Capitulo El lactante ‘Superado el primer mes de la vida, durante él que hemos considerado al nifio como recién nacido, comienzan de una manera bien patente las relaciones del nino con ol ambiente. Se ha dejado atras una etapa puramente vegetativa en la que incluso las fun- ciones de esta naturaleza mostraban claros desequilibrios: respiracién irregular, dispep- sia transitoria, vomitos y regurgitaciones facies, etc. Durante la etapa de lactante en la que entramos ahora y que sé prolonga hasta los. alrededores de los 15-18 meses de edad, él nifio se transforma en un ser bastante inde- pendiente, con posibilidades de trasladarse por si mismo, con acusada capacidad para comunicarse con las personas que le rodean para expresar sus deseos. Al propio tiem- po alcanza al final del periodo una alimentacién compleja, sin la predominancia de la leche. Asimismo ha triplicado su peso y ha aumentado su talla en un 50%. Todas elias resultan transformaciones sumamente importantes y complejas que con- viene considerar en periodos de tiempo mas cortos con objeto de comprenderias mejor. Para ello es usual dividir el primer afio de la vida del nifio en 4 periodos de un trimestre cada uno. Creemos que esta divisién puramente cronolégica no se ajusta mucho ala realidad. En primer lugar el logro de maduraci6n suficiente para la superacion de la etapa de lactante no coincide con el primer afo de la vida, sino que en la mayoria de los casos se prolonga de tres a seis meses mas. En segundo lugar los trimestres intermedios tig- nen muy poca coincidencia con hechos biolégicas. Por esto y aun conscientes de lo arti- ficiose que resulta necesariamente todo intento de divisién en el curso del proceso vital, consideramos mds en consonancia con la realidad el dividir el periodo de lactante en tres etapas sucesivas cuyos acmés creemos bien definidos: La primera etapa, o del lactante en decubito, la prolongamos aproximadamente hasta los cinco meses de edad. Durante ella el nifio consigue erguir la cabeza, pero la posi- cidn en que se encuentra siempre, aun en los periodas de vigilia, es echado. Su alimen- tacién es practicamente exclusiva en leche. El nifio va adquiriendo a su ambiente inme- diato de preferencia con la vista. Usa también el tacto, pero en ello adquiere la maxima importaneia la boca. La segunda etapa, que se prolonga hasta los 10 meses aproximadamente, ser: del lactante sedente. La posicidn que el nifio prefiere durante sus periodos de vigilia es la de sentado, al principio con apoyo, mas tarde con un perfecto equilibrio que le per- mite inclinarse en todas las direcciones. En su alimentacién se introducen ya alimentos tan diferentes de la leche como las frutas, verduras, yema de huevo, carnes y pesca- dos. Se hace cargo de su ambiente de preferencia con el tacto y en esa actividad va perdiendo importancia la boca para llegar a aleanzar plena preponderancia la mano y sobre todo el dedo indice.La tercera etapa, del nifio en pie, viene caracterizada fundamentaimente por la exten- sién o ampliacin del ambiente gracias a la adq n de la capacidad de trasladarse de un sitio a otro, al principio mediante el gateo y mas tarde con la deambulacién 9 mar- cha. La alimentacion pierde de una manera definitiva el caracter predominante en leche y se hace mas compleja en su preparacién y presentacién. El dominio sobre el ambien- te se lleva a cabo de preferencia con la pinza de la mano en la que se alcanza la madu- racién practicamente completa. Comienza de una manera patente la adquisicién del len- guaje como medio de comunicacion con las personas que lo rodean SU CRECIMIENTO Se trata, sin duda, del periode de maxima actividad en este sentido, El nacimiento pare- ce representar un alto momentdneo en el crecimiento en masa que de una manera tan acelerada venia ocurriendo en el periodo fetal. Pero superada esta lentificacién aparente que se traduce en la pérdida de peso y en las irreguiaridades del aumento durante el pri- mer mes, se aleanza una aceleracién tal que llevard, al final del periodo que nos ocupa, a doblar el peso del nacimiento y a aumentar en un 25% la talla que tenia al nacer. Curva de peso El nifio suele salir del periodo de recién nacido con un peso superior al del nacimiento en unos 500 gramos por término medio. Ya en los dias finales del primer mes suele haber alcanzado un ritmo intenso de crecimiento en peso que se mantiene durante uno o dos. meses y que por término medio representa unos 25 a 30 gramos diarios. No son raros los nifios que durante el segundo mes de Ia vida superan el kilogramo en su aumento de peso. Esto viene a representar en los primeros dos meses del periodo que nos ocupa un aumento de peso que corresponde a 170 a 200 gramos semanales. Esta aceleracién del aumento de peso disminuye progresivamente durante el tercero y cuarto meses de vida, alin cuando alcanza todavia cifras de 20 a 22 gramos diarios, lo que representa un aumento semanal de 140 a 160 gramos. Con estos aumentos, un nifio cuyo peso de nacimiento ha sido de 3,200 gramos suele alcanzar al mes de edad los 3,600 gramos, a los 2 meses 4,400 gramos, a los 3 meses 5,200 gramos, al cumplir los 4 meses 5,800 gramos y a los 5 meses 6,400 gramos (fig. 16-1) Las diferencias individuales en el sentido del aumento de peso son extraordinarias. En primer lugar, muchos nifos llegan ya al final del primer mes con una completa madu- fez nutritiva por lo que se refiere al alimento lacteo, mientras que otros no alcanzan tal madurez hasta bien avanzado el segundo y aun el tercer mes, Por otra parte la acelera- cidn individual es también muy diferente y por regia general suelen tener mds tendencia a aumentos importantes los nifios maduros de peso de nacimiento escaso, mientras que los ninos con gran peso de nacimiento se les ve progresar, por regla general, mas len- tamente, como si ya durante la gestacién hubiera sido saciada su hambre. Sin embargo sé observan también con frecuencia lactantes normales, maduros, con peso de naci- miento escaso que tienen un aumento de peso poco acelerado. Al mes de edad, el 90% de los nifios estan comprendidos entre pesos extremos de 3,200 y 5,600 gramos. Sdio un 5% no alcanza este peso minimo y otro 5% sobrepasan Capiuco 16 = EL LACTANTE 3 6. NO CRONOLOGIA DEL CRECIMIENTO DESARROLLO 1g z