FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 22/11/2023 12:57

Nro. de C.I.: 7902050

Ap.Paterno: ZAMORANO Fecha de Nacimiento: 30 / 01 / 1989

Ap. Materno: GONGORA Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: PABLO DAVID Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: -- Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

COCHABAMBA VINTO OTB CRUCE

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

C/ MIGUEL MERCADO S/N - VINTO - 4264204 75991666

CBBA.

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

300229 HOSP. VINTO

Red de Salud:

QUILLACOLLO

Registrado por:

MONICA GONZALES MONTAÑO

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 22 / 11 / 2023

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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