Premedicación: fármacos

en la premedicación
Tiempos anestésicos
CONTENIDO
1. Sedantes.

2. Opioides.
Morfina.
Metadona.
Petidina/meperidina.
Otros opioides.
3. ALFA-2 Agonistas.

4. Benzodiacepinas.

5. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

6. Otros.

7. Bibliografía.

Sedantes
La sedación es un procedimiento que se realiza de forma
única con fines determinados: exploración de cavidad
oral, radiografías, ecografía con o sin toma de muestras,
procedimientos diagnósticos (citologías, biopsias de
piel, punciones de médula ósea), curas dolorosas, etc.
En estos casos es vital considerar si solo se necesita
la ansiolisis y la inmovilización del paciente, o si éste
además requiere analgesia. A continuación se revisarán
varios fármacos con efecto sedante, y se detallará sobre
cuáles tienen efecto analgésico y en qué grado.
Existe la errónea creencia, sobre todo por parte de los
propietarios, de que una sedación es más segura que
una anestesia general. Nada más lejos de la realidad.
Cuando se necesita una sedación profunda (para una
radiografía diagnóstica de caderas, en un animal con
dolor; una punción de médula ósea en húmero, esternón
o cresta iliaca; etc.), las dosis de fármacos, exceptuando
el gas anestésico, serán iguales o mayores y los efectos
hemodinámicos y respiratorios por ende, también.
Esto en un contexto de monitorización y capacidad
de intervención menor que durante una anestesia (por
ejemplo, en la ventilación). Relacionado con esto, sí
quisiera destacar la importancia de dotar al paciente
sedado de toda la monitorización y cuidados posibles,
menospreciar dicho procedimiento puede suponer un
riesgo para la vida del paciente.
Un animal sedado deberá tener el ECG, pulsioximetría
(buscando puntos de lectura alternativos a la lengua
como vulva, pene, pliegue de piel, pabellón auricular,
almohadilla, belfo, etc.), capnografía (conectando la línea
a un catéter venoso que se introducirá en el orificio nasal
salvo, atención, casos de trombocitopenia por riesgo
de sangrado), presión arterial no invasiva, temperatura
rectal, calor y oxigenoterapia mediante mascarilla.
Por tanto, en casos de mayor riesgo como pacientes
geriátricos, obesidad mórbida, etc., en que se requiera
una sedación profunda, una anestesia general mantenida
en un plano superficial será preferida.
Además, una sedación es el primer paso de una anestesia,
y en medicina veterinaria juega un papel fundamental en
su manejo global. En medicina humana en ocasiones no
se diferencia este paso, pues la persona entiende que se
le cateteriza una vena en primer lugar, y a continuación
se puede ya proceder al procedimiento (que en muchas
ocasiones es una inducción).
Se recurre a sedaciones en determinadas pruebas
diagnósticas (por ejemplo, una gastroscopia o
colonoscopia en la que una sedación con midazolam
± propofol endovenoso es suficiente) o en
intervencionismos sencillos (por ejemplo, bloqueos
en una unidad del dolor en que en algunos casos se
administra midazolam endovenoso).
Premedicación: fármacos en la premedicación | 3
En lo que respecta al manejo de los pequeños animales,
hay que detenerse unos momentos a transmitir la
importancia que tiene realizar apropiadamente la
premedicación, pues en muchas ocasiones no se es
consciente de ello. En primer lugar, hay que preguntarse:
¿cuál es el objetivo de la misma?
• Ansiolisis: está demostrado que el estrés reduce
el umbral de dolor1. Mejorará la experiencia y el
recuerdo que tenga el paciente de todo el proceso,
lo cual, aparte de por cuestiones éticas obvias,
es aconsejable para un mejor posoperatorio y las
futuras visitas al centro.
• Facilidad de manejo para llevar a cabo la
cateterización venosa y el rasurado de la zona.
• Contribuir al concepto de anestesia balanceada, en
el que mediante el empleo de múltiples fármacos
se van solapando mecanismos de acción y efectos
hemodinámicos principalmente, usando dosis
menores para reducir los efectos adversos de cada
uno.
• Tiene un efecto vital en cómo va a transcurrir a
posteriori el mantenimiento anestésico.
• Es un momento en el que se empieza a proveer de
analgesia al paciente.
• El modo en que el paciente entre en la anestesia
influirá en el modo de emerger de ella.
Hay que conocer bien el abanico de fármacos al cual
recurrir, y dominando las características de cada uno de
ellos se podrá elegir la combinación que sea mejor en
cada ocasión. Al final generalmente cada anestesiólogo
tiene un protocolo estándar al que introduce pequeños
cambios en casos puntuales (o mayores en casos
concretos): eso permite un conocimiento profundo de
qué suele suceder con dicho protocolo; además de que
la capacidad de entender lo que sucede y controlarlo es
mayor.
Las vías de administración de la premedicación son
variadas. En animales de carácter agresivo se puede
optar por la vía oral (administración previa de algún
sedante en casa, o administración a la boca, a distancia,
en casos en que el manejo sea realmente imposible).
La vía subcutánea no suele ser la de elección, porque
se retrasa la aparición del efecto sedante, y además se
obtienen respuestas muy variadas, habiendo igualmente
llegado a inyectar algo al paciente. Las dos vías más
comúnmente empleadas son la intramuscular (IM) o la
intravenosa (IV). Esta última será la elegida en pacientes
de mayor riesgo en los que se desee trabajar con dosis
menores de fármacos y en los que generalmente, debido
a estas dosis bajas y a la mayor variedad de fármacos en
la inducción, se acaba un poco solapando el efecto de la
premedicación (pues resulta muy suave, por incluir por
ejemplo únicamente un opioide) con el de la inducción.

