USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EDITORIAL
Calvin Coolidge, hijo del trigsimo presidente de los Estados Unidos, muri el 7 de julio de 1924. La causa de su muerte fue una septicemia. Una semana antes el joven se haba hecho una herida en el dedo de un pie, al parecer poco significativa, sin embargo est fue la puerta de entrada de una infeccin que se disemin fcilmente en pocos das aprovechando la ausencia de medicamentos que hubiesen contrarestado la virulencia de los grmenes. Uno de los aportes ms significativos en medicina es sin duda el descubrimiento de los antibiticos. En 1928 Fleming estudiando cultivos bacterianos de Staphylococcus aureus en el Hospital St. Mary de Londres , observ que cuando se contaminaban las placas de cultivo con un hongo microscpico del gnero Penicillium (Penicillium notatum) ste inhiba el crecimiento de las bacterias debido a la produccin de una sustancia por parte del Penicillium, a la cual llam penicilina. Naca una nueva arma contra las infecciones. Las bajas cantidades de penicilina que se podan producir eran la gran limitante para el uso generalizado. Se debi pasar a una nueva etapa, la escala industrial en la elaboracin del frmaco. Esto ocurra en los primeros aos de la dcada de los 40. La revolucin de los antibiticos haba comenzado. Antes de este feliz y casual hallazgo, las infecciones daban rienda suelta a su propagacin y ganaban terreno a los esfuerzos teraputicos a base de frmulas magistrales y substancias del ms variado origen que los mdicos prescribin. En 1935 Domagk haba presentado su primera monografa sobre eficacia del Prontosyl la primera sulfamida, la misma que esta vez salvara de una infeccin grave al hijo de otro presidente americano, Franklin Delano Roosvelt . En el ao 1939 se produce un nuevo descubrimiento, Ren Dubos de la Fundacin Rockefeller, investigando los grmenes del suelo, descubre la Tirotricina. Era un producto del metabolismo del Bacillus brevis. Esta droga era extremadamente eficaz, pero muy txica. Solamente se la poda utilizar en tratamientos locales. En los aos siguientes, comenzaron a descubrirse nuevas drogas. En la dcada del 40 estreptomicina, cloranfenicol y clortetraciclina. En la dcada del 50 eritromicina y vancomicina. En la del 60, gentamicina, ampicilina, cefalotina y amikacina. En la del 70, cefalexina, carbenicilina, cefoxitina y cefaclor. En la del 80, cefotaxima, moxalactam, combinacin cido clavulnico-amoxicilina, combinacin imipenem-cilastatina, aztreonam. En los 90 aparecen las fluoroquinolonas, nuevos macrlidos, y nuevas cefalosporinas y agentes antivirales ms efectivos. Luego del 2000 registramos la aparicin de quinolonas de espectro ampliado. Para desconsuelo de los terapeutas, las resistencias bacterianas no tardaron en presentarse, as la Penicilina cuyo uso clnico data de 1943, para el ao 1954 ya se presenta la resistencia clnica, la Estreptomicina

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se usa desde 1947 , la resistencia clnica aparece en 1956, la Gentamicina se usa desde 1965 y ya tiene resistencia en 1968, la Vancomicina se aplica desde 1972 y en 1994 ya se reporta resistencias bacterianas. Solo para citar algunos ejemplos. (Ronald et al (1966), Kammer (1982), Davies (1997), OBrien (1997), Soussy (1998), Weidermann & Heisig (1999). El manejo de las infecciones nosocomiales se ha complicado ms debido a la aparicin de agentes patgenos resistentes a los antibiticos. Actualmente, en algunos pases, 50% o ms de estas infecciones son causadas por agentes patgenos resistentes a los antibiticos comunes (2005 Pan American Health and Education Foundation) La lucha contra los grmenes cada da es ms intensa y los desafos en este campo permiten que la investigacin cientfica seria gracias al conocimiento de los mecanismos moleculares de resistencia a antibiticos se haya extendido inmensamente y se ponga a disposicin antibiticos de la ms variada ndole molecular conforme su lugar, modo de accin y espectro de actividad antibacteriana, dando lugar a modificaciones que han permitido el aparecimiento de generaciones secuenciales de antibacterianos con el afn de contrarestar la presencia de grmenes cada vez ms patgenos y resistentes debido a mutaciones generacionales. Un factor contribuyente a la aparicin de resistencias bacterianas es sin duda el uso indiscriminado de los antibiticos y abuso de los mismos. Siendo esta una prctica lastimosamente cada vez ms generalizada, los

