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Criterios de Evaluación en Artritis Reumatoidea

Conference Paper · May 2014

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Genessis Maldonado Velez

MacNeal Hospital
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 INDICES DE EVOLUCION DE LA AR
CATEDRA DE REUMATOLOGIA: Dr. Carlos Ríos

§ Génessis Maldonado Vélez

§ Maricarmen Mieles Salgado

§ Paula Orellana Argudo

§ Maria Gratzia Ordoñez

§ Mayra Valencia Véliz

§ Carlos Paredes Ponce

§ Roberto Guerrero Perez

§ Miguel Guerra Benitez

 Schneeberger EE, Marengo MF, Papasidero SB, Chaparro del Moral RE, Citera G. Clinimetría en AR. Sociedad Argentina de
Reumatología 19, año 19. No2

INTRODUCCION
¤ Enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida, que afecta en su
mayoría a personas en edad productiva de vida. Caracterizado por
inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones,
con posible compromiso sistémico. (Maldonado Cocco, 2010)

¤ La necesidad de llevar a cabo una buena evalución radica en que una mala
evaluación puede llevar a un tratamiento inadecuado con la consecuente
incapacidad funcional y mortalidad temprana.
¤ 70% de los pacientes desarrollaran discapacidad laboral luego de 10 años de
evolución de la enfermedad

EVALUACION EN ENFERMEDADES REUMATICAS

Evaluación
funcional

Evaluación
Evaluación
de calidad
clínica

de vida

ENFERMEDADE Evaluación
Laboratorio
S REUMATICAS! radiológica

 MEDIDAS DE EVALUACION
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD ! DANO ESTRUCTURAL !
ü Recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas
ü Indices radiológicos (Larsen,

REUMATOIDEA
ü Evaluación de la intensidad del dolor (EVA)
Sharp, Sharp/van der Heijde,
ü Evaluación del estado global de la enfermedad (médico y SENS)

paciente)
ü Ecografía

ü Reactantes de fase aguda (ERS, PCR)
ü RMN

ü Cuestionarios de autoevaluación de actividad (RADAR,

ARTRITIS
RADAI)

ü Indices compuestos (DAS, DAS28, SDAI, CDAI, IAS)

ü Criterios de respuesta (ACR, EULAR)

CAPACIDAD FUNCIONAL ! CALIDAD DE VIDA !
ü Health Assessment Questionaire (HAQ) y sus variantes
ü SF-36

ü Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS)
ü RAQ

ü Test de capacidades específicas (fuerza de puño, test del
botón)

EVALUACION DEL ESTADO
GLOBAL DEL PACIENTE
Artritis Reumatoide

ESCALAS DE EVALUACION
¤ El paciente evalúa su condición en Escalas visuales !
¤ Númerica

¤ Analógica

¤ Escala verbal o de Likert

¤ Se evalúa dolor, rigidez y fatiga

SIN DOLOR MAXIMO
DOLOR

DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR MUY MAXIMO

SIN DOLOR
LEVE MODERADO SEVERO SEVERO DOLOR

ESCALAS VISUALES
El paciente determinará el puntaje, puede ser graduada (EVG), analógica (EVA) o
verbal (Likert)

DAS-28
Artritis Reumatoide

Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 2007;34:10.

DAS-28
¤ Propuesta a inicios de los 90s para evaluar la actividad de
la enfermedad en la AR. (van der Heijde et. Al 1990)

¤ Determina la continuación o el cambio de tratamiento, así

como la catalogación del paciente en remisión o con
actividad clínica

Anderson J, et all. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations
for use in Clinical Practice. American College of Rheumatology.Vol. 64, No.5 2012.

¤ ACR recomienda la utilización de esta evaluación debido:

DAS-28
¤ Ofrece resultados confiables acerca la actividad de la
enfermedad

¤ Es sensible a los cambios

¤ Discrimina bien los estados de la actividad de la enfermedad

¤ Tiene criterios de remisión

¤ Factible de realizar en la práctica médica

¤ Recuento de 28 articulaciones dolorosas

DE EVALUACION
COMPONENTES
¤ Recuento de 28 articulaciones tumefactas

¤ Valores de laboratorio: VSG o PCR

¤ Escala analógica visual: llenada por el paciente

EVALUACION DEL DOLOR
Y TUMEFACCION
DAS 28
INTERFALANGICAS PROXIMALES
Pulgar y dedo índice: Cara media y lateral de la articulación!
METACARPOFALANGICAS
Flexión 50 grados y palpar los márgenes de cada articulación

ARTICULACION DE LA MUNECA
Procede a palpar los margénes de la articulación. Dorsoflexión 10-20 grados y
Flexión palmar 10-20 grados.

