Q INSTITUTO MEXICANO DELSEGURO SOCIAL DDELEGACION ESTATAL EDO DE MEX ORIENTE = ff =) INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL A. 5)J securioao y SouDARIDAD SOCIAL FECHA DE ExPEDICION: oVaH2 2st UNIDAD: UMF DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS RECETA MEDICA ELECTRONICA DE OXIGENO MM | | NUMERO DE AFILIACION: 9602050042 NOMBRE COMPLET. JALMA HORTENSIA GOMEZ CANO. | AGREGADO MEDICO: 4F 19660R IESTATUS: CON DERECHO ‘VAUb0 SOLO EL DIADE SU EXPEDICION @ Unidad Expid Gz 197 Folio: 15-075-2024-000664 Fecna Expedcdn: viomes, 12 60 enero del 2024 DIAGNOSTICO: _ APNEA DEL SUENO (CENTRAL) (O8STRUCTIVA) (AOS) (Anna de uefo} PRESCRIPCION: REQUIERE CPAP 2 PERIODO QUE CUBRE: _-130172024 a sv01202 NOMBRE DELMEDICO: MANCILLANOVALES JUAN FELIPE MATRICUUA MEDICO QUE AUTORIZA: —_MANCILLANOVALES JUAN FELIPE DOMICIIO ACCEDER: CALLE EL VERGELITO 316 Aurora Socién A Benito Juarez) NEZAHUALCOYOTL MEXIGO 57000 CIUDAD Bann ae DOMCIIODE ENTREGA: EL VERGELITO 316 Colonia BENITO JUAREZ (LAAURORA}.C.P. 57000 | ‘TELEFONO CASA: ssess26249 TELEFONO CELULAR: ——_—$52787887% CORREO ELECTRONIC: alm vie@hotmateam [NUMERO PACIENTE ‘OBSERVACIONES 1: (aH 42 SAT MIN 40% ‘OBSERVACIONES 2: PRESCRIP, CPABIBPAB: ara sumiisvo de Oxgeno Domicliari gerd necesario lo siguiente: 1. Mostar receta para escaneo de foo eneiptaco 2 Prosentar sctiasin Ota, perm foto de a mama 3. FimarDigalmente Loaner para consatar a prestacion del servicio ‘COPIA PACIENTE =" A IMSS H.G.Z. 197 SUBDIRECCION ADMINISTRATIVA Scanned with CamScannerINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ‘SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL ‘GUIA PARA EL USUARIO DE OXIGENO DOMICILIARIO NOMARE: ALMA HORTENSIA GOMEZ CANO. UME 75 ss:____ 9602 95 0042 4F19660R re 4. Cada paciente debe asignar unfair responsable que se comprometa a apoyar al mismo enlevar acabo las insteueciones. 2. Para dare cotinuidad al suministro de oxigeno domiciaro es importante que acuda ala unidad médica ora receta enlos {ins que se india en la misma, poro que deberd tramitar su cta para obtener la siguiente recta al dia siguiente del término 3. Una ver que el médicotratante le expida su recetay sea enviada afima de autorizacién del Jefe de Departament Cinco see entrearin 2 tantos, una para proveedor para que esta sea proprcionadaal personal que le atorgue e servicio de Oxigeno, anotando en esta fecha, nombre y firma como constancia de recepcién del servicio, de lo contrario el proveedor no podrs ‘torgar el servicio vot tanto para que usted la conserve, spor algin motivo seleextravaran sus copia de las recetas, tended que reportarlo deforma inmediata ala Administracon de su UME paralareimpeesion de sureceta yno tenga inguin ‘problema enta prestacin del serviclo, 2 4. Deberénotficarinmediatamente ala Admintracion de su UMF yal proveedor INFRA, al telefono 55-2122-1350, {a cancelacién dl servicio en ls caso de: # bs, Mospitalzacion del paciente ‘TEL: 595-95-50650 ZONATEXCOCO «Cambio de domicio o de unidad de medicina familar de adcrpcén ’ 6-Fallecimientoéel paciente. TEL $95-12.16-613 REPORTAR SOLO ENCASO: «Period vacacional WHATSAPP” (FALTADE —ENTREGADEL {.Siconsidera no equerito més. EQUIPOG — SUMINISTRO) £ Ocualquier motive por el que no requiera mis el servicio de oxgeno ya sea de manera temporal odefritva, 5. Lanotifcaci puede efectuari el paciene o familar via teleforica ala Administracion de su UMF, Hospital correpondiente 2 proveedor. Para cancelar el servicio es necesaro que presente la documentaion que avale el motivo de la cancelacién La opcin para cancelar el servicio via telefénicaes para tener la posibilidad de realizar el report Inmediato yposteriormente posra presentar el docmento comprobatoria, 6.Enlos casos en que el paciente se nteme a rivel hospitlaio por cualquier motivo y see asigne cama eingrese a piso del hospital familar deberd notifiario a su Unidad de Mesicina Familiar paral suspension temporal del servicio de Oxigeno. ‘Al ser dado de alta del hospital, el paient o familar deberdacudir ala Subdecelén Adminstrativa del mismo, para reiniciar com el trémite de prescripcion del oxigeno domi, Esto timo no aplica para elinternamiento en el servicio de urgencias. 17. El oxigeno es de uso terapéuticoy exclusive para el paciente a quien see preseiié , 18. Cualquier anomalia del equipo debe reportarla ala compatia proveedora del oxigeno al telefono S5-2122-1350. {9. Todos los servicios, equiposy aditamentos necesaris para la utlzacién del oxigeno domiciiario son gratuites. Reporte cualquier snomalia la Administracin de su Unidad de Medicina Familia 10. ee recomienda levar un cegistro de las solicitudes reaizadasalacompatia proveedora del cxigeno,enel que registe la fecha yla hora dela solicitud, el nimero de orden dela solicitud, ef nombre del recepconista que le tomo la solicitud y que fue lo que soliito, de esta forma podremos resolver con mayor efcaciay rapidez cualquier problema o anomaia que pudiera presentarse ena entrega desu servicio. (Me ha sido explicads a mi entera satistacién y he recibido una copia de la “Gula para el us igeno domiciiario/SANOS* 12101 | 24 [ALMA HORTENSIA GOMEZ CANO oNea Gomez OFELIA Firma ‘Nombre y Firma del Familiar Responsable Telefono 595 931 3162 del Hospital General de Zona No. 197 Scanned with CamScanner