organismos mundiales que velan por la salud han demostrado su preocupacin al generar programas y divulgar informacin cientfica relacionada al Uso racional de Antibiticos. Con el afn de contribuir en esta cruzada, este programa pretende divulgar e inculcar el Uso Racional de Antibiticos entre los mdicos del pas, para lo cual hemos diseado una metodologa de entrega de la informacin basada en evidencias clnicas y experiencias de los autores, de tal manera de presentar una herramienta de uso prctico y actualizado con tablas de manejo de fcil interpretacin. Se ha dividido todo el contenido en 12 mdulos que incluyen una evaluacin al final de cada uno, dando la oportunidad para obtener al final un reconocimiento acadmico avalado por la Universidad San Francisco de Quito y con carcter curricular otorgado por la Federacin Mdica Ecuatoriana. La participacin de connotados especialistas mdicos en este programa garantiza la idoneidad y rigurosidad cientfica de la obra que ponemos a la disposicin del H. Cuerpo Mdico con un carcter interactivo e innovador gracias a la presencia de la informtica como nexo para ampliar la informacin, consulta directa con los autores y artculos afines, as como la autoevaluacin del participante. Esperamos que este programa sea del mayor beneficio para todos los profesionales de la salud y sobre todo para el paciente.

Fabin Len Guarderas M.D. Director Mdico Bristol Myers Squibb

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AUTORES
DR. BYRON NEZ FREILE Mdico graduado en la Universidad Central del Ecuador. Postgrado de Medicina Interna, Hospital Carlos Andrade Marn. Master en Enfermedades Infecciosas, Universidad Autnoma de Barcelona. Master en Medicina Tropical, Universidad Autnoma de Barcelona. Jefe de Ctedra de Medicina Tropical, Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Profesor del Postgrado de Patologa Clnica-Universidad Central del Ecuador. Mdico Infectlogo del Hospital Carlos Andrade Marn. DR. RAMIRO SALAZAR IRIGOYEN Mdico graduado en la Universidad Central del Ecuador Postgrado en Microbiologa, Mxico D.F. Postgrado en Enfermedades Infecciosas, Brasilia D.F. Profesor principal de Microbiologa y Medicina Tropical, Escuela de Medicina, Universidad Central del Ecuador. Profesor de Microbiologa, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica del Ecuador. Director del Postgrado de Patologa Clnica-Universidad Central del Ecuador. Jefe de Laboratorio Clnico, Hospital Carlos Andrade Marn Quito.

COLABORADORES
D R . R A FAEL CAPUTI OYA G U E Graduado en la Universidad Catlica de Santiago de Guayaquil. Especializacin en Medicina Interna e Infectologa en la Universidad de Emory ( Atlanta, USA ). Certificado por el Board Americano de Medicina Interna e Infectologa. Jefe del Servicio de Infectologa de SOLCA, Guayaquil. Profesor de Postgrado en Medicina Interna de la Universidad de Guayaquil.

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D R A . A N A PAULINA CELI DE LA TORRE Mdico Cirujano graduado en la Universidad Central de Quito, Ecuador. Postgrado de Medicina Interna del Hospital Carlos Andrade Marn. Consultor de la Organizacin Panamericana de la Salud para VIH. Asesor Cientfico del Programa Nacional de SIDA Miembro del Comit de Expertos para Latinoamrica y El Caribe en terapia ARV. Mdico Tratante de medicina interna del Hospital Militar de Quito. Coordinador de la Clnica del SIDA del Hospital Militar de Quito. Tutor de Mdicos residentes de medicina interna del HG1.

DR. JHON CUENCA VEGA Mdico Cirujano, Universidad Estatal de Guayaquil. Mdico especialista en Medicina Interna. Mdico especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Director Tcnico del Hospital de Infectologa. Jefe de unidad de Terapia Intensiva del hospital de Infectologa.

DR. LUIS ESCALANTE VANONI Doctor en Medicina, Especialidad: Patlogo Clnico. Director Tcnico del Laboratorio DiSERLAB PUCE. Profesor de Microbiologa y Biologa Molecular en el Postgrado de Patologa Clnica de la Universidad Central del Ecuador. Mdico tratante en el Departamento de Microbiologa del Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez, Quito.

