaremos Ia pre- ait t, alteraciones locales de la piel. En lo regional, wente busearemos: 1 Enrojecimiento euténeo, Trastornos de Ia pigmentacin lesiones con solucién de continuidad ia de alteraciones en el tejido subcutineo errecimiento 0 rubor Bi Irena pografiado sobre una aticulacién, orienta ala ‘ncia de un proceso inflamatorio. Seré mas _ te visible cuanto més superficial sea Ia articulacién. Las causas mayores de rubor sobre una articulacién son la artritis séptica y la artritis microcristalina. Por severi- dad, siempre que observemos rubor articular, debemos e trate de una infeccién. También el rubor puede nifestacién de la inflamacién de una estructura periarticular, como por ejemplo en las bursitis. Trastornos de ta pigmentacién En las articulaciones superficiales, sobre todo en las de Jas manos, es comtin observar la existencia de hiperpig- mentacién sobre las regiones articulares que son afecta- ‘das por procesos inflamatorios crénicos. Lesiones con solucién de continuidad En presencia de una artritis, nos podrin estar hablando de una puerta de entrada para gérmenes bacterian¢ ‘como puede ser por ejemplo, lesiones punzantes sobre la articulacién, Tejido subcuténeo ‘Se buscaré la presen: tes por ejemplo, matoide. Otras patolo le nédulos subcutaneos, presen- mnos pacientes con artritis reu- Masas musculares En relacién a la patologia reumatolégica deberd prestar- se atencién a nivel muscular a la presencia de: + Atrofia muscular. * Dolor a la palpacién muscular. + Pérdida de fuerza, Atrofia muscular Consiste en una disminucién de la masa muscular, es testimonio de una pérdida de volumen de a fibra mus- cular, Segiin su origen, puede ser debida a alteraciones del sistema nervioso, a causas propiamente musculares © vinculada a patologia articular. Otras causas son la desnutricién, Ia edad avanzada, etc. La atrofia muscular ‘acompaiia siempre en diferentes grados a cualquier pa. tologia articular. Muchas veces, es secundaria ala inine, iligacién. En otras, como en los reumatismos inflamate, ios, el proceso patoldgico en s{ mismo conduce a pérdida de masas musculares. Los misculos son eentrales pare mantener a su vez un adecuado trofismo articular."Agk mismo, muchas veee la tonifeacién muscular combatir el dolor, como ocurre en las artropatias de rods. Ila y tonificacién del eusdriceps. — que Powered by CamScanner290 Dolor a ta palpacién muscular El dolor referido a estructuras musculares es un motivo de consulta sumamente iente. ism iri ser de consulta sumamente fecuente El mito pod ¥incula al sufrimiento de fondo. Por ejemplo, en ls dociiticas, es habitual encontrar contractura y dolor a nivel de la musculatura paravertebral. Muchas veces, el dolor regional muscular es el problema en si mismo. Se entiende como sindrome miofaseial a un trastorno doloroso regional, asociado a In presencia de puntos do- Jorosos “gatillo” que despierten una irradiacién earacte- ristica del dolor. A esto se agroga una zona de rigidez muscular en la topografia afectada, Las presentaciones clinicas mas caracteristicas de estos cuadros son las cer- vicalgias, por sufrimiento a nivel del trapecio y el sindro- me del angular del oméplato entre otros. Bs frecuente encontrarse con pacientes que refieren ‘un dolor dif uso (por encima y por debajo de la cintura, a la derecha y a la izquierda del cuerpo). La presencia de dolor difuso ersnico y dolor a la palpacién de 11 de 18 puntos Namados “puntos dolorosos", permitiré diagnosticar que ‘ese paciente es portador de una fibromialgia. Los 18 puntos fibromidlgicos son: + Suboccipitales. + Trapecios. + Angulares del oméplato. + Sacroiliacos. + Peritrocantéricos. + Esternocleidomastoideos. + Esternocostales. + Epicondéleos. + Patas de ganso. Excepcionalmente, el dolor muscular puede ser ma- nifestacién de patologias