a kg 0 9 & 7 6 5 4 3 2 1 4° 5° meses 3° 0 pe 40" Fig. 16-1. Limites de peso del 98 % de lactantes de 1 a 5 meses. el maximo. A los 2 meses estos limites son respectivamente de 3,700 y 6,500 gramos, Alos 3 meses, de 4,400 y 7,400 gramos, a los 4 meses los limites se establecen entre 4,800 y 8100 gramos y a los 5 meses entre 5,100 y 8,800 gramos. El mayor aumento de peso que puede observarse en algunos lactados artificialmente corresponde a factores exégenos, por verdadero cebamiento, y por ello no es indice de cide con un mejor estado nutritive del nifio sino que, por el contrario, muchas veces coi el nifio todos sus mecanismo de regulacién del mayor tendencia a enfermar, al ter equilibrio nutritivo en una tension o sobreesfuerzo permanente. Aumente en talla También en el sentido longitudinal es sumamente activo el crecimiento en este periodo. El recién nacido que mide por término medio 50 cm, suele aumentar 3 centimetros al final del primer mes y este aumento medio lo mantiene durante los tres meses siguien- tes, con lo cual la talla a los 4 meses alcanza los 62 cm por término medio. A los 2 meses de edad solamente un 5% de los nifios no aleanzan la talla minima de 53 centimetros y otro 5% sobrepasa la maxima de 60 cm. A los 3 meses de edad estos limites corresponden respectivamente a 56 y 63 cm, a los 4 meses las cifras entre las que estan comprendidos e! 90% de los nifios son de 59 y 66 om, y a los § meses 61 68 cm respectivamente (fig. 16-2). Desarrollo dseo Durante el periodo que nos ocupa tiene lugar el cierre de la fontanela posterior, oc tal o lambda, que en muchos nifios ya desaparece pocos dias después del nacit Asimismo se observa la desaparicién a la palpacién de las suturas cuando en él ©em 70 251 68 66 g = 85 63 3 60 a 4% 60 59 2 3 56 56 2 55 53 & 50 49 45 ter 2 3er ae 5° meses 16-2. Limites de la talla en el 98 % de lactantes de 1 a 5 meses. nacido se apreciaban como surcos blandos entre los huesos del créneo. Por el contra- rio, en la inmensa mayoria de los ninos, atin al final del perfodo se aprecia claramente la fontanela anterior o bregma con un tamafio variable de unos nifios a otros, pero osci- lante por término medio alrededor de los 2,5 cm para su didmetro anteroposterior. Los bordes libres de sus maxilares tedavia suelen presentarse fines, aun cuando no son raros los nifios que hacia los 4 meses presentan ya algo tumefacto el maxilar inte- rior al nivel de! punto de salida de los incisivos y no son excepcionales los que en el quinto mes inician la erupcidn o salida de los mismos. La pi Durante todo el periodo del lactante en dectbito la piel aparece fina, sonrosada, elasti- ca, con un paniculo adiposo abundante que borra todo relieve muscular y dseo e inclu- so forma algunos pliegues mas o menos acentuados, en especial a ni na de los musios. Es frecuente que aparezca cubierta por lanugo 6 pelo sedoso y fino especialmente abundante en el dorso. El cabello sufre caida abundante y rapida, mientras que todavia es lento y poco mar- cado el crecimiento de! cabello definitivo. Esto es especialmente visible en la parte supe- rior de la cabeza por lo que no es raro el aspecto de pseudocalvicie central tal como resulta frecuente observar en el hombre adulto. El color del cabello suele ser muy claro incluso en aquellas razas que posteriormente tendran un acentuado color oscuro. Sin embargo, el lanugo 0 pelo a cambiar, aunque suele presentarse bastante falto de color, puede observarse en algunos recién nacidos de un color intensamente negro y suma- mente abundante. I y sus anejos de la cara inter- eSiB & 8 Pare Ill = CRONOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO La ufias, tanto de las manos como de los pies, presentan en muchos nifios al segun- do mes, hacia su parte media, una linea transversal que corresponde a una detencién de crecimiento con motivo del nacimiento y en los primeros dias de la vida. Tal linea transversal suele alcanzar el borde libre hacia los 3 meses. SU DESARROLLO FUNCIONAL El desarrollo de las diferentes funciones del organismo infantil ha sido objeto de estudio mas detallado en un sentido longitudinal en el capitulo 3. Ahora nos interesa solamente destacar el estado de desarrollo en la etapa del segundo al quinto mes de la vida de aquellas funciones directamente observables sin que precisen exploraciones especiali- zadas. Asi consideraremos sucesivamente Aporte de alimentos Esta funcién esta supeditada durante todo el periodo a los reflejos de busqueda del pecho y de succion y en especial a este tltimo, En efecto, como ya hemos sefalado en repetidas ocasiones, el lactante de estas edades es incapaz atin de llevar un alimento, incluso liquido, depositado en la parte anterior de la boca, hacia la faringe. Por ello cuan- do se administra algun liquido con cuchara es necesario tener especial cuidado en depo- sitarlo suavemente encima de la lengua y hacia la parte posterior de la misma. Los medios de aporte de alimento a la boca son, por tanto, fundamentaimente el pecho materno y en su defecto i biberén. También puede usarse la cuchara para la adminis- tracién de alguna pequefa cantidad de liquido, agua por ejemplo, y hacia el final del periodo para la administracién de algun complemento en forma pastosa como puede ser el puré de frutas. El babeo En muchos nifios hacia el final de esta edad y prolongandose muchas veces hasta bien entrado el periodo de nino pequefio, se observa el rebosamiento de la saliva hacia fuera de la cavidad bucal. En efecto, después de las tres o cuatro primeras semanas de la vida aumenta la funcién de las glandulas salivales, aumento que se hace especialmen- te ostensible hacia los alrededores del cuarto mes, lo que coincide con el maximo desa- rrollo de los centros nerviosos medulares que regulan tal secrecién. El aumento en can- tidad de la secrecién salival, que se acentia cuando se ponen en marcha reftejos condicionados alimenticios o cuando el lactante se aproxima algun objeto a la boca, coincide con la incapacidad indicada de llevarse los liquidos de la parte anterior de la boca hacia la garganta y por ello aparece el babeo. La evacuacién intestinal Las heces en esta edad son dependientes exclusivamente de la alimentacion lactea. En los nifos alimentados al pecho suelen presentar un aspecto