D R A . G R E TA MIO LEON Mdico graduada en la Universidad de Guayaquil en 1980. Postgrado de Pediatra (1982 - 1985) e Infectologa Peditrica en Mxico, DF. (1995-1997). Profesora de Infectologa en Postgrado de Pediatra de la Universidad Catlica Santiago de Guayaquil. Jefe de Servicio de Infectologa del Hospital del Nio Dr. Francisco de Icaza Bustamante, Guayaquil.

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D R . J AVIER OCHOA MUOZ Doctor en medicina y ciruga, Universidad de Cuenca, Ecuador. Especialista en enfermedades infecciosas, Facultad de Postgrado en Ciencias de la Salud, Pontificia Universidad Catlica Argentina. Diplomado en Docencia Universitaria en Ciencias de la Salud, Departamento de Postgrado, Universidad de Cuenca.

D R . P L I N I O PA D I L L A G O M E Z Graduado en Medicina y Ciruga en la Universidad de Cuenca Especialista en Infectologa Universidad de Buenos Aires Argentina. Profesor Principal de Infectologa Facultad de Ciencias Medicas Universidad de Cuenca.

D R A . J E A N N E T E Z U R I TA S A L I N A S Doctora graduada de Mdico Cirujano en la Universidad Central del Ecuador. Masterado en Microbiologa Clnica en la Universidad de Londres en London School of Hygiene and Tropical Medicine. Actualmente es delegada del Ecuador a la Asociacin Panamericana de Infectologa (API) y es miembro de la Comisin de Antimicrobianos. Jefe de laboratorio del Hospital Vozandes - Quito.

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CONTENIDO
TEMARIO GENERAL PROGRAMA USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS MODULO 1 TEMAS Editorial Currculum de los Autores Metodologa del Programa Contenido Generalidades de Tratamiento Antimicrobiano Tabla de clasificacin de Antibiticos Microbiologa Clnica Bsica Mecanismo de Accin de los Antibiticos Resistencia Bacteriana Epidemiologa de la Resistencia Bacteriana en Ecuador Toma de Muestras Microbiolgicas Interpretacin del Antibiograma Farmacologa Clnica de los Antibiticos Farmacologa Clnica de los Antibiticos en Pediatra Tabla de Microbiologa (resistencia y sensibilidad) Penicilinas Macrlidos Microbiologa respiratoria Infeccin de vas respiratorias altas Neumona comunitaria Cefalosporinas Infeccin de piel y tejidos blandos Neutropenia Febril Tabla de Profilaxis Quirrgica MODULO 6 TEMAS Aminoglucsidos Quinolonas Pielonefritis/ITU Prostatitis Estudio de LCR Infecciones SNC Inhibidores de Betalactamasas Penicilinas Isoxazlicas Infecciones Nosocomiales Endocartidis Bacteriologa Aparato genital Femenino Antibacterianos en Ginecoobstetricia Antibiticos en embarazo Vaginitis Vaginosis EPI Microbiologa intestinal Nitroimidazoles Gastroenteritis Enterocolitis Tifoidea Uso de antibacterianos en enfermedades tropicales Dengue, Malaria, Leptospirosis, Chagas Antimalricos Micosis superficiales y profundas Antimicticos Terapia antimicrobiana secuencial VHI/Sida Adultos VHI/Sida Nios Internet y Enfermedades Infecciosas

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Nota: El orden de las temticas podr estar sujeto a variacin.