propiamente musculares como Ia polimiositis o miositis infecciosas. Pérdida de fuerza Acompaiiaré a la pérdida de masas musculares. No hay que olvidar que el dolor articular hace que el paciente evite la contraccién muscular, lo que erréneamente pue- de interpretarse como pérdida de fuerza. Huesos En los huesos, analizaremos la presencia de: + Dolor. + Tumefaccién. + Deformidad. Dolor La existencia de dolor éseo debe alertar al clinico a la posibilidad de: * Tumor. © Infeccién. © Fractura. + Enfermedades metabélicas (osteom: enferme- dad de Paget entre otras) Sern las caracteristica del dolor y los otros fenémenos acompafiantes los que colaborardn en la orientacién diagnéstica, més que el examen 6seo propiamente dicho. En el examen podré 1 dolor a In palpacisn 6m exqusito ga, cencontrartfuso dependiendo de la etiologia, ‘0 menos dif Tumefaccién 3 gbeervarse tumefaccin en enfermedades Puede abservars rus. En ln enfermedad de Pega oro-ea earacterstico el aumento de volumen def siempl, fel raguitinmo stele presentarye elayee an tujumaen de las epifisis distales de cdbito y radia Deformidad leformidades en eriineo, raquis © miembros p Lass defornacia diferentes patologias dseas como la an formedad de Paget 0 el raquitismo, Pueden también sey formfestacién de una fractura actual o de consolidacin patolégica. Estructuras articulares y periarticulares El examen de estas estructuras sucle ser el eje del exa. men osteoarticular. Se buscar’ + Deformidad. + Tumefaccién. + Calor. + Dolor. + Limitacién funcional. + Ruidos articulares. Deformidad Se entiende por deformacién articular toda alteracién de Ja forma normal de una articulacién debida a variaciones en el volumen o posicién respectiva de sus componentes 6seos. Distinguimos deformidades congénitas o de apari- cién en el curso del desarrollo, de las deformidades aps- recidas en el curso de la enfermedad actual. En el primer grupo podemos mencionar el pie zambo, la subluxacién congénita de la cadera o la cifosis del adolescente. En el segundo grupo, citamos como ejemplo, las deformida- des de los dedos caracteristicas de la artritis reumatoide (dedo en cuello de cisne, dedo en ojal) o las deformidades de los miembros que acompaiian un sufrimiento de rod- Mla (genu varo, genu valgo). Ajustdndonos a la definicién de deformidad ofrecida al comienzo, también las deformidades localizadas (tv mefaccién sea) de la artrosis podrian analizarse en este capitulo. Por ejemplo, en manos, la artrosis determina una deformidad localizada a nivel de interfaldngicas di tales conocida como nédulos de Heberden y una deform dad localizada a nivel de las interfaldngicas P denominada nédulos de Bouchard. Tumefaccién Se entiende por tumefaccién, el aumento de volumen dt luna regién articular constituido a expensas de su } tes blandas. La tumefaccién podré ser secundaria * Compromiso articular. * Compromiso periarticular, La tumefaccién de orie*® articular se caracteriza por: ~ Topografiarse en la regién articular, con ut igual al de la articulaci6n. ‘* ~ Englobar la regién, borrando muchas veces !* paros ése0s de la articulacién. Powered by CamScannerOSTEOARTICULAR 291 Si demostramos que existe una tumefacei 7 articular, estaremos demostrando tamtice era Brciente esta aquejado de una artropatia: . La tumefaccién articular podré ser secundar Aumento del Iiquido articular (derrame), dri ser: + Mecéinico (artrosis, traumatismos). + Inflamatorio (artritis microcristali toide, ete) + Séptico (artritis séptica), + Hemitico (traumatismo, hemofilia, ete), el cual po- lina, artritis reuma- ‘Aumento de la sinovial articular + Inflamatorio (hipertrofia e hiperplasia de la sinovi por ejemplo en la artritis reumatoide). + Tumoral. ‘+ Benigno (por ejemplo, sinovitis villonodular). ‘+ Maligno (sinoviosarcoma). + Quistes