semiliquido, a veces con algunas burbujas, de color amarillo oro y de consistencia uniforme. En los alimentados artificialmente la consistencia puede ser algo mas sdlida y con los preparados actuales raras veces formes; el color es amarillo mas claro y no resulta taro observar algin tono verdoso derivado de los pequefios restos clorofilicos que arras- tran las grasas vegetales que son afadidas en sustituci6n a las de la leche de vaca‘Guando se hace algtin cambio de alimentacién complementaria, las heces pueden presentar en los primeros momentos modificaciones paralelas en su aspecto que rapi- damente suelen ser superadas. El ndmero de deposiciones es muy variable de unos nifies a otros. Suele ser mayor en los alimentados al pecho en los que muchas veces coinciden con las tomas de ali- mento, entre 5 y 6 en las 24 horas. En los lactados artificialmente, el numero de deposi- ciones suele ser menor, entre 2 y 3 al dia. ‘Como hemos indicade, coincide la deposicién muchas veces con la toma de alimento y en los lactados al pecho no resulta raro que sea ruidosa, como explosiva. En algunos nifos lactados artificialmente puede iniciarse la deposicién con unas heces bastante duras que son seguidas de otras algo més fluidas. En bastantes ocasiones la deposi. cién en estas edades se precede de un estado de cierta intranquilidad y llanto, conse- cuencia de espasmos intestinales. La evacuacién urinai Como en todo el curso de la edad de la lactancia, el numero de micciones es elevado, calculandose un término medio de 10 a 20 por dia. En cada una de ellas emite el nifio una cantidad de orina que oscila entre los 10 y 60 cc. La cantidad total de orina emitida durante el dia oscila alrededor de los 300 a 400 ce, La emisién es completamente refleja, muchas veces favorecida por sensacién de trio: de ahi su frecuencia en el momento de cambio de pafiales. En los nifios a veces va pre- cedida de una semiereccién del pene y, dada la mayor longitud de Ia uretra, alcanza una mayor altura que en las nifas, con el consiguiente aumento del peligro de mojadura para los alrededores. El suefio Por regla general el lactante a esta edad pasa casi las cuatro quintas partes del dia dur- miendo. Es decir, sumados todos los periodos de suefo de las 24 horas, viene a dormir unas 18 a 20 horas. Hacia los 4 meses muchos ninos ya solamente duermen unas 16 horas al dia (fig. 16-3). La variabilidad de unos nifos a otros por lo que se refiere a la distribucién, duracién y numero de los periodos de suefio es extraordinaria El nifio pacifico, radeado de un ambiente tranquilo, satisfecho en sus necesidades, hace un periodo de suefio de 8 a 10 horas por la noche y por el dia se despierta unas cinco veces aproximadamente un cuar- to de hora 0 veinte minutos antes de la toma, para quedar dormido poco después de la misma. El nifio inquieto, neuropatico, se duerme por perfodos de media hora y toda lo mas alcanza un periodo de tres a cuatro horas por la noche. Entre ambos extremos se encuentran todas las posibilidades Fig. 16-3. Los periodos de suefio en el lactante pequefio. G oe (CapituLo 16 = EL LACTANTE | aad1B = CRONOLOGIA DEL CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO a Durante e! primer mes no es infrecuente una irregularidad en los periodos de sueno, muchas veces menos prolongados y frecuentes por la noche. A medida que avanza la edad suele obtenerse un suefio mas prolongado, entre cuatro, ocho o diez horas noc- turnas y durante el dia se distribuyen tres a cinco periodos mas de suefo, de 2 a 4 horas de duracién. Suele ser especialmente profundo el suefo diurno de las ultimas horas de la manana y en las primeras horas de la tarde, mientras que por regia general hacia el atardecer la mayoria de los nifios comienzan a prolongar los estados de vigilia. Muchos nifios ya a los 4 meses han alcanzado la madurez suficiente para mostrar un periode prolangado de sueno noctumo de 8 a 12 horas de duracién, otro periodo de unas dos horas hacia las 10 de la mafiana y otro de 2 a3 horas después de la toma del medio- dia Quizds los periodes de vigilia van intercalados, sin embargo, de cortos periods de suefio o somnolencia en numero variable y en relacién con otras tomas de alimento. A esta edad el mecanismo del suefio se pone en marcha con facilidad y en la mayoria de los casos con independencia de las circunstancias ambientales e incluso a pesar de ellas. El nifio durante el primer afo no ha de inhibir su actividad cortical para dormirse ‘sino que el suefio le viene como consecvencia de la satisfaccién de otras necesidades, especialmente alimenticias, a como logro de un estado de eutimia por la satisfaccién de ‘sus necesidades y la permanencia en un ambiente agradable por la desaparicion de esti- mulos ambientales desagradables, como presiones y frio sobre todo. La postura corporal En los comienzos de este periodo el nino permanece continuamente en decubito y preci- samente en aquel en el lado que se le ha colacado. Las piernas aparecen encogidas, fle- xionadas sobre el vientre, mientras Jos brazos van perdiendo poco a poco aquella flexién tonica acentuada que mostraban en el recién nacido. Si Se le coloca sobre la espalda desplaza su cabeza sobre la cama para mirar a su ambiente. En muchas oca- siones, cuando gira la cabeza hacia un lado, aparece e ) con el brazo del lado hacia el que mira extendido y el oto flexionado, postura que es consecuencia de un refle- ad . TN jo ténico cervical y en el que muchos autores ven un — Oy ) 1 ‘comienzo o patron de correlacién visual-tactil (fig. 16-4). Si se coloca sobre el vientre du- rante el segundo mes, todavia SA mantiene |a fuerte flexién de las C piernas, pero ya es capaz de girar “” Fig. 16-4. Cuando el nino gira la cabeza hacia un lado extien- de el brazo de este lado y flexio- claramente la cabeza sobre el pla- no de la cama, aunque en muchos casos no puede erguirla separdn- na el del opuesto. Este reflejo constituye el primer patron de la coordinacién visual-tactil. mS dola del mismo Si se le sostiene en brazos por el tronco la cabeza atin cae y a veces oscila de un lado para otro. El tronco tiende asimismo a la flexién (fig. 16-6). Muchos nifios cumplidos los dos meses y la inmensa mayoria hacia los tres, comien- zan a erguir la cabeza sobre el plano de la cama cuando se