Sistomaintogrado de Gestion Asministrativa Médulo de Logistics Verein 2.04.00.08 SOLICITUD DE COTIZACION UNIDAD EJECUTORA : 430 REGION PUNO. REDOE SALUO SANDIA NRO. IDENTIFICACION + 00007 Fecha : 16/11/2028, Hora: 20:39 Pagina: 1401 senoms 1 DERee pistigveomes Grwenaies @# aL Direccion CALLE Paso 2208 Paveanpaia ANEAICA. Teltone fx Nro. Cons. : 391 Fecha : 09/11/2023, ocumento Concepto: PARALAATENCION Y MEJORAR LA SALUD E HIGIENE BUCAL DE LA POBLACION RUC. 20609689736 PEDIDO 001569 cawripap | UNIDAD DESCRIPCION PRECIO | PRECIO REQUERIOA| MEDIDA UNITARIO. | TOTAL 3.00] UNDAD | GEPILLODENTALPARAADULTONEDIO Colaate Héao 330 | 273.90 4,90] UNDAD —_|CEPILLODENTAL PARA NINO CERDA SUAVE cotcate ‘ras, 3.40 | 319.20 ‘94,00| UNIDAD _|PASTADENTIFRICA PARANIROS X'50gAPROX. COLE AME 1138 4.20 | 952.80 3,00| UNDOAD _|PASTADENTIFRIGAX90g APROX. coLeave wenaaL 3.50 | 290.50 TERMINO DE REFERENCIA (aouLTos) TOTAL. | 1,296.40 Ls coaciones dan sa disse» REGION PUNO - RED DE SALUD SANDIA tla lginntedecién JR. ARICA N'4t8- SANDIA Teena :C61-£10159, do Compra eel “arena: 22 néses Cotizscién debe inclulr ol LGV. | 8°/- lane de Entrega /jecuclon del Servicio: 07 9:0 ANIMES Tripo de Moness = SUES. “alder det otzacon “Romi Junto con su eotizaion la DelarclonJoraday Pact de integrin, debldamentefrmadas y solade, Tinicar au razon soca, dome sal ynimero de RUC TeacDEREK DISTRIBUCIONES GENERALES E.I.R.L. RUC 20607683736 CARTA DE AUTORIZACION SANDIA, 17 de Noviembre del 2023 Sefiores: RED DE SALUD SANDIA Presente.— Asunto : Autorizacién de Pago Por medio de la Presente, comunico a usted que el nimero de CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIO (CCI) el cual consta de (20 DIGITOS) es: 009-319-000001730292-58 De la Empresa que represento es: DEREK DISTRIBUCIONES GENERALES E.LR.L. Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente de "aque los pages a nombre de rrepresentado(a) sean abonados en Ia ewenta que corresponde al indicado CCI en el BANCO: SCOTIABANK Asi mismo, dejo constancia que Ia factura a ser remitida por el suscrito (0 mi representado) una vez tendido la correspondiente Orden de Compra y/o Servieio quedara cancelada para todas jiante Ia sola acreditacién del importe de la referida factura de Ia cuenta en la entidad bbancarla que se reflere el primer pirrafo de Ia presente. Atentamentesoud Perret? “Afi de la Unidad, la Paz y el Des FORMATO N° 10 DECLARACION JURADA Por el presente documento yo_dosé Luis Saiazse ANA2a identificado con Documento Nacional de Identidad N° _o/3/# ors, domiciliado en (atte PAniwo - 208 pavaniste preauies. ante usted me presento y digo: DECLARO BAJO JURAMENTO: 1. No percibir ningin ingreso como remuneracién ni pensién del Estado Peruano (institucién Publica 0 Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibicién de la doble percepcién e incompatibilidad de ingresos, las unicas excepciones las constituyen la percepcidn de ingresos por funcién docente efectiva y a percepcidn de dietas por participacién en uno (1) de los directorios de entidades o ‘empresas estatales 0 en Tribunales Administrativos 0 en otros érganos colegiados. .. No tener impedimento de contratar con el Estado" 3. No tener inhabilitacién vigente” para prestar servicios al Estado en los casos de: Inhabiltacién vigente para prestar servicios al Estado, conforme al Registro Nacional de Sanciones Contra Servidores Civiles - RNSSC, Inhabilitacion Administrativa ni judicial vigente con el Estado, Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, e Inhabilitacién o sancién del colegio profesional de ser el caso. 4. No encontrarme en una situacién de conflicto de intereses de indole econémica, politica, familiar o de otra naturaleza que puedan afectar la contratacién. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos. 6. No haber incurrido y me obligo a no incurtir en actos de corrupcidn, asi como respetar el principio de integridad y observar las disposiciones anticorrupcion que forman parte del contrato. 7. Autorizo ser notificado mediante correo electrénico, en caso resulte escogido como proveedor, ala direccidn electronica sefialada. n g Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad. Lugar y fecha suwJiA_17-4¥. 2023 "Numeral 11.1 del Articafo 11 del TUO de la Ley N* 30225, Ley de Contrataciones del Estado 2 Articulo 242 del Texto Unico Ondenado de la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Adminstrativo General 2 Toda la informacion presentada tiene carter de declaracin jurada. El postulante serd responsable de Ia veracidad de la informocién y la autenticidad de los documentos presentados, 2ri i owroxe, anaes se, 2 | Paar | Bg ese ee pam cnnstio ines ae a zs FORMATO N? 12 DECLARACION JURADA SOBRE VINCULACION CON. ALGUN(QOS) FUNCIONARIO(S) O SERVIDOR(ES) DE LA DIRECCION REGIONAL DE SALUD PUNO Por el presente documentos yo Jose tuis salaznn £0020 identificado oO eee Nace de dentin’ “NP arifiaig ———dowillodo en Clle Prtwo 208 Rowonaria AreaIcA al amparo de lo dispuesto por los articulos 48° y 49° Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General yenel pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: Entre mi persona y algtin(os) funcionario(s) o servidor(es) de la DIRECCION REGIONAL DE SALUD. PUNO. 41. Existe vineulacién 2 iste vinculacion x En caso de haber marcade la alterativa nimero uno (1), detallar en los casos por los cuales se configura la vinculacién, Posteriormente, indicar en las lineas siguientes la oficina en la que prestan servicios sus parientes: Marcar con’ equis 0 asos do Vinculacién aspa Por razones de parentesco hasia a cuarlo de consanguineidad (Primer grado de ‘consanguineidad: padres e hijos. Segundo grado de consanguineidad hermanos entre si, TTetcer grado de consanguineidad: abuelos y nietos / sobrino (a) y tifa). Cuarto grado de consanguineidad: Primos hermanos entre si, tfo (a) abuelo (a) y sobrino (a), rieto {a) © afinidad). Por razones de parentasco hasia al segundo grado de alinidad. Primer grado de afnidad: Esposo(a) y de suegros. Segundo grado de afiidad: cufiados entvo si. Especiicar: “Asimismo, manifesto que To mendionado respande a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, ‘que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido on el articulo 411 ° del Codigo Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) afios, para los que hacen, en tn procedimiento administrativo, una falsa declaracién en relacién a hechos o circunstancias que le coresponde probar, violando la presuncién de veracidad establecida por ley. ia VP RN 2023 sci. Lugar y fecha_$s fils Salazar Apaso ‘GERENTS “FIRMA