MARCO TERICO

MARCO TEORICO
PANCREATITIS AGUDA Definicin: La pancreatitis aguda se define como la inflamacin sbita desarrollada sobre una glndula pancretica previamente sana, que suele seguirse, si el enfermo sobrevive, de una curacin sin secuelas, aunque a veces pueden quedar lesiones irreversibles, tanto morfolgicas como funcionales.1 Su espectro anatomopatolgico vara desde la pancreatitis intersticial, (leve y de evolucin limitada), hasta la pancreatitis necrosante, en la cual el grado de necrosis del pncreas guarda relacin con la gravedad del ataque y con sus manifestaciones generales. 2 Etiologa: Los factores etiolgicos que pueden desencadenar una pancreatitis aguda son muy variados, pero no se han identificado los mecanismos por los cuales desencadenan la inflamacin del pncreas. Los clculos vesiculares siguen siendo la causa principal de pancreatitis aguda en muchas series (30 a 60%). El alcohol constituye la segunda causa y origina de 15 a 30% de los casos de pancreatitis en Estados Unidos.
1

FARRERAS ROZMAN Medicina Interna. 14 edicin, capitulo 32, Enfermedades del Pncreas.

FAUCI, BRAUNWALD, KASPER, HAUSER, LONGO, JAMESON, LOSCALZO Harrison Principios De Medicina Interna. 17 edicin, parte 13 Enfermedades de las vas Gastrointestinales, capitulo 306,, pag 2009 2011.

La hipertrigliceridemia es la causa de pancreatitis aguda en 1.3 a 3.8% de los casos; con valores de 11.3 mmol/L (>1 000 mg/100 mi). La diabetes o la administracin de algunos frmacos en particular pueden presentar hipertrigliceridemia.

La pancreatitis aguda se observa en 5 a 20% de las personas que han sido sometidas a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

Se sabe que 2 a 5% de los casos de pancreatitis aguda son causados por frmacos.3

Las alteraciones estructurales del duodeno y de la va biliar y pancretica tambin se han implicado en la etiologa de la pancreatitis aguda. 4 Deben considerarse en esta categora: 1. La reaccin fibrosa del esfinter de Oddi, 2. Las estenosis duodenales causadas por la retraccin de una lcera pptica, 3. La existencia de grandes divertculos intraduodenales, 4. La pinza aortomesentrica, 5. El pncreas anular, 6. Una malrotacin intestinal, 7. El carcinoma duodenal 8. Adenomas vellosos

FAUCI, BRAUNWALD, KASPER, HAUSER, LONGO, JAMESON, LOSCALZO Harrison Principios De Medicina Interna. 17 edicin, parte 13 Enfermedades de las vas Gastrointestinales, capitulo 306,, pag 2009 2011.

FARRERAS ROZMAN Medicina Interna. 14 edicin, capitulo 32, Enfermedades del Pncreas.

9. La estenosis del conducto de Wirsung debida a adenocarcinoma ductal 10. Clculos intraductales, 11. Pncreas divisum 12. Estenosis postraumticas Posterior a actos quirrgicos sobre el estmago y las vas biliares (mortalidad 24-42%) y trasplantes renales y traumatismos abdominales especialmente en nios. El hiperparatiroidismo desarrolla el 7% de pancreatitis en algunos casos. La arteriosclerosis grave se considera como posible factor etiolgico La hipertensin y la hipotermia prolongadas, Las angitis y diversos agentes infecciosos (virus de la hepatitis, parotiditis, Coxsackie, virus ECHO, rubola, citomegalovirus, Candida albicans, etc.) y parsitos como scaris y Schistosoma mansoni. Tambin se han observado pancreatitis en el ltimo trimestre del embarazo, pero ms que una causa debe considerarse una asociacin. En el 15-20% de los casos no se halla la causa responsable de la pancreatitis. Sin embargo, en alrededor del 50% de las pancreatitis consideradas idiopticas se detectan pequeos microclculos vesiculares mediante el examen microscpico de la bilis obtenida por sondaje duodenal.5

FARRERAS ROZMAN Medicina Interna. 14 edicin, capitulo 32, Enfermedades del Pncreas

Patogenia: La autodigestin es una teora sobre la patogenia, segn la cual ocurre pancreatitis cuando las enzimas proteolticas son activadas en el pncreas y no en el intestino, las cuales son activadas por diversos factores (como endotoxinas, exotoxinas, infecciones vricas, isquemia, anoxia y traumatismo directo). Las cuales adems de digerir los tejidos pancreticos y peripancreticos, tambin activan otras enzimas como elastasa y fosfolipasa. Activacin de las enzimas pancreticas en la patogenia de la pancreatitis aguda: La pancreatitis es una enfermedad que evoluciona en tres fases: La primera o inicial se caracteriza por la activacin intrapancretica de enzimas digestivas y por la lesin de clulas acinares. La activacin del cimgeno al parecer es regulada por hidrolasas lisosmicas como la catepsina B, que termina por "compartir" dentro de los organelos celulares un sitio con las enzimas digestivas; se piensa hoy da que la lesin de las clulas acinares es consecuencia de la activacin del cimgeno. La segunda fase comprende la activacin, quimioatraccin y secuestro de neutrfilos en el pncreas, que origina una reaccin inflamatoria intrapancretica de intensidad variable. La tercera fase de la pancreatitis se debe a los efectos de las enzimas proteolticas y de mediadores activados, liberados por el pncreas inflamado, en rganos distantes.6