les coloca en decubito prono y poco mas tarde ya yerguen todo el tronco apoyandose sobre los brazos flexionados y consiguiendo una fuerte extension del tronco. En esta edad si se les mantiene en bra- Zos por el tronco ya sostienen la cabeza, atin cuando todavia muestran cierta insegu’ dad y en ocasiones bruscas caidas de la misma como si se agotase momentaneamen), k = =e Fig. 16-5. En decubito prono el lactante pequenio mantione las piernas encogidas y las nalgas elevadas; pero ya es capaz de girar la cabeza para liberar los arificins respiratorios del plano de la cama. Fig. 16-6. te el tono muscular que la sostiene. Las piernas van perdiendo también poco a poco la intensa flexién del comienzo y ya a los tres meses muchas veces aparecen extendidas sobre el plano de la cama. Movimientos musculares Durante todo este periodo aun aparecen los movimientos de las extremidades en for- mas bruscas, refiejas. Hacia el final del mismo, sin embargo, las extremidades superio- res comienzan a mostrar clerta actividad independiente una de otra y ya en relacién, aunque todavia no bien coardinada, con la actividad visual. Hacia el cuarto mes, algunos nifios son ya capaces de cambiar del decubito lateral al decubite supine y desde el decubito prone al lateral. Prehensién En los comienzos de esta etapa, cuando un objeto contacta con las manos, sobre todo: con la palma, éstas se cierran en flexién sobre el mismo, ya no.con el grasping del recién nacido, sino con una prehensién que se efectua de preferencia con los dedos anu- lar y mefiique. Mas adelante la pinza va EN -— siendo cada vez mas completa é intervie- -s a RY ~ ‘N SS pA nen con mayor importancia tos dedos indi = 24) ce y medio. El pulgar permanece todavia : inactivo al lado del indice (fig. 16-7). a} 2 Fig. 16-7. Pinza cubital (a) y palmar (b) SU DESARROLLO PSIQUICO En realidad el! estudio del desarrollo psiquico en toda la edad de Ia lactancia ha de ir unido précticamente al de la actividad motora, pues a través de ella es como se mani- fiesta al exterior la madurez de la vida animica Sin embargo, una observacisn atenta del nifio puede descubrir e| despertar de sensaciones, de emociones, de estados de 4nimo, etc., que nos permitan juzgar de la vida animica del nifio, incluso independiente- ‘mente de la madurez de su actividad muscular. Las sensaciones y percepciones Ya indicabamos en el capitulo 4 cémo el nifio entra en el segundo mes de la vida con los drganos de los sentidos desarrollados por completo. CarituLo 16 = EL LACTANTE IR nnIg a io = CRONOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Su capacidad de mirar, es decir, de dirigir y mantener la mirada hacia un objeto determinado, que ha comenzado hacia la tercera semana de vida, ahora esta claramente desartollada. Hacia el mes y medio ya fija la mirada en un obje- to en movimiento y es capa de seguirio en un dngulo de menos de 90°. Incluso Fig. 16-8. El nino pasa muchos rats con muy poco después ya da muestras evi- placido en la observacion de sus manos. dentes de ser capaz de percepciones cuando sonrie de una manera clara y activa al ver el rostro de su madre cerca de él. La seguridad en esta funcién visual apa- rece rapidamente en el curso del segundo mes y es ya evidente en el tercero. En el curso del cuarto mes las percepciones visuales estan claramente desarrolladas. Es ya capaz de mirar fijamente no solo sus manos, a las que contempla desde todos los angu- los y distancias, las del adulto que le sostiene y hasta objetos pequehios como por ejem- plo una bolita de 8 mm de didmetro (fig. 16-8) De la misma manera ya se encuentran plenamente desarroliadas al comienzo del periode las sensaciones auditivas. El nifio en el segundo mes oye claramente un sonido incluso cesa en su actividad muscular para «contemplarlo». Hacia el final del perioda 8s ya capaz de percepciones auditivas pues gira la cabeza hacia un sonido familiar y sobre todo «busca» de una manera evidente el origen de una voz humana. Las sensaciones tactiles estan bien desarrolladas. Las sensaciones de calor y frio, las dolorosas, todas ellas son ya evidentes desde el comienze del periodo. En especial reacciona psiquicamente a la suma de sensaciones profundas que se derivan de ser sostenido por manos firmes y tranquilas. También es capaz de sensaciones olfativas y gustativas, aunque no con la misma escala de valores que en edades posteriores, Rechaza el sabor amargo, pero sobre todo el salado. Sin embargo, a pesar de estar plenamente desarrolladas las terminaciones gustativas de la cavidad bueal, son las sensaciones tactiles de la misma las que mas luyen en la aceptacién de un alimento. En efecto, es la consistencia fluida y la tempe- ratura adecuada lo que mayor importancia tiene en este sentido. Las emociones y los estados de animo Son evidentes las reacciones desagradables en este periodo de la vida, derivadas sobre todo de sensaciones vegetativas como el hambre. Asimismo sensaciones como frio, fuertes presiones 0 pinchazos desenca- denan emociones de desagrade que se tra- ducen en llanto. Por el contrario, estimulos como la visién del rostro de su madre o la percepcién de otros estimulos familiares como tintineo, sabores dulces, etc., desen- cadenan emociones de agrado que se tra- ducen en la sonrisa y al final del periodo ya también en la risa. Y, gf Fig. 16-9, Cuando aparece La suma de sensaciones > Vt algo en su campo visual alar- agradables, como la satisfac- ga las manos hacia ello. cién del impulso alimenticio.el ser sostenido con seguridad y ternura, la falta de sensaciones de frio, presiones exce- sivas o dolor, conducen al nifio con suma frecuencia a una emacién de eutimia o bien- estar, sin reacciones motoras especiales pero seguida la mayoria de las veces por un estado de suerio. Los sentimientos 0 estados de animo que aparecen en el lactante a esta edad son casi solo los de alegria o tristeza derivados de las emociones agradables o desagrada- bles. Sin embargo, también es capaz del sentimiento de cdlera que se traduce por fuer- tes contracciones musculares, lanto violento y gritos y 6s provocado sobre todo cuando el nifio nota inseguridad y falta de equilibrio en su sostenimiento o bien porque encuen- tre impedidos ciertos impulsos de movimiento de sus extremidades. SU CONDUCTA Durante