sinoviales. + Otras estructuras. En muchas ocasiones se asocia la presencia de liquide intra-articular con la presencia de aumento de la sino- wial articular. La presencia de cantidades patolégicas de liquido intra-articular (0 derrame) se detecta por signos de fuctuacién u onda Iiquida a nivel dea articulacién. En algunas regiones, estos signos adquieren nombres pro- ios. En la rodilla por ejemplo, se buscaré el signo del choque rotuliano para evidenciar derrame intra articular, La tumefaccién a expensas de la sinovial articular se infiere por las caracteristicas palpatorias que adquiere esta estructura cuando su tamafio aumenta. En los casos de sinovitis, se palpa en topografia donde existe sinovial aumentada, una tumefaceién de consistencia pastosa que ‘muchas veces presenta una leve crepitacién a la palpacin, En ocasiones, se producen formaciones quisticas noviales en comunicacién con la articulacién, las cuales son tumefacciones redondeadas, renitentes, Por ejemplo, ‘itamos el quiste de Backer en la rodilla a nivel del hueco Popliteo. Otras estructuras articulares pueden més r Tamente ser las responsables de la tumefaccién. El qui te meniscal, a nivel de la rodilla, es un ejemplo de esto. La tumefaccién de origen periarticular, podrd co- responder al compromiso de distintas estructuras: tendinosas y tendones o tenosinovitis o nédu- los tendinosos. Bolsas serosas o Bursitis. Tanto las bolsas serosas como las vainas tendino- nen una capa sinovial, In cual puede inflamarse y Scasionar tumefacci6n. La inflamacii ve nombre de tenorinovits, La tumefacion en ests casos Se caracterin por su disposicin alargada, en una topo; tenosinovial, Por lo general es perpendicuiar Se de la articulacién, pudiendo cruzarlo de lado a lado, tere inflamas o Aentes enfermedades como la artril las espondiloartropatias entre ot ‘8 presenta en los tendones formaciones nodulares. Los édulos tendinosos tienen una estructura fibrosa. Ha- bitualmente son indoloros. Pueden producir bloqueos del movimiento al dificultar el deslizamiento del tendén (dedo en resorte). Anivel de las vainas tendinosas también se desarro- Man quistes sinoviales o gangliones. juadas en zonas de apoyo y roce, ‘se pueden inflamar por diferentes causas (microtraum: ismo, infeccién, proceso inflamatorio como en la artritis ide). La tumefaccién sera visible en el caso de serosas superficiales como la olecraneana, pre ro- tuliana, retro aquilea y anserina. Pensaremos en bursitis cuando constatemos: ‘+ ‘Tumefaccién localizada en la topografia de una bolsa serosa. ‘+ Forma circular u oval. + Fluctuacién, Calor La presencia de calor articular se vineula a un proceso inflamatorio, Sera perceptible en las articulaciones su- perficiales. Dolor El dolor a la palpacién ylo con los movimientos permite ranzar en el diagnéstico sindromatico. Intentaremos identificar la estructura dolorosa a la palpacién, lo cual requiere el conocimiento basico de la estructura anaté- mica que se est explorando, A su vez, Ia presencia de dolor con los movimientos actives, pasivos y contra resistencia colaborard en este sentido como més adelante se detalla, para identificar si se trata de un compromiso articular o miisculo tendinoso. Limitacion funcional Solicitandole al paciente que realice movimientos acti- ‘vos y realizando el examinador movimientos pasivos del segmento articular, tendremos la nocién de la funciona- lidad de ese sector asf como de la repercusién que sobre cada regién determina la enfermedad. Ruidos articulares Normalmente, los movimientos articulares son silencio- ‘808. En determinadas condiciones pueden aparecer rui- dos que clasificaremos como roces, crujidos y chasquidos. Roces articulares Hace referencia a una clase de ruidos de tono bajo, débi- les, que se perciben por la palpacién. Los roces