SOLICITUD DE BONOBÚS JOVEN 2016/201

/2017

APELLIDO 1º :……..……………………………………. APELLIDO 2º: …………………………………………

NOMBRE: ……………………………………………… DNI:……………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………. EDAD:…………………….

Nº DE MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR : ……………

DOMICILIO: ………………………………………………………………………… Nº : ……… PISO : …………..

LOCALIDAD : ……………………………. C.P. : ……………….. PROVINCIA : ………………………………….

TELÉFONO : …………………………………

E-MAIL:……………………………………………………………………………………………..
MAIL:……………………………………………………………………………………………..

CENTRO EDUCATIVO: ………………………………………………….. CURSO: …………………………………..

DISTANCIA DEL DOMICILIO : ……………………………………………………………………………………………

MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITA EL BONOBÚS:

* De acuerdo con el artículo 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y el
artículo 13 del Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de Desarrollo de la citada LeyLe
Orgánica,
rgánica, se Autoriza a la Concejalía de Juventud, por los miembros de la unidad familiar que efectúan la solicitud, para la
comprobación y verificación de los datos necesarios aportados para la concesión del Bonobús Joven 2016/2017".
2016/2017

PLAZO DE SOLICITUD DEL 7 DE JULIO AL 8 DE AGOSTO DE 2016

201

EN PUERTOLLANO,
RTOLLANO, A……..DE………………..DE
A……..DE 2016

FDO:………………………………..