los momentos de vigilia y al comienzo del periodo que nos ocupa, el nifio yace ‘en su cuna muchas veces en contemplacién de un objeto de gran tamafio: ventana, techo, etc. Si se pone delante de su campo visual un objeto en movimiento lo sigue hasta cierto punto. Si tiene una sensacién desagradable como frio, calor, hambre, presién, etc., llora hasta que lo atienden. Si algo se acerca a su boca, sobre todo si tiene ham- bre, se desencadena el reflejo de busqueda del pecho. Un poco mas tarde la actividad durante la vigilia se amplia. El nifio al mirar descubre sus brazos y sus manos y comienza una contemplacién frecuente y constante de las mismas desde todos los angulos y distancias posibles; a veces se las lleva a la boca y nuevamente comienza la contemplacién. Si se coloca un objeto delante de su campo visual hace un movimiento global de sus extremidades superiores, sobre tado a nivel de los hombros, de tal manera que sus manos se acercan al objeto (fig. 16-8) Pero este acercar las manos ya a los 4 meses alin es sin medida ni fijeza y sdlo por casualidad contactan con él, las manos se abren, lo aprehenden y nuevamente cae de las mismas de una manera pasiva. Estamos en los comienzos de la conexién visual- tactil y de la destreza manual A esta edad de los 4 meses la contemplacién de sus manos y los atisbos de coordi- nacidn visién-tacto llenan casi todos los periodos de vigilia y muchos nifos piden, a veces con su Ilanto, la colaboracién de las personas del ambiente en sus intentos de acercamiento de sus manos a objetos de su vista. El nifo reconoce ya a esta edad a las personas de su ambiente, sobre todo a su madre, pero aunque es capaz de ponerse serio ante la presencia de un rostro extraiio, entra enseguida en contacto social con é! si en el mismo observa estimulos agradables. Durante todas estas actividades comienza ya a emitir sonidos guturales y bucales y pronto se complace también con ellos El nine de 4 meses runrrunea y hace gorgoritos; en estades de alegria intensa inclu- so rie. Su lianto muestra inflexiones y entonaciones claramente diferentes segun sea la causa que lo provoca. Estamos en los primeros atisbos del lenguaje. PROBLEMAS PARANORMALES, Con sumia frecuencia los nifios hasta los 4 meses muestran alteraciones 0 trastornes del cuadro general de desarrollo que acabamos de describi© CRONOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO lp E & e Muchos nifos tienen claros y frecuentes estados de animo desagradables con evi- dentes signos de dolor abdominal, otros alcanzan con retraso algunos de los niveles de madurez que hemos dado como tipo. ¥ todo ello sin que en realidad pueda consi- derarse a estos nifios como enfermas o anormales, sino que los hechos que resena- mos derivan de ciertas peculiaridades de desarrollo de las que vamos a ocuparnos a continuacién. Espasmos intestinales Existe normalmente un reflejo, sobre todo evidente en los primeros periodos de la vida, que consiste en el desencadenamiento de la motilidad intestinal, en especial del colon, cuando el estémago se distiende por la entrada de alimento. Es el llamado reflejo gas- 0. Nos explica la frecuente aparicién de deseo de defecacién durante la ingesta de alimento o inmediatamente después de ella. Pues bien, muchos nifos durante los tres 0 cuatro primeros meses de su vida mues- tran una exageracién de su refiejo gastrocélico, por la llamada inmadurez vagal, que les lleva a padecer de frecuentes dolores célicos abdominales, a veces intensos, iden- tes con las tomas de alimente o a continuacién de las mismas. En tales nifios el comien- zo de la ingesta suele ir acompariado de ruidos de borborigmo abdominal, a veces de emision de heces y en ocasiones ya de sensaciones dolorosas que obligan al pequefio incluso a dejar el pecho, Otras veces, con mayor frecuencia, terminada la toma, el nifo encoge sus piernecitas, hace esfuerzos de defecacién, se pone encarnado y llora y se agita por sus espasmos célicos hasta que pasado un tiempo mas 0 menos prolongado va cediendo el cuadro y el nifio logra dormirse. En muchos de estos nifios se observa también una contraccion peristélica de su esié- mago que arrastra fuera de la boca no sélo el aire deglutido sino también una buena cantidad de la leche ingerida. Y asimismo los movimientos peristalticos intestinales des- encadenan muchas veces una defecacién con contenido fecal de corta permanencia en el intestino y por ello sin tiempo de haber sufrido las transformaciones pertinentes. Asi se ven en estos casos deposiciones fluidas, algo verdosas, aunque no diarreicas. ‘Constituyen e! cuadro de los vomitos y dispepsia postprandiales. En muchos de estos nifios bastard el conocimiento del cuadro y la seguridad de su inocuidad sobre todo si se acompafia de una aceptable progresion del estado nutritivo, para sobrepasar este periodo; pues, por otra parte, la intensidad de los espasmos varia de unos dias a otros y sobrevienen bastantes periodos de calma. Pero en ocasiones el cuadro es tan acentuado que debe ser consultado con el pediatra, primero para la segu- ridad del diagnéstico y ademas porque puede ser atenuado con ciertos sedantes y asi permitir al nifio una mejor nutricién y mayor tranquilidad. Otros rasgos de inmadurez Hemos observade con basiante frecuencia nifios que atin durante este periodo de los 3 a 4 primeros meses de la vida muestran una gran tendencia al suefio, muy poca activi- dad de vigilia y practicamente ésta es aprovechada para la ingesta de alimentos. Da la impresion de que el periodo de recién nacido se prolonga en ellos mas alla del primer mes de vida. Sin embargo, estos nifios, después y por regla general de una manera bas- tante rapida, alcanzan un nivel normal de desarrollo ya en el cuarto mes 0 todo los mas en el quinto, Se observa de preferencia este tipo de desarrollo en dos clases de nifios: en los que nacen con poco peso, cercano a los limites de la prematuridad y con cierto*rasgos de inmadurez, o bien en otros nihos que nacen con peso elevado, pero mues- tran una escasa actividad vital e incluso la progresién de su peso es también lenta hasta que se e5 Capitulo 16 = EL LACTANTE |nD = CRONOLOGIA DEL CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO g Pante mediante el método de las dobles pesadas. Es aconsejable hacer