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G EN ER A L I DA DES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Dr. M.Sc. Byron Nez Freile A pesar del reciente descubrimiento de los antibiticos en el siglo XX, el uso de sustancias naturales con efectos antimicrobianos, se remonta a la antigua China hace 2.500 aos, donde ya se usaba el lodo de los campos de soya para el tratamiento de fornculos y carbnculos, sin olvidar la aplicaciones de vino, mirra y sales minerales, para la curacin de heridas de guerra en la antigua Grecia. No debemos olvidar que la Quina (Cinchona) obtenida en Malacatos (Loja) fue la primera sustancia antimicrobiana -con efecto antiparasitario- que fue usada desde antes de la llegada de los espaoles para el tratamiento de los sndromes febriles, y que cur las crisis paldicas de la esposa del Conde de Chinchn Virrey del Per en 1.638. Debi pasar mucho tiempo, hasta los inicios del siglo XX cuando Ehrlich en 1913 descubre el Salvarsn (dioxidiamino arsenobenzol) para el tratamiento de la sfilis. En 1936 se descubren las sulfamidas, hasta 1.940 en el que Fleming descubre la Penicilina. Los antimicrobianos se hallan dentro de dos grupos farmacolgicos diferentes: las drogas sintticas o quimioterpicos y los antibiticos propiamente dichos. Los primeros son obtenidos en el laboratorio, y los segundos son elaborados por seres vivos ( plantas, hongos, bacterias) a partir de su propio metabolismo. En estos das la separacin entre quimioterpicos y antibiticos es puramente acadmica, ya que en la actualidad la mayor parte de las sustancias se sintetizan totalmente en el laboratorio y otros son derivados semisintticos de sustancias primitivas y exclusivamente naturales. Desde esta perspectiva el uso racional de estas valiosas sustancias, debe ser parte inherente al ejercicio de la teraputica de las enfermedades infecciosas, por lo que nos permitimos realizar las siguientes recomendaciones para su uso adecuado:. 1. INDICACIN DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO Se debe indicar el tratamiento antibitico ante la evidencia cierta de que el enfermo es portador de un proceso infeccioso clnica y bacteriolgicamente demostrado; cuyos agentes etiolgicos sean sensibles al efecto de los antimicrobianos y que no pueda curar de manera espontnea. La presencia de un sndrome febril no es sinnimo de la coexistencia de un evento infeccioso, y es debido a este error de apreciacin clnica el gran uso y abuso de la terapia antimicrobiana. La fiebre por lo tanto, es necesaria abordarla con un juicioso criterio clnico, ya que puede ser causada por enfermedades neoplsicas, vasculitis, estados de hipersensibilidad, enfermedades autoinmunes, intoxicaciones, trauma y hasta como efecto secundario de los mismos antibiticos. Ante la sospecha de un proceso febril en el que consideremos la posibilidad del uso de antibiticos debemos preguntarnos: Nos hallamos frente a un evento infeccioso verdadero? Dnde se halla ubicado? Cul microorganismo la produce? Si el mdico, no es capaz de hallar una respuesta adecuada a estas preguntas, se desaconseja el uso de antimicrobianos. En el entorno de la consulta ambulatoria el manejo de las infecciones agudas, es una de las circunstancias en donde hay un uso indiscriminado de antibiticos por parte del facultativo e inducido en muchas ocasiones por parte de los pacientes o sus familiares. Estas son : a. Infecciones R e s p i r a t o r i a s. Las infecciones agudas de vas respiratorias altas como resfriado comn, rinofaringitis y traquoebronquitis son en nuestro medio la primera causa de uso de antimicrobianos, sin considerar que la gran mayora de ellas son causadas por virus que no justifican el uso de los mismos. Todas estas infecciones curan espontneamente y solo justifican tratamiento sintomtico. Debido al mal uso de los antimicrobianos, se atribuye el aparecimiento de cepas patgenas respiratorias resistentes a antibiticos como el neumococo, hemfilos, estreptococos y moraxellas. b . I n f e c c i o n e s I n t e s t i n a l e s. Las infecciones agudas de origen intestinal, en su mayor parte

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se hallan causadas por virus en la infancia, y por bacterias en adultos. En la mayor parte de sus presentaciones clnicas son autolimitadas y no justifican el uso de antibiticos a excepcin de las colitis infecciosas. c. I n f e c c i o n e s U r i n a r i a s. Por ltimo, las infecciones agudas del tracto urinario en las que se conoce la presencia comn de ciertos patgenos, justifican tratamiento cortos o dosis nicas de antibiticos. En el ambiente hospitalario de la medicina crtica y de urgencias, en donde si la respuesta adecuada a las tres interrogantes no puede ser definida de manera adecuada, se justifica el uso inmediato y emprico de los antibiticos. Esto sucede en los procesos infecciosos graves en los que se halla en peligro la vida del enfermo como: sepsis, neumona grave, meningitis, infecciones graves de piel y tejidos blandos, etc. 2. ELECCIN DEL ANTIBITICO Luego de haber realizado el diagnstico adecuado de un proceso infeccioso, la eleccin del antibitico, por obvias razones, debe estar orientada hacia la identificacin del agente etiolgico especfico. As, ante la presencia de una meningitis aguda en donde se identifica N. meningitidis en el L.C.R. cuyo antibiograma demuestra sensibilidad a la penicilina, ser ste el antibitico de eleccin. Mas en la mayora de los eventos infecciosos no es sta la realidad, y nos vemos obligados a instaurar un tratamiento antimicrobiano de manera emprica guiados por argumentos clnicos, sindrmicos, serolgicos, de biologa molecular o probabilsticos en relacin al germen causal. Favor ver Ta b l a 1. 3. URGENCIA DEL TRATAMIENTO ANTIBITICO En algunos pacientes, el tratamiento antimicrobiano se elegir de manera emprica, urgente y su administracin debe ser inmediata. En estas circunstancias se deben prescribir antimicrobianos con las siguientes caractersticas: a . Antibiticos bactericidas. b . Eleccin del antibitico o combinacin de los mismos, que nos permitan realizar una cobertura lo ms amplia posible.

