AUTORIZACIÓN DE SUMINISTRO DE INFORMACIÓN PERSONAL

(DATOS PERSONALES Y/O DATOS SENSIBLES)

Yo, Segundo Smith Delgado Marcelo

identificado con DNI Nº75871968, alumno de ingeniería industrial y de sistemas (indicar la Facultad o Centro)
de la Universidad de Piura, ante ustedes con el debido respeto me presento y expongo:

Que por medio del presente documento autorizo a la Universidad de Piura a brindar a mi:

Padre Madre Apoderado

Nombres y apellidos:
Correo electrónico: @
Teléfono Fijo: Celular:

Todo tipo de información académica, (tales como, pero no limitada a: notas, situación académica actualizada,
información sobre retiros y sanciones) que se genere como consecuencia de la realización de mis estudios de
pregrado en cualquiera de las Facultades y/o Centros de la Universidadde Piura, incluyendo al Centro de Idiomas,
desde mi matrícula o inscripción hasta la culminación definitiva de los mismos en la Universidad de Piura, aun
cuando dicha información pueda considerarse como información personal, datos personales y/o datos sensibles
conforme a la Ley de Protección de Datos Personales, Ley Nº 29773.

La Universidad garantiza la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,
así como revocar su consentimiento, cuando proceda, solicitándolo por escrito en las siguientes direcciones: Calle
Mártir José Olaya 162, Miraflores, Lima o Av. Ramón Múgica 131, Urb. San Eduardo, Piura o al correo
electrónico: datospersonalesudep@udep.edu.pe. Asimismo, se puede presentar una reclamación ante la
Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales en la Mesa de Partes del Ministerio de Justicia y Derechos
Humanos: Calle Scipión Llona N°350, Miraflores, Lima, Perú, de considerar que no se ha atendido
adecuadamente el ejercicio de los derechos.

Por lo expuesto firmo la presente en señal de conformidad a los 17 días de noviembre del 2023.

Firma:
DNI: 75871968 Huella:

Nombre: Segundo Smith Delgado Marcelo