-OMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR ~" COLSUBSIDIO NIT 860007336-1 Colsubsidio Numero de orden: 14.263.847 Salud Ordon do Medicamentos - POS (C) Numero do pagina: 3 de 3 Fecha y Hora Exp: 05/05/2022 - 08:58:00 Dlagnéstico: 1500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Form. 1523459136 No Hist. Cliniea: 19100430 Pacionte: ARIAS CASTILLO JUANJOSE Doc Ident: CC 19100430 Convenio: FAM COLS EVENTO Régimen: CONTRIBUTIVO Tipo Vine: Cotizante Categoria: A DURACION weoteanenro Joos} recut |aouitdRcon|eamonf manana] WOKACIONES | wo.mPnes |AGUBITRIL + VALSartan SSeS Cada 12 TOMAR 1 TAB TaBLETA2a3MG |1tap] Sade ¥ ViaOrat | coTas | soqrewnta)| 4 — | TOMAR TAB METOPROLOL SUCCINATO 50 | cada 12 TOMAR 1 TAB TABLETA LIBERACION Viadrl | 60 TAB eInta)| 4 >» PROLONGADA 5oMG | MG | horas " SO (TREINTA) rs [ORDENADO PO! Firma: IENTREGADO POR: RECIBIDO POR: [rox Jos, Nombre: Nombre: Nombre: | foc sudo. Dos. No Doc. ROG RODRIGUEZ, [Row Fecha Desp: |No. Tel: Firma Electrénica del profesional Esta orden tiene validez por treinta (30) dias calendario, contados a partir de la fecha de expedicion Los medicamentos NO incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - POS, deben ser cancelados en su totalidad por el usuario ORIGINAL ~ Paciente CM CALLE 63 / CRA 24 # 62 50 - BOGOTA D.C / Tel: 3438124 Escaneado con CamScannerPRE:AUTORIZACION DE SERVICIOS Pagina 3.0 3 SERVICIO NUEVO NO REPORTADO Solleitada et 0042022 08:49 N* Solicitud Preautorizada o1 13/04/2022 08:52 N* Pre-Autorleacion. (P08) 249.05994154 Impresa el: 13/04/2022 08:36 Codigo Eps: epso17 Alliado: CC 19100430 ARIAS CASTILLO JUAN JOSE Edad: 7208 Fecha Nacimiento: 05/04/1950 Tipo Aliiado: COTIZANTE (A) ‘cARRERA 14 € 07 6 BOGOTA uno FancAs: Departamento: ISTRITOCAPITAKIT) —_Munlelple: _ socotAor) Direcelén Afiiado: Teléfono Afiiade: 1.200ass7786 Toléfono celular n03ss766 Correo Electrénico: _ ADRIANAARIASBISN.COM Solicitade por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO FUSAGASUGA Nit: e60007306-1 édigo: 252000020817 Direccién: cLe2¢54 ScSANORGE Departamento: CUNOINAWARCA,25) Municipio: Fusacasucaza0) Teléfono: 3733352 Ordenado _OOLLY ANDREA MONTERO BARRERA Remitido a: COLSUBSIDIO SF FUSAGASUGALA PALMA Nit: eso007396-1 Céaige: _oc0002000000 Direcclon: cLa2¢e4 Lc 128ACEAVENIOA Departamento: CUNDINAMARCAI25) Municipio: FUSAGASUGA200) Jetétono: 198738540 Ubicactén Paciente: CONSULTA EXTERN Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral segin Gul edge Cantidad rib Bei E ‘AtoaKosTA.001 30. __ENPAGLIFLOZINA TABLETA 0G - CcosoxoeTAace ____60_SACUBITRILO 24.2 MG + VALSARTAN 25.7 MG TABLETA 50 MG BorarorTacos 20___|RIVAROXABANTABLETA 20 MG _ ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 12/06/2022 Y HASTA EL. 11/07/2022OM 06/04/2022 TTO PARA 90 DIAS [AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA] ‘Afliado No Cancela Ningun Valor por concepte de Pago Moderador 0 Copago EPS, FAMISANAR ‘Atrizador Firma Afliado 0 Acudiente (Cargo. Activia’ CONSULTORINTEGRAL REGIONAL [CLELIA YADIRA ALVAREZ PIRANEOUE Registro Improso por CLELIA YADIRA ALVAREZ PIRANIQUE Relerenca-Cveta Méica 24-85384184 Escaneado con CamScanner