“a nsultorio Psicolégico Datos de identificacién. - reena: 24/01/24 Nombre Complete: mi De Fesu iO Edad: _22 Sexo: Hombre__ Mujer_X Teléfono personal de contacts: 2721624444 Domicitio: Avs Beale Juarez #50? Col. Reforma Fecha de Nacimiento: 02/04/2001 Lugar de Nacimiento: Cameron 2 Aendozea wersidad de procedencia: Jnumsilal Veracuzant Casters que cuse:__Faleumeciza Estado Civil:_Sallera Religion: Co folic Correo electrénico personal Su. . En caso de emergencia amar a: _“rcilia de Jess Rosawc Parentesco:_ Madre Teléfono: 232 825576 si] no | Especifique con qué frecuencia ocurre Problemas para dormir Aveces Problemas del estado dé Animo (depresion, D4 esquizofrenia, T. bipolar), ansiedad Problema de conducta Teeter alimentaria x (anorexia, bulimia, obesidad) ‘Consumes sustancias como tr tabaco, alcohol marinuana x opio. drogas sintéticas. {Ha tenido alguna hospitalizacién? Describa el motivo NO Avenida de los Censos #234 Colonia Espinal, Orizaba; Ver Contacto al: (272) 104-9928. / E-mail: urcidy@hotmail.comConsultorio Psieolégico OS gRecibe actualmente aigiin tratamiento psiquiatrico? Especifique el padecimiento y tratamiento (ansiedad, depresién, trastomno de bipolar, esquizofrenia, etc. NO {Ha recibido en algdin momento atencién psicolégica? Especifique el motivo y e! tiempo que ha permanecido en atencién psicolégica NO 4Consumes algiin medicamento por prescripcién médica? Especifique cual o cuales y el motivo (diagnéstico) NO En este momento, se siente satisfecha/o con su vida? Especifique el por qué Si, Hegve al Pinal de la Carrera, tengo el apoyo, Cariko y amor de mi mama y estoy sana, ‘Avenida de los Censos #234 Colonia Espinal, Orizabe; Ver. Contacto al: (272) 104-9928. / E-mail: urcidy@hotmail.comConsultorio Psicolégico Consentimiento informado| Por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo explicarie el uso y confidencialidad de sus datos, asi como sus derechos y compromisos con respecto al proceso de la evaluacién psicométrica. Si tiene dudas, consiiltelas con la psicéloga tratante Toda la informacién concerniente a su evaluacién, incluyendo cualquier grabacion de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no seran divulgadas ni entregadas a ninguna institucién o individuo sin su consentimiento expreso, excepto cuando la orden provenga de una autoridad judicial competente. Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad fisica 0 mental o de algun otro miembro de la comunidad. Yo mi Dd R me manifiesto — Mi aceptacién dei proceso de evaluacién psicométrica ofrecido por el servicio de psicologia particular. — Que la informacién que brindo a la psicéloga es verdad y corresponde a mi realidad. ya que sobre dicha informacidn se obtendra el documento requerido por la instituci6n de! IMSS. — Que he leido y comprendo integramente este documento y acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado. ARE 26/01/24 Firma del estudiante en SS Fecha Firma de la psicéloga Lizzet Yadira Harrison Urcid Avenida de los Censos #234 Colonia Espinal, Orizaba; Ver. Contacto al: (272) 104-9928. / E-mail: urcidy@hotmail.comConsultorio Psicolégico Nanbre(e) Ageia: NOE ji De JesdS Rosario Hoja de respuestas | 1.5 vombre _Mjer_X Had_ZZ fecha 26/ Enero/ 2024 Aspirantes Servicio Social Evaluacién psicométric Universidad de procedencia: Universidad Veracwzana fromm site Ea Permerict Conteste siempre en esta hoja de respuestas marcando con un << X >> la opcién que mas se ajuste con su sentir. a | |e) fa [ease [Bie cre | Rear Te tart [agen | Beem | Se ) | Bees romans | z ==] Teaser | tae scr | ° ee | (cana 7 Sica indo | Rane | a de avert 2 2 ary sto rR a ae i ser py] 2 ip ae am dees Ho y a an = I 3 4 [Eats | Reeser Was a es Ee SE Firma 2a | ar | aaa |) Gastae de acverde ie a [oR I 3 ‘Avenida de los Censos #234 Colonia Espinal, Orizaba; Ver. Contacto al: (272) 104-9928. / E-mail: urcidy@hotmail.comConsultorio P: olégico Hoja de respuestas Aspir antes Servicio Social Evaluacién psicométrica Conteste siempre en esta hoja de respuestas marcando con un << X >> la opcién que mas se ajuste con su sentir. Firma Casi siempre 4 Gani siempre ‘4 Can siempre ia ‘Casi siompre ‘Avenida de los Censos #234 Colonia Espinal, Orizaba; Ver. Contacto al: (272) 104-9928. / E-mail: urcidy@hotmail.com