AUTORIZACIÓN DE SUMINISTRO DE INFORMACIÓN PERSONAL

(DATOS PERSONALES Y/O DATOS SENSIBLES)

Yo, FATIMA GRACIELA AVILA GUZMAN identificado con DNI Nº 61021580, alumno de

ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS de la Universidad de Piura, ante ustedes con el debido respeto me

presento y expongo:

Que por medio del presente documento autorizo a la Universidad de Piura a brindar a mi: Madre

Nombres y apellidos : DIANA MILAGROS GUZMAN SABDOVAL

Correo electrónico : dianamilagrosguzmansandoval@gmail.com
Teléfono fijo : ___________________ Celular : 950-074-274

Todo tipo de información académica, (tales como, pero no limitada a: notas, situación académica actualizada,
información sobre retiros y sanciones) que se genere como consecuencia de la realización de mis estudios de
pregrado en cualquiera de las Facultades y/o Centros de la Universidad de Piura, incluyendo al Centro de
Idiomas, desde mi matrícula o inscripción hasta la culminación definitiva de los mismos en la Universidad de
Piura, aun cuando dicha información pueda considerarse como información personal, datos personales y/o
datos sensibles conforme a la Ley de Protección de Datos Personales, Ley Nº 29773.

La Universidad garantiza la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,
así como revocar su consentimiento, cuando proceda, solicitándolo por escrito en las siguientes direcciones:
Calle Mártir José Olaya 162, Miraflores, Lima o Av. Ramón Múgica 131, Urb. San Eduardo, Piura o al correo
electrónico: datospersonalesudep@udep.edu.pe. Asimismo, se puede presentar una reclamación ante la
Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales en la Mesa de Partes del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos: Calle Scipión Llona N° 350, Miraflores, Lima, Perú, de considerar que no se ha atendido
adecuadamente el ejercicio de los derechos.

Por lo expuesto firmo la presente en señal de conformidad a los días de

del .

Firma:
DNI: Huella:
61021580

Nombre: