Cúcuta, XX de XXXXXX del XXXXXX

Señores
EPS xxxxxx
Cali, Valle de Cauca

Asunto: PODER ESPECIAL

Yo xxxxxxxxxxxxxx, identificado con Cédula de Ciudadanía No.xxxxxxx de xxxxxxxxx,

Santander, domiciliado en la ciudad de xxxxxxx, Santander; confiero poder especial amplio
y suficiente al señor xxxxxxxxxxx identificado con Cédula de Ciudadanía No.xxxxxxxxx de
xxxxxxx, Santander, para que en mi nombre y representación realice todos los trámites
tendientes al cambio o traslado de los servicios salud, a la ciudad de xxxxxx donde
residimos actualmente.

Mi apoderado queda facultado para notificarse, actuar ante cualquier autoridad administrativa
de la EPS, solicitar documentos y certificaciones, recibir cualquier tipo de documento,
sustituirme en cualquier actuación ante su entidad, desistir, conciliar, interponer PQR, retirar
comunicaciones, oficios y demás; y en general todas las actuaciones y tramites inherentes a las
de este mandato para el éxito de la gestión encomendada.

Atentamente,

___________________________________
XXXXXXXXXXXX
C.C. No.XXXXXXXXX de XXXXXXXXXX, Santander

Acepto,

____________________________________
XXXXXXXXXXXXX
C.C. No.XXXXXXXXXXX de XXXXXXXXX, Santander