CSMA-SST-PR5-F1

00
PERMISO PARA TRABAJOS
4/07/2022

CAN
EN ALTURA Fecha
Pág de

Empresa/ Contratista: Consorcio San Miguel Arcangel

Proyecto: Construccion de canal de drenaje

Lugar del trabajo: Relaclonado a:

Hrs
Fechs: 2 OX I2R Hora Inlclo: Hrs Hora Final:

Descripción del Trabajo: ColocGCcon ole enivotlo

Plen de Trabajo(Describe la secuentia para la elaboración deltrabalb)
1.-

LOS ABAJO FIRMANTES HEMOS VERIFICADO QUE NO EXISTE PROCEDIMIENTO VIABLE,

PISo, ELIMINANDO TOTALMENTE EL RIESGO DE CAIDA
PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO A NIVEL DE
Dni
Personal Autorizado para trabajos en altura Firma
o068/33|ZA
Hu6o lE6AS VaÉNCOA E12
ect

cONSORCIos4y/MiGELARCANGEL
Licitaconibiia93-202 SEDTL
8.-

9.-
ING. RA ONTALVAN BERNAL
CIRN 6652
10.
Terminologia a utilizar Sueno f)- Mal Estado (X) -No aplica (n.a)

Evaluaciónde las condicionesde trabaj /R/na Equipo de Protección personal /X/na.

Casco con barbiquejo
requiere de otro permiso de trabajo de alto riesgo
El trabajo
se encuentra en todas sus habilidades fisicas y mentales. Guantes
El personal
Botas de seguridad
altura.
El personal esta adiestrado para ejecutar trabajos en

Lentes de seguridad
personal participo la elaboración del AST en campo.
El en
Protección auditiva
El personal cuenta con sus EPPS respectivos y en optimas condiciones
Respirador/ Mascarilla
los equipo0s anti caidas.
alizado el ckeck list de inspección diaria, de
Guantes dieléctricosS.
ntos de anclajes son los adecuados para soportar la carga de trabajo.
Lo. Arnés de cuerpo entero
de andamios a utilizarse cuenta con su tarjeta de operatividad.
El sistema Doble Línea de anclaje
aseguradas y estables.
de los andamios se encuentra
Las plataformas de trabajo Otros
check list diario del estado del andamio
Se ha procedido a realizar el
de sujeción para evitar caidas.
Las herramientas y materiales cuentan
con
un sistema
se encuentra ordenada de obstáculos y limpia.
El área del andamios
óptimas condiciones y la carga de trabajo requerida.
escaleras se encuentran en
Las Señalización
sean un peligro.
Se ha bloqueado todas las fuentes de energia que
debidamente señalizadas.
Barricadas
Las áreas del trabajo están
ambientales permiten realizar el trabajo
de forma segura |Cintas
Las condiciones Tarjeta de bloqueo
de comunicación necesarios en caso de emergencias.
Se cuenta con los equipos Conos
externos de riesgos (elèctricos, mecánicos, fisicos)
Se ha determinado los agentes
Si el trabajp se ejecuta en redes energizadas, complete: Malla
los permisos respectivos de las empresas concesionaria. Otros
Se cuentan con

El personal esta autorizado y capacitado para la actividad.

cONSORCIOSAN MGUEARCANGEL
LIcitacion Publica N10033 2021 SEDAPAL
trabajo de altura.
-

en cada punto de
cuentan con personal vigia
Se
de linea tensión, se cuenta con pertigas, guantes diélectricos,etc)
En cruces con
Ing JOSEFFGRANUELtY MEDHNA
Nombre delos responsables Firma: EspEcialstaARSARlanaAALPRUPISLOTaL
CI nSMpleto ycorrecto.
Supervisor del trabajo
-
CHicaNA V RoGGER Se requiere todas lasrmas de los
danicio al trabajo.
responsabl
Supervisor de seguridad
 ói02SST-PRS-F1
PERMISO PARA TRABAJOS Version
SIN MIGUEL EN ALTURA Fecha. 4/07/2022

Pág. 1 de 1

Proyecto: Construccion de canal de drenaje Empresa / Contratista: Consorcio San Miguel Arcangel