c. E l e g i r a n t i b i t i c o s con un perfil farmacocintico y farmacodinmico que permita una mejor biodisponibilidad tisular en el foco de infeccin. d . Utilizacin de la va intravenosa. e. Uso de las dosificaciones ms altas. 4. LOCALIZACIN DEL PROCESO INFECCIOSO Es importante a la hora de elegir un determinado antibitico, definir las caractersticas particulares que un tejido determinado presenta ante la presencia de un evento infeccioso. Son tejidos de difcil acceso para los antimicrobianos : la prstata, el lquido cefaloraqudeo, el sistema nervioso central, las secreciones respiratorias, el tejido seo, las colecciones o abscesos. En las infecciones del sistema nervioso central, tienen buena penetracin el cloranfenicol, metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto que los betalactmicos como penicilina, aminopenicilinas y cefalosporinas tienen una escasa penetracin, por lo que se aconseja su administracin en dosis muy altas. En las prostatitis, solo los antibiticos con un elevado volumen de distribucin son los recomendados, estos son: las fluoroquinolonas, cotrimoxazol, doxiciclina, azitromicina. En las secreciones respiratorias no debe olvidarse la escasa penetracin de los aminoglucsidos. Ante la presencia de abscesos o colecciones no debemos olvidar ciertas condiciones que alteran la eficacia de los antibiticos: a . M e n o r c o n c e n t r a c i n del antibitico en el absceso. b. Inactivacin del antibitico. ( Betalactamasas, pH. ) c. L a a n o x i a d i s m i n u y e l a p e n e t r a c i n a travs de la pared bacteriana. (quinolonas, macrlidos, aminoglucsidos) d . L a f a s e d e c re c i m i e n t o b a c t e r i a n o, que al hallarse en fase de crecimiento lento, no permite la accin de los betalactmicos. e . L o s a n t i b i t i c o s que presentan alto volumen de distribucin no logran concentraciones teraputicas en el espacio extracelular. f . L a p re s e n c i a d e b i o f i l m s en cogulos, vegetaciones endocrdicas, osteomielitis o prtesis precisan el uso de antibiticos a

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concentraciones muy altas. 5. TERAPIA ANTIMICROBIANA COMBINADA En principio, un tratamiento antimicrobiano adecuado, justifica el uso de un antibitico especfico para un germen determinado. Mas la dificultad de un diagnstico microbiolgico rpido y oportuno, aadido a la urgencia de un tratamiento emprico, nos obliga al uso de combinaciones de antibiticos que cubran los probables grmenes causales del proceso infeccioso. En estas circunstancias, no debemos

jams olvidar que la combinacin de antimicrobianos debe sustentarse en la administracin de antibiticos con mecanismos de accin diferentes para cada uno de ellos, a fin de evitar antagonismos que a la postre redundan en un disminucin de la eficacia de la teraputica administrada. Se recomienda la terapia antimicrobiana emprica combinada ante la presencia de determinadas infecciones y frente a determinados microorganismos : a . S e p s i s. En estados spticos de foco desconocido es aconsejable la combinacin de antibiticos que nos permita una cobertura amplia de los probables grmenes causales.

TABLA 1: Eleccin de antibiticos ante un diagnstico clnico pro b a b l e .

