CÓDIGO: SG-SST-F-22

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SG-SST)

VIGENTE DESDE: 01/Mar/2017

FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES PROXIMA REVISION: 01/Mar/2018

DE TRABAJO VERSION: 1

FECHA DEL REPORTE FECHA DE LA INVESTIGACIÓN

INCIDENTE ACCIDENTE: LEVE GRAVE MORTAL
DD MM AAA DD MM AAA
CON INCAPACIDAD SIN INCAPACIDAD NUMERO/CONSECUTIVO:
1. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL Y NIT:
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
REPRESENTANTE LEGAL: CARGO:
RESPONSABLE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO: CARGO:

JEFE INMEDIATO O RESPONSABLE DE AREA DEL ACCIDENTE: CARGO:

2. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ LA LESIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: NUMERO DE IDENTIFICACIÓN:
TIPO DE VINCULACIÓN FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: DD MM AAA
FECHA DE NACIMIENTO: DD MM AAA GÉNERO: F M EDAD:
TELÉFONO / CELULAR: DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:
LUGAR DE RESIDENCIA: DEPARTAMENTO:
CARGO QUE DESEMPEÑA: LUGAR/CENTRO DE TRABAJO:
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL CARGO: JORNADA DE TRABAJO HABITUAL:
3. INFORMACIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE
FECHA DEL EVENTO: DD MM AA HORA DEL EVENTO: 0:00:00 JORNADA EN QUE SUCEDE: NORMAL EXTRA
EL EVENTO OCURRIÓ REALIZANDO SUS LABOR HABITUAL: SI NO ¿CUÁL? (Diligenciar en caso negativo)
TIEMPO LABORADO PREVIO AL EVENTO: En horas: TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE:
CAUSO LA MUERTE DEL TRABAJADOR: LUGAR DEL EVENTO: EN LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA

CENTRO DE TRABAJO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO DEPARTAMENTO:

4. ANÁLISIS/ CARACTERIZACION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO: OTROS (Especifique)
TIPO DE LA LESIÓN OTROS (Especifique)
AGENTE DEL INCIDENTE O EL ACCIDENTE:
OTROS (Especifique)
(Con qué se lesionó el trabajador)
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: OTROS (Especifique)
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL INCIDENTE O EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSO (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

DIBUJO O FOTOS. (No incluir fotos de Heridas o Lesiones graves, sólo como quedaron ubicadas las evidencias)

HUBÓ PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE O INCIDENTE SI NO

NOMBRE COMPLETO TESTIGO 1: NOMBRE COMPLETO TESTIGO 2:
CEDULA DE CIUDADANÍA: CEDULA DE CIUDADANÍA:
DECLARACIÓN DE LO SUCEDIDO TESTIGO 1: DECLARACIÓN DE LO SUCEDIDO TESTIGO 2:

5. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD GUIA (NTC 3701)

Causas Inmediatas (Condiciones y Actos Subestándar) Causas Básicas (Factores de Trabajo y Personales)

6. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
TIPO DE CONTROL (Señalar con una X en la RESPONSABLE
CONTROLES A IMPLEMENTAR DE ACUERDO AL casilla que aplique) FECHA DE FECHA DE FUE EFICAZ LA
DE LA
ANÁLISIS DE CAUSAS EJECUCIÓN VERIFICACIÓN MEDIDA
FUENTE MEDIO INDIVIDUO VERIFICACIÓN

7. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO MUNICIPIO / DEPARTAMENTO FECHA FIRMA
Encargado de Seguridad y Salud en el
Trabajo
DD MM AAA