Lugar del trabajo:

btat Ds no Relaclonado a: Uoitos op2

Fecha: 2 1OF / z |Hora Final:

Hrs Hrs
Hora Inicio:
-

Descripción del Trabajo:

Cofocaceon_co emirado
Plan de Trabaio (Describela secuencia para la elaboración del trabajo)

.
oloton

LOS ABAJO FIRMANTES HEMos VERIFICADOquE NOEXISTE PROCEDIMIENTO VIABLE,

PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO A NIVEL DE PISO, ELIMINANDO TOTALMENTE EL RIESGO DE CAIDA

Personal Autorizado para trabajos en altura Firma Dni

ille6AS ValenCIn _HuGo Y64162?3

b.

CONSORCI OBANMI
LCALBCH PUba GUELARCANGEL
0033-2421-9EO

10.
Terminología a utilizar : Bueno ( )- Mal Estado (X)-Nó aplica (n.a)\
Evaluación de las condiciones de trabajo Ix/n.a. Equipo de Protección personal/X/n.a.
|Casco con barbiquejo
El trabajo requiere de otro permiso
de riesgo..
trabajo de alto *****************************************|

se encuentra en todas sus

habilidades fisicas y mentales. Guantes
|El personal
Botas de seguridad
adiestrado para ejecutar trabajos en altura.
El personal esta
|Lentes de seguridad
elaboración del AST en campo.
El personal particip0 en la
El personal cuenta con sus EPPS respectivos y en optimas condiciones. Protección auditiva
alizado el ckeck list de inspección diaria, de los equipos anti caidas. Respirador/ Mascarilla
la carga de trabajo. Guantes dieléctricos.
de anclajes son los adecuados para soportar
Losuntos
sistema de andamios utilizarse cuenta con su tarjeta de operatividad. Arnés de cuerpo entero M
El a
Doble Linea de anclaje
de los andamios se encuentra aseguradas y estables.
Las plataformas de trabajo
check list diario del estado del andamio Otros
Se ha procedido a realizar el
materiales cuentan con un sistema de sujeción para evitar caidas.
Las herramientas y
encuentra ordenada de obstáculos y limpia.
El área del andamios se
encuentran en optimas condiciones y la carga de trabajo requerida.
|Las escaleras se
fuentes de energia que sean un peligro. Señalización
Se ha bloqueado todas las
debidamente señalizadas. Barricadas
Las áreas del trabajo están
condiciones ambientales permiten realizar el trabajo de forma segura Cintas
Las Tarjeta de bloqueo
de comunicación necesarios en caso de emergencia5.
Se cuenta con los equipos
externos de riesgos (eléctricos, mecánicos, fisicos Conos
Se ha determinado los agentes
Sjel trabajDseejecutaen redes energizadas, complete Malla
permisos respectivos de las empresas concesionaria. Otros
Se cuentan con los
y capacitado para la actividad.
cONSORCIOSANMIGUELARCANGEL
El personal
esta autorizado Licitacion Pgbica- 2021-SEDAPAL
en cada punto de trabajo de altura.
Se cuentan con personal vigla
En cruces de línea con tensión, se cuenta con pertigas, guantes diëlectricos,etc) oSE FRANUELLYMEDINA
cialista en8egwidadendbraySatudOcupaciera-
Nombrede losresponsables pma Importante Rre este tTOettnento una vez verific
llenado completo y corecto.
Supervisor del trabajo
gHleAwA Ro@CEA Se requiere de todas las firmas de
los responsabl
dar inicio al trabajo.

islouy
de seguridad
| Supervisor
 A-SST-PR9-F1

SEGURIDAD, SALUD oCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

PETAR DE TRABAJO EN CALIENTE FECHA ELAB. 05/08/2022

Proyecto/ Obra: "Construcción de Canal de Drenaje en el (la) COP Planta La Atarjea en la Localidad El Agustino

Hora Inicio: Zi:2

Fechs:2 o
Hora Final:217
2ie2
O
Actividad: Corte oe vorlla de acerd coOy dd,
INSTRUCCIONES
el procedimiento CSMA-SST-PR9 Trabajo en Caliente.
1. Antes de elaborar ese PETAR, como referencia
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Este PETAR es valido solo para la fecha y hora indicada.
4. En caso de responder NA en alguno de los requerimlentos, debera sustentarse en la parte de observaciones.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este PETAR NO PROCEDE
6. Solo se podra realizar el trabajo si el PETAR Cuenta con las firmas del Residente de Obra y el Supervisor SSOMA.