ARTICULACION DEL CODO
Flexión del codo 75-80 grados, posición de descanso. Dedo en olécrano y
epicóndilo lateral.

ARTICULACION DEL HOMBRO
Búsqueda de engrosamiento de tejido blando

RODILLAS
Palpación medial y lateral de la articulación tibiofemoral. Recuerda ver la reacción
del paciente

LLENAR FORMULARIO
DAS 28
Disponible en: http://www.4s-dawn.com/DAS28/
DAS 28
Enter clinical data to calculate the Disease Activity Score

DAS28 Calculator v1.1-beta

for the DAS28 with 4 variables
by Alfons & Michiel

Clinical variable Value

tender joint count (0-28) 6
swollen joint count (0-28) 4 DAS28 4.25
ESR (mm/hr) 25
VAS general health patient (mm) 5

DAS 28: Ejemplo!

!
INTERPRETACION DE RESULTADOS
¤ <2.6: Remisión

¤ 2.6 – 3.2: Baja actividad

¤ 3.2-5.1: Moderada actividad

¤ >5.1: Alta actividad

Mäkinen, Heidi. Disease activity score 28 as an instrument to measure disease activity in patients with early rheumatoid
arthritis. J Rheumatol 2007;34:10.

DIFERENCIAS
¤ Los valores de DAS28-PCR son significativamente más bajos que los
de DAS28 originales (Matsui et. al., 2007)

¤ El umbral del DAS28-PCR para remisión, nivel de actividad bajo o alto,

han demostrado ser menores que los umbrales correspondientes al
DAS28 original. (Inoue et. al., 2007)

¤ 2.3 vs. 2.6

¤ 2.7 vs. 3.2

¤ 4.1 vs. 5.1

¤ Simplified Disease Activity Index. Sumatoria de:!

SDAI
¤ Número de articulaciones dolorosas: 0-28

¤ Número de articulaciones tumefactas: 0-28

¤ Evaluación global de la enfermedad por el
paciente por EVA (0-10 cm)

¤ Evaluación global de la enfermedad por EVA
realizada por el médico

¤ PCR (mg/dl)

SDAI%Calculator

SDAI
Clinical%Variable Value
Tender&Joint&Count&(0/28) 6
Swollen&Joint&Count&(0/28) 4
CRP&(mg/dL) 15
Patient&Global&Activity&(0/10.0&cm) 5
Provider&Global&Activity&(0/10.0&cm) 5
Disease%Activity
Tool Result Range Remission Low Moderate High
SDAI 30.0 0/86 0.0&/&3.3& 3.4&/&11.0& 11.1&/&26.0 26.1&/&86.0
¤ Clinical Disease Activity Index (CDAI): Mismos

CDAI-IAS
parámetros que en el SDAI, sin tomar en cuenta
los niveles de PCR.

¤ Índice de actividad simplificado (IAS): SDAI

modificado. Se toma en cuenta la
eritrosedimentación en lugar de la PCR.

EVALUACION
FUNCIONAL
Artritis reumatoidea

EVALUACION FUNCIONAL
¤ Para medir el grado de discapacidad laboral o funcional del
paciente se utiliza el Health Assesment Questionnaire o
HAQ.

¤ Es un cuestionario que evalúa el grado de dificultad física

para realizar 20 actividades de la vida diaria agrupadas en 8
categorías (vestirse, comer, etc.). Para que tenga validez, el
paciente debe responder por lo menos a 6 categorías.

González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish.
Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446
González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish.
Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446
González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish.
Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446
González V, Stewart A, Ritter P, Lorig K, Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish.
Arthritis and Rheumatism, 38(10),1995, pp.1429-1446

TOTAL HAQ: 2.3

INTERPRETACION DE RESULTADOS
¤ Cambio clinicamente significativo: 0.25 unidades de HAQ

¤ HAQ 1.25: enfermedad severa

¤ HAQ de 0.87: discapacidad laboral

TOTAL HAQ: 2.3

EVALUACION DE DANO
ESTRUCTURAL
Artritis Reumatoidea

EVALUACION RADIOLOGICA INICIAL
ü Rx de manos y pies (AP)

ü Columna cervical AP, lateral neutral y en perfil máxima flexión

ü Rx tórax de frente

RX AP MANO Y
PIE
¤ RX AP COLUMNA CERVICAL ¤ RX FLEXION COLUMNA CERVICAL
¤ RX LATERAL CERVICAL ¤ RX AP TORAX
¤ Rx simple de manos y pies: “gold standard” para
evaluar la progresión del daño estructural en la AR

RADIOLOGICA
EVALUACION
¤ Ventajas:
• Coste económico

• Disponibilidad en todos los centros

• Nos permite visualizar hueso con gran resolución

¤ Inconvenientes:
• No permiten visualizar tejidos blandos

• Imagen de tres dimensiones en dos
¤ Rx simple de manos y pies: “gold standard” para

RADIOLOGICA
EVALUACION
evaluar la progresión del daño estructural en la AR

¤ Se afectan inicialmente en la AR

• Su grado de afectación se correlaciona con el de otras

articulaciones

• Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de

una sola vez

Bruynesteyn K,Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12.