FAUCI, BRAUNWALD, KASPER, HAUSER, LONGO, JAMESON, LOSCALZO Harrison Principios De Medicina Interna. 17 edicin, parte 13 Enfermedades de las vas Gastrointestinales, capitulo 306,, pag 2009 2011

Anatoma patologa: El edema o la necrosis y la hemorragia son los cambios patolgicos macroscpicos destacados. La necrosis tisular es causada por la activacin de varias enzimas pancreticas, como la tripsina y la fosfolipasa A2. La hemorragia es causada por la amplia activacin de enzimas como la elastasa pancretica, que disuelve las fibras elsticas de los vasos sanguneos. En la pancreatitis edematosa la inflamacin suele estar confinada en el pncreas, y la tasa de mortalidad es <5%. En la pancreatitis con necrosis intensa y hemorragia, la inflamacin no se limita al pncreas y la tasa de mortalidad es 10 a 50%.

El exudado pancretico, que contiene toxinas y enzimas pancreticas activadas, difunde hacia el peritoneo y a veces a la cavidad peritoneal, induciendo una quemadura qumica y aumentando la permeabilidad de los vasos sanguneos. Esto causa la extravasacin de grandes cantidades de lquido rico en protenas desde la circulacin sistmica hacia "terceros espacios", con produccin de hipovolemia y shock. Al penetrar en la circulacin sistmica, estas enzimas y toxinas activadas aumentan la permeabilidad capilar en todo el cuerpo y pueden reducir el tono vascular perifrico, intensificando con ello la hipotensin. Las enzimas activadas circulantes pueden daar el tejido directamente (p. ej., se cree que la fosfolipasa A2 lesiona la membrana alveolar de los pulmones). 7

The Merck Manual, 10. edicin en espaol, S. A. Madrid. Espaa, Seccin 3 Enfermedades Gastrointestinales, capitulo 23 Pancreatitis.

INCIDENCIA

Se presume que la incidencia de pancreatitis aguda se ha ido incrementando en los ltimos tiempos y se reporta en la mayora de las series comunicadas entre 5 y 11 casos por 100.000 habitantes por ao, incidencia que muestra importantes variaciones de unos pases a otros e inclusive dentro de un mismo pas, segn el rea considerada. Lo que hay que destacar es que la diferente incidencia de las principales causas de pancreatitis aguda reflejara la gran variacin constatada que se observa en la distribucin por sexos, cuya relacin hombre/mujeres oscila entre 1/0.3 y 1/5.6, segn sea el alcoholismo o litiasis biliar la etiologa ms frecuente (1). La pancreatitis aguda es una enfermedad del pncreas que comprende diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular de magnitud variable, existen diferentes etiologas siendo las ms frecuentes la etiologa biliar y la ingesta exagerada de alcohol. Es dificil de determinar ya que gran cantidad de pacientes con pancreatitis no consultan y adems porque los criterios diagnosticos y los reportes varian de un pais a otro asi como de una institucin a otra. En estudio clasico de Bockus 1955 en 94 pacientes ingresados con pancreatits aguda el diagnostico al ingreso fue errneo en el 43 %.El rango va de 53.8 a 238 casos por milln de poblacin cada ao. Incidencia de 2,7 cada 100.000 en pacientes menores de 15 aos, aumentando en 100 veces para el rango 15-44 aos y de 200 veces en mayores de 65 aos.

En series de autopsias no seleccionadas varia de 0,14 a 1,3 % (promedio 0,31 %). La mayora de estos estudios son mas a nivel mundial en especial en el continente americano. As en EEUU se ha constatado un aumento de la incidencia en los ltimos aos. 4 casos por 100.000 habitantes. De 45.000 a 250.000 casos anuales. Se registran 5.000 nuevos casos anuales. En 1987 hubo 108.000 hospitalizaciones por esta causa sin incluir los registros hospitalarios de los veteranos de guerra. Para 1997 se registraron 185.000 casos. As la incidencia se ha demostrado tambin que incide mayormente en el gnero masculino, entre las edades de 3040 aos en especial cuando es de causa alcohlica, y incide mas en las edades 40-60 de aos cuando la etiologa es litiasica. En cuanto a la raza es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la poblacin blanca no sabindose bien la causa. La incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.8

La pancreatitis aguda es una enfermedad cuya incidencia ha ido en aumento tanto en las poblaciones sudamericanas (ARGENTINA), como en otras partes del mundo, motivo por el cual es preciso determinar la incidencia actual en cuanto al sexo, edad y etiologa ms frecuente, permitiendo evaluar de esta manera el tratamiento evaluado en dicha patologa. En estudios realizados retrospectivos a nivel sudamericano, en una serie consecutiva de pacientes que ingresaron al

Acosta JM, Rubio Galli OM, Rossi R, et al: effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesions of acute pancreatitis. J Am Col Surg, 1997; 184: 499505

Servicio de Ciruga del Hospital Dr. Julio C. Perrando presentando pancreatitis certificada por mtodos clnicos, serolgicos y morfolgicos; los cuales fueron clasificados segn el sistema de estadificacin Ranson(1976) en el perodo comprendido desde julio del 2006 a julio de 2007, obtenindose como resultados que de los 2576 pacientes analizados 72 (2,8%) casos corresponden a pancreatitis aguda, de los cuales 20 (1.58%) fueron de sexo masculino y 53