1.LISTA DE VERIFICACIÖON
N REQUERIMIENTOS ESTADO0 OBSERVACIONES
SI/ NO/ NA
Se cuenta con observador contra incendios? - - - - - * * - * * * * * * .

Se retiró o protegió en un radio de veinte (20) metros todo peligros

2
de incendio y/o explosión? Especificar el tipo de protección en
OBSERVACIONES *****
***** *****

Se cuenta con u extintor operativo ubicado a dos (02) metros como

máximo del lugar de trabajo?
Se verificó que los espacios confinados que hayan tenido
combustibles o liquidos inflamables se encuentren vacios, purgados,

NA
ventilados y lavados adecuadamente? Asimismo, Se ha verificado
3usenciade gases o vapores inflamables? -------------- -**
*

El equipo de corte oxiacetilénico cuenta con valvulas anti retorno

en ambos extremos de las mangueras? MA
- - - - - - - -
************

eLos accesorios como tenazas, cables, aniones del equipo de

soldadura eléctrica estan en adecuadas condiciones operativas?
7 Los equipos energeizados de corte como amoladoras y tronzadoras
cuentan con guardas de protección?

2. TRABAJADORES Firma
Apellidosy Nombres DNI/CEX CARGO

PEOV
CATVEZ VELA5TAUEZ ZA
2el 42262o
Pod

CONSORSalsAN MIGUEL ARCANGEL

tcitaqun Pübiayo033-2021 $ED*T

NG.RA GMoNTALAN SkA

PERaL.P02.92...
PN 685 /2 e-------------*

3.EUUIPO DE PROTECCION PERSONAL 14. PROTECCIÓN COLECTIVA 5.EQUIPOS

EPP Bsid Guantes de jebe Tapones auditivos Lseñalización: obligatoriedad Eq. De Cote Oxiacetilén

Señalización: Advertencia Eq.De Soldadura Eléctri

Careta de soldador Guantes dieléctricos Mascarilla
Careta Facial Guantes de badana
Respirador doble via Señalización: Prohibición Eq.Energizado
Guantes de hilo y nitrilo Filtro para gases Cinta de seguridad (amarilla y/o roja) Otro:
L -------
Mnadil de cuero cromo

Mangas de cuero cromo Arnés de seguridad contra caida Filtro para polvo Conos
Biombos de protección
Linea de enganche c/ amortiguador Traje de protección
Escarpines de cuero cromo

Cortaviendo de soldador Linea de enganche s/ amortiguador Calzado dieléctrico Mantas ignifugas

Guantes de cuero cromo orejeras para casco Otr: i---------------- Otre CONSORCOSANM SEDAPAT
6. SUGERENCIASYRECOMENDACIONES OSEF tbray Salud 0cupaciorea..
CEeclalistaen 111736
------

-*****~**-------

N111736
--**-*------------w------------------************* ---

CONSORCIO SAN MIGUIFARCANGEL

7.AUTORIZACIONES Especialista de Seguridad

Persona que solicita el trabajo/ Maestro/Capataz. Ingeniero / Supervisor de Campo

NomDre
Nombre: CHICANAUXAGGER.
Nombre: -------*-**-************************* Careo:
*************

rad argo:
-------* 77******
* * * * Tr: .
*************7*
** **-******-------------
Ei ***

2
Firma:

----------f 1 *********--
******
Fecha:
*** |Fecna
Fecha
 MASST-PR9-F1
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDI0 AMBIENTE VERSION 00

PETARDE TRABAJO EN CALIENTE FECHAELAB. 05/08/2022

|Proyecto/ Obra: Construcción de Canal de Drenaje en el (la) COP Planta La Atarjea en la Localidad El Agustino
Fecha:27logi2d2
Actividad: Covte R yarillos de GCed cosucd HoraIniclo: Z3 oHoraFinal: :O
INSTRUCCIONES
|1. Antes de elaborar ese PETAR, como referencla lea el procedimlento CSMA-SST-PR9 Trabajo en Caliente.
|2. EI PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
|3. Este PETAR es valido solo para la fecha y hora indlcada.
|4. En caso de responder NA* en alguno de los requerimlentos, debera sustentarse en la parte de observaciones.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este PETAR NO PROCEDE,
6. Solo se podra realizar el trabajo si el PETAR cuenta con las firmas del Residente de Obra y el Supervisor SSOMA.

