ae facp Juntos cone el ence CARTA DE DESAFILIACION A CONVENIO ONCO! Sb oS we Sule weld Por medio del presente documento, solicito mi desafiiacién y/o de mis Senefciaros, al Convenia Oncolégico de la Fundacién Arturo Lopez Pérez, renunciando a partir de esta fecha, a todos los beneticios que éste olorga, Teniondo presente que al Contato de Proteccign Onco\éuica dice textuaiments lo siguiente: “En caso de que una de les partes quiera poner término al presente Convenio, doberd ‘anifestar su voluntad en tal sentido, dando aviso a la otra por escrto con a lo menos £0 dias de entelacion a la fecha de temino” (Extracto punto Décimo Terosro: Vigencia y Ouracién, del Contrato de Proteccisn Oncolégica). ee Desatiliacién Titular y Carges y/o Adicionaies. Desafliacién solo Carga(s) y/o Adicfonales. I importante: Usted debe adjuntar a este documento una copia de su cédula de identidad. DATOS DEL TITULAR Nomere compteTo fil fie] Che] de] (S) Ae] puT (EB RSIEUICE)-&] 0 EMAIL (NARI tol 1G NomeRE EMPRESA De VICK, T BENEFICIARIOS Indica’ nombre y AUT de as cages) y/o adlclonalce) que va desatian nomane compere). [SEI [AEST I] Ala I aur COPE NOMBRE COMPLETO [[ L AAA TeistheAd 4 Rut r NOMBRE COMPLETO: th ke Al TERRE} A] RUT ERB eke )-&§ Marque con una X el motivo de su renunci Litraspaco st sistema preisionl ae sai Reruns votintria por mops econdicos Ll cumpieente co adad ite 0 oe 25 aos) Rerunca yekstaca po: mf atrcton (D Fetecinionte oe carga yl ecionales} Renunca vinta porno pe benef Ci Fatesinien cet tlar Cecio bengicosde un seguro | lots, eepocicar ‘Observacionss| Loy JAVA V TIMBRE REGEPCION FALP 23 FECHA RECEPCION FALP