articula- ree se ven en Ia artrosis. También las vainas tendinosas o las fascias pueden generar roces con el movimiento, Crujidos articulares Se trata de ruidos de tono bajo, miiltiples, similares al roce pero que alcanzan una intensidad que los hace au- dibles. Habitualmente son un signo de artrosis. Powered by CamScanner292 Chasquides articulares Son ruidos de tono alto, de brove duracién, que apare- cen en general en miimero de uno por movimiento. Son frecuentes y sin significado patolégico en los jovenes. A veces aparecen como manifestacién del roce o engancha- tmiento de una superficie articular con otra (como en la coxa vara), de un tendén con una prominencia ésea o por la existencia de cuerpos libres intra-articulares. EXAMEN SISTEMATICO DE CADA REGION OSTEARTICULAR En ada una de las regiones a examinar, procederemos a realizar una secuencia tipo que es la siguiente: + Inspeccién. + Palpacién. + Movilizacién pasiva, + Maniobras especiales. Inspeccién Considera la inspeccién estatica y dinémica, Inspeccién estatica La inspeccién estatica permitiré analizar, acorde a lo de- ido anteriormente, las caracteristicas de: + Piel y tejido subcuténeo. © Masas musculares. + Estructuras éseas. + Estructuras articulares y periarticulares. Inspeccién dinamica La inspeccién dinémica consiste en observar cémo el paciente realiza la movilizacién activa de los diferentes ‘segmentos. Podré explorarse: ‘+ Movilizacién global: por ejemplo, apertura y cierre de Jas manos, marcha. fovilizacién en cada plano: por ejemplo, flexién, exten- ‘sin, pronacin y supinacién en el examen de codos. Palpacion ‘La palpacién permitiré analizar: * Aumento del calor. ‘* Presencia de dolor, identificando la estructura dolorosa, * Caracterizar las tumefacciones visibles o descubrir otras tumefacciones, Cuando existe una artropatia, 1a movilidad pasi podra evidenciar una disminucién del rango articular, teniendo ademés la sensacién si dicha limitacin estd determinada por: + Dolor. + Alteraciones anatémicas permanentes (subluxacio. nes y luxaciones, anquilosis). Maniobras especiales En este capitulo incluimos maniobras que son particu. lares de la regin a examinar, dependiendo de sus ca. porte “ASPECTOS GENERALES DE LASEM racteristicas anatémic: podemos agrupar en: ; + Maniobras de movilizacién contra resis + Maniobras para evaluar In estabilidad atic, + Maniobras para evalua compromsiso neurlige, + Otra o funcional. Igualne, hy Maniobras de movilizacién contra resistencia Se le pide al paciente que realice activamente yp vimiento mientras el examinador opone su fra Se realizacién del mismo. De esta manera, la articulacién en si no pari Si esta maniobra despierta dolor, orientard a'un okt miento masculo tendinoso. Dependiendo del plane ¢4 movimiento, se orientard a la estructura comprometis Por ejemple, la presencia de dolor a la flexiGn contact sistencia del brazo, orientard a una tendinitis bicping Maniobras para evaluar la estabilidad articular En determinadas topografias, intentardn identifcarlsin nes cdpsulo-ligamentarias que comprometan la esta, dad articular. Por ejemplo, a nivel de la rodilla, se bscari lesién de los ligamentos eruzados con el signo del cajne lesién de los ligamentos laterales con el signo del bostem Maniobras para evaluar compromiso neurolégico En ocasiones, se asocian sufrimientos osteoarticulares | con compromiso potencial 0 manifiesto de estructurs nerviosas, tanto medulares como radiculares o nervir Por ejemplo, cuando el paciente tiene una lumbal sia, se realizarén maniobras para evidenciar un compr> miso radicular. En determinadas ocasiones se buscaria atrapamientos nerviosos, como por ejemplo, el del ner mediano a nivel del tunel carpiano, a través de mani- bras especificamente disefiadas con este fin. Otras Podrén realizarse otras