(3.96%) del sexo femenino, predominando la etiologa litisica en los hombres (40%) y en mujeres (42%), debindose el resto a otras causas. El tratamiento mdico convencional fue del 95% en los pacientes varones y del 78.85% en las mujeres siendo as una incidencia relacionada con la teora. Adems permite establecer la incidencia, en los pases del sur del continente.9 A nivel nacional los resultados obtenidos de los estudios realizados no difieren mucho de los resultados obtenidos a nivel latinoamericano como a nivel mundial as tenemos que en nuestro pas, la pancreatitis est asociada, en la mayora de los casos a enfermedad biliar con clculos. Se calcula adems que de los casos nuevos que se presentan anualmente un 10 % de los pacientes con pancreatitis aguda no tienen causa pre disponente y se las cataloga de idiopticas. Adems en nuestro pas la enfermedad inflamatoria de la vescula biliar por clculos es ms comn en las mujeres. Por otro lado el alcoholismo es ms comn entre los varones. Todo esto hace que la pancreatitis biliar sea de mayor incidencia en el sexo femenino, y la pancreatitis alcohlica sea ms incidente en varones.10
9

INCIDENCIA DE PANCREATITIS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL "Dr. Julio C. Perrando ", DE RESISTENCIACHACO.Dr. Jos Emanuel Martnez, Dra. Cecilia Mariel Timoniuk, Dra. Aitana Lucia Vallejos MalluguizaLugar y fecha: Hospital "Dr. Julio C. Perrando", Resistencia, Chaco, Argentina. 2007

10

Artculos de ciruga escritos para mdicos y pacientes Pancreatitis AgudaAutor: Dr. Milton Aruz Brito

Finalmente en lo que respecta a la

incidencia a nivel local, no difiere en lo

encontrado a nivel nacional, aunque los casos presentes en estudios de corte realizados anualmente, para valorar la letalidad de la enfermedad, se ha constatado que son bastante bajos los casos incidentes de la pancreatitis aguda en nuestro medio.

PREVALENCIA En nuestro pas, como en los otros pases latinoamericanos y Europa la pancreatitis esta asociada, en la mayora de los casos a enfermedad biliar con clculos. En los Estados Unidos, pases escandinavos y el Brasil la etiologa mas frecuente es la alcohlica. Otra causa es el trauma de abdomen, sea este por golpes durante accidentes automovilsticos o injurias por arma blanca, proyectil o traumatismo quirrgico, abierto o endoscpico. La forma crnica es ocasionada por el elevado consumo de etanol aunado a una susceptibilidad individual por factores aun no conocidos, si bien esta forma de pancreatitis puede iniciarse con un cuadro inflamatorio agudo que clnicamente no se distingue de la pancreatitis aguda biliar. Se calcula que un 10 % de los pacientes con pancreatitis aguda no tienen causa predisponente y se las cataloga de idiopticas. En nuestro pas la enfermedad inflamatoria de la vescula biliar por clculos es ms comn en las mujeres. Por otro lado el alcoholismo es ms comn entre los varones. Todo esto hace que la pancreatitis biliar sea de mayor incidencia en el sexo femenino.

La mayora de los casos se podra decir evolucionan satisfactoriamente, sin embargo un porcentaje pequeo desarrollan las formas graves con elevada mortalidad. Ese porcentaje de pacientes, considerado como del 10%, desarrollan complicaciones respiratorias, renales, spticas, y fallecen por falla multiorgnica. Como hemos visto la enfermedad inflamatoria del pncreas siempre se la asocia a otras enfermedades que las denominamos como etiolgicas de la pancreatitis. En trminos generales se acepta que el 80 % de los casos la pancreatitis aguda esta asociada a enfermedad calculosa de las vas biliares y consumo crnico de etanol; un 10 % de los casos no se encuentran las causas y se las denomina idiopticas; el otro 10 % de las causas son:

La asociacin de pancreatitis con la ingesta de ciertos frmacos hace importante que revisemos cuales son estos:

Otras drogas tambin estn reportadas pero con menos incidencia:

El conocimiento de estos frmacos que se los ha encontrado relacionados en la etiologa de la pancreatitis tiene una doble importancia. En primer lugar, nos permite determinar si nuestros pacientes con pancreatitis aguda los estaban tomando para descontinuarlos, y en segundo lugar evitarlos en aquellas personas que tienen otros factores que los predisponen a desarrollar la enfermedad. En pacientes con SIDA, la pancreatitis aguda ha sido reportada con infeccin por citomegalovirus.

Se

realiz

un estudio

de

tipo

retrospectivo,

longitudinal, descriptivo

observacional. Se consideraron los pacientes que ingresaron y fueron manejados en el Hospital General de Mxico, del 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2000, con diagnstico de pancreatitis aguda confirmado mediante tomografa y/o laparotoma exploradora.Se consider como criterio de no inclusin el que no se confirmara el diagnstico de pancreatitis aguda por los mtodos ya referidos y los casos de pancreatitis crnica que cursaban por periodos de agudizacin. Se

excluyeron los casos con expedientes incompletos, los que tuvieron manejo previo y los que no concluyeron su tratamiento en el Hospital General de Mxico.