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b . I n f e c c i o n e s p o l i m i c ro b i a n a s. Ante la presencia de procesos infecciosos en los que sospechamos la coexistencia de grmenes aerobios y anaerobios como en las infecciones intrabdominales, infecciones postraumticas de piel y tejidos blandos. c. I n f e c c i o n e s causadas por m i c ro o rg a n i s m o s re s i s t e n t e s. En infecciones graves causadas por bacterias multiresistentes como enterococos, estafilococos, seudomonas, acinetobacter o klebsiellas se justifica la combinacin de antimicrobianos. Se recomiendan combinaciones de antibiticos con actividad sinrgica. d . I n f e c c i o n e s c r n i c a s p o r g rm e n e s d e c re c i m i e n t o l e n t o. Como en la tuberculosis, en la que las mutaciones cromosmicas pueden causar recidivas de la enfermedad. Por lo tanto, en esta enfermedad se justifica la combinacin de tres o cuatro antibiticos, en donde puede existir una mutante resistente a isoniazida entre 105 micobacterias, de 106 para rifampicina, o de 105 para etambutol. Dentro de una caverna tuberculosa donde pueden existir 107 micobacterias, la posibilidad de desarrollo de micobacterias resistentes a monoterapia es muy alta. e. Para potenciar la accin a n t i b a c t e r i a n a. Esta condicin se justifica en el manejo de las endocarditis infecciosa, en donde la combinacin de dos antibiticos para el tratamiento de las infecciones por estreptococos, estafilococos o enterococos tienen un efecto sinrgico demostrado tanto in vivo como in vitro. f . E f e c t o i n m u n o m o d u l a d o r. Demostrado en el tratamiento combinado con penicilina ms clindamicina para infecciones graves provocadas por Streptococcus Beta hemoltico del Grupo A, en donde se ha visto, que a parte del efecto sobre la pared bacteriana por la penicilina, el aadir la clindamicina disminuye la produccin de toxinas bacterianas con la subsecuente disminucin de la respuesta inflamatoria y la subsecuente disminucin de la mortalidad. 6. VIAS DE ADMINISTRACIN Ante la presencia de un evento infeccioso es importante definir la va de administracin del antimicrobiano. a . V a I n t r a v e n o s a ( I V ). Es la mejor opcin

para el manejo de las infecciones graves o severas en donde se necesitan niveles sricos altos del antimicrobiano, ya que el aporte del mismo es rpido, en forma activa y en dosis precisas. Tiene el inconveniente de que para su uso se necesita por lo comn: el ingreso del paciente al hospital, la existencia de un acceso venoso, la presencia de una enfermera para su administracin, lo que conlleva a un aumento importante en el gasto, determinado por los factores que anteceden, aadidos al alto costo de las presentaciones parenterales. b . V a I n t r a m u s c u l a r ( I M ). Es una opcin, de mal menor, en relacin a la administracin IV, ya que se mantiene la necesidad de un personal para su administracin y de los altos costos de la presentacin parenteral. Una propuesta en este contexto, es el uso de antibiticos en dosis nicas diarias como la ceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y los aminoglucsidos en el manejo ambulatorio de infecciones sistmicas. Tambin es comn en nuestro medio el uso de penicilina procaina, clemizol y benzatnica. c. V a O r a l ( P O ). Es la mejor va de administracin de los antimicrobianos en la consulta ambulatoria, por la consecuente facilidad que ello significa, aadida a la posibilidad de que ciertos antibiticos como levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina se pueden administrar cada 24 horas; y los que a la vez, presentan un altsimo porcentaje de biodisponibilidad. Son desventajas de este tipo de administracin los efectos secundario de tipo gastrointestinal, el nmero de dosis diarias y en muchos antibiticos su bajo porcentaje de biodisponibilidad. Ver Ta b l a 2 . d . V a R e c t a l. En nuestro medio, debido a los altos costos de las presentaciones parenterales, en escasas ocasiones se suele administrar el metronidazol por va rectal con un alto porcentaje de biodisponibilidad del mismo. 7. DOSIFICACIN La dosis a administrar, est determinada por la gravedad y el tipo del proceso infeccioso a tratar. As, en las septicemias, bacteriemias, endocarditis o meningococcemias se justifican dosis altas de antimicrobianos con los que se puedan lograr concentraciones sricas superiores a las CIM (Concentraciones Inhibitorias Mnimas) del