La mejor opción es la IM. La administración IM será
menos dolorosa cuanto más lenta se realice, aunque en
ocasiones se debe ser muy rápidos, debido a la reacción
del animal. Por supuesto, existen casos de animales
(básicamente perros) a los que realmente se podría decir
que no les supone un estrés la cateterización venosa.
En el resto de los casos, es preferible la vía IM por varias
razones:
• No se ve sentido a agitar a un paciente en primer
lugar para coger una vía, y a continuación pretender
hacer lo contrario (tranquilizarlo) con fármacos.
En el manejo, los ruidos, la luz, y otros agentes no
farmacológicos tienen una capacidad relajante y
por lo mismo deben actuar de forma sinérgica (no
opuesta) a los fármacos.
• Es realmente complicado que la administración
intravenosa, al ritmo de trabajo habitual en los
centros veterinarios, se haga de forma tan lenta
como es deseable (por ejemplo, un α2 agonista
debería administrarse en 5-10 minutos) y tampoco
es habitual esperar el tiempo óptimo a que la
premedicación haga efecto. Se tiene la idea de que
por la vía IV todo es más rápido, y pocos minutos
después de la premedicación se da por logrado
el grado de sedación y se empieza a preparar al
paciente, pero cuando se esperan 10-15 minutos se
descubre un efecto mayor.
• Generalmente la administración IV se hace estando
el animal ya separado de los propietarios. Si la
sedación se realizó vía IM, en cambio, luego puede
dejarse al paciente junto a su dueño, mientras
hace efecto, siempre que no haya contraindicación
médica, y con vigilancia. Esto beneficia
enormemente al estado de nervios del paciente, al
logro de un buen efecto sedante. Además, la mayor
parte de las personas lo prefieren así, se sienten
más cercanos y más tranquilos. Incluso en casos
de braquicefálicos en los que en la anamnesis se ha
registrado alguna frecuencia de regurgitaciones, se
puede dejar al perro con el propietario, con un rollo
de toallas para que en todo momento mantenga la
cabeza en alto. En estos casos sí que es importante
estar presentes, para detectar cualquier dificultad
de la vía respiratoria alta, como atrapamiento de
la glotis con el paladar blando, en cuyo caso ya se
habría de intervenir.
Opioides
Los opioides se incluyen básicamente en la totalidad
de los casos en que se vaya a realizar una anestesia.
Serán uno de los pilares analgésicos en los casos en los
que la anestesia enfrente un procedimiento doloroso en
diferentes grados. Además, lo hacen con leves efectos
hemodinámicos, ayudando a reducir las necesidades de
anestésico inhalatorio.
Premedicación: fármacos en la premedicación | 4
Recientemente se está describiendo y poniendo en
práctica con más frecuencia la “Anestesia Libre de
Opioides” (ALO u OFA, por sus siglas en inglés, Opioid
Free Anaesthesia). Los porqués de este movimiento son
múltiples.
Uno de sus orígenes son los protocolos diseñados para
pacientes con obesidad mórbida, en los que la depresión
respiratoria que esta familia de fármacos ocasiona
supone una complicación en muchos casos, dadas sus
dificultades en la función ventilatoria.
Los efectos adversos de los opioides son múltiples:
hiperalgesia, íleo paralítico, retención urinaria, depresión
respiratoria, inmunodepresión2.
Otra de las razones que impulsan el mayor interés
y tendencia a una ALO es que existe evidencia que
relaciona algunos opioides con cierta inmunodepresión
2
, sumado al efecto per se que tiene el estrés quirúrgico
a nivel inmunológico. Sin embargo, y aunque esta
afirmación se toma más como cierta, es justo comentar
que hay publicaciones con conclusiones contradictorias
en torno a este tema.
Existe un importantísimo y extenso grupo de pacientes
en los que esta influencia puede ser vital: el paciente
oncológico. Además, es un factor a tener en cuenta en
otras situaciones en las que el desempeño del sistema
inmunitario es necesario y está comprometido, como
en el paciente séptico. En estos casos es interesante
procurar un uso nulo o mínimo de opioides, basando la
anestesia en técnicas de anestesia locorregional cuando
sea posible y fármacos coadyuvantes a los que cada vez
se le descubren más efectos beneficiosos (la ketamina o
la lidocaína, por ejemplo).
En último lugar, existe una movilización a favor de las
ALO en anestesia humana debido a la crisis actual, fruto
de su excesivo consumo, el cual ocasiona un elevado
número de muertes al año y un creciente número de
personas adictas3. Es este un movimiento que tiene
origen principalmente en Estados Unidos, pero cuyas
iniciativas se han extendido a todo el mundo.
Se debe poner todo esto en el contexto veterinario,
reconociendo que la gravedad de la situación no es
comparable a lo que sucede con personas, en lo que
respecta a tolerancia y adicción. Sin embargo, las otras
razones sí son aplicables a la praxisde la anestesia
veterinaria, y es por ello que en casos de compromiso
inmunológico (o incluso fuera de un ámbito perioperatorio,
en hospitalización de pacientes oncológicos o con
procesos infecciosos) se debe procurar emplear
protocolos libres de opioides. Esto, siempre y cuando
el bienestar del paciente quede garantizado con otros
fármacos o técnicas.
A continuación se comentarán los efectos en torno a la
sedación de los opioides más frecuentemente utilizados.