Se utilizaron hojas individuales para colectar datos que incluyeron edad, sexo, tiempo de evolucin y sntomas de ingreso, diagnstico de ingreso, etiologa de la pancreatitis aguda, resultados de exmenes, estado nutricional, severidad, das de estancia hospitalaria, pacientes que requirieron manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y das, cirugas realizadas, complicaciones y mortalidad. El estado nutricional se valor mediante la Valoracin Global Subjetiva (VGS). La severidad de la pancreatitis se estableci de acuerdo a los criterios de Atlanta en leve y severa. La forma severa fue aqulla en la cual la pancreatitis aguda se acompa de falla orgnica y/o complicaciones como necrosis, abscesos o pseudoquistes.

Adicionalmente se obtuvo la prevalencia de la pancreatitis aguda entre la poblacin hospitalizada en base al nmero de pacientes internados los das 1 de enero y 1 de julio de los aos del estudio. Los datos se presentan mediante medidas de dispersin y tendencia central construyendo grficas y polgonos de frecuencia.

Resultados

Se identificaron 346 pacientes ingresados al hospital con diagnstico de pancreatitis aguda durante el periodo de estudio (69 por ao y 6 al mes), que cumplieron los requisitos diagnsticos. Sin embargo, 70% no fue til por los

criterios de no inclusin y de exclusin. De esta manera nuestro grupo de trabajo incluy a 104 pacientes.

Durante el periodo de estudio se encontr una prevalencia de pancreatitis aguda de 3% (margen de 2 a 5%), en los pacientes hospitalizados en los servicios de ciruga general, medicina interna, gastroenterologa y terapia intensiva, donde se trat a la totalidad de la muestra.9

Se presenta la distribucin por edades de los pacientes, en conjunto y por sexos, llama la atencin la distribucin con tres picos de mxima frecuencia. Se amplan estos datos, las curvas de edades no son de distribucin normal, por lo que no pueden obtener ms datos de inferencia estadstica.

Continuando, muestra el tiempo de evolucin de los sntomas referido por los pacientes, los das de hospitalizacin, la cantidad de pacientes que necesitaron atencin en la UCI y la frecuencia de la forma leve y severa de la enfermedad.

En 74% de los pacientes se logr el diagnstico correcto de pancreatitis aguda con el interrogatorio y la exploracin, el diagnstico diferencial ms comn fue colecistitis aguda. En 94 casos (90%) el diagnstico fue confirmado mediante TAC y slo en 10 (10%) por laparotoma exploradora, la cual se realiz en los pacientes que ingresaron con abdomen agudo. Encontramos adems que 94% de los pacientes tuvo como sntoma inicial dolor abdominal. La causa ms comn de pancreatitis fue la biliar (49%) y, junto con el alcoholismo, fue responsable de 86% de los casos.

Entre los datos de laboratorio se encontr que el ms sensible al ingreso fue la leucocitosis (78%), seguido por la determinacin de lipasa srica (74%), superando ampliamente a la cuantificacin de amilasa y la hiperglicemia, 84% de los pacientes present cuando menos un criterio de Ranson.

El estado nutricio de los pacientes de acuerdo a la VGS. Slo 34% de los pacientes presentaron un estado nutricio ptimo a su ingreso.

Del total de los pacientes, 36 (35%) fueron sometidos a ciruga, 3 (3%) a laparotoma diagnstica sin ningn procedimiento adicional, a 15 (14%) se les realiz lavado de cavidad y necrosectomas y, 20 (19%) fueron sometidos a colecistectoma durante el internamiento por pancreatitis biliar y patologa vesicular aguda. La mortalidad general de los pacientes sometidos a ciruga fue de 36% (13 casos), en los pacientes slo laparotomizados fue de 33% , en los sometidos a lavado y necrosectoma de 67% y, en los colecistectomizados de 20%.

Por ltimo, presenta las complicaciones presentadas por los pacientes, divididas en agudas y tardas. Finalmente, en ese mismo cuadro se reporta la mortalidad global 21% en la poblacin estudiada.

La pancreatitis aguda es una patologa muy frecuente, que es la causa ocho de ingreso al servicio de urgencias, en la serie anterior se encontr una prevalencia indudablemente significativa de 3%.

Encontramos que la pancreatitis se presenta principalmente en los hombres jvenes, con mayor frecuencia en la tercera dcada de la vida (existieron otros dos picos de frecuencia, aunque menores). Esta distribucin por edades se conserv independientemente del sexo. Estos datos coinciden con otros reportes,pero resultan contradictorios si consideramos que la etiologa de casi la mitad de la poblacin fue la biliar, siendo que las enfermedades biliares predominan en las mujeres, entonces se esperara una mayor frecuencia en dicho sexo. El alcoholismo fue la segunda causa ms frecuente, responsabilizndose en forma conjunta con la patologa biliar de 86 % de los casos, lo cual coincide con la literatura.