varias dobles pesa- das a diferentes horas del dia y de la noche y en distintos dias. Con ello podremos obte- ner un valor medio suficientemente exacto de la cantidad diaria de leche materna obte- nida por el nifio y valorar aproximadamente la que sera necesario afiadir en las 24 horas para poder estimar asi la que sera precisa en cada toma. De todas formas, también en este caso, en la practica, nos podemos guiar en gran manera por el apetito del nino, pracurando que quede satisfecho sin forzarle y asi obte- ner una progresién satisfactoria. Los tipos de leche a utilizar en la lactancia mixta serén los para la lactancia artificial mos que los descritos Alimentacién complementaria (véase capitulo 9) Durante el periodo que nos ocupa la leche ha de ocupar el lugar preeminente, sino exclusivo, en la alimentacién del lactante. Por lo que se refiere a la lactancia natural, esta afirmacién de exclusividad alcanza su maximo valor. Ahora bien, en la practica las madres por una parte van adentrandose cada vez més en la vida laboral y social, las familias prodigan los comentarios sobre otros tipos de ali- mentos y los pediatras se ven mas y mas acuciados a hacer prudentes concesiones que ademas, en nuestra experiencia, resultan perfectamente toleradas sin ningun perjuicio para él nifio. Por otra parte una prudente introduccién de otros tipos de alimentos que la leche nos proporciona la oportunidad de ir habituande con suma cautela al nifio y a su tubo digestivo a nuevas condiciones de funcionalismo y nos permite llegar a la alimen- tacién de trdnsito sin necesidad de recurrir al cldsico destete o ablactacién can todos los inconvenientes que comportaba. Al propio tiempo nos permite corregir ciertas altera- ciones en la defecacién y muy especialmente tendencias al estrefimiento. Tres tipos de aportes complementarios son los qué hemos de plantear en este perio- do: la vitamina D, las frutas y las harinas Aporte adicional de vitamina D El tipo de vida moderno de la inmensa mayorla de las familias por lo que se refiere a las salidas y el abrigo del nifio, hacen practicamente innecesario este aporte en nues- tras latitudes. Quizds en los meses de invierno en los que el asoleo es menor y Ia incii: nacin de los rayos solares reducen en buena manera el aporte natural de rayos ultra- violetas, cabe pensar en un aporte de esta vitamina Téngase en cuenta, por otra parte, que fa gran mayoria de las leches para la lactan- cia artificial, que es en la que mas se necesitaria, contienen cantidades suplementarias de vitamina D. En todo caso, el pediatra valorara la necesidad 0 no de agregar una o dos gotas dia- rias (400 a 800 u. de vitamina D) en los periodos climaticos mas desfavorables. Hoy ya estan totalmente descartados los antiguos preparados de dosis masiva de esta vitamina que habian llegado a provocar verdaderas intoxicaciones. Las frutas Podemos diferenciar desde un punto de vista practico la administracion de zumos de frutas jugosas de los purés de frutas carnosas. Tanto unos como otros muestran come especial relevancia digestiva su gran contenido en vitamina C naciente o natural de la que siempre resultan mas escasos los preparados de leche a pesar de los intentos de enriquecimiento industrial.En efecto, la vitamina C resulta sumamente labil en la exposicién al aire y por el calor y require para su proteccién la presencia de sustancias antioxidativas que se encuen- tran en abundancia en las frutas, tanto en los citricos como en la uva, la ciruela o el tomate (en este ultimo con un contenido aproximado de la mitad que los citrices). Las mismas circunstancias de labilidad de la vitamina C hacen aconsejar la preparacion en el momento del uso de los zumos naturales y su no conservacién aun cuando se haga en {rigorifico, Asimismo nos hace insistir en lo poco aconsejables que para este fin resul- tan los preparados comerciales de zumos de frutas. Por otra parte su accién reguladora de los movimientos intestinales y su buena toleran- cia digestiva nos pueden ayudar en gran manera para la correccion del estrenimiento, aun- que éste ya no resulta tan frecuente como con los antiguos preparados lacteos de la lactan- cia artificial. De las frutas jugosas la mayoria muestran una accion laxante 0 de estimulacion de los movimientos intestinales, salvo el limén que muestra una accion astringente. En la lactancia natural no tenemos demasiada prisa por comenzar el aporte de zumos de fruta ya que la leche de mujer posee las mejores condiciones para el aporte de vita- mina C. Sdlo si el estrefimiento lo aconseja comenzamos con pequefias cantidades de zumo de naranja, al principio mezclade con igual cantidad de agua hervida y mas tarde enriquecido en su concentracién hasta darlo completo. En la lactancia artificial las condiciones ya no son las mismas y podemos comenzar la administracion de zumo de fruta ya en el cuarto mes. El zumo debe ser administrado templado pues a la temperatura ambiente es rechazado casi siempre por el nifio, sin aditamento de azucar de ningUn tipo, Pueden comenzarse a administrar una.o dos cucha- ritas e ir aumentando de una manera lenta y prudente hasta alcanzar los 30 a 50 gra- mos en una sola toma. El horario puede coincidir con una de las tomas de biberdén y en este caso administrar primero el zuma y a continuacién el biberdn. Por regia general al zumo mejor admitido por el nifio es el de naranja, pero no existe in- conveniente alguno en el empleo de cualquiera de los otros citados e incluso muchas veces resulta recomendable la mezcla de varios de ellos para su mejor aceptacién, Lo que si re- sulia ineludible en esta primera administracién de alimento complementario es no forzar al nino sino extremar la prudencia y la paciencia en los intentos de administrarios. Por lo que se refiere a los purés 0 papillas de frutas carnosas como manzanas, plata- nos, peras, etc. sus propiedades resultan similares a las de los zumos aunque lo que les distingue es su mayor riqueza en fibra y en contenido calérico. Comenzamos a recomen- darlos ya en muchos nifos en el quinto mes. Por regia general aconsejamos su introduc- cién en la toma de la tarde, como constitucién de lo que sera la futura merienda. Aun cuando el nifio esté ya acostumbrado al zumo de fruta, recomendamos una introduccion progresiva