Morfina
• Agonista de los receptores µ, δ y κ, aunque actúa de
forma más potente sobre los µ.
• A dosis altas puede provocar una bradicardia y
depresión respiratoria importante.
• Debe evitarse su administración IV, pues puede
producir liberación de histamina, aunque puede
optarse por una administración muy lenta o de
forma más segura como infusión constante.
• Es capaz de reducir las necesidades de anestésicos
(propofol, agentes halogenados) entre un 15 y un
65%, según la dosis y la vía de administración.
Potencia el efecto de sedantes adyuvantes, como
la acepromacina, benzodiacepinas o α2 agonistas.
• Con frecuencia provoca vómitos, por lo que
está contraindicada en casos de aumento de
presión intraocular, intracraneal, cuerpos extraños
esofágicos o cualquier otra situación en la que se
deba evitar la emesis.
• Su administración por vía intratecal o epidural (se
comentará más adelante, pero se recalca la especial
atención que se debe poner en adecuar la dosis a
una u otra vía, pues son radicalmente diferentes)
es muy frecuente. También puede administrarse
intraarticular, siendo la rodilla la articulación más
frecuentemente tratada, aunque con resultados
dudosos4.
• Parece haberse demostrado su efecto analgésico
en la articulación temporomandibular en personas5.
Está descrito un incremento del número de
receptores en tejidos inflamados6. La aplicación
en la córnea está descrita, aunque no parece tener
efecto analgésico7.
Metadona
• Tiene una potencia algo mayor que la morfina.
Actúa también como antagonista de los receptores
NMDA, mecanismo que le aporta otra vía de
analgesia, habida cuenta de la relevancia de dichos
receptores en fenómenos relevantes como la
sensibilización periférica y central.
• Hay descrito un efecto reductor de la necesidad de
otros anestésicos de un 15-45%.
• No tiene efecto emético. La retención urinaria,
el prurito y la liberación de histamina son
mucho menos frecuentes que con la morfina.
La bradicardia y depresión respiratoria que produce
es leve, aunque sinérgica con el efecto de los α2
cuando se administran juntos.
• Actualmente y por todo ello es el opioide predilecto
en la premedicación, tanto de la especie canina
como felina.
Premedicación: fármacos en la premedicación | 5
Petidina/meperidina
• Es menos potente que la morfina.
• Debido a que por vía IV puede provocar liberación
de histamina, se emplea siempre vía IM.
• De elección en casos en los que solo se requiera
efecto analgésico de corta duración o en los que
sea relevante obtener un aumento de la frecuencia
cardiaca en el paciente sedado (tiene efecto
anticolinérgico). Esto hace que en pocas ocasiones
sea la mejor opción.
• Algunos anestesiólogos la emplean en casos de
cesáreas, pero bajo ciertos puntos de vista la perra
sometida a esta cirugía se beneficiaría más con
una metadona, siendo igualmente controlables los
efectos en los fetos al extraerlos, antagonizando
con naloxona sublingual.
• Debido a su acción bloqueante de los canales de
sodio se ha descrito su uso junto a anestésicos
locales, aunque de acuerdo a algunos estudios
realizados sobre bloqueos orales no ofrece ninguna
ventaja8,9.
Otros opioides
• El fentanilo y el remifentanilo no suelen emplearse
en la premedicación, sino que resultan útiles como
adyuvantes en la fase de inducción y mantenimiento.
• La buprenorfina y el butorfanol es raro que tengan
su indicación en una premedicación, por distintas
razones:
• La buprenorfina limita el efecto analgésico logrado y
hace que si más tarde se necesita hacer un rescate
con un fármaco más analgésico, como sería un
agonista µ puro (morfina, metadona, fentanilo) sea
muy complicado lograr dicho efecto.
• El butorfanol porque, aunque es muy buen sedante,
no tiene efecto analgésico. El butorfanol está
indicado por su efecto relajante en el cardias
en casos de endoscopias digestivas, siempre y
cuando se tenga la certeza de que ese paciente
no es susceptible de tener que acabar en cirugía
digestiva, en la cual el empleo de un agonista puro
sería deseable10.