maniobras particulares pat una regién, como por ejemplo las maniobras para denciar lesién meniscal en las rodillas. Extromidad superior Mufeca y mano Como se ha dicho, en la extremidad superior y # Pi del codo, el antebrazola muiieca y la mano forman wet Unica unidad funcional. La necesaria libertad de m2" tmientos de la mano hace que la movilidad de la mui se un proceso complejo que hace intervenir de ma" ‘coordinada sus dos articulaciones: la radiocarpia™ 1 mediocarpiana, lo que va a permitir movimiento eae ‘ies: anteroposterior de flexo-extensién y trans¥t! inelinacién radial y cubital. Durante la flexo-este" los huesos de las dos hileras del carpo siguen el #0” dela mano; durante la inclinacién radial Ia hiler® Fo Jimal (del carpo bascula en flexién palmar y. 88" sintinacién cubital, en flexién dorsal. W Situacién patoldgica, los huesos cent ner Gemilunar y grande) también se muever. Inaraeatoléeica: en VISI (Volar Intercalated Sf, situacility). 8 decir, en flexién volar en deter™"hyst (Donkiones, como en la artritis reumatoide, © © 5 te (Dorsal Interealated Segment Instability) es 42%" Powered by CamScannerOSTEOARTICULAR sién dorsal, como se ve en otras lesiones, en general de Sagem ligamentoso traumético, Flero-extensién Desée Ia posicién neutra, la flexién dorsal activa es de unos 60-70 grados y la pasiva algo més (figura 23.1), lle. fando incluso a los 90 grados, mientras que la flexion palmar es de 60-80 grados ,llegando a los 90 en pacien- teshiperlaxos (figura 23.2). La flexo-extensin de ambas tmuiecas se compara haciendo que el paciente junte las palmas y levante el maximo los codos para estudiar la fexién dorsal, y junte los dorsos y baje los codos hasta la horizontal para estudiar la flexién palmar. Figura 23.2. Cuando se explora la flexo-extensién de la mufieca lec) Paciente bien relajado es interesante observar el dnt? tenodesis de los flexores y extensores de los de- dx Guando la mufieca se coloca pasivamente en flexién rial los flexores de los dedos y del pulgar se tensan, mugetndo una flexién digital, mientras que cuando la fan fu coloca pasivamente en flexién palmar se ten- ‘extensores y los dedos relativamente se estiran. Patensin de la mujieca wat cargo de los dos radiales (extensor carpi radialis rau’ Y brevis) y el cubital posterior (extensor carpi ul- re todos inervados por el nervio radial A = de la muiteca "8 delos palmares (flexor carpi radialis y palmaris i 293 ital an. longus), inervados por el nervio mediano, y del cubit terior (texor carpi ulnaris), inervado por el nervio cubital Desviacién radial y cubital Las inclinaciones radial y cubital se miden desde la po- sicién neutral (0 grados) por el desplazamiento angular de una hipotética linea que sigue el antebrazo, el terce ‘metacarpiano o el tercer dedo cuando la mano se desvia al maximo hacia fuera o hacia dentro. En ese sentido, la desviacién radial de Ia mufieca de unos 20-25 grados yladesviacién cubital de unos 35-40 grados, algo mis Biel enfermo hace Ia desviacién cubital con el antebrazo cen supi = Figura 23.3. Pronosupinacién Corresponde a los movimientos de rotacién alrededor de un eje longitudinal. Es un movimiento complejo que se hhace tanto en la mufieca como en el codo, y que se mide colocando las manos perpendicularmente al suelo, en los ‘odos a 90 grados pegados al cuerpo, y pidiendo al enfer- ‘mo que gire las manos hacia arriba (supinacién) y hacia abajo (pronacién). En el movimiento de prono-supinacién, el radio des- cribe una rotacién de casi 180 grados sobre la cabeza del cubito, que también sufre una discreta traslacidn, El mo- vimiento de supinacién normal es de75-85 grados, yl de pronacién algo menor de 75-80 grados (figura 23.5). ‘Las causas mis frecuentes de pérdida de la pronosupi- nacién so * Anivel del codo, las fracturas de la