Jefe Inmediato del Trabajador DD MM AAA

Trabajador DD MM AAA
1 Representante COPASST O VIGIA DD MM AAA

Responsable mantenimiento, normas

procesos (acidente grave o mortal)
DD MM AAA

Profesional con Licencia SO (Sólo para

Accidentes Graves o Mortales
DD MM AAA

Representante Legal ( FIRMA) DD MM AAA

8. OBSERVACIONES GENERALES
 CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Capacidad Física/Fisiológica inadecuada Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada
·Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc.
· Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
Inadecuados
· Asignación de responsabilidades poco claras o
·Capacidad de movimiento corporal limitada
conflictivas
·Capacidad limitada para mantenerse en
· Delegación insuficiente o inadecuada
determinadas posiciones corporales
· Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas
·Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
de acción inadecuadas
·Sensibilidad a determinados extremos · Formulación de objetivos, metas o estándares que
sensoriales (temperatura, sonido, etc.) ocasionan conflictos
·Visión defectuosa · Programación o planificación del trabajo insuficiente
· Instrucción, orientación y/o entrenamiento
·Audición defectuosa
insuficientes
·Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, · Entrega insuficiente de documentos de consulta, de
olfato, equilibrio) instrucciones y de publicaciones guías
·Incapacidades temporales · Análisis y panoramas de riesgos mal elaborados
· Falta de conocimiento en el trabajo de
·Incapacidad respiratoria
supervisión/administración
· Ubicación inadecuada del trabajador de acuerdo a
·Otras incapacidades físicas temporales sus cualidades y a las exigencias que demanda la
tarea
· Medición y evaluación del desempeño deficientes
· Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación
al desempeño
Capacidad Mental/Psicológica inadecuada Ingeniería inadecuada
· Evaluación insuficiente de las exposiciones a
·Temores y fobias
pérdidas
· Preocupación deficiente en cuanto a los factores
·Problemas emocionales
humanos/ergonómicos
· Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño
·Enfermedad mental
inadecuados
· Control e inspecciones inadecuados de las
·Nivel de inteligencia/educación
construcciones
· Evaluación deficiente de la condición conveniente
·Incapacidad de comprensión
para operar
· Evaluación deficiente para el comienzo de una
·Falta de juicio
operación
· Evaluación insuficiente respecto a los cambios que
·Escasa coordinación
se produzcan
·Bajo tiempo de reacción
·Aptitud mecánica deficiente
·Baja aptitud para aprendizaje, problemas de
memoria
Tensión Física o Fisiológica Herramientas y equipos inadecuados

·Fatiga debido a la carga o duración de la tarea ·Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos

·Fatiga debido a la falta de descanso
·Fatiga debido a sobrecarga sensorial
·Exposición a riesgos contra la salud
·Exposición a temperaturas extremas
·Insuficiencia de oxígeno
·Variaciones en la presión atmosférica
·Restricción de azúcar en la sangre
·Ingestión de drogas
Tensión Mental o Psicológica
·Sobrecarga emocional
·Fatiga debida a la carga o las limitaciones de · Investigación insuficiente respecto a los materiales y
tiempo de la tarea mental
·Obligaciones que exigen juicio o toma de
decisiones externas
·Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin
trascendencia
·Exigencia de una concentración/percepción
profunda
·Actividades “insignificantes” o “degradantes”
·Ordenes confusas
·Demandas conflictivas
·Preocupación debido a problemas
·Frustraciones
·Enfermedad mental
Falta de conocimiento
·Falta de experiencia
·Orientación deficiente
·Entrenamiento inicial inadecuado
·Reentrenamiento insuficiente
·Ordenes mal interpretadas
Falta de habilidad
·Instrucción inicial insuficiente
·Práctica insuficiente
·Desempeño inadecuado
·Falta de preparación
·Preocupación deficiente en cuanto a los factores
humanos/ergonómicos
·Estándares o especificaciones inadecuadas
·Disponibilidad inadecuada
·Ajustes/reparación/mantenimiento y recuperación de
materiales inadecuados
·Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas
Adquisiciónes Inadecuadas
· Especificaciones deficientes en cuanto a los
requerimientos
equipos
· Especificaciones deficientes para los vendedores
· Modalidad o ruta del embarque inadecuada
· Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
· Comunicación inadecuada de las informaciones
sobre aspectos de seguridad industrial y salud
· Manejo inadecuado de materiales
· Almacenamiento inadecuado de los materiales
· Transporte inadecuado de los materiales
· Identificación deficientes de recuperación o de
eliminación de desechos
Mantenimiento Inadecuado
· Aspectos preventivos inadecuados para: evaluación
de necesidades, lubricación y servicio,
ajuste/ensamblaje, limpieza o pulimento
· Aspectos correctivos inapropiados para:
comunicación de necesidades, programación del
trabajo, revisión de piezas, reemplazo de partes
defectuosas.
Uso y desgaste excesivo
· Planificación inadecuada del uso
· Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
· Inspección y/o control deficientes
· Sobrecarga o proporción de uso excesiva
· Mantenimiento deficiente
· Empleo del elemento por personas no calificadas o
sin preparación
· Empleo en propósitos para los que no fue diseñado
 Motivación Inadecuada Estándares de trabajo inadecuados

· Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y

·El desempeño subestándar es mas gratificante
·El desempeño estándar causa desagrado
evaluación de las exposiciones y necesidades,
coordinación con quienes diseñan el proceso,
compromiso del trabajador,
estándares/procedimientos/reglas inconsistentes
· Comunicación inadecuada de las normas:
publicación, distribución, adaptación al español,
entrenamiento, reforzamiento mediante afiches,
códigos de colores y ayudas para el trabajo

· Administración inadecuada de las normas:

·Falta de incentivos seguimiento del flujo de trabajo, actualización, control
de uso de normas, procedimientos y reglamentos.

·Demasiadas frustraciones
·Falta de desafíos
·No existe intención de ahorro de tiempo y
esfuerzo
·No existe interés para evitar la incomodidad
·Sin interés por sobresalir
·Presión indebida de los compañeros
·Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
·Retroalimentación deficiente en relación al
desempeño
·Falta de refuerzo positivo para el comportamiento
correcto
·Falta de incentivos de producción
Uso o mal uso
·Permitidos por la supervisión: intencional/no
intencional
·No permitidos por la supervisión: intencional/no
intencional