ALFA-2 Agonistas
Esta familia es la que posee el efecto sedante por
excelencia, entre ellos estarían los que más se suelen
usar. Además de esto, muestra efecto analgésico
sinérgico cuando es combinado con fármacos como los
opioides.
La dexmedetomidina es el isómero activo de la
medetomidina. Cada vez es más común el uso de la
primera, si bien las diferencias clínicamente notables
entre ambas son escasas.
El efecto hemodinámico en el modo y a las dosis en que
se emplean ocasiona marcados efectos hemodinámicos,
a saber: vasoconstricción periférica (es esta la que
ocasiona la palidez de mucosas) y una marcada
bradicardia, debida tanto al reflejo de los barorreceptores
carotídeos ante el aumento de la resistencia vascular
periférica, como al efecto simpaticolítico del fármaco. Es
por esto por lo que incluso pasado el efecto hipertensivo
(primeros veinte minutos aproximadamente), la
frecuencia cardiaca permanece baja en la mayor parte
de los casos, y no se corrige a medida que lo hace el tono
vasomotor.
Estos cambios, a los que se está tan habituados,
realmente suponen una reducción del gasto cardiaco, por
lo que animales con cierto compromiso hemodinámico
no se lo pueden permitir. Cuando la dexmedetomidina es
empleada a dosis mucho menores (por ejemplo, 1 µg/
kg IV en diez minutos, como se hace en humanos) estos
efectos no son notables.
Su mecanismo de acción ya ha sido revisado
previamente, de modo que ahora simplemente se darán
algunas indicaciones sobre cómo se deben manejar en
el momento de la premedicación. Si se administran IV, se
hará de forma lenta (en cinco minutos). Se debe vigilar a
medida que se instaura su efecto: la calidad del pulso del
paciente, su frecuencia cardiaca y su color de mucosas.
En caso de que se le vea comprometido las opciones
pasan por:
• En caso de bradicardia sinusal de leve a moderada,
con palidez de mucosas: oxigenoterapia,
monitorización de ECG y saturación de oxígeno
de la hemoglobina (SpO2), y administración de un
agente inductor taquicardizante (el más efectivo
es la alfaxalona IV, pudiendo ir acompañado de la
ketamina IV).
• Si se encuentra en una situación de riesgo elevado,
como por ejemplo aparición de latidos de escape se
optará por la reversión en primer lugar (atipamezol
IV diluido, lento, a efecto), seguido de atropina
(lenta, diluida, 5-20 µg/kg IV) si se requiriera. Control
de ECG, SpO2 y oxigenoterapia.
Premedicación: fármacos en la premedicación | 6
Es importante recalcar que la atropina solo será el
tratamiento de elección en casos graves, y siempre irá
acompañada del atipamezol. Cuando ha transcurrido
poco tiempo desde la administración del α2, el paciente
está en un marco de vasoconstricción severa y la
bradicardia es refleja. Con la atropina se empeora la
vasoconstricción, y además se obliga al corazón a latir
más rápido “contra” una elevada poscarga; el gasto
cardiaco cae estrepitosamente y el estrés para el
miocardio es elevado. Puede “mejorar” el trazado del
ECG en la pantalla, pero la realidad de la perfusión en el
paciente puede no ser tal.
Benzodiacepinas
Las más comúnmente utilizadas son el midazolam y el
diazepam. Este último solo se administra vía IV, no IM.
Algunas de sus características son:
• Son sedantes por su acción sobre el sistema
límbico.
• Es importante tener presente que en solitario
tienen muy escaso efecto sedante, pudiendo
incluso encontrar reacciones paradójicas (pérdida
de comportamientos inhibitorios aprendidos),
con hiperexcitación. Se usan, por tanto, como
adyuvantes, después de haber administrado otros
agentes y haber logrado ya algo de efecto, o
mezclado con otros sedantes en la misma jeringa
por la vía IM.
• Están contraindicados en casos de patología
hepática, por su metabolización.
• Sus efectos a nivel hemodinámico son suaves.
Muestran sinergia en conjunción con otros sedantes
en lo que respecta a depresión respiratoria.
• Su antagonista, el fumazenilo, que clásicamente
era poco asequible, lo es ahora mucho más. Dosis
bajas del mismo (0,01-0,03 mg/kg) suelen ser
suficientes.
Antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
El resumen del manejo de los AINEs en la premedicación
es el siguiente: debe ser individualizado.
La práctica óptima es administrarlo en la premedicación,
para asegurar que está vigente en el momento en el que
se inicia el daño tisular.
Serán excepciones de este proceder:
• Pacientes en los que se prevé una posible
hipotensión (por estar bajo medicación como
IECAs, por hemorragia, etc.).