de las frutas carnosas que administramos al comienzo de la toma y pueden ir sseguidas de una manera inmediata de un biberdn en la cantidad inversamente propor- cional de la de las frutas y que sera perfectamente regulada por el propio nifio. Aconsejamos iniciar el acostumbramiento por la papilla de platano y manzana a la que se agrega el zumo. También su preparacién sera inmediata a la toma y se ofreceré al nifio templada al bafio maria. Puede administrarse a cucharaditas aunque muchos nifios atin rechazan este método y requieren un acosiumbramiento con biberén, hacién- dola entonces menos espesa. Mas adelante vamos agregando otras frutas carnesas como peras, melocotén de agua, ciruelas, etc. aunque siempre evitamos aquellas frutas que se nos han mostrado con suma frecuencia como alergénicas como son los meloco- tones de vifia, el melon, las fresas, los fresones y las frambuesas. Las frutas tropicales ‘como pifia, kiwi, ete. solemos reservarlos para las dietas de transicion. n a on 016 # EL LACTANTE |Capitulo El lactante sentado sexto, séptimo, octavo, noveno y décimo meses Transcurridos los cinco primeros meses de la vida e/ lactante entra en una etapa en la que con bastante brusquedad se va a transformar su conducta, su manera de vivir en el ambiente. Aquel ser que, fuera de los momentos de necesidad alimenticia, era todo receptivo, que contemplaba echado el ambiente, que dormia adn la mayor parte de los intervalos entre las tomas de alimentos y que todo lo mas se pasaba sus ratos de vigi- lia en la contemplacién de sus manitas, adquiere ahora una actividad de dominio sobre su ambiente, de captacion con otros sentidos, Y ademas domina su ambiente desde una posicién de mayor predominancia cual es la sedencia. Aun tiene la limitacién de la falta de trasiacién activa que adquirira en el periodo siguiente, pero la adquisicién de su ambiente inmediato es intensa, dictatorial Al igual que hicimos en el capitulo precedente, estudiaremos de una manera sucesi- va los caracteres mas importantes de su crecimiento, de su desarrollo funcional, de su desarrollo psiquico, para hacer a continuacién algunas consideraciones sobre su con- ducta. Estudiaremos después su alimentacion, la higiene corporal y ambiental y termi- naremos con algunas consideraciones sobre su educacidn, es decir, de lo que debe ser nuestra conducta frente al nifio. SU CRECIMIENTO El nifio entra en el sexto mes de la vida con un peso que oscila alrededor de los 6,400 kg y con una talla que ostila alrededor de los 63 cm; con un perimetro craneal de 414 45 cm y una fontanela cuyo diametro longitudinal oscila alrededor de 3 a 4 em. A partir de estas medidas el nifio continua su crecimiento, auin acelerado, en los siguientes sentidos: Curva de peso Durante el quinto y sexto meses el aumento diario de peso suele ser de unos dieciocho a veinte gramos, lo que corresponde a unos 120 a 140 g semanales, por término medio. Durante el séptimo y octavo meses el aumento se reduce a 15 a 18 gr./dia, o sea, 100 a 120 g/semana. Durante el noveno y décimo meses el aumento sera de 10 a 12 gidia. es decir, 70 a 90 g/semana.11,1 10,8 5 6 7 8 3 10 meses Fig. 17-1. Limites del peso del 98% de lactantes de 6 a 10 meses, Con estos aumentos de peso él nifio suele alcanzar los 7,100 kg al cumplif los seis meses, los 7,600 kg a los siete meses y los 8,100 kg a los ocho, los 8,550 kg a los nueve y los 8,950 kg a los diez meses (fig. 17-1), Aumento de talla Las variaciones extremas para el 80% de los nifios se condensan también en la tabla anterior. La entrada en el sexto mes la hard el nifo con una talla media de 63cm, y durante todo el periodo que nos ocupa aumenta aproximadamente a razon de dos centimetras em a 78 _ 76 76,0 _— 745 ee 74 72,5 6 ¥: 8 3 10 # meses Fig. 17-2. Limites de talla del 98 % de lactantes de 6 a 10 meses. Capitulo 17 = EL LACTANTE SenTAcO 3bo = CRONOLOGIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO ig & por mes. Alcanza los 67 a los siete, los 69 a los ocho, los 71 a los nueve y los 73 a log diez (fig. 17-2). Las proporciones corporales y las medidas parciales se mantienen aproximadamente igual que en el periodo anterior. El lactante sigue siendo un ser con una cabeza propor. cionalmente muy grande, unas extremidades cortas y un tronco redondeado provisto del suficiente paniculo adiposo para cubrir relieves dseos y musculares. La fontanela va disminuyendo lentamente y hacia el final de este periodo suele mos. trar un didmetro medio de 1,5 a 2 em, aunque no son raros los nifos que ya la tienen puntiforme, de menos de 0,5 em, y en el extremo opuesto los que, atin normales, tienen una fontanela de 4-5 cm. Dent n Durante el periodo de los cinco a los diez meses tiene lugar el fendmeno de la aparicién en el borde de las encias de las primeras piezas dentarias en la inmensa mayoria de los nifios. En algunos casos, ya al comienzo del periodo, hacia los cinco meses, en otros ya casi superado el mismo, hacia los diez meses, siendo lo mas frecuente en la edad com- prendida entre los siete y los nueve meses. Las primeras piezas que suelen aparécer son los incisivos medios inferiores. Solo en raras casos hemos visto aparecer antes piezas distintas y entonces casi siempre se ha tratado de los incisivos laterales superiores. De dos a seis semanas mas tarde suelen aparecer los incisivos medios superiores y poco después, unos quince dias mas tarde que éstos, las laterales superiores (fig. 17-3). La piel y sus anejos Mantienen las mismas caracteristicas de finura y turgencia del period anterior. Los cabe- los son alin escasos por regia general, el lanugo se mantiene en abundancia en muchos sitios. Las pestafias adquieren un desarrollo exuberante y las ufias siguen creciendo a un ritmo de un milimetro cada quince dias aproximadamente. DESARROLLO FUNCIONAL La alimentacion y las funciones motoras son las que muestran unos cambios mas pro- fundos. Pero junto con elias el resto de las funciones también experimentan un desarro- Ilo importante aun cuando algunas, como las funciones de evacuacién, no muestren cambios aparentes. Estudiaremos sucesivamente: Aporte de alimentos Esta funcién sigue dependiendo el gran manera del reflejo de succisn, pero durante el periado que nos ocupa el nifo alcanza la posibilidad de comer con