cabeza del radio y las sinostosis radio cubitales superiores. Powered by CamScanner294 a - a J Figuras 23.5, / Anivel del antebrazo, las secuelas de la fracturas de fubito y radio, con alteracién rotatoria y pérdida de Ja curva pronadora del radio. A nivel de la murieea, las secuelas de las fracturas de la extremidad distal del radio con lesin del ligamen- to triangular, y la deformidad de Madelung, Apertura y cierre Observe si el paciente puede abrir completamente la ‘mano. Luego pidale al paciente que cierre fuertemente la mano. Observe si es capaz de cerrar los dedos sobre la palma. El cierre incompleto de la mano se ve frecuentemen- te en casos de poliartritis. La potencia del cierre puede valorarse pidiendo al paciente apriete dos dedos del exa- minador (figura 23.6). Oposicién Valore la capacidad de oposicién, pidiendo al paciente realice la pinza entre el pulgar y cada uno de los res- tantes dedos sucesivamente. La pinza normalmente es posible con todos los dedos y es término-terminal. En condiciones patol6gicas, la pinza es posible solo con los rimeros 0 con ninguno de los dedos. Ademés puede pasar de ser término-terminal a término-lateral o létero-lateral, lo cual perjudi riamente la potencia de la misma. Puede valorarse la po- tencia de la pinza intentando el examinador abrirla, La fuerza de la pinza refleja la inervacién motora del me‘ ‘no, responsable de la oposicién del pulgar (figura 23.7). ‘Separacién-aproximacién Valore la capacidad de separacién y aproximacién de los dedos (interdseos y lumbricales). Oponiéndose a la sepa- Figura 23.6. Prana pt = ASPECTOS GENERALES De LASEMIOLOGIA Figura 23.7, racién de los dedos, valoraremos la potencia Depend dela inervacin cubital (figura. ™%y Articulaciones metacarpo faléngicas Blestrechamiento de todos los metacarpianos en to, permit una palace conjuntod todas his Cho del apretén metacapiano) Larsen et txpresars oh compromioinflamatorio do una get decllas, zn la exploracién individual de estas artic tamaicbesponsate on tomar la articulacién a meet pinza eon el pulgar e indice de ambas manos, gents presisnen sentido antero-posterior, La interlines ane Tar se encuentra en la cara dorsal de la mano dna cabeza de los metacarpianos. En la cara palmar ean fon Ia linea de pliegue de la mano durante el eer Los movimientos de flexo-estensién de la falany proximal permite confirmar la situacién de la linea ae cular, asi como la presencia de crepitacién o una sth, xacién palmar, Referido a la posicién neutra, la extensién activa de In primera falange sobre los metacarpianos puede a canzar un dngulo de 20 a 30 grados, Las articulacioss ‘metacarpo faldingicas son las Ginicas que pueden llevar ‘imientos de lateralidad. Ellas son mayores es el dedo indice donde alcanza 60 grados, la del metige- 50 grados y anular 45 grados. Figura 23.8. Una vez localizada Ia interlinea articular, s¢ Fre siona firmemente, pudiéndose provocar dolor, a cou ‘luacién se palparan los tejidos blandos peri-articulares, buscando determinar su. tumefaccién y extensiin esta, (figura 23,9), Articulaciones interfaléngicas 2% a 54 Gon 1a mano del paciente en pronacin el exploraet ti Zara con el pulgar e indice de la mano izquierda am" ou Posterolaterales de cada articulacién interfaling (entre el tendén extensor y los ligamentos tes) Con la otra mano pueden realzarse movititt wangxerextensién de la articulacién, To que permit, confirmar la correcta palpacign de la lines articul” ‘como la presencia de crepitaciones a dicho nivel. Powered by CamScannerISTEOARTICULAR Figura 23.9. Se presionaré cada articulacién buscando la presen- cia de dolor y sensacién de renitencia en easode derrame articular. Posteriormente se palpa la zona proximal bus. ‘ando tumefacciGn de tejidos blandos, si este se extiende con un predominio proximal