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germen causal; en estas circunstancias, ltimos estudios farmacocinticos y farmacodinmicos ponen en evidencia que la administracin de betalactmicos es mejor en perfusin continua venosa que en bolos a intervalos determinados. De igual manera, en el tratamiento de las infecciones del Sistema Nervioso Central, debido a la dificultad que presentan los antibiticos en atravesar la barrera hematoenceflica, se justifica el aumento de las dosis parenterales para lograr niveles del antibitico en el LCR diez veces superior a la CIM. Las infecciones steoarticulares como la osteomielitis, ejemplifica una entidad en la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos se vuelve mandatorio, ya que los niveles tisulares del antibitico son muy bajos en relacin a la CIM de los grmenes causales. 8. INTERV ALO DE ADMINISTRACIN Uno de los aspectos ms importantes en la administracin de antibiticos es el intervalo de tiempo entre las dosis. Se ha utilizado como

norma posolgica al tiempo mximo durante el cual persiste el antibitico en la sangre por encima de las concentraciones mnimas inhibitorias de un determinado microorganismo. En condiciones normales estos intervalos pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24 horas. Este amplio rango de tiempo para la administracin de los antibiticos est determinado por: a . V i d a m e d i a d e l a n t i b i t i c o. Definida por el tiempo que necesita el antimicrobiano para disminuir a la mitad de su concentracin mxima. En este contexto, antibiticos como las quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o el ertapenem que tienen una vida media larga puedan ser administrados cada 24 horas. b . E f e c t o P o s t - a n t i b i t i c o. Que es la propiedad que tienen algunos antibiticos para seguir impidiendo el crecimiento bacteriano, incluso luego de descender las concentraciones sricas a niveles subinhibitorios. Este principio ha permitido justificar el uso de aminoglucsidos cada 24 horas con la consecuente disminucin de los riesgos de oto y nefrotoxicidad. c. C o n c e n t r a c i o n e s e n e l s i t i o d e i n f e c c i n. Este mecanismo se ha evidenciado en infecciones del tracto respiratorio en donde las concentraciones de los betalactmicos estn directamente relacionadas con el tamao de la dosis administrada. De esta manera las presentaciones DUO (q12h) de aminopenicilinas en altas dosis, solas o combinada con inhibidores de betalactamasas han demostrado su buena eficacia en patologa bronquial. 9. EFECTOS ADVERSOS Los antibiticos, de manera similar a otros frmacos, pueden tener efectos contraproducentes para el husped. a . F e n m e n o s a l rg i c o s. La administracin de antibiticos puede desencadenar shock anafilctico, edema angioneurtico, exantemas, urticaria, fiebre, Stevens Jhonson. Las reacciones alrgicas a la penicilina se resumen en la Ta b l a 3 . b . A p a r a t o d i g e s t i v o. Se presenta nusea, vmito, pirosis, sabor metlico, dolor epigstrico, diarrea y colitis seudomembranosa. c. H e p a t o t x i c o s. Se han descrito hepatitis severa por isoniacida, hepatitis colestsica por

Ta b l a 2 . B i o d i s p o n i b i l i d a d algunos antibiticos orales.

de

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macrlidos. d . N e f ro t x i c o s. Es muy conocido el efecto nefrotxico de los aminoglucsidos. No se debe olvidar el efecto nefrotxico de la anfotericina, vancomicina, aciclovir y las sulfas. e . H e m a t o l g i c o s. Se pueden afectar todas las series produciendo anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, hemlisis, y alteracin de la coagulacin. Es muy famosa, aunque raro en nuestro medio, la anemia aplsica secundaria al uso de cloranfenicol ya por mecanismo idiosincrtico o dosis dependiente. f . P u l m o n a re s. Neumonitis farmacolgica secundaria al uso crnico de los nitrofuranos. g . E n d o c r i n o l g i c o s. Como la ginecomastia secundario al uso de ketoconazol o al efecto bocigeno por sulfamidas. e . E f e c t o A n t a b u s. Evidenciado por la intolerancia al alcohol con la ingesta de metronidazol o cefalosporinas. 10. USO DE ANTIBITICOS EN SITUACIONES ESPECIALES DEL HUSPED Dentro del tratamiento antimicrobiano es til considerar ciertos factores dependientes del