cuchara y beber en vaso y lo llega a realizar con verdadera maestria ir ¥ a Fig. 17-3. La denticidn du- rante el periodo de lactan- 7-9 meses 8-11 meses te sentado.El aporte es pasivo, pues la correlacién entre la vision y los movimientos de brazos y manos no ha alcanzado atin la suficiente madurez. Pero son muchos los nifies que alcan- zan ya a ayudar con sus manitas en gran manera a la inclinacién del vaso hacia su boca y si se les deja un biberén cerca de ellos muchos son capaces de cogerio y llevarselo a su boca El apetito suele ser voraz atin cuando las variaciones individuales en este sentido son extraordinarias. Es frecuente en este periodo que solamente muestren deseos de comer tres 0 cuatro veces al y entonces suelen ingerir cantidades importantes de alimento. Otros nifos, por el contrario, muestran una capacidad de su estémago limitada y preci- san de una ingestién de alimentos mas trecuente. La inmensa mayoria toman alimento entre cuatro y cinco veces al dia. Babeo El aumento de la secreci6n salivar y la incapacidad funcional de llevar las liquidos de la parte anterior de la boca hacia la garganta hacen del babeo a esta edad uno de los caracteres mas sobresalientes. La cantidad de baberos que llegan a mojar al dia y el numero de veces que han de cambiarse llegan a constituir verdaderas obsesiones en casi todas las madres. Esta funcion se muestra atin mas activa por la tendencia de los nifios a esta edad de llevarse a la boca todos los objetos a su alcance. (fig. 12). Funciones de evacuacién Muchos nifios hacen solamente una deposicién al dia, generalmente por la mafiana, pero no son raros los que atin evacuan su intestino de dos a tres veces diarias. Las deposiciones suelen ser pastosas, homogeéneas y de color amarillo oscuro, Dependen mucho del tipo de alimentacian, siendo muy frecuente la aparicién a esta edad de heces de diversos colores, incluso en la misma deposici6n, correspandienda a las alimentos ingeridos, Si el alimenta predominante es la leche es mas evidente el color amarillento, si son verduras el verde, si zanahorias el rosado, etc. La evacuacién de la orina se mantiene frecuente y absolutamente independiente de la conciencia. Al aumentar grandemente su cantidad, el nimero de prendas requeridas aumenta también en gran manera. No se observa ningun ritmo noche-dia en la evacua- cidn urinaria y, si cabe, atin es mas frecuente por la noche, primero porque el nifio suele pasar mas tiempo sin cambiarse y por otra parte porque tiene un tiempo de eliminacion de liquidos ingeridos retrasado en relacién a edades posteriores y la mayoria de los liquidos los toma durante el dia. El suenio Se observa con relativa frecuencia que los nifos a esta edad muestran un periodo de suefo nocturno ininterrumpido entre ocho y doce horas. Algunos muestran un corto inter- vaio de vigilia que suele aparecer entre las dos y las cuatro de la madrugada y dura por término medio de media a una hora. Ciertos pequefios exigen toma de alimento a esta hora para volver de nuevo a dormir- se (fig, 17-4). Fig. 17-4. El suefio durante la etapa media de {a lactancia. yy Capiruco 17 = EL LACTANTE SENTADOan fey Pare Ill = CRONOLOGIA DEL CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO iB Algunos nifies, sin embargo, continuan con cortos intervalos de suefo de 3-4 horas de duracién interrumpido por cortas vigilias de 15 a 30 minutos. La profundidad del suefo suele ser relativamente intensa aun cuando no llega ala profundidad tipo «tronco» de la segunda infancia. No son raros, sin embarg, los nifios con sueno bastante superficial a los que bastan las menores excitaciones externas para sentarse camo resortes en su cuna y mantener un estado de vigilia en el ambiente que tan pesado se hace para los pad Durante el dia los periodos de vigilia aumentan durante estos meses que tratamos, Al principio, durante el sexto mes, por término medio, se mantiene despierto un periodo de unas dos horas por la mafana, una o dos horas al mediodia y tres a cuatro horas por la tarde, Esto representa un period de suefio después de la toma de alimento de las 8 de la mafiana que se prolonga hasta las 11 horas; otro prolongado después de la toma de las 12 0 las 13 y un corto periodo después de la toma de la tarde, que suele seguirse por regla general del intervalo de vigilia mas prolongade. Al final del periode que nos acupa muchos nifies duermen de diez a doce horas por la noche, hacen un carto intervalo de suefie al mediodia y un nuevo periodo de tres a cuatro horas de duracién después de la comida, como siesta, permaneciendo despier- tos el resto del dia. Postura corporal En el curso del segundo periodo de lactante aumenta en gran manera Ia flexibilidad de las articulaciones. Se pierde rapidamente la tendencia a la flexidn y el nifio aparece en decubito como mas relajado, mas extendido, pero lo que verdaderamente caracteriza al periodo es precisamente la posicién sentada. A los cinco meses, el nifio echado sobre la cama levanta insistentemente el tronco y cabeza para ver mejor lo que le rodea, Estos intentos de sentarse resultan la mayoria de las veces fallidos, pues alin no muestran la correlacién nermal suficiente para agarrarse a los barrotes de la cuna. Si se le sienta, mantiene perfectamente la cabeza en equilibrio, domina el ambiente, lo que le da satisfaccién y con- tento, pero no puede mantener por si solo la posi- > cién y rapidamente cae a hacia atrdés o hacia un Fig. 17-5. Cuando el nino do, la administracién de ali- ™~ En muy poco tiempo va a adquirir esa capacidad. Hacia los seis meses ya se mantiene sentado unos nN v segundos sin apoyo y, \ mentos puede hacerse man teniéndole en la «trona» poco después, a los siete meses ya logra mantener la posicién y recuperarla después de inclinarse hacia uno u otro lado. Ademas adquiere ya la capacidad de sen- tarse por si solo ayudandose con las manos que se \ agarran a los barrotes de la cuna (fig. 17-5). Y esta posicién de sentado la alcanza ya desde cualquier dectbito pues desde los cinco meses el lactante es capaz de variar de posi- cian y volverse cuando esta echado en la cuna. Traslacién en el espacio. Los primeros intentos de traslacién en el espacio los efectia el nifie cuando, en el séptimo mes, afianzado ya en la posicién de sentado, puede incli-