En 74% de los pacientes, el diagnstico de pancreatitis aguda se realiz correctamente al ingreso, en base al interrogatorio y exploracin fsica. Esta certeza diagnstica fue igual en sensibilidad a la determinacin de lipasa srica y super a la cuantificacin de amilasa. La confiabilidad de los datos clnicos para diagnosticar la pancreatitis aguda ya haba sido reportada previamente e incluso mencionada como til en la evaluacin de la severidad de la enfermedad. Esto nos lleva a proponer que se reevale el papel de los datos clnicos para diagnosticar la pancreatitis aguda; como tambin se encontr, los sntomas ms comunes son el dolor abdominal, nusea y vmito y distensin abdominal, que han sido

mencionados como parte del cuadro clnico clsico de la pancreatitis. Manifestaciones atpicas como fiebre o ictericia fueron raras.

Otro dato relevante que se encontr fue la presencia de pancreatitis severa en 54% de los casos, cuando a nivel mundial se seala que esta forma se encuentra en cifras que van de 10 a 25% de los casos. Aunque ya comentamos que las series nacionales son escasas, encontramos cifras similares en otros reportes. Sin embargo, se reporta menor incidencia de severidad (16.5%). Una posible justificacin para esta diferencia es que en su poblacin la pancreatitis de etiologa alcohlica es mucho menor (16 vs. 37%). En estudios previos, se ha reportado que la pancreatitis alcohlica se presenta en una forma ms severa.

Sin embargo, existen otros elementos que pueden explicar el aumento de los casos severos. Entre estos factores se incluyen la atencin mdica tarda, (el tiempo promedio de evolucin de los sntomas fue de cuatro das) y, destacando sin duda, las malas condiciones de nutricin de la poblacin.

No obstante, que la mayor cantidad de pacientes con pancreatitis aguda severa, se reflej en la cantidad de das de hospitalizacin necesarios y la cantidad de pacientes manejado en la UCI, no existi un incremento paralelo en la frecuencia de las complicaciones agudas y tardas, coincidiendo nuestros resultados con los reportes mundiales.

FRECUENCIA

En Suecia la pancreatitis aguda se representa de 45 a 97/1.000.000 habitantes. En EE.UU. 475 casos/1.000.000 habitantes. En Barcelona (Espaa), la pancreatitis representa el 0.2% de todas las urgencias y el 2 a 2.5% de todos los casos de abdomen agudo.

En los hospitales de Loja, la pancreatitis aguda representa el 7.46% de todos los casos de abdomen agudo.

La edad de mayor incidencia de pancreatitis est entre los 30 y 70 aos con una media de 55 ao. En la infancia es ms frecuente el origen traumtico de la pancreatitis.

La distribucin por sexox es casi simiiar con un igero predominio del sexo femenino, pero segn la poca de la vida puede ser ms frecuente en uno u otro sexo. As antes de los 50 aos es ms frecuente en varones y est en relacin con la etiologa alcoholica, pero luego de esta edad es ms afectada la mujer y se relaciona con la etiologia biliar.

Ms del 90 % de la pancreatitis aguda son leves, siguen un curso clnico de resoucin espontanea y responden a las medidas mdicas de apoyo. El 10% restante desarrolla pancreatitis necrotisante con una mortalidad del 40 a 60%. La mortalidad general oscila entre el 10 y 20%.

MORTALIDAD

La pancreatitis aguda representa un desafo importante para las distintas especialidades involucradas en su manejo. Existe una variedad importante de causas, de las cuales en nuestro pas sigue teniendo alta importancia la biliar. Pese a los avances en ciruga y cuidados intensivos, en las tcnicas de diagnstico por imgenes y en procedimientos radiolgicos intervencionistas, la pancreatitis aguda contina presentando en su forma grave una tasa de mortalidad de 30%.4

La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el80% de los casos. Pese a que slo el 20% de los casos cumple con los criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo. La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 picos: mortalidad precoz (dentro de los primeros 6 das desde el ingreso) y mortalidad tarda (despus de ese plazo). La mortalidad precoz obedece a la respuesta inflamatoria sistmica (shock y falla orgnica mltiple) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y mediadores activados de inflamacin como citoquinas, interleuquinas y

prostaglandinas, entre otros.

Owyang C. Pancreatitis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:cap 147.

La mortalidad tarda es, generalmente, la consecuencia de las complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las colecciones pancreticas) y a distancia (neumona, sepsis). La principal causa de muerte es la infeccin, especialmente necrosis pancretica infectada. La mortalidad en pacientes sin necrosis es prcticamente 0%, en pacientes con necrosis estril 0-10%, mientras que en necrosis infectada alcanza el 40%5 Los resultados clnicos de la PA dependen de la presencia de necrosis y de las complicaciones sistmicas. Dentro de los factores que se asocian con peor pronstico son precisamente la necrosis, la infeccin y la falla orgnica mltiple, los cuales pueden tener una mortalidad hasta del 50%. Varios centros han disminuido la mortalidad hasta 4 - 7% para todos los casos y 20 a 50% para las PAS. Cerca del 20% de los pacientes desarrollan complicaciones graves o que ponen en riesgo su vida y requieren cuidados intensivos. En contraste, la pancreatitis crnica (PC) es una enfermedad recurrente con mltiples complicaciones potenciales que en algunas ocasiones requiere intervenciones de urgencia. Aunque la mayora de los episodios de PA son leves y autolimitados, hasta el 20% de los pacientes pueden desarrollar un cuadro grave o mortal. La mortalidad global permanece entre el 5% y el 10%, pero puede aumentar hasta el 35% o ms en casos complicados.