¤ El más usado es la modificación del índice de Sharp por

EVALUACION RX
METODO DE
van der Heijde

¤ En un reciente estudio se determinó que el método de

van der Heijde :

• Tenía mayor precisión

• Era más sensible al cambio


 Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of
radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum. 1971 Nov-Dec;14(6):706–720

METODO DE LECTURA SHARP (VAN DER HEIJDE)

¤ 16 áreas para erosiones y 15 para

pinzamiento del espacio articular en cada
mano.

¤ 6 áreas articulares por pie para erosión,

para pinzamiento del espacio articular se
consideran 6 áreas

¤ Se define progresión radiológica rápida a

un aumento ≥ 5 puntos en un año

 Figura 3: Puntaje asignado a las erosiones.
colapsado no es posible considerar erosiones en forma separada por hueso, en
área colapsada recibe un puntaje acorde a la superficie articular comprometida.
Todas las erosiones se valoran sin tener en cuenta si son producidas por AR u
osteoartritis.
El rango del puntaje para erosionesen pies es de 0 a 10, ya que se toman 12 áre
articulares por pie teniendoen cuenta la cabeza de los metatarsianos y la región
de las falanges.Parapinzamiento del espacio articular se consideran 6 áreas. Y e
asignado se describe en la Figura 4.

Figura 4: Puntaje asignado según pinzamiento o reducción del espacio arti

Página 6

a) Sitios o áreas para evaluar erosiones en manos; b) Sitios para evaluar reducción o
pinzamiento del espacio articular en las manos; c) Sitios o áreas para evaluar erosiones
en los pies; d) Sitios para evaluar reducción o pinzamiento del espacio articular en los
Sharp JT, Lidsky MD, Collins LC, Moreland J. Methods of scoring the progression of radiologic changes in rheumatoid arthritis. Correlation of
radiologic, clinical and laboratory abnormalities. Arthritis Rheum. 1971 Nov-Dec;14(6):706–720

PUNTAJE PINZAMIENTO

Total
Total MAX
Pinzamie
Erosiones 448
ntos
RMN
ü Mayor sensibilidad

ü Evalúa y cuantifica sinovitis, edema ósea y alteraciones tendinosas

ü Extremidad dominante, muñeca y 2 -5 metacarpofalanges

 RMN
¤ MRI en AR temprana!

¤ Es más sensible a las primeras etapas

de AR que Rx.

¤ Presencia del fluido señal luminosa en

vainas de los tendones debido a la
tenosinovitis, pequeñas áreas
brillantes en los huesos del carpo
(flecha) debido a la erosión, y el
líquido articular brillante.

ECOGRAFIA

§ Permite encontrar sinovitis ocultas

o de díficil determinación.

§ Vascularización tejidos

§ Evalúa valoraciones subestimadas

por semiología.

SF-36
Artritis Reumatoidea

¤ Las 8 dimensiones son:

¤ Funcionamiento Físico (PF)

DIMENSIONES
¤ Rol físico (RP)

¤ Dolor corporal (BP)

¤ Salud General (GH)

¤ Vitalidad (VT)

¤ Función social (SF)

¤ Rol emocional (RE)

¤ Salud Mental (MH)

CRITERIOS DE
REMISION
Pollar L, Choy EH, Scott DL. Clin Exp Rheumatol 2005;23 (5 Suppl 39): S43-S52

EULAR
¤ European League Against Rheumatism
Makinen H, Hannonen P and Soka T. Clin Exp Rheumatol 2006;24 (suppl 43): S22-8

OTROS CRITERIOS
¤ DAS <1.6,

¤ SDAI ≤5 (para el cual últimamente se propuso también un valor

menor ≤3.3)

¤ CDAI ≤2.8

¤ IAS ≤5.566

 Makinen H, Hannonen P and Soka T. Clin Exp Rheumatol 2006;24 (suppl 43): S22-8

RE-EVALUACION

¤ Pacientes en remisión: Evaluados cada 6 o 12 meses.

¤ Pacientes con enfermedad de comienzo reciente, brotes

frecuentes o actividad persistente: Cada mes o a criterio
del tratante.

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