1.LISTADE VERIFICACION ESTADO

N REQUERIMIENTOS OBSERVACiONES
SI/NO/NA*|
eSe cuenta con observador contra incendios?
2Se retird o protegið en un radio de veinte (20) metros todo peligros
2
de incendio y/o explosión? Especificar el tipo de protecclón en|
|OBSERVACIONES
iSe cuenta con u extintor operativo ubicado a dos (02) metros como
máximo del lugar de trabajo?
--------- -----**

Se verificó que los espacios confinados que hayan tenido

combustibles o liquidos inflamables se encuentren vacios, purgados,

No /ica
ventilados y lavados adecuadamente? Asimismo, Se ha verificado
laausencia de gases o vaporesinflamables? --------------------------
equipo de corte oxiacetil nico cuenta con valvulas anti retorno
en ambos extremos de las mangueras?

èLos accesorios como tenazas, cables, aniones del equipo de

------- AMA -------

soldadura eléctrica estan en adecuadas condiciones operativas?

LI------------------

7 Los equipos energeizados de corte como amoladoras y tronzadoras

Cuentan con guardas de protección?
2. TRABAJADORES
Apellidos yNombres DNI/CEX CARGO Firma

Aparic 423h642: eperero

CONSORCIOSAN MIGUEtACANGEL
aciorRuba US-4u21SEDSN

10 MOTALVAN BERNA
NG. RA Resa.a da ODra
PN*BO5*?***

4.PROTECCIÓN COLECHVA 5.EQUIPOS

3.ELPODEPROTECCION PERSONAL
EPP Báido Guantes de jebe Tapones auditivos Señalización: obligatoriedad Eq. De Corte Oxiacetiléni

Careta de soldador Guantes dieléctricos ascarlla Señali:ación: Advertencia Eq. De Soldadura Eléctr

Careta Facial Guantes de badana

Respirador doble via Señalización: Prohibición
Eq.Energizado

Mnadil de cuero cromo Guantes de hilo y nitrilo

Filtro para gases Cinta de seguridad (amarilla y/o roja) Otro: **************

Mangas de cuero cromo Arnés de seguridad contra calda Filtro parapolvo Conos
Biombos de protección
Linea de enganche c/ amortiguador Traje de protección
Escarpines de cuero cromo

Calzado dieléctrico Mantas ignifugas

gortaviendo de soldador Linea de enganche s/amortiguador
ARÇANGEL

Guantes de cuero cromo

rejeras para casco Otro: --**************
- * -

SAN
MIGUEL SEDAPAL
N"0Ri2021
CONSORCIa

Publika
6.SUGERENCIAS YRECOMENDACIONES *****************************-**----***-*****
Cicttacion
EP ANELLY MEDINNA
b c u p a c t O N a i _ .

********************************

Dgraiud

ensegyida0
en ****************--~---
----------*****-*****=***************--****--**-*****************UU

Especialista
CIP N° 1T173o

7.AUTORIZACIONES
Persona que solicita el trabajo/ Maestro/Capataz. Ingenlero / Supervisor de Campo Especialista de Seguridad

Nombre: C H T A A U k G g ENmbre
* * * * * * * * * *
.LtR: lzoN.AE2 ********-*****-****-****
Nombr
*******
**7**********

---------------------------- -----------
* * * *

FIrma:
Firm

------***********

*********
Fecha: ****
-- -******* recna
Fecha.
 CODIGO CSMA-SST-PR9-F1

SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENIE 00U200 00

PETAR DE TRABAJO EN CALIENTE FECHA ELAB 05/08/2022

Proyecto/Obra:
Actividad:
"Construcción do Cannl de Drennjo on ol (In) COP Planta In Atnrjen en la L0calicdacd Fl Agustino