husped que pueden modificar la eficacia del mismo, estos son: a . L a e d a d. Este factor es determinante de la absorcin de los antibiticos administrados por va oral, ya que en los extremos de la vida, infancia y senectud hay una disminucin del pH gstrico favoreciendo la absorcin de ciertos antibiticos inestables ante la acidez gstrica, como la fenoximetilpenicilina ( Penicilina V) que alcanza mayores niveles de biodisponibilidad en estas circunstancias. A la inversa algunos antifngicos como ketoconazol e itraconazol disminuyen su absorcin, por lo que se recomienda su ingesta junto a alimentos que aumenten la acidez gstrica. b. Insuficiencia re n a l. Los niveles adecuados de funcionalidad renal se hallan disminuidos en prematuros y neonatos, por lo que se recomienda modificar la dosis de los antibiticos que tienen excrecin renal. De la misma manera, el deterioro de la funcin renal es evidente en personas aosas a pesar de presentar niveles de urea y creatinina normales. Bajo estas circunstancias, se aconseja disminuir la dosis de antibiticos que se excretan por va renal, as como aumentar la vigilancia ante el uso de antibiticos con efecto nefrotxico. c. I n s u f i c i e n c i a h e p t i c a. Existe un pequeo nmero de antibiticos que son metabolizados o excretados por va heptica como: cloranfenicol, eritromicina, azitromicina, lincomicina, clindamicina, metronidazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, los cuales deben ser evitados ante la presencia de insuficiencia hpatocelular. Ante un trastorno de colestasis se aconseja vigilar la dosificacin de ampicilina y ceftriaxona. 11. DURACIN DEL TRATAMIENTO La duracin del tratamiento de las enfermedades infecciosas, ha sido el producto de planteamientos empricos desde su inicio y que a la luz de la medicina moderna se hallan constantemente replantendose en sus tiempos. En la Ta b l a 4, modificada de la Gua Sanford tomamos algunas patologas infecciosas. 12. COSTOS DEL TRATAMIENTO Cuando la eficacia clnica de un determinado tratamiento antimicrobiano se halla garantizada, la posibilidad de un ahorro econmico en el consumo farmacolgico es fundamental y

Tabla 3. Reacciones penicilina.

alrgicas a la

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necesaria de tomar en cuenta en un pas en desarrollo como el nuestro. El conocimiento adecuado de los antibiticos y de su eficacia clnica, nos puede permitir el uso de prescripciones con un costo diferencial de 10 a 1 como el caso de una farigoamigdalitis estreptoccica, donde el uso de penicilina benzatnica genrica, tiene un costo mucho menor al uso de tres dosis de azitromicina de marca con una eficacia clnica similar. Cabe recordar que en el uso de antibiticos genricos, de menor costo, no se debe eximir la exigencia de tener una similar calidad en comparacin a los productos de marca o los innovadores, determinadas en similares rangos de biodisponibilidad y bioequivalencia. De igual manera, el ahorro econmico debe estar sujeto aun menor uso de las presentaciones parenterales por las de tipo oral, de los antibiticos usados para un determinado tratamiento. La secuenciacin de la va IV a la oral de ciprofloxacino, metronidazol, clindamicina, claritromicina, aminopenicilinas + IBL deben ser obligadas cuando las condiciones clnicas lo permitan. En sntesis, la teraputica antimicrobiana puede ser tan eficaz usando de la manera apropiada uno u otro esquema teraputico de comprobada seguridad, buena adherencia, pocos efectos adversos y si es posible de menor costo.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA British Medical Association. British National Formulary. 2005. March. Norfolk UK. Ed. Page Brous. 2005. Dmaso D. Historia de los antibiticos y Quimioterpicos. En Antibacterianos. D Dmaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 1-12 Drobnic L. Principios generales de la teraputica antibitica. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 639-650 Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2004. 34ta Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial Therapy Inc. 2004. Juregui L. Principios de terapia antimicrobiana. En Antimicrobianos: Uso teraputico en infectologa clnica. L Juregui. Plural Editores. La paz Bolivia 2002. 25-32 Mensa J., Gatell J.M., Jimnez de Anta M., Prats G. Gua Antimicrobiana 2004. 14ta Edicin. Barcelona.MASSON.2004 Moellering R. Principles of antinfective therapy. En Principles and practice Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000. : 223-233 Nez B. Terapia Antimicrobiana Secuencial: Intravenoso u Oral?. Boletn Informativo Comit de Infectologa. HCAM. 2004. Septiembre Octubre. Pag 13 Saballs P. Grau S. Efectos adversos e interacciones de los antibiticos. En Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 661-680.

Ta b l a 4 . D u r a c i n d e t r a t a m i e n t o a n t i m i c ro b i a n o e n u n g ru p o d e e n f e rm e d a d e s i n f e c c i o s a s .

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TABLA DE CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS

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