Puig-Div,V. Guarner,L. Pancreatitis Aguda Protocolo 22 en Protocolos Diagnsticos, Teraputicos en Patologa Digestiva Servicio de Aparato Digestivo Hospital General. ValldHebrn Editorial ProusScience SA 1998 191-200

La PA grave es una enfermedad sistmica con dos fases diferentes: la primera es la de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) estril que puede llevar a la falla multiorgnica dentro de las primeras 72 horas. 6 Este sndrome es la respuesta clnica resultante de los efectos sistmicos de mediadores proinflamatorios; la segunda etapa incluye la progresin hacia complicaciones locales a nivel pancretico e intraabdominal.

Estudios recientes mostraron que la falla de ms de un sistema orgnico en la etapa temprana es una complicacin importante y un predictor elevado de mortalidad. El manejo est centralizado en la identificacin de aquellos pacientes con riesgo elevado, y el tratamiento enrgico del SRIS y de la prevencin de las complicaciones.

En los ltimos aos han aumentado los casos de PA, su mortalidad y duracin de das-hospital han disminuido. En Mxico no se tienen datos estadsticos completos, pero se sabe que en 2001 fue la dcima sptima causa de mortalidad, con una prevalencia de 3%. La PA leve se presenta en 80% de los casos y la PA severa en el 20% restante. La mortalidad por PA leve es menor de 5-15%, y por PA severa es de hasta 25-30%. La mortalidad asociada con necrosis pancretica vara cuando es estril (10%) o est infectada (25%).

Irles Rocamora,J.A. Castillo Caballero,JM . Pancreatitis Aguda en Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Editores Barranco Ruiz y cols. Editorial Alhulia SAMIUC Capitulo 3.4 1999 507-517.

Puede ocurrir pancreatitis, principalmente biliar, en 1:1,000 a 1:12,000 embarazos; la mortalidad materna es de 0%, y la perinatal de 0-18%. En Espaa a mortalidad debida a pancreatitis oscila entre el 5.1 al 17,3%

Mortalidad Global: Pancreatitis Alcoholica- mortalidad global del 10 %. Pancreatitis Litiasica- mortalidad del 10 al 25 %7

Kingsnorth A, OReilly D. pancreatitis.BMJ 2006; 332: 1072-6

TABULACIN Y ANLISIS DE DATOS

DATOS DEL AO 2008

Tabla N1 Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI.

REA Medicina Interna Ciruga UCI TOTAL

FRECUENCIA PORCENTAJE 24% 9 68% 26 8% 3 100% 38

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

Frecuencia de pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Cirugia, UCI.

8% 24% Medicina Interna Cirugia UCI 68%

ANLISIS: Segn los datos en el HRIA, se puede identificar que hay un predominio de pacientes atendidos en el rea de Ciruga, con un porcentaje de 68%, siguindole en orden de frecuencia pacientes atendidos en el rea de Medicina Interna e UCI. Estos datos se vieron reflejados debido a que la mayora de pacientes tena el cuadro de Pancreatitis Aguda, secundaria a una obstruccin en la va biliar de diferente etiologa, para lo cual fueron ingresados a Ciruga para primeramente resolver el problema base con intervencin quirrgica y luego la pancreatitis. Tabla N2

Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda en relacin con el gnero de los pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI.

GNERO Masculino Femenino TOTAL

FRECUENCIA PORCENTAJE 47% 18 53% 20 100% 38

Fuente: HRIA Elaboradores: Patricia Gonzlez- Juan C. Herrera

GNERO

47% 53%

Maculino Femenino

ANLISIS: Segn los datos en el HRIA, la mayora de pacientes atendidos pertenecen al gnero femenino, con un porcentaje de 53%, y pacientes del gnero masculino con un 47%. La distribucin por sexos es casi similar con un ligero predominio del sexo femenino, pero segn la poca de la vida puede ser ms frecuente en uno u otro sexo, en los varones est ms relacionado con la etiologa alcohlica pero en la mujer se podra decir se relaciona con etiologa biliar.

Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda en relacin con la edad de los pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI.

Tabla N3 EDAD 0-19 20-39 40-59 >60 TOTAL FRECUENCIA PORCENTAJE 3% 1 39% 15 14 37% 8 21% 38 100%

Fuente: HRIA Elaboradores: Rafael Hidalgo-Robinson Llanes

EDAD
3% 21% 0-19 39% 20-39 40-59 >60 37%

ANLISIS: En la grfica podemos observar que el mayor nmero de casos de pancreatitis se presenta en el grupo etario de 20 a 39 aos de edad, con un nmero de 15 casos, que corresponde al 39%, siguindole en orden de frecuencia, el grupo de 40 a 59 aos, con un 37% y finalmente mayor de 60 aos con un porcentaje de 21%. En lo que tiene que ver a epidemiologia, la edad de mayor incidencia de pancreatitis esta entre los 30 y 70 aos con una media de 55 aos. Y generalmente en la infancia es mucho ms frecuente el origen traumtico de una pancreatitis Frecuencia de pancreatitis aguda en relacin con la gravedad que presentaron los pacientes durante la evolucin. Tabla N4

EVOLUCIN FRECUENCIA PORCENTAJE 42% Grave 16 58% No Grave 22 100% TOTAL 38

Fuente: HRIA Elaboradores: Eduardo Herrera-Mara del Cisne Ochoa

Frecuencia en relacion con la gravedad que presentaron los pacientes durante su evolucin

42% 58%

Grave No Grave

ANLISIS: Los datos obtenidos nos indican, que los pacientes durante su evolucin fue favorable su mejora tenemos 22 casos que corresponden al 58%, siguindole en frecuencia casos graves con 16 casos, que corresponden al 42%. En la evolucin de las pancreatitis, ms del 90% son leves, siguen un curso clnico de resolucin espontnea y responden a las medidas medicas de apoyo. El 10% restante desarrolla pancreatitis necrotizante con una alta mortalidad, esta mortalidad general oscila entre el 10% y 20.

Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda en relacin con la mortalidad de los pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI.

Tabla N5 FRECUENCIA PORCENTAJE 5% 2 95% 36 100% 38

Fallecidos Dados de Alta TOTAL

Fuente: HRIA Elaboradores: Cristofer Jaramillo- Richard Romero

Frecuencia de Fallecidos
5%

Fallecidos Dados de Alta 95%

ANLISIS: En la grfica podemos observar, que los pacientes que no presentaron complicaciones y fueron dados de alta, son 36 casos, con un porcentaje de 95%, siguiendo en orden de frecuencia de 2 fallecidos, que corresponde al 5%. Los pacientes dados de alta fueron los que presentaban la pancreatitis como una complicacin ante un cuadro inicial, el cual se lo corrigi y fue factible para el mejoramiento del paciente, mientras que los pacientes fallecidos eran crnicos, y acudan al hospital en casos complicados, cuando su cuadro ya estaba demasiado avanzado y se poda hacer poco. AO 2009 Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga, UCI.

Tabla N 6 REA Medicina Interna Ciruga UCI TOTAL FRECUENCIA PORCENTAJE 3,2% 1 83,8% 26 13% 4 31 100%

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

Pacientes con pancreatitis aguda durante el ao 2008

4 1 MEDICINA INTERNA CIRUGA UCI 26

ANLISIS: Segn el estudio realizado la mayora de pacientes del ao 2009 con diagnstico de pancreatitis aguda ingresaron al rea de ciruga por diversas razones la intervencin era urgente pues segn las manifestaciones clnicas y las causas que originaron el cuadro de entre las cuales se citan: litiasis biliar, coledolitiasis, colecistitis, pues son las ms frecuentes causas que conllevan a este tipo de complicaciones posteriores. Esto se puede relacionar con el estilo de vida y calidad de la misma que coadyuvan al desarrollo de estas alteraciones; la alimentacin, el sedentarismo, la obesidad entre otros. Frecuencia de pancreatitis aguda en relacin con la edad en pacientes atendidos en los servicios de Medicina General, Ciruga y Unidad de Cuidados Intensivos Tabla N 7

EDAD O a 19 aos 20 a 39 aos 40 a 59 aos > 60 aos TOTAL

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

FRECUENCIA 5 18 4 4 31

PORCENTAJE 16.12% 58.06% 12.90% 12.90% 100%

Frecuencia de pancreatitis agudaa en relacin con la edad

0 a 19 aos 20 a 39 aos 40 a 59 aos > 60 aos

13% 13%

16%

58%

ANLISIS: La literatura nos indica que la edad de presentacin de la pancreatitis aguda se sita alrededor de los 55 aos, encontrndose la mayora de los casos entre los 30 y 70 aos. No obstante, puede verse a cualquier edad aunque es rara en la infancia. Tambin depende mucho de a etiologa de la misma as tenemos que cuando su causa es alcohlica su edad promedio es entre 30-40 aos en cambio en la litisica se presenta entre 40-60 aos. Como podemos observar en nuestro medio la edad promedio en que se presenta la pancreatitis aguda oscila entre 20 y 39 aos. Segn lo manifestado anteriormente podemos asumir que la razn de a pancreatitis podra ser de origen

alcohlica ya que este grupo de pacientes pertenecen a adultos jvenes en los que influyen de manera directa los hbitos, calidad y estilos de vida

GNERO

FRECUENCIA

Frecuencia de pancreatitis aguda en relacin con el gnero de los pacientes atendidos en las reas de Medicina interna, UCI y ciruga del Hospital Isidro Ayora Tabla N 8

MASCULINO FEMENINO TOTAL

10 21 31

32.3% 67.7% 100%

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

FRECUENCIA EN RELACIN CON EL GNERO

32.30% MASCULINO 67.70% FEMENINO

Anlisis: En el presente grfico, podemos observar la frecuencia en relacin con el gnero de los pacientes del 2009, el mismo que nos indica que predomina el sexo femenino con ms de la mitad de los casos, esto se ve se evidenciado principalmente en las causas de pancreatitis causadas obstrucciones biliares donde la relacin femenino masculino es de 1 / 5.6, mientras que el masculino prevalece en las pancreatitis por causa del consumo de alcohol con una relacin de 1 / 0.3.

Frecuencia de pancreatitis aguda en relacin con la gravedad de los pacientes atendidos en las reas de Medicina interna, UCI y Ciruga. Tabla N 9

EVOLUCIN Graves. No Graves TOTAL

Frecuencia 30 1 31

Porcentaje 96.77% 3.22% 100%

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

Frecuencia de Pancreatitis aguda en relacin con la evolucin del paciente.

