Resumen de Caso

Paciente: PCF
Edad: 86 años
Antecedentes: Alzheimer
Portador de marcapaso hace 6 años
Hipertensión Arterial
Dislipidemia

Medicación actual: Carbamazepina, ASA, lipidor

21/05/2012
03:37 hrs.
Paciente acude a la emergencia transferido de la Clínica Stella Maris, por sufrir caída a nivel, con
impacto en cara y en frente. Niega pérdida de conciencia y cefalea.
Es evaluado por Neurocirugía, quien diagnostica:
1,- TEC
2,- Enfermedad de Alzheimer
3,- Hipertensión Arterial

Nota de ingreso Neurocirugía:

Paciente que ingresa por emergencia porque hace más o menos 9 horas sufre caída (al mismo nivel),
sufriendo traumatismo encefálico, luego cursa con cefalea y aparente agitación psicomotriz. Por
este motivo es llevado a la Clínica de Stella Maris y posteriormente referido a nuestra clínica.

Al examen: Paciente despierto, hiperactivo, obedece órdenes, balbucea y habla incoherencias.

Dx. TEC: Hematoma Subdural
Agitación Psicomotriz
HTA
Enfermedad de Alzheimer

TAC de cráneo: Extenso Hematoma extra axial, subdural a nivel de la convexidad temporo-fronto
parietal derecho, con moderado efecto de masa sobre las estructuras de la línea media.

Ingreso a UCI (05:45Hrs)

Paciente con los siguientes diagnósticos:
1,-Hemorragía subdural
2,-Portador de Marcapaso
3,-Hipertensión arterial
4,-Alzheimer
5,-Dislipidemia

7:10 hrs. Se evalúa TEC de cráneo y se decide monitoreo por parte de neurocirugía.

13: 30 hrs. Paciente no responde, presenta anisocoria derecha. Por lo que se solicita TEM de
encéfalo de control.
14: 30 hrs. Al traslado del paciente a radiología presenta desaturación y dificultad respiratoria.

Paciente en coma, con anisocoria, por lo que se procede a colocar tubo endotraqueal N°8.5 y se
solicita junta médica.

19:15 hrs Paciente es llevado a SOP para una Craneotomía + Evacuación de Hematoma Subdural
agudo y Plastia de la duramadre.
Drenes: Subdural Sangrado: +/- 500 cc.
Cirujanos: Dr. X, Y, Z

22/05/2012
Rx Tórax frontal:
Derrame pleural tercio inferior basal a predominio derecho, que asciende por pared posterior. No se
define proceso inflamatorio parenquimal sobre agregado.
Tubo endotraqueal en adecuada localización, dispositivo de marcapaso. Prominencia y calcificación
del botón aórtico.

TEM Cráneo: Craneotomía frontal derecha, marcada disminución de hematoma extraaxial.

Neumoencéfalo. El resto del encéfalo no presenta variaciones significativas comparativamente a
control previo, en la actualidad no existe evidencia de efecto de masa.

23/05/2012
Rx Tórax frontal: Opacidades heterogéneas basales paracardiacas derechas y perihiliares
pulmonares izquierdas y obturación mínima del seno costofrénico de aspecto inflamatorio
pleuroparenquimal. Tubo endotraqueal en adecuada localización.

TEM Cráneo: Hematoma intraparénquimal de la corona radiata derecha, localización

intraventrícular y en el lóbulo temporal de este lado, alteraciones que no se visualizaban en el
control previo, el resto del éncefalo no presenta variaciones significativa s salvo mínima
disminución del hematoma extraaxial y del neumoencéfalo.

Se procede a retirar dren.

25/05/2012
Radiografía de Tórax: Patrón reticular fino, difuso a predominio del lóbulo inferior pulmonar
izquierdo de aspecto residual, considerar enfermedad pulmonar intersticial difusa. Senos
costofrénicos libres. Prominencia de calcificación del botón aortico, Osteopenia difusa.

26/05/2012
Informe de potenciales evocados: Disfunción neurofisiologíca de ambas vías auditivas a
predominio del lado derecho.

Radiografía de Tórax: derrame pleural, tercio inferior derecho que asciende por pared lateral con
disminución de la transparencia ipsi lateral en menor grado izquierdo, prominencia y calcificación
del botón izquierdo. tubo endotraqueal en adecuada localización. Dispositivo de marcapaso.

27/05/2012
Radiografía de Tórax: Disminución en la trasparencia basal pulmonar derecha no se descarta
proceso inflamatorio versos derrame pleural que asciende por pared posterior. tubo endotraqueal en
adecuada localización. Silueta cardiaca con prominencia y calcificación del botón aórtico.
Dispositivo de marcapaso.

28/05/2012
Paciente con tubo endotraqueal, con ventilación espontánea, al dolor rota y flexiona ambos
miembros superiores, además apertura palpebral.

Radiografía de Tórax: Derrame pleural bi-basal tercios inferiores a predominio derecho asociado a
opacidades heterogenias no se descartan proceso inflamatorio parenquimal sobre agregado.
Prominencia y calcificación del botón aórtico. Dispositivo de marcapaso.

29/05/2012
Paciente en coma, abre los ojos, pupilas puntiformes, respiración espontanea con TET.
T-P: MV disminuido en hemitórax izquierdo.

30/05/2012
Paciente febril 38° C, estable, ventilando espontáneamente, en coma.
Pupilas mióticas, babinsky + bilateral.

01/06/2012
Paciente en coma con TET, esporádicamente presenta episodios de rotación interna de ambos
miembros superiores. Al dolor hay tendencia a retirar miembros superiores.

02/06/2012
Diagnósticos planteados en UCI:
1,- post operado de hematoma subdural
2,- Sd. Febril: D/C foco respiratorio: traqueobronquitis vs. Neumonía.
3,- Portador de marcapaso
4,- HTA

05/06/2012
Se conversa con familiares, será trasladado pronto a su domicilio, le preparan cuidados de
enfermería y el control médico periódico que requiere (médico particular).

11/06/2012
Radiografía de Tórax: Tenue opacidad heterogénea irregular mal definida en la base del pulmón
derecho sugestiva de proceso inflamatorio. Restos de campos pulmonares presentes, incremento de
la trama vascular. Botón aórtico prominente. Silueta cardíaca no evaluable.

12/06/2012
Paciente en coma, con tubo de mayo, patrón respiratorio irregular, toracoabdominal, pupilas
mióticas, Babinsky + bilateral. Pronóstico reservado.