• Pacientes en los que se prevé una hipotermia
moderada-severa. La vasoconstricción periférica
generada en la hipotermia y sobre todo la
hipertensión abdominal que puede existir cuando el
animal se despierta y contrae el cuerpo (abdomen
incluido) se ha demostrado que reduce la perfusión
renal11.
• Por supuesto casos en que esté contraindicada esta
familia de fármacos (cirugías digestivas, patología
renal o hepática).
Puesto que es un fármaco que en muchas
ocasiones (p. ej., traumatología) el paciente ya está
recibiendo, es importante una buena coordinación
con los propietarios, para administrar la dosis que
le corresponda (no la de carga, como en el caso
del meloxicam) y a la hora que le corresponda.
Además, se debe procurar no cambiar de principio
activo, y que lo que tome vía oral sea lo mismo que se
administra vía parenteral (realmente entre distintos
principios activos es necesario un periodo de lavado).
Es común acompañar los AINEs de algún protector
gástrico. En contra de lo clásicamente aprendido, el
reciente consenso sobre el empleo de esos últimos
indica que esta práctica no se recomienda de forma
sistemática, y ha de hacerse solo en los casos en los
que esté indicado12. Un conocimiento más profundo13
a nivel farmacológico de este grupo de fármacos ya ha
sido tratado con anterioridad.
Otros
En este corto apartado se mencionará brevemente otras
maniobras que están disponibles con las que se puede
mejorar la ansiolisis en los pacientes.
En el manejo, el uso de feromonas, el ruido ambiental y
la musicoterapia (hay numerosos estudios sobre esta
última en humanos, pero no es así en veterinaria) serán
factores a favor de un mejor curso de la etapa de la
premedicación (Figura 1). Otras terapias adyuvantes, como
la acupuntura14 (incluso combinada con fármacos, con
mayor duración y efecto sedante de la dexmedetomidina
administrada en el punto GV20 [15]), tienen una evidencia
científica de mayor peso.
Figura 1. Paciente sedándose en ambiente tranquilo.
Premedicación: fármacos en la premedicación | 7
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