Janlos Se uceso Cotrgtc HoraInieio:

reon214o52d2
? HoraFinal: T:|
INSTRUCCIONES
1. Antes de elaborarese PETAR, como referencla lea el procedimiento CSMA 5S1-PRO Trabajo en Callente.
|2. El PETAR original debe permanecer en el årea de trabajo

3. Este PETAR es valido solo para la fecha y hora indicada.

4. En caso de responder NA en alguno de los requerimientos, debera sustentarse en la parte de observacione
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este PETAR NO PROCFDE
6. Solo se podra realizar el trabajo si el PE1AR cuenta con las firmas del Residente de Obra y el Supervlsor550MA.

I.LISTADEVERIFICACION ESTADO OBSERVACIONES

N REQUERIMIENTOS
S1/NO/NAA'
obsenvador contra incendios?
Se cuenta oon

Se retird o protegið en un radio de veinte (20) metros todo peligros

2de incendio y/o explosión? Especificar el tipo de protección en
O8SERVACIONES
Se cuenta con u extintor operativo ubicado a dos (02) metros como
máximo del lugar de trabajo? S --------***** ***********
Se venficó que los espacios confinados que hayan tenldo
combustibles o liquidos inflamables se encuentren vacios, purgados,
ventiladosy lavados adecuadamente? Asimismo, Se ha verificado
ausencia de gases o vapores inflamables? ------m-------

<El equipo de corte oxiacetilénico cuenta con valvulas anti retorno

en ambos extremos de las mangueras? - -*********

los accesorios como tenazas, cables, aniones del equipo de

soldadura eléctrica estan en adecuadas condiciones operativas?

amoladoras y tronzadoras
iLos equipos energeizados de corte como

cuentan con guardas de protección?

2.TRABAJADORES CARGO Firma

Apellidos y Nombres DNI/CEX
EKleuer Ru 2psrie 12612 2perarNo
H1246416 Peov

ÇONSORiO SAN MIGUEL ARCANGEL

UCaciogDI UCs8-2021-5Ep:

ING ANBERNAL

4.PROTECIÓNCOLECTIVA 5.EQUIPoS
3.EuUIPODE PROTECCION PERSONAL
Guantes de jebe
Tapones auditivos Señalización: obligatoriedad E. DeCorte Oxiacetiléi
Básido Eq. De Soldadura Eléctr
Guantes dieléctricos Mascarilla Señalizaclón: Advertencia
Careta desoldador
Señalización: Prohibición Eq. Energizado
Careta Facal Guantes de badana Respirador doble via
Filtro para gases Cinta de seguridad (amarlla y/o roja) Otro:
Mnadil de cuero cromo Guantes de hilo ynitrilo
Arnés de seguridad
contra calda Filtro para polvo Conos
Mangas de
cuero crormo

Biombos de protección
Linea de enganche c/ amortiguador Traje de protección
Escarpines de cuero cromo

dieléctrico Mantas ignifugas

Cortaviendo de soldador Linea de enganche s/ amortiguador Calzado
Otro:
* - ~ * * * - - * - * *

Guantes de cuero cromo

o r e l e r a s para casco Otro: - * - - - - - - CONSORCIOSAN MGUEARCANGE
LIcitacionPublloa.
No033 2021*SEDARAL

6.SUGERENCIAS YRECOMENDACIONES * * *
MEDINA.
- *-***-******
***

FORANUELLY

y S a l u d o c u p a c i o r a l

JesE SPCora
- -*-----*--**--**--* -**-****************
Tng en Seguridad
CIRN 111736
---**** Espéciallsta

7.AUTORIZACIONES Ingenlero / Supervisor de Campo

Especialista de Seguridad
Persona que solicita el trabajo/ Maestro/Capataz.
NOnOrei

Nombrei * -*****-**** ***

Nombre: CarO!
Cargo: **-***********
****
**

Flrma:
Flrmot
Firma
*******
- - ******** ********-***-
----------------------------*****-*--- * Fecha
Fecha:
Fecha
 CÓDIGO CSMA-SST-PR9-F1
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE C
HIGHEL PETAR DE TRABAIO EN CALIENTE FECHAELAB.
00

