‘ANEXO N° 2 DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - REGIMEN GENERAL Para ser lenada por e cliente del agente de eduana autorizado para operar como Despachador de Aduana, ‘supervisado por la SUNAT en materia de prevencién del lavado de actvos y del fnanciamiento del terorismo (Para uso excusivo del suelo obligado, del oryanismo supervisory de la SBS a aves de a UF-Peri or l presente document, delaro bajo juramento, i siguiente i Informacion del declarante (llenarsies una persona distnia al consignataro 0 consignante) 7_| Nombres: WILDER ALFREDO ‘Apelidos: VILCACCAMA Tipo y mero de documento de identidad (marque con una "x" segin correspond): 2 Camé de 7 Dee Pasaporte Exranera | OF N° 40081052 ASG: VV. RIO SECO. EVO Danie Te Av. — Calle -Pasaje NE_[Dpiornt 3 [asc ROSECO ORONEL GREGORIO TAONA TACHA ALBARRACN UrbiComplejlZonaSecor Distiio | Provincia Departamento | Nimere de telefono: 52.213 521 Correo elecrénico wildrattedo vlea@ansicom Especificar si el declarante tiene representacién por poder, mandato, documento notarial yio registra 5 | VIGENCIA DE PODER {i informacion del consignatario o consignante (persona natural) 1_| Nombres: Apelidos: Tipo y nimere de documento de identidad (argue con una "X" segin corresponda): 2 Camé de i ON! Pasaporte Stayere | 0% N 3_| Nacionalidad (lenar solo en caso de ser exranjao} 4 Doni = Wv.— Calle - Pasa Ne | Dpiornt. N° UrbiComplejorZona/Sector Distrito Provincia Departamento. 5 _| Nimero de telefono: Core electronic: 6 | Ocupacion: PEP: ;Ha cumplido, en ls imo 5 aos: funciones piblicas en un organismo pico oil) funciones prominentes en una organizacin intericional? :Ha sido colaboradr directo de la maxima autordad de la instucin (marque 7. | comuna *X" segin cortesponda): Si SOY (_] NO SOY (_) NOHE SIDO(_) [ Si marcd“Si soy’ o ‘Sihe sid’, indique: _[ Cargo: Nombre dela institucbn: | De ser PEP, haver referencia a | 2) Parentes hasta el segundo grado de consanguinidad y segundo de afnidad: ale 1b) Conyuge 0 convvinte de PEP: | Origen del dinero involuerado en la operacion (si se reaiza en efectvo}: proptsito de la relacin a establecerse con el sueto obligado, es: (siempre que este no se desprenda directamente del objeto contrato)Til Informacion del consignatario o consignante (persona juridica) Denominacion o Razén Social: AGROPECUARIA WWJ & ANT. ALIS. LAS PALMERAS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA 2__| NP de Registro Unico de Contrbuyente (RUC) 0 registro equivalente para no domiciiados: 20600716311 33 | Objeto social, actividad econémica principal ofinalidad de consttuctin: COMERCIALIZACION DE INSUMOS AGRICOLAS, FERTILIZANTES, PLAGUICIDAS Y AFINES 7 | lentiicacion de ts accionistas,socos 0 aseciados, qu tengan desta oindreciamente mas del 25% del capital social, aporteo particpacion 41_| Sison personas naturales: a) | Nombres: WILDER ALFREDO ‘Apolidos:_VILCACCAMA Tipo de documento de enidad (marque con una X segin coresponda): 4 Carne de . oy Pasaporte panera | Ne 40081052 | ¢)_| Ocupacién: EMPRESARIO Ali_| Si son personas juridieas a)_| Denominacin o Razén Sociat: )_[ N° de Registro Unico de Contibuyente (RUC) 0 Registro equivalenie para no domiciiados: 55 | E1ptopbstio de arelacion aestalecerse cone suet obigado es: COMERCIO EXTERIOR (Siempre qu este no se desorenda drectamente del objeto contrat) Direccin ofcinal_| AV. JORGE BASADRE GROHMANN [SN . local principal Jr. = Av, Calle - Pasaje I N Dpto-int. N° 1ASOC. SR. DE LOSMILAGROSMZA FLOTE. 20 | ALTODELAALIANZA | TACNA TACNA ‘Urb / Complejo / Zona / Sector Distito | Provincia Departamento 7_| Nimero de telefono dela oficinao local principal 944 733 849 '8_| Origen del dinero involucrado en la operacin (si se reaiza en efecvo). VENTA DE INSUMOS AGRICOLAS ‘fimo y ratfico todo lo manifestado en la presente declaracionjurada. FECHA (ddimmiagaa) | 15 1 Ot 7 2023 En caso de personas naturales por domicilio debe considerarse donde la persona reside habitualmente.