y un aumento de tensin al flexionar la articulaciones estard ante una tumefaceién deorigen capsular o sinovial (figuras 23.9 y 23.10). Pulgar La principal funcién del pulgar esta dada por su capa: cidad de oponerse, para lo cual realiza un movimiento de circunduccidn. La realizacién pasiva de dicho mov miento despertard dolor cuando existe compromiso tra- pezometacarpiano o permitira evidenciar limitaciones y roces articulares, Figuras 23.10 Se deberd reconocer la primera articulacién carpo- metacarpiana mediante Ia palpacién de esta, para lo ss de ayuda realizar el movimiento pasivo del pri- ‘ner metacarpiano. Se presionar a dicho nivel para evi- deneiar dolor a la compresién. El dolor a este nivel es caracteristico en la artrosis \rapezometacarpiana, también Hamada rizartrosis del Pulgar (Ggura 23.11) La palpacién de Ia articulacién metacarpo-faldng serealizara pinzando la regién posterolateral de la articu- mientras se reali ‘movimientos pasivos de flexo- ‘extensién, valorando estos movimientos, la presencia de ‘crepitaciones y tumefaccién que en caso de extenderse mas en sentido proximal y aumentando su tensién con el ‘movimiento sugiere un compromiso capsular, Por ultimo *€ presiona dicha zona en busca de dolor (figura 23.12). Movimientos contra resistencia ‘Se examinan los movimientos de flexién y extensién de 1a muiieca contra resistencia de igual forma que en la ‘ploracién de la epitrocleitis y epicondilitis. La presen {8 de dolor al realizar estas maniobras nos sugeriré una tin tendinosa, En determinados casos, puede interesar realizar las maniobras contra resistencia de Ia flexo-extensién del pulgar, El dolor que aparece en el movimiento de extensién orientaré hacia la afectacidn del extensor corto y abductor largo del pulgar. Este dolor puede estar acompafiado de tumefaccién, generalmente a nivel de las correderas de la vertiente iateral del radio o en la cara lateral del earpo entre el radio y el primer metacarpiano, topografiando asi ellugar dela lesin. En estos casos puede existir dolor ala ‘compresién de Ia estiloides radial (figura 23.13). Figura 23.11. El dolor a la flexién es raro ya que también lo es 4a afectacién del tendén flexor propio del pulgar que lo produciria Compromiso del nervio mediano La compresién mediana a nivel del ttinel del carpo (sin- drome del canal earpiano) produce disestesias y pareste- sias a nivel del dedo pulgar, indice y medio. __ , Las maniobras de Tinel y Phalen intentan reprodu- cir los trastornos sensitivos por compromiso del nervio mediano a dicho nivel. El compromiso del nervio mediano se podri recono- cer ademas por la pérdida de sus funciones motoras, Signo de Tinel Consiste en percutir con los dedos o con un martillo de reflejos sobre un nervio y ver si se producen parestesias © disestesias por el territorio inervado por dicho ner- vio, Es un test elisico para determinar la compresién del nervio mediano a nivel del canal del earpo: en supina- cin, se percute la cara palmar de la mufieca y se observa si hay sensacin disestésica o como una corriente eléctri- ca en los dedos centrales de la mano. Sirve también para determinar una compresién del nervio cubital a nivel de Ia entrada del canal De Guyén (figura 23.14). AX Figura 23.12. Powered by CamScanner296 vera pate ~ ASPECTOS Test de Phalen Se basa en que la flexin de la muiieca mantenida mis de un minuto despierta parestesias y dolor en el pulgar 3 e8 Tos dedos centrales de la mano cuando hay tn si rome del canal carpiano, Puede hacerse manteniendo rarlos el paciente tiene que estar en decibito dors! con la rodilla flexionada unos 90° y el pie apoyadoea Ja camilla. Luego tomamos con las dos manos ele tremo superior de la tibia colocando ambos pulgares en la interlinea articular anterior a ambos lados dl 4 Powered by CamScanner