FICHA DE INCORPORACION

TITULAR:
NOMBRE COMPLETO

RUT

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION

COMUNA

ESTADO CIVIL

NACIONALIDAD

TELEFONO

MAIL
SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
(Fonasa /Isapre ¿cuál?)

BANCO

N° CUENTA
TIPO DE CUENTA
(Ahorro / Corriente / Vista)

CARGO

UNIDAD DE TRABAJO

FECHA INGRESO FALP

DECLARACIÓN SALUD

INICIO VIGENCIA *** Uso exclusivo bienestar

Los beneficiarios pueden ser cónyuges y/o hijos cargas de salud hasta 24 años de edad.
IMPORTANTE: Las preexistencias no están cubiertas por el seguro.
BENEFICIARIOS:
NOMBRE COMPLETO

RUT

FECHA DE NACIMIENTO

RELACION
SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
(Fonasa /Isapre ¿cuál?)

DECLARACIÓN SALUD

NOMBRE COMPLETO

RUT

FECHA DE NACIMIENTO

RELACION
SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD
(Fonasa /Isapre ¿cuál?)

DECLARACIÓN SALUD

SEGURO DE VIDA:
El Servicio de Bienestar tiene contratado con Metlife un Seguro de Vida para sus socios (as), por un
monto de 100 UF en caso de su fallecimiento. Por lo tanto, debes designar a una persona (mayor de
18 años) para que reciba este monto en caso de fallecer el colaborador (a).
Obs: Completar datos de persona designada como beneficiaria del Seguro de Vida.

NOMBRE COMPLETO

RUT

FECHA DE NACIMIENTO

RELACION CON TITULAR

OBSERVACION: Al recibir el Formulario de Incorporación a Bienestar llenado con tus datos,

confirmas que aceptas las condiciones para descuento por planilla del aporte socio (a).

Uso exclusivo de Bienestar:

Aporte Mensual : _____________________
Cuota Incorporación : _____________________
*** Indicar si tiene alguna enfermedad preexistente, de lo contrario indicar "SANO".
*** Indicar si tiene alguna enfermedad preexistente, de lo contrario indicar "SANO".

*** Indicar si tiene alguna enfermedad preexistente, de lo contrario indicar "SANO".