05/08/2022

Proyecto / Obra: Construccion de Canal deo Drennjo on ol (n) cOP pInnta La Atarien on In Localidad El Aguatino
MoraInleio:7
recha22ol dd
2o Hora Final: 1 7 : e
Actividad Corte de erullo de uLSCo aolo
INISTRUCCiONES
1. Antes de elaborar ese PETAR, como referencia lra el proredimiento CSMA 5S1-PR9 Trahajo en Caliente.
2. El PETAR original debe permanecer en el drea de tiabajo.
3. Este PETAR es valido solo para la fecha y hora hdicada.
4. En caso de responder NA* en alpuno de los requerimlentos, debera sustentarse en la parte de observaciones.
5. Si alguno de los requetimientos no fuera cunmplido, este PETAR NO PROCEDIE.
6. Solo se podra realizar el trabajo si el PEIAR Cuenta con las finmas del Resiclente de Obra y el Supervisor 550MA
1.LISTA DE VERIFICACION
N REQUERIMIENTOS ESTADO OBSERVACIONES
S
sI/NO/NA* |
1&Sc cuenta con observador contra incendios?
Se retird o protegid en un radio de veinte (20) metros todo peligros
de incendio y/o explosidn? Especificar el tipo de protección en
ORSERVACIONES
Se cuenta con u extintor operativo ubicadoa dos (02) metros como
5
máximo del lugar de trabajo?
Se verificó que los espacios confinados que hayan tenido
combustibles o liquidos inflamables se encuentren vacios, purgados,
ventilados y lavados adecuadamente? Asimismo, Se ha verificado
ausencia de gases o vaporesinflamables? -----------------*--*****************
equipo de corte oxiacetilénico cuenta con valvulas anti retorno
en ambos extremos de las mangueras?
Los accesorios como tenazas, cables, aniones del equipo del
soldadura eléctrica estan en adecuadas condiciones operativas?
Los equipos energeizados de corte como amoladoras y tronzadoras
cuentan con guardas de protección?

2.TRABAADORES DNI/ CEX CARGO Firma

Apellidos y Nombres
Klee i2Aparico 42266420 OVerdrie
2 dsa

CSNSORO SAN MIGUEL ARCANGEL

NG RA oNAVANSEENAL
Re A te0%a-
52 ----

3.EUUIPO DEPROTECCIÓN PERSONAL 4.PROTECCIÓN COLECTIVA 5. FQUIPoS

E P P Básido Guantes de jebe Tapones auditivos Señaliación: obligatoriedad Eq. De Corte Oxiacetile

Careta de soldador
Guantes dieléctricos Mascarilla
señalización: Advertencia Eq.De SoldaduraElét
Careta Facial G u a n t e s de badana Respirador doble via Señalización: Prohibición Eq. Energizado
nadil de cuero cromo Guantes de hilo y nitrilo
F i l t r o para gases Cinta de seguridad (amarilla y/o roja) ------- --

Mangas de cuero cromo

A r n é s de seguridad contra caída Filtro para polvo LConos
Biombos de protección
Linea de enganche c/ amortiguador Traje de protección
Escarpines de cuero cromo

Mantas ignifugas
Cortaviendo de soldador Linea de enganches/ amortiguador Calzado dieléctrico
--- NGE
Otro:ucORCIO SANNO 2023SEo
* * * * - - -

XGuantes de cuer cromo

eras para casco
Otro: - --***-**** L I c i t a c i o n -
P u b l l c à N A

I n g . J 0 S E F .GRANUEALYMEDINA
6.SUGERENCIASYRECOMENDACIONES y$alud
O c u p a c i o r a t

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**-************ *
en
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Espöclalista
- * - * * * * * * * * * * - * * * * * * * * * * * * * * * - - - - * * * * * * * * - * *

************* ** ************
--**********************

7.AUTORIZACIONES Ingenlero /Supervisor de Campo Especialista de Seguridad

Persona que solicita el trabajo/ Maestro/Capataz.

Nombre:
Careo: CALCANVogGG. Enay.aunalsr.
Nombre----
NO

**** **************************T
Nombre
Corgo
**

Firma: |irma

Fecha:
**
22b2 Fecha: Fecha:
- ******