Graves. 3% No Graves

97%

ANALISIS: En el cuadro anterior podemos observar que la evolucin de los pacientes ingresados con el diagnostico de pancreatitis han tenido una evolucin poco favorable. Como lo indica en un 96.7%. Esto se debe a la gran presencia de complicaciones dadas por esta patologa ya sea de tipo aguda o que se presenten luego y que al final terminan produciendo falla multiorganica, a pesar del manejo protocolario de esta enfermedad.

Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda en relacin con la mortalidad de los pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI.

No se presentaron sucesos de mortalidad

DATOS AO 2010

Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI. Tabla N11 REA MEDICINA INTERNA CIRUGA UCI TOTAL FRECUENCIA 10 37 8 55 PORCENTAJE 18.1% 67.3% 14.6% 100%

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

Frecuencia de pancreatitis aguda en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI

14.60%

18.10% Medicina Interna Ciruga UCI

67.30%

ANLISIS: Segn el estudio realizado la frecuencia de pancreatitis aguda en el ao 2010 muestra altas cifras, segn las reas consideradas. La frecuencia muy elevada en el rea de ciruga puede deberse a factores ambientales, familiares, alimentarios y socioeconmicos a los que estn expuestos los pacientes; de la misma manera influyen problemas como el alcohol, dieta, e ingesta excesiva de grasas, puesto que todos ingresaron por una precedente litiasis biliar que origino el cuadro, y que est en relacin directa con las complicaciones y gravedad con la que el paciente ingres a esta casa de salud. Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda en relacin con la edad de los pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI.

Tabla N12 EDAD 0 19 20 39 40 59 >60 TOTAL FRECUENCIA 18 8 4 25 55 PORCENTAJE 32,7% 14,5% 7,3% 45,5% 100%

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

Frecuencia de pancreatitis aguda en relacin con la edad

0 - 19 45.50% 32.70% 29 - 39 40 - 59 >60 14.50% 7.30%

ANLISIS: En el trabajo investigado que hemos realizado pudimos demostrar que en consideracin a la determinacin de la frecuencia de pancreatitis en grupo etario, el mayor porcentaje lo tienen las personas que cursan una edad mayor de 60 aos. Segn lo que hemos referido podemos demostrar ciertas comparaciones con otros trabajos investigativos que nos dicen que una mayor uniformidad existe en la edad de presentacin cuya media se sita alrededor de los 55 aos, encontrndose una relacin marcada en los pacientes entre los 30 y 70 aos, que puede deberse al estilo y calidad de vida, hbitos y el envejecimiento como factores predisponentes e indirectos de la enfermedad. No obstante, puede verse a cualquier edad aunque es rara en la infancia. Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda en relacin con la edad de los pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI.

Tabla N 13 GENERO FEMENINO MASCULINO TOTAL FRECUENCIA 22 33 55 PORCENTAJE 40% 60% 100%

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

Frecuencia de pancreatitis aguda en relacin con la edad

FEMENINO MASCULINO

40% 60%

ANLISIS: Es muy considerable manifestar que en el sexo masculino sigue existiendo una mayor frecuencia de esta entidad patolgica, la misma que podemos compararla con estudios recientes realizados en diferentes poblaciones y tambin trabajos investigativos realizados en diferentes partes del mundo, lo cual nos da un dato de referencia comparativo que nos dice que la frecuencia de las principales causas de pancreatitis aguda explicara la gran variacin constatada en la distribucin por sexos, cuya relacin hombres/mujeres oscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en funcin de las series consideradas, segn sea el alcoholismo o la litiasis biliar la etiologa ms frecuente.

Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda en relacin con la gravedad que presentaron de los pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI. Tabla N14 GRAVEDAD GRAVES NO GRAVES TOTAL
Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

FRECUENCIA 37 18 55

PORCENTAJE 67.272% 32.727% 100%

GRAVEDAD
CASOS GRAVES CASOS NO GRAVES

33% 67%

ANLISIS: La frecuencia de gravedad en la pancreatitis aguda nos da como referencia un alto ndice en el ao 2010 segn como explicamos en el grfico de mortalidad esta patologa presenta complicaciones que se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3 semana). En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tardas de la enfermedad.

Frecuencia de pacientes con pancreatitis aguda en relacin con la mortalidad de los pacientes atendidos en las reas de Medicina Interna, Ciruga y UCI. Tabla N15 ESTADO ALTA FALLECIDOS TOTAL FRECUENCIA 54 1 55 PORCENTAJE 98.181% 1.811% 100%

Fuente: HRIA Elaboradores: Jessica Fernndez- Mateo Garca

MORTALIDAD
ALTA FALLECIDOS 2%

98%

ANLISIS: Como resultado de la frecuencia de la mortalidad es sumamente alta en el ao 2010 dando pancreatitis aguda la cual tiene innumerables causas, pero no se han identificado los mecanismos por los cuales tales situaciones anormales desencadenan la inflamacin del pncreas. Los clculos vesiculares siguen siendo la causa principal de pancreatitis aguda en muchas series (30 a 60%). El alcohol constituye la segunda causa y origina 15 a 30% de los casos de pancreatitis. La incidencia de pancreatitis en alcohlicos es sorprendentemente baja (5/100 000), lo cual denota que adems del volumen del alcohol ingerido, otros factores desconocidos afectan la susceptibilidad de la persona a sufrir lesin del pncreas